Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска

На правах рукописи

Хитров Михаил Викторович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ МАТЕРИ И ПЛОДА В ПРОГНОЗЕ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор М.Б. Охапкин

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор В.Н. Серов

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шал и на

доктор медицинских наук, профессор А.П. Никонов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время в современном акушерстве остается актуальным вопрос снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, уровень которых в 2-3-5 раз превышает показатели в экономически развитых странах [Кулаков В. И., 2003; Фролова О. Г. и соавт., 2004]. Как известно, антенатальный период развития плода обусловливает нормальное или патологическое становление большинства функций и систем организма новорожденного и, во многом, определяет состояние его здоровья в течение всей последующей жизни. Ведущим принципом современного акушерства и перинатологии должна стать разработка и совершенствование методов контроля, диагностики и профилактики нарушений состояния плода и новорожденного до момента наступления выраженных, и часто необратимых, изменений в его организме, реализации права ребенка родиться здоровым и быть здоровым [Серов В. Н., 2003]. Проведение научных исследований по совершенствованию ранней комплексной антенатальной диагностики нарушений состояния плода и условий их возникновения при акушерской и экстра-генитальной патологии является важным резервом снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности. Эти исследования должны заложить необходимую основу для создания оптимальной и эффективной системы профилактических и лечебных мероприятий при беременности высокого риска перинатальной патологии с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость, и актуальность проблем перинатальной медицины.

В основе современных научных представлений о патогенезе большинства осложнений беременности лежит тезис о нарушении кровообращения в маточно-плацентарном комплексе. Однако общеизвестно, что беременность вызывает существенные изменения и в сердечно-сосудистой системе матери, которая является интегративной основой всех процессов жизнедеятельности и во многом определяет течение и исходы беременности. Многочисленными исследованиями прошлых лет убедительно показано, что гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к новым условиям, создаваемым беременностью, и направлены на обеспечение её оптимального исхода, как для матери, так и для плода [Lang U., et ah, 1999]. Выраженность этих изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности, в тоже время особые условия беременности иногда создают ситуации, когда трудно отличить физиологические сдвиги от признаков заболевания [Серов В.Н. и соавт., 1989]. Поэтому возникает необходимость четко знать особенности гемодинамики и функции сердца матери, особенно при осложненном течении беременности, и их взаимосвязь с маточно-плацентарным и плацентарно-плодовым кровообращением. Несмотря на многочисленные отечественные и зарубежные научные исследования, касающиеся вопросов особенностей гемодинамики матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии, проблема далека от своего окончательного решения. При наличии множества лекарственных средств и методик их применения для коррекции гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения их эффективность и безопасность ос-

таются во многом дискуссионными [Радзинский В. Е., 2004; Kingdom J., Baker P., 2000]. Продолжает быть актуальной необходимость разработки новых эффективных методов диагностики нарушений гемодинамики в единой системе мать-плацента-плод.

Теоретически Допплер-эхокардиография (ЭхоКГ) является идеальным методом для решения этих вопросов. Однако число исследований с применением этого метода во время беременности немногочисленно, и ограничено в основном изучением вопросов физиологической гемодинамической адаптации матери к беременности и изменениями гемодинамики при наличии врожденных или приобретенных пороков сердца. ЭхоКГ плода в последние годы так же все шире используется в оценке интракардиальной гемодинамики плода при подозрении на наличие врожденных пороков сердца, при различных патологических состояниях плода, так как позволяет получить объективное представление о состоянии всей сердечно-сосудистой системы, особенно в сочетании с оценкой периферического плодового кровотока. Метод ЭхоКГ на сегодняшний день занимает первое место в изучении внутрисердечной гемодинамики плода. Литературные данные свидетельствуют, что многие вопросы взаимовлияния изменений центральной гемодинамики матери, маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются до конца не изученными и требуют проведения дальнейших исследований. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработка новых прогностических и диагностических критериев, надёжно предсказывающих исходы беременности и родов, что позволит глубже понимать гестационный процесс, сделать его более управляемым, добиться снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования.

На основании комплексной оценки сердечно-сосудистой системы матери и плода разработать и внедрить критерии, позволяющие при беременности высокого риска надёжно предсказывать исходы для плода и новорожденного.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность диагностики состояния плода и прогноза состояния новорожденного по данным традиционных методов: допплерометрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса; кардиотокографии (КТГ); биофизического профиля плода (БГЩ) при беременности высокого риска перинатальной патологии.

2. Разработать региональные нормативы ультразвуковых фетометрических параметров плода в зависимости от его гестационного возраста и нормативы допплерометрии для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока.

3. Разработать нормативные показатели ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности в зависимости от гестационного возраста.

4. Изучить взаимосвязь и особенности показателей ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности.

5. Определить особенности показателей ЭхоКГ матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии, их связь с традиционными тестами антенатальной оценки состояния плода.

6. Оценить диагностическую эффективность и прогностические возможности ЭхоКГ матери и плода при беременности высокого риска.

7. Разработать методику прогноза в отношении исходов беременности высокого риска перинатальной патологии, основанную на комплексной оценке гемодинамики матери и плода.

Научная новизна.

1. Впервые проводится комплексная оценка центральной гемодинамики матери и плода методом ЭхоКГ с целью прогноза исходов беременности высокого риска перинатальной патологии.

2. Впервые в нашей стране разработаны подробные нормативы показателей ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности в зависимости от срока гестации.

3. Впервые при беременности высокого риска перинатальной патологии изучена взаимосвязь показателей ЭхоКГ матери и плбда, их связь с показателями тестов антенатальной оценки состояния плода,

4. Впервые разработаны эффективные критерии прогноза исходов беременности высокого риска, основанные на комплексной оценке гемодинамики матери и плода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Центральная гемодинамика является ведущим механизмом обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода, тесно взаимосвязана с центральной гемодинамикой матери, а показатели ЭхоКГ матери и плода, как в совокупности, так и в отдельности могут служить эффективным инструментом в диагностике состояния плода и прогнозе перинатальных исходов.

2. Традиционные тесты антенатальной оценки состояния плода: допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока; КТГ; БПП при беременности высокого риска перинатальной патологии обладают сравнительно низкой диагностической значимостью и нуждаются в дополнении данными ЭхоКГ матери и плода с целью повышения точности прогноза перинатальных исходов.

Практическая значимость.

ЭхоКГ оценка гемодинамики матери и плода позволяет на ранних стадиях выявлять нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, более точно прогнозировать перинатальные исходы и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия в группе беременных высокого риска перинатальной патологии с целью снижения частоты осложнений для матери, перинатальной заболеваемости и смертности.

Разработанные региональные нормативы фетометрии, допплерометрии ма-точно-плацентарно-плодового кровотока и ЭхоКГ матери и плода являются реальной помощью практическому здравоохранению в повышении качества оказания медицинской помощи беременным. Их практическое использование позволит избежать диагностических ошибок.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные региональные нормативные значения ультразвуковых фето-метрических параметров и показателей допплерометрии маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока (значения ] 0-го и 90-го процентиля в зависимости

от срока гестации) внедрены в практику акушерских стационаров, женских консультаций и кабинетов ультразвуковой диагностики г. Ярославля, ЭхоКГ оценка внутрисердечной гемодинамики матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии для прогноза перинатальных исходов внедрена в акушерских стационарах МУЗ КБ № 1 и № 9 г. Ярославля, в лекционный курс и используются при проведении практических занятий на курсе акушерства и гинекологии ФПК и ППСЗ ГОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ и изложены в пособиях для врачей и методических рекомендациях.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 работы (1 монография), издано 2 пособия для врачей.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на VI Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991), на Всероссийской конференции „ Проблемы ОПГ-гестозов" (Чебоксары, 1996), на научно-практической конференции „30 лет клинической больнице № 9 г. Ярославля" (Ярославль, 1998), на городской научно-практической конференции „Актуальные вопросы перинатологии" (Ярославль, 1999), на Европейской конференции по медицинской и биологической технике (Австрия, 1999), на II Российском форуме „Мать и дитя"(Москва, 2000), на городской научно-практической конференции „Актуальные вопросы перинатологии" (Ярославль, 2001), на XI Международной конференции по электрическому биоимпедансу (Осло, 2001), на 3-м Российском научном форуме „Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Москва, 2001), на научно-практической конференции „Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля" (Ярославль, 2001), на III Международной научно-практи-ческой конференции „Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2002), на городской научно-практической конференции „Актуальные проблемы перинатальной медицины" (Ярославль, 2002), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), на VII Международном симпозиуме по внутриматочному наблюдению (Лондон, 2003), на V Международной научно-практической конференции „Здоровье и Образование в XXI веке" (Москва, 2004), на VI Российском форуме „Мать и дитя"(Москва, 2004). Апробация диссертации состоялась 22 февраля 2005 г. на межкафедральном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПК и ППСЗ, факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, педиатрии ФПК и ППСЗ, детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 362 источника, включающего 46 отечественных и 316 иностранных авторов. Работа изложена на 310 страницах компьютерной печати, содержит 93 таблицы и 62 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологи с курсом акушерства и гинекологии ФПК и ППСЗ ГОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ (МУЗ КБ № 9 г. Ярославля) нами за период 1993 - 2003 г.г. наблюдались 1002 беременных из группы высокого риска перинатальной патологии, которые проходили обследование и лечение в отделении патологии беременных.

Классификация гипертензивных осложнений во время беременности производилась в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2000). Диагноз хронической артериальной гипертензии (ХАГ) ставился, при условии постановки диагноза до настоящей беременности или наличие гипер-тензии до 20 нед. беременности. Стадия ХАГ определялась по классификации, рекомендованной экспертами ВОЗ (1999). Гипертензией индуцированной беременностью (ГИБ) считали гипертензию, без протеинурии, с АД > 140/90 мм. рт. ст. при 2-х измерениях с интервалом в 4 час. после 20 нед. беременности. Диагноз преэклампсии (ПЭ) ставился при АД > 140/90 мм. рт. ст. в сочетании с протеину-рией > 0,3 г в сутки после 20 нед. беременности. По степени тяжести ПЭ подразделяли на умеренную (диастолическое АД < ПО мм рт.ст. и протеинурия > 0,3 г/сутки) и тяжелую (диастолическое АД >110 мм рт.ст. и протеинурия > 3,0 г/сутки). Диагноз внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) ставился, при массе плода менее значений 10-го процентиля с учетом гестационного возраста (значения 10-го процентиля определялись с учетом собственных региональных нормативов).

В возрасте до 20 лет были - 151 (15,1%), в 21-30 лет - 710 (70,8%), старше 30 лет - 141 (14,1%), из них старше 40 лет - 19,1 %. Средний возраст составил -25,8±5,8. Первородящими были 648 (64,7%) женщин, из них первобеременными -271 (41,8 %), а у 58,2 % в анамнезе предыдущие беременности заканчивались искусственными абортами или самопроизвольными выкидышами и у 26,5 % в анамнезе отмечались воспалительные заболевания органов малого таза. Повторнородящими были 255 женщин (25,4%), третьи роды были у 99 (9,9%). Из всех повторнородящих наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза имело место у 194 (54,8 %). Каждая 3-я беременная имела сочетанную экстраге-нитальную и акушерскую патологию и 63,8 % женщин за время настоящей беременности находились на лечении в отделении патологии беременных 3 и более раз.

С учетом имевшейся экстрагенитальной и акушерской патологии, необходимость досрочного родоразрешения в сроках 28-36 нед. возникла у 97 женщин (9,7 %). Из них у 12 (12,4 %) путем операции кесарева сечения. Спонтанные преждевременные роды наблюдались только в сроках 32 - 35 нед. у 19 беременных (1,9 %). Общее количество преждевременных родов (с учетом индуцированных) составило 116 (11,6 %). Из них: в сроке 28-30 нед. у 6,1 %; в 30-32 у 10,3 %; в 32-34 у 37,9 %; в 34-37 нед. у 45,7 %. Общее количество абдоминального родо-разрешения путем кесарева сечения составило 184 случая (18,4 %). Из них у 108 (58,7 %) было кесарево сечение в плановом, у 76 (41,3 %) - в экстренном порядке. При наличии рубца на матке после предыдущего кесарева сечения необходимость

повторного оперативного родоразрешения возникла только у 24 (61,5 %) беременных, а 38, 5 % беременных родили через естественные родовые пути. 319 беременным (31,8 %) проводилось родовозбуждение внутривенным введением ок-ситоцина. Физиологическое течение родов наблюдалось только у 197 (19,7 %) женщин, а у остальных имелись осложнения в интранатальном периоде.

У наблюдаемых беременных родилось 1002 новорожденных. С массой до 2500 (г) родились 13,2 %, 2600-3000 - 6,7 %, 3100-4000 - 77, 9 %, 4100-5000 -2,2%. Перинатальная смертность составила 13 случаев (13 %о). В ее структуре: антенатальная - 4 случая (30,8 %); интранатальная - 4 (30,8 %); ранняя неонатальная - 5 (38,4 %). Среди причин антенатальной смертности: преждевременная отслойка плаценты; тяжелая форма ВЗРП; 2 случая внутриутробной инфекции. Среди причин интранатальной смертности: выпадение пуповины при головном предлежа-нии; 3 случая родовой травмы (внутрижелудочковые кровоизлияния). Среди причин ранней неонатальной смертности: 2 случая внутрижелудочковых кровоизлияния; 2 тяжелых синдрома дыхательных расстройств; один случай внутриутробной пневмонии. С оценкой по Апгар на 1-ой минуте 1-6 баллов родилось 73 новорожденных (7,3 %). С оценкой по Апгар менее 7 баллов на 5-ой минуте - 23 новорожденных (2,3 %). В переводе в отделение патологии новорожденных на протяжении раннего неонатального периода нуждались 195 новорожденных (19,6 %).

Оценка центральной гемодинамики беременной проводилась методом ЭхоКГ на аппарате Combison 420 - „Kretztechnik" (Австрия) по методике Шиллера Н., Осипова М.А. (1993) в 11-15, 16-21, 22-26, 27-31, 32-36, 38-40 нед. Контрольную группу составили 100 женщин с физиологической беременностью и родами, у которых проведено 362 исследования в те же сроки. На основании чего были разработаны нормативные параметры с определением значений 10-го и 90-го про-центиля.

Всем плодам проводилась динамическая ультразвуковая фетометрия в сроках 20-40 нед. При решении вопроса о соответствии размеров плода сроку беременности и при оценке темпов роста плода использовались разработанные нами региональные нормативы фетометрических параметров (с учетом значений 10, 50 и 90 процентилей, в зависимости от гестационного возраста), которые были получены в результате анализа 14 506 УЗИ у 9 810 беременных за период 1992-1999 г.г. Всем плодам анте и интранатально, с 30-32 нед. проводилась КТГ на феталь-ных мониторах „Corometrics" -118 (США) и Sonicaid-Team „Oxford" (Англия). Интерпретация КТГ проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями Королевского Колледжа акушеров гинекологов (2001), основанными на данных доказательной медицины. При интранатальном мониторинге за состоянием плода интерпретация КТГ проводилась с позиции стрессового теста, а балльная оценка - по шкале Н. В. Krebs (1978). Оценивался БПП по методике F. A. Manning (1984). При определении ультразвуковой структуры плаценты учитывали степень ее зрелости в соответствии с классификацией Grannum P. и соавт. (1979). Проводилась ультразвуковая оценка зрелости легких плода (удостоверение на рационализаторское предложение № 691, 05.04.1988). В сомнительных случаях определяли индекс стабильности пенного теста амниотической жидкости [Sher G. et al., 1980], полученной амниоцентезом. Всем плодам проводилась допплерометрия на

аппарате Combison 420 - „Kretztechnik" (Австрия) с оценкой кровотока в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте (АО), средней мозговой артерии (СМ) в 20-24,24-28,28-30, 30-32, 32-34,34-36,36-38 нед. (датчик частотой 3,5 МГц., частотный фильтр 100 Гц) по общепринятой методике [Медведев М.В., Курьяк А., 1989]. Критерием нормы пульсационных индексов (ПИ) служили собственные данные значений 10 и 90 процентиля в зависимости от срока у 333 беременных с физиологической беременностью и родами, которым проведено 475 исследований.

Оценка внутрисердечной гемодинамики плода проводилась с помощью ЭхоКГ с использованием цветового картирования на аппарате Combison 420 -„Kretztechnik" (Австрия) в 22-25, 27-32, 34-36, 37-40 нед. (датчик частотой 3,5 МГц., частотный фильтр 100 Гц) по общепринятой методике [Шиллер Н., Осипов МА, 1993], с учетом особенностей ЭхоКГ плода [Медведев М.В., 2000; Rizzo G. et al., 1992]. Контрольную группу составили 86 плодов при физиологическом течении беременности и родов, которым проведено 271 исследование. Удовлетворительное состояние плода подтверждалось оценкой КТГ, БП плода, допплеро-графии маточно-плацентарного (МПК) и фето-плацентарного (ФПК) кровотока. На основании чего были разработаны нормативные параметры значений 10-го и 90-го процентиля.

Кроме вышеописанных методик всем беременным, роженицам и родильницам проводились стандартные методы обследования, принятые в клинике в соответствии с действующими нормативами.

Состояние новорожденных оценивали по шкале Ангар на 1 -ой и 5-ой мин. жизни. За критерий гипоксии принята общепризнанная оценка по шкале Апгар на 5-ой мин. жизни менее 7 баллов. Дополнительной достоверной характеристикой наличия гипоксии и степени ее выраженности при рождении были результаты КОС крови из сосудов пуповины, взятой при рождении до первого вдоха, которые оценивались на микроанализаторе „Ciba-Cormng"-187 (США). Интерпретация показателей рН, рО2, рСО2 и BE проводилась в соответствии с критериями Американского Колледжа акушеров гинекологов (1996). Течение раннего неонаталь-ного периода оценивалось количеством баллов шкалы заболеваемости новорожденных (3H)[Staisch K.J. et al., 1980].

Количественная характеристика выполненных методов исследования представлена в табл. 1.

Для оценки информативности допплерометрии МПК и ФПК в прогнозе состояния новорожденного все беременные разделены на 5 групп: 1 - все обследованные (n=1002); 2 - чьи новорожденные имели оценки по шкале Апгар < 7 баллов и осложнённое течение раннего неонатального периода (п= 96); 3 - беременные с клиникой ПЭ (n=141); 4 - с нарушениями кровотока в МА в 23-24 нед. и последующей его нормализацией (n=41); 5 - с нарушениями кровотока в МА без последующей его нормализации (n=35). Для оценки особенностей показателей ЭхоКГ матери и плода, их взаимовлияния и связи с тестами антенатальной оценки состояния плода и состоянием новорожденного все беременные разделены по виду патологии: общая группа высокого риска (n=254); группа с ВЗРП (п=67); группа с ХАГ (n=95); группа с ГИБ (n=54); группа с тяжелой ПЭ (n=46); группа с ас-

фиксией у новорожденного (п=34).

Полученные результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность Р=0,95. Из непараметрических тестов использовался U-тест Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализа Краскела-Уоллиса с медианным тестом. Использовались тесты проверки гомогенности дисперсий Хартли, Кохрана, Бартлетта и Левене. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, и для порядковых переменных использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Регрессионный анализ использовался только в тех случаях, когда не только зависимая переменная является количественной, непрерывной, но и зависимые переменные также являются количественными, непрерывными. Для оценки эффективности диагностических тестов определяли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность [Флетчер Р. и соавт., 1998; Гринхальх Т., 2004]. С учетом одной их основных задач проведенного исследования - оценки наиболее важных и значимых показателей ЭхоКГ матери и плода в оценке состояния новорожденного, возникла необходимость в существенном сокращении числа генерируемых предсказывающих переменных с помощью пошаговых процедур отбора переменных. Был применен метод пошагового дискриминантного функционального анализа с последовательным удалением несущественных переменных, вносящих малый вклад в прогнозируемое значение результирующих признаков оценки состояния новорожденного. С помощью данного метода из всех 28 показателей ЭхоКГ матери и 30 плода определены те из них, которые наилучшим образом определяют оценку новорожденного по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой мин. и ЗН в раннем неонатальном периоде. На каждом шаге были устранены те показатели, которые вносят малый вклад в предсказание на основании оценки значения критерия Фишера, отражающего меру вклада показателя в прогнозирование исхода. При составлении таблиц по результатам пошагового дискриминантного функционального анализа использовалась модель лям-бда-Вилкинсона, которая используется для оценки вклада существенных переменных в прогноз результирующего признака. Таким образом, на первом этапе были отобраны основные показатели, изменения которых при условии максимальной дискриминации в наибольшей степени позволяют прогнозировать оценку состояния новорожденного. На основании определения этих показателей с помощью множественного регрессионного анализа были построены математические модели, прогнозирующие оценку состояния новорожденного. Статистическая обработка проводилась на кафедре теории функций и функционального анализа математического факультета ЯрГУ им. П.Г. Демидова под руководством доктора физико-математических наук, профессора Е.И. Бережного на персональном компьютере IBM PC Pentium-4 с использованием систем программного обеспечения анализа данных: STATISTICA for Windows v. 6.0, MINITAB v. 13.3 for Windows,

STATGRAPHICS v. 5.0 Plus for Windows, SPSS for Windows v. 10,0.

Табл. 1.

Количественная характеристт жа методов исследования.

Название метода Число наблюдений Число исследований

ЭхоКГ матери 354 1251

УЗИ плода 11145 19186

КТГ 1435 4683

БПП 1435 4683

Допплерометрия МЛ, АП, АО, СМ 1435 4683

ЭхоКГ плода 340 1160

КОС крови пуповины 274 274

Амниоцентез с оценкой индекса стабильности пенного теста 56 56

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В данной работе проведена оценка прогностических возможностей комплексной оценки сердечно-сосудистой системы матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии, и разработаны критерии, позволяющие надёжно предсказывать её исходы для плода и новорожденного.

После многолетнего применения допплерометрии в акушерской практике для оценки МПК и ФПК мнения о ее диагностической значимости приобретают всё более скептический характер. Продемонстрировано, что нормальные показатели ФПК и МПК не являются достоверным признаком удовлетворительного состояния плода [Розенфельд Б.Е., 1995; Carbillon L. et al., 2001]. Доказано, что доп-плерометрия кровотока в сосудах матки и плода не являются надёжным методом скрининга ВЗРП и гестоза, перинатальная смертность не имеет отчётливой связи со снижением кровотока в АП [Юдина Е.В., 2002; Beattie R.B., 1998; Irion О. et al., 1998; Goffmet F., 2001; Martin A.M. et al., 2001]. Сообщается о низкой чувствительности и прогностической ценности метода в отношении дистресса плода, уступающей в этом КТГ, а применение допплерометрии для диагностики гипоксии плода часто приводит к неоправданным вмешательствам в течение беременности [Carbillon L. et al., 2001; Vergani P. et al., 2001]. Именно поэтому, мнение о необходимости скрининга всех беременных с использованием данного метода остается дискуссионным [Юдина Е.В. 2002; Campbell S., 1987].

Эти же утверждения подтверждают и результаты нашего исследования по оценке информативности динамической допплерометрии кровотока в сосудах матки и плода в прогнозе состояния новорожденного у беременных группы высокого риска перинатальной патологии.

Все оцениваемые нами показатели допплерометрии ФПК и МПК имели слабую или не более чем умеренную связь с критериями состояния новорожденного (г = -0,25; -0,36, р<0,05), сравнимую с таковой для БПП и КТГ. Возможно, это связано с относительно небольшим числом наблюдений с отсутствием диастоличе-ского кровотока в АП, так как только в этих случаях показатели КОС плода соответствуют гипоксии и ацидозу. Из двух МА наиболее тесную связь с показателя-

ми состояния новорожденного имела правая, что подтверждает высказанное нами ранее положение о ведущей роли правой МА в кровоснабжении матки [Охапкин М.Б. и соавт. 1994].

Учитывая установленную низкую чувствительность (3,0-50,0%) отдельных показателей допплерометрии в прогнозе состояния новорожденного, предпринята попытка оценить диагностическую эффективность метода, основываясь на классификации степени нарушений МПК и ФПК [Стрижаков А.Н. и соавт., 1989]. Чувствительность (6,0-40,0%) и прогностическая ценность ПИ МА, АП, АО, СМ в отношении всех рассматриваемых критериев состояния новорожденного (оценка по шкале Апгар, рН крови пуповины до первого вдоха < 7,2, ЗН в раннем неона-тальном периоде) оказались неудовлетворительными и не отличались в этом от показателей КТГ и БПП. Это согласуется с известными утверждениями о нецелесообразности использования допплерометрии для скрининга патологии плода и подтверждает скептическое отношение к ней, сложившееся у части зарубежных исследователей [Kurmanavichius I. et al., 1990; Bruinse H.W., 1991; Omtzgt A.M. et al., 1994]. В то же время, нельзя не обратить внимание на достаточно высокие прогностические возможности (93,0-98,0%) показателей БПП и кровотока в МА в отношении самого тяжёлого перинатального исхода — смерти плода. Эта важная особенность кровотока в МА прослеживается и при рассмотрении исходов беременности в соответствии с классификацией нарушений МПК и ФПК по данным допплерометрии. Все выделяемые степени нарушений МПК и ФПК весьма неточно предсказывали состояние новорожденного, причём прогностическая ценность метода не менялась с нарастанием „тяжести" нарушений МПК и ФПК. Необходимо отметить, что нарушение кровотока даже в одной МА достаточно точно предсказывает гибель плода, а именно так же, как и отсутствие диастолического кровотока в АП, причём сочетание нарушений МПК и ФПК не повышает точность прогноза.

Результаты проведенного множественного регрессионного анализа с целью более точного определения взаимосвязи показателей комплексной антенатальной оценки состояния плода с состоянием новорожденного еще раз убедительно продемонстрировали слабую и весьма ограниченную взаимосвязь методов диагностики состояния плода и перинатальных исходов беременности. Несмотря на достоверность связи данных антенатальных тестов с показателями состояния новорожденного, выраженность её была крайне слабой. Математическая модель прогноза оценки по шкале Апгар на 1-ой мин. жизни (баллы) = 12,063 - 0,261 х БПП -1,918 х ПИ МА прав. + 1,449 * ПИ СМ - 1,985 х ПИ АО, (р<0,01) имела достаточно высокую вариабельность прогноза - 38,6± 1,3 %, что не позволяет использовать данную модель в клинической практике. Исключить данные БПП оказалось невозможным. Математическая модель прогноза оценки

X БПП - 1,259 X пи АП - 0,702 х ПИ АО + 0,529 х ПИ МА прав., (р < 0,05), с вариабельностью прогноза 20,2±1,1 %, что существенно ограничивает ее использование в клинической практике. Не удалось установить взаимосвязи между данными антенатального обследования плода и КОС его крови из вены пуповины. Эти факты согласуются с данными исследований, где так же указывается на слабую связь КОС плода с анте- и интранатальными показателями КТГ [Tharakan Т.

et al.,1994; Bellver J. et al., 2004] и с ПИ АП [Karsdorp V. Н. et al., 1994].

Самопроизвольная нормализация показателей кровотока в МА, установленная нами у 54,0 % беременных группы высокого риска перинатальной патологии в сроках между 24 и 32 нед., подтверждает аналогичные результаты других авторов [Юдина Е.В., 2002; Campbell S. et al., 2000; Soregaroli M. et al., 2001; Valensise H. et al., 2001; Kurdi W. et al., 2004], которые свидетельствуют о возможности нормализации кровотока в МА примерно у половины беременных высокого риска перинатальной патологии между 28 и 34 нед. гестации. Следует отметить, что частота встречаемости нарушений кровотока в МА по нашим данным была не высока и составила 3,1 % (93 из 2978 беременных за 10 летний период). Сам факт самопроизвольной нормализации кровотока в МА по данным оценки ПИ является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о низкой вероятности развития осложнений беременности. Эти изменения маточного кровотока указывают на возможность инвазии трофобласта в мышечный слой стенки спиральных артерий в более поздние сроки беременности: вплоть до начала третьего триместра. Согласно современным представлениям, изменения сосудистого русла МА происходят на протяжении всей второй половины беременности: последними исследованиями убедительно доказано, что диаметр МА увеличивается с 2,6 мм в 20 нед. до 4,8 мм в 38 нед., а объем кровотока увеличивается от 513 мл/мин, в 20 нед. до 970 мл/мин, в 38 нед., но скорость увеличения максимальна между 20-24 нед. (39 мл/мин./нед.) беременности [Justin С. et al., 2001]. Установленные нами особенности корреляций ПИ МА в изучаемых группах с показателями кровотока в АП и исходами беременности позволяют считать, что левая МА, как артерия с наименее развитым сосудистым руслом, первая реагирует на изменения гемодинамики матери, вызывающие снижение МПК и влияющие на состояние плода и новорожденного. В то же время, показатели кровотока в левой МА менее тесно связаны с исходами беременности, чем показатели кровотока в правой МА, артерии с более развитым сосудистым руслом, определяющей уровень кровоснабжения матки. Таким образом, по-видимому, нарушения кровотока в левой МА свидетельствуют о наличии нарушений гемодинамики матери, а их сочетание с нарушениями кровотока в правой МА указывает на их тяжесть и клиническую значимость для исходов беременности.

По нашим данным, стойкие патологические изменения маточного кровотока, даже с одной стороны, являются достоверным фактором риска развития ВЗРП, ГИБ и ПЭ при данной беременности, а выявление патологических значений ПИ в МА с обеих сторон при наличии дикротической выемки свидетельствует о выраженных нарушениях МПК и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении гибели плода. Для точного прогноза исходов беременности большее значение имеют не данные однократного измерения показателей кровотока в МА, а их динамика при повторных измерениях в течение конца II - начала III триместров беременности. Полученные данные ставят под сомнение саму возможность скрининга осложнений беременности по данным допплерометрии кровотока в МА [Юдина Е.В., 2002; Carbillon L. et al., 2004; Kurdi W. et al., 2004], a также появившуюся тенденцию [Martin A.M. et al., 2001] снижения сроков проведения скрининга до 11-14 нед. беременности.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о низкой информативности всех традиционных тестов антенатальной оценки, причем допплерометрия МПК и ФПК не превосходит БПП и КТГ в прогнозе состояния новорожденного. Это положение вполне закономерно, поскольку не учитывается крайне важный интранатальный период, который в значительной степени может определять состояние новорожденного и течение раннего неонатального периода.

Полученные результаты подтверждают мировой клинический опыт и многочисленные литературные данные свидетельствующие, что на сегодняшний день не имеется никакого идеального теста для всех плодов с высоким риском перинатальной патологии, потому что существует очень много различных патофизиологических процессов, которые могут приводить к фетальной ацидемии и внутриутробной смерти [Vintzileos A.M., Johnson R.W., 2000].

Учитывая данные положения, перспективным и целесообразным является исследование особенностей, и взаимосвязи комплексных изменений гемодинамики матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии с помощью ЭхоКГ. Так как многие вопросы взаимовлияния изменений центральной гемодинамики матери, маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются до конца не изученными, а ЭхоКГ позволяет получить объективное представление о функциональном состоянии всей сердечно-сосудистой системы как матери так и плода, особенно в сочетании с оценкой МПК.

Мы провели оценку изменений основных показателей ЭхоКГ плода в зависимости от гестационного возраста и разработали нормативные процентильные кривые (значения 10 и 90 процентиля) этих показателей при физиологическом течении беременности. Полученные нами данные подтверждают и дополняют результаты других исследований [Медведев М.В. и соавт. 1990; Schmidt K.G. et al., 1995; Harada К. et al., 1997; Fernandez P. L. et al., 2000], свидетельствующие о функциональном преобладании правых отделов сердца плода над левыми. Это не противоречит известной концепции, что правые отделы сердца плода обеспечивают перфузию плаценты, а левые ответственны за церебральное кровоснабжение плода и подтверждается установленными корреляциями между показателями ЭхоКГ плода и КОС крови пуповины до первого вдоха.

Показатели рН крови пуповины до первого вдоха имели положительную умеренную корреляцию с скоростно-временными интегралами легочной артерии и митрального клапана и временем ускорения в аорте (г = 0,49; 0,43; 0,48, р<0,05, соответственно) и отрицательную с сердечным индексом и минутным объемом аорты (r = -0,43; -0,45, р<0,05, соответственно). Это подтверждает известную физиологическую реакцию плода на снижение оксигенации в виде компенсаторной тахикардии и увеличения минутного объема и согласуется с результатами других исследований показавших, что в сердце нормально развивающегося плода зависимость „ударный объем - частота сердцебиений" функционирует в соответствии с законом Франка-Старлинга [Чащин Г.В., Цывъян П.Б., 2003]. Показатели рО2 крови пуповины были более тесно взаимосвязаны прямой зависимостью со скоростно-временным интегралом и средней скоростью митрального клапана (r = 0,51 и 0,59, р<0,01), чем с аналогичными показателями

трикуспидального клапана (г = 0,50 и 0,48, р<0,01) и с ударным, сердечным индексами легочной артерии (г = 0,48 и 0,47, р<0,01), отражая рост активности левого желудочка плода в ответ на увеличение поступления кислорода от матери и наоборот. Показатели рСОг крови пуповины имели высокую положительную корреляцию с поздним диастолическим кровотоком и скоростно-временным интегралом трикуспидального клапана (г = 0,81; 0,79, р<0,001), более низкую с минутным объемом и ударным выбросом легочной артерии (г = 0,64; 0,55, р<0,001) и ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г=0,43, р<0,05), а также отрицательную со временем выброса аорты и легочной артерии (г = -0,56; -0,53, р<0,01). По-видимому, рост объемов при ускорении ритма связан с активацией миокарда с целью коррекции гомеостаза плода и, или активации метаболизма при увеличении оксигенации. Степень выраженности метаболического ацидоза имела высокую отрицательную связь с ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = -0,84, р<0,001) и более умеренные отрицательные связи со скоростно-временным интегралом трикуспидального клапана (г = -0,57, р<0,001), с ударным выбросом аорты (г = -0,44, р<0,05), с ударным и минутным объемом легочной артерии (г = - 0,45; -0,43, р<0,05). Установленные зависимости позволяют предположить, что, возможно, именно через КОС крови осуществляется связь метаболизма плода и обеспечение его оптимальной гемодинамики, как очевидна и зависимость его от последней. Роль центральной гемодинамики в тонкой регуляции и обеспечении оптимальных параметров гомеостаза плода осуществляется через ФПК, как часть системы кровообращения плода.

Однако рост как скоростных, так и объемных показателей у плода наблюдался только до 37 нед. гестации. При доношенной беременности растет активность левого желудочка (подготовка к внеутробной жизни) и падает активность правого желудочка, но при сохранении преобладания объемных показателей правого желудочка, что может объясняться падением венозного возврата ввиду редукции сосудистой сети плаценты и снижения материнско-плодового обмена. Установлено, что правый желудочковый объем продолжает уменьшаться и в течение первых двух дней жизни у здоровых новорожденных [Veille J.C. et al., 1999; С1агк S.J. et al., 2002]. Срок 37 нед. является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца плода и имеется тенденция к их снижению, что подтверждает обоснованность критерия ВОЗ по сроку доношенной беременности. Это ставит вопрос о целесообразности дальнейшего продолжения беременности после данного срока. Данные нашего исследования указали, что при превышении срока беременности в 37 нед. родоразрешение становится биологически целесообразным.

Подавляющее большинство показателей ЭхоКГ имели умеренную отрицательную корреляционную связь с ПИ АП (г = -0,38; -0,45, р<0,001), за исключением сильной отрицательной корреляции для ударного и минутного выброса аорты (г = -0,67; -0,65, р<0,0001) и более выраженной (г = -0,69; -0,70, р<0,0001) для ударного и минутного выброса легочной артерии. Эти зависимости свидетельствуют, что гемодинамика плода определяет кровоток в сосудах плаценты и фето-плацентарный обмен, оказывая влияние на сосудистое сопротивление плаценты

при оптимальном состоянии его метаболизма. Обратная связь с ПИ АП свидетельствует, что рост объёмов сердечного выброса сердца плода приводит к относительному переполнению сосудистого русла плаценты, подвергающегося редукции с ростом срока беременности, следствием чего является рост общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) плода. Взаимосвязи большинства показателей ЭхоКГ плода с ПИ МА имели так же отрицательную умеренную связь (г = -0,4; -0,43, р< 0,05), так как МПК определяет маточно-плацентарный обмен и объем циркулирующей крови (ОЦК) плода, и тем самым влияет на показатели его гемодинамики.

Масса новорожденного при рождении имела корреляционную связь с ударным и сердечным индексом легочной артерии (г = 0,37; 0,38, р<0,05), с ударным выбросом и минутным объемом легочной артерии (г = 0,34; 0,36, р<0,05), но не коррелировала с аналогичными показателями аорты плода. Данный факт подтверждает ведущую роль правого желудочка в кровообращении плода, с целью поддержания оптимального уровня его оксигенации.

Оценка состояния новорожденного при рождении имела отрицательную слабую корреляцию (г < - 0,3) с большинством показателей ЭхоКГ плода и, видимо, больше определяется особенностями течения интранатального периода. Однако это может быть обусловлено и стабильно высокими оценками по шкале Ап-гар у новорожденных данной группы.

У плодов из общей группы беременных высокого риска перинатальной патологии нами установлено, что подавляющее число средних значений показателей характеризующих внутрисердечную и центральную гемодинамику плода были достоверно ниже, чем в группе физиологического течения беременности, а их нарастание менее выражено. Корреляционный анализ продемонстрировал весьма скромную взаимосвязь этих показателей с оценкой состояния плода, но она установлена и не менее тесная, чем у стандартных тестов антенатальной диагностики. Следует отметить значимость гемодинамических параметров именно правых отделов сердца плода, ведущих в обеспечении гемодинамики плода, которые наиболее важны в оценке его состояния, как при физиологической беременности, так и при беременности высокого риска перинатальной патологии. Установленные умеренные корреляционные зависимости можно объяснить существенной неоднородностью общей группы беременных высокого риска, в которой большее количество плодов находилось в удовлетворительном состоянии, а состояние новорожденных при некоторых видах патологии зависело от причин, не связанных с кровообращением плода. Поэтому, для более детальной оценки изменений показателей ЭхоКГ плода в зависимости от степени нарушения его состояния и взаимосвязи этих показателей с состоянием новорожденного, целесообразно рассмотреть результаты анализа в группах с более выраженным нарушением состояния плода.

У плодов с ВЗРП установлены достаточно выраженные изменения внутри-сердечной гемодинамики, проявляющиеся снижением значений большинства показателей с более выраженными изменениями именно для правых отделов сердца, которые являются основными в ответ на увеличение ОПСС у плода на фоне снижения ОЦК и роста сосудистой резистентное™ плаценты и в большей степени

обуславливают низкую массу при рождении и состояние новорожденного, чем изменения в левых отделах сердца. Изменения показателей ЭхоКГ у плодов в зависимости от гестационного возраста в процентном отношении к норме представлены на рисунках 1-3. Эти результаты согласуются с другими исследованиями [Медведев М.В., Стрижаков А.Н., Агеева М.И. 1991; Miyague N. I. et al., 1997; Zheng С. et al., 1997; Figueras F. et al., 2003]. Следует отметить, что число патологических показателей гемодинамики растет со сроком беременности, что указывает на падение интенсивности кровообращения плода и на возможную угрозу его гибели. Установленное нарастание числа патологических показателей ЭхоКГ к сроку доношенной беременности подтверждает, что досрочное родоразрешение вполне обоснованно в интересах плода.

СВИТК ПДКТК ССКТК MOA МОЛА

ССК А - средняя скорость кровотка аорты; СВИ А - скоростно-временной интеграл аорты; СВИ ТК - скоростно-временной интеграл трикуспидального клапана; ВУК А - время ускорения кровотока в аорте; ССК ТК - средняя скорость кровотока трикуспидального клапана; ПДК ТК - поздний диастолический кровоток трикуспидального клапана; МО А - минутный объем аорты; МО ЛА - минутный объем легочной артерии; УВ ЛА - ударный выброс легочной артерии; ССК ЛА -средняя скорость кровотока легочной артерии; УВ А - ударный выброс аорты; ВУК ЛА - время ускорения кровотока в легочной артерии; ВВ ЛА - время выброса легочной артерии; СВИ ЛА - скоростно-временной интеграл легочной артерии; РДК ТК - ранний диастолический кровоток трикуспидального клапана; УИ А -ударный индекс аорты; УИ - ударный индекс; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

Рис. 1. Изменения показателей ЭхоКГ у плодов с ВЗРП в 27-32 нед. в процентном отношении к норме (Р<0,01).

ССК А СВИ А СВИ ВУК А ССК ТК ПДК ТК МО А ТК

Рис. 2. Изменения показателей ЭхоКГ у плодов с ВЗРП в 34-36 нед. в процентном отношении к норме (Р<0,01).

БПП и КТГ в большей степени были взаимосвязаны умеренной положительной связью с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,48, р<0,001) имея между собой сильную корреляцию (г = 0,74, р<0,0001). Несколько слабее БПП и КТГ были связаны с ударным выбросом и минутным объемом легочной артерии (г = 0,41; 0,45, р<0,001), и средней скоростью кровотока трикуспидального клапана (г = 0,39, р<0,001), но не коррелировали с показателями кровотока левых отделов сердца. Данный факт свидетельствует, что именно правые отделы сердца плода являются ведущими и определяют показатели БПП и КТГ, зависящие от гемодинамики.

ПИ левой МА, определяющей начальные признаки снижения МПК, так же был связан с показателями кровотока только правых отделов сердца, которые тонко реагируют даже на умеренное изменение кровотока в матке, но более слабой отрицательной корреляционной зависимостью с фракцией выброса трикуспи-дального клапана (г = -0,73, р<0,001), средней скоростью легочной артерии (г = -0,36, р<0,001), скоростно-временным интегралом легочной артерии (г = -0,32, р<0,01) и минутным объемом легочной артерии (г = -0,31, р<0,01). ПИ правой МА, определяющей состояние фето-материнского обмена, имели умеренную положительную корреляцию со средней скоростью кровотока митрального клапана (г = 0,48, р<0,001) и более слабую со средней скоростью кровотока в аорте (г = 0,30, р<0,01). Таким образом, при заметном снижении МПК компенсаторно растут показатели левого желудочка плода, что, по-видимому, обусловлено повышением ОПСС, шунтированием на лево, через овальное окно и увеличением объемных показателей левого желудочка с целью постоянства церебрального кровотока. Так же и ПИ АП, являющийся показателем ФПК, коррелировал со средней скоростью кровотока митрального клапана и не был связан с показателями кровотока правых отделов сердца плода. Аналогичные результаты приводились в других исследованиях [Медведев М.В. и соавт., 1991]. ПИ АО плода имел умеренную положительную корреляцию только с минутным объемом легочной артерии, ударным выбросом легочной артерии. ПИ СМ в большей степени был связан с периодом изоволюмического напряжения - умеренной отрицательной корреляцией, в меньшей - с ударным индексом аорты. Данные взаимосвязи иллюстрируют, наличие вазоспазма и роста ОПСС в ответ на гипоксемию, что приво-

дит к падению ПИ СМ и увеличению периода изоволюмического напряжения, сопровождающегося падением ударного объема аорты. Литературные данные подтверждают установленные закономерности. Уменьшение ударного объема аорты сопровождается увеличением диастолического давления [Mori A. et al., 2000]. Установлена обратная корреляционная связь между показателями кровотока в легочной артерии и СМ артерии. Отмечено, что изменения кровотока в легочной артерии являются ранними признаками нарушения внутрисердечной гемодинамики при ВЗРП, а по мере ухудшения состояния плода эти изменения сопровождаются нарушениями кровотока в легочной вене, отражающие системные нарушения венозного кровотока и функции желудочков [Achiron R. et al., 1998; Brezinka С. et al., 1999; Hong Y. et al., 1999; Rizzo G. et al., 1999].

Масса новорожденного коррелировала только с минутным объемом и ударным выбросом легочной артерии, имея с ним положительную умеренную связь (г = 0,48; 0,40, р<0,001) и слабую с ударным выбросом аорты (г = 0,29, р<0,05). Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. была связана в большей степени умеренной отрицательной корреляцией со временем ускорения в аорте (г = -0,65, р<0,0001), ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = - 0,62, р<0,0001) и в меньшей — со временем выброса в аорте и поздним диастолическим кровотоком митрального клапана, имея так же отрицательную зависимость (г = -0,47; -0,39, р<0,001). Оценка новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. в большей степени определялась временем ускорения в легочной артерии (г = -0,48, р<0,001), поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,43, р<0,001) и в меньшей - временем ускорения в аорте (г = -0,39, р<0,001), ударным выбросом и минутным объемом аорты (г = 0,36; 0,31, р<0,05). Данные корреляции подтверждают рост ОПСС вследствие вазоспазма в ответ на гипоксемию.

Показатели рН крови пуповины, до первого вдоха имели положительную умеренную корреляцию со скоростно-временными интегралами и средней скоростью кровотока легочной артерии, средней скоростью кровотока в аорте и отрицательную с минутным объемом легочной артерии и аорты, по-видимому, как проявление компенсаторной тахикардии в ответ на ацидоз. Показатели рО2 крови пуповины были более тесно взаимосвязаны прямой зависимостью со скоростно-временным интегралом и средней скоростью трикуспидального клапана и с ударным выбросом легочной артерии. Это является отличием от нормы. В условиях сниженного ОЦК плода именно объемные показатели определяют маточно-плацентарный обмен, а не активность миокарда. Показатели рСО2 крови пуповины имели умеренную положительную корреляцию с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана, более низкую с минутным объемом и ударным выбросом легочной артерии, а также отрицательную со временем выброса в легочной артерии и аорте плода. То есть механизм удаления СО2 аналогичен физиологическому механизму. Степень выраженности метаболического ацидоза имела умеренную отрицательную связь с ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана и более слабую отрицательную корреляцию с ударным выбросом легочной артерии и минутным объемом аорты. При оценке изменений внутрисердечной гемодинамики у плодов с ВЗРП в ответ на забор кро-

ви при кордоцентезе отмечено значительное уменьшение скоростно-временного интеграла трикуспидального клапана, показатели которого коррелировали с выраженностью ацидоза в вене пуповины [Capponi А., Rizzo G. et а1., 1996]. Необходимо отметь, что установленные корреляционные связи с КОС крови пуповины по своей выраженности для показателей ЭхоКГ в значительной степени превосходят корреляции для ПИ АП и ПИ СМ.

Оценка, характеризующая ЗН имела умеренную отрицательную корреляционную зависимость с фракцией выброса левого желудочка (г = -0,47, р<0,001) и в тоже время более слабую, но положительную с минутным объемом (г = 0,43, р<0,001) и ударным выбросом легочной артерии (г = 0, 39, р<0,001). Поскольку ведущий правый желудочек определяет оксигенацию плода и состояние новорожденного, а левый - реакцию на шунт справа при росте ОПСС плода.

Установленные нами изменения внутрисердечной гемодинамики при ВЗРП отражают характер ее перестройки, которая обеспечивает централизацию кровообращения в условиях возрастающей периферической сосудистой резистентности плаценты и туловища плода [Медведев М.В., 2000; Ochi К et а1., 1999; Laudy J.A.M.,2001].

У плодов при наличии ХАГ у матери достаточно выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики в сравнении с нормой, установлены начиная с 2225 нед., проявляющиеся снижением значений большинства показателей. В 34-36 нед. наибольшим изменениям подвержены показатели правых отделов сердца, которые так же оставались ниже нормальных значений. В 37-40 нед. отмечено увеличения средних значений ударных и сердечных индексов и фракций выброса левого и правого желудочков, которые являются, по-видимому, проявлением компенсаторной реакции, с учетом данных корреляционного анализа продемонстрировавшего тесную связь объемных показателей и показателей, характеризующих сократимость миокарда с ПИ АП, что отражает наполнение русла ФПК и его относительную стабильность при изменениях МПК. Выраженная разница показателей ЭхоКГ у плодов в 22-25 нед. и „сглаженная" в последующие сроки, по-видимому, связаны с максимальным увеличением ОЦК у матери к 24 нед. беременности. Снижение маточно-плацентарного перехода замедляет рост ОЦК плода и „отодвигает" его на более поздние сроки, не позволяя, однако, ему достичь нормы, что может приводить к развитию ВЗРП. Отсутствие корреляции среднего артериального давления (САД) матери с показателями правых отделов сердца плода, позволяет предположить, что при росте САД у матери происходит шунтирование у плода на лево, что приводит к повышению ОПСС плода и росту потока из митрального клапана, и показателей кровотока в его аорте. Рост ОПСС или увеличение периода изоволюмического напряжения или снижение сократительной способности миокарда, а возможно, оба данных механизма приводят к снижению оценки по шкале Апгар на 5-ой мин. и увеличению ЗН. Однако установленные корреляционные зависимости показателей ЭхоКГ плода и КОС крови пуповины дают основание считать, что сердце плода обеспечивает адекватный ФПК и обмен через плаценту без существенных изменений сосудистого русла плаценты.

Установленные особенности изменений показателей ЭхоКГ плода при ГИБ аналогичны показателям ЭхоКГ плода при ХАГ, что подтверждает элементы

сходства между данными группами. Однако следует отметить, что у плодов при ГИБ с гестационным возрастом 34-36 нед. отмечено более выраженные признаки падения ОЦК и увеличение ОПСС в сравнении с группой ХАГ. Аналогичные изменения показателей наблюдались и в 37-40 нед.: снижение объема кровотока через правый желудочек, но уже с нарастанием постнагрузки, что, видимо, является проявлением компенсаторного вазоспазма. Обращает на себя внимание, что показатели объема кровотока правого желудочка были значительно меньше, чем при ХАГ, по-видимому, вследствие более выраженной гиповолемии. Это подтверждается и результатами корреляционного анализа показателей центральной гемодинамики плода с допплерометрией, оценкой состояния новорожденного и его заболеваемостью. Однако корреляционные зависимости показателей ЭхоКГ плода с КОС крови пуповины дают основание считать, что сердце плода при ГИБ, как и при ХАГ у матери обеспечивает адекватный ФПК и обмен через плаценту без существенных изменений сосудистого русла плаценты.

Изменения показателей ЭхоКГ плода при тяжелой ПЭ у матери были во многом сходны с изменениями в группе плодов с ВЗРП с превалированием снижения значений большинства показателей с более выраженными изменениями так же именно для правых отделов сердца в ответ на увеличение ОПСС на фоне более сниженного ОЦК в сравнении с ХАГ и ГИБ и роста сосудистой резистентности плаценты.

В 27-32 нед. преобладали признаки снижения ОЦК при отсутствии повышения ОПСС плода. В 34-36 нед. отмечалось уменьшение показателей правых отделов сердца плода, отражающих дальнейшее снижение объемных показателей с присоединением признаков снижения активности миокарда на фоне относительно низкого ОПСС. А в 37-40 нед. было установлено увеличение времени ускорения в легочной артерии на 28 % при уменьшении скоростно-временного интеграла и средней скорости в аорте на 17 и 16 %, и при повышении минутного объема аорты на 32 %. Данные изменения, по-видимому, является компенсаторным механизмом, обеспечивающим увеличение или скорее поддержание на достаточном уровне центральной гемодинамики плода на фоне сниженного венозного возврата и увеличенного ОПСС с наличием шунтирования справа при росте ОПСС.

БПП имел высокую корреляцию с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,77, р<0,001), умеренную - со средней скоростью кровотока трикуспидального клапана (г = 0,64, р<0,001) и более слабую со средней скоростью кровотока аорты (г = 0,60, р<0,001). КТГ так же в большей степени коррелировала с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,52, р<0,001), со средней скоростью кровотока трикуспидального клапана и минутным объемом легочной артерии (г = 0,48; 0,45, р<0,001) и умеренная связь наблюдалась со средней скоростью кровотока аорты (г = 0,45, р<0,001). Более высокие значения коэффициентов корреляции и более выраженное количество взаимосвязей могут объясняться более низким ОЦК плода, имеющим большее значение для жизнедеятельности плода. ПИ МА правой имели умеренную отрицательную корреляцию со средней скоростью кровотока митрального клапана (г = -0,64, р<0,001) и со средней скоростью кровотока аорты (г = -0,46, р<0,001). ПИ МА левой были связаны умеренной отрицательной зависимостью только со скоростно-

временным интегралом и средней скоростью кровотока митрального клапана (г = -0,63; -0,57, р<0,001). Обращает на себя внимание, что значения коэффициентов корреляции так же были выше, чем в группе ХАГ и ГИБ, так как при ПЭ наблюдается большее изменение ОЦК матери и большая зависимость гемодинамики плода от плацентарного обмена. Следует отметить, что ПИ АП в большинстве случаев, имеющий значения, превышающие нормальные, мало менялся при изменениях внутрисердечных показателей плода и не коррелировал ни с одним показателем ЭхоКГ оставаясь статистически „ригидным". ПИ АО имел умеренную отрицательную связь со средней скоростью кровотока митрального клапана (г = -0,60, р<0,001) и менее выраженную, но положительную с фракцией выброса правого желудочка (г = 0,55, р<0,001). Это подтверждает, что в ответ на падение объемов выброса, происходит снижение давления и рост ПИ АО за счет изменений систолической скорости кровотока. ПИ СМ артерии имели положительные связи с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана и временем выброса аорты плода (г = 0,45; 0,43, р<0,01). Это подтверждает ранее высказанное предположение, что в условиях с более сниженным объемом кровотока и сердечным выбросом как при ГИБ, так и при тяжелой ПЭ - появляется более тесная зависимость с мозговым кровотоком. Данное положение подтверждается и значительным расширением количества взаимосвязей массы новорожденного с показателями ЭхоКГ, что может быть связано с более выраженным снижением его ОЦК и его большим значением для жизнедеятельности плода при наличии тяжелой ПЭ у матери. Однако необходимо отметить, что на корреляции показателей ЭхоКГ плода с массой новорожденного влияет и их связь со сроком гестации, а масса новорожденного имела высокую корреляцию со сроком беременности (г = 0,77, р<0,0001). Несмотря на данный факт, так же как и в группе с ВЗРП отмечается превалирование взаимосвязей с кровотоком именно правых отделов сердца плода, что отражает ведущую роль правого желудочка. Установленные корреляции с КОС крови пуповины были во многом аналогичны группе плодов с ВЗРП, как по своей выраженности так и в превосходстве над корреляциями с ПИ МА, ПИ АП и ПИ СМ.

Для изменений показателей ЭхоКГ у плодов при наличии асфиксии при рождении было характерно достоверное снижение скоростно-временных итегралов легочной артерии и трикуспидального клапана, средних скоростей кровотока аорты, легочной артерии, трикуспидального клапана и позднего диастолического кровотока трикуспидального клапана (рис. 4).

Рис. 4. Изменений показателей ЭхоКГ у плодов при наличии асфиксии при рождении в процентном отношении к норме (р<0,05).

Эти изменения отражают падение объемов кровотока через сердце плода вследствие возможного нарушения плацентарного обмена и снижения ОЦК на фоне повышенного ОПСС и вазоспазма. Однако возможно и комплексное воздействие указанных причин, так как они взаимообусловлены.

Указанные изменения иллюстрируют и снижение активности желудочков, в большей степени правого на фоне снижения венозного возврата предшествующие рождению новорожденного в состоянии асфиксии, что может быть проявлением гипоксической депрессии миокарда.

Результаты корреляционного анализа показателей ЭхоКГ плода с показателями БПП и КТГ позволяют утверждать, что сердечная гемодинамика лежит в основе тканевого кровотока, который определяет оксигенацию и функцию органов и тканей, следовательно, и значения отражающих это тестов. В других работах при наличии децелераций на КТГ и нулевых значений диастолического кровотока в АП, установлено, что максимальная скорость через митральный, трикуспидальный, легочный и аортальный клапаны была снижена в 100 % наблюдений. У всех этих плодов было выявлено снижение диастолической функции желудочков. В части наблюдений отмечалась выраженная регургитация через трикуспидальный клапан [Медведев М.В. и соавт., 1991; Gembгuch и. et а1., 19971.

Взаимосвязи с ПИ МА свидетельствуют о большем влиянии правой МА на МПК и состояние гемодинамики плода, на показатели ведущего правого желудочка. Установленные взаимосвязи с ПИ АП еще раз подтвердили, что ПИ АП отражает сопротивление кровотоку в сосудах плаценты и, что при росте сопротивления, вследствие редукции ее сосудистого русла, наблюдается падение объемов кровотока и рост ОПСС плода. ПИ АО коррелировал с фракцией выброса трикуспидального клапана, с ударным индексом легочной артерии, со скоростно-временным интегралом и средней скоростью кровотока, сердечным индексом легочной артерии и ударным выбросом легочной артерии и ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана, но не коррелировал с показателями кровотока митрального клапана и аорты, так же подтверждая ведущую роль правого желудочка. Установленные взаимосвязи с ПИ СМ продемонстрировали, что при росте объемов кровотока имеет место, рост ПИ СМ, видимо, за счет наличия ауторегуляции мозгового кровотока, а при падении объемов, при гипоксии растет ОПСС и время ускорения в аорте плода.

Обширные корреляции между массой новорожденного, оценкой по шкале Апгар на 5-ой мин. и правым желудочком подтверждают его ведущую роль, а отрицательная направленность этих взаимосвязей позволяет предположить, что при уже существующей гипоксемии наблюдается компенсаторная активация миокарда правого желудочка. Корреляционные зависимости с КОС крови пуповины были во многом аналогичны группам плодов с ВЗРП и при наличии тяжелой ПЭ у матери, как по своей выраженности так и в превосходстве над корреляциями с ПИ МА, ПИ АП и ПИ СМ. Взаимосвязь показателей ЭхоКГ с ЗН подтвердила, что снижение показателей аорты является проявлением патологии.

Таким образом, результаты проведенного анализа изменений показателей ЭхоКГ плода при ВЗРП, ХАГ, ГИБ, ПЭ и наличии асфиксии при рождении подтверждают и дополняют немногочисленные литературные данные, и позволяют описать следующую последовательность патологических изменений внутрисердечной гемодинамики при нарушениях его состояния: снижение чрез-клапанного кровотока трикуспидального клапана, снижение ударного выброса и

минутного объема легочной артерии, снижение сократительной функции миокарда, снижение ударного выброса аорты, снижение чрезклапанного кровотока митрального клапана и нарушение систолической функции миокарда. Установленные довольно обширные корреляции между показателями ЭхоКГ и оценкой состояния плода и новорожденного указывают на важное значение центральной гемодинамики плода в определении его состояния при патологии.

С учетом результатов корреляционного анализа и сравнительного анализа средних величин в группах экстрагенитальной и акушерской патологии установлены особенности различных показателей ЭхоКГ плода и их тесная и многообразная связь с показателями антенатальной оценки состояния плода и состояния новорожденного. Учитывая эти особенности и корреляционные связи, возникла необходимость отбора наиболее важных и значимых показателей ЭхоКГ плода в оценке состояния новорожденного. Для реализации этой цели был применен метод пошагового дискриминантного функционального анализа с последовательным удалением несущественных показателей, вносящих малый вклад в прогнозируемое значение результирующих признаков оценки состояния новорожденного. На основании его результатов с помощью множественного регрессионного анализа были построены математические модели прогноза оценки состояния новорожденного.

Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Лпгар на 1-ой мин. (баллы) = 7,027 + (0,284*поздний диастоличе-ский кровоток трикуспидального клапана) - (0,319х ранний диастолический кровоток трикуспидального клапана). Вариабельность прогноза 6,9±1,2 % (р = 0,0002). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. (баллы) = 7,693 + (0,007><время ускорения кровотока в легочной артерии) — (0,137хскоростно-временной интеграл аорты) + (0,032хсредняя скорость кровотока аорты). Вариабельность прогноза 4,6±0,8 % (р=0,00001). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку ЗН в раннем неонатальном периоде (баллы) = 6,727 - (1,091хминутный объем аорты) + (0,196хударный выброс аорты) + (0,141хскоростно-временой интеграл трикуспидального клапана). Вариабельность прогноза 8,6±1,2 % (р=0,00001).

Таким образом, построение математических моделей прогноза состояния новорожденного убедительно продемонстрировало существенные преимущества оценки показателей ЭхоКГ плода над всеми остальными тестами антенатальной оценки состояния плода, поскольку вариабельность прогноза оценки по шкале Апгар и ЗН была несопоставима ниже чем для ПИ МА, АП, АО, СМ, БПП и KIT. Однако результаты прогноза КОС крови пуповины на основании оценки показателей ЭхоКГ плода оказались значительно хуже, что не позволяет их использовать в клинической практике. Особенности попытки прогноза показателей КОС крови пуповины свидетельствуют о том, что при данном подходе не учитываются особешюсти интранатального периода для плода, которые могут в большей степени определять показатели КОС крови пуповины до первого вдоха, чем показатели антенатальной ЭхоКГ, как и других тестов антенатальной диагностики.

Учитывая немногочисленные и противоречивые данные литературы по применению ЭхоКГ в оценке функции сердца беременной, и в целях детального

исследования особенностей гемодинамики матери во время беременности, мы провели оценку изменений основных показателей ЭхоКГ матери в зависимости от срока беременности и разработали нормативные процентильные кривые (значения 10-го и 90-го процентиля) этих показателей при физиологическом течении беременности, оценили взаимосвязь изменений внутрисердечной гемодинамики матери и плода в условиях физиологии и беременности высокого риска перинатальной патологии.

Полученные результаты динамической оценки основных показателей ЭхоКГ матери при физиологической беременности свидетельствуют о стабильности основных объемных показателей (ударный выброс, минутный объем аорты и легочной артерии) и отсутствии корреляции их со сроком беременности вопреки общепринятой теории и данным многих литературных источников. Возможно, нам не удалось установить выраженных изменений этих показателей с учетом начала наблюдения с 11-15 нед. беременности, так как, вероятно, наиболее выраженные изменения (до 70-80 %) происходят в более ранние сроки беременности до 11-15 нед. Однако средние величины ударного выброса и минутного объема легочной артерии имели достоверную тенденцию к повышению, по мере увеличения срока, что может быть связано с увеличением ЧСС.

Скоростно-временные интегралы и средние скорости кровотока аорты, легочной артерии, митрального и трикуспидального клапанов, сердечный индекс оставались относительно стабильными на протяжении беременности, имея достоверную тенденцию к снижению в 38-40 нед., что связано с увеличением к этому сроку ОПСС. Изменения ОПСС носили волнообразный характер: максимальное снижение к 22-31 нед., связанное с общим ростом сосудистого русла и, главное, с максимальным увеличением ОЦК за счёт активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), сменялось последующим ростом к концу беременности, что оказывает существенные влияния на все показатели ЭхоКГ.

Время раннего диастолического кровотока митрального и трикуспидального клапанов достоверно уменьшалось к концу беременности, что является следствием изменений ОПСС, и имело отрицательную корреляцию со сроком, что согласуется с другими исследованиями [Mesa A. et al., 1999; Veille J.C. et al., 2001]. По данным других авторов [Valensise H. et al., 2000] этот показатель коррелировал с незначительным увеличением размеров предсердий, что рассматривалось как проявление полной гемодинамической адаптации к беременности. При отсутствии указанных физиологических изменений, объясняемых относительной перегрузкой объемом, наблюдались осложнения беременности, часто сочетавшиеся с нарушениями маточного кровотока.

С нашей точки зрения к концу беременности нет перегрузки объёмом, а скорее имеется некоторая степень относительной гиповолемии. Прекращение активного заполнения расширенного сосудистого русла ввиду падения активности РААС во второй половине беременности, снижение венозного возврата неизбежно приводит к росту ОПСС, что частично компенсируется повышением ЧСС. К концу нормальной беременности закономерно возникает риск артериальной ги-пертензии, который всегда реализуется при величине ОЦК меньше оптимального.

Сочетание снижения времени свободного заполнения желудочков с увели-

чением времени систолы предсердий способствует „полному заполнению" желудочков в условиях роста ОПСС и увеличению фракции выброса левого и правого желудочков, и, по-видимому, должно рассматриваться так же как проявление нормальной гемодинамической адаптации к беременности, а не проявлением диа-столической дисфункции, как считают некоторые авторы [Schannwell CM. et al., 2000]. Теоретически указанные изменения диастолической функции желудочков, с ростом нагрузки на правый желудочек, должны сопровождаться увеличением их массы на фоне увеличенного ОЦК и эти физиологические проявления в виде гипертрофии установлены в исследованиях ряда авторов [Kane A. et al., 1997; Schannwell CM. et al., 2000; Kametas N.A. et al., 2001]. Левожелудочковая гипертрофия имела физиологический характер, была обратимой и исчезала через два месяца после родов [Schannwell CM. et al., 2000]. Однако, нам не удалось установить аналогичных изменений - масса левого желудочка и работа левого желудочка оставались относительно стабильными и не коррелировали со сроком беременности, что, возможно, связано с началом исследования в 11-15 нед.

БПП имел умеренные отрицательные корреляции со средней скоростью кровотока в аорте (г = -0,47, р<0,001), с ударным выбросом аорты (г = -0,45, р<0,001), с сердечным индексом (г = -0,43, р<0,001), с работой левого желудочка (г = -0,41, р<0,001) и со скоростно-временным интегралом аорты (г = -0,39, р<0,01). Корреляции со всеми остальными показателями были слабые. КТГ больше коррелировала с показателями трикуспидального клапана, имея отрицательные умеренные связи, наиболее выраженные для: позднего диастолического кровотока (г = -0,49, р<0,001), средней скорости кровотока (г = -0,46, р<0,001), скоро-стно-временного интеграла (г = -0,45, р<0,001) трикуспидального клапана, периода изоволюмического напряжения (г = -0,41, р<0,001), а корреляция со всеми остальными показателями была слабой или недостоверной. Наличие установленных отрицательных корреляций с БПП и КТГ позволяет считать, что активация сердца матери носит компенсаторный характер, нарастая в ответ на возможные отклонения в состоянии плода. По-видимому, данный механизм является частью тонкой регуляции МПК, что подтверждается взаимосвязью ПИ МА, как правой так и левой, со скоростно-временным интегралом аорты (г = 0,39, р<0,01) и её ударным выбросом (г = 0,37, р<0,01), отражая влияние на систолическую скорость кровотока при нормальном наполнении сосудистого русла. Аналогичные корреляции были установлены и в других исследованиях [Valensise H. et al., 2000]. ПИ АН имел умеренную положительную корреляцию только со скоростно-временным интегралом митрального клапана (г = 0,42, р<0,001). ПИ АО и ПИ СМ не коррелировали с показателями Эхо КГ матери, так как существенные изменения этих показателей возможны только при выраженной патологии плода. Эти немногочисленные взаимосвязи могут быть обусловлены как нормальными показателями ЭхоКГ матери, так и нормальными показателями допплерометрии МПК и ФПК при физиологической беременности.

При корреляционном анализе показателей внутрисердечной гемодинамики матери с аналогичными показателями плода выявлены следующие взаимосвязи. Скоростно-временной интеграл и средняя скорость кровотока аорты плода имели умеренные положительные корреляции с САД матери (г = 0,40; 0,50, р<0,001),

ОПСС матери (г = 0,40; 0,44, р<0,001) и со временем ускорения кровотока в аорте (г = 0,52; 0,51, р<0,001), что в условиях физиологии поддерживает нормальный уровень МПК. Отрицательные умеренные корреляции наблюдались со скоростно-временным интегралом (г = -0,46; -0,44, р<0,001) и средней скоростью кровотка (г = -0,44; -0,38, р<0,001) митрального клапана матери, несколько более выраженные с ранним диастолическим кровотоком трикуспидалыюго клапана матери (г = -0,49; -0.48, р<0,001), что так же указывает на возможность компенсаторной активации сердца матери в ответ на отклонения в состоянии плода. Скоростно-временной интеграл и средняя скорость кровотока легочной артерии плода имели положительные умеренные корреляции со временем ускорения кровотока в аорте матери (г = 0,48; 0,47, р <0,001) и отрицательные с ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана матери (г = -0,41; -0,45, р<0,001). Средняя скорость кровотока в легочной артерии плода была так же взаимосвязана с массой левого желудочка матери (г = 0,42, р<0,001) и отрицательно с сердечным индексом матери (г = -0,43, р<0,001). Скоростно-временной интеграл митрального клапана плода имел умеренную положительную корреляцию только с САД матери (г = 0,50, р<0,001), а средняя скорость кровотока митрального клапана плода только с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана матери (г = 0,42, р<0,001) и с массой левого желудочка матери (г = 0,43, р<0,001). Скоро-стно-временной интеграл трикуспидального клапана плода коррелировал только с САД матери (г = 0,50, р<0,001), а средняя скорость кровотока только с массой левого желудочка матери (г = 0,45, р<0,001). Время ускорения и время выброса в легочной артерии матери имели отрицательные умеренные корреляции только со временем ускорения в аорте плода (г = -0,48; -0,40, р<0,001). Следовательно, при увеличении ОПСС у плода закономерно увеличение кровотока в сосудистом русле легких матери. Минутный объем аорты матери и её ЧСС были связаны только со временем ускорения в легочной артерии плода (г = 0,43; 0,48, р<0,001). Таким образом, увеличение ОПСС у плода приводит, по-видимому, к активизации сердечной деятельности матери, но возможно эти изменения происходят одновременно и независимо друг от друга и больше связаны со сроком беременности.

При анализе взаимосвязи показателей матери с гемодинамикой правого и левого желудочков плода установлено, что более тесная связь показателей гемодинамики матери наблюдалась именно с правым желудочком плода. Время выброса в аорте плода имело умеренную отрицательную корреляцию только с САД матери (г = -0,59, р<0,001). Время выброса в легочной артерии плода - только со средней скоростью кровотока трикуспидального клапана матери (г = 0,39, р<0,01). Ранний диастолический кровоток митрального клапана плода коррелировал с САД матери и с ОПСС матери (г = 0,47; 0,47, р<0,001). Поздний диастолический кровотоком трикуспидального клапана плода - только с САД матери (г = 0,61, р<0,0001) и с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана матери (г = 0,44, р<0,001). В то время как, ранний диастолический кровоток трикуспидального клапана плода положительно коррелировал с ОПСС матери, с САД матери и отрицательно с сердечным индексом матери, и со средней скоростью кровотока трикуспидального клапана матери, а поздний диастолический кровоток трикуспидального клапана плода, так же с САД матери и отрицательно

со скоростно-временным интегралом легочной артерии матери, и со средней скоростью кровотока в легочной артерии матери. Время ускорения в аорте матери имело наибольшее количество корреляций с показателями гемодинамики плода. Оно имело положительные умеренные связи с ударным и сердечным индексами плода, с ударным и сердечным индексами аорты плода и аналогичными показателями легочной артерии плода. Все указанные индексы плода коррелировали и с массой левого желудочка матери имея умеренные положительные связи. Ударные выбросы и минутные объемы аорты и легочной артерии плода имели схожие по направленности и выраженности корреляции с показателями матери. Они положительно коррелировали с САД матери, временем ускорения кровотока в аорте матери и отрицательно со скоростно-временными интегралами аорты, митрального и трикуспидального клапанов и ранним диастолическим кровотоком трикуспи-дального клапана матери. ЧСС плода было связано умеренной положительной связью с сердечным индексом матери, минутным объемом легочной артерии матери, работой левого желудочка, средней скоростью кровотока в легочной артерии, поздним диастолическим кровотоком митрального клапана и отрицательной со временем выброса в аорте матери.

Установленные вышеуказанные многочисленные корреляционные связи большинства показателей ЭхоКГ матери и плода, массы новорожденного при рождении и показателей КОС его крови с минутным объемом аорты, ОПСС, средней скоростью и минутным объемом легочной артерии матери свидетельствуют о физиологической необходимости изменения этих показателей, в первую очередь, в интересах плода, и о важности оценки этих показателей в прогнозе состояния новорожденного.

Общие особенности центральной гемодинамики матери в объединенной группе беременных высокого риска перинатальной патологии сводились к снижению ОЦК и объемных показателей и росту вазоспазма. Следует отметить, что динамика показателей ЭхоКГ матери при беременности высокого риска в зависимости от срока гестации была сходной с нормой, но отмечалась меньшая выраженность изменений на более низком уровне показателей, особенно объемных, больше снижающихся к концу беременности. В целом были характерны признаки ги-поволемии на фоне повышенного ОПСС и снижение сократительной активности миокарда.

Несмотря на установленные различия средних величин большинства показателей ЭхоКГ матери, в зависимости от срока беременности в общей группе беременных высокого риска от аналогичных в контрольной группе, корреляционный анализ продемонстрировал весьма скромную взаимосвязь этих показателей с оценкой состояния плода и новорожденного. Установленные слабые корреляционные зависимости могут объясняться неоднородностью общей группы беременных высокого риска, в которой большее количество плодов находилось в удовлетворительном состоянии. Поэтому, для более детальной оценки степени выраженности изменений показателей ЭхоКГ матери и их взаимосвязи с состоянием плода и новорожденного целесообразно рассмотреть результаты анализа в группах с более выраженными нарушениями состояния матери и плода.

Основными установленными особенностями центральной гемодинамики

матери при ВЗРП было наличие гиповолемии, скорее первичной, нарастание компенсаторного вазоспазма и последующее снижение активности миокарда усугубляющее дальнейшее снижение объемных показателей (рис. 5).

Рис. 5. Изменения показателей ЭхоКГ матери при ВЗРП в процентном отношении к норме (р<0,001).

ВУК А - время ускорения кровотока в аорте; УВ А - ударный выброс аорты; МО А - минутный объем аорты; УВ ЛА - ударный выброс легочной артерии; МО ЛА - минутный объем легочной артерии; ССК А - средняя скорость кровотока в аорте; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка; МЛЖ - масса левого желудочка.

Снижение объемных показагелей кровотока матери, на фоне увеличенного ОПСС отмечалось и в других исследованиях [Vasapollo В. et al., 2002]. В данной группе взаимосвязь изменений показателей ЭхоКГ матери и плода имела более выраженный характер, чем в общей группе патологии. Скоростно-временные интегралы и средние скорости кровотока аорты, легочной артерии, митрального и трикуспидального клапанов имели положительные умеренные корреляции с ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана плода, который коррелировал с оценкой новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. и степенью выраженности метаболического ацидоза. Для аорты коэффициенты корреляции были 0,51, 0,48, (р<0,001), для легочной артерии - 0,43, 0,59 (р<0,001), для митрального клапана - 0,53, 0,40 (р<0,001 и р<0,01), для трикуспидального клапана -0,41, 0,52 (р<0,01 и р<0,001), соответственно. Наибольшие изменения раннего диастолического кровотока трикуспидального клапана плода определялись средней скоростью кровотока легочной артерии и скоростно-временным интегралом митрального клапана матери. То есть центральная гемодинамика матери явно участвует в поддержании гомеостаза плода и определяет состояние новорожденного в первые минуты жизни. Скоростно-временные интегралы, средние скорости кровотока митрального и трикуспидального клапанов и средняя скорость кровотока легочной артерии матери коррелировали со временем выброса аорты плода, имея умеренные взаимосвязи (г = 0,45; 0,40; 0,44; 0,49; 0,52, р<0,001, соответственно). По всей видимости, это является компенсаторной реакцией матери на рост вазоспазма у плода. Скоростно-временной интеграл, средняя скорость кровотока, ранний и поздний диастолический кровоток трикуспидального клапана матери

имели отрицательные умеренные корреляции с поздним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана плода (г = -0,45; -0,57; -0,41; -0,50, р<0,01). Ско-ростно-временной интеграл и средняя скорость кровотока аорты имели умеренные отрицательные корреляции с ударным выбросом и минутным объемом аорты плода, которые были подвержены наибольшим изменениям в сравнении с другими показателями у плодов с ВЗРП (г - -0,41; -0,40; -0,40; -0,40, р<0,01). И данные факты следует расценивать как возможную компенсаторную реакцию матери в виде нарастания объемов внутрисердечной гемодинамики матери в ответ на падение объемов у плода. Ранний и поздний диастолический кровоток митрального клапана матери имел более выраженную связь с ударным выбросом и минутным объемом аорты плода. Она была положительной для позднего кровотока (г = 0,45; 0,45, р<0,001) и отрицательной для раннего диастолического кровотока митрального клапана матери (г = -0,49; -0,44, р<0,001). Поздний диастолический кровоток митрального клапана так же коррелировал: со скоростно-временным интегралом аорты плода (г = 0,47, р<0,001), скоростно-временным интегралом митрального клапана плода (г = 0,41, р<0,01), с ранним диастолическим кровотоком митрального клапана плода (г = 0,44, р<0,001) и ударным индексом аорты плода (г = 0,54, р<0,001). Данные взаимосвязи так же иллюстрируют компенсаторный рост объемов внутрисердечного кровотока матери с оптимизацией диастолической функции её миокарда при нарушениях гемодинамики у плода.

Особенно следует отметить, высокую отрицательную корреляцию времени выброса в аорте матери с периодом изоволюмического напряжения у плода (г = -0,70, р<0,0001), который был снижен при ВЗРП и коррелировал с ПИ СМ. Все эти взаимосвязи иллюстрируют компенсаторную реакцию матери в ответ на ухудшение гемодинамики у плода. Таким образом, даже в условиях падения объемов и роста ОПСС мать сохраняет возможность компенсировать изменения гемодинамики плода.

Более выраженные корреляции установлены и между показателями Эхо КГ матери и показателями антенатальной оценки состояния плода. Время ускорения в легочной артерии матери имело умеренную отрицательную корреляцию с БПП плода (г = -0,42, р<0,01). Минутный объем легочной артерии и период изоволю-мического напряжения имели умеренную взаимосвязь с КТГ (г = 0,44; 0,41, р<0,01). То есть падение сопротивления, и увеличение объема в сосудах легких улучшает оксигенацию в интересах плода. ПИ МА правой и левой были умеренно взаимосвязаны только со скоростно-временным интегралом трикуспидального клапана (г = 0,40, р<0,01). Корреляции с другими показателями носили более слабый характер. Для ПИ АП умеренная корреляционная связь установлена только со средней скоростью и скоростно-временным интегралом трикуспидального клапана (г = 0,48; 0,42, р<0,01), что так же является проявлением компенсаторной реакции матери в ответ на снижение ФПК. ПИ СМ артерии плода имел прямые умеренные корреляции с ударными выбросами аорты и легочной артерии (г = 0,59; 0,57, р<0,001) и более слабые с минутными объемами легочной артерии и аорты (г = 0,46; 0,40, р<0,01). Видимо, это следует расценивать как доказательство роли внутрисердечной гемодинамики матери в поддержании ОЦК и внутрицеребраль-ного кровотока плода на должном уровне.

Масса новорожденного имела умеренную корреляцию только с фракцией выброса левого желудочка матери, которая была подвержена наибольшему уменьшению в 27-31 нед. беременности. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. имела сильную обратную связь со средними скоростями кровотока трикуспидального клапана (г = -0,76, р<0,0001) и аорты (г = -0,70, р<0,0001); несколько слабее - с аналогичными показателями легочной артерии и митрального клапана и со скоростно-временными инте1ралами аорты, трикуспидального клапана, митрального клапана и сердечным индексом. Данные корреляции указывают на возможность компенсаторной реакции гемодинамики матери на гипоксию у плода. Для оценки новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. были установлены аналогичные корреляции, но несколько слабее по своей выраженности. Корреляция показателей ЭхоКГ матери с КОС крови пуповины до первого вдоха была очень схожа с установленной корреляцией при физиологической беременности, но степень ее выраженности носила более сильный характер. ЗН в раннем не-онатальном периоде имела умеренную отрицательную корреляцию только со временем выброса в легочной артерии матери (г = -0,40, р<0,01)

Таким образом, у беременных при ВЗРП установлены достаточно выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся снижением значений большинства показателей, с более выраженными изменениями для объемных показателей желудочков на фоне значительного повышения ОПСС, что возможно является причиной ВЗРП или механизмом ее развития и, тем не менее, существуют гемодинамические компенсаторные механизмы матери и их довольно тесная взаимосвязь с внутрисердечной гемодинамикой плода, иллюстрирующая неразрывное единство их функционального состояния, направленное на поддержание гемоциркуляторного гомеостаза

У беременных с ХАГ установленные изменения внутрисердечной гемодинамики проявлялись* снижением значений объемных показателей на фоне значительного роста ОПСС, который в данной группе, возможно, первичен, так как показатели венозного возврата были повышены, что определяет нормальный или близкий к нему ОЦК, повышением работы левого желудочка и при дальнейшем росте ОПСС - более выраженным снижением внутрисердечного объемного кровотока с появлением признаков диастолической дисфункции миокарда и легочной гипертензии (рис.6-7)

Рис. 6 Изменения показателей ЭхоКГ матери при ХАГ в 32-36 нед. в процентном отношении к норме

0x0,001)

ОПСС ПИН СВИ РДК ВБ ЛА МО А ФВ ТК ТК ПЖ

пж

Рис. 7. Изменения показателей ЭхоКГ матери при ХАГ в 37-40 нед. в процентном отношении к норме

0x0,001).

ОПСС СВИЛА УВЛА ИОЛА УВА

ПИН - период изоволюмического напряжения; СВИ ТК - скоростно-временной интеграл трикуспидального клапана; РДК ТК - ранний диастолический кровоток трикуспидального клапана; ВВ ЛА - время выброса кровотока в легочной артерии; МО А - минутный объем аорты; ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка; СВИ ЛА - скоростно-временной интеграл легочной артерии; УВ ЛА -ударный выброс легочной артерии; МО ЛА - минутный объем легочной артерии; УВ А - ударный выброс аорты.

Выраженное снижение сердечного выброса к 37 нед. на фоне роста ОПСС позволяют считать, что к 37 нед. завершение беременности при ХАГ становится не только биологически целесообразным, как в норме, но и, безусловно, необходимым в интересах здоровья матери. Установленные многочисленные взаимосвязи показателей ЭхоКГ матери, плода и состояния новорожденного продемонстрировали, что падение объемных показателей у матери на фоне значительного повышения ОПСС и диастолической дисфункции отражаются на изменениях МПК, что подтверждает результаты других исследований [Yang J.M. et al., 1996; Schannwell CM. et al., 2001; Vazquez B.M. et al., 2001]. Эти изменения кардиоди-намики матери и МПК вызывают компенсаторную активизацию сердца плода с развитием диастолической дисфункции его правого желудочка, что на фоне повышенного ОПСС приводит к снижению сократительной активности его миокарда. Установленные изменения могут иметь неблагоприятное отражение на снижении массы плода с возможным развитием ВЗРП, снижении оксигенации, ухудшении состояния при рождении и увеличении ЗН в раннем неонатальном периоде.

При ГИБ изменения показателей ЭхоКГ матери в отличие от ХАГ носили более благоприятный характер и сводились к росту ОПСС, определяющего снижение сердечного выброса и скоростей чрезклапанного кровотока с признаками диастолической дисфункции, но без выраженного нарастания гемодинамических нарушений по мере увеличения срока беременности. По сравнению с ХАГ рост ОПСС был ограничен, невзирая на рост САД матери. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики плода были тесно связаны с изменениями аналогичных показателей матери. Установленные многочисленные корреляции между изменениями показателей ЭхоКГ матери и плода при ГИБ убедительно доказывают неразрывное единство их функционального состояния, направленное на поддержание гемоциркуляторного гомеостаза и демонстрируют сложность этих взаимоотношений, подтверждая влияние объемных показателей кровотока матери на МПК, массу плода, состояние при рождении и на перинатальный исход в целом. Эти взаимосвязи иллюстрируют наличие компенсаторной реакции внутри-

сердечной гемодинамики плода в виде возможного роста объемов в ответ на снижение объемных показателей матери, на фоне её увеличенного ОПСС с признаками диастолической дисфункции. Однако, несмотря на „благоприятную" в целом гемодинамическую картину у матери при ХАГ и ГИБ и наличие компенсаторных гемодинамических изменений у плода, всё же, у плода есть существенные изменения гемодинамики в виде сниженного ОЦК как результат нарушений МПК.

При тяжелой ПЭ нами установлены более существенные изменения внутри-сердечной гемодинамики матери, которые были тесно взаимосвязаны с изменениями показателей ЭхоКГ плода, в основе которых лежит дефицит ОЦК. Отличительной особенностью общей группы тяжелой ПЭ было наличие более высокого САД и ОПСС при более низких показателях сердечного выброса, в сравнении с группами ХАГ и ГИБ.

Особенности установленных изменений свидетельствуют, что в 27-31 нед. было характерным наличие гипердинамики желудочков при сохраненной активности миокарда на фоне повышенного САД и ОПСС. Падение сердечного выброса и одновременное сохранение повышения кровотока в легочной артерии на этом фоне создает ситуацию пред отека легких, когда показано родоразрешение. В 3236 нед. было очевидно наличие совершенно другого варианта гемодинамических изменений характерных для гипокинетического варианта циркуляции: истинное снижение ОЦК с падением венозного возврата и реактивным ростом ОПСС с ги-подинамикой желудочков. В эти сроки наблюдалось падение объемных показателей, как справа, так и слева со снижением сократительной активности миокарда на фоне признаков легочной гипертензии и более высокого ОПСС. Эти гемоди-намические изменения отчетливо связанны и определяют клинику ПЭ, сроки беременности, когда требуется родоразрешение, что согласуется с другими исследованиями [Калашников С.А., Культебаева М.А., 1993; Охапкин М.Б., Серов В.Н., 2002; Гурьев Д.Л., 2003]. Схожесть исходов беременности с ХАГ и ГИБ определяется степенью снижения ОЦК плода в ответ на изменения внутрисердечной гемодинамики матери и МПК. Совокупность этих данных позволяет считать, что скорее именно в этих сроках наблюдалась истинная ПЭ, манифестирующая после 32 нед., когда прекращается рост активности РААС и ОЦК. А в более ранние сроки, так называемая „ранняя" ПЭ, возможно, является вариантом экстрагениталь-ной патологии, вероятнее, „скрытой" почечной патологии, клинически не различающаяся с истинной ПЭ, но с ранней манифестацией и более плохими исходами. Дифференциальная диагностика этих двух состояний возможна только на ранних сроках беременности с учетом показателей ударного и минутного объемов и сердечного индекса с помощью ЭхоКГ. Установленные изменения в 37-40 нед. свидетельствуют о наличие другого варианта истинной ПЭ так же с наличием гипо-волемии, но умеренным снижением ОЦК и объемных показателей левого желудочка, без нарушений функции правого желудочка и признаков легочной гипер-тензии. В целом при данном варианте гемодинамические и клинические нарушения носят менее выраженный характер, беременность длиться дольше, исходы лучше.

При корреляционном анализе показателей матери и плода установлены взаимосвязи, подтверждающие их гемоциркуляторное единство. ОПСС коррели-

ровало только с фракцией выброса правого желудочка плода и средней скоростью кровотока митрального клапана, имея отрицательную умеренную связь (г = -0,47; -0,46, р<0,05), отражая влияние на МПК и ОЦК и ОПСС плода. Скоростно-временной интеграл и средняя скорость кровотока в аорте со временем выброса в аорте плода (г = -0,74; -0,63, р<0,01), с ударным (г = -0,55; -0,57, р<0,01) и сердечным (г = -0,50; -0,57, р<0,01) индексами аорты плода. Аналогичная направленность корреляций наблюдалась и между скоростно-временным интегралом и средней скоростью кровотока в легочной артерии, скоростно-временными интегралами митрального и трикуспидального клапанов, ударного выброса аорты матери со временем выброса в аорте плода (г =- 0,67; -0,47; -0,51; -0,49; -0,61, р<0,05), что, видимо, свидетельствует о компенсаторной реакции со стороны плода в ответ на снижение показателей у матери. Минутный объем матери отрицательно коррелировал только с фракцией выброса правого желудочка плода (г = -0,48, р<0,05). Которая так же была связана отрицательно с фракцией выброса левого желудочка и сердечным индексом матери (г = -0,58; -0,48, р<0,05). Поздний диастолический кровоток митрального клапана матери имел отрицательную корреляцию с минутным объемом аорты плода (г = -0,56, р<0,01), скоростно-временным интегралом (г = -0,51, р<0,05) и средней скоростью кровотока его три-куспидального клапана (г = - 0,46, р<0,05). Время ускорения кровотока в аорте матери отрицательно коррелировало со временем выброса (г = - 0,54, р<0,01) и временем ускорения (г = - 0,46, р<0,05) в легочной артерии плода. Корреляционные зависимости между остальными показателями носили менее выраженный характер или были статистически не достоверны.

ПИ МА правой и левой имели отрицательные корреляции только со средними скоростями кровотока трикуспидального клапана и легочной артерии матери (г = -0,62; -0,55, р<0,01), отражая влияние на МПК и окигенацию плода. ПИ АП коррелировал только с периодом изоволюмического напряжения (г = 0,56, р<0,01). ПИ АО отрицательно был связан с фракцией выброса левого желудочка (г = -0,62, р<0,01) и с ударным выбросом и минутным объемом аорты (г = -0,57; -0,46, р<0,05). ПИ СМ артерии коррелировал только с минутным объемом легочной артерии (г = 0,51, р<0.01), так же отражая влияние на МПК и оксигенацию плода. Корреляция показателей ЭхоКГ матери с КОС крови пуповины до первого вдоха была схожа с установленной корреляцией при ВЗРП.

Особенностью изменений внутрисердечной гемодинамики матери при наличии асфиксии у новорожденного явилось достоверное снижение ударного выброса и минутного объема аорты, фракций выброса левого и правого желудочков, сердечного индекса, массы левого желудочка на фоне вторично существенно повышенного ОПСС. То есть было характерно наличие гипокинетического варианта. Причем степень его выраженности находится во взаимосвязи со степенью выраженности гипоксии и ацидоза у плода и новорожденного.

Значительное число корреляций между показателями ЭхоКГ матери и плода демонстрировали наличие тонкой взаиморегуляции и компенсаторных реакций на гипоксемию. При выраженных изменениях гемодинамики матери со снижением минутного объема аорты наблюдалась прямая зависимость с большинством показателей внутрисердечной гемодинамики плода. Следует отметить тесную взаимо-

связь изменений матери с изменениями, как правых, так и левых отделов сердца плода, но особенно правых его отделов, которые предшествуют рождению новорожденного в состоянии асфиксии с возможностью компенсаторной реакции плода на гипоксемию в виде активации его сердечно-сосудистой системы.

БПП имел положительную умеренную связь только с ударным выбросом (г = 0,40, р<0,05) и минутным объемом (г = 0,43, р<0,05) легочной артерии и работой левого желудочка (г = 0,49, р<0,005). КТГ коррелировала только со средней скоростью кровотока митрального клапана (г = 0,44, р<0,05) и ударным выбросом легочной артерии (г = 0,41, р<0,05) матери. Данные взаимосвязи свидетельствуют, что кровоток матери через МПК и оксигенацию корригирует и поддерживает удовлетворительное состояние плода.

ПИ МА правой и левой имели отрицательные умеренные корреляции с минутным объемом аорты (г = -0,48; -0,40, р<0,05), минутным объемом легочной артерии (г = -0,41; -0,40, р<0,05), временем ускорения кровотока в легочной артерии (г = -0,50; -0,40, р<0,05), фракцией выброса правого желудочка (г = -0,50; -0, 51, р<0,01), сердечным индексом (г = -0,40; -0,40, р<0,05), массой левого желудочка (г = -0,42; -0,41, р<0,05), работой левого желудочка (г = -0,42; -0,43, р<0,05). То есть при достоверном падении объемов кровотока матери наблюдается рост ее ОПСС и рост ПИ МА. ПИ АП умеренно коррелировали только с минутным объемом аорты (г = -0,44, р<0,05) и временем ускорения в легочной артерии (г = -0,40, р<0,05), отражая снижение ФПК в ответ на снижение МПК. ПИ АО плода не имели корреляций с показателями ЭхоКГ матери, учитывая практически отсутствие вариабельности его показателей. ПИ СМ артерии положительно коррелировали только с ранним диастолическим кровотоком митрального клапана (г = 0,48, р<0,01), ударным выбросом аорты (г = 0,47, р<0,01) и отрицательно с ОПСС (г = -0,44, р<0,05), подтверждая реакцию мозгового кровотока плода на снижение МПК и ФПК в ответ на снижение объемов кровотока матери и рост её ОПСС.

Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. положительно коррелировала со скоростно-временным интегралом (г = 0,43, р<0,05), минутным объемом (г — 0,40, р<0,05) легочной артерии матери и ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,46, р<0,05). Оценка новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. также была связана с ранним кровотоком трикуспи-дального клапана (г = 0,51, р<0,005) и со средней скоростью кровотока в аорте (г = 0,40, р<0,05). То есть еще раз, подтверждая значение этих показателей матери для обеспечения адекватного МПК и оксигенации. рН крови пуповины коррелировала с сердечным индексом (г = 0,43 р<0,05), с ударным выбросом (г = 0,42, р<0,05) и минутным объемом аорты (г = 0,40, р<0,05) и отрицательно с ОПСС (г = -0,45, р<0,05). РО2 не имело корреляционных связей с показателями ЭхоКГ. РСО2 имело только корреляцию с ударным выбросом легочной артерии (г = -0,40, р<0,05). Степень выраженности метаболического ацидоза положительно коррелировала со средней скоростью кровотока аорты (г = 0,45, р<0,05) и ранним диастолическим кровотоком трикуспидального клапана (г = 0,41, р<0,05). ЗН была связана со ско-ростно-временным интегралом (г = 0,56, р<0,005), средней скоростью (г = 0,55, р<0,005), ранним диастолическим кровотоком (г = 0,46, р<0,05) трикуспидального клапана, ударным выбросом (г = 0,47, р<0,005) и временем выброса (г = 0,40,

р<0,05) аорты, фракцией выброса левого желудочка (г = 0,40, р<0,05), сердечным индексом (г = 0,40, р<0,05) и отрицательно - с ОПСС (г = -0,48, р<0,005). Данные взаимосвязи закономерно подтверждают установленные корреляции внутрисер-дечной гемодинамики матери с оценкой новорожденного по шкале Апгар и КОС крови пуповины до первого вдоха.

Учитывая многообразие корреляционных связей между показателями ЭхоКГ матери и плода, возникла необходимость отбора наиболее важных и значимых показателей ЭхоКГ матери позволяющих прогнозировать состояние плода и новорожденного. Для реализации этой цели был применен метод пошагового дискриминантного функционального анализа. На основании его результатов с помощью множественного регрессионного анализа были построены математические модели прогноза оценки состояния плода и новорожденного.

Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку БПП (баллы) = 9,614 - (0,0005*ОПСС). Вариабельность прогноза 5,2±1,0 % (р=0,004). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку КТГ (баллы) = 17,484 -(0,007хвремя выброса в легочной артерии) - (0,015><ЧСС) - (0,006хвремя выброса в аорте). Вариабельность прогноза 4,4±1,0 % (р = 0,004). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку ПИ АП = 0,767 - (0,0009><масса левого желудочка) + (0,0001* ОПСС) + (0,008 х средняя скорость кровотока митрального клапана). Вариабельность прогноза в сравнении с БПП и КТГ увеличилась почти в 2 раза и составила 9,3±0,3 % (р=0,003).

Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. (баллы) = 8,735 - (0,638хработа левого желудочка) + (0,749хсердечный индекс) - (0,057хскоростно-временной интеграл три-куспидального клапана). Вариабельность прогноза 12,1± 1,1% (р = 0,0001). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. (баллы) = 7,192 + (0,013хфракция выброса правого желудочка) + (0,014хсредняя скорость кровотока аорты) - (0,213х работа левого желудочка). Вариабельность прогноза 9,0±0,7 % (р = 0,00001). Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку ЗН в раннем неонатальном периоде (баллы) = 9,696 - (0,001 х ОПСС). Вариабельность прогноза оказалась значительно выше и составила 15,4±1,2 % (р=0,00001). Следует отметить, что, несмотря на результаты дискриминантного анализа добавление остальных показателей в математическую модель прогноза не уменьшало вариабельность прогноза, а увеличивало его.

Результаты прогноза КОС крови пуповины до первого вдоха на основании оценки показателей ЭхоКГ матери оказались аналогичны прогнозу при оценке внутрисердечной гемодинамики у плода и были оценены как неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что показатели ЭхоКГ матери не могут быть использованы в прогнозе КОС крови пуповины до первого вдоха как и все другие известные косвенные методы, поскольку КОС крови плода является единственным объективным критерием гипоксии при рождении. Это еще раз подтверждает, что определение КОС крови пуповины до первого вдоха должно оставаться важнейшим инструментом диагностики и прогноза состояния новорожденного, основой планирования дальнейших лечебных мероприятий.

Вариабельность прогноза для состояния новорожденного с учетом показателей ЭхоКГ матери оказалась значительно ниже, чем при попытке прогноза на основании данных допплерометрии МПК и ФПК, но превышала точность прогноза на основании оценки показателей ЭхоКГ плода. Поэтому мы определили возможность прогноза состояния новорожденного при объединенной оценке ЭхоКГ показателей, как у матери, так и у плода учитывая их многочисленные тесные взаимосвязи. Данный анализ производился в общей группе беременных высокого риска перинатальной патологии, включающей 254 женщин и их плодов, причем учитывались все проведенные у них ЭхоКГ исследования (п=889).

Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Апгар на 1-ой мин. жизни (баллы) = 7,241 - (0,062хранний диасто-лический кровоток митрального клапана матери) + (0,203 *поздний диастоличе-ский кровоток трикуспидального клапана плода). Вариабельность прогноза 5,2±1,2% (р=0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери. Математическая модель позволяющая прогнозировать оценку новорожденного по шкале Апгар на 5-ой мин. жизни (баллы) = 10,261 - (0,021хударный индекс легочной артерии плода) + (0,159хударный выброс аорты плода) — (0,019><САД матери). Вариабельность прогноза 4,0±0,7 % (р=0,00001), что ниже в сравнении с учетом только показателей плода и более чем в 2 раза ниже при учете только показателей матери. Математическая модель позволяющая прогнозировать ЗН в раннем неонатальном периоде (баллы) = 9,291 - (0,001 хОПСС матери) - (0,853хминутный объем аорты плода) + (0,232хударный выброс аорты плода). Вариабельностью прогноза 7,2±1,15 % (р = 0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери.

Данный подход в оценке прогноза состояния новорожденного при беременности высокого риска перинатальной патологии убедительно продемонстрировал целесообразность и необходимость, с целью увеличения точности прогноза, использовать сочетание изменений наиболее значимых показателей ЭхоКГ как плода, так и матери.

Несмотря на установленные неудовлетворительные результаты построения математических моделей для ПИ МА, АП, АО, СМ, БПП и КТГ в прогнозе состояния новорожденного, мы все же попытались объединить все эти показатели со всеми показателями ЭхоКГ матери и плода, и определить повышается ли точность прогноза состояния новорожденного при учете всего комплекса указанных показателей. Однако при таком подходе вариабельность прогноза оценки новорожденного по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни и его заболеваемости в раннем неонатальном периоде увеличилась недопустимо высоко. То есть добавление информации по допплерометрии МПК и ФПК, КТГ, БПП к показателям ЭхоКГ матери и плода ни в коей мере не увеличивает точность прогноза, а только снижает его.

Таким образом, информативность ЭхоКГ матери и плода в прогнозе состояния новорожденного существенно превосходит данные допплерометрии МПК и ФПК, КТГ и БПП.

Выводы.

1. Результаты традиционных тестов антенатальной диагностики: допплеромет-рии кровотока в сосудах ФПК, КТГ, БПП, как в комплексе, так и в отдельности в большинстве случаев не могут точно прогнозировать исходы беременности высокого риска перинатальной патологии, а математическая обработка результатов не повышает точности прогноза.

2. Разработанные региональные нормативы ультразвуковых фетометрических параметров плода в зависимости от его гестационного возраста и нормативы допплерометрии для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока являются основой динамического контроля состояния МПК, ФПК и размеров плода в группах высокого риска перинатальной патологии.

3. Разработанные нормативы (процентильные кривые) показателей ЭхоКГ матери и плода в зависимости от гестационного возраста являются основой прогноза исходов беременности высокого риска перинатальной патологии по данным центральной гемодинамики матери и плода.

4. Центральная гемодинамика матери при физиологической беременности характеризуется ростом объемов кровотока на фоне повышения ОЦК, а её изменения носят компенсаторный характер, направленный через МПК на поддержание оптимальных условий для развития плода. В то же время, нарушения центральной гемодинамики матери могут быть причиной нарушений роста и состояния плода.

5. Беременность в сроке полных 37 нед. является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца плода и наблюдается их снижение, что подтверждает обоснованность критерия ВОЗ по сроку доношенной беременности и указывает на биологическую целесообразность родоразрешения при превышении этого срока.

6. Основная роль внутрисердечной гемодинамики плода при патологии, как и при физиологической беременности, состоит в регуляции гомеостаза плода, а её изменения тесно связаны с изменениями внутрисердечной гемодинамики матери за счет тонких взаимных компенсаторных механизмов, обеспечивающих неразрывное единство их функционального состояния необходимое для нормального развития беременности.

7. Данные ЭхоКГ плода при математической обработке результатов являются эффективным инструментом прогноза перинатальных исходов при беременности высокого риска перинатальной патологии, точность которого повышается при учете данных ЭхоКГ матери. При анализе показателей ЭхоКГ матери и плода их дополнение результатами тестов антенатальной диагностики не повышает точности прогноза состояния новорожденного.

8. Наиболее информативными показателями для прогноза состояния новорожденного и его заболеваемости в раннем неонатальном периоде являются данные ЭхоКГ матери и плода. У плода - поздний диастолический кровоток три-куспидального клапана, ударный индекс легочной артерии, ударный выброс и минутный объем аорты. У матери - ранний диастолический кровоток митрального клапана, ОПСС и САД.

Практические рекомендации.

1. При беременности высокого риска перинатальной патологии для точного прогноза перинатальных исходов рекомендуется использование ЭхоКГ матери и плода с применением результатов математического анализа:

• наиболее оптимальная математическая модель для прогноза оценки новорожденного по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни (баллы) = 7,241 -0,062 х (ранний диастолический кровоток митрального клапана матери) + 0,203х(поздний диастолический кровоток трикуспидального клапана плода). Вариабельность прогноза 5,19± 1,2 % (р=0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери;

• наиболее оптимальная математическая модель для прогноза оценки новорожденного по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни (баллы) = 10,261 -0,021 х(ударный индекс легочной артерии плода) + 0,159х(ударный выброс аорты плода) - 0,019х(САД матери). Вариабельностью прогноза 4,03±0,74 % (р=0,00001);

• наиболее оптимальная математическая модель для прогноза заболеваемости новорожденного (баллы) = 9,291 - 0,001 Х(ОПСС матери) - 0,853х(минутный объем аорты плода) + 0,232х(ударный выброс аорты плода). Вариабельностью прогноза 7,25± 1,15 % (р = 0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и так же более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери.

2. Данные КОС крови пуповины до первого вдоха не подлежат антенатальному прогнозу ни по результатам антенатальных тестов диагностики, ни по данным ЭхоКГ матери и плода и зависят от особенностей течения интранатального периода, что определяет необходимость их оценки для прогноза состояния новорожденного и планирования необходимости дальнейших лечебных мероприятий.

3. Разработанные региональные нормативы ультразвуковых фетометрических параметров плода, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока, показателей ЭхоКГ матери и плода в зависимости от его гестационного возраста рекомендуются к практическому применению на территории Ярославской области с целью повышения качества пренатальной диагностики.

4. Допплерометрия в сосудах ФПК рекомендуется к применению только в группах беременных с высоким риском перинатальной патологии.

5. Допплерометрия МА не рекомендуется для скрининга перинатальной патологии в сроках 12-25 нед. При выявлении патологических значений в эти сроки нет основания для окончательного заключения, и необходим последующий динамический контроль с учетом возможной нормализации кровотока.

6. При наличии артериальной гипертензии у матери родоразрешение после 37 нед. не только биологически целесообразно, но и необходимо в случаях выраженного снижения сердечного выброса на фоне роста ОПСС, пролонгация беременности становится реальной угрозой здоровью матери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Слепцов А. Р. и др. Антенатальная оценка зрелости легких плода при ультразвуковом исследовании //Акуш. и гин. -1989. -№1.-С. 21-23.

2. Карпов А. Ю., Хитров М. В., Лилеев С. В. и др. Центральная гемодинамика у беременных с артериальной гипертензией и гестозом // Тез. докл. VI Европейского конгресса акуш. гин. - М. -1991. - С.159.

3. Хитров М. В., Лилеев С. В., Евдокимов Д. М. и др. Ультразвуковая оценка зрелости плаценты и легких плода при недонашивании беременности // Тез. докл. IV школы семинара „Ультразв. диаг. в перинат." - М.- 1991. - С. 93.

4. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Слепцов А. Р. Допплерометрия скорости кровотока в сосудах матки, плода и пуповины при гипертонической болезни. -Ярославль: Депо в ГЦНМБ № Д. 12/324. 1994. - 5 с.

5. Охапкин М. Б., Александров С. Е., Хитров М. В. и др. Антенатальный прогноз состояния новорожденных у беременных с поздним гестозом // Тез. докл. Всеросс. конф. „ Проблемы ОПГ-гестозов". - Чебоксары. - 1996. - С. 218.

6. Карпов А. Ю., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Работа сердца и тонус сосудов в период беременности: состояние стенок артерий и время распостра-нения пульсовой волны. - Ярославль: Депо в ГЦНМБ № Д-25351.1996. -5 с.

7. Карпов А. Ю., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Работа сердца и тонус сосудов в период беременности: реографические различия нормы и гестоза. -Ярославль: Депо в ГЦНМБ № Д-25262.1996.- 4 с.

8. Охапкин М. Б., Белов Н. И., Хитров М. В. Антенатальная эхокардиография в оценке состояния плода // Эхография в перинат. гин. и педиат. - Кривой Рог. -

1997. - С. 75-76.

9. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Бобрышева Е. П. Прогноз состояния новорожденного при УЗИ беременной // Тез. докл. конф. „30 лет клинической больнице № 9 г. Ярославля". - Ярославль, 1998. - С. 197-202.

10. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Бобрышева Е. П. Эхокардиография плода в прогнозе состояния новорожденного // Тез. докл. конф. „Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения". - Ярославль,

1998.-С. 215-218.

11. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Белов Н. И. и др. Нормальные параметры фе-тометрии и массы плода по г. Ярославлю // Сб. науч. работ „55 лет ЯГМА". -Ярославль, 1999. - С.377-382.

12. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Карпов А. Ю. и др. Значение региональных нормативов фетометрии в диагностике задержки внутриутробного роста плода // Ультразв. диаг. в акуш., гин. и педиат. - 1999. - Т. 7, № 2. - С. 295-297.

13. Karpov A. U., Okhapkin M. В., Khitrov M. V. et al. Expert system elements in screening metod „ Pregnants hcmocirculation express estimation" // Proceedings of the European Medical & Biological engineering conference. - Austria. - 1999. - V. 37, Suppl. 2. - P. 768-769.

14. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Белов Н. И. и др. Сравнительная оценка эффективности эхокардиографии плода в прогнозе перинатальных исходов // Эхо-

графия в перинат., гин. и педиат. - Кривой Рог. - 1999. - С. 77-79.

15. Карпов А. Ю., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Экспертная скрининг-система „Экспресс-оценка системы кровообращения у беременных"// Матер. II Росс, форума „Мать и дитя". - М., 2000. - С. 57-58.

16. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Карпов А. Ю. и др. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд // Ультразв. диаг. в акуш., гин. и педиат. - 2000. - Т. 8, № 1. - С. 49-53.

17. Karpov A. U., Okhapkin M. В., Khitrov M. V. et al. Sesonal body impedance variation among pregnants in the temperate climate // XI International conference on electrical bioimpedance. - Oslo, Norway. - 2001. - P. 305-308.

18. Карпов А. Ю., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Экспертная компьютерная скрининг система „Экспресс-оценка кровообращения у беременных" в прогнозе преэклампсии // Матер. 3-го Росс. науч. форума „Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии". - М. - 2001. - С. 85.

19. Евдокимов Д. М., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Электроимпедансные и эхографические измерения у беременной, плода и новорожденного в процессе нормальных родов // Тез. докл. конф. „Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля." - Ярославль, 2001. - С. 37-39.

20. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Кротов Ю. А. Анализ случаев кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода // Матер. 3-го Росс. науч. форума „Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии". - М. - 2001. -С. 252.

21. Охапкин М. Б., Хитров М. В., Гребенюк Е. Ю. Сравнительная оценка эффективности ультразвуковых методов антенатальной диагностики // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. матер. Росс, ассоц. акуш. гин. -2001-2002. - Т. 1, № 1. - С. 62.

22. Ильяшенко И. Н., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Прогноз преэклампсии на основании оценки системы кровообращения // Матер. Третьей Междунар. науч.практ. конф. „Здоровье и образование в XXI веке". - М. -2002. - С. 207208.

23. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Карпов А. Ю. и др. Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска // Пренаталь-ная диагностика. - 2002. -Т1, № 2. - С. 106-110.

24. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Карпов А. Ю. и др. Нормализация кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска //Матер. Третьей Ме-ждунар. науч. практ. конф. „Здоровье и образование в XXI веке". - М. - 2002. -С. 415.

25. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Бережной Е. И. Антенатальная эхокардиогра-фия матери и плода в прогнозе состояния новорожденного // Матер. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль. 2003. - С. 301-302.

26. Хитров М. В., Охапкин М. Б. Динамика показателей эхокардиографии матери при физиологическом течении беременности // Эхография. - 2003. - Т. 4, №

3. - С. 298-305.

27. Хитров М. В., Охапкин М. Б. Динамика показателей импульсной допплерэ-хокардиографии плода при физиологическом течении беременности // Пре-натальная диагностика. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 215-222.

28. Хитров М. В. Охапкин М. Б. Проблемы применения допплерометрии в современной акушерской практике // Вестник РУДН (Серия медицина) Акушерство и гинекология. - 2003. - № 1. - С. 75-85.

29. Охапкин М. Б., Хитров М. В. Избранные вопросы акушерства и гинекологии. - Ярославль: Ремдер, 2003.- 408 с.

30. Khitrov M. V., Ohapkin M. В., Berezjnoy E. I. Maternal and fetal impulse doppler-echocardiography in the forecast of a newborn well-being // Materials of the 7th International symposium on intrauterine surveillance. - London. RCOG. -2003.-P. 46-47.

31. Евдокимов Д. М., Охапкин М. Б., Хитров М. В. и др. Особенности гемодинамики роженицы и плода при артериальной гипертензии // Матер. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль: 2003. - С. 317-320.

32. Хитров М. В., Охапкин М. Б. Возможности эхокардиографии матери и плода в прогнозе состояния новорожденного // Матер. V Междунар. науч. практ. конф. „Здоровье и Образование в XXI веке". - М. - 2004. - С. 393-394.

33. Хитров М. В., Охапкин М. Б. Прогноз состояния новорожденного при беременности высокого риска с учетом данных эхокардиографии матери и плода // Матер. VI Росс, форума „Мать и дитя". - М. - 2004. С. 244-245.

Автор выражает огромную признательность и благодарность всем сотрудникам акушерского отделения МУЗ КБ № 9 г. Ярославля за оказанную помощь в работе.

Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска.

Хитров М. В. (Россия).

Работа посвящена изучению особенностей центральной гемодинамики матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии и их взаимосвязи с показателями маточно-плацентарно-плодового кровотока и тестами антенатальной оценки состояния плода. Разработаны региональные нормативы ультразвуковых фетометрических параметров плода, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока, показателей ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности в зависимости от гестационного возраста. Традиционные тесты антенатальной оценки состояния плода: допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография, биофизический профиль плода при беременности высокого риска перинатальной патологии обладают сравнительно низкой диагностической значимостью. Показано, что Bir/гри-сердечная гемодинамика является ведущим механизмом обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода, тесно взаимосвязана с внутрисердечной гемодинамикой матери, а показатели ЭхоКГ матери и плода, как в совокупности, так и в отдельности являются эффективным инструментом в диагностике состояния плода и прогнозе перинатальных исходов. Впервые разработана методика прогноза перинатальных исходов беременности высокого риска с построением математических моделей, основанная на комплексной оценке гемодинамики матери и плода методом ЭхоКГ и превосходящая по эффективности традиционные методы антенатальной диагностики.

Complex evaluation of maternal and fetal circulation for prediction of high risk pregnancy outcomes.

Khitrov M.V. (Russia).

The purpose of this study was to evaluate maternal and fetal central circulation features during high perinatal pathology risk pregnancy, its interrelations with data of utero- and fetoplacental circulation and results of fetal well-being antenatal tests. Regional standards for data of fetal ultrasound biometry, doppler measurements of utero- and fetoplacental circulation, maternal and fetal echocardiography during normal pregnancy according gestational age were elaborated. It was shown that in high perinatal pathology risk pregnancy traditional fetal well-being antenatal tests: doppler measurements of blood flow velocities in utero- and fetoplacental circulation, cardiotocography, biophysical profile, had low diagnostic value. On the other hand, intracardiac circulation is a leading mechanism for maintenance of fetal growth and development, and has a strong correlation with data of maternal intracardiac circulation. At the same time data of maternal and fetal echocardiography both in complex and in separate, is an effective tool for diagnosis of fetal well-being and for prediction of perinatal outcomes. For the first time the method of perinatal outcomes prognosis during high risk pregnancy, founded on mathematical model construction, using data of maternal and fetal echocardiography, was created. This new method shows better results in prediction of perinatal outcomes as compared with traditional fetal well-being antenatal tests.

Заказ № 035. Объем 2 печ. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ЯрГУ им. П. Г. Демидова г. Ярославль, ул. Советская, 14. тел. 79-77-32.

»i «.■» t

i'./T« JTtt*

"J

1751

В настоящее время в современном акушерстве остается актуальным вопрос снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, уровень которых в 2-3-5 раз превышает показатели в экономически развитых странах [11, 36, 37]. Как известно, антенатальный период развития плода обусловливает нормальное или патологическое становление большинства функций и систем организма новорожденного и, во многом, определяет состояние его здоровья в течение всей последующей жизни. Ведущим принципом современного акушерства и перинатологии должна стать разработка и совершенствование методов контроля, диагностики и профилактики нарушений состояния плода и новорожденного до момента наступления выраженных, и часто необратимых, изменений в его организме, реализации права ребенка родиться здоровым и быть здоровым [29]. Проведение научных исследований по совершенствованию ранней комплексной антенатальной диагностики нарушений состояния плода и условий их возникновения при акушерской и экстрагенитальной патологии является важным резервом снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности. Эти исследования должны заложить необходимую основу для создания оптимальной и эффективной системы профилактических и лечебных мероприятий при беременности высокого риска с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость, и актуальность проблем перинатальной медицины.

В основе современных научных представлений о патогенезе большинства осложнений беременности лежит тезис о нарушении кровообращения в маточно-плацентарном комплексе. Однако общеизвестно, что беременность вызывает существенные изменения и в сердечно-сосудистой системе матери, которая является интегративной основой всех процессов жизнедеятельности и во многом определяет течение и исходы беременности. Многочисленными исследованиями прошлых лет убедительно показано, что гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к новым условиям, создаваемым беременностью, и направлены на обеспечение её оптимального исхода, как для матери, так и для плода. Эти изменения включают: увеличение ОЦК на 40-60 %, параллельное увеличение сердечного выброса на 40-50 % за счет увеличения ударного объема и увеличения ЧСС, снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Указанные изменения гемодинамики связаны с ростом объёма сосудистого русла и изменением его тонуса за счёт новообразования сосудов беременной матки, появления нового маточно-плацентарного круга кровообращения, изменения гормонального статуса беременной. Выраженность этих изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности, в тоже время особые условия беременности иногда создают ситуации, когда трудно отличить физиологические сдвиги от признаков заболевания [30]. Поэтому возникает необходимость четко знать особенности гемодинамики и функции сердца матери, особенно при осложненном течении беременности, и их взаимосвязь с ма-точно-плацентарным и плацентарно-плодовым кровообращением. Несмотря на многочисленные отечественные и зарубежные научные исследования, касающиеся вопросов особенностей гемодинамики матери и плода при беременности высокого риска перинатальной патологии, проблема далека от своего окончательного решения. При наличии множества лекарственных средств и методик их применения для коррекции гемодинамиче-ских нарушений маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения их эффективность и безопасность остаются во многом дискуссионными [26, 205]. Продолжает быть актуальной необходимость разработки новых эффективных методов диагностики нарушений гемодинамики в единой системе мать-плацента-плод.

Теоретически Допплер-эхокардиография (ЭхоКГ) является идеальным методом для решения этих вопросов. Однако число исследований с применением этого метода во время беременности немногочисленно, и ограничено в основном изучением вопросов физиологической гемодинами-ческой адаптации матери к беременности и изменениями гемодинамики при наличии врожденных или приобретенных пороков сердца. ЭхоКГ плода в последние годы так же все шире используется в оценке интракарди-альной гемодинамики плода при подозрении на наличие врожденных пороков сердца, при различных патологических состояниях плода, так как позволяет получить объективное представление о состоянии всей сердечно-сосудистой системы, особенно в сочетании с оценкой периферического плодового кровотока. Метод ЭхоКГ на сегодняшний день занимает первое место в изучении внутрисердечной гемодинамики плода. Литературные данные свидетельствуют, что многие вопросы взаимовлияния изменений центральной гемодинамики матери, маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются до конца не изученными и требуют проведения дальнейших исследований. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработка новых прогностических и диагностических критериев, надёжно предсказывающих исходы беременности и родов, что позволит глубже понимать гестационный процесс, сделать его более управляемым, добиться снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования:

На основании комплексной оценки сердечно-сосудистой системы матери и плода разработать и внедрить критерии, позволяющие при беременности высокого риска надёжно предсказывать исходы для плода и новорожденного.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность диагностики состояния плода и прогноза состояния новорожденного по данным традиционных методов: допплеро-метрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса, кардиотоко-графии, биофизического профиля плода при беременности высокого риска перинатальной патологии.

2. Разработать региональные нормативы ультразвуковых фетометриче-ских параметров плода в зависимости от его гестационного возраста и нормативы допплерометрии для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока.

3. Разработать нормативные показатели ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности в зависимости от гестационного возраста.

4. Изучить взаимосвязь показателей ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности.

5. Определить особенности показателей ЭхоКГ матери и плода при беременности высокого риска, их взаимовлияние и связь с традиционными тестами антенатальной оценки состояния плода.

6. Оценить диагностическую эффективность и прогностические возможности ЭхоКГ матери и плода при беременности высокого риска.

7. Разработать методику прогноза в отношении исходов беременности высокого риска перинатальной патологии, основанную на комплексной оценке гемодинамики матери и плода.

Научная новизна: 1. Впервые проводится комплексная оценка центральной гемодинамики матери и плода методом ЭхоКГ с целью прогноза исходов беременности высокого риска перинатальной патологии.

2. Впервые в нашей стране разработаны подробные нормативы показателей ЭхоКГ матери и плода при физиологическом течении беременности в зависимости от срока гестации.

3. Впервые при беременности высокого риска изучена взаимосвязь показателей ЭхоКГ матери и плода, их связь с показателями тестов антенатальной оценки состояния плода.

4. Впервые разработаны эффективные критерии прогноза исходов беременности высокого риска, основанные на комплексной оценке гемодинамики матери и плода.

Практическая значимость:

ЭхоКГ оценка гемодинамики матери и плода позволяет на ранних стадиях выявлять нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, более точно прогнозировать перинатальные исходы и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия в группе беременных высокого риска перинатальной патологии с целью снижения частоты осложнений для матери, перинатальной заболеваемости и смертности.

Разработанные региональные нормативы фетометрии, допплеромет-рии маточно-плацентарно-плодового кровотока и ЭхоКГ матери и плода являются реальной помощью практическому здравоохранению в повышении качества оказания медицинской помощи беременным. Их практическое использование позволит избежать диагностических ошибок.

Положения, выносимые на защиту: 1. Центральная гемодинамика является ведущим механизмом обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода, тесно взаимосвязана с центральной гемодинамикой матери, а показатели ЭхоКГ матери и плода, как в совокупности, так и в отдельности могут служить эффективным инструментом в диагностике состояния плода и прогнозе перинатальных исходов.

2. Традиционные тесты антенатальной оценки состояния плода: доп-плерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокогра-фия, биофизический профиль плода при беременности высокого риска перинатальной патологии не достаточно точны (обладают сравнительно низкой диагностической значимостью) и нуждаются в дополнении данными ЭхоКГ матери и плода с целью повышения точности прогноза перинатальных исходов.

11

315 Выводы

1. Результаты традиционных тестов антенатальной диагностики: доп-плерометрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса, кардиотокографии, биофизического профиля плода, как в комплексе, так и в отдельности в большинстве случаев не могут точно прогнозировать исходы беременности высокого риска перинатальной патологии, а математическая обработка результатов не повышает точности прогноза.

2. Разработанные региональные нормативы ультразвуковых фетомет-рических параметров плода в зависимости от его гестационного возраста и нормативы допплерометрии для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока являются основой динамического контроля состояния МПК, ФПК и размеров плода в группах высокого риска.

3. Разработанные нормативы (процентильные кривые) показателей ЭхоКГ матери и плода в зависимости от гестационного возраста являются основой прогноза исходов беременности высокого риска по данным центральной гемодинамики матери и плода.

4. Центральная гемодинамика матери при физиологической беременности характеризуется ростом объемов кровотока на фоне повышения ОЦК, а её изменения носят компенсаторный характер, направленный через МПК на поддержание оптимальных условий для развития плода. В то же время, нарушения центральной гемодинамики матери могут быть причиной нарушений роста и состояния плода.

5. Беременность в сроке полных 37 недель является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца плода и наблюдается их снижение, что подтверждает обоснованность критерия ВОЗ по сроку доношенной беременности и указывает на биологическую целесообразность родоразрешения при превышении этого срока.

6. Основная роль внутрисердечной гемодинамики плода при патологии, как и при физиологической беременности, состоит в регуляции гомеостаза плода, а её изменения тесно связаны с изменениями внутрисердечной гемодинамики матери за счет тонких взаимных компенсаторных механизмов, обеспечивающих неразрывное единство их функционального состояния необходимое для нормального развития беременности.

7. Данные ЭхоКГ плода при математической обработке результатов являются эффективным инструментом прогноза перинатальных исходов при беременности высокого риска, точность которого повышается при учете данных ЭхоКГ матери. При анализе показателей ЭхоКГ матери и плода их дополнение результатами тестов антенатальной диагностики не повышает точности прогноза состояния новорожденного.

8. Наиболее информативными показателями для прогноза состояния новорожденного и его заболеваемости в раннем неонатальном периоде являются данные ЭхоКГ матери и плода. У плода - поздний диастолический кровоток трикуспидального клапана, ударный индекс легочной артерии, ударный выброс и минутный объем аорты. У матери - ранний диастолический кровоток митрального клапана, общее периферическое сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление.

Практические рекомендации

1. При беременности высокого риска перинатальной патологии для точного прогноза перинатальных исходов рекомендуется использование ЭхоКГ матери и плода с применением результатов математического анализа:

•наиболее оптимальная математическая модель для прогноза оценки новорожденного по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни (баллы) = 7,241 - 0,062х(ранний диастолический кровоток митрального клапана матери) + 0,203х(поздний диастолический кровоток трикуспи-дального клапана плода). Вариабельность прогноза 5,19±1,2 % (р=0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери; •наиболее оптимальная математическая модель для прогноза оценки новорожденного по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни (баллы) = 10,261 - 0,021 х (ударный индекс легочной артерии плода) + 0,159х(ударный выброс аорты плода) - 0,019х(среднее артериальное давление матери). Вариабельностью прогноза 4,03±0,74 % (р=0,00001);

•наиболее оптимальная математическая модель для прогноза заболеваемости новорожденного (баллы) = 9,291 - 0,001х (общее периферическое сосудистое сопротивление матери) - 0,853 х(минутный объем аорты плода) + 0,232х(ударный выброс аорты плода). Вариабельностью прогноза 7,25±1,15 % (р = 0,00001), что ниже, чем при учете только показателей плода и так же более чем в 2 раза ниже, чем при учете только показателей матери.

2. Данные КОС крови пуповины до первого вдоха не подлежат антенатальному прогнозу ни по результатам антенатальных тестов диагностики, ни по данным ЭхоКГ матери и плода и зависят от особенностей течения интранатального периода, что определяет необходимость их оценки для прогноза состояния новорожденного и планирования необходимости дальнейших лечебных мероприятий.

3. Разработанные региональные нормативы ультразвуковых фетомет-рических параметров плода, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока, показателей ЭхоКГ матери и плода в зависимости от его гестационного возраста рекомендуются к практическому применению на территории Ярославской области с целью повышения качества пренатальной диагностики.

4. Допплерометрия в сосудах ФПК рекомендуется к применению только в группах беременных с высоким риском перинатальной патологии.

5. Допплерометрия маточных артерий не рекомендуется для скрининга перинатальной патологии в сроках 12-25 недель. При выявлении патологических значений в эти сроки нет основания для окончательного заключения, и необходим последующий динамический контроль с учетом возможной нормализации кровотока.

6. При наличии артериальной гипертензии у матери родоразрешение после 37 недель не только биологически целесообразно, но и необходимо в случаях выраженного снижения сердечного выброса на фоне роста общего периферического сосудистого сопротивления, пролонгация беременности становится реальной угрозой здоровью матери.