Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация подготовки пациентокс бесплодием при неудавшихся попытках вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

МУСЛЕВА МЕХРИБАН ГУСЕЙН КЫЗЫ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОКС БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НЕУДАВШИХСЯ ПОПЫТКАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.01- Акушерство и гинекология

-1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

003478310

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета первичной переподготовки врачей Г О У В П О «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор кафедры «Семейная медицина» ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова» К.Г. Серебренникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

ФГУ «Научный Центр Акушерства,

гинекологии и перинатологии

им. И. В. Кулакова» Росмедтехнологий К.А.Яворовская

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Российского университета

дружбы народов А.С.Гаспаров

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «20» октября 2009 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Во всем мире отмечается возрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), что связано с все большей актуальностью проблемы бесплодия (Кулаков В.И., 2005).

Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна (Кулаков В.И, 2006). Считается, что от 8 до 15% супружеских пар в течение репродуктивного периода имеют данную проблему. При расчете на общую популяцию это значит, что в мире насчитывается более 100 млн. супружеских пар, дня которых проблема бесплодия является причиной личных страданий и часто влечет за собой распад семьи (Радзинский В.Е., 2006).

Известно, что естественная репродуктивная способность женщин начинает снижаться после достижения 30 лет, приводя к стерильности в среднем в возрасте 41 года (Кузьмичев JI.H., Назаренко Т.А. и др., 2004). Возникшая в 60-х годах прошлого столетия тенденция к более позднему рождению женщинами первого ребенка, связанная с появлением надежных методов контрацепции и возросших карьерных устремлений женщин, привела к тому, что многие семьи стали сталкиваться с бесплодием, связанным с естественным репродуктивным старением женщины (Кулаков В.И., 2006; Фролова О.Г., 2005.; Broekmans F.J., Kwee J., Hendriks D.J. et al., 2006).

Эффективность лечения бесплодия при помощи современных репродуктивных технологий достигла в лучших центрах мира 30—40% в расчете на одну попытку, что превосходит «эффективность» естественного зачатия, особенно после попыток восстановления естественной фертильности человека (Радзинский В.Е., 2006; Маркина JI.A., 2008). Частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным всемирного регистра, составляет 2030%, а частота досрочного прерывания беременности при этом колеблется в пределах 18-44 % (Д. А. Беглице, 2003).

Эффективность метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) складывается из нескольких составляющих: разработки и проведения подготовительных мероприятий, выбора протокола индукции суперовуляции с учетом индивидуальных особенностей пациентки, особенностей эмбриологического этапа программы, а также готовности эндометрия к имплантации (Корнеева И. Е., 2004; Рыскова Н.Г., 2005). Одним из важных факторов, ограничивающих успех ВРТ при наличии жизнеспособных эмбрионов, являются нарушения имплантации (Strowitzkil Т., Germeyer А., Popovici R., von Wolff М., 2006; Makrigiannakis A., Minas V., Kalantaridou S.N. et al., 2006.; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

Ключевым моментом имплантации и нидации эмбриона является зрелость эндометрия и его синхронизация с развитием эмбриона. На этот счет существуют разные взгляды, но основная современная концепция понимания функций эндометрия в отношении успешной имплантации эмбрионов — это концепция «имплантационного окна», периода оптимальной рецептивности эндометрия для имплантации бластоцисты. Длительность его все еще изучается, но пока считается, что «имплантационное окно» «открыто» примерно 2-3 суток. Наибольшее влияние на этот процесс оказывает прогестерон (Краснопольская К.В., Калугина А. С., Мачанските О.В.,2000.; Cavagna М., Mantese J.C., 2003)

Доказано, что решающую роль в имплантации играют не столько абсолютное содержание стероидных гормонов, действующих на ткани-мишени органов репродуктивной системы, и морфологическая структура эндометрия, сколько его рецептивность, т.е. количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г., 2004; Самойлова A.B., Кострова Е.В., Любовцева JI.A.; 2005, Lessey В.А., 2004.).

Считается, что экспрессия рецепторов эндометрия к прогестерону (ЭРП), равно как и экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам (ЭРЭ), дозозависима, что позволяет моделировать и ремоделировать необходимые клеточные изменения эндометрия для его подготовки к имплантации (Берестовой O.A., Веселовский В.В., 2003).

Изучение рецепторного состояния, с определением экспрессии рецепторов (ЭР) эндометрия прогестерону (П) и эстрогенам (Э), у данного контингента больных, является наиболее перспективным, для установления факторов приводящих к нарушению имплантационной способности эндометрия в день предполагаемого «окна имплантации».

Повышение результативности существующих методов лечения бесплодия, в том числе методов ВРТ, и разработка новых методов не возможны без изучения механизмов регуляции имплантации - одного из наиболее хрупких звеньев в становлении симбиотических взаимоотношений эмбриона и материнского организма.

Полисистемный характер нарушений эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным, эндокринным и эндометриоз-ассоцированным факторами бесплодия, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, с неоднократными хирургическими вмешательствами, комплексными методами лечения, поставил перед нами задачу поисков новых методов подхода к диагностике и выбору эффективного метода подготовки эндометрия к очередной программе ВРТ.

Цель работы:

совершенствование тактики подготовки эндометрия пациенток к

ВРТ.

Задачи исследования:

1. Определить особенности состояния репродуктивной системы у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ в анамнезе.

2. Изучить частоту и структуру внутриматочных нарушений и заболеваний у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ.

3. Исследовать гистологическую картину и экспрессию рецепторов (ЭР) к эстрогенам и прогестерону в эндометрии во время предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ.

4. Оптимизировать тактику обследования, подготовки эндометрия и реализации программ ВРТ.

Научная новизна исследования.

Оценено состояние репродуктивной системы у пациенток с бесплодием при неудавшихся попытках ВРТ. Состояние репродуктивной системы у пациенток с бесплодием при неудавшихся попытках ВРТ характеризуется снижением концентрации прогестерона (П), увеличением концентрации ФСГ. Несмотря на нарушение репродуктивной функции, наилучшие показатели овариального резерва отмечены у пациенток с эндокринными факторами бесплодия.

Показано определение роли первичного УЗИ мониторинга для выявления изменений в М-эхо структуре эндометрия.

Получены новые данные о морфологии эндометрия и рецепции к стероидным гормонам в период предполагаемого «окна имплантации» при различных факторах бесплодия. Болезни эндометрия (хронический эндометрит, гиперпластические процессы, неполноценность секреторной трансформации) и существенные изменения в экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону выявлены у всех пациенток неудавшимися попытками ЭКО в анамнезе.

Установлены иммуногистохимические особенности экспрессии рецепторов к стероидным гормонам слизистой оболочки эндометрия у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ.

Выявлены очевидные различия ЭРЭ а и р и ЭРП при различном состоянии эндометрия у пациенток с различными факторами бесплодия.

Получены новые сведения о поверхностной ультраструктуре эндометрия. Отмечены существенные дефекты в развитии пиноподий у всех пациенток с бесплодием.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм подготовки пациенток к следующему ЭКО. Впервые определены критерии оценки состояния эндометрия. Доказана реальная значимость оптимизации мероприятий по подготовке к беременности в программах ВРТ.

Практическая значимость.

На основании полученных данных предложен алгоритм клинико-морфологического исследования эндометрия в плане подготовки к лечению бесплодия методами ВРТ.

Полученные данные важны для оценки готовности эндометрия к имплантации, в том числе, в циклах ЭКО, позволяют объективизировать создание групп пациенток с учетом морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов и соскобов эндометрия, обосновывают разработку рекомендаций и новых стандартов подготовки к ВРТ.

Исходные данные дают возможность более точно контролировать эффективность гормональной терапии и оптимизировать схемы гормональной терапии.

Полученные данные могут иметь прогностическое значение для оценки вероятности успеха вспомогательных репродуктивных технологий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений вспомогательных репродуктивных технологий и отделения гинекологии Центральной Клинической Больницы РАН. Материалы используются на практических занятиях и лекциях для слушателей семинаров, аспирантов и клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства пациенток с неудавшимися попытками ВРТ в анамнезе с различными факторами бесплодия при комплексном обследовании выявляется внутриматочная патология с преобладанием хронического эндометрита, полипов, гиперплазии эндометрия, неполноценной секреторной трансформации эндометрия.

2. Иммуногистохимическая характеристика эндометрия является важным диагностическим критерием для прогноза эффективности лечения бесплодия и выбора подготовки пациенток к программам ВРТ в зависимости от ЭР к стероидным гормонам.

3. Выбор лечебной тактики осуществляется дифференцированно с учетом клинико-анамнестических данных, гормонального профиля, ультразвукового, морфологического и иммуногистохимического состояния эндометрия. При снижении ЭР для подготовки эндометрия следует использовать, наряду с гормонотерапией, также эфферентные методы лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на I региональном научном форуме « Мать и дитя» (Казань, 2007), XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья» (Москва 30 марта-3 апреля 2009).

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции апробационной комиссии ФГУ "Научный

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий" и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (24 июня 2009).

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Указатели литературы включает 276 наименований, в том числе 107 на русском и 169- на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В основу работы включены результаты обследования и лечения 130 пациенток с различными факторами бесплодия, которым было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование в соответствии с нормативными документами - приказ №67 МЗ РФ (2003), в анамнезе которых имели место от 2 до 9 неудавшихся попыток ВРТ, за период с 2006 по 2009 годы в отделении вспомогательных репродуктивных технологий ЦКБ РАН.

Из имеющихся 130 пациенток методом целенаправленной выборки, были сформированы 4 сопоставимые по исходным клиническим данным группы.

Первую группу составили 47 пациенток с трубно - перитонеальным фактором бесплодия, II группа- 28 пациенток с эндокринным фактором бесплодия, III группа - 33 пациенток с эндометриозом и IV группа (сравнения)- 22 женщины, страдающие бесплодием в браке, обусловленным мужским фактором.

Критериями включения пациенток в I, II и III группы были установленный фактор бесплодия, подтвержденный клинико-лабораторными и инструментальными метода исследования, а также: возраст 21-40 лет, наличие в анамнезе не менее 2 (от 2 до 9) неудавшихся попыток ВРТ при переносе в полость матки не менее двух эмбрионов «хорошего» качества.

Критерии включения пациенток в IV группу: возраст 21-38 лет; проходимые маточные трубы; отсутствие генитальной патологии; регулярный менструальный цикл; наличие доминантного фолликула; толщина эндометрия >7 мм, трехслойная структура; концентрация гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), эстрадиола (Е2) на 3-5 день менструального цикла в пределах нормы; концентрация прогестерона (П) в лютеиновую фазу >20 нмоль/л.

Для определения состояния эндометрия проводилось УЗ-исследование органов малого таза в день предполагаемого «окна имплантации».

На 19-21 день менструального цикла определялся уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови.

Плановая гистероскопия производилась в день предполагаемого «окна имплантации», на 19-21 день менструального цикла, после общеклинического обследования в отделении вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ) ЦКБ РАН.

Всем пациенткам производился бактериальный посев, на предмет наличия или отсутствия факультативных аэробов и анэробов в слизистой эндометрия, с последующим определением чувствительности к антибиотиками. При выявлении возбудителя хронического эндометрита проводилось противовоспалительное, антибактериальное,

иммуномодулирующее лечение.

Состояние репродуктивной системы оценивалось по совокупности результатов морфологического и иммуногистохимического методов исследования биоптатов эндометрия в день предполагаемого «окна имплантации».

ИГХ реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаркировкой антигенов в СВЧ - печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Негативные контрольные реакции проводили с мышиной и кроличьей сывороткой (нормальный мышиный и кроличий иммуноглобулин). .Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым (ЭР) (клон 1 D5, « Dako», США) и прогестероновым (П) (клон 1 А6 «Dako», США) рецепторам. К эстрогеновым рецепторам Р (ЭРР) (PPG5/10 «Diagnostic BioSystems» США.

Интенсивность ИГХ реакции к ЭР а и р и к ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета Н-score по формуле - S=la+2b+3c, где а - % слабо окрашенных ядер клеток, b — % умеренно окрашенных ядер клеток, с - % сильно окрашенных ядер клеток (Мс. Clelland al., R. A. et., 1991).

Степень выраженности ЭРЭ и ЭРП расценивали: 0-10 баллов-отсутствие экпрессии, 11-100- слабая экспрессия , 101-200- умеренная экспрессия, 201-300- выраженная экспрессия. Экспрессия ЭР р оценивалась по методу гистологического счета H-score в этой работе впервые.

Пациенткам, с нарушением рецепторного статуса эндометрия, с тонким эндометрием (> 6 мм), с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия (НСТЭ), с наличием спаечного процесса и внутриматочных синехий, с различными патологиями эндометрия, в частности, гиперплазией, полипами, наличием внутреннего и наружного

генитального эндометриоза различной степени выраженности, после эндоскопических методов лечения, проводилось противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение, гормональное лечение и эфферентные методы- ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и плазмаферез (ПА).

Пациенткам со слабой и/или отсутствием ЭР стероидных гормонов, мы назначали на первом этапе эфферентные методы - ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и плазмаферез (ПА), для улучшения рецепции эндометрия, на втором этапе гормональное- прогестины (Дюфастон с 15 по 25 день менструального цикла до 40 мг в сутки) и/или эстрогеновые препараты со 2-15 дни менструального цикла, в комплексе с противовоспалительной, антибактериальной, иммунотерапией.

Подготовку к эфферентным методам начинали в первую фазу менструального цикла, не ранее чем за два менструального цикла до проведения ВРТ, проводили 3-5 сеансов, с интервалом 1-3 суток. ПА проводился в 2-х режимах: дискрентный (прерывистый). УФО- крови, осуществляли аппаратом «Изольда», где происходило облучение УФ-лучами как в фазу забора, так и в фазу возврата больной. Продолжительность сеанса: 40-60 мин. Курс лечения 5-8 сеансов. Курс терапии состоял из 3 процедур прерывистого ПА в сочетании с 5 сеансами ультрафиолетового облучения крови, с интервалом 1-2 дня.

Пациенткам, у которых по результатам морфологического исследования эндометрия были обнаружены гиперпластические процессы эндометрия (ГЭ, ПЭ) и отмечалось нарушение ЭР к стероидным гормонам, мы назначали гормональную терапию, включающую комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в сочетании с прогестинами и эстрогенами.

Антибактериальное лечение пациенткам назначалось избирательно, вне зависимости от степени ЭР стероидных гормонов в эндометрии, у которых по результатам морфологического и бактериологического исследований был диагностирован хронический эндометрит, с выявленным возбудителем. Пациенткам с асептическим хроническим эндометритом, без выявленного возбудителя, антибактериальное лечение не назначалось.

При понижении и/или отсутствии ЭРЭ в эндометрии назначалась комбинированная гормональная терапия, включающая эстрогеновые и прогестероновые препараты, которая приводила к улучшению рецепции эндометрия.

Всем пациенткам, в зависимости от исходов предыдущих неудачных попыток ВРТ с учетом ответа яичников на стимуляцию, на втором этапе и/или третьем этапе использовали единую схему стимуляции суперовуляции по «длинному» и «короткому» протоколам. С целью дессенситизации гонадотропной функции аденогипофиза применяли препарат агониста гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ)-«Диферелию>

по 0.1 мг (фирмы «ВЕАЦТОШ1 1Р8ЕЫ», Германия) с середины лютеиновой фазы и со 2-го дня менструального цикла по 0,1 мг до дня введения овуляторной дозы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ).

Всем пациенткам после достижения блокады аденогипофиза проводили стимуляцию суперовуляции препаратом рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона («Гонал Ф» фирмы «Бегопо» Швейцария) со 2-3-го дня менструального цикла в дозе 150-300 МЕ ФСГ. Триггер овуляции - чХГ назначался при достижении диаметра доминантного фолликула до 18-20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм и уровня Е2 в крови до 10000 пм/л.

Через 35-36 часов после инъекции «овуляторной» дозы чХГ, проводили трансвагинальную пункцию яичников (ТВП). Полученную фолликулярную жидкость передавали эмбриологу для идентификации ооцитов и последующего их оплодотворения, с дальнейшим переносом эмбрионов в полость матки.

Статистические методы исследования: материалы по работе, представленные в электронном виде, составлены лично автором и обработаны с использованием пакета прикладных программ "БТАПЯПСА" по стандартным методикам описательной статистики. Определяли следующие величины вариационного ряда: средняя арифметическая (X), среднее квадратичное отклонение (8), (Х±Б). При проведении корреляционного анализа использовалась т (тау) -корреляция Спирмана. При этом принято, что если модуль корреляции: [ т | < 0,25 -корреляция слабая; 0,25< | т | < 0,75 -корреляция умеренная; | т | > 0,75 -корреляция сильная. Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок проводилась по ^критерию Стъюдента-Фишера. За минимальный порог достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуяедение.

Средний возраст пациенток составил от 38,0±0,7 до 30,9±1,0 лет в группах наблюдений, а в группе сравнения-33,2±2,7 лет (р>0,05).

Основной жалобой пациенток было отсутствие беременности в течение 7,6±0,6* лет при регулярной половой жизни.

Первичное и вторичное бесплодие было выявлено у пациенток I группы в 48,9% и 51,1%, у пациенток II группы в 64,3% и 35,7% , у пациенток III группы- в 39,4% и 60,6%, а у пациенток IV группы- в 45,5% и 54,5 %.

При сборе анамнеза обращалось внимание на возраст, периоды полового созревания, установления менархе, продолжительность и характер, регулярность менструальной функции. Во П группе пациенток отмечалось нарушение цикла в виде поли- и аменореи. Болезненный менструальный цикл преобладал в группе пациенток с эндометриозом и составлял 33,3%.

Изучая анамнез перенесенных гинекологических заболеваний, среди инфекций, передаваемых половым путем, наиболее часто мы отмечали наличие уреаплазменной (24,2 - 46,8%), а также хламидийной- 14,3-21,3% (по результатам ПЦР). А при бактериологическом исследовании был выявлен рост S.Epidermidis у 7 (6,5%) и Enteric rods (13%), в основных группах, что могло приводить к нарушению микробиоценоза влагалища и состояния эндометрия, с ухудшением ее рецептивности в день предполагаемого «окна имплантации». В связи с чем, с учетом индивидуальной чувствительности к антибиотикам, этим пациенткам проводилось антибактериальное и противовоспалительное лечение.

Миома матки в анамнезе наблюдалась у 10 (9,3%) пациенток I группы, у 5 (4,6%) пациенток II и III группы, причем отмечалось преобладание числа субсерозных, интерстициальных форм у 14 (13%) пациенток в среднем. А наличие интрамуральной миомы матки с деформацией полости матки было зарегистрировано у 5 (4,62%) пациенток исследуемых групп, которым было произведено оперативное лечение в 12% наблюдений.

Из анамнеза также было выявлено, что 16 (14,8%) пациенток перенесли лапаротомию, что уменьшало частоту наступления беременности в дальнейшем с возникновением спаечного процесса в малом тазу.

Эндоскопические оперативные вмешательства на органах малого таза были зарегистрированы 35,2% наблюдений, а операции, произведенные традиционным доступом, у каждой третьей пациентки. Лапароскопическая операция производилась по поводу наружного генитального эндометриоза различной степени выраженности и распространенности, с диатермокоагуляцией очагов 10 (9,26%) пациенткам исследуемых групп, больший процент, которого приходился на Ш-ю группу пациенток соответственно. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки в анамнезе встречалась у 9 (8,3%) пациенток I группы, у 11(10,2%) во II и III группах, то есть с одинаковой встречаемостью.

Отсутствие беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, было связано с нарушением функционального состояния маточных труб, что явилось следствием хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Хронический дву- или односторонний сальпингоофорит был диагностирован в 22,2% наблюдениях у пациенток I группы.

Из сопутствующих заболеваний, хронический тонзиллит с наибольшей частотой был зарегистрирован у пациенток с трубно-перитонеальным фактором и составлял 19,1 % наблюдений. Обнаружение данной патологии в большей степени указывал на наличие хронических воспалительных процессов не только со стороны органов гениталия, но и экстрагенитальной патологии, которые в свою очередь приводили к

нарушению репродуктивного статуса. У пациенток с эндокринным бесплодием были обнаружены метаболические нарушения и патологические изменения щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита в 14,3 и 17,8 % наблюдениях.

Нами были выявлены достоверные различия в содержании половых гормонов в плазме крови у пациенток в группе с эндокринным фактором бесплодия, по сравнению с аналогичными показателями в остальных группах. Увеличение показателей было в сторону содержания пролактина, тестостерона, гормонов щитовидной железы и ДГАЭ-БО^ и понижение содержания прогестерона до 25,7 нмоль/л во вторую фазу менструального цикла, что соответствовало принципу подбора пациенток в этой группе. А в IV группе показатели гормонов в периферической крови были в пределах нормативных значений.

Изучая толщину эндометрия УЗИ, в день предполагаемого «окна имплантации» (19-22 день менструального цикла), нами было выявлено значительное уменьшение показателей в группе с эндокринным фактором бесплодия до 6,4 ±1,6 мм, а размеров желтого тела до 8,2 ±2,2 мм.

Неполноценная секреторная трансформация эндометрия (НСТЭ) по данным морфологического исследования, было установлено у 29 (22,3%) пациенток, так у 10 (21,9%) пациенток I группы, у 12 (42,9%) - II группы и у 7 (21,2%) -III группы. Полипы эндометрия были выявлены у каждой 4-й пациентки при морфологическом исследовании, во II и III группах и составляли у 4 (14,3%) и у 9 (27,3%) пациенток соответственно. А у пациенток I группы полипы эндометрия были обнаружены у 7 (14,9%).

Гиперплазия эндометрия была диагностирована у 13 (27,7%) пациенток I группы, а у 6 (21,4%) - II группы и у 7 (21,2%)-Ш группы соответственно. Хронический эндометрит был выявлен у 17 (36,2%) пациенток I группы, у 6 (21,4%) пациенток II группы и у 10 (30,3%) пациенток III группы. А по данным ЦУГ- биопсии эндометрия у пациенток в IV группе (сравнения) полученные результаты указывали на полноценную секреторную трансформацию эндометрия (ПСТЭ).

Исходя из приведенных данных патоморфологического исследования эндометрия, большая часть патологических изменений эндометрия приходилось на долю хронического эндометрита и составило 25,4 %, НСТЭ в 22,3%, а гиперплазия и полипы эндометрия в 19,2% и 15,4 %.

Нарушение рецепторного статуса эндометрия, то есть, экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, наблюдалось почти у половины пациенток исследуемых групп и составило 46,9 %. Данное нарушение было выявлено у 28 пациенток I группы в 59,6% , у 12 (42,9%) - II группы и у 21 (63,6%) - III группы. А в группе сравнения, как таковой, нарушений ЭР стероидных гормонов в эндометрии не отмечалось и результаты иммуногистохимического исследования указывали на умеренную и высокую ЭР.

Все пациентки в зависимости от исходов ВРТ, были разделены на 2 подгруппы. Пациентки с Б+- беременность положительная и Б-, то есть беременность после ВРТ не наступила. У пациенток подгруппы Б- был несколько выше уровень ТТГ в плазме крови, хотя достоверных межгрупповых отличий при этом выявлено не было. В то же время концентрация ФСГ у пациенток с положительным результатом ВРТ составила 9,7+0,8 МЕ/л, достоверно (р<0,05) превышая соответствующий показатель у пациенток подгруппы Б- (6,5+0,9 МЕ/л). Сопоставление концентрации гормонов щитовидной железы позволило установить достоверное (р<0,05) увеличение уровня ТЗ в плазме крови у женщин с положительным результатом ВРТ (4,7+0,4 пг/мл) относительно соответствующего показателя у пациенток с отрицательным результатом — 3,7+0,5 пг/мл. В то же время, у пациенток данной подгруппы несколько выше был уровень связанного Т4, составив 18,2+2,8 нг/дл, что однако достоверно не превышало значения в группе Б+, составившего 14,0+3,1 нг/дл.

Таблица 1.

Коэффициенты корреляции вероятности наступления беременности после ВРТ с анамнестическими данными и с уровнями гормонов в плазме крови и экспрессией рецепторов стероидных гормонов в эндометрии

Факторы анамнеза R (р<0,05)

Аппендэктомии -0,41

Тубэктомии -0,37

СПКЯ -0,32

Миомэктомии -0,35

Лапаротомии -0,32

Лапароскопии 0,38

РДВ 0,30

ФСГ 0,42

Пролактин 0,39

Эстрадиол 0,28

ТЗ 0.31

ДГАЭ - Б04 0,47

ЭР прогестерона в строме эндометрия 0,23

ЭР прогестерона в эпителии эндометрия 0,36

ЭР эстрогенов в строме эндометрия 0,32

ЭР эстрогенов в эпителии эндометрия 0,40

Наличие обратных связей умеренной силы обнаружено между положительным эффектом ВРТ и наличием в анамнезе аппендэктомий (г=-0,41), тубэктомий (г=-0,37), СПКЯ (г=-0,32), миомэктомий (г=-0,35) и лапаротомий (г=0,32) (табл.1). Напротив, были выявлены положительные связи фактора наступления беременности после ЭКО с наличием в анамнезе таких пациенток сведений о лапароскопиях (г=0,38) и РДВ (г=0,30).

Анализируя результаты ВРТ с проведенным лечением, частота коагуляции очагов эндометрия у пациенток с отрицательным результатом ЭКО составила 28,2 %, более чем в 2 раза превышая соответствующее значение в подгруппе пациенток с положительным результатом ВРТ.

Оценка взаимосвязи положительного эффекта ВРТ с гормональным фактором показала наличие положительных связей умеренной силы с концентрациями гормонов ФСГ (г=0,42), пролактина (г=0,39) и ТЗ (г=0,31) (табл.1). Связь наступления беременности с уровнем эстрадиола была достоверной, однако слабой (г=0,28).

Также слабой была связь положительного эффекта ВРТ с уровнем ЭРП в строме эндометрия (г=0,23), однако корреляции со всеми другими показателями ЭР эндометрия к стероидным гормонам были прямыми и умеренной силы: с ЭРП в эпителии - г=0,42, ЭРЭ в строме - г=0,32, ЭРЭ в эпителии эндометрия 1=0,40.

В результате проведенного исследования было показано, что комплексное воздействие на эндометрий улучшает имплантационную способность эндометрия.

Полученные результаты исследования рецепторного статуса и структуры эндометрия, а также гормонального профиля в I и II фазы ментруального цикла при использовании УФОК и плазмафереза, в сочетании с гормонотерапией имеют прямую зависимость с числом полученных беременностей и репродуктивных потерь в первом триместре.

На сегодняшний день нет опубликованных данных по частоте наступления беременности у пациенток с ранее безуспешными исходами данной программы. В нашем исследовании, этот показатель оказался приближенным к среднемировому уровню и составил 17,0% у пациенток I группы, которым проводили коррекцию изменений рецепторного статуса эндометрия и подготовку эндометрия с применением комплексной терапии.

Во II группе пациенток, у которых был диагностирован СПКЯ, а также в анамнезе были выявлены экстрагенитальные патологии, которые отящали репродуктивное состояние, после проведенного нами комплексного лечения положительный исход ВРТ был регистрирован в 15,2 % наблюдениях. Правильное введение пациенток с эндокринным бесплодием увеличивает частоту наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий до 80- 90 %. Частота наступления беременности у пациенток III группы составила 14,3%

наблюдений, что было приближено положительным результатам ВРТ у пациенток во II группе. Такой результат свидетельствует о достаточно высоком уровне проведения подготовительного этапа программы ЭКО и позволяет считать выбранные методы лечения в программах ВРТ патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

Число беременностей в IV группе составило 6 (27,3%) наблюдений. Это заставляет обратить внимание клиницистов на необходимость предварительной подготовки супругов пациенток программе ВРТ

Таким образом, анализ математико-статистических взаимосвязей позволил выявить наличие связей между результатом ВРТ и различными анамнестическими данными, уровнем экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогенам, а также концентрациями гормонов в периферической крови. По нашему мнению, полученные данные могут способствовать обоснованию критериев имплантационной способности эндометрия, и свидетельствуют о необходимости исследований динамики гормонального статуса пациенток, уровней ЭР в слизистой эндометрия к стероидным гормонам. Очевидно, что учет этих факторов наряду с данными анамнеза должны осуществляться при проведении комплекса мероприятий по подготовке эндометрия в программе ВРТ.

Выводы

1.У пациенток с трубно-перитонеальным, эндокринным и эндометриоз -ассоциированным факторами бесплодия, с неудавшимися попытками ВРТ в анамнезе, выявляется высокая частота сопутстсвующей генитальной патологии (миома матки-15,4%, кисты яичников-12,3%, аденомиоз-24,6%) и оперативных вмешательств на органах малого таза.

2. У пациенток с эндокринным фактором бесплодия выявляется достоверное изменение гормонального профиля (повышение андрогенов -ДГАЭ-804-34,4±28,2 нмоль/л и тестостерона 4±1,1 пмоль/л) и снижение уровня прогестерона до 25,7 нмоль/л) по сравнению с пациентками остальных групп. У пациенток с эндокринным и трубно- перитонеальным факторами при УЗИ выявляется уменьшение толщины эндометрия в день предполагаемого «окна имплантации» (6,4±1,6 и 6,6±1,2 мм соответственно).

3. Внутриматочная патология у пациенток с неудавшимися попытками ВРТ выявляется в 98,5% по данным гистероскопии, структура ее отличается. В зависимости от фактора бесплодия структура внутриматочной патологии отличается: при трубно-перитонеальном факторе - хронический эндометрит в 25,4%, при эндокринном -гиперпластические процессы эндометрия (полипы и гиперплазия эндометрия) в 28,5%, при эндометриозе- внутренний эндометриоз в 12,3%. Неполноценность секреторной трансформации эндометрия по данным морфологического исследования имеет место в 22,3% наблюдений и преобладает при эндокринном факторе бесплодия (9,2%).

4. Нарушение ЭР к стероидным гормонам имеет место почти у половины пациенток (46,9%) с неудавшимися попытками ВРТ. Отсутствие и/или слабая ЭР наблюдается с одинаковой частотой при трубно-перитонеальном и эндометриоз- ассоциированном факторах- в 13,1%, а при эндокринном- в 20,7%. Вероятность наступления беременности выше при увеличении показателей ЭР стромы и эпителия эндометрия к эстрогенам и эпителия к прогестерону.

5. При снижении и/или отсутствии ЭР для подготовки эндометрия следует применять эфферентные методы (ПА, УФОК) на первом этапе, гормоно- и иммунотерапию, антибактериальное лечение - на втором этапе. При умеренной и/или сильной ЭР и при отсутствии воспалительных изменений эндометрия по результатам морфологического и бактериологического исследований- проведение ВРТ.

6. Комплексная дифференцированная подготовка эндометрия с учетом ЭР позволяет повысить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ: при трубно - перитонеальном на 17,0 %, при эндокринном-14,3%, эндометриоз- ассоциированном бесплодии- 15,2%, а у женщин, страдающих бесплодием в браке, обусловленного мужским фактором на 27,3%.

Практические рекомендации

1. У пациенток с бесплодием и ранее безуспешными исходами программ ВРТ целесообразно изучить экспрессию рецепторов к эстрогенам (Э) и прогестерону (П) во время предполагаемого «окна имплантации».

2. При повышенных показателях ЭР к стероидным гормонам в эндометрии, по результатам иммуногистохимического исследования, увеличивается вероятность наступления беременности в программах ВРТ. А при отсутствии и/или слабой ЭР к стероидным гормонам в эндометрии уменьшаются положительные результаты программ ВРТ.

3. Проведение гормональной терапии целесообразно с учетом результатов иммуногистохимического исследования, при этом следует акцентировать внимание на снижение и/или отсутствие ЭР различных стероидных гормонов в эндометрии в день предполагаемого «окна имплантации», в частности Э и/или П. При уменьшении показателей Э и/или П показан избирательный подход в лечении, то есть назначение гормональной терапии: прогестина- Дюфастон на 16-25 д.м.ц. до 30 мг, и/или эстрогеновых (микродозированных) препаратов на 1-15 д.м.ц. (эстрадиол- Дивигель, гель для наружного применения, по 1,0 х 1 раз в день, а также фемостон 2/10, или 1/10 по 1 таблетке 1 раз в день в первую фазу менструального цикла, прогинова до 6 мг per os.) А также сочетание Эстрожель+прогестаген, Дивигель+прогестаген, Фемостон+Дюфастон, Эстрофем+прогестаген (2-3 цикла под контролем УЗИ на 21-23 день м.ц.).

4. Применение лечебного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, после проведенных медикаметозных и

немедикаметозных методов лечения, в рамках подготовки к программе ЭКО рекомендовано пациенткам с нарушенным рецепторным состоянием эндометрия, а в частности в сочетании этого состояния с НСТЭ, то есть в группе с эндокринным фактором бесплодия. Курс терапии состоит из 3 процедур прерывистого ПА в сочетании с 5 сеансами ультрафиолетового облучения крови, с интервалом 1-2 дня. Первые 3 сеанса УФОК следует проводить во время ПА, в изоволемическом режиме, с удалением от 20% до 40% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и осуществляется в первую фазу менструального цикла, не ранее чем за два менструального цикла до проведения ВРТ.

5. Использование эфферентных методов лечения улучшает структурное состояние эндометрия и увеличивает прогноз наступления беременности. В механизме действия лечебного плазмафереза в комплексе с гормонотерапией существенную роль играет воздействие на состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови, иммунной системы, показателей функции печени и почек, с нормализацией и подавлением вирусной и бактериальной активности, с улучшением состояния эндометрия, а в частности повышением его рецептивности.

6. Эфферентные методы лечения, такие как, ультрафиолетовое облучение крови и лечебный плазмаферез, в сочетании с традиционными методами лечения эндокринных нарушений в рамках ВРТ, у пациенток с неудавшимися попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе, позволяют повысить ее результативность до 46,5% и снизить частоту репродуктивных потерь до 8,3%.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Хмелевская В.Ф., Мусаева MX. Оптимизация подготовки пациенток с бесплодием к циклам вспомогательных репродуктивных технологий//Первый региональный научный форум «Мать и дитя»,- Казань, 2007 .- С. 333-334

2. Серебренникова К.Г., Духин А.О., Алиев И.А., Чумакова Н.В., Мусаева М.Г. Бусерелин в терапии эндометриоза в программах подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям//Российский конгресс «Человек и лекарство».- Москва, 2007,- С. 205

3. Бессмертная B.C., Серебренникова К.Г., Самойлов М.В., Бабиченко И.И., Мусаева М.Г. Экспрессия эндометриальных рецепторов к эстрогенам и прогестерону у женщин с первичным и вторичным бесплодием// Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -Москва, 2007,- С. 61.

4. Самойлов М.В., Мусаева М.Г., Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Хмелевская В.Ф., Бессмертная B.C. Оптимизация тактики подготовки пациенток с бесплодием к циклам вспомогательных репродуктивных технологий/АГезисы докладов российского национального конгресса «Человек и лекарство».- 2007 .- С. 198.

5. Бессмертная B.C., Самойлов М.В., Бабиченко И.И., Серебренникова К.Г., Мусаева М.Г. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону в эндометрии женщин при бесплодии//Вестник Российского Университета Дружбы Народов.-2007.- № 2.-С. 48-51.

6. Мусаева М.Г. Клиническая характеристика пациенток с бесплодием при неудачных попытках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)//Всероссийская научно-практическая конференция Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья,-Москва 30 марта-3 апреля 2009.- С. 181-182.

7. Мусаева М.Г., Бессмертная B.C. Частота наступления беременности после комплексной терапии у пациенток с бесплодием, имевших в анамнезе неудачные попытки ЭКО и ПЭ//Всероссийская научно-практическая конференция Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья. - Москва 30 марта-3 апреля 2009.-С. 183-184.

8. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Хмелевская В.Ф., Мусаева М.Г. Оптимизация тактики подготовки пациенток с бесплодием к циклам вспомогательных репродуктивных технологий//Материалы первого регионарного научного форума « Мать и дитя».- Казань, 2007.- С. 333-334.

9. Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Хмелевская В.Ф., Иванова Т.В., Мусаева М.Г. Исходы комплексной терапии бесплодия у пациенток после оперативных вмешательств на репродуктивных органах//Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.- Москва, 2008.- С. 476.

Мусаева Мехрибан Гусейн кызы (Россия)

«Оптимизация подготовки пациенток с бесплодием при неудавшихся попытках вспомогательных репродуктивных технологий»

Работа посвящена изучению функционального состояния эндометрия в день предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с различными факторами бесплодия, с неудачными попытками ВРТ в анамнезе.

В работе дана клиническая характеристика пациенток, обращено внимание на анамнестические факторы и сопутствующую гинекологическую патологию, способную повлиять на эффективность лечения бесплодия. Описаны результаты различных методов исследования эндометрия, особенности гормонального статуса, эхографические параметры, данные гистероскопии и гистологического исследования у женщин с различными факторами бесплодия. Подробно охарактеризована различная внутриматочная патология- гиперпластические процессы, полипы эндометрия, аденомиоз и другие. Большой раздел посвящен изучению экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, выявлены различные типы экспрессии - отсутствие, слабый, умеренный, сильный и

показано, что выраженность экспрессии рецепторов к стероидным гормонам является прогностическим маркером эффективности лечения бесплодия.

Благодаря оценке экспрессии рецепторов в эндометрии предложен дифференцированный подход к лечению, что позволяет повысить его эффективность.

На основании проведенного многогранного исследования создан алгоритм обследования и лечения пациенток с неоднократными неудачными попытками ВРТ.

Musayeva Mebriban Huseyn kizi (Russia)

« The optimization of preparation infertility patients which has unsuccessful attempt IVF».

This is a research of the functional status of the endometrium on the day of the alleged «window of implantation» in patients with different factors of infertility, with a history of unsuccessful attempts IVF.

In this research the clinical characteristics of patients brought to the attention of medical history factors and associated gynecological pathology that could affect the effectiveness of treatment of infertility. Describe the results of different methods for the study of the endometrium, especially the hormonal, echographic parameters, data hysteroscopy and histological study in women with various causes of infertility. Details outlined various intrauterine pathologies -hyperplastic processes, endometrial polyps, adenomyosis and others. A large section devoted to the study of expression of receptors for estrogen and progesterone, identified different types of expression - absence, weak, moderated are revealed, strong and is shown that expressiveness of an expression of receptors to steroid hormones is predictor of efficiency of treatment of barreness.

For assess receptor expression in the endometrium proposed a differentiated approach to treatment, thus enhancing its effectiveness.

On the basis of the conducted many-sided research algorithm of investigation and treatment of patients with repeated unsuccessful attempts at IVF.

Рнс. 1. Алгоритм обследования эндометрия к методам ВРТ

Гиперплазия, полипы эндометрия

отсутствие и/или слабая ЭР

средняя и/или

сильная ЭР

Плазмаферез, УФОК

Хронический эндометрит

отсутствие и/или слабая ЭР

средняя и/или

сильная ЭР

Плазмаферез,

илли

нстэ

средняя отсутствие

и/или и/или слабая

сильная ЭР ЭР

ж

Плазмаферез, УФОК

\У

Гормонотерапия (КОК,

эстрогены, прогестины)

Противовоспалительная, Иммунотерапия, гормонотерапия (эстрогены,прогестины)

Гормонотерапия

(эстрогены,

прогестины)

Рис.2.

Алгоритм комплекса лечебно-восстановительных мероприятий.

Подписано в печать:

02.09.2009

Заказ № 2536 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru