Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексная оценка механизмов декомпенсации гуморального гомеостаза в периоперационном периоде у пациентов с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментал

На правах рукописи

МИНАСОВ Тимур Булатович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С МАЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

6 ФЕВ 2014

Москва - 2014

005544953

005544953

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» и Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научный консультант:

заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО РУДН, Загородний Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии Г бсп в й Григорьевич последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделением травматологии и ортопедии ФГБУ «Объединенной больницы с поликлиникой» Управления делами Президента Абельцев Владимир Петрович Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделением травматологии взрослых

ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова, Лазарев Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Российский Ведущее учреждение: национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита состоится « »_20_года, в_на заседании диссертационного

совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Автореферат разослан_._. 201_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук

Персов Михаил Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эффективность оказания экстренной помощи пациентам ортопедического профиля пожилого и старческого возраста определяет не только совершенство специализированной службы, но и уровень развития системы здравоохранения конкретного региона в целом.

Малоэнергетические повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости относятся к распространенной нозологии и составляют до 28,8% от всех повреждений трубчатых костей у лиц пожилого и старческого возраста (Миронов С.П., 2004, Котельников Г.П., 2005; Загородний Н.В., 2004, 2005, 2006; Сергеев C.B., 2002, 2005; Ключевский В.В. 2002; Лазарев А.Ф., 2006, 2009; Гильфанов С.И., 2006, 2008; Taglang G., 2007; Audige L„ 2007; Johnell О, Kanis J.A. 2004).

По данным ЦИТО им. H.H. Приорова, в Российской Федерации ежегодно могут происходить более 134000 малоэнергетических переломов бедренной кости (Миронов С.П., 2005, 2006; Загородний Н.В., 2006, 2008; Лазарев А.Ф. 2009; Родионова С.С., 2010).

Пациенты с последствиями подобного рода повреждений представляют значительную медицинскую и социальную проблему, поскольку лечение данного контингента является длительным, дорогостоящим и зачастую не приводит к восстановлению оптимального уровня функциональной активности, несмотря на внедрение в ортопедическую практику широкого спектра современных хирургических технологий (Сергеев C.B. 2008, 2010; Голубев В .Г, 2007; Дубров В.Э., 2009, 2010; Parker M. J., Gurusamy К., 2006; Taglang G., 2007).

Данный аспект ортопедической практики имеет чрезвычайно важные как социальные, так и экономические последствия, так как пациенты, в той или иной степени, утратившие мобильность, неизбежно выпадают из социума и требуют перманентного постороннего наблюдения (Оноприенко Г.А., 2004; Скороглядов A.B., 2010; Кавалерский Г.М., 2011; Ахтямов И.Ф., 2012).

Особенностью пациентов рассматриваемого профиля является широкий спектр хронических сопутствующих патологий воспалительного, дегенеративного, неопластического генеза, что приводит к неэффективности систем реактивности, адаптации и регенерации. По разным данным, клинически значимую фоновую патологию имеют от 60 до 86% пациентов (Афаунов А.И., Арутюнов A.M., Шевченко A.B. 2002; Загородний Н.В., 2006; Зоря В .И., 2005; Ахтямов И.Ф., 2007; Correia M.I, Campos A.C., 2003).

Развитие местных и системных осложнений в послеоперационном периоде может дискредитировать результаты эффективного и высокотехнологичного хирургического вмешательства, так как в ряде случаев механическая прочность синтезированного сегмента не обеспечивает безболезненную опороспособность конечности и адекватный уровень качества реабилитации. /

Белково - энергетические нарушения обмена веществ и гипоксия смешанного генеза могут лежать в основе инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, бронхолегочной или мочевыделительной системы.

С другой стороны, дефицит протеинов может стать причиной не адекватного мышечного тонуса, атаксии и низкой двигательной активности, которая так же дискредитирует целесообразность хирургического вмешательства, однако в настоящее время специалисты не имеют критериев раннего выявления подобного рода нарушений, что затрудняет своевременное применение патогенетической коррекции (Котельников Г. П., Труханова И.Г., 2006; Spahn D.R. Coats Т. J., 2007).

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются причиной фатальных осложнений, что в большинстве своем и формирует статистику летальности в раннем послеоперационном периоде. Применение антикоагулянтов в настоящее время является протокольным, в то же время в литературе по-прежнему не достаточно сведений относительно эффективности превентивной терапии в условиях метаболического стресса, что затрудняет выбор различных схем и продолжительности тромбопрофилактики (Загородний Н.В., 2009; Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2010; Nieto J.A., Espada N.G., 2012).

Метаболические заболевания скелета, приводящие к дистрофическим изменениям костной ткани скелета в целом и проксимального метаэпифиза бедренной кости в частности, несомненно негативно влияют на репаративную регенерацию в отдаленном послеоперационном периоде, что предопределяет пороки сращения, необходимость ревизионного остеосинтеза или артропластики, а так же риск малоэнергетических повреждений других локализаций. В то же время, специалисты по-прежнему лишены данных относительно эффективности и безопасности антирезорбтивной терапии у пациентов ортопедического профиля в послеоперационном периоде, что сопряжено с эклектизмом в выборе лечебного подхода, длительности подобной терапии и дозировок препаратов (Родионова С.С., 2008, 2010; Гюльназарова C.B., 2010; Кочиш А.Ю, 2012; Holzer G., Skrbensky G, 2009).

Применение системного подхода к проблеме хирургического лечения пациентов ортопедического профиля позволяет рассматривать различные по патогенезу жизнеугрожающие осложнения в периоперационном периоде как следствие системных метаболических нарушений.

Изучение механизмов, приводящих к декомпенсации систем адаптации является важным, с точки зрения эффективности патогенетической профилактики, однако специалисты по - прежнему не имеют четких алгоритмов лечебной тактики в условиях клинически очевидного, либо субкомпенсированного метаболического стресса.

Таким образом, учитывая распространенность метаболических нарушений у данной категории пациентов и их негативное влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения, требуется разработка комплексного подхода, включающего хирургическую реконструкцию сегмента, на основе оценки морфологии повреждения, а так же эффективную патогенетическую профилактику декомпенсации гуморального гомеостаза на системном уровне, что послужило поводом для выполнения научного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с малоэнергетическими повреждениями проксимального метаэпифиза бедренной кости на основе выбора оптимальной технологии хирургической реконструкции, комплексной оценки гуморального гомеостаза и фазового состояния соединительной ткани в периоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с малоэнергетическими повреждениями проксимального метаэпифиза бедренной кости по материалам клиник травматологии и ортопедии БГМУ. Оценить причины неблагоприятных исходов, а так же ранних и поздних осложнений травматической болезни.

2. Изучить особенности патогенеза травматической болезни при малоэнергетических переломах проксимального отдела бедренной кости, оценить распространенность и выраженность метаболического стресса, возможности его прогнозирования и патогенетической коррекции в периоперационном периоде.

3. Проанализировать распространенность, степень тяжести и механизмы развития гемической гипоксии у пациентов рассматриваемого профиля в периоперационном периоде.

4. Изучить патомеханику переломов проксимального отдела бедренной кости посредством моделирования типичного механизма травмы и механические свойства систем кость - имплант после экспериментального остеосинтеза различными фиксаторами.

5. Провести сравнительный анализ показателей функциональной активности и физического компонента качества жизни пациентов с повреждениями рассматриваемой локализации в зависимости от методики хирургической реконструкции и фазы травматической болезни.

6. Изучить факторы риска малоэнергетических переломов проксимального отдела бедренной кости в исследуемой популяции. Оценить предпосылки каскада переломов и возможности коррекции костного метаболизма в периоперационном периоде с применением комбинированных схем антирезорбтивной терапии.

7. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей на фоне метаболического стресса с применением различных схем коррекции системного гиперкоагуляционного синдрома в послеоперационном периоде.

8. Разработать доктрину хирургического лечения на основе оценки морфологии повреждения, параметров гуморального гомеостаза и фазового состояния соединительной ткани. Обосновать эффективность тактики двухэтапного хирургического лечения, предполагающую выбор оптимальной методики хирургической реконструкции в сочетании с мониторингом параметров основного обмена.

Научная новизна

1. Проанализированы основные механизмы декомпенсации гуморального гомеостаза у пациентов старшей возрастной группы с малоэнергетическими повреждениями проксимального метаэпифиза бедренной кости и выявлены ключевые показатели, позволяющие оценить степень их выраженности.

2. Проведено скрининговое популяционное исследование инволютивных изменений минеральной плотности костной ткани у жителей промышленного города при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на большом клиническом материале, изучена динамика МПКТ и профиля костного метаболизма в отдаленном послеоперационном периоде, а также сравнительная оценка различных схем антирезорбтивной терапии. Впервые у пациентов рассматриваемого профиля проведена оценка параметров МПКТ в режиме «все тело», изучены параметры фазового состояния трабекулярной костной ткани при помощи периферической компьютерной томографии в послеоперационном периоде.

3. Разработаны и изучены алгоритмы выбора фиксатора, алгоритмы выбора комбинированных схем антирезорбтивной терапии и тактика двухэтапного хирургического лечения пациентов с малоэнергетическими повреждениями проксимального отдела бедренной кости.

4. Проведено экспериментальное исследование концентрации участков упругой деформации в области проксимально отдела бедренной кости, предложены способ и устройство для регистрации биомеханических свойств длинных трубчатых костей (Патенты РФ № 2289317 и № 2306866).

5. Предложен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза, с целыо минимизации травматичности операционного доступа (Патент РФ № 2348371).

6. Изучена патомеханика переломов проксимального отдела бедренной кости посредством моделирования, предложен способ определения механических свойств систем кость - имплант в условиях экспериментального остеосинтеза (Патент РФ № 2387382).

Практическая значимость

1. Разработанные подходы к диагностике и система мониторинга обмена веществ у пациентов с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечивают своевременное выявление признаков метаболического стресса в периоперационном периоде, что позволяет оценить их выраженность, обеспечивая возможность проведения превентивной патогенетической коррекции.

2. Разработанные способы математического моделирования проксимального отдела бедренной кости и способ определения механических свойств систем кость - имплант в условиях экспериментального остеосинтеза могут быть использованы для предоперационного планирования и выбора фиксаторов.

3. Применение алгоритмов выбора фиксаторов в сочетании с мониторингом параметров обмена веществ способствует снижению риска послеоперационных осложнений, эффективно влияют на физический компонент качества жизни, а так же сокращают сроки стационарного лечения.

4. Обоснованные проведенными сравнительными исследованиями различные схемы комбинированной антирезорбтивной терапии в послеоперационном периоде способствуют стабилизации параметров МПКТ и профиля костного метаболизма, улучшая при этом отдаленные результаты хирургического лечения.

5. Изучена эффективность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях послеоперационного метаболического стресса и дефицита плазменных противосвертывающих факторов, что может быть использовано в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоэнергетические переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости являются фактором, вызывающим у пациентов старшей возрастной группы декомпенсацию пластического обмена веществ и гемическую гипоксию смешанного генеза, что способствует развитию жизнеугрожающих осложнений и формированию каскада последующих повреждений.

2. Доктрина хирургического лечения пострадавших с малоэнергетическими переломами рассматриваемой локализации должна базироваться как на анализе морфологии повреждения так и параметрах обмена веществ, для чего может быть использована обоснованная тактика хирургического лечения на фоне субкомпенсированных метаболических нарушений.

3. Травматический стресс и хирургическая агрессия угнетают адаптивные возможности гуморального гомеостаза, предсказуемость которых возможно оценить по преморбидному состоянию обмена веществ и костного метаболизма.

4. Коррекция минерального гомеостаза с применением изученных схем антирезорбтивной и анаболической терапии у пациентов с повреждениями проксимального отдела бедренной кости эффективно влияет на функциональные результаты реабилитации и физический компонент качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Профилактика системного гиперкоагуляционного синдрома у пациентов с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости осложненных метаболическим стрессом наиболее эффективна на основе применения перорального прямого обратимого ингибитора тромбина по сравнению с инъекционной формой фракционированного гепарина по причине высокой приверженности к терапии, а так же отсутствию негативного влияния на гуморальный гомеостаз и костный метаболизм.

6. Хирургическая тактика в условиях субкомпенсированного и декомпенсированного метаболического стресса должна быть основана на минимально инвазивной хирургической реконструкции и двигательной реабилитации на ранних этапах травматической болезни, до развития каскада осложнений с последующей патогенетической коррекцией пластического обмена веществ и минерального гомеостаза, что эффективно влияет на параметры функциональной активности, а при необходимости позволяет подготовить пациента ко второму этапу хирургической реконструкции.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на: 59-ом Международном конгрессе Египетской ассоциации ортопедов (Каир, 2007); симпозиуме по проблемам метаболических заболеваний скелета «Оз1ео^1е 2009» (Франкфурт-на-Майне, 2009); первом съезде травматологов-ортопедов Республики Казахстан (Астана 2009); X Всероссийском съезде травматологов-ортопедов Российской Федерации (Саратов, 2010); Съездах травматологов-ортопедов республики Башкортостан (Уфа, 2010, 2011, 2012); научно-практической конференция, с международным участием: «Чаклинские чтения» (Екатеринбург 2011); международном симпозиуме по вопросам эпдопротезирования крупных суставов конечностей (Чебоксары, 2011); инновационном форуме «ИННОВА - 2011» (Уфа, 2011); V Международной конференции «Проблема остеопороза в ортопедии и травматологии» (Москва, 2012); конференции молодых ученных СЗФО «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2012); 17-ом Обучающем курсе £1СОТ (Москва, 2012); региональной научной конференции «Транспортный травматизм» (Екатеринбург, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Спортивная медицина и медицинская реабилитация» (Пермь, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в травматологии и

ортопедии», (Самара, 2012); зимней школе по проблеме остеопороза в травматологии и ортопедии, (Ивано-Франковск, 2013), всероссийской конференции с международным участием «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава», (Казань, 2013).

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 28 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 3 монографии, получено 7 патентов РФ на изобретения.

Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, Городской клинической больницы № 21 г. Уфы, травматолога - ортопедическом отделении №1 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в программу преподавания на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ.

Объем и структура диссертации

Материалы исследований представлены на 338 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа содержит 203 рисунка и 35 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освящены научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы.

В первой главе представлен обзор публикаций по анализируемой проблеме, освящены основные этапы развития технологий хирургической реконструкции и методик анализа метаболических нарушений. Анализ литературы показал, что проблема хирургического лечения пациентов в условиях метаболического стресса освящена не достаточно, что может затруднять выбор специалистами лечебной тактики как в дооперационном периоде, так и на этапе реабилитации, когда особую значимость приобретает проблема профилактики местных и системных осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде специалисты не имеют алгоритмов коррекции метаболических нарушений костной ткани, что не позволяет им компенсировать минеральный гомеостаз, в связи с чем отмечается интенсивная деструкция костной ткани различных сегментов скелета, что может быть причиной отдаленных послеоперационных осложнений.

Во второй главе представлены материалы, методы и обоснование структуры исследования. Клинико - статистический анализ проведен на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии БГМУ с 2007 по 2013 годы. Исследование включало эпидемиологический популяционный этап, в котором проанализированы результаты скринингового обследования 16322 пациентов на предмет выявления факторов риска малоэнергетических повреждений проксимального метаэпифиза бедренной кости и последующего каскада переломов. Стационарный этап включал клинико - лабораторное обследование пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, с наличием предпосылок метаболического стресса.

В главе 3 представлены результаты экспериментальных исследований. Моделирование сегмента, с последующим изучением закономерностей напряженно - деформированного состояния выявило, что диафизарная часть сегмента является более прочной, по сравнению с областью проксимального метаэпифиза, что связано не только с механическими свойствами кортикальной кости, но и в связи с равномерностью распределения упругой деформации вне зависимости от вектора приложенной силы. Механическая нагрузка в виде сжатия и растяжения имела тенденцию к равномерному распространению как в направлении моделированного диафиза, так и в сторону противоположной кортикальной платины.

На следующем этапе проведено моделирование типичного механизма травмы, связанного с падением пациента на бок, в результате чего происходит контакт в области близкой к большому вертелу с твердой поверхностью, с одной стороны и головки бедренной кости с вертлужной впадиной с противоположной стороны. Анализ закономерности распространения участков упругой деформации в условиях возрастающей нагрузки выявил концентрацию напряжений в виде сжатия в области верхнего полюса шейки бедренной кости и в виде растяжения по нижнему полюсу шейки. Критическая концентрация механических напряжений, как по нижнему, так и по верхнему полюсу были выявлены в области перехода шейки бедренной кости в межвертельный гребень, что объясняет патомеханику переломов типа В по классификации АО/АБЕР.

Известно, что системный остеопороз оказывает негативное воздействие на атаксию, снижение толщины подкожной жировой клетчатки, что в совокупности со снижением МПКТ и приводит к повышению риска переломов, при этом концентрация участков упругой деформации, превышающая прочность сегмента является пусковым фактором макроразрушения объекта.

На следующем этапе исследования проведен сравнительный анализ механических свойств систем кость - имплант в условиях различных вариантов стабильно функционального остеосинтеза с группами биоманекенов бедренной кости с экспериментальными переломами в проксимального отдела, для чего производилось разрушение медиальной и латеральной колонны.

Экспериментальное исследование позволило установить, что остеосинтез проксимального отдела обеспечивает прочность в пределах 51,83% в сравнении

с интактными образцами. Наибольшую резистентность осевому сжатию продемонстрировали системы, фиксированные динамическим бедренньм винтом с вертельной накладкой и массивным диафизарным компонентом, что обеспечивает шунтирование нагрузки в направлении диафизарной части латеральной кортикальной пластины бедренной кости.

Интрамедуллярные фиксаторы, не смотря, на «а priori» большую площадь контакта в системе кость - имплант и более медиальное расположение плеча фиксатора по отношению к механической оси бедренной кости выявили меньшую резистентность осевому сжатию, при этом разрушение происходило в области диафизарно расположенных блокирующих винтов, что свидетельствует о значительной концентрации механических напряжений в условиях прогрессирующего осевого сжатия. Полученные данные позволяют рекомендовать пациентам частичную нагрузку весом тела на оперированную конечность в послеоперационном периоде.

С целью разработки не разрушающих методик для мониторинга механических свойств систем кость - имплант были проведены стендовые испытания наиболее часто используемых в клинической практике систем в условиях осевого сжатия и регистрации акустических колебаний в сегменте, при помощи широкополостных сейсмоприемников.

Образцы, фиксированные системами DHS демонстрировали линейное сопротивление осевому сжатию, до 280 ± 62 кг с умеренной интенсивностью акустических окликов, с амплитудой фонового сигнала до 65 дБ, что свидетельствовало о формировании микротрещин. Всплеск откликов регистрировался при нагрузках более 312 ± 43 кг, при этом акустическая эмиссия не сопровождалась значимыми изменениями резистентности осевому сжатию. Переход систем кость - имплант в стадию пластической деформации, при нагрузках 340 ± 28 кг, сопровождался всплеском акустической эмиссии до 92 дБ. В последующем наблюдался процесс дальнейшего разрушения систем, с немонотонным участком кривых резистентности осевому сжатию и высокой интенсивностью сигналов с амплитудой до 80дБ, что было связано с разрушениями в кортикальной кости проксимального метаэпифиза бедренной кости (Рис. 1).

Системы DHS с вертельной накладкой при компрессии до 150 ± 54 кг, так же обеспечивали линейное повышением резистентности с амплитудой фонового сигнала до 60 дБ, однако, после достижения данного порога фон акустических откликов заметно снижался. Более интенсивное формирование трещин регистрировалось при нагрузках выше 350 ± 34 кг. Их образование приводило к потере структурной состоятельности сегментов, что отражалось на кривых резистентности. По достижении нагрузок 500 ± 46 кг, происходила стадия макро разрушения, которая сопровождалась увеличением амплитуды откликов до 78 дБ.

Системы ПШ с вертельной накладкой демонстрировали более высокую прочностью и меньшую амплитуду откликов на протяжении упругой деформации по причине более равномерного шунтирования нагрузок в области проксимального метаэпифиза по сравнению с предыдущей группой фиксаторов (Рис. 2).

Образцы, синтезированные системами РБМ уже в период до 100 секунд компрессии, демонстрировали высокоамплитудные всплески акустической эмиссии, формирование низкоамплитудных откликов наблюдалось при нагрузке 200 ± 24 кг. Характерный фон амплитуды до 47 дБ, свидетельствовал о массовом образовании микротрещин в объекте.

Кривая резистентности осевому сжатию, на протяжении упругой деформации, имела нелинейный параболический характер, подавляющее большинство акустических откликов не превышали 55 дБ, это отражало устойчивость систем в начальный период, ввиду значительной площади внутреннего контакта интрамедуллярной части фиксатора, равномерно трансформирующего нагрузки с проксимального метаэпифиза на область кортикальной части диафиза бедренной кости (Рис. 3).

В четвертой главе представлены результаты ретроспективного анализа результатов хирургического лечения пациентов по материалам клиник травматологии и ортопедии БГМУ, исходя из типа фиксатора и сроков хирургической реконструкции, представлен анализ ошибок и осложнений оперативного лечения.

В процессе проведенного анализа было выявлено, что средняя продолжительность оперативного вмешательства при использовании динамического бедренного винта составила 63,54 мин ± 14,97 5Б, что было достоверно меньше, чем продолжительность установки интрамедуллярных фиксаторов, среднее время операции у которых составило 78,18 ± 27,02 ББ. и критерий = 112, (р < 0,05).

В то же время, длительность госпитализации при использовании внутрикостных фиксаторов составила 23,81 день ± 4,23 ББ, что было достоверно ниже, по сравнению с накостным остеосинтезом, средняя продолжительность госпитализации которых составила 26,88 дней ± 5,63 ББ, и критерий = 124, (р < 0,05), что было связано как с меньшим размером операционной раны, так и менее выраженным болевым синдромом. Уровень боли по шкале ВАШ на 10 сутки составил у пациентов основной группы 5,24 ± 2,2324 ББ, и 3,72 ± 3,4321 ББ в группе контроля, на 21 сутки аналогичный показатель у пациентов основной группы составил 3,72 баллов ± 2,3422 ЙБ и 2,82 ± 2,4325 ББ в группе контроля, что было достоверно ниже (р < 0,05).

Анализ основных лабораторных показателей позволил выявить гипопротеинемию различной степени выраженности у 75,2% основной группы, хирургическое лечение которым было выполнено с применением внутрикостного остеосинтеза и 83,4% контрольной группы, прооперированных с применением накостного остеосинтеза.

Показатель общего белка сыворотки у пациентов обеих групп достигал своего минимума на 10 сутки после операции и оставался низким вплоть до 21 дня наблюдений. Средне значение общего белка сыворотки на 10 сутки после операции составило 62,48 ± 7,3832 ББ у пациентов основной группы и 65,73 ± 6,5223 ББ в группе контроля, данные показатели были достоверно ниже аналогичных в дооперационном периоде при этом значимо не отличались между двумя группами. На 21 сутки после операции среднее значение общего белка сыворотки у пациентов основной группы составило 58,43 г/л ± 4,3125 БО и 61,23 г/л ± 3,8762 ББ, что так же значимо не отличало эти параметры между группами (Рис. 4).

Характерным для обеих групп в послеоперационном периоде была выраженная гипоальбуминемия. Уровень альбумина сыворотки в послеоперационном периоде был достоверно ниже предоперационного, в то же время концентрация альбумина в сыворотке не отличались у пациентов двух групп. Среднее значение на 10 сутки составило 37,46 г/л ± 5,5223 ББ для пациентов основной группы и 36,92 г/л ± 4,3132 ББ для пациентов группы контроля (Рис. 5).

Аналогичный показатель на 21 сутки наблюдений составил 34,21 г/л ± 4,5432 ББ у пациентов основной группы и 35,52 г/л ± 4,4292 ББ в группе сравнения.

Показатель внутрибольничной летальности у пациентов основной группы был равен 6,25%, что значимо не отличалось от группы контроля - 7,62%. Анализ осложнений у исследуемых групп выявил значимые различия по частоте встречаемости поверхностных раневых инфекций. В основной группе подобное осложнение было выявлено у 3 (6,2%) пациентов, в группе контроля у 12 (26,2%).

На следующем этапе исследования был проведен сравнительный анализ клинико - лабораторных параметров в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства.

Пациентам основной группы хирургическая реконструкция была проведена до 10 суток после госпитализации (7,34 суток ± 3,73 ББ), что было достоверно меньше, чем у пациентов группы сравнения, среднее продолжительность дооперационного периода у которых составила 12,26 дней ± 3,46 ББ.

На 10 сутки после реконструкции были выявлены значимые отличия в концентрации общего белка и альбумина сыворотки, при этом разница в показателях красной крови была не достоверной.

Средняя концентрация гемоглобина на 10 сутки у пациентов основной группы составила 102,4 г/л ± 18,3462, концентрация эритроцитов - 3,26 л 12 / л ± 0,6768, что не имело значимых отличий от аналогичных показателей у группы сравнения - 108,62 г/л ± 14,5634 и 3,45 ± 0,6768 Л 12 / л.

В то же время, была отмечена разница в концентрации общего белка и альбумина сыворотки крови обследуемых двух групп. На 10 сутки наблюдений средняя концентрация общего белка сыворотки у пациентов основной группы составила 54,15 г/л ± 7,3832, что было достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения - 51,84 г/л ± 6,5223 (р < 0,05). Средняя концентрация

альбумина в сыворотке составила 34,21 г/л ± 5,5223, что так же было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы 32,92 ± 4,3132 г/л. (р < 0,05), (Рис. 6,7).

Уровень функциональной активности на 10 сутки наблюдений у обследуемых основной группы по шкале АБЬ составил 38,56 баллов ± 6,7346, что было достоверно выше, чем в группе сравнения 47,14 ± 4,9038, (р < 0,05). Сравнительный анализ уровня болевого синдрома значимых отличий между сравниваемыми группами не выявил, средний индекс по визуальной шкале составил 4,86 ± 2,2324 и 5,21 ± 3,4321 соответственно (р > 0,05).

Анализ лабораторный данных на 21 сутки наблюдений позволил выявить сохранение значимых отличий между сравниваемыми группами по основным показателям обмена веществ и функциональной активности. Средний уровень гемоглобина в основной группе составил 112,82 ± 20,152, что было достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения - 105,3 ± 16,7198 (р >0,05). Количество эритроцитов в основной группе составило 3,51 ± 0,475278 * 10 Л 12 / л, что было достоверно выше, чем у пациентов группы контроля - 3,15 ± 0,4838 * 10 Л 12 / л. (р >0,05). Общий белок сыворотки в группе контроля составил 56,19 ± 4,3125 г/л, что было выше, чем группе сравнения 50,89 ± 3,8762 г/л, аналогичная зависимость была выявлена и в концентрации альбумина сыворотки, средняя концентрация у пациентов основной группы была на уровне 37,46 ± 4,5432 г/л, в то время как у пациентов в группе контроля концентрация альбумина оставалось достоверно более низкой на уровне 31,52 ± 4,4292 вплоть до 21 суток наблюдений, при уровне значимости (р < 0,01).

Анализ осложнений у исследуемых групп в сроки 10 - 14 сутки после операции выявил значимые различия по частоте встречаемости поверхностных раневых инфекций. В основной группе подобное осложнение было выявлено у 6 (16,7%) пациентов, что было достоверно ниже по сравнению с группой контроля, аналогичный показатель у которых составил 13 (36,8%) пациентов. Достоверные различия были выявлены по уровню бронхолегочных осложнений, в основной группе они были отмечены у 3 (8,2%), в группе контроля у 10 (28,5%) пациентов. Лейкоцитурия у пациентов основной группы была выявлена в 6,3%, что было достоверно ниже, по сравнению с группой контроля, аналогичное осложнение у которых было выявлено у 41,6% наблюдений (р < 0,05).

Известно, что дегенеративное разрушение костного матрикса наиболее интенсивно протекает в спонгиозной кости, которая локализуется в области эпифизов, в то же время крупные суставы нижней конечности являются локализацией дегенеративных процессов, что может вносить изменения в МПКТ. Наименее подвержена дегенеративным процессам область нижней трети болыпеберцовой кости, структуру которой, как и любой другой сегмент нижней конечности возможно проанализировать при помощи компьютерной томографии (Рис. 20). Сравнительный анализ зависимости изучаемых значений производился визуально графическим методом и при помощи корреляционного анализа с вычислением линейного коэффициента корреляции Пирсона (Рис. 22).

Анализ взаимного влияния МПКТ в области проксимального отдела бедренной кости (total hip) и нижней трети болыпеберцовой кости выявил коэффициент 0,161263, что свидетельствовало о слабой положительной корреляции, аналогичный параметр для шейки бедренной кости составил 0,642502, что свидетельствовало о сильной положительной корреляции (Рис. 23). Оценка МПКТ в режиме «все тело» в раннем послеоперационном периоде выявила более низкие значения рентгеновской абсорбциометрии в области пояса верхних конечностей и грудного отдела позвоночника (Рис. 24).

Не вызывает сомнений необходимость включения препаратов кальция и витамина Д, для коррекции минерального гомеостаза в послеоперационном периоде, то же время важной проблемой является низкая приверженность к терапии, причиной которых могут быть различные не желательные явления, например в виде кишечной диспепсии. Об этом свидетельствуют данные лучевого и лабораторного обследования пациентов группы контроля, у которых было выявлено снижение МПКТ во всех обследуемых сегментах и отрицательная динамика профиля костного метаболизма. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что прием препаратов кальция и витамина Д не оптимально использовать в качестве монотерапии у пациентов с выраженным остеопорозом, осложненный поражением органов мишеней.

7 глава исследования посвящена изучению эффективности и безопасности применения средств, направленных на профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде в условиях метаболического стресса. Раздел исследования включал два этапа, на первом из которых был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности прямого, обратимого ингибитора тромбина у пациентов основной группы с последующим сравнением полученных результатов с группой контроля, которой в качестве антикоагулянта был рекомендован инъекционный надропарин кальция. Критериями включения были возраст старше 50 лет, масса более 45 кг, в качестве критериев исключения рассматривались наличие в анамнезе сосудистых заболеваний головного мозга, неконтролируемая гипертония и/или инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, хронические заболевания печени и почек в стадии обострения. Основную группу (nl - 51) составили пациенты, принимавшие дабигатрана этексилат в дозировке 220 мг

один раз в день ежедневно, начиная с половинной суточной дозы через 1-4 часа после завершения вмешательства. При возрасте пациентов старше 75 лет, согласно инструкции осуществлялся анализ клиренса креатинина по формуле Кокрофта - Голта в динамике и дозировка препарата составляла 150 мг в сугки. В группу контроля вошли пациенты (п2 - 43) получавшие надропарин кальция по схеме в зависимости от массы тела.

Всем пациентам был рекомендован компрессионный трикотаж на протяжении 14 дней после операции, ходьба с ограничением нагрузок на оперированную конечность до 4 недель. Длительность медикаментозной профилактики ТГВ рекомендовалась на период до четырех недель.

В качестве первичного показателя эффективности анализировался симптоматический тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подтверждаемый компрессионной ультразвуковой сонографией в период 6 дней после вмешательства.

В качестве первичного показателя безопасности использовалась частота различного рода нежелательных явлений и клинически значимых кровотечений на протяжении лечебного периода.

Не было выявлено значимых отличий в частоте встречаемости клинически выраженных тромбозов глубоких вен нижних конечностей у пациентов двух групп, которым были рекомендованы различенные антикоагулянты. Сонографические подтверждения был выявлены у 4 (19,1%) пациентов основной и у 6 (27,2%) контрольной группы. Клинически значимые кровотечения, в виде геморрагических пятен вокруг краев раны были выявлены у 3 (14,28%) пациентов основной и 1 (4,5%) пациента контрольной группы, при этом разница показателей между группами не была достоверной.

В процессе проведенного исследования было выявлено, что более половины пациентов полностью прекращают прием инъекционных антикоагулянтов несмотря на рекомендации непосредственно после выписки их стационара в силу экономических причин либо в силу зависимости от мед персонала, продолжая при этом из назначенных средств с высокой приверженность принимать лишь аспирин, в то же время 85,4% пациентов контрольной группы принимали дабигатрана этексилат на протяжении рекомендованных 4 недель после вмешательства (р < 0,05).

На втором этапе данного раздела произведено сравнение эффективности и безопасности антикоагулянтов у пациентов, прооперированных в различные сроки после травмы.

Анализ осложнений у пациентов двух групп выявил, что значимые различия по частоте встречаемости тромбозов глубоких вен нижних конечностей и фатальных тромбоэмболии легочной артерии, вне зависимости от метода профилактики, была достоверно ниже у пациентов, хирургическое вмешательство которым было выполнено в более короткие сроки после госпитализации.

8 глава исследования посвящена обоснованию тактики двухэтапного хирургического лечения в условиях метаболического стресса. Изучены результаты сравнительного анализа функциональных параметров хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне сопутствующих метаболических нарушений.

В основную группу (К - 42) включены пациенты, перенесшие двухэтапное хирургическое лечение, по поводу не состоятельного остеосинтеза. Средний возраст составил 68,52 ± 6,91 БЭ, от 56 до 82 лет.

Пациентам основной группы после выполнения внутренней фиксации была рекомендована коррекция костного метаболизма с применением комбинированных схем антирезорбтивной терапии, согласно разработанному алгоритму.

В группу сравнения были включены 32 пациента с повреждениями типа В и С по АО АБШ, средний возраст 72,14 ± 8,76 ББ с колебаниями в диапазоне от 47 до 84 лет, перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава. Антирезорбтивную терапию данная группа пациентов по различным причинам не получала, либо получала монотерапию комбинированными препаратами кальция.

Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что функциональные результаты двухэтапного хирургического лечения на фоне субкомпенсированного метаболического стресса имеют преимущества по сравнению с первичной артропластикой, так как обеспечивают возможность проведения двигательной реабилитации и индивидуальной патогенетической коррекции обмена веществ, что позволяет при необходимости подготовить больного ко второму этапу в плановом порядке, в то время как выполнение артропластики на фоне метаболических нарушений сопряжено с риском ранних и поздних осложнений травматической болезни.

Выполнение стабильно - функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии в сочетании с последующей комплексной коррекцией обменно -метаболических нарушений, позволяет обеспечить купирование болевого синдрома, а так же оптимальные условия для компенсации гуморального гомеостаза на фоне двигательной реабилитации.

Индекс функциональной активности по шкале М. ОаиЫпе через 6 месяцев после артропластики у пациентов основной группы составил 14,63 ± 1,421 ББ, что было достоверно больше, по сравнению с группой сравнения (р < 0,05), аналогичный параметр у которых составил 13,34 баллов ± 1,8632 БО.

Физический компонент качества жизни через 6 месяцев после артропластики у пациентов основной группы по шкале АБЬ составил 80 баллов ± 4,8 ББ, что было достоверно выше по сравнению с группой сравнения (р < 0,01), у которой данный параметр был равен 75 баллам ± 5,2 БО.

Анализ параметров МГПСТ у пациентов группы сравнения через 6 месяцев свидетельствовал об интенсивной деминерализации костного матрикса на системном уровне. Наибольшие потери были отмечены в области грудного отдела позвоночника (7,23%), поясничного отдела позвоночника (6,21%), в области интакгной нижней конечности (4,46%), что было достоверно выше по сравнению с основной группой, аналогичные параметры у которых были менее 3%.

Заключение

Таким образом, проведенные 6 этапов исследования позволили провести сравнительную оценку функциональных результатов хирургического лечения и клинико - лабораторные показатели у пациентов рассматриваемого профиля, что позволило решить все поставленные задачи и достичь цели исследования — улучшения результатов хирургического лечения больных с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости на основе выбора оптимальной технологии хирургической реконструкции, комплексной оценки гуморального гомеостаза и фазового состояния соединительной ткани в периоперационном периоде.

Выводы

1. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения по материалам клиник травматологии и ортопедии БГМУ позволило установить, что основным фактором негативно влияющим на параметры функциональной активности в раннем послеоперационном периоде является развитие каскада осложнений у 32,41% обследованных не зависимо от выбранной хирургической технологии. В отдаленном послеоперационном периоде пороки сращения выявлены у 28,63% обследованных. Патогенетической причиной не благоприятных функциональных исходов являются субкомпенсированные обменно - метаболические нарушения.

2. Анализ параметров обмена веществ в рассматриваемой выборке выявил, что 76,91% пациентов в возрастной группе старше 60 лет на момент госпитализации находятся в состоянии метаболического стресса. Наибольшая распространенность была отмечена у метаболического стресса средней степени выраженности (58,14%), который протекает первично хронически и малосимптомно, при этом является причиной декомпенсации гуморального гомеостаза в периоперационном периоде в связи с острой реакцией организма на травму. Наиболее значимая корреляция компенсированное™ обмена веществ (0,782) отмечена с показателями альбумина сыворотки.

3. Оценка распространенности гемической гипоксии позволила выявить наличие анемического синдрома в дооперационном периоде у 74,9% пациентов старше 60 лет, статистически значимые отличия по сравнению с возрастной группой моложе 60 лет отмечены как в концентрации гемоглобина (р < 0,05), так и морфологии эритроцитов (р < 0,01).

4. Моделирование проксимального метаэпифиза бедренной кости, с последующим изучением закономерностей распределения упругой деформации при типичном механизме травмы выявило, что причиной разрушений сегмента является концентрация механических напряжений, превосходящая упругие свойства сегмента, последовательно в области

межвертельной линии, что является предпосылкой для разрушения типа В по АО, в подвертельной зоне (повреждения типа А), и головке бедренной кости (разрушение типа С по классификации АО/АБГР). Экспериментальный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости обеспечивает механическую прочность изученных систем кость — имплант менее 51,83% по сравнению с интактными образцами.

5. Изучение непосредственных результатов хирургического лечения больных с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости иллюстрирует сопоставимые показатели обмена веществ и двигательной реабилитации при сравнении оперативных технологий накостного и интрамедуллярного остеосинтеза. Восстановление функциональной активности предопределяется дооперационным состоянием обмена веществ и сроком выполнения хирургической реконструкции. Достоверно более высокие показатели двигательной активности, объективные биометрические характеристики фаз опоры и ходьбы (р < 0,05), минимизация осложнений, а так же лучшие показатели выживаемости (р < 0,05) отмечены при более раннем выполнении хирургического вмешательства.

6. Клинико - лучевой мониторинг пациентов в посттравматическом и послеоперационном периодах раскрывает интенсивную деминерализацию костного матрикса по сравнению с популяционными трендами сопоставимых возрастных групп. Комбинированная терапия с использованием антирезорбтивных и анаболических препаратов улучшает показатели физического компонента качества жизни (р < 0,05) и снижает летальность (р < 0,01) в отдаленном послеоперационном периоде.

7. Система профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на фоне метаболического стресса с включением энтералыюго прямого обратимого ингибитора тромбина более эффективна и безопасна в предупреждении системного гиперкоагуляционного синдрома в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с инъекционной формой низкомолекулярного гепарина, по причине достоверно большей приверженностью к терапии (р < 0,05), при этом не было отмечено негативного влияния превентивной терапии на параметры гуморального гомеостаза и костного метаболизма.

8. Сравнительный анализ клинической эффективности тактики двухэтапного хирургического лечения в условиях субкомпенсированных метаболических нарушений выявил достоверно лучшие параметры функциональной активности (р < 0,05), физического компонента качества жизни (р < 0,01), а так же стабилизацию параметров минеральной плотности костной ткани (р < 0,05) в отдаленном послеоперационном периоде. Предложенная система комплексной профилактики декомпенсации метаболических нарушений у пациентов с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая минимально

инвазивную хирургическую реконструкцию, в сочетании с мониторингом адаптивных возможностей в периоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения, снижает количество местных и системных осложнений и может быть рекомендована для клинического применения.

Практические рекомендации

1. Оказание помощи больным с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста должно основываться на морфологии повреждения, преморбидной компенсированности пластического обмена веществ и параметрах костного метаболизма.

2. Клиническая оценка компенсированности больных с повреждениями рассматриваемой локализации наиболее эффективна при анализе пластического обмена веществ (альбумин сыворотки) и кровяного дыхания (морфология эритроцитов).

3. Травматический стресс и оперативное вмешательство угнетают параметры гуморального гомеостаза и пластического состояния соединительной ткани, что диктует необходимость наиболее раннего хирургического лечения по малоинвазивной технологии.

4. Клинико - лучевой мониторинг на основе оценки болевого синдрома и двигательной активности, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, радионуклидной сцинтиграфии и компьютерной томографии позволяет объективно оценить состояние соединительной ткани с целью выявления показаний к антирезорбтивной терапии и прогнозирования функционального результата двигательной реабилитации.

5. Учитывая, что повреждения проксимального отдела бедренной кости являются финальной стадией субкомпенсированных микропереломов на фоне системного остеопороза патогенетически оправданным представляется применение медикаментозной поддержки с использованием препаратов, влияющих на минеральный гомеостаз.

6. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде наиболее эффективна с использованием антикоагулянтов, обеспечивающих максимально возможную приверженность к терапии в сочетании с широким терапевтическим окном, не требующими лабораторного контроля и не угнетающие при этом костный метаболизм.

7. Хирургическая тактика у пациентов пожилого и старческого возраста с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне субкомпенсированного и декомпенсированного метаболического стресса должна базироваться на минимально инвазивной внутренней фиксации в соответствии с морфологией повреждения, обеспечивающей условия для ранней двигательной реабилитации и патогенетической коррекцией метаболических нарушений, что при необходимости позволит подготовить пациента ко второму этапу хирургического лечения, а именно ревизионному остеосинтезу, либо артропластике.

Список публикаций

1. Оценка состояния костной ткани длинных трубчатых костей на основе биомеханических функциональных проб / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков, JI.M. Бакусов, Р.В. Насыров // Здравоохранение Башкортостана. - 2006. - № 2. - С. 36-40.

2. Минасов, Т.Б. Акустическая диагностика биомеханических свойств суставов / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков, И.Б. Минасов И Морфологические ведомости. - 2006. - № 1-2. - С. 164-165.

3. Ударно-волновая диагностика механизмов структурной самоорганизации костной ткани длинных трубчатых костей / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков, Л.М. Бакусов [и др.] // Морфологические ведомости. - 2006. - № 1-2. - С. 283-286.

4. The estimation of bone tissue structure using the biomechanical functional tests / R.A. Badamshin, T.B. Minasov, L.M. Bakusov [et al.j // Proceedings of the 8th international Workshop on Computer Science and Tehnologies. - Karlsruhe, 2006. -Vol. 2.-P. 101-104.

5. Способ диагностики биомеханических свойств позвоночника / P.A. Бадамшин, Л.М. Бакусов, Р.В. Насыров [и др.] // Медицинская техника. -2007. -№3.- С. 3-8.

6. The bone tissue structure analysis using the sound distribution phenomena / T.B. Minasov, Sh.M. Minasov, L.M. Bakusov, R.V. Nasyrov // CSIT'2007. Computer Science and information technologies. - Antalia, 2007. - Vol. 1. - P. 5356.

7. Стрижков, A.E. Механические свойства систем кость - имплант при различных способах фиксации / А.Е. Стрижков, Т.Б. Минасов, И.Б. Минасов // Роль природных факторов в формировании здоровья населения: матер. VI Рос. науч. конф.-Уфа, 2008.-С. 106-111.

8. Ханин, М.Ю. Прочностные характеристики системы кость — имплант в условиях стандартного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра / М.Ю. Ханин, P.P. Якупов, Т.Б. Минасов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 6. - С. 51-54.

9. Актуальные аспекты выбора хирургических технологий при повреждениях проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, P.P. Якупов, И.Э. Косумов, Т.Б. Минасов // Материалы I съезда травматологов и ортопедов. -Астана, 2009. - С. 219-221.

10. Выбор хирургических технологий при переломах проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, М.Ю. Ханин, Р.Р. Якупов, Т.Б. Минасов // Центрально-азиатский медицинский журнал. - 2009. - Т. XV, № 3. - С. 306-308.

11. Минасов, Б.Ш. Влияние взаимоотношения центра ротации головки и большого вертела на кинематический баланс тазобедренного сустава / Б.Ш. Минасов, Р.Н. Рахматуллин, Т.Б. Минасов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 53-55.

12. Минасов, Т.Б. Диафизарные переломы большеберцовой кости: блокированный пли расширяющийся гвоздь? / Т.Б. Минасов, И.Б.

Минасов, М.Ю. Ханин // Гений ортопедии. - 2009. - № 4. - С. 110-113.

13. Биомеханическое моделирование систем кость - имплант - кость при переломах проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, Т.Б. Минасов, М.Р. Хакимов, Е.С. Шигаев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: матер, науч.-практич. конф. -Казань, 2010. - С. 57-60.

14. Механические свойства системы кость-имплантат-кость в условиях остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, М.Р. Хакимов, Е.С. Шигаев, Т.Б. Минасов // Практическая медицина. -2010. - № 47. - С. 100-102.

15. Оценка результатов лечения переломов проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, М.Ю. Ханин, P.P. Якунов, Т.Б. Минасов // Хирург. -2010. - № 2: Спец. выи. - С. 138-140.

16. Результаты стендовых испытаний системы кость-имплант в условиях стандартного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра / Б.Ш. Минасов, М.Ю. Ханин, Т.Б. Минасов, P.P. Якупов // Казанский медицинский журнал. - 2010. — № 1. — С. 40-44.

17. Сравнительные характеристики фиксирующих систем при реконструкции проксимального отдела бедра / М.Ю. Ханин, Б.Ш. Минасов, Т.Б. Минасов, С.И. Рахматуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - № 2. - С. 89-93.

18. Структурная самоорганизация костной ткани и ее механизмы, как источник диагностической информации / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков, Л.М. Бакусов, Р.В. Насыров. - Уфа: Печатный Домъ, 2010. - 116 с.

19. Дабигатран - новый подход к профилактике тромбоэмболических осложнений / Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов, Ш.З. Загидуллин [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 3. - С. 80-83.

20. Имплантаты для профилактического армирования шейки бедренной кости с целью предупреждения остеопоротических переломов / А.Л. Матвеев, A.B. Нехожин, Б.Ш. Минасов, Т.Б. Минасов // Научно-практическая конференция травматологов - ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения». - Екатеринбург, 2011. - С. 142-144.

21. Минасов, Т.Б. Механические свойства болынеберцовой кости при различных способах фиксации / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков, И.Б. Минасов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2011. - С. 88-89.

22. Минасов, Т.Б. Эффективность комбинированной терапии постменопаузалыюго остеопороза с использованием препаратов двойного действия / Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 4. - С. 92-94.

23. Оригинальные имплантаты для армирования шейки бедренной кости с целью хирургической профилактики переломов при остеопорозе / А.Л. Матвеев, A.B. Нехожин, Б.Ш. Минасов, Т.Б. Минасов // Эволюция хирургии крупных суставов: матер. Нижегород. симп. ортопедов, к 100-летию со дня рождения Джона Чанли. -Н. Новгород, 2011. - С. 84-85.

24. Профилактическая ортопедия в предупреждении переломов шейки

бедренной кости при остеопорозе у больных пожилого возраста / АЛ. Матвеев, Б.Ш. Минасов, Т.Б. Минасов, A.B. Нехожин // Эволюция хирургии крупных суставов: матер. Нижегород. симп. ортопедов, к 100-летию со дня рождения Джона Чанли. - Н. Новгород, 2011. - С. 82-84.

25. Сравнительная оценка функционального состояния больных при хирургическом лечении чрезвергельных переломов бедра / Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, Т.Б. Минасов, М.Ю. Ханин // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2011. - № 1. - С. 70-75.

26. Хирургическая профилактика переломов шейки бедренной кости при остеопорозе у больных пожилого возраста / А.Л. Матвеев, Т.Б. Минасов, A.B. Нехожин, Б.Ш. Минасов // Научно-практическая конференция травматологов -ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения». - Екатеринбург, 2011. - С. 144-145.

27. Биомеханика системы кость - имплант в условиях экспериментального остеосинтеза шейки бедренной кости нано структурными материалами / Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов, А.Л. Матвеев, A.B. Нехожин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения: матер. VII науч.-практич. конф. травматологов и ортопедов ФМБА России. - Томск, 2012. - С. 48-49.

28. Возможности и перспективы использования препаратов двойного действия для фармакотерапии системного остеопороза у пациентов с переломами костей / А.Ю. Кочиш, С.Н. Иванов, Д.В. Стафеев, Т.Б. Минасов // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 2. — С. 99-104.

29. Выявление факторов риска остеопенического синдрома в период максимальной костной массы / Т.Б. Минасов, JI.P. Филатова, И.Р. Гафаров [и др.] // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - № 3. - 8 с.

30. Механические системы кость - имплант в условиях остеосинтеза проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов, А.Л. Матвеев, A.B. Нехожин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: матер. VIII съезда травматологов и ортопедов Узбекистана. — Ташкент, 2012. — С. 538 -539.

31. Импланты из нанотитана для профилактического армирования бедренной кости при системном остеопорозе / А.Л. Матвеев, Т.Б. Минасов, A.B. Нехожин, A.B. Фролов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения: матер. VII науч.-практич. конф. травматологов и ортопедов ФМБА России. - Томск, 2012. - С. 45-47.

32. К вопросу скрининга белково-энергетической недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, Е.П. Костив, H.H. Аслямов, P.E. Костив // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 62-64.

33. Малоивазивная хирургическая профилактика переломов шейки бедра при остеопорозе / А.Л. Матвеев, Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов, A.B. Нехожин // ARS MEDICA.-2012,-№4.-С. 164-167.

34. Математическое моделирование напряженно деформированного состояния в шейке бедра при остеопорозе / В.П. Радченко, В.П. Нехожин, А.Л.

Матвеев, Т.Б. Минасов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: матер. V конф. с междунар. участием. -М., 2012. - С. 81-82.

35. Математическое моделирование критических напряжений в шейке бедра при моделирвоании низкоэнергетической травмы у лиц пожилого возраста / A.B. Нехожин, В.П. Радченко, A.JI. Матвеев, Т.Б. Минасов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения: матер. VII науч.-практич. конф. травматологов и ортопедов ФМБА России. -Томск, 2012. - С. 53-54.

36. Минасов, Т.Б. Внутритканевое напряжение в сегментах опорно-двигательной системы: монография / Т.Б. Минасов, JI.M. Бакусов, Р.В. Насыров. - [Б. м.]: Lambert, 2012. - 134 с.

37. Минасов, Т.Б. Механические свойства системы кость - имплант в условиях армирования проксимального отдела бедра с использованием наноматериалов / Т.Б. Минасов, A.JI. Матвеев, A.B. Нехожин // ARS MEDICA. -2012,-№4.-С. 167-174.

38. Минасов, Т.Б. Механические системы кость - имплант в условиях профилактического армирования шейки бедра имплантами из наноструктурного титана / Т.Б. Минасов, A.JI. Матвеев, A.B. Нехожин // Травматология и ортопедия столицы: матер, конгр. - М., 2012. - С. 111-113.

39. Минасов, Т.Б. Недостаточность питания у пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных, по поводу перелома проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов // Труды общества травматологов — ортопедов Ростовской области. - Ростов-н/Д, 2012.-С. 98-102.

40. Минасов, Т.Б. Распространенность белково-энергетической недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных по поводу перелома проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов // Проблемы остеологии. - 2012 - № 1. -С. 32-34.

41. Минасов, Т.Б. Распространенность остеоиенического синдрома у жителей г. Уфы по данным скрининговых популяционных обследований / Т.Б. Минасов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 2. -С. 39-43.

42. Моделирование напряженного состояния биокомпозитного материала в шейке бедра при статических нагрузках / A.B. Нехожин, В.П. Радченко, А.Л. Матвеев, Т.Б. Минасов // ARS MEDICA. - 2012. -№ 4. - С. 183-186.

43. Модель системы кость - имплант в условиях экспериментального остеосинтеза проксимального отдела бедра материалами нового поколения / Т.Б. Минасов с соавт. // Материалы научно-практической конференции, посвященной юбилею МОНИКИ им М.Ф. Владимирского. - М., 2012 - С. 9597.

44. Морфологические особенности проксимального отдела бедра у женщин разных возрастных групп по данным лучевых популяционных обследований / Т.Б. Минасов, И.Р. Гафаров, Р.З. Нурлыгаянов [и др.] // Здоровье семьи - 21 век. - 2012 — № 4. - 7 с.

45. Оценка факторов риска белково-энергетической недостаточности питания у пациентов с переломами в области проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, И.Б. Минасов, A.A. Файзуллин, А.О. Гиноян // Вестник хирургии. - 2012. - № 2. - С. 397-399.

46. Показатели белково-синтетической функции печени у пациентов ортопедического профиля в дооперационном периоде / Т.Б. Минасов, JI.P. Филатова, A.A. Файзуллин [и др.] // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - № 4. -9 с.

47. Показатели периферической крови у пациентов пожилого и старческого возраста ортопедического профиля / Т.Б. Минасов, JI.P. Филатова, A.A. Файзуллин [и др.] // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - № 3. -9 с.

48. Распространенность декомпенсированной недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста с малоэпергетическими переломами проксимального отдела бедра / Т.Б. Минасов, А.Ф. Аскаров, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов // Медицинский вестник Башкортостана. -2012. - Т. 7, № 1. - С. 72-74.

49. Регионарная гемодинамика после повреждений нижних конечностей / Т.Б. Минасов, Л.Р. Филатова, А.Ф. Аскаров, И.Б. Минасов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 89-91.

50. Сравнительный анализ особенностей первично-динамического и блокирующего остеосинтеза при повреждениях крупных сегментов нижних конечностей I И.Б. Минасов, Т.Б. Минасов, А.А Файзуллин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 45-47.

51. Стронция ранелат в терапии пациентов с постменопаузальным остеопорозом: монотерапия или комбинация? / Т.Б. Минасов, И.Б. Минасов, A.A. Файзуллин, А.О. Гиноян // Вестник хирургии. - 2012. - № 2. - С. 400-402.

52. Хирургический метод в профилактической ортопедии с целью предупреждений переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста при остеопорозе / А.Л. Матвеев, Т.Б. Минасов, Б.Ш. Минасов, A.B. Нехожин // Травматология и ортопедия столицы: матер, конгр. - М., 2012. - С. 105-107.

53. Эпидемиология метаболических заболеваний скелета у жителей г. Уфы / Т.Б. Минасов, A.A. Файзуллин, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов // Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 107-111.

54. Эффективность коррекции обменно-метаболических нарушений у пациентов ортопедического профиля / Т.Б. Минасов, H.H. Аслямов, A.A. Файзуллин, И.Б. Минасов // Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - № 2. -С. 21-24.

55. Функциональное состояние больных с чрезвертельными переломами бедра в зависимости от лечебных технологий / Б.Ш. Минасов, H.H. Аслямов, P.P. Якупов, Т.Б. Минасов // Гений ортопедии. - 2013. - № 2. - С. 16-21.

56. Качественный анализ скрининговых функциональных биомеханических проб на основе сокращенной выборки данных / Бакусов

Л.М., Р.В. Насыров, Т.Б. Минасов // Современные проблемы науки и образования. - 2013 - № 6. - 8 с.

57. Общие закономерности возрастной динамики параметров рентгеновской абсорбциометрии периферического скелета и антропометрических данных у женщин в иерименопаузе / Т.Б. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 4. - С. 50-53.

Список патентов

1. Способ регистрации биомеханических свойств длинных трубчатых костей: пат. 2289317 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, А.Е. Стрижков. - № 2004136354/14; заявл. 14.12.2004; опубл. 20.12.2006.

2. Способ диагностики выраженности репаративного процесса при переломах длинных трубчатых костей: пат. 2286716 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, И.Б.Минасов. - № 2005112813/14; заявл. 27.04.2005; опубл. 10.11.2006.

3. Устройство для диагностики биомеханических свойств длинных трубчатых костей: пат. 2306866 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, JI.M. Бакусов, Р.В. Насыров. - № 2005126770/14; заявл. 24.08.2005; опубл. 27.02.2007.

4. Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза: пат. 2348371 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, с соавт. - № 2007131389/14; заявл. 08.08.2007; опубл. 10.03.2009.

5. Способ определения прочности системы кость - имплант в условиях фиксации проксимального отдела бедра: пат. 2387382 Рос. Федерация / Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, Т.Б. Минасов. - № 2008152556/14; заявл. 29.12.2008; опубл. 27.04.2010.

6. Способ регистрации силового баланса опорно-двигательной системы: пат. 2348371 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, И.Б. Минасов. - № 2000128901/14; заявл. 21.11.2000; опубл. 2008.2002.

7. Способ трехмерной визуализации крупных сегментов при переломах: пат. 2342077 Рос. Федерация / Т.Б. Минасов, И.Б. Минасов. - № 2007131388/14; заявл. 08.08.2007; опубл. 27.12.2008.

МИНАСОВ Тимур Булатович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С МАЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.10.13 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсегггая. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 1190. Гарнитура «ТипевНелуКотап». Отпечатано в типографии ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 2 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5, т/ф: 27-27-600, 27-29-123