Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Фаттахова Наталья Валентиновна

ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ СОЧЕТАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре терапии факультета дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Степанищева Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

Попов Артем Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней № 2, профессор.

Жесткое Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра обшей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, заведующий.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30» июня 2014 г. в 12:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан « 23 » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Тишевская Наталья Викторовна

РОССИЙСКАЯ ГОСУу ;Л! ч; [ (;,' - п • да 3

blii-, . ; ..о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Язвенная болезнь, несмотря на успехи в изучении данного заболевания, остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Распространенность язвенной болезни составляет, по данным мировой статистики, 5-15% населения земного шара и не имеет тенденции к снижению (Лазебник, JI. Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (анализ статистических материалов) / Л. Б. Лазебник, М. Г. Гусейнэаде, И. А. Ли [и др.] // Терапевт, арх. — 2007. —Т. 79, № 2. — С. 12-15; Маев И. В. Сравнительная эффективность тройной антихеликобактерной терапии 1-й линии при использовании препаратов пантопразола и омепразола / И. В. Маев, Т. С. Оганесян, Ю. А. Кучерявый // Лечащий врач. — 2010. —№ 2. — С. 92-95). Имеется четкая тенденция к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них (Pilotto, A. Aging and upper gastrointestinal disorders / A. Pilotto // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2006. — Vol. 18. — P. 73-81; Лазебник, Л. Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л. Б. Лазебник, О. М. Михеева, В. Н. Дроздов [и др.] // Терапевт, арх. — 2007. — № 2. — С. 15-18; Вахрушев, Я. М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я. М. Вахрушев, Л. И. Ефремова, Л. А. Ефремова // Терапевт, арх. — 2008. — Т. 80, № 2. — С. 26-29; Денисова, Е. В. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эррадикационной терапии / Е. В. Денисова, В. Е. Назаров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2011. — № 2-3. — С. 8-10). Рядом авторов констатируется, что длительное и часто рецидивирующее течение язвенной болезни резко увеличивает риск развития осложнений, нередко жизнеопасных, (Прохорова, Л. В. Портрет язвенной болезни у жителей крупного промышленного центра на рубеже XXI столетия: клинико-статистическое исследование / Л. В. Прохорова // Уральский мед. журн. — 2008. — № 6. — С. 66-70) и в ряде случаев приводит к инвалидизации наиболее трудоспособной части населения (Пиманов, С. И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты / С. И. Пиманов, Е. В. Макаренко, Ю. И. Королева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — № 1. — С. 48-55). Неблагоприятное течение язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, при определенных условиях приводит к развитию предраковых изменений (Chiba, Т. Mechanism for gastric cancer development by Helicobacter pylori infection / T. Chiba, H. Manisawa, H. Seno [et al.] // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2008. — Vol. 23, Issue 8, pL 1. — P. 1175-1181; Lanza, F. L. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications / F. L. Lanza, F. Chan, E. Quigley [et al.] // Am J Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104. — P. 728-738; Шептулин, А. А. Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка: современное состояние проблемы / А. А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — № 2. — С. 77-81). Язвенная болезнь сопряжена с существенными социально-экономическими потерями, а также отрицательно влияет на качество жизни пациентов (Гусейнзаде, М. Г.Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М. Г. Гусейнзаде // Терапевт, арх. — 2006. — № 2. — С. 38-41; Лазебник, Л. Б. Оценка общей стоимости стационарного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori / Л. Б. Лазебник, М. Г. Гусейнзаде, Л. И. Ефремов // Качественная клиническая практика. — 2008. — № 2. — С. 62-70; Маев, И. В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение / И. В. Маев, Т. С. Оганесян, Ю. А. Кучерявый // Consilium-medicum. — 2010. — Т. 12, № 8. — Режим доступа: http://www.consiliummedicum.com/article/19811).

Несмотря на широкое внедрение современных схем терапии язвенной болезни, на фоне которых возможным становится снизить желудочную секрецию до безопасного уровня с одновременной санацией слизистых оболочек, возрастает интерес к часто рецидивирующему, осложненному и сочетанному течению язвенной болезни и поиску факторов, этому способствующих (Шкатова, Е. Ю. Механизмы формирования торгтидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многопрофильного прогнозирования и патогенетического

лечения : автореф.... дис. д-ра. мед. наук / Е. Ю. Шкатова. — Москва, 2007. — 48 е.; Леонтьева, В.

A. Клинические, эмоционально-личностные и функциональные предикторы осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : дис.... канд. мед. наук / В. А. Леонтьева.

— Москва, 2009. — 101 е.; Маев, И. В. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и!2-перстной кишки / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Д. Т. Дичева [и др.] // Фарматека.

— 2010. — № 15. — С. 39-43; Балыкина, В. В. Варианты профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения : дис. ... канд. мед. наук / В. В. Балыкина. — Москва, 2011. — 109 е.; Минушкин, О. Н. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы / О. Н. Минушкин, Л. В. Масловский // Лечащий врач. — 2011. — № 7. — С. 25-28). При этом именно язвенная болезнь сочетанной локализации, которая составляет около 6%, отличается большей тяжестью течения и частотой развития осложнений (Василенко,

B. X. Язвенная болезнь. Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении / В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, A.A. Шегпулин. — Москва: Медицина, 1987. — 288 е.).

Наряду с тем, что все больше внимания уделяется известным факторам риска развития язвенной болезни, среди которых вредные привычки, психосоциальное неблагополучие и коморбидные заболевания, по-прежнему остается недостаточно изученным совместное модифицирующее влияние этих экзогенных и эндогенных факторов на развитие и течение язвенной болезни сочетанной локализации.

Распространенность в популяции таких вредных привычек, как употребление алкоголя и табакокурение, чрезвычайно высока, и их влияние на развитие язвенной болезни изучено многими авторами. Интерес изучения особенностей течения язвенной болезни на фоне коморбидных заболеваний во многом объясняется увеличением распространенности заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистых, которые составляют большую часть среди всех сопутствующих заболеваний (Верткин, А. Л. Коморбидность — новая патология. Технологии ее профилактики и лечения / А. Л. Верткин, Н. О. Ховасова // Архив внутренней медицины. — 2013. — № 4(12). — С. 68-72; Оганов Р. Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики / в разделе «Медицина труда, восстановительная и профилактическая медицина» в книге "Федеральный справочник. Здравоохранение России". 13-й том издания.

— 2013 — С. 257-264 http://federalbook.ni/files/FSZ/soderghanie/Tom%2013/lV/Oganov.pdO. Имеются указания о влиянии патологии сердечно-сосудистой системы на течение язвенной болезни (Чернин, В. В. Клинико-морфологические особенности острых гастродуоденальных эрозий и язв при нестабильном течении ишемической болезни сердца и роль нарушений микроциркуляции, гемостаза, функций желудка в их развитии / В. В. Чернин, Д. В. Баженов, В. А. Осадчий // Терапевт, арх. — 2003. — № 2. — С. 14-18; Вачегина, О. М. Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериальной гипертензией : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. М. Вачегина. — Смоленск, 2009. — 14 е.; Хлынова, О. В. Проблема коморбидности артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний / О. В. Хлынова, А. В. Туев, Л. Н. Береснева [и др.] // Терапевт, арх. — 2013. — № 5. — С. 101-106.; Белялов, Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф.И. Белялов. — 9-е изд.— Иркутск : РИО ИГИУВа, 2013. — 296 е.). Также есть указания о существовании системных экстрапульмональных проявлений хронической обструктивной болезни легких, которым в настоящее время придается большое значение, где основным патогенетическим субстратом выступает гипоксия, вызывающая стереотипные процессы перекисного окисления липидов, приводящие к язвообраэованию. (Гребнева, И. В. Перекисное окисление липидов, дислипидемические расстройства и особенности клинического течения при сочетании хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета 2-го типа : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. В. Гребнева. — Самара, 2003. — С 22; Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Н. Е. Чернеховская, Т. А. Федорова, В. Г. Андреев [и др.]. — Москва : Экономика и информатика, 2005. — 192 е.; Макарова, М. А. Артериальная ригидность и эндотелиапьная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М. А. Макарова, С. Н.

Авдеев // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117; Чучалин, А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А. Г. Чучалин // Терапевт, арх. — 2013. — № 8. — С. 43-48).

Работ, посвященных изучению особенностей формирования сочетанной формы язвенной болезни с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, в доступной литературе нам не встретилось. Именно такие формы заболевания могут являться результатом совместного потенцирующего воздействия целого ряда неблагоприятных факторов, фоновых сопутствующих заболеваний и отличаться более тяжелым течением. В связи с чем предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Оценить влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Уточнить клинико-эндоскопические особенности сочетанной локализации язвенной болезни в сравнении с изолированным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявить закономерности формирования язвенной болезни сочетанной локализации, оценить влияние на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела желудочно-кишечного тракта различных факторов риска экзогенной и эндогенной природы.

3. Определить влияние таких факторов риска, как табакокурение, употребление алкоголя и наследственная отягощенность, а также коморбидных заболеваний, на формирование язвенной болезни сочетанной локализации в сравнении с пациентами, имеющими язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

4. Создать математические модели прогнозирования вероятности развития сочетанной язвенной болезни у мужчин и женщин.

Методология и методы исследования

Исследование проведено за период 2011—2012 гг. Объектом исследования стали 250 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДИК) в фазе рецидива, находившиеся в специализированных отделениях стационаров города Челябинска: ГБУЗ ОКБ № 3, ГБУЗ ОКБ № 4, МБУЗ ГКП № 8, МБУЗ ГКП № 1; и 60 человек с отсутствием язвенных поражений верхних этажей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Исследование подразумевало уточнение влияния факторов риска на формирование язвенной болезни сочетанной локализации. Использовались следующие методы исследования: клинические, лабораторные, инструментальные, статистические. Методология исследования базировалась на позициях доказательной медицины. Тип исследования: «случай — контроль». Организация исследования одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 20.03.2012).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Теоретической основой работы являются известные, проверяемые факты, в частности современные представления о факторах риска развития язвенной болезни и влиянии коморбидных заболеваний на процессы ульцерогенеза. Достаточный объем первичного материала, использование современных методов исследования, полнота и широта литературно-библиографической справки, проведенная статистическая обработка исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS-12 for Windows и современных статистических методов, в том числе методов многофакторного анализа, глубокий и аргументированный анализ полученных результатов подтверждают достоверность полученных данных и в достаточной мере обосновывают правомочность основных положений, выводов и практических рекомендаций.

Основные положения диссертации доложены на межрегиональном научном форуме «Здоровье в индустриальном обществе» (Челябинск, 2011); на областной научно-практической конференции гастроэнтерологов «Современная гастроэнтерология: вопросы

и ответы» (Челябинск, 2011); на международной междисциплинарной конференции «Гастроэнтерология вчера, сегодня, завтра» (Кельн, 2012); на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012); на городской конференции гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Челябинск, 2013). Результаты, полученные в ходе работы, отражены в информационном письме Министерства здравоохранения Челябинской области «Прогнозирование развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний». Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на совместном заседании проблемной комиссии № 6 и кафедр терапии факультета дополнительного профессионального образования, госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2, клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ отечественной и зарубежной научной литературы, анализ и интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных данных, статистическая обработка, подготовка научных публикаций, написание и оформление рукописи выполнены при личном участии автора.

Положения, выносимые на защиту

1. Язвенная болезнь сочетанной локализации отличается в сравнении с изолированным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки выраженностью ульцерогенных процессов с более частым формированием крупных и гигантских язвенных дефектов и, соответственно, большей частотой тяжелого течения заболевания.

2. Пациенты с язвенной болезнью сочетанной локализации отличаются значительной распространенностью таких факторов риска, как табакокурение, употребление алкоголя, наследственная отягощенность по ульцерозным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта или по сочетанной язвенной патологии и коморбидных заболеваний: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника и их разнообразных сочетаний, а также приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

3. При язвенной болезни сочетанной локализации первично вовлекается в процесс ульцерогенеза двенадцатиперстная кишка, присоединение язвенного поражения желудка происходит отсроченно от возникновения язвы двенадцатиперстной кишки. На сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела желудочно-кишечного тракта влияют наличие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, факт табакокурения и употребления алкоголя, а также предшествующая заболеванию длительность существования данных факторов.

4. Факторы: пол, возраст, чрезмерное употребление алкоголя, наследственная отягощенность по сочетанной язвенной болезни, наследственная отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства, наличие ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, — являются прогностическими для развития язвенной болезни сочетанной локализации у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые на основании углубленного комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования изучены особенности формирования и течения язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, проведен разносторонний анализ факторов риска и коморбидных заболеваний при язвенной болезни в зависимости от формы заболевания с выделением факторов, ассоциированных с формированием сочетанного поражения.

Впервые доказана большая тяжесть течения, частота формирования крупных и гигантских язвенных дефектов и вероятность развития таких осложнений, как стеноз привратника, перфорация, пенетрация при язвенной болезни сочетанной локализации, специфичным для которой можно считать полисинтрогтию из трех таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких,

распространенный остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника при высокой распространенности факторов риска.

Впервые установлено, что формирование сочетанного поражения происходит отсроченно на 16 лет и более от первичной язвы, а факторами, определяющими более «раннее» — в течение 5-10 лет от первичной язвы двенадцатиперстной кишки, — можно считать индекс курения более 10 пачек/лет и длительность употребления алкоголя на момент начала заболевания более 10 лет, сопутствующие ишемическую болезнь сердца и гипертоническую болезнь.

Впервые установлено прогностическое значение в развитии язвенной болезни сочетанной локализации экзогенных, эндогенных факторов риска и коморбидньгх заболеваний. Показано, что наиболее неблагоприятными в плане развития сочетанной язвенной болезни у мужчин можно считать чрезмерное употребление алкоголя, наследственную отягощенность по язвенной болезни сочетанной локализации, отягощенность наследственности по двум линиям родства, наличие ишемической болезни сердца; у женщин — наследственную отягощенность по двум линиям родства и хроническую обструктивную болезнь легких.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные результаты об особенностях формирования язвенной болезни с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, значении при этом факторов риска и коморбидных заболеваний расширяют имеющиеся представления о сочетанной форме заболевания, отличающегося большей тяжестью течения. Новые сведения о вкладе в развитие язвенной болезни сочетанной локализации экзогенных, эндогенных факторов риска, коморбидных заболеваний выражены количественно и могут быть легко использованы в практическом здравоохранении для оценки существующей вероятности формирования данной формы заболевания у конкретного пациента, а также для дальнейшего планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, что представляется перспективным ввиду того, что некоторые из выделенных факторов относятся к управляемым, а в отношении других возможно добиться медикаментозного и немедикаментозного контроля. Вышесказанное изложено в информационном письме «Прогнозирование развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний», рекомендованном Министерством здравоохранения Челябинской области для использования в работе органами управления и учреждениями здравоохранения Челябинской области.

Внедрение результатов исследования в практику Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России при обучении интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного профессионального образования. Результаты исследования внедрены в работу дневного стационара МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», амбулаторно-поликлинических подразделений ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4» г. Челябинска.

Публикации

Соискатель имеет 12 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 12 научных работ общим объемом 2 печатных листа, в том числе 2 статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдано 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011618541 «Выявление больных с патологией желудочно-кишечного тракта» Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам, товарным знакам (2011 год). Соискателем опубликованы 1 работа в материалах всероссийской конференции и 8 статей в других научных журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 208 страниц машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 297 наименований, из них 213 — отечественных и 84 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений за 250 пациентами в возрасте от 18 до 72 лет с ЯБЖ и ДНК в фазе рецидива. Все больные находились на лечении в специализированных отделениях и дневных стационарах города Челябинска: ГБУЗ ОКБ № 3, ГБУЗ ОКБ № 4, МБУЗ ГКП № 8, МБУЗ ГКП № 1. Набор материала осуществлялся сплошным методом за период 2011-2012 гг. Сравнительная оценка распространенности изучаемых ФР проведена в группе контроля, которую составили 60 человек с отсутствием язвенных поражений верхних этажей ЖКТ. Общее количество пациентов в исследовании — 310 человек.

Диагноз ЯБ устанавливался согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X (1995) пересмотра и подтверждался клинико-инструментальными и лабораторными методами исследования.

Критерии включения в исследование: достоверный диагноз язвенной болезни в стадии рецидива, возраст старше 18 лет, согласие пациента на исследование. Критериями исключения из исследования были: начало заболевания в возрасте до 18 лет; острая язва желудка и ДПК; наличие осложнений ЯБ (кровотечение, пенетрация, перфорация); диспластические изменения слизистой оболочки желудка по данным морфобиопсии, расцениваемые в настоящее время как предраковые; онкопатология любой локализации; наличие психических заболеваний; предшествующее хирургическое лечение с выполнением резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии; отсутствие согласия пациента на исследование.

Из общего числа обследованных пациентов с ЯБ более половины (59,2%) составили мужчины, а женщины соответственно — 40,8%. Соотношение мужчин и женщин 1,45: 1,0. В группе контроля мужчин также было больше (61,7 %), чем женщин (38,3 %).

Распределение пациентов с ЯБ по возрасту было следующим: 40,0% обследованных соответствовали возрастной категории от 45 до 59 лет включительно, наиболее малочисленной была возрастная группа от 18 до 29 лет (12,8%), одинаково часто встречались пациенты от 30 до 44 лет (20,4 %), а также старше 60 лет (26,8 %). В группе контроля половину составили лица от 45 до 59 лет (53,3%), 36,7% — старше 60 лет, 10% пришлось на возрастные категории от 18 до 29 и от 30 до 44 лет.

Все обследованные пациенты с ЯБ были распределены на 3 основные группы в зависимости от локализации язвенного поражения. 1 группу наблюдения составили 68 человек с ЯБЖ; 11 группа была представлена пациентами с язвой ДПК (115 человек), а П1 — пациентами с сочетанной ЯБЖ и ДПК (67 человек). При первом осмотре заполняли анкету, которая включала, помимо сведений о паспортных данных и профессии, вопросы о вредных привычках, особенностях питания, перенесенных заболеваниях, противорецидивном лечении и т. д. На втором этапе исследования проведено более детальное изучение случаев ЯБ сочетанной локализации. Анализировались первичная локализация ЯБ, сроки присоединения второй локализации язвенного поражения, влияние на эти сроки факторов риска экзогенной и эндогенной природы. Важным для дальнейшего планирования исследования оказалось то, что в абсолютном большинстве случаев (95,5%) формированию сочетанного язвенного поражения предшествовала ЯБ ДПК. В связи с этим, а также с учетом цели исследования на следующем этапе работы сравнительный анализ распространенности изучаемых ФР и КЗ проведен в группах пациентов с ЯБ ДПК и ЯБ

сочетанной локализации, развившейся на фоне первичного поражения ДНК. Кроме того, учитывая разнородность изучаемых групп по возрасту, а также известную зависимость от него изучаемых факторов (курение, употребление алкоголя, распространенность хронических соматических заболеваний), было введено возрастное ограничение, и в разработку не были включены пациенты, не достигшие 45 лет. Таким образом, на третьем этапе исследования группу А составили 44 пациента с язвой ДПК, группу Б — 64 пациента с сочетанным поражением желудка и ДПК.

Изучались клинико-морфологические проявления ЯБ, степень тяжести основного заболевания, наличие и частота осложнений ЯБ в анамнезе, предшествующее противорецидивное лечение.

Изучая влияние ФР на формирование ЯБ сочетанной локализации, уточнялось именно предшествующее началу развития заболевания воздействие факторов и его длительность. Как ФР ЯБ, помимо возраста и пола, нами рассматривались табакокурение, употребление алкоголя, характер питания, уточнялось семейное положение, профессиональная принадлежность пациента в момент дебюта заболевания и на протяжении всего заболевания; наследственная отягощенность по язвенной болезни, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, связь обострения заболевания со стрессом, в том числе длительность профессионально обусловленного стресса.

Кроме того, у всех обследованных пациентов оценивался индекс массы тела, выраженность тревоги и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Всем пациентам производили общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию легких, УЗИ органов брюшной полости на аппарате Siemens Sonoline G60S с использованием датчика С-6-2 (от 6 до 2 МГц) по стандартной методике, ФЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка по общепринятой методике с использованием гибкого волоконного гастроинтестинального видеоскопа OLIMPUS GIF-XP150N (производство Япония). При необходимости осуществлялись консультации различных специалистов.

Размеры язвенных дефектов определялись по классификации A. J1. Гребенева и А. А. Шептулина (1995). Для диагностики Н. pylori инфекции в исследовании применялись бактериоскопия; уреазный дыхательный Хелик-тест (Е. А. Корниенко, В. Е. Мипейко, 1996); экспресс-тест на обнаружение антигена Н. pylori в кале. Для проведения бактериоскопии во время ФЭГДС прицельно брали не менее 2 биоптатов слизистой антрального отдела, тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. Руководствуясь рекомендациям Л.И. Аруина (1995), выделяли три степени обсемененности.

Статистическая обработка данных. Результаты исследований обработаны на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS-12 for Windows методами непараметрической статистики. Вычислялись медиана, границы ее 95%-ного доверительного интервала (ДИ), для суждения о достоверности различий количественных признаков в двух независимых группах был использован непараметрический критерий Манна — Уитни. Анализ различия частот проводился с использованием критерия х2, критерия Фишера, с учетом условий их использования, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Статистически значимым и во всех случаях считались различия при р<0,05. Для описания силы связи изучаемых признаков вычислялась величина отношения шансов (ОШ) и границы его 95%-ного ДИ. Для анализа динамики развития ЯБ сочетанной локализации в зависимости от различных факторов был использован метод кривых Каплана — Майера и их сравнительной оценки с помощью критерия Гехана. Для выявления наиболее информативных признаков развития ЯБ сочетанной локализации из всего набора изученных характеристик проведен многофакторный дискриминантный анализ, по результатам которого методом логистического регрессионного анализа построены статистические модели прогнозирования вероятности формирования ЯБ сочетанной локализации. Проверка работоспособности модели была проведена с применением процедуры «скользящего экзамена».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ЯБЖ более характерна для женщин (72,1 %) старше 45 лет (86,8%), ЯБ ДПК страдают преимущественно мужчины (76,5%) в возрасте до 45 лет (61,7%). Сочетанное поражение желудка и ДПК чаще встречается у лиц мужского пола (61,2 %) старше 45 лет (95,6 %).

При оценке степени тяжести ЯБ было получено, что при изолированных ульцерозных поражениях более распространено легкое течение заболевания (75,0% у пациентов 1-й группы и 65,2% у пациентов 2-й группы) (р< 0,001 при сравнении с 3-й группой), тогда как при ЯБ сочетанной локализации возрастает вероятность тяжелого течения заболевания (16,4%). ОШ = 4,3 (ДИ 1,4-13,1) при сравнении со 2-й группой (4,4%), и 13,2 (ДИ 1,6-107,1) при сравнении с пациентами, имеющими желудочную локализацию язвы (1,5 %).

В анамнезе у 15,4% среди 156 обследованных пациентов с ЯБ, имеющих длительность заболевания 2 года и более, встречались кровотечения, значительно реже зарегистрированы перфорации (3,8%) и пенетрации (4,5%). При этом желудочно-кишечные кровотечения в группах исследования встречались в среднем с одинаковой частотой. Вероятность иметь перфорацию или пенетрацию при сочетанном поражении (18,0%) в 19,2 раза (ДИ 2,4-154,32) выше, чем при ЯБ ДПК и ЯБЖ (1,5 %). Стеноз привратника был выявлен у 30,3% пациентов 2-й группы. При ЯБ сочетанной локализации у каждого второго обследованного (50,7%) имел место стеноз привратника (р<0,05 со 2-й группой; р< 0,001 с 1-й группой), что в 2,4 раза (ДИ 1,2-4,8) выше, чем при ЯБ ДПК. У пациентов с сочетанным поражением желудка и ДПК вероятность повторных осложнений, таких как кровотечения из верхних этажей желудочно-кишечного факта, перфорации, пенетрации, в 14,2 раза (ДИ 1,5—137,1) больше по сравнению с лицами, имеющими изолированное поражение одного из отделов верхних этажей желудочно-кишечного тракта.

Клинически у каждого третьего обследованного не было жалоб на боли в животе (30,0%), у каждого четвертого пациента болевой синдром был умеренно выраженным, в большинстве случаев (44,4%) отмечался ярко выраженный болевой синдром. Лишь у 13,2% не отмечалось диспепсических жалоб, наиболее частым проявлением диспепсии была тошнота (38,4%), изжога выявлена в 29,6% случаях, и почти каждый пятый пациент с ЯБ (18,8%) предъявлял жалобы на отрыжку. В группах сравнения при одинаковой распространенности диспепсических проявлений у пациентов с ЯБ сочетанной локализации так же, как и при ЯБЖ, часто отсутствуют боли в животе (40,3 % и 58,8 % соответственно; р< 0,001 со 2-й группой), тогда как ЯБ ДПК отличается выраженностью болевого синдрома (67,8%; р<0,001 с 1-й и 3-й группами).

При проведении оценки протоколов ФЭГДС и анализе распространенности воспалительного процесса и эрозивных изменений слизистой оболочки верхних этажей ЖКТ выявлено сходство эндоскопической картины у пациентов с ЯБ ДПК и ЯБ сочетанной локализации, заключающееся преимущественно в диффузном характере воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК. 3-ю группу отличает, кроме того, и большая распространенность эрозивных изменений, выявленных у каждого второго обследованного (47,8% против 13,1% в группах сравнения; р<0,001), причем нередко с одновременным вовлечением желудка и ДПК (10,4% против 1,1 % в группах сравнения; р<0,05).

У пациентов с ЯБ с сочетанным поражением желудка и ДПК локализация ульцерозных поражений слизистой оболочки ДПК полностью соответствует закономерностям, характерным для изолированной ЯБ ДПК (на долю локализации поражения в области передней стенки приходится 70,2%), язвенные дефекты желудка реже, чем в 1-й группе (53,7%), локализовались по малой кривизне за счет большего количества случаев других вариантов локализации. Следует отметить, что 56,7 % пациентов 3-й группы имели крупные или гигантские язвы. ОШ= 18,7 (ДИ 8,7-40,0) при сравнении с 1-й и 2-й группами. Причем выявленная закономерность увеличения размеров язвенных дефектов в случаях ульцерогенеза у пациентов 3-й группы более ярко прослеживается в отношении желудочных

поражений по сравнению с поражениями ДНК, крупные и гигантские язвы значимо чаще (р<0,001) выявлялись в желудке (44,8%), чем в ДПК (16,4%).

Получены результаты о практически полной обсемененности (96,0 %) Н. pylori у всех обследованных пациентов с ЯБ, что совпадает с литературными данными (И. В. Маев, А. А. Самсонов, 2009, С. В. Герман, И. Е. Зыкова, А. В. Модестова, Н. В. Ермаков, 2010).

Переходя к общей характеристике ФР и КЗ у пациентов с ЯБ независимо от локализации язвенного поражения (сравнительный анализ по основным группам наблюдения представлен ниже), можно отметить, что на момент начала заболевания распространенность табакокурения среди пациентов с ЯБ составила 63,2 %. Причем у 76,5 % курящих индекс курения составил 11 пачек/лет и более. К моменту проведения исследования курили две трети обследованных (68,0%), причем у мужчин показатель был значительно выше, чему женщин (88,5 % и 38,2 % соответственно; р < 0,001).

К моменту начала заболевания 54,0 % пациентов с ЯБ регулярно употребляли алкоголь, на момент проведения исследования таких было уже 70,0% (88,5% у мужчин и 43,1% у женщин; р< 0,001). Длительность вредной привычки у 63,4% пациентов составила 11 лет и более. Большая часть пациентов (76,0%) употребляла алкоголь пациентов умеренно, у 24,0% употребление спиртных напитков было чрезмерным. В контрольной группе распространенность курения составила 29,6%(48,7%у мужчин и 8,7%у женщин; р<0,001), что в 5,1 раза (ДИ 2,7-9,6; р< 0,001) меньше, чем у пациентов с ЯБ на момент проведения исследования; показатель употребления алкоголя составил лишь 13,0%, что в 15,7 раза (ДИ 6,8-36,4; р< 0,001) меньше, чем у пациентов с ЯБ, на момент проведения исследования. Причем женщин, употребляющих спиртные напитки, в контрольной группе не было.

Отягощенная наследственность по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ выявлена нами в 80,4% всех случаев ЯБ. У 23,6% больных из общего числа пациентов с ЯБ наследственность была отягощена по обеим линиям, у 12,0% имелись указания о наличии у какого-либо из родителей сочетанной ЯБ. В контрольной группе пациентов с отягощенной наследственностью по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ было лишь 16,7%, что несопоставимо меньше, чем во всех трех группах сравнения (р< 0,001), лиц с отягощенной наследственностью по двум линиям или по сочетанному язвенному поражению не было.

У 240 пациентов (96,0%) из 250 обследованных с ЯБ на момент проведения исследования выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее распространены были хронический гастродуоденит — 100%, болезни системы кровообращения — 68,0% (у 49,2% пациентов отмечалась ГБ, у 33,2 % — ИБС), стеатогепатит и распространенный остеохондроз отмечались у каждого второго из обследованных (52,8% и 49,6% соответственно), почти каждый третий из пациентов страдал ХОБЛ (30,8%), у 23,6% наблюдался хронический холецистит, а у 18,4% — хронический панкреатит. Реже встречались заболевания других органов и систем: сахарный диабет 2-го типа (целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%) (2 человека), железодефицитная анемия легкой степени тяжести (16 человек), хронический пиелонефрит (3 человека), мочекаменная болезнь (5 человек), нейродермит (1 человек), катаракта (2 человека), миома матки (4 человека), аденома предстательной железы (5 человек). У 199 больных (79,6%) отмечалось 2 и более сопутствующих заболевания, помимо основного. При этом 2 сопутствующих заболевания встречались в 39,7% случаев из 199 человек, 3 и более сопутствующих заболеваний — у 61,3% пациентов (122 человека), у 28 человек (14,1 %) имело место 5 хронических заболеваний, помимо ЯБ.

Следует указать на регулярное использование пациентами НПВП, обладающих ульцерогенным эффектом, среди которых особая роль отводится ацетилсалициловой кислоте и одновременному приему двух препаратов из группы НПВП (Lanza F. L., Chan F., Quigley E. et al., 2009, А. В. Калинин, А. Ф. Логинов, 2010). В нашем исследовании доля лиц, регулярно принимающих в качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту, составила 26,4%, другие НПВП — 20,0%, а 9,6% обследованных принимали два препарата одновременно.

Следует отметить, что у абсолютного большинства обследованных (96,4%) развитие ЯБ предшествовало началу регулярного приема НТТВП.

При более детальном изучении случаев ЯБ сочетанной локализации было выявлено, что лишь у 3 человек заболевание началось с язвы желудка, тогда как в абсолютном большинстве случаев (95,5%) формированию сочетанного язвенного поражения предшествовала ЯБ ДГТК. Первичное вовлечение в процесс ульцерогенеза ДПК происходило в основном в возрасте от 30 до 44 лет (64,2%), в среднем — в возрасте 41 года (ДИ 37—43).

По результатам анализа сроков перехода ЯБ в сочетанную форму можно утверждать, что присоединение второй локализации происходит зачастую отсроченно, так лишь в 10,4% случаях формирование сочетанной патологии произошло в течение первых 5 лет от начала заболевания. В формировании заболевания определяется как бы пик возникновения новых случаев ЯБ сочетанной локализации на промежутке времени от 5 до 10 лет от первичной язвы (34,3%), то есть в среднем к 50 годам, у 16,4% присоединение второй локализации произошло в течение 11-15 лет, и у 38,8% — позднее 15 лет от констатации факта первичного язвенного поражения ДПК. Для дальнейшего анализа выделены подгруппы пациентов с формированием ЯБ сочетанной локализации в течение первых 10 лет заболевания включительно — это условно «ранние» случаи (44,8 %) и случаи с «поздним» развитием [16 лет и более (38,8%)] данной формы ЯБ. В 16,4% случаев ЯБ сочетанной локализации развивалась при общей длительности заболевания от 10 до 16 лет.

В группе пациентов с развитием ЯБ сочетанной локализации в течение первых 10 лет от первичной язвы значительно больше было лиц с индексом курения 11 пачек/лет и более (70,0%) по сравнению с теми, у которых ЯБ сочетанной локализации сформировалась отсроченно через 16 и более лет (38,4%; р<0,05), что подтверждается с помощью метода построения кривых дожитая Каплана — Манера и их сравнительной оценки с помощью критерия Гехана (р<0,05). Медиана, то есть период времени, в течение которого сформировалось 50% случаев ЯБ сочетанной локализации у пациентов, имевших индекс курения на момент начала заболевания 11 пачек/лет и более, составила 8,0 года (25 ц., 6,0 года 75 ц., 15,5 лет). В подгруппе больных, имеющих индекс курения 5-10 пачек/лет, медиана составила 15,0 лет (25 ц., 7,25 года; 75 ц.. 20,0 года), а для некурящих вообще — 20,0 года (25 ц„ 10,0 года; 75 ц„ 2,0 года).

Среди пациентов с развитием ЯБ сочетанной локализации в течение первых 10 лет от первичного язвенного поражения каждый второй имел на момент начала заболевания длительность употребления алкоголя, превышающая 10 лет (50,0%), что значимо больше (р<0,05), чем в группе сравнения. При этом в абсолютном большинстве (80,8%) случаев «позднего» развития ЯБЖ и ДПК пациенты вообще не отмечали факт употребления спиртных напитков на момент начала заболевания (р<0,01). У пациентов, не употребляющих алкоголь, период времени, в течение которого процесс ульцерогенеза распространился на смежный отдел ЖКТ у 50% участников исследования, составил 19,0 лет (25 ц., 14,5 лет; 75 ц., 22,5 лет). При длительности употребления алкоголя на момент начала заболевания 11 лет и более — 6,0 года (25 ц., 3,5 года; 75 ц., 8,0 года), а при употреблении спиртных напитков от 5 до 10 лет — 12,0 года (25 ц., 8,0 года; 75 ц., 15,0 года) от первичной язвы (р<0,01 для критерия Гехана). Следовательно, на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ влияет не только сам факт употребления алкоголя и табакокурения, но и предшествующая длительность существования данных зависимостей.

При рассмотрении возможного влияния ИБС на время развития ЯБ сочетанной локализации были получены следующие данные (таблица 1): у 43,3 % пациентов с развитием ЯБ сочетанной локализации в течение первых 10 лет от первичного язвенного поражения на момент начала заболевания уже имелась ИБС, тогда как во всех случаях «позднего» развития ЯБЖ и ДПК предшествующей ИБС не отмечалось (р< 0,001). При этом у пациентов, имевших ИБС на момент начала заболевания в 50% к 8,0 года (25 ц., 3,75 года; 75 ц., 8,75

года) от первичного поражения сформировалась ЯБ сочетанной локализации, тогда как среди больных без ИБС медиана составила 16,0 года (25 ц., 7,0 года; 75 ц., 21,0 года) (р<0,001).

При рассмотрении влияния ГБ на время развития ЯБ сочетанной локализации (таблица 1) были проанализированы случаи ГБ без ИБС, так как последняя при их сочетании сама по себе обусловливает различия, выступая в качестве вмешивающегося фактора. У 40,0% пациентов с развитием ЯБ сочетанной локализации в течение первых 10 лет от первичной язвы на момент начала заболевания имелась ГБ, что значительно больше, чем в случае «позднего» развития ЯБЖ и ДНК (7,7%; р<0,01). Для пациентов, имевших ГБ на момент начала заболевания, характерно более раннее формирование сочетанного поражения. Медиана в данном случае составила 6,0 года (25 ц., 4,0 года; 75 ц. 7,5 лет), тогда как в подгруппе пациентов, не имевших ГБ, — 5,0 года (25 ц„ 8,0 года; 75 ц., 20,0 года) (р<0,01).

Таблица 1 — Распределение обследованных пациентов с ЯБ сочетанной локализации в группах сравнения в зависимости от наличия у них на момент начала заболевания

Наличие КЗ на момент начала ЯБ «Раннее» развитие ЯБЖ и ДПК (п = 30)"** «Позднее» развитие ЯБЖ и ДПК (п = 26)"* Уровень р

Абс. % Абс. %

Предшествующая ИБС

Есть 13 43,3 - - р<0,001

Нет 17 56,7 26 100,0

Предшествующая ГБ'

Есть 12 40,0 2 7,7 р<0,01

Нет 18 60,0 24 92,3

Предшествующий распространенный остеохондроз"

Есть 12 41,4 3 11,5 р<0,05

Нет 17 58,6 23 88,5

Примечание — в данном случае рассмотрены случаи ГБ без ИБС

в данном случае количество случаев «раннего» развития ЯБ составляет 29, так как у 1 пациента отсутствовали данные о возрасте, когда было диагностировано заболевание, соответственно общее количество пациентов в анализе — 66 человек

в связи с тем, что объем выборки составляет от 20 до 100 объектов, проценты представлены с точностью до десятых условно (О. Ю. Реброва, 2006).

Получены статистически значимые различия в динамике формирования ЯБ сочетанной локализации в зависимости от наличия и распространенного остеохондроза позвоночника с поражением грудного отдела (р<0,05) (таблица 1). Однако в связи с наличием у большей части пациентов с данным КЗ такого вмешивающегося фактора, как ИБС (61,9%), сложно делать выводы о самостоятельном влиянии распространенного остеохондроза на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ.

Следовательно, факторами, определяющими более раннее развитие сочетанного поражения в течение 5-10 лет от первичной язвы ДИК, можно считать индекс курения более 10 пачек/лет и употребления алкоголя на момент начала заболевания более 10 лет, сопутствующие заболевания: ИБС и ГБ.

Учитывая то, ч1чэ в абсолютном большинстве случаев ЯБ сочетанной локализации дебютировала с вовлечения в процесс ульцерогенеза ДНК, сравнительный анализ распространенности изучаемых ФР и КЗ с целью уточнения их возможного влияния

на формирование сочетанного поражения проведен в группах пациентов с ЯБ ДНК и с ЯБ сочетанной локализации, сформировавшейся на фоне первичного поражения Д11К.

Средний возраст начала заболевания в исследуемых группах составлял 46 лет (ДИ 4149) в группе А и 42 года (ДИ 40-44) — в группе Б; средний возраст пациентов на момент проведения исследования — 57 лет (ДИ 54-60) и 56 лет (ДИ 55-62) в группах А и Б соответственно. Распределение по полу в группах сравнения также не отличалось. Группу А в основном составили лица с длительностью заболевания 10 лет и более (65,9%), что представляется немаловажным для сравнительного анализа, учитывая часто отсроченное развитие сочетанного поражения и то, что обшая длительность заболевания у 79,1 % в группе Б с ЯБ сочетанной локализации также составляла 10 лет и более.

При анализе распространенности табакокурения было получено, что на момент начала заболевания курили 70,5 % пациентов первой группы и 81,2 % второй, что статистически значимо не отличается, причем к моменту развития сочетанного поражения и на момент проведения исследования в группе Б их было уже 90,6%. ОИ1 = 4,1 (ДИ 1,4—11,9). Высокий индекс курящего человека (480), соответствующий 2 и более пачкам сигарет в день, чаще встречался среди пациентов с ЯБ сочетанной локализации (22,4% из 58 курящих), по сравнению с группой А (9,7 % из 31 курящего).

При анализе употребления спиртных напитков было получено, что лиц, регулярно употребляющих алкоголь, на момент начала заболевания в обеих группах было чуть больше половины (56,8% в 1-й и 53,1% во 2-й группах), тогда как на момент проведения исследования употребляли алкоголь уже 2/3 обследованных группы А и 90,6% в группе Б, причем только у 1 человека употребление алкоголя не предшествовало формированию сочетанного поражения, ОШ на момент проведения исследования 4,5 (ДИ 1,6-13,1). В группе пациентов с ЯБЖ как на момент начала заболевания, так и на момент проведения исследования только каждый третий (33,8%) отмечал употребление алкоголя, что ниже, чем в группах сравнения (р< 0,001). Была выявлена и большая частота чрезмерного употребления алкоголя в группе сочетанного язвенного поражения (41,4% из 58 человек, употребляющих алкоголь на момент проведения исследования против 6,7% в группе сравнения; р < 0,01), 0111=9,9 (ДИ 2,1—46,5). Среди общего количества лиц с сочетанным язвенным поражением независимо от фактора употребления алкоголя вероятность чрезмерного употребления алкоголя в 12,6 раза (ДИ 2,8-57,8) больше, чем у пациентов с ЯБ ДНК.

Наибольший вклад в развитие сочетанной язвы вносит наследственная отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ, которая встречалась чаще (92,2%) у лиц, имеющих сочетанное поражение, чем в группе сравнения (61,4%; р< 0,001). ОШ=7,4 (ДИ 2,4-22,5). Среди пациентов с ЯБЖ отягощенная наследственность встречалась в 85,3 % случаев, что выше, чем улиц с ЯБ ДПК (р<0,01). Причем, более чем у половины пациентов с ЯБ сочетанной локализации (53,1%) и лишь у 6,8% обследованных с язвой ДПК наследственность была отягощена по обеим линиям, ОШ= 15,5 (ДИ 4,3-56,0). Среди пациентов с ЯБЖ отягощенность наследственности по двум линиям родства встречалась лишь в 4,4% случаев (р<0,001 с группой Б). У 37,5% пациентов группы Б имелись сведения о наличии у какого-либо из родителей сочетанной ЯБЖ и ДПК, что в 25,8 раз (ДИ 3,3-204,4) больше, чем в группе сравнения. У пациентов с ЯБЖ также крайне редко, лишь в 2 случаях (2,9%) наследственность было отягощена по сонета иному язвенному поражению (р <0,001 по сравнению с Б группой). Всего в группе А только 9,1 % имели отягощенность наследственности по двум линиям или по сочетанному поражению, тогда как в группе Б таких было 76,6%

На момент начала заболевания распространенность ИБС среди пациентов с язвой ДПК составила 18,2%, а в группе Б к моменту возникновения сочетанного поражения данная категория пациентов составила уже 73,4% (р<0,001 с А группой). В случае язвы ДПК распространенность ИБС возросла от момента начала заболевания до момента проведения исследования в 2 раза (до 36,4%). Однако именно пациентов с сочетанным ульцерозным поражением все же отличала как большая исходная распространенность ИБС, так и более

выраженный ее прирост. При подсчете величины ОШ получено, что у пациентов с сочетанным поражением желудка и ДПК наличие ИБС на момент проведения в 4,8 раза (ДИ 2,1-11,2) больше.

Сравнительная оценка функционального класса и стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с ИБС в группах сравнения была проведена на 63 пациентах (16 человек — в А и 47 человек — в Б группах). При сочетанием поражении как 1-й, так и 2-й функциональный класс встречались одинаково часто (51,1% и 48,9%). В группе А основную массу составили пациенты, у которых был 1-й функциональный класс ИБС (81,3%), на долю 2-го функционального класса пришлось 18,7%. ХСН у обследованных отмечена 1-я и 2-а стадии, причем в случае сочетанного поражения желудка и ДПК достоверно чаще встречались пациенты с ХСН 2-а стадии (78,7%), чем в группе сравнения, где оба варианта ХСН распространены одинаково часто. Подсчет величины ОШ позволяет говорить, что у пациентов с ИБС при ЯБ сочетанной локализации в 4,2 раза (ДИ 1,02-17,0) больше вероятность иметь 2-й функциональный класс, и в 3,7 раза (ДИ 1,1-12,6) больше вероятность иметь 2-а стадию ХСН, чем в группе лиц с изолированным поражением ДПК.

Выявлена распространенность при ЯБ сочетанной локализации таких сопутствующих заболеваний, как хронический гастродуоденит (100%), ГБ (64,1 %), хронический холецистит (15,6%), хронический панкреатит (15,6%); следует отметить высокую распространенность стеатогепатита алкогольной природы (68,8%).

На момент начала заболевания проявления ХОБЛ более характерны для пациентов с ЯБ сочетанной локализации (43,8%) против 20,5% в группе А (р<0,01). У лиц с сочетанным поражением отмечался и более значимый рост распространенности ХОБЛ (до 59,4% к моменту присоединения язвенного поражения желудка), дальнейшего накопления патологии также не отмечалось. В группе А распространенность ХОБЛ увеличилась до 29,6 %, не достигнув, однако, показателя группы сравнения на момент начала заболевания. Шанс развития второй локализации язвы при ЯБ ДПК и ХОБЛ на момент проведения исследования составил 3,5 (ДИ 1,5-8,0).

Пациенты с сочетанным ульцерозным поражением желудка и ДПК отличались и распространенностью сопутствующего остеохондроза, который, как известно, за счет дегенеративных изменений может обусловить нарушение функции органов брюшной полости из-за сдавления спинно-мозговых корешков на уровне средне- и нижнегрудного отделов позвоночника (Е. А. Лобанова, Ю. А. Лощилов, Л. А. Тарасова и др., 2002).

Исходно распространенный остеохондроз одинаково встречался в группах сравнения: в среднем у каждого 3-го пациента. Накопление случаев данной патологии с возрастом зарегистрировано в обеих группах, однако более выраженный прирост характерен для лиц с сочетанным язвенным поражением желудка и ДПК, которые на момент включения в исследование в 71,9% случаях имели данный диагноз. Следовательно, у пациентов с ЯБ сочетанной локализации в 2,6 раза (ДИ 1,1-5,8) больше вероятность иметь распространенный остеохондроз позвоночника по сравнению с больными, имеющими изолированное язвенное поражение ДПК. Сложным представляется трактовать полученные результаты как причинно-следственные, в связи с известным механизмом запуска дегенерации межпозвонковых дисков периферической импульсацией в позвоночный двигательный сегмент при патологии внутренних органов, а именно при ЯБ.

Проведен анализ различных сочетаний КЗ в группах наблюдения (рисунок 1), который показал почти полное совпадение случаев сопутствующей ИБС, ХОБЛ и распространенного остеохондроза, то есть одновременное их присутствие, у пациентов с ЯБ сочетанной локализации.

На момент формирования первичного поражения ДПК уже каждый 5-й пациент (20,3 %), у которого в дальнейшем развивалось сочетанное язвенное поражение, имел сочетание ИБС, ХОБЛ и распространенного остеохондроза, что в 10,9 раза (ДИ 1,4-89,3) больше, чем в 1руппе сравнения. Сложно говорить о самостоятельном влиянии ХОБЛ и распространенного остеохондроза на формирование ЯБ сочетанной локализации из-за одновременного присутствия в этих случаях ИБС, которая, как было показано, более тесно связана с развитием

сочетанного поражения. В группе А был один пациент (2,3%), имеющий сочетание трех данных нозологий, а в группе Б к моменту формирования сочетанного поражения — 53,1 % что в 48,7 раза (ДИ 6,2-384,6) выше. Сочетание трех данных КЗ нельзя считать случайным и можно выделить как специфичное для группы с сочетанной ЯБЖ и ДПК.

70,0 60,0 50,0 ИБС и остеохондроз 51'*У--- 59,4%** ХОБЛ и остеохондроз 56.3% _ ^

59,4%**

40,0 / /

30,0 20,3% J / 26,3%* /

20,0 10,0 0,0 / 6,8% # 15,9%** группа А (п=44) 4,6%* 4,6%** ----------------------—• * группа Б (п=64)

ИБС и ХОБЛ ИБС, ХОБЛ и остеохондроз вместе

60,0 -А 54,7%* 53,1%^——4

54,7% JC

50,0 / А 54,7%**

40,0 / /

30,0 21,9% / / 20,3%* /

20,0 10,0 ф,—""""" 13,6%* / 2,3%* 2,3%**

0,0 9,1% •......-.............

•.«ф..,: группа А (п=44) 4 фуппа Б (п=64)

Рисунок 1 — Распространенность сочетания некоторых КЗ в группах сравнения в трех временных точках

Примечание— * р<0,01 между А и Б группами сравнения; ** р< 0,001 между А и Б группами сравнения

Группа пациентов с ЯБ сочетанной локализации отличалась большей распространенностью регулярного приема НПВП, однако именно одновременный прием двух противовоспалительных препаратов, выявленный у 31,3% пациентов с сочетанным поражением и только у 9,1 % в случае ЯБ ДПК (ОШ=4,6; ДИ 1,4-14,6), может считаться лекарственной нагрузкой, в определенной мере специфичной и значимой для формирования сочетанного поражения, что согласуется с данными литературы (Lanza F. L., Chan F., Quigley E. et al., 2009, А. В.Калинин, А.Ф.Логинов, 2010; Белялов, Ф. И., 2013). Вместе с тем нельзя говорить

о самостоятельной роли Н1 [ВП и ацетилсалициловой кислоты в развитии ЯБ сочеганной локализации, так как во всех случаях применение ацетилсалициловой кислоты связано у данных пациентов с сопутствующей ИБС, и роль этого заболевания, по данным авторов, весома в ульцерогенезе. В среднем в обеих группах 76,2% больных ИБС получали ацетилсалициловую кислоту (р>0,05). Следовательно, прием ацетилсалициловой кислоты, и особенно совместно с другим препаратом из группы НТТВП, является дополнительным фактором ульцерогенеза и, как следствие, — вовлечением в данный процесс желудка.

Более чем у половины пациентов (54,7%) в группе Б одновременно присутствуют такие заболевания, как ИБС, ХОБЛ, и ФР (употребление алкоголя, табакокурение), что в сумме увеличивает шанс развития язвенной болезни сочетанной локализации в 7,6 раза (ДИ 2,8-20,8) чаще, чем в группе сравнения (13,6%), где в 21,3 раза выше вероятность отсутствия всех перечисленных факторов. Кроме того, был проведен анализ таких факторов, как курение, регулярное употребление алкоголя, отягощенность наследственности по двум линиям или по сочетанному поражению в группах сравнения в зависимости от наличия или отсутствия наиболее значимых коморбидных заболеваний (таблица 2).

Таблица 2 — Распространенность ФР в группах сравнения в зависимости от наличия ИБС и ХОБЛ (Абс. — %) ____

Рассматриваемые ФР Группа А (п = 44) Группа Б (п = 64) Уровень р"

ИБС есть (п = 16) нет (п=28) есть (п = 47) нет (п = 17)

Курение Да 15-93,8 16-57,1* 41-87,2 17-100* р1 <0,05; р2>0,05

Нет 1-6,2 12-42,9 6-12,8 -

Алкоголь Нет 3-18,8 11-39.3* 6-12,8 - р1 > 0,05 ;р2> 0,05

Да, в т. ч. 13-81,2 17-60,7* 41-82,2 17-100*

умеренно 12-75,0 16-57,1 24-51,1 10-58,8 р1 > 0,05; р2> 0,05

чрезмерно 1-6,2* 1-3,6* 17-36.2* 7-41.2* р1 >0,05; р2>0,05

Отягощенность наследствен-••• ности Да 1-6,3* 3-10,7* 33-70.2* 16-94.1* р1 > 0,05 ;р2 = 0,052

Нет 15-93,7 25-89,3 14-29,8 1-5,9

ХОБЛ Есть (п=13) Нет (п=31) Есть (п = 38) Нет (п=26)

Курение Да 13-100 18-58,1 38-100 20-76,9 р1 <0,01; р2<0,01

Нет - 13-41,9 - 6-23,1

Алкоголь Нет - —45,2* - 5-19,2* р1 < 0,01;р2< 0,05

Да, в т. ч. 13-100 17-54,8* 38-100 21-80,8*

умеренно 12-923* 16-51,6 19-50,0* 15-57,7 р1 <0,05; р2>0,05

чрезмерно 1-7,7* 1-3,2* 19-50,0* 6-23. Г р1 > 0,05 ;р2< 0,05

Отягощенность наследственности Да 2-15,4* 2-6,5* 26-68.4* 23-88.5* р1 > 0,05; р2 = 0,06

Нет 11-84,6 29-93,6 12-31,6 3-11,5

Примечание — " р<0,05 при сравнении долей между А и Б группами отдельно в подгруппах в зависимости от наличия или отсутствия ИБС/ХОБЛ (большая величина подчеркнута) уровень р при сравнении долей внутри А (р1) и Б (р2) групп при наличии и отсутствии ИБС/ХОБЛ *•• в данном случае рассматривается отягощенность наследственности по двум линиям или по сочетанному поражению

Анализ проведен по данным, полученным на момент проведения исследования. Следует указать на то, что среди пациентов с ЯБ сочетанной локализации по сравнению с группой сравнения большей распространенностью вредных привычек отличаются пациенты без сопутствующей ИБС, то есть большее значение в формировании сочетанного поражения у них приобретает наличие таких ФР, как табакокурение и чрезмерное употребление алкоголя (р<0,05). При отсутствии наследственной отягощенности наличие у пациента ИБС может вносить свой вклад как фактор формирования сочетанного поражения (р=0,052). Аналогичный анализ в зависимости от наличия ХОБЛ может указывать на меньшую силу ее связи с формированием сочетанной ЯБ, с другой стороны, подобный анализ затрудняется сильной взаимосвязью ХОБЛ с рассматриваемыми ФР. Интерпретировать данные, полученные при проведении аналогичного анализа распространенности ФР в зависимости от наличия остеохондроза позвоночника, не представляется возможным ввиду того, что в 82,6 % случаях в группе Б остеохондроз сочетался с ХОБЛ, которая, как уже указывалось, тесно связана с рассматриваемыми ФР. При этом в группе А лишь 9,1 % всех случаев остеохондроза позвоночника сочеталось с ХОБЛ. Вышеизложенное может еще раз свидетельствовать о взаимосвязи ЯБ сочетанной локализации с ИБС, табакокурением и употреблением алкоголя.

Для выявления наиболее информативных для дифференциации признаков из всего набора изученных факторов риска проведен многофакторный дискриминантный анализ. В ходе чего очевидной стала необходимость отдельного рассмотрения пациентов мужского и женского пола, так как в общей модели половой признак выступал как один из информативных для дифференциации групп исследования, вероятно, в связи с имеющей место разницей в силе связи рассматриваемых ФР с ЯБ сочетанной локализации у лиц мужского и женского пола.

При проведении многофакторного дискриминантного анализа рассматривались такие факторы, как пол, возраст, табакокурение, употребление алкоголя, наличие сопутствующих ИБС, ХОБЛ, распространенного остеохондроза, холецистита, панкреатита, стеатогепатита, приема НПВП, ацетилсалициловой кислоты, а также отягощенность наследственности по язвенным поражениям желудка и ДНК по двум линиям родства, отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации. Наиболее информативными для прогнозирования развития ЯБ сочетанной локализации у мужчин можно считать наследственную отягощенность по сочетанному поражению желудка и ДНК или по язвенным поражениям по двум линиям родства, употребление алкоголя, наличие ИБС (общее качество распознавания 85,7%). У женщин наиболее информативными признаками можно считать наследственную отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ по двум линиям родства, наличие ХОБЛ (качество распознавания 94,7 %).

Для изучения характера связи формирования ЯБ сочетанной локализации с выделенными признаками был проведен логистический регрессионный анализ, в результате чего стало возможным прогнозировать вероятность развития ЯБ сочетанной локализации по имеющимся данным о наличии ФР и КЗ (прогностическим признакам).

Построенная статистическая модель прогнозирования у пациентов мужского пола (р<0,001) имела следующий вид: у - - 6,38 + 4,42 х Х| + 3,21 * х2 + 2,99 * х3 + 2,31 * >ц

где X] — отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации (0 — отсутствует, 1 — имеет место); хг — отягощенность наследственности по двум линиям родства (0 — отсутствует, 1 — имеет место); хз — употребление алкоголя (0 — отсутствует, 1 — умеренное, 2 — чрезмерное) ; х^ — наличие ИБС (0 — отсутствует, 1 — имеет место); у— зависимый признак, в данном случае развитие ЯБ сочетанной локализации после предшествующей язвы ДПК.

По результатам сопоставления вероятности развития ЯБ сочетанной локализации у мужчин при всех возможных вариантах сочетания факторных (независимых) признаков, вычисленной по представленной формуле, можно сказать, что прогностически наиболее неблагоприятными в плане развития сочетанной ЯБ можно считать чрезмерное употребление

алкоголя и наследственную отягощенность по сочетанной ЯБ, менее значимы отягощенность наследственности по двум линиям родства и наличие ИБС. Ввиду редкого одновременного присутствия у пациентов наследственной отягощенное™ но ЯБ сочетанной локализации и по двум линиям родства и того, что вероятность развития ЯБ сочетанной локализации при наличии только одного из вариантов наследственной отягощенности без других ФР составляет лишь 4—12%, возрастает значимость присутствия второго ФР (употребление алкоголя, ИБС), которые сами по себе оказывают незначительное влияние на формирование ЯБ сочетанной локализации, но, вероятно, обладают свойством суммации эффекта. Следует подчеркнуть значимость именно чрезмерного употребления алкоголя. Так, у пациентов сданным ФР и одним любым другим из рассматриваемых ФР вероятность развития ЯБ сочетанной локализации составляет 87-98 %.

Для лиц женского пола также была построена статистическая модель прогнозирования вероятности развития ЯБ сочетанной локализации (р < 0,001) следующего вида: у = -2,40 + 31,94 * х, + 4,48 х х2

где Х| — отягощенность наследственности по двум линиям родства (0 — отсутствует, I — имеет место); хг — наличие ХОБЛ (0 — отсутствует, 1 — имеет место); у — зависимый признак, в данном случае развитие ЯБ сочетанной локализации после предшествующей язвы ДПК.

Отягощенность наследственности по двум линиям родства при наличии ХОБЛ и без нее само по себе предопределяет формирование ЯБ сочетанной локализации. При наличии ХОБЛ без наследственной отягощенности вероятность развития сочетанного поражения также очень высока — 89 %.

В связи с особенностями дизайна исследования представленные модели могут быть рекомендованы для оценки вероятности развития ЯБ сочетанной локализации у пациентов 45 лет и старше с первичным язвенным поражением ДПК по данным об употреблении алкоголя, отягощенности наследственности по двум линиям родства или по ЯБ сочетанной локализации, наличием ИБС и ХОБЛ.

Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что такие вредные привычки, как употребление алкоголя (особенно чрезмерное), табакокурение, а также сопутствующая ИБС, особенно в сочетании с ХОБЛ, распространенным остеохондрозом и приемом ацетилсалициловой кислоты с каким-либо другим препаратом из группы НПВП, не остаются безразличными для прогноза ЯБ ДПК и влияют, по результатам проведенного исследования, на вовлечение в процесс ульцерогенеэа смежного отдела ЖКТ, в том числе и на сроки формирования ЯБ сочетанной локализации. При этом первые относятся к управляемым ФР, а в отношении ИБС, ХОБЛ и остеохондроза возможно добиться медикаментозного и немедикаментозного контроля заболевания; данное положение представляет клинический интерес и содержит в себе возможности по профилактике ЯБ сочетанной локализации в современных условиях.

ВЫВОДЫ

1. К выявленным клинико-эндоскопическим особенностям язвенной болезни сочетанной локализации относятся хеликобактерная обсемененность (96,7%); обширная площадь эрозивных изменений и частота формирования крупных и гигантских язвенных дефектов у каждого второго обследованного (56,7%; ОШ=18,7), соответственно в 2,4 раза большая по сравнению с пациентами, имевшими изолированное поражение двенадцатиперстной кишки; распространенность стеноза привратника; в 19,2 раза большая распространенность, чем в группах сравнения, таких осложнений, как перфорация и пенетрация; в 14,2 раза большая вероятность повторных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, пенетрация, перфорация), что в конечном итоге определяет тяжесть течения данного заболевания.

2. При язвенной болезни сочетанной локализации первично вовлекается в процесс ульцерогенеэа двенадцатиперстная кишка (95,5%), в основном, у пациентов в возрасте от 30 до 44 лет (64,2%), присоединение язвенного поражения желудка происходит

отсроченно (у 55,2% — в течение 11 и более лет) от возникновения язвы двенадцатиперстной кишки. Факторами, определяющими более раннее развитие сочетанной язвенной болезни в течение 5-10 лет от начала заболевания, являются индекс курения 11 пачек/лет и более, употребление алкоголя более 10 лет на момент начала заболевания, сопутствующая ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

3. У пациентов 45 лет и старше с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки шанс развития язвенного дефекта второй локализации возрастает: при наличии курения — в 4,1 раза, при употреблении алкоголя — в 4,5 раза, при чрезмерном употреблении алкоголя — в 12,6 раза, а также при неблагоприятном наследственном анамнезе по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства — в 15,5 раза и по сочетанному поражению желудка и двенадцатиперстной кишки — в 25,8 раза.

4. Специфичным для каждого второго пациента с сочетанной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать полисинтропию из трех таких коморбидных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, на фоне которой в 78,7% случаях отмечается регулярный прием ацетилсалициловой кислоты, у 31,3% обследованных сочетающийся с регулярным использованием других нестероидных противовоспалительных средств (в группе сравнения 9,1 %; ОШ 4,6), хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз позвоночника с поражением грудного отдела (ОШ 48,7). Сочетание сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких с употреблением алкоголя и табакокурением прогрессивно увеличивает шанс развития язвенной болезни сочетанной локализации в 7,6 раза по сравнению с изолированным язвенным поражением двенадцатиперстной кишки.

5. Созданы математические модели развития язвенной болезни сочетанной локализации, описанные уравнениями логистической регрессии, позволяющие прогнозировать у мужчин 45 лет и старше с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки появление язвы второй локализации по наличию ишемической болезни сердца и факторов риска (чрезмерное употребление алкоголя, наследственная отягощенность по сочетанной язвенной болезни, отягощенность наследственности по двум линиям родства) с вероятностью 85,7% Для лиц женского пола старше 45 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки прогностическая модель появления язвы второй локализации включает наследственную отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства, наличие хронической обструктивной болезни легких с вероятностью 94,7 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо активное выявление и коррекция факторов риска, способствующих формированию сочетанной формы язвенной болезни, таких как табакокурение, употребление алкоголя, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз с поражением грудного одела позвоночника.

2. Пациенты мужского пола с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 45 лет и старше, имеющие наследственную отягощенность по сочетанной язвенной болезни, отягощенность наследственности по двум линиям родства, чрезмерное употребление алкоголя, ишемическую болезнь сердца, а также женщины с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 45 лет и старше, имеющие наследственную отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства, хроническую обструктивную болезнь легких, должны рассматриваться как группа риска по развитию сочетанного язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Информировать слушателей школ для пациентов с язвенной болезнью о таких факторах риска развития сочетанного язвенного поражения, как курение, употребление алкоголя, регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых в качестве самолечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выявление больных с патологией желудочно-кишечного тракта : свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011618541 / Н. В. Фаттахова, А. А. Надуев (Рос. Федерация). — № 2011616729; эаявл. 07.10.2011; зарегистр. 31.10.2011. -[1]с.

2. Степанищева, Л. А. Влияние различных факторов риска на формирование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, С. В. Сирман // Межрегиональный научный форум «Здоровье в индустриальном обществе». — Челябинск, 2011, —Вып. 1, —С. 126-131.

3. Степанищева, Л. А. Изучение портретов пациентов с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, О. В. Прибыткова // Новые технологии в здравоохранении : сб. науч. ст. / Управление здравоохранения администрации г. Челябинска. — Челябинск : Пирс, 2011. — Вып. X. — С. 64-65.

4. Степанищева, Л. А. Клиническая эффективность стандартных схем лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, Т. Л. Закорлюкина // VI Национальный конгресс терапевтов. — Москва, 2011. — С. 209.

5. Степанищева, Л. А. Портреты пациентов с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: анализ факторов риска / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, Т. Ф. Кучина // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. — Челябинск, 2011. — Вып. XV. — С. 45—48.

6. Степанищева, Л. А. Социально-демографические различия у больных с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, С. А. Грачева, Ю. В. Фролова // Здоровье населения Урала : наука и практика : юбил. вып., посвяш. 75-летию МУЗ ГКБ № 4. — Челябинск, 2011. — С. 228-233.

7. Степанищева, Л. А. Анализ психосоматических расстройств у больных с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, С. А. Грачева // Актуальные вопросы практического здравоохранения : сб. науч. работ, посвящ. 25-летию МГУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» и 85-летию управления здравоохранения администрации г. Челябинска. — Челябинск, 2012. — С. 44-48.

8. Степанищева, Л. А. Изучение портретов пациентов с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, О. В. Прибыткова // Тихоокеанский мед. журн. — 2012. — № 3. — С. 95-96. - Прил.

9. Степанищева, Л.А. Кпинико-эпидемиологические особенности и риск формирования сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова, Ю. В. Фролова // Вестн. академии энциклопедических наук. — 2012. — № 1 (6). —С. 43-46.

10. Степанищева, Л.А. Влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, А. С. Сарсенбаева, Н. В. Фаттахова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. — № 8. — С. 34-40.

11. Степанищева, Л. А. Стратификация факторов риска развития язвенной болезнью желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и сочетанной язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки / Л. А. Степанищева, Н. В. Фаттахова // Врач-аспирант. — 2013. — № 1.1 (56). — С. 121-126.

12. Фаттахова, Н. В. Роль сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в развитии сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. В. Фаттахова // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2013. -№ 4. — С. 141-149.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. абсолютное значение

ГБ гипертоническая болезнь

да доверительный интервал

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЗ коморбидные заболевания

НПВГТ нестероидные противовоспалительные препараты

ОШ отношение шансов

ССС сердечно-сосудистая система

ФР факторы риска

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ц. центиль

ЯБ язвенная болезнь

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

На правах рукописи

Фаттахова Наталья Валентиновна

ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ СОЧЕТАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2014

Отпечатано в ПЦ «Принтмед». 454092, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23; тел.(351) 230-67-37. Подписано к печати 30.04.2014. Объём 1 пл. Формат 60x84/16. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз. Заказ 1937/14.

2012344912

2012344912