Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Бронхиальная астма (БА) и коморбидные состояния: частота, клинические взаимодействия и оптимизация лечения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ЧАСТОТА, КЛИНИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 — «Внутренние болезни»

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.Я. Гармаш Доктор медицинских наук, профессор O.E. Коновалов

На правах рукописи

05201351945

УРЯСЬЕВ Олег Михайлович

ДИССЕРТАЦИЯ

Рязань, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................. 5

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 7

ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ............................................................. 15

1.1. Бронхиальная астма как глобальная медико-социальная проблема. 16

1.2. Коморбидность в клинической практике................................... 22

1.3. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия...................... 27

1.4. Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца.................. 33

1.5. Бронхиальная астма и нарушения ритма сердца........................ 42

1.6. Бронхиальная астма и абдоминальное ожирение....................... 48

1.7. Бронхиальная астма и качество жизни.................................... 54

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................... 60

2.1. Медико-социальное исследование.......................................... 61

2.2. Контингент обследованных больных...................................... 61

2.3. Антропометрическое исследование........................................ 63

2.4. Исследование функции внешнего дыхания................................ 63

2.5. Холтеровское мониторирование ЭКГ....................................... 67

2.6. Суточное мониторирование артериального давления.................. 68

2.7. Эхокардиографическое исследование...................................... 72

2.8. Определение основных показателей липидного обмена............... 77

2.9. Определение лептина в плазме крови...................................... 80

2.10. Определение концентрации С-реактивного белка..................... 81

2.11. Оценка качества жизни с помощью опросника М08 8Г-36.......... 82

2.12. Оценка уровня алекситимии................................................. 85

2.13. Статистическая обработка результатов исследования................ 88

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СТРУКТУРА КОМОРБИДНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ.............................. 90

ч

3.1. Частота бронхиальной астмы без сопутствующей патологии среди пациентов лечебно-профилактических учреждений......................... 90

3.2. Частота бронхиальной астмы с сопутствующей кардиальной патологией среди пациентов лечебно-профилактических учреждений................ 100

3.3. Структура коморбидной кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой................................................................. 113

ГЛАВА 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ............................................................129

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ........................................................ 154

ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С КОМОРБИДНЫМИ

СОСТОЯНИЯМИ...........................................................................172

6.1. Функция внешнего дыхания.................................................. 172

ч 6.2. Суточный профиль артериального давления.............................. 177

6.3. Ремоделирование сердца....................................................... 185

6.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости......................... 191

ГЛАВА 7. ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР, ЛЕПТИН И С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С КОМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.......................................................................... 199

7.1. Результаты изучения липидного спектра...................................199

7.2. Результаты исследования лептина в плазме крови..................... 201

7.3. Результаты исследования С-реактивного белка......................... 202

ГЛАВА 8. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ..............................................................205

8.1. Качество жзини больных бронхиальной астмой с коморбидной кардиальной патологией..............................................................205

8.2. Качество жзини больных бронхиальной астмой различной степени тяжести................................................................................... 207

8.3. Качество жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без сопутствующей бронхиальной астмы............................................ 210

8.4. Качество жизни больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией и абдоминальным ожирением...................... 212

8.5. Уровень алекситимии у больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией........................................ 214

ГЛАВА 9. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С КОМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ................................219

9.1. Анализ лечения бронхиальной астмы с сопутствующей гипертонической болезнью......................................................... 219

9.2. Влияние абдоминального ожирения и сопутствующей ИБС на эффективность лечения бронхиальной астмы................................. 220

9.3. Сравнительная оценка эффективности эпросартана и эналаприла при лечении гипертонической болезни у больных бронхиальной астмой..... 223

9.4. Роль образовательных программ в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью....................... 228

ГЛАВА 10. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.............. 240

ВЫВОДЫ.....................................................................................267

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................ 270

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................272

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ артериальная гипертензия

АО абдоминальное ожирение

БА бронхиальная астма

ГБ гипертоническая болезнь

ГКС глюкокортикостероиды

глж гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ жизненная емкость легких

же жизнеспособность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

КДР конечный диастолический размер

кж качество жизни

КСР конечный систолический размер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МОС25 мгновенная объемная скорость на уровне 25% ЖЕЛ

МОСзо 0 мгновенная объемная скорость на уровне 50% ЖЕЛ

МОС75 мгновенная объемная скорость на уровне 75% ЖЕЛ

ОБ окружность бедер

03 общее здоровье

ОКБ областная клиническая больница

ОТ окружность талии

ОТС относительная толщина стенок левого желудочка

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1 секунду

пз психическое здоровье

ПОКБ поликлиника областной клинической больницы

РФ роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении

жизнедеятельности

СА социальная активность

САД систолическое артериальное давление

СИДАД суточный индекс диастолического артериального давления

СИСАД суточный индекс систолического артериального давления

сд сахарный диабет

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СРБ С-реактивный белок

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТГ триглицериды

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

УБ участковая больница

ФА физическая активность

ФВ фракция выброса

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

хм-экг холтеровское мониторирование ЭКГ

хс холестерин

хс-лпвп холестерин липопротеинов высокой плотности

хс-лпнп холестерин липопротеинов низкой плотности

хс-лпонп холестерин липопротеинов очень низкой плотности

эхокг эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В последние два десятилетия большое внимание исследователей уделяется проблеме коморбидности, под которой понимается сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний [15, 46, 111, 128]. Вероятность развития сочетанных заболеваний при увеличении продолжительности жизни повышается, что можно объяснить как возрастными изменениями, так и отрицательными воздействиями окружающей среды и условий жизни в течение длительного времени.

Коморбидность очень широко распространена среди больных терапевтического профиля. Так, по данным M. Fortin (2005 г.), распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18-44 года) до 93% у больных среднего возраста (45-64 года) и до 98% у больных старшей возрастной группы (старше 65 лет) [328]. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у пожилых.

Коморбидность оказывает негативное влияние на прогноз заболевания, существенно увеличивая вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний ведет к увеличению сроков госпитализации, способствует инвалидизации, препятствует проведению реабилитационных мероприятий [284].

Следует подчеркнуть, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает КЖ больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс [46, 103, 202, 210, 224].

Степень разработанности

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных

7

коморбидности, она остается малоизученным и зачастую недооцениваемым явлением. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением А.Л. Верткина о необходимости проведения «обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов» [46].

Одним из фрагментов такого «обобщающего» исследования должно стать изучение сочетания БА с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, с наиболее распространенными из них: ГБ и ИБС. Остаются малоизученными и вопросы организации медицинской помощи и медико-социальная характеристика данного контингента больных.

Цель исследования

Научное обоснование мер по оптимизации диагностики и лечения больных БА в сочетании с ГБ и ИБС.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту БА с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди пациентов амбулаторных и стационарных ЛПУ.

2. Изучить структуру коморбидной кардиальной патологии среди больных

БА.

3. Изучить распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных БА.

4. Получить комплексную медико-социальную характеристику и оценить медицинскую активность пациентов с БА.

5. Исследовать клинико-функциональные особенности больных БА с сопутствующей кардиальной патологией.

6. Изучить характер нарушений липидного обмена, лептина и СРБ у больных БА различной степени тяжести, а также при сочетании ее с АГ и ИБС.

7. Оценить влияние сопутствующей кардиальной патологии и АО на эффективность лечения БА.

8. Изучить психологический профиль больных Б А с коморбидными состояниями.

9. Исследовать КЖ больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

10. Разработать образовательные программы для больных БА с сопутствующей ГБ и оценить их роль в лечении.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

- проведено комплексное исследование частоты БА с сопутствующей ГБ и ИБС, особенностей течения и эффективности лечения такой патологии, а также ее влияния на КЖ пациентов;

- получена развернутая медико-социальная характеристика и дана оценка медицинской активности больных БА с коморбидной кардиальной патологией, а также изучена распространенность среди них факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;

- изучены особенности течения и эффективность лечения БА с сопутствующей ГБ и ИБС;

- получена новая информация о негативном влиянии обострений БА на течение и эффективность лечения сопутствующей ГБ;

- обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий среди больных БА с коморбидной кардиальной патологией по минимизации неблагоприятных последствий для течения заболевания;

- предложены соответствующие образовательные программы для больных и показана их роль в повышении эффективности лечения БА с сопутствующей ГБ.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Получена развернутая медико-социальная характеристика контингента больных БА.

Показана целесообразность обследования больных, имеющих сочетание

БА и коморбидной патологии, включающее детальное исследование суточного профиля АД, ХМ-ЭКГ, ЭХОКГ, липидного спектра, СРБ, лептина, уровня алекситимии и КЖ.

У больных БА с сопутствующей ГБ при недостаточном контроле за уровнем АД в период обострения основного заболевания рекомендуется проводить гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II. В частности, могут быть использованы эналаприл в дозе 10 мг/сутки или эпросартан в дозе 300 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эналаприла может быть увеличена до 20 мг/сутки, а эпросартана — до 600 мг/сутки.

Показано, что обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии.

Результаты проведенного исследования являются основой для улучшения диагностики коморбидной патологии и повышения эффективности лечения больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для современного контингента больных БА характерен ряд особенностей, к которым, прежде всего, относится широкое распространение коморбидной патологии в виде ИБС и ГБ на фоне наличия таких ведущих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкая медицинская активность.

2. У больных Б А сопутствующая ГБ не оказывает выраженного влияния на состояние ФВД и эффективность лечения основного заболевания, в то время как сопутствующая ИБС, представленная стенокардией напряжения, усугубляет бронхообструкцию и снижает эффективность лечения БА.

3. Обострение БА сопровождается повышением среднего уровня АД у больных без сопутствующей ГБ и снижением эффективности гипотензивной терапии у Б А с сопутствующей ГБ.

4. Сочетание Б А с ГБ и ИБС приводит к значительно более выраженному

снижению КЖ, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности.

5. Обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» повышает эффективность лечения каждого заболевания и улучшает КЖ пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях, посвященных Международному Дню Астмы (Рязань, 2008, 2009, 2010), региональной конференции «Лечение гипертонической болезни» (Рязань, 2010), областной конференции «Бронхиальная астма» (Рязань, 2011), областной научно-практической конференции «Сочетанная патология в клинической практике» (Рязань, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Пульмонология: вчера, сегодня, завтра» (Рязань, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (стендовый доклад) (Москва, 2012), VI Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов, посвященной 130 -летию со Дня рождения В.Н. Виноградова (Ярославль, 2013), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (в рамках Одиннадцатой образовательной недели) (Самара, 2013), XIV Международном медицинском форуме «Медицина+» (Нижний Новгород, 2013), II Международной научно-практической конференции «Перспективы развития научных исследований в 21 веке» (Москва, 2013), конференции «Research Journal of International Studies XV" (Екатеринбург, 2013), II заочной Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), XV Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2013), межкафедральном совещании сотрудников ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 11.06.2013 г., научной конференции ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 72 печатные работы, в том числе 22 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований и 3 монографии: «Метаболический синдром и бронхиальная астма», «Нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме», «Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца: особенности сочетанного течения и возможности терапии».

Реализация работы

Практические рекомендации по улучшению диагностики, оптимизации лечения, вторичной профилактике, организации школ для больных БА с коморбидными состояниями внедрены в практику работы Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н