Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные аспекты диагностики и лечения маточного фактора бесплодия

На правах рукописи

Борцвадзе Шорена Нугзаровна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНОГО ФАКТОРА БЕСПЛОДИЯ

14.01.01.- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 ноя 2013

МОСКВА 2013

005539262

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Джибладзе Tea Амирановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Давыдов Александр Ильгизирович

профессор кафедры акушерства,

гинекологии и перинатологии Первого

Московского Государственного

Медицинского Университета

им. И.М. Сеченова Минздрава России

Доктор медицинских наук, Калинина Елена Анатольевна

заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « »

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, нарушает социальную и психологическую адаптацию человека, влияет на его здоровье и качество жизни. В силу этого бесплодие в семье остается одной из важнейших медицинских и государственных проблем.

По статистике, в России 5,5 млн. семей, т.е. 15% всех зарегистрированных супружеских пар, сталкиваются с проблемой бесплодия. Показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14% (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян 2013 г). Нарушения репродуктивной функции у женщин могут являться следствием множества причин, среди которых маточный фактор составляет 24-62%. (Корнеева И.Е., 2005; Oliveira F.G., 2003; Ventolini G„ 2004; Sanders В., 2006).

Одной из проблем в современной гинекологии остается диагностика и лечение внутриматочных синехий (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2011).

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических (врожденных) или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты — пороки развития. Приобретенные дефекты — результат внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям). Патологические изменения эндометрия можно разделить на 2 группы: воспалительные процессы и неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

В структуре внутриматочной патологии доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13% (Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley М., 2004).

Причины бесплодия и самопроизвольного прерывания беременности чрезвычайно многообразны и зависят от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет морфофункциональное состояние эндометрия, роль которого в процессе имплантации часто недооценивается - результаты ранее проведенных исследований отрывочны и противоречивы (Klentzeris L.D. et al.). Причиной нарушения имплантации может быть изменение рецепторного аппарата матки, связанное с анатомическими и/или функциональными нарушениями.

Для полноценного восстановления нарушенной имплантационной функции эндометрия необходима комплексная оценка морфофункционального состояния матки с применением современных диагностических возможностей.

В настоящее время уже разработаны методы диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин с бесплодием, однако нет единого алгоритма обследования и лечения с учётом сопутствующих факторов.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики и лечения женщин с внутриматочными синехиями при маточной форме бесплодия.

Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих задач:

1. Определить связь маточного фактора бесплодия с ранее перенесёнными внутриматочными вмешательствами.

2. Оценить роль воспалительных заболеваний внутренних половых органов в возникновении внутриматочных синехии.

3. Оценить характер нарушений функционального состояния эндометрия при наличии внутриматочных сращении.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с маточным фактором бесплодия.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан и предложен алгоритм обследования женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием на основе изучения анамнестических данных, комплексного исследования с применением лабораторных методов, ультразвукового исследования, эндоскопических методов, патоморфологического и иммуногистохимического методов.

В результате проведенного исследования выявлена роль морфофункционального состояния эндометрия как возможной причины бесплодия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Доказана необходимость оценки морфологических и иммуногистохимических показателей эндометрия, определяющих его функциональную состоятельность. Выделены иммуногистохимические характеристики, определяющие риск бесплодия и невынашивания беременности. Разработаны комбинированные методы лечения с применением хирургических и терапевтических методик в зависимости от результатов проведенного обследования.

4

Практическая значимость работы

Полученные в исследовании данные дали возможность разработать алгоритм обследования и лечения женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием. Предложено включение офисной гистероскопии в алгоритм обследования пациенток с бесплодием, так как она является высокоэффективным амбулаторным методом диагностики внутриматочной патологии. Офисная гистероскопия может применяться как оперативное вмешательство без дополнительной травматизации цервикального канала и шейки матки у пациенток с единичными сращениями без облитерации полости, а также служить методом контроля за состоянием полости матки в послеоперационном периоде.

Проведенные исследования показали, что для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» в диагностический алгоритм следует включать не только морфологическое, но и иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия.

С учетом полученных результатов исследования предложено лечение пациенток с бесплодием и внутриматочными синехиями, включающее в себя хирургический этап и послеоперационную противовоспалительную и низкоинтенсивную лазерную терапию.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России, гинекологическое отделение ГКБ №53.

Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту: 1. Коррекция лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования позволяет повысить эффективность выявления патологических процессов эндометрия, приводящих к маточной форме бесплодия.

2. Возникновению внутриматочных синехий способствуют перенесенные ранее хирургические вмешательства и воспалительные заболевания матки.

3. Иммуногистохимическое исследование является важным дополнительным

маркером, позволяющим судить о наличии или отсутствии воспалительных изменений эндометрия.

4. Лечение женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием должно быть комплексным, включающим хирургическое вмешательство, послеоперационную терапию и реабилитацию.

Личное участие автора

Автором лично проводился отбор и обследование 80 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием и их лечение. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем производился забор материала для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследовании, выполнялись цервикоскопия, офисная гистероскопия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, лазерная деструкция внутриматочных синехий. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. С целью определения соответствия переменной нормальному распределению использовали одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й перцентили] или % от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью двухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценка значимости различий проводились с использованием непараметрических методов: критерия Манна—Уитни. Вероятность р < 0,0005 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами. При р > 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, протокол № 1 от 28 августа 2013 г. Диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертации были представлены и доложены на:

XII Всероссийском форуме «Мать и Дитя», Москва 2011 г. V Регионарном научном форуме «Мать и дитя», Геленджик 2011 г. Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва 2012 г. ^ VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2013 г. ^ XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя», Москва 2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертационного исследования

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблицу, 11 рисунков, 2 схемы. Список литературы состоит из 118 источников (57 на русском языке, 61 на английском языке).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Базами для проведения исследования явились:

• Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России;

• Межклиническая лаборатория молекулярных методов диагностики ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России;

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России за период с 2010 по 2012 годы было проведено обследование и лечение 80 пациенток с бесплодием и внутриматочными синехиями в возрасте от 25 до 46 лет (средний возраст составил 36,2 ± 0,7 года).

Пациентки были разделены на 2 группы: I группа - 32 женщины, у которых были диагностированы внутриматочные синехии; II группа - 48 пациенток с внутриматочными синехиями и хроническим эндометритом. У 21 из 80 больных было первичное бесплодие, а у 59 пациенток - вторичное бесплодие.

Основными критериями отбора больных для данного исследования являлись: отсутствие желаемой беременности вследствие внутриматочной патологии (внутриматочные синехии), выявленной на основании результатов функциональных и/или инструментальных методов исследования, репродуктивный возраст пациентки, отсутствие тяжелой соматической патологии.

На каждую пациентку заполнялась карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, протоколы операций.

Методы исследования, использованные в работе:

• клиническое обследование (анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования);

• лабораторные методы исследования, в том числе и бактериологический метод;

• трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией кровотока в сосудах матки;

• диагностическая офисная гистероскопия и гистероскопия;

• цитологическое исследование аспиратов из полости матки;

• гистологическое и иммуногистохимическое исследование соскобов эндометрия;

• контрольная офисная гистероскопия.

При изучении менструальной функции было установлено, что возраст менархе у обследованных женщин колебался от 8 до 14 лет, что в среднем составил 12,5±0,4.

У 66 (82,5%) женщин нарушений менструального цикла не отмечалось. Нерегулярный менструальный цикл был всего у 8 (10%) пациенток с бесплодием, резистентным к гормональной терапии. На отсутствие менструации жаловались 6 женщин (7,5%). Обильные менструации отмечали всего 3 (3,75%) женщины, умеренные менструации - у 21 (26,25%), скудные и мажущие кровянистые выделения - у 50 (67,56%).

С целью определения предрасполагающих факторов для возникновения внутриматочных синехий изучался акушерско-гинекологический анамнез: количество родов и абортов, частота внутриматочных хирургических вмешательств, наличие воспалительных заболеваний гениталий.

У 35 (59,3%) из 59 пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе были роды.

8

60 (75%) пациенток с бесплодием в анамнезе наблюдались в отделении экстракорпорального оплодотворения. Всем им были проведены программы ЭКО и ПЭ, из них у 21 - наступила беременность, лишь у 5 из них беременность завершилась родами.

У всех 80 пациенток в анамнезе были внутриматочные хирургические вмешательства. Частота различных внутриматочных хирургических вмешательств у больных с бесплодием представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Частота внутриматочных хирургических вмешательств у больных с

бесплодием

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

75% 81,25%

41,25% 31,25%

13,75% ш

Искус. Аборт

Самопр. Выкидыш

ЭКО иПЭ Выскабл. Пол-ти Гистероскопия + матки РДВ

Данные о перенесенных гинекологических заболевания представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Частота перенесенных и сопутствующих гинекологических

заболеваний

■хр. Сачышнгоофорпг ■Миома штки ■Н1Э

■ К'псты Я1ИНПКОВ

■ Заболевания ШМ

При гинекологическом исследовании оценивали состояние шейки и тела матки. Изучение частоты перенесенных ИППП показало, что в процентном соотношении их было значительно выше во II группе практически по всем показателям. Следует отметить, что высокий процент заболеваемости микоплазмозом

и генитальным уреаплазмозом в анамнезе отмечался у пациенток с последующим отрицательным результатом ЭКО.

У 45 пациенток с подозрением на хронический эндометрит производился бактериальный посев аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Этим пациенткам была проведена антибактериальная терапия с учётом чувствительности к препарату перед вмешательством. Спектр выявленных возбудителей представлен на рисунке 3.

Рисунок 3 - Спектр выявленных возбудителей у пациенток с признаками хронического эндометрита.

80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 4

73,2% 69,5%

О0'

Частота выявления, %

л-

14,1%

43,7%

60,8%

С?

/

| Escherichia coli I Bacteroides spp. Staph, aureus I Strept. agalactiae I Candida spp.

Специальные методы исследование включали: трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией кровотока в сосудах матки, эндоскопические вмешательства (гистероскопия), раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием соскобов, цитологическое - аспирата из полости матки, рентгенографическое исследование (гистеросальпингография).

Контрольная гистероскопия проводились с помощью офисного гистероскопа диаметром 2,7 мм, без пулевых щипцов и расширения цервикального канала во избежание травматизации шейки матки.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование и допплерометрия осуществлялись на ультразвуковом аппарате «Toshiba SSH-140A» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. Всем больным ультразвуковое исследование производилось до начала лечения и после него. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-ЭХО) - отражению от эндометрия и стенок полости матки.

Гистеросалышнгография проводилась у женщин с целью уточнения состояния полости матки и проходимости маточных труб.

С диагностической целью осуществлялась офисная гистероскопия с использованием жесткого «офисного» гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,7 мм, что позволяло с высокой степенью точности изучить состояние слизистой цервикального канала, стенок полости матки и эндометрия, устьев маточных труб, а также оценить эффективность проведенного лечения. Исследование выполняли на 5-7 день менструального цикла до лечения и после его окончания.

При хирургической гистероскопии использовали инструменты и аппаратуру фирмы "Karl Storz" (Германия) с наружным диаметром 5,5 мм.

Для гистологического и иммуногистохимического исследования соскобы эндометрия и фрагменты ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

В окрашенных препаратах оценивали состояние желез эндометрия и стромы, их соответствие фазе менструального цикла. При оценке состояния стромы учитывали наличие фиброза, воспалительной инфильтрации, количество и калибр спиральных артерий, толщину их стенок.

Для иммуногистохимического исследования использовали

иммунопероксидазный стрептавидин - биотиновый метод. Реакция проводилась с применением моноклональных антител к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам, антител к Ki-67, CD56, CD68, CD79a.

Оценку микробной флоры влагалища проводили бактериоскопическим и бактериологическим методами, методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки осуществляли с целью выявления атипической трансформации клеток эндометрия. Аспирационная цитология проводилась на 22-25 дни менструального цикла.

Лечение внутриматочных синехий осуществляли лазерным воздействием при помощи твердотельного лазера на алюмо-иттриевом гранате с неодидом (Nd-YAG) с

длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме на базе установки "Medilas 5010 Fibertom" фирмы "Dornier" (Германия). После проведения хирургического лечения назначали циклическую гормональную терапию.

Всем пациенткам с хроническим эндометритом проводили в послеоперационную реабилитацию, которая включала этиотропную, антибактериальную, ангиопротекторную, антигипоксическую и регулирующую метаболизм и клеточную пролиферацию терапию. А также, для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных и пролиферативных процессов нами применялся лазер с низкоинтенсивным излучением.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного исследования основаны на анализе течения заболевания, данных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, хирургического лечения с использованием лазерного излучения, оптимизации ведения больных в послеоперационном периоде.

Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы: I группа - 32 (40%) женщины с внутриматочными синехиями; II группа — 48 (60%) женщин с внутриматочными синехиями и хроническим эндометритом.

Возраст больных I группы колебался от 25 до 46 лет, и в среднем составил 36,2 ± 0,7 лет.

Основной жалобой пациенток было отсутствие беременности: у 12 (37,5%) женщин от года до 5 лет и от 5 до 12 лет у 20 (62,5%) больных. 23 (71,9%) из них предъявляли жалобы на скудные и болезненные менструации, аменорея у 2 (6,25%) пациентки.

Беременности в анамнезе были у 20 (62,5%) пациенток, из них родами закончились у 13 (40,6%) женщин, в 9 (28,1%) случаях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 11 (34,4%) пациенток, из них у четырех имели место поздние самопроизвольные выкидыши. В 18 (56,25%) наблюдениях в анамнезе было проведено ЭКО и ПЭ безуспешно, в 2 - беременность после ЭКО и ПЭ закончилась поздним самопроизвольным выкидышем.

Гистеросальпингография была произведена 26 (81,25%) пациенткам из 32 обследовавшихся по поводу бесплодия. Были выявлены дефекты наполнения в

полости матки, что позволило заподозрить наличие внутриматочных синехий. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании, проводившемся после ГСГ во вторую фазу менструального цикла, отмечалась неоднородность структуры эндометрия за счет гиперэхогенных включений. Допплерометрические показатели внутриматочного кровотока не отличались от нормативных, однако при ЦДК (цветное допплеровское картирование) не удавалось визуализировать спиральные артерии в области синехий.

Всем пациенткам с внутриматочными синехиями на 5-8 день менструального цикла производили диагностическую офисную гистероскопию, у всех пациенток были диагностированы внутриматочные синехии.

Оперативное лечение больных с внутриматочными синехиями осуществляли на 5-8 день менструального цикла в объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Ыс1-УАО- лазерного излучения.

Гистероскопию и лазерную деструкцию внутриматочных синехий под постоянным ультразвуковым контролем проводили 17 больным.

У 4 пациенток из 8, с полной облитерацией полости матки, деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа с повторной госпитализацией, с целью избежания таких осложнений, как синдром водной перегрузки, гипертермия, гипонатриемия.

При гистероскопии у 25 пациенток проводилась биопсия эндометрия. Все биоптаты, доставленные для морфологического исследования, были взяты в фазу пролиферации, на 6-8-й день цикла. При гистологическом исследовании определялись фрагменты эндометрия фазы пролиферации, непостоянно - фрагменты фиброзной ткани, с единичными эндометриальными железами (ткань внутриматочных синехий). В отдельных случаях морфологическая картина соответствовала нормальному эндометрию ранней или средней стадий фазы пролиферации, в большинстве наблюдений отмечались неравномерное распределение желез, очаговый фиброз стромы, утолщение стенок спиральных артерий.

Всем пациенткам проводили курсы циклической гормонотерапии в течении трёх менструальных циклов.

Нормализация менструальной функции - отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери - после оперативного вмешательства отмечали 24 (75%) женщины.

При контрольном трансвагинальном УЗИ на 30-е и 90-е сутки после операции у всех пациенток эхо-картина соответствовала фазе менструального цикла.

Всем пациенткам была произведена офисная гистероскопия через 2-3 менструальных цикла после вмешательства, при которой у 28 внутриматочной патологии выявлено не было.

Результаты лечения женщин первой группы приведении на рисунке 4.

Рисунок 4 - Результаты наступления беременности после лечения у пациенток

первой группы

■ Роды

Выкидыши на позд.Сроке

■ Выкидыши на ран. Сроке

■ Самопроизвол ьная бер-ть

Сращения в области ■ 1Г- 2

трубных углов ■М 3

Сращения в верхней 2/3 ■ Т1

полости ■ & г

С-м Ашермана |

0 2 4 6 8

Единичные сращения

Сращения 8 области трубных углов

Сращения в верхней 2/3 полости

С-м Ашермана

Е

I Роды

Выкидыш на позд. Сроке

I Выкидыш на ран. Сроке

I Бер-ть после ЭКО и ПЭ

Таким образом, комплексный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией, включающий лазерохирургическое вмешательство, гормональная терапия и курсы послеоперационной лазерной терапии, является высокоэффективным методом, позволяющим не только избегать рецидивов

заболевания, но и восстановить функциональное состояние эндометрия и миометрия, что является основным при лечении больных с бесплодием.

Во II группу больных вошли 48 женщины с внутриматочными синехиями и подозрением на хронический эндометрит, что составило 60 % женщин из общего числа обследованных. Возраст больных колебался от 27 до 43 лет, и в среднем составил 34,2±0,5.

Пациентки предъявляли жалобы на отсутствие беременности 1-5 лет у 18 (37,5 %) женщин и от 5 до 12 лет у 30 (62,5%) больных. 28 (58,3%) больных жаловались на скудные и болезненные менструации, а отсутствием менструаций страдали 4 (8,3%) пациентки.

Беременности в анамнезе были у 39 (81,25%) пациенток, из них родами закончились у 22 (45,83%) женщин, в 24 (50%) случаях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 14 (17,95%) пациенток, из них у шести имели место поздние самопроизвольные выкидыши. В 21 (43,75%) наблюдениях в анамнезе было проведено ЭКО и ПЭ безуспешно, в 3 - беременность после ЭКО и ПЭ закончилась поздним самопроизвольным выкидышем.

Гистеросальпингография была произведена 44 (81,25%) пациенткам из 48 женщин обследовавшихся по поводу бесплодия.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании, проводившемся после ГСГ во вторую фазу менструального цикла, отмечалась неоднородность структуры эндометрия за счет гиперэхогенных включений. Допплерометрические показатели внутриматочного кровотока не отличались от нормативных. Однако при ЦДК (цветное допплеровское картирование) не удавалось визуализировать спиральные артерии в области синехий.

Всем пациенткам с внутриматочными синехиями на 5-8 день менструального цикла производилась диагностическая офисная гистероскопия.

Оперативное лечение больных с внутриматочными синехиями осуществлялось на 5-8 день менструального цикла в объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Кс1-УАО- лазерного излучения. У 3 (6,25%) больных гистероскопия выполнена с лапароскопической ассистенцией, из

них у 2 проведён сальпингоовариолизис, хромогодротубация проведена в обоих наблюдениях.

33 больным гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных синехий проводилась под постоянным ультразвуковым контролем.

У 7 пациенток из 10, с полной облитерацией полости матки, деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа с повторной госпитализацией, с целью избежания таких осложнений, как синдром водной перегрузки, гипертермия, гипонатриемия.

Средняя мощность на выход Ыс1-УАО лазерного излучения в непрерывном режиме составила 40,9 ± 1,1 Вт, количество импульсов - 78,5 ± 10,7; суммарная энергия в среднем - 5411,2 ± 918,9 Дж. Но-УАО- лазерное рассечение внутриматочных синехии в импульсном режиме, с частотой 10-15 Гц, выполнено в 13 наблюдениях.

Биопсия эндометрия при гистероскопии проведена у 48 пациенткам.

По результатам патоморфологического исследования послеоперационного материала выявлены признаки хронического эндометрита: очаги лимфоидной инфильтрации стромы, фиброзные изменения, лейкоцитарная инфильтрация желез.

Всем пациенткам проводились курсы циклической гормонотерапии в течении трёх менструальных циклов, этиотропной, противовоспалительной антибактериальной терапии с учетом чувствительности к препаратам, выявленной в результате бактериологических посевов.

Нормализация менструальной функции - отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери - после оперативного вмешательства отмечали 30 (62,6%) женщин.

При контрольном трансвагинальном УЗИ на 30-е и 90-е сутки после операции у всех пациенток эхо-картина соответствовала фазе менструального цикла.

Всем пациенткам была произведена офисная гистероскопия через 2-3 менструальных цикла после вмешательства, при которой у 41 внутриматочной патологии выявлено не было.

Результаты наступления беременности у пациенток во второй группе приведены на рисунке 5.

Рисунок 5 - Результаты наступления беременности после лечения у пациенток

обеих групп

Единичные сращения

Сращения в области трубных углов

Сращения в верхней 2/3 полости

С-мАшерманэ ^

е Роды

Выкидыши на позд. Сроке

Выкидыши на ране. Сроке

в Самопроизвольная бер-ть

Единичные сращения

О 2 4 6 8 10

■ Роды

Выкидыши на позд. Сроке

■ Выкидыши на ран. Сроке

■ Бер-ть после ЭКО и ПЭ

Сращения в области трубных углов Сращения в верхней 2/3 полости

С-м Ашермана

Таким образом, комплексный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией и хроническим эндометритом, включающий лазерохирургическое вмешательство, гормональную терапию, этиотропную, противовоспалительной и антибактериальной терапию и курсы послеоперационной лазерной терапии, является высокоэффективным методом, позволяющим не только избегать рецидивов заболевания, но и восстановить функциональное состояние эндометрия и миометрия, что является основным при лечении больных с бесплодием.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили в биоптатах эндометрия, полученных при гистероскопии. Все биоптаты, доставленные для морфологического исследования, были взяты в фазу пролиферации, на 6-8-й дни цикла. При гистологическом исследовании определялись фрагменты эндометрия фазы пролиферации, непостоянно - фрагменты фиброзной ткани, с единичными эндометриальными железами (ткань внутриматочных синехий).

В отдельных случаях морфологическая картина соответствовала нормальному эндометрию ранней или средней стадий фазы пролиферации, в большинстве наблюдений отмечались неравномерное распределение желез, очаговый фиброз стромы, утолщение стенок спиральных артерий (Рисунок.6).

Рисунок 6 - Хронический эндометрит. Неравномерное расположение желез, фиброз стромы. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х 100

Описанная морфологическая картина позволила с высокой долей вероятности поставить диагноз хронического эндометрита (ХЭ) в 12 случаях. В других наблюдениях проявления воспаления были менее очевидными, позволяя лишь предположить диагноз ХЭ. Окончательное заключение о состоянии эндометрия основывалось на результатах иммуногистохимического исследования с антителами к СВ79а, что позволило определить наличие в эндометрии В-лимфоцитов, в том числе плазматических клеток (Рисунок.7).

Рисунок 7 - Хронический эндометрит. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СБ79а. Позитивная реакция в клетках стромы, х200.

. , - - - ■ ~ -л

■ Г л.-.•• --

г >• . * -

По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия сформировано две группы пациенток: I группа - с внутриматочными

синехиями без признаков ХЭ (18 наблюдений), II группа - с внутриматочными

синехиями и ХЭ (24 наблюдения).

Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия при

внутриматочных синехиях представлены в таблице № 1.

Таблица 1 - Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия пациенток с внутриматочными синехиями

Маркеры I группа II группа Р

СБ56* 36,0±3,8 70,8±3,2 <0,0001

С068* 39,5±3,0 65,0±3,3 <0,0001

Кл67 (железы)** 40,0±2,3 49,1 ±2,9 =0,02

Кт67 (строма)*** 16,8±0,5 43,6±5,8 <0,0001

88,6±1,0 97,1±0,3 <0,0001

85,9±1,6 97,6±0,1 <0,0001

Примечания.

* - количество позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400;

**- индекс пролиферации (отношение количества окрашенных ядер к общему количеству ядер, %).

*** - количество окрашенных ядер стромальных клеток в поле зрения при увеличении 400. **** - количество окрашенных ядер в поле зрения при увеличении 400.

У пациенток с синехиями без признаков хронического эндометрита (I группа) представительство двух основных популяций клеток, участвующих в иммунных реакциях в эндометрии — СЭ56+ лейкоцитов и макрофагов (СЭ68+) было примерно равным. Иммунокомпетентные клетки распределялись в эндометрии относительно равномерно, с небольшим преобладанием вокруг желез. Пролиферация стромальных клеток у пациенток с 1 группы оказалась низкой (Рисунок.8).

Рисунок 8 - Низкая пролиферативная активность стромы эндометрия у пациентки I группы. Иммуногистохимическая реакция с К-167. х200

У пациенток с внутриматочными синехиями и признаками хронического эндометрита (II группа) число СБ56+ лейкоцитов и макрофагов (СЭ68+) существенно выше, чем в I группе, (Рисунки 9,10). Различия статистически достоверны для обоих маркеров (р<0,0001).

Рисунок 9 - II группа. Многочисленные СБ56-позитивные клетки в эндометрии.

Иммуногистохимическая реакция, х 200

Рисунок 10 - II группа. Многочисленные С068-позитивные клетки в эндометрии. Иммуногистохимическая реакция, х 200

Рисунок 11 - Пролиферация элементов сосудистой стенки в спиральных артериях при хроническом эндометрите. Иммуногистохимическая реакция с Ю-67. х 400

•« * г — "' ** г'- % . * <

- ' - /

2е ■ * _ в* яде т ,

~ * * ..•С"»- " ^ » .. ^

Г^Чт* I ^ье*..'4*"7..

Морфологическое и иммуноморфологическое исследование биоитатов эндометрия у пациенток с бесплодием с внутриматочными синехиями позволило выявить ХЭ у 58,8% пациенток. Классические морфологические проявления ХЭ были подтверждены обнаружением плазматических клеток при иммуногистохимическом исследовании. У пациенток II группы выявлено высокое представительство основных иммунокомпетентных клеток эндометрия: СБ56+ лимфоцитов и макрофагов (СБ68 ) при примерно равном их соотношении, что также подтверждает активность воспалительного процесса в эндометрии. Увеличение представительства в эндометрии больших гранулярных лейкоцитов и макрофагов является отражением существенных отличий в межклеточных взаимоотношениях при хроническом эндометрите по сравнению с нормальным эндометрием. У пациенток II группы отмечена сохранность пролиферативной активности как железистого эпителия, так и стромы, высокая экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону. Кроме того, во II группе нами выявлены многочисленные пролиферирующие клетки в составе спиральных артерий, что является отражением типичного для хронического эндометрита утолщения стенок и сужения просвета спиральных артерий, что приводит к снижению кровотока и гипоксии эндометрия. В связи с этим пациентки с хроническим эндометритом нуждаются в послеоперационном периоде в проведении этиотропной антибактериальной терапии, а также в противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии.

У пациенток с внутриматочными синехиями без признаков ХЭ (I группа) при отсутствии морфологических признаков воспаления, более низком представительстве СЭ56 - и СЭ68+ - позитивных клеток выявлена низкая пролиферативная активность

21

стромы эндометрия в сочетании с более низким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. Возможно, данная картина является отражением первичного нарушения в эндометрии рецепции половых гормонов, экспрессии факторов роста или других, не установленных факторов. Нельзя исключить, что описанные изменения развились в исходе хронического эндометрита как результат срыва адаптационных процессов. Это свидетельствует о недостаточной возможности стромы к последующей циклической трансформации и подготовке ее к полноценной имплантации. Таким образом, пациентки с внутриматочными синехиями без признаков хронического эндометрита, несмотря на отсутствие хронического воспаления, в целом, имеют неблагоприятный прогноз восстановления нормальной структуры и функции эндометрия и требуют поиска новых комплексных методов лечения данного состояния.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная диагностика, включающая лабораторный, ультразвуковой, эндоскопический, морфологический, иммуногистохимический методы исследования позволяют повысить эффективность выявления патологических процессов эндометрия, приводящих к маточной форме бесплодия.

2. Факторами, способствующими возникновению внутриматочных синехий и, как следствие, маточного фактора бесплодия, являются перенесенные ранее хирургические вмешательства (во всех случаях) и воспалительные заболевания эндометрия (46,3%)

3. Иммуногистохимический метод исследования позволяет подтвердить диагноз «хронического эндометрита» в 58,8% случаев. Выявленная при иммуногистохимическом исследовании пролиферация клеток сосудистой стенки может служить морфологическим субстратом сужения просвета спиральных артерий, что способствует снижению кровотока и, следовательно, гипоксии эндометрия, в том числе и у пациенток без морфологически подтвержденного хронического эндометрита.

4. Эффективность лечения бесплодия у пациенток с внутриматочными синехиями и хроническим эндометритом ниже, чем у женщин без признаков хронического эндометрита, 78% и 60,4% соответственно.

5. Nd-Yag лазерная деструкция внутриматочных синехий и последующий комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию эндометрия (противовоспалительная, этиотропная, антибактериальная, ангиопротекторная, антигипоксическая и

22

регулирующую метаболизм и клеточную пролиферацию терапия) позволяет избегать рецидивов рубцово-спаечного процесса и способствует наступлению беременности у 67,5% пациенток.

6. Пациентки с внутриматочными синехиями без морфологических и иммуногистохимических признаков хронического эндометрита имеют неблагоприятный прогноз восстановления нормальной структуры и функции эндометрия в связи с недостаточной возможностью стромы к последующей циклической трансформации и требуют поиска новых комплексных методов лечения данного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Офисная гистероскопия может применяться в качестве скринингового метода обследования у женщин с бесплодием, так как является высокоэффективным амбулаторным методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания.

2. Офисная гистероскопия может применяться как оперативное вмешательство без дополнительной травматизации цервикального канала и шейки матки у пациенток с единичными сращениями без облитерации полости, а также служить методом контроля за состоянием полости матки в послеоперационном периоде.

3. Для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» в диагностический алгоритм рекомендуется включать не только морфологическое, но и иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия.

4. Лечение пациенток с бесплодием и внутриматочными синехиями должно быть комплексным и включать в себя хирургический этап и послеоперационную терапию, включающую в себя противовоспалительную и низкоинтенсивную лазерную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джибладзе Т.А., Борцвадзе Ш.Н. Офисная гистероскопия в диагностике маточного фактора бесплодия // Материалы V Регионарного научного форума «Мать и дитя». -Геленджик, 2011 г.- С. 196-197.

2. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А. Возможности офисной гистероскопии в диагностике и лечении маточного фактора бесплодия // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва, 2011 г. - С. 271-272.

3. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А., Ищенко А.И., Брюнин Д.В. Возможность применения гистероскопии в диагностике и лечении маточного фактора бесплодия в амбулаторных условиях // Материалы Всероссийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». -Москва, 2012 г. - С. 159-160.

4. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А., Свидинская Е.А. Значение офисной гистероскопии в диагностике и лечении маточного фактора бесплодия // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2013 г. - С. 50-51.

5. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А., Волощук И.Н., Свидинская Е.А. Современные подходы к диагностике «маточного» фактора бесплодия // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 2013 г.- С. 267-268.

6. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А., Ищенко А.И. Значение офисной гистероскопии в диагностике и лечении маточного фактора бесплодия // Российский вестник акушера-гинеколога - 2012. Т. 12 - №5 - С. 53-56.

7. Борцвадзе Ш.Н., Джибладзе Т.А., Ищенко А.И., Зуев В.М., Волощук И.Н., Брюнин Д.В. Бесплодие у женщин с внутриматочными синехиями: современные аспекты диагностики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2013. Т. 12 - № 5 - С. 11-15.

Подписано в печать 06.11.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1016 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39