Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-патофизиологические аспекты внутриматочных вмешательств в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода

На правах рукописи

г Г 5 ОЛ Михайлов 7 ОПТ

Антон Валерьевич

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЦЕЛЯХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛОДА

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

академик РАМН, з.д.н.РФ

доктор медицинских наук, профессор

Айламазян Э.К.

доктор медицинских наук, профессор Константинова H.H. доктор медицинских наук, профессор Баранов B.C.

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репина М.А.

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Д.А.

доктор медицинских наук, профессор Петрищев H.H.

Ведущее учреждение: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « 12 » октября 1999 года в 13-00 на заседании диссертационного совета Д.001.21.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно -исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан «8 »сентября 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

р^/б • Я/а

Бобков В.М.

- в~ О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема ранней диагностики и своевременного лечения врожденных и наследственных заболеваний плода является одной из самых актуальных в акушерстве. Понятие "плод как пациент", введенное в клиническую практику профессором Наталией Леонидовной Гармашевой, определило появление и развития перинатальной медицины в нашей стране, оказав существенное влияние на современное состояние этого раздела медицины в мире.

Значительное внимание, которое во всем мире уделяется проблеме диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода, определяется тем, что эти заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной и ранней детской смертности, и той остротой медицинских и социальных проблем, которые возникают при рождении ребенка, имеющего тяжелую врожденную патологию (Айламазян, 1998; Баранов, 1997; Бахарев, 1990; Kuliev 1993).

Значительный вклад в решение проблемы диагностики врожденной патологии плода внесло внедрение в клиническое акушерство ультразвукового исследования состояния плода (Демидов, 1985; Медведев, 1997), современных методов цитогенетического и молекулярно-генетического (Баранов 1997), а так же биохимического и цитологического исследования тканей человека (Brock 1992). Развитие этих методов привело к необходимости разработки инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем, которые позволили бы получать ткани плодового происхождения для их последующего лабораторного исследования в целях антенатальной диагностики различных заболеваний плода и оценки его состояния при осложненном течении беременности. В настоящее время основными методами получения тканей плода являются: в первом триместре беременности - биопсия ворсин хориона; во втором триместре - амниоцентез, плацентобиопсия и кордоцентез; в третьем -амниоцентез, и кордоцентез (Carrera and Di Renzo 1993). Внедрение диагностических инвазивных вмешательств в клиническую практику происходит очень стремительно, что объясняется высокой диагностической эффективностью их использования. В настоящее время существует возможность лабораторной диагностики более 300 врожденных и наследственных заболеваний плода, в число которых входят хромосомные и моногенные заболевания, и число этих заболеваний постоянно увеличивается. Однако в России существуют лишь единичные перинатальные центры, имеющие возможность проведения диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода в полном объеме, не говоря уже о возможности внутриутробного их лечения. Так, по данным за 1995 год из одного миллиона беременных женщин во всей России 288 956 из них было показано проведение пренатальной диагностики. 73% этих женщин было проведено ультразвуковое исследование, 52,4 % - были обследованы во втором триместре по скрининговой программе определения маркерных белков в сыворотке крови (АФП и ХГЧ) и только 1590 (0,55%)

беременным женщинам были проведены инвазивные диагностические внутриматочные вмешательства в целях кариотипирования плода или молекулярной диагностики моногенных заболеваний (Вагапоу, 1997). При этом более четверти всех диагностических вмешательств в России было выполнено в НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.

Несмотря на более чем 10 летний опыт применения инвазивных вмешательств во время беременности под ультразвуковым контролем, остаются нерешенными многие вопросы методического выполнения вмешательств и их ближайших и отдаленных осложнений. Четко не определены противопоказания для выполнения инвазивных вмешательств во время беременности, отсутствует комплексный подход к оценке их влияния на функциональное состояние плода и характер адаптивных реакций функциональной системы мать-плацента-плод на острый стресс, связанный с проведением интервенции. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы по этим вопросам.

Исходя из изложенного, очевидна необходимость комплексного решения организационно-методических, теоретических и практических вопросов клинического применения инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем во время беременности в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода, которые в свою очередь должны обеспечить увеличение возможностей и повышение эффективности лечебно-диагностической работы медицинских центров, отвечающих за решение задач по антенатальной охране плода.

Цель и задачи работы. Основная цель работы заключалась в изучении клинико-патофизиологических аспектов применения инвазивных внутриматочных вмешательств в целях антенатальной диагностики и лечения заболеваний плода в течение различных периодов беременности.

Исходя из основной цели работы, были поставлены следующие задачи: 1. Исследовать эффективность и особенности клинического применения различных диагностических вмешательств в течение различных периодов беременности;

а) трансабдоминальной биопсии хориона в I триместре беременности

б) трансабдоминальной плацентобиопсии во II триместре беременности

в) трансабдоминального амниоцентеза во II и III триместрах беременности

г) трансабдоминального кордоцентеза во II и III триместре беременности

- 2. Выяснить характер и частоту ранних и отдаленных осложнений со стороны матери и плода при применении различных диагностических вмешательств в течение различных периодов беременности.

3. Исследовать особенности адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод и сопряженной с ней функции мочеобразования у плода в ответ на проведение различных внутриматочных диагностических вмешательств.

4. Определить гематологические показатели плода при различных сроках неосложненной беременности.

5. Разработать метод обездвиживания плода с помощью нейромышечных блокаторов и оценить их влияние на особенности адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод.

6. Определить эффективность и особенности клинического применения внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду отмытых эритроцитов донора как изолированно, так и в сочетании с раствором альбумина, в целях лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода.

7. Разработать алгоритм обследования ЯЬ-изоиммунизированных беременных женщин и лечения гемолитической болезни плода на основе применения инвазивных внутриматочных вмешательств.

8. Изучить особенности развития плодов и определить показатели кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод в первом триместре при многоплодной беременности.

9. Определить эффективность, характер и частоту ранних осложнений и клинические особенности применения операции редукции числа развивающихся плодов в первом триместре беременности при многоплодии.

10. Исследовать особенности адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод в первом триместре беременности при выполнении редукции числа развивающихся плодов при многоплодии.

Научная новизна и научная значимость работы. Впервые проведено комплексное клинико-патофизиологическое исследование применения инвазивных внутриматочных вмешательств, используемых в целях диагностики и лечения заболеваний плода и осложнений беременности; доказана возможность высокоэффективного применения таких инвазивных диагностических вмешательств, как биопсия ворсин хориона в первом триместре, амниоцентез, плацентобиопсия и кордоцентез во втором и третьем триместрах беременности; определены оптимальные сроки беременности и методические подходы для оптимального выполнения этих операций. Выявлены ранние и отдаленные осложнения, определены показания и противопоказания для каждого вида внутриматочных вмешательств во время беременности.

Впервые при помощи допплерометрических и фетометрических исследований изучены адаптивные реакции плода в ответ на инвазивные вмешательства на всем протяжение беременности. Выяснено, что наименее травматичным инвазивным диагностическим вмешательством во втором триместре беременности является трансабдоминальный амниоцентез; кордоцентез, имеющий наибольшие диагностические возможности и клиническую эффективность, однако, вызывает острую адаптивную перестройку плодово-плацентарного кровообращения, направленную на

поддержание гомеостаза в функциональной системе мать - плацента -плод; травматизация сосудов плаценты, эндотелия сосудов пуповины и кровопотеря у плода являются основными факторами, влияющими на характер адаптивных реакций в ответ на проведение этого инвазивного вмешательства.

Впервые в целях обездвиживания плода во время длительных внутриматочных вмешательств применен недеполяризующий

миорелаксант пипекуроний; его введение в кровоток плода не оказывает влияния на частоту его сердечных сокращений и параметры маточно-плацентарного кровообращения, однако, миорелаксация плода изменяет характер адаптивных гемодинамических реакций фето-плацентарной системы плода в ответ на острый стресс.

Выявлено, что развитие отечной формы гемолитической болезни сопровождается резким снижением как всех показателей красной крови, так и гипопротеинемией, развивающейся в основном за счет уменьшения концентрации фракции альбумина в крови плода. Предложен новый эффективный метод внутриутробного лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода путем внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых эритроцитов донора в сочетании с раствором альбумина, который приводит к быстрому разрешению отека и нормализации показателей крови плода.

Впервые проведено комплексное клинико-физиологическое исследования развития плодов в первом триместре при многоплодной беременности наступившей после применения методов вспомогательной репродукции. Показано, что уже в первом триместре беременности, несмотря на одинаковый гестационный возраст плодов, при многоплодии наблюдаются первые признаки диссоциации их развития, которые могут быть использованы в качестве критериев для выбора плодов при выполнении внутриматочной операции по редукции их числа; установлено отсутствие патологического влияния операции на состояние интактных плодов, показатели гемодинамики в функциональной системе мать-плацента - плод и последующее течения беременности в ближайшие 4 недели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные внутриматочные инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем, позволившие пересмотреть тактику ведения беременных женщин групп высокого риска и значительно улучшить результаты диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода. Разработаны научно обоснованные методические подходы к определению характера инвазивного вмешательства для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, определен риск ближайших и отдаленных осложнений, оптимальные сроки, методические особенности и противопоказания для выполнения этих

операций. При неосложненном течение беременности определены величины основных гематологических и биохимических показателей крови плода, которые позволяют получить дополнительную информацию о состоянии плода и определить степень тяжести патологических изменений при некоторых его заболеваниях.

Разработан новый алгоритм ведения беременности при резус-отрицательной принадлежности крови матери; показана необходимость обследования ВД-изоиммунизированных женщин начиная с ранних сроков беременности в перинатальных центрах, имеющих возможность применения всех видов диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств; определена возможность абсолютно точного определения резус-принадлежности плода на основе молекулярно-генетических методов исследования тканей плода на любом сроке беременности. Разработан метод расчета необходимого количества альбумина при проведении сочетанных переливаний плоду отмытых эритроцитов донора при тяжелых формах гемолитической болезни. Даже при крайне тяжелых - отечных формах гемолитической болезни применение адекватного внутриматочного лечения дает возможность не только избежать антенатальную гибель плода, но и пролонгировать беременность до оптимальных сроков родоразрешения при благоприятном прогнозе для дальнейшего их постнатального развития.

Разработан метод редукции числа плодов при многоплодной беременности, имеющий высокую эффективность и безопасность в отношении последующего развития беременности. Определены показатели морфофункционального развития плода, состояния гемодинамики в функциональной системе мать-плацента- плод в первом триместре, необходимые для выбора оптимальной тактики ведения многоплодной беременности.

Показана возможность амбулаторного выполнения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем, что может значительно снизить затраты при ведении беременных женщин, нуждающихся в их применении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Инвазивные внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем могут применяться на всем протяжении беременности и являются высокоэффективными и относительно безопасными методами получения тканей плода для последующей лабораторной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода.

2. Трансабдоминальная биопсия хориона в первом триместре позволяет практически во всех случаях получить материал для цитогенетических, молекулярно-генетических, иммунологических и бактериологических исследований и, при необходимости, прерывать беременность при неблагоприятном результате лабораторной диагностики.

Выполнение ТАХБ не влечет за собой нарушений состояния плода и показателей фето-плацентарной гемодинамики; риск осложнений беременности после операции, связанный с гибелью плода не превышает популяционные показатели.

3. Плацентобиопсия является методом выбора извлечения плодного материала для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода во втором триместре беременности. Риск гибели плодов после проведении плацентобиопсии не превышает таковую в популяции. Эта операция может вызывать острое изменение плодово-плацентарной гемодинамики, брадикардию у плода, появление которой требует особого внимания за состоянием плода и своевременного проведения профилактических мероприятий.

3. Трансабдоминальный амниоцентез не влияет на плодово-плацентарную гемодинамику и является наиболее безопасным инвазивным вмешательством; он должен рассматриваться как метод выбора при одинаковой эффективности лабораторной диагностики по образцам амниотической жидкости по сравнению с другими тканями плода.

4. Трансабдоминальный кордоцентез является наиболее эффективным методом при диагностике истинного мозаицизма и необходимости быстрого кариотипирования плода после 20-й недели беременности, оценки степени тяжести гемолитической болезни и, в некоторых случаях, при необходимости диагностики гемофилии. Кордоцентез может приводить к значительным изменениям плодово-плацентарной гемодинамики; риск гибели плодов после кордоцентеза зависит от исходного состояния плода, и при отсутствии нарушений последнего, не превышает таковой в популяции.

5. Инвазивные диагностические и лечебные вмешательства позволяют коренным образом изменить тактику обследования и ведения беременных высокого риска по развитию гемолитической болезни плода; дают возможность на любом сроке беременности обеспечить точное определение Ш1-принадлежности плода, определить степень тяжести гемолитической болезни плода и, следовательно, установить оптимальную тактику ведения беременности.

6. Разработанный метод внутрисосудистого переливания плоду отмытых эритроцитов донора в сочетании с раствором альбумина является высокоэффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни и позволяет корригировать анемию у плода и существенно повысить эффективность разрешения отека плода на фоне проводимого лечения.

7. Внутриматочное внутрисосудистое введение в кровоток плода недеполяризующего миорелаксанта пипекурония не влияет на частоту его сердечных сокращений, обеспечивает в предложенных дозировках оптимальную продолжительность обездвиживания плода при проведении длительных внутриматочных лечебных вмешательств и значительно снижает количество осложнений, связанных с его двигательной активностью.

8. В первом триместре при многоплодной беременности на основании определения ряда фетометрических и допплерометрических показателей, несмотря на одинаковый гестационный возраст плодов, выявлены начальные признаки их диссоциированного развития, являющиеся определяющими показателями при выборе плодов для редукции их количества в целях снижении риска перинатальных потерь и осложнений для матери.

9. Редукция числа плодов в первом триместре при многоплодной беременности является относительно безопасным вмешательством, не влияющим на состояние интактных плодов, а так же на состояние их гемодинамики и показатели маточно-плацентарного кровотока.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в процессе исследования клинико-патофизиологических аспектов применения инвазивных внутриматочных вмешательств в целях антенатальной диагностики и лечения заболеваний плода в течение различных периодов беременности, внедрены в практическую работу научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, клиники кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, родильного дома N1 г.Санкт-Петербурга, медико-генетического центра г.Санкт-Петербурга, Международного центра репродуктивной медицины, Российско-Финского медицинского центра «АВА-Петер». Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую и учебную работу кафедр акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и медицинского факультета Государственного университета.

Результаты работы доложены и обсуждены на XIX (Ленинград, 1990 г.), XX (Ленинград, 1991 г.), XXV (С.-Петербург, 1997г.) научных сессиях НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН; на I (Суздаль, 1993 г), II (Москва, 1995 г.), III (Москва,1996 г.), IV (Н.-Новгород, 1997 г.), V (С.Петербург, 1998г.) съездах Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии, гинекологии и неонатологии; на II Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине (Москва , 1995 г.); на Российской конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (Екатеринбург, 1996 г.); на Российской конференции "Десятилетие рождения в России первого ребенка по программе ЭКО и ПЭ" (Москва, 1996 г.); на Всероссийском семинаре "Врожденные пороки развития плода" (Москва, 1996 г.); на Всероссийском семинаре ассоциации репродукции человека (С.-Петербург, 1996 г.); на совместном заседании ассоциации акушеров-гинекологов и общества медицинских генетиков г.С-Петербурга (С.-Петербург, 1997г.); на I международном семинаре "Комплексная пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии с использованием инвазивных методов исследования" (Н.Новгород, 1997 г.); на всероссийском семинаре ассоциации репродукции

человека (Сочи, 1997 г.); на всесоюзной конференции Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине (Пермь , 1997 г.); на ,11 съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 1997 г.); на всемирном конгрессе «Плод как пациент» (Япония, 1993 г.); на V (Япония, 1995), VI (Нидерланды , 1996 г.), VII (США, 1997 г.) Всемирных конгрессах международного общества «Ультразвук в акушерстве и гинекологии»; на II (Италия, 1993 г.) и III (США, 1996 г.) конгрессах Всемирной ассоциации перинатальной медицины; на XV конгрессе Европейской ассоциации перинатальной медицины (Шотландия, 1996 г.); на I (Германия, 1995г.), II (Германия, 1997г.) и III (Германия, 1999г.) конференциях "Гемодинамика плода", на VI (Германия, 1997г.) и VII (С.-Петербург,1999) конференциях акушеров-гинекологов стран Балтийского моря; на X съезде международного общества "Допплер в перинатологии" (Япония, 1997 г.); на съезде ассоциации перинатальной медицины северных стран (Финляндия, 1997 г); на конференции Всемирной ассоциации «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» (Турция, 1998); на 5 конгрессе Европейской ассоциации «Анестезиология в акушерстве» (Финляндия, 1998); на 12 международной конференции «Многоплодная беременность» (Италия, 1999). По материалам диссертации опубликовано 44 научных работы, из них 19 в иностранных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 100 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 70 отечественных и 305 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведено проспективное исследование результатов обследования и лечения 2131 пациентки, которым в течение беременности были выполнены инвазивные внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода. У обследованных беременных женщин было выполнено 2099 диагностических внутриматочных вмешательств, из них: 651 трансабдоминальная биопсия ворсин хориона в первом триместре беременности (ТАХБ); 845 трансабдоминальных биопсий ворсин плаценты во втором триместре беременности (ПБ); 202 трансабдоминальных амниоцентеза во втором и третьем триместрах беременности (АЦ); 401 трансабдоминальных кордоцентеза во втором и третьем триместрах беременности (КЦ). В целях лечения тяжелой формы гемолитической болезни 51 плоду от 50 женщин ( у одной из них имела место двойня) было

проведено 121 внутриматочное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора (ВПК). У 32 женщин после применения методов вспомогательной репродукции при развитии многоплодной беременности было выполнено 41 редукция числа развивающихся плодов (РПМБ). Всем женщинам непосредственно перед инвазивным вмешательством проводили ультразвуковое исследование, при котором определяли показатели фетометрии, членорасположение плода, количество околоплодных вод. Количество регистрируемых параметров зависело от срока беременности. В первом триместре беременности (ТАХБ и РПМБ) определяли величину копчико-теменного размера (КТР) и толщину воротникового пространства (ТВП) плода и при помощи эхокардиографии -частоту его сердечных сокращений (ЧСС). После выполнения вмешательства проводили общий ультразвуковой осмотр плода и регистрацию его ЧСС.

У 25 женщин до и после ТАХБ проведено допплерометрическое исследование с определением значений индекса пульсации (ИП) кривых скоростей кровотока в артерии пуповины плодов. При многоплодной беременности у каждого из плодов всех 32 женщин до и после РПМБ при помощи допплерометрии регистрировали ИП и максимальную систолическую скорость (МСС) кровотока в артерии пуповины плодов и в прехориальных спиральных ветвях маточной артерии. Во втором триместре беременности на основании данных ультразвуковой фетометрии определяли предполагаемую массу (ПМ) плода. До и после 109 инвазивных вмешательств во втором и третьем триместрах беременности (ПБ, АЦ, КЦ), в целях изучения адаптивных реакций фето-плацентарной гемодинамики, у плодов определяли ЧСС, индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО) кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии, аорте, а также в маточных артериях и, кроме того, как минимум дважды, объем мочевого пузыря плода для вычисления скорости мочепродукции плода.

Все фетометрические исследования проведены на ультразвуковых диагностических приборах фирмы "АЬОКА" (Япония) моделей 880-280; ББО-бЗО; 580-2000, оснащенных всеми типами датчиков, используемых в акушерских исследованиях. Допплерометрические исследования проводили при помощи ультразвуковых приборов "АЬОКА" моделей 880-280 и 8802000, работающих в импульсном допплеровском режиме. В целях устранения помех от движений стенок сосудов применяли низкочастотные фильтры 50 -100 Гц. Исследования кровотока в сосудах плода проводили в период его апноэ. При оценке кривых скоростей кровотока (КСК) использовали уголнезависимые показатели, позволяющие избежать влияния на их величины угла инсонации ультразвукового луча к исследуемому сосуду и ошибок в определении диаметра исследуемого сосуда.

Все внутриматочные инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем выполнены при соблюдении правил асептики и антисептики по

оригинальным методикам с использованием ультразвукового датчика, оснащенного пункционным адаптером, и пункционной трассы, выведенной на экран монитора.

ТАХБ проводили иглой с мандреном 18-200, длиной 10-15 см. Через переднюю брюшную стенку и стенку матки иглу вводили на 1,5-2 см в толщу хориона, после извлечения мандрена к игле присоединяли 20 мл шприц, содержащий среду Хенкса с гепарином. Отрицательное давление в 15-20 мл создавали при помощи холдера. Проводили несколько возвратно-поступательных движений концом иглы в толще хориона, затем иглу извлекали на фоне сохраняющегося отрицательного давления в шприце. Успешность аспирации ворсин хориона определяли после исследования содержимого шприца визуально в проходящем свете либо при помощи бинокулярной лупы.

Методика выполнения ПБ практически полностью соответствовала таковой при ТАХБ. В ряде случаев при необходимости одновременного получения амниотической жидкости и/или при расположении плаценты по задней стенке матки производили амнио-плацентобиопсию (АПБ). АЦ осуществляли иглой 20-220 длиной 10 - 15 см с мандреном. После введения конца иглы в амниотическую полость мандрен удаляли и, создавая отрицательное давление шприцем, извлекали амниотическюо жидкость. Объем извлекаемой амниотической жидкости зависел от срока беременности и показаний к проведению внутриматочного вмешательства. При КЦ применяли разработанный нами двуигольный метод. Первой иглой ( 18 - 20 в, длиной 10-15 см), через пункционный адаптер, выполняли амниоцентез. После извлечения мандрена аспирировали необходимое количество околоплодной жидкости для последующего анализа. Через просвет первой иглы в амниотическую полость вводили вторую иглу ( 22 -250, длиной 15-20 см) для непосредственного выполнения пункции вены пуповины. После пункции сосуда, расположение конца иглы в его просвете контролировали визуально. После чего, к игле подсоединяли гепаринизированный шприц объемом 2-5 мл и извлекали кровь плода. В зависимости от показаний к кордоцентезу и срока беременности получали 1-3 мл крови, после чего иглы медленно удаляли из полости матки. В зависимости от взаиморасположения плаценты, петель пуповины и членорасположения плода, прохождение иглы к пунктируемому сосуду осуществляли трансамнионально, трансплацентарно или трансплацентарно-трансамнионально. Однако место пункции выбирали таким образом, чтобы траектория движения иглы, по возможности, не проходила через плацентарную ткань, а вена являлась близлежащим к датчику сосудом пуповины.

При необходимости ВПК плоду при тяжелых формах гемолитической болезни (ГБ) выполняли КЦ для срочного гематологического анализа. Для переливания плоду использовали отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора 0 (I) ИЬ ( - ) имевшие Ш -75-85%. Необходимый для

переливания объем донорских эритроцитов зависел от срока беременности, исходной величины Ht плода, величины Ht эритромассы. Переливание отмытых эритроцитов донора проводили при помощи 50 мл шприца закрепленного в перфузоре "Perfusor -VI" (фирма Braun, Германия), что давало возможность точно регулировать объем и скорость трансфузии. Трансфузию начинали со скоростью 5мл/мин, которая была постоянной на всем протяжении трансфузии при отсутствии стойкого изменения сердечного ритма плода как в сторону брадикардии, так и в сторону тахикардии.

После введения в кровоток плода рассчитанного количества донорских эритроцитов проводили повторное извлечение его крови для контроля эффективности внутриматочной терапии. Целью внутрисосудистого переливания являлось увеличение Ht плода до верхних границ нормальных его значений для данного срока беременности. Если при срочном исследовании крови плода поставленная задача была достигнута, переливание прекращали и пункционную иглу извлекали. В целях коррекции гипоальбуминемии у плода при развитии тяжелых форм ГБ нами впервые применен 20% раствор альбумина. Его вводили в кровоток плода в объеме 10 % от предполагаемого объема переливаемых плоду отмытых эритроцитов донора.

Для устранения двигательной активности плода, нами впервые использован недеполяризующий нейромышечный блокатор бромистый пипекуроний "Ардуан" производства Гедеон Рихтер А.О. (Венгрия). Ардуан вводили в кровоток плода сразу после выполнения КЦ и извлечения крови плода в дозе 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода, определенной на основании фетометрии. Эффективность миорелаксации плода контролировали при ультразвуковом наблюдении за состоянием плода в реальном масштабе времени, а также при помощи кардиотокографа "FetaCare-SP" фирмы "Kranzbühler" (Германия), имеющего функцию регистрации актограммы плода.

В целях улучшения исхода беременности при многоплодии проводили редукцию числа развивающихся плодов до двух путем введения раствора KCl в область сердца плода под ультразвуковым контролем. Перед РМПБ в целях отбора плода для редукции у всех плодов проводили определение КТР, ТВП, показателей кровотока в артерии пуповины, аорте, мозговых артериях. Все РПМБ выполняли в амбулаторных условиях под постоянным ультразвуковым контролем. Внутриматочное вмешательство осуществляли трансабдоминально по оригинальной двуигольной методике с применением ультразвукового датчика, оснащенного пункционным адаптером. Иглой 18G производили амниоцентез у подлежащего редукции плода, извлекали 1 мл амниотической жидкости для последующего анализа. Второй иглой 22G, введенной через просвет первой, выполняли пункцию грудной клетки плода в области сердца. После извлечения мандрена вводили 1-2 мл 4% раствора KCl. В большинстве случаев остановка сердечной деятельности

плода происходила сразу же после введения раствора, что четко регистрировалось при помощи цветного допплеровского картирования.

Для приготовления препаратов метафазных хромосом использовали "прямой" метод. В целях проведения цитогенетической пренатальной диагностики хромосомных заболеваний плода при исследовании его крови, извлеченной при КЦ, культивирование лимфоцитов проводили по модифицированной в лаборатории методике. Цитогенетический диагноз, установленный при анализе препаратов хромосом при необходимости дополняли методом неизотопной гибридизации in situ (FISH) с соответствующими ДНК-зондами

В целях проведения пренатальной диагностики моногенных заболеваний плода проводили молекулярно-генетическое исследование ДНК плода. Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови, биоптатов хориона и амниоцитов, а также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) .электрофорез в полиакриламидном геле и визуализацию результатов проводили согласно общепринятым методам. В целях определения резус-принадлежности плода по клеткам амниотической жидкости или лейкоцитам крови использовали два набора олигонуклеотидных праймеров, любезно предоставленных нам "Genetics and IVF Institute" (CILIA) no соглашению с производителем - фирмой "Research Genetics" (США).

Гематологические показатели плода определяли по стандартным клинико-лабораторным методикам.

Оптическую плотность амниотичесой жидкости определяли при помощи автоматического сканирующего спектрофатометра "DU-65" (Beckman, Германия)

Концентрацию белка в крови плода определяли при помощи автоматического анализатора "FP-901" (Labsystems, Финляндия). Фракции белка определяли при помощи анализатора фореграм "АФ-1 (Украина).

Результаты исследований обработаны на IBM PC P-II/400 при помощи статистической программы "Statgrafics"v.7.0 и пакета электронных таблиц "ЕхеГ'у.б.О. Сравнение различных данных проведено с использованием критерия Стьюдента, методами Вилкоксона-Манна-Уитни и хи- квадрат (%2). Различия признаков считались достоверными при 95% уровне значимости (р <0,05). Взаимосвязи различных признаков определяли при помощи корреляционного анализа, оценку значимости которого проводили при помощи общепринятых таблиц.

Результаты исследований и их обсуждение.

Основной задачей пренатального наблюдения за состоянием плода является своевременное выявление признаков возможных врожденных и наследственных заболеваний и оценка влияния этих заболеваний, как на дальнейшее развитие плода, так и его жизнь после рождения.

Большую актуальность имеет раннее выявление врожденной патологии. Это определяется тем, что выявление врожденной патологии у плода в первом триместре дает возможность прерывания беременности, в

наименее опасных клинических условиях по отношению здоровья женщины. Кроме того, возможность исключения патологии плода на ранних этапах беременности у женщин высокого риска позволяет сохранить более благоприятный психологический статус, необходимый для сохранения доминанты беременности и успешного ее вынашивания.

В нашем проспективном исследовании результаты применения ТАХБ показали высокую эффективность данного метода, который позволил получить ворсины хориона в 99,5% случаев, что несколько превосходит данный показатель, представленный в работах других авторов (Holzgreve, 1992,1996). Эффективность получения ворсин хориона методом ТАХБ по нашим данным превосходит этот показатель при трансцервикальной хорионбиопсии, представленный в литературе и составляющий в среднем 94-98% (Лебедев, 1993; Brambati, 1991; Ward, 1983).

Необходимость проведения пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода при позднем обращение беременной женщины в конце первой половины беременности обуславливает применение альтернативных методов извлечения тканей плода для последующего их лабораторного исследования. К ним относится трансабдоминальная плацентобиопсия. Наши результаты показали, что общая эффективность аспирации ворсин плаценты во втором триместре беременности вполне сопоставима с таковой в первом триместре беременности и достигает 99,03% . Однако, эффективность извлечения ворсин плаценты при первой попытке существенно снижается по мере прогрессирования беременности. Так, если в период с 14 по 17 неделю беременности ворсины плаценты нами были извлечены с первой попытки в 87,6% случаев таких операций, то после 21 недели беременности этот показатель существенно уменьшается, составляя после ее 22 недели только 73,68%.

Наибольшую клиническую эффективность в отношении успешности извлечения тканей плодового происхождения имеет амниоцентез. В нашем исследовании в 100% случаев, независимо от срока беременности на момент вмешательства, амниотическая жидкость была получена в объеме достаточном для выполнения лабораторных методов пренатальной диагностики.

Клиническая эффективность кордоцентеза и получения крови плода в нашей работе составила 98,5%. При его выполнении на свободном участке петель пуповины его эффективность достигала 99,6%. Получение крови плода без кантаминации амниотической жидкостью или кровью матери при использовании оригинальной методики кордоцентеза предложенной Daffos et al (1983,1985) была несколько меньше - 96,9%. Фетоскопическая техника выполнения кордоцентеза позволяет получить "чистый" образец крови плода еще реже - в 70-90% случаев, и сопровождается существенно большим количеством осложнений, связанных с внутриматочным вмешательством (Rodeck, 1981). Таким образом, можно считать, что предложенная нами методика проведения кордоцентеза под

ультразвуковым контролем при использовании двуигольного метода и пункционного адаптера к ультразвуковому датчику позволяет извлекать кровь плода на всем протяжении второй половины беременности. Кроме того, эта техника по своей эффективности не только не уступает, но и превосходит таковые, описанные в литературе.

Средний вес ворсин хориона, полученных при ТАХБ, составил 15,6 мг, что является достаточным количеством для всех видов лабораторных методов исследования в целях пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. Нужно отметить, что для молекулярно-генетических исследований с применением полемеразно-цепной реакции в большинстве случаев достаточно 1 мг ворсин (Иващенко, 1992). При необходимости лабораторного исследования ворсин хориона, заключающегося в одновременном кариотипировании и молекулярно-генетическом исследовании, оптимальным является получение около 10 мг материала (Асеев, 1990; Малышева, 1991).

Наши результаты биопсии плаценты во втором триместре беременности показали, что этот метод позволяет аспирировать достаточное количество материала для выполнения лабораторных методов диагностики в полном объеме - в среднем 11 мг ворсин, что согласуется с данными, других исследований (Carrol, 1998; Holzgrave, 1996). Однако, среднее- количество! аспирированных ворсин хориона/плаценты в первом триместре беременности было существенно больше по сравнению с таковым, во втором ее триместре. Данное различие можно объяснить процессами развития плаценты во второй половине беременности, связанными с ее функциональной дифференцировкой.

Частота мозаицизма в аспирированных клетках ворсин хориона и плаценты достоверно не отличалась в нашем исследовании и составила 0,82 и 1,45% соответственно, что находится в пределах границ, представленных в литературе - 0,6 -1,9% (Kalousek, 1996). Обнаружение мозаицизма клеток ворсин хориона/ плаценты требует выполнения альтернативных диагностических внутриматочных вмешательств в целях исключения генерализованного мозаицизма или истинных трисомий клеток самого плода. В нашей работе из 17 беременностей, при которых был обнаружен мозаицизм хориона/плаценты, при культивировании лимфоцитов крови, извлеченной при последующем кордоцентезе, у одного из плодов была выявлена трисомия по X хромосоме и беременность была прервана по желанию женщины.

Кордоцентез и последующее исследование крови позволяет использовать наиболее чувствительные методы диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. Однако, этот метод получения тканей плода требует наибольшей квалификации врача и связан с большим количеством осложнений по сравнению с другими диагностическими инвазивными внутриматочными операциями (Chidini,1993).

Выбор места пункции передней брюшной стенки матери при выполнении кордоцентеза во многом зависит от расположения плаценты.

Распространенным методом кордоцентеза является трансплацентарная или трансплацентарно-трансамниональная пункция вены пуповины (ВаГГоБ, 1985). Однако, при этом происходит неизбежное повреждение ткани плаценты, маточно-плацентарного барьера, что ведет к увеличению риска плодово-материнских гемотрансфузий. Результаты ряда исследований (№соНш, 1988; ДУешег, 1996) показали, что плодово-материнские кровотечения имеют место более чем в 40% случаев кордоцентеза. трансплацентарный кордоцентез приводит к значительным плодово-материнским гемотрансфузиям, которые могут явиться причиной нарушения состояния плода, а у резус-отрицательных женщин вызвать их изоиммунизацию. В нашем исследовании кордоцентез без прохождения пункционной иглы через ткань плаценты проведен в более чем в 60% случаев. При этом трансамниональный доступ был наиболее эффективен, так "чистая" проба крови плода с первой попытки была получена в 99,6% случаев из 243 диагностических вмешательств. Дополнительным преимуществом трансамнионального доступа является то, что при извлечении крови плода на свободном участке петель пуповины отсутствует необходимость выполнения дополнительных исследований по дифференцировке крови плода от крови матери, что является необходимым при трансплацентарном кордоцентезе (\Уешег, 1996).

Возможность получения тканей плода дает уникальную возможность проведения пренатальной диагностики наследственных заболеваний плода. Результаты цитогенетических молекулярно-генетических исследований клеток этих тканей, полученных при помощи различных инвазивных вмешательств, представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, результаты цитогенетических и молекулярно-генетических исследований тканей плода, полученных при помощи различных внутриматочных операций, выявили наследственные заболевания у 99 плодов, что составило 5,55% от общего числа инвазивных вмешательств, выполненных по данным показаниям, и, тем самым, предотвратили рождение тяжело больных детей.

Таблица 1. Результаты цитогенетических и молекулярно-генетических исследований тканей плода, полученных при помощи различных внутриматочных операций _____

ТАХБ ПБ АЦ КЦ Всего

Всего Операций 651 845 85 203 1784

Выявленные хромосомные заболевания у плода 11 6 - 8 25

Выявленные моногенные заболевания у плода 30 29 6 9 74

% ваявляемости 5,55 %

Все диагностические внутриматочные вмешательства в целях извлечения тканей плода, примененные в данной работе, были высокоэффективны и при многоплодии. Так, у одной женщины при двухплодной беременности, осложнившейся гемолитической болезнью плодов, кордоцентез был выполнен 12 раз, что не только дало возможность точного установления диагноза, но и проведения лечения обоих плодов.

Наибольшие сложности при многоплодной беременности возникают при необходимости выполнения ТАХБ в первом триместре беременности. В нашем исследовании эффективность самой операции и количество полученного материала достоверно не отличались от таковых при ее проведении при одноплодной беременности. Основной задачей при проведении этой операции при многоплодии является получение материала ворсин хориона принадлежащих каждому из плодов. В целях минимизации возможных технических ошибок при выборе места пункции необходимо проведение тщательного ультразвукового исследования для определения типа хориальности при многоплодии, что при близком расположении хориальных пластин может вызвать затруднения в дифференциации моно-и дихориального многоплодия. Необходимость этого показывают и наши результаты, в которых имела место одна ошибка в определении места пункции хориона. В этом случае после кариотипирования был установлен одинаковый пол у обоих плодов, однако в последующем родились дети разного пола. Представляется, что полностью избежать подобных ошибок затруднительно. Е.Ре^атеШ (1995), анализируя результаты биопсий хориона, сообщает, что расхождения в результатах цитогенетического анатиза и определения пола плода могут встречаться от 1 до 5% случаев, что подтверждается результатами как нашего, так и других исследований (\Vapner, 1993).

Одним из наиболее важных показателей клинического применения любого инвазивного вмешательства во время беременности, является частота и характер их осложнений. Как показали результаты нашей работы (таблица 2) наибольшее число ранних осложнений - в течение вмешательства и первых суток после него - было связано с КЦ и ПБ - 50,5% и 18,7% соответственно. При ТАХБ количество ранних осложнений было минимальным (0,76%), а при АЦ в данном исследовании они отсутствовали. Несмотря на достаточно высокую частоту ранних осложнений при КЦ и ПБ они в абсолютном большинстве случаев не имели клинического значения для дальнейшего течения беременности. В основном, эти осложнения проявлялись в микрокровотечениях в амниотическую полость из плодовой поверхности плаценты при трансплацентарной пункции, или из места пункции сосуда пуповины при КЦ, что позволяет рассматривать их не как осложнения, а как клинические проявления, характерные для этих внутриматочных операций.

Важным аспектом исследования степени безопасности любого вмешательства во время беременности является оценка его влияния на состояние плода и всей фето-плацентарной системы в целом. Поводом для

Таблица 2. Частота ранних осложнений при внутриматочных операциях, имевших место в проведенном исследовании.____

характер осложнений ТАХБ (п-651) ПБ (п-845) АЦ (п-202) кц (п-309)

кровотечение из половых путей 1-0,15% 0 0 0

кровянистые выделения из половых путей 3 0,46% 10 1,18% 0 1 0,92%

Трансамниональное прохождение иглы 1-0,15% — —

образование ретроплацентарных гематом 0 4-0,47% 0 0

Кровоотделение в амниотическую полость из места пункции сосуда 0 0 0 96 31,08%

Кровоотделение в амниотич. полость из плаценты при трансплацентарном доступе 0 102 31,19% 0 33 30,60%

брадикардия у плода сразу после вмешательства 0 40 4,73% 0 24 7,77%

гибель плодов во время вмешательства 0 2-0,24% 0 1-0,32%

всего: 5 0,76% 158 18,70% 0 156 50,49%

проведения исследований адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод в нашей работе явились наблюдения о взаимосвязи между частотой гибели плодов и развитием у них брадикардии непосредственно после инвазивных внутриматочных вмешательств. Наши данные показали, что после ТАХБ при сроках беременности 9-13 недель ЧСС плода достоверно не отличалась от таковой до вмешательства (161,5+3,0 и 161,2+ 4,5 соответственно). При этом изменение ЧСС плода после ТАХБ не зависело ни от величины срока беременности на момент вмешательства, ни от количества аспирированных ворсин хориона. Становление центральной регуляции ЧСС плода происходит в конце первого триместра беременности, что отражается в снижении средней ЧСС вследствие увеличения влияния ее парасимпатического звена. Однако, в этот период беременности регуляция работы сердца плода обладает еще высокой автономностью (\Vladimiroff, 1993), что может объяснить отсутствие различий средних значений ЧСС плода до и после ТАХБ.

В работе мы не выявили достоверного влияния ТАХБ на кровоток в артерии пуповины плода, что согласуется с единичными данными, представленными в литературе (горр1ш,1995). Величина ИП, отражающая

периферическое сосудистой сопротивление ткани хориона, до и после вмешательства достоверно не отличалась (2,570+ 0,480 и 2,583+0,483 соответственно). При этом на кровоток в артерии пуповины не оказывало влияния количество аспирированных ворсин хориона, увеличение которого потенциально могло быть связано с повреждением большего числа сосудов ворсин, их последующего тромбоза и изменением общего сосудистого сопротивления в ткани хориона,

Биопсия хориона/плаценты во втором триместре беременности сопровождалась достоверным снижением периферического сосудистого сопротивления в плаценте. После вмешательства выявлено достоверное уменьшение С ДО в артерии пуповины в среднем на 21,7%, по сравнению с таковым до его проведения (3,74 + 0,92 и 4,55 + 1,26 соответственно, р< 0,05 -парный t-тест). Не выявлено влияния этого вмешательства и на показатели кровотока в сосудах головного мозга и тела плода, что отражает отсутствие достоверных изменений величин СДО и ИР в средней мозговой артерии и его аорте. После биопсии плаценты оставались неизменными и показатели кровотока в маточной артерии.

В доступной литературе нами не обнаружено исследований, касающихся влияния ПБ во втором триместре беременности на показатели состояния гемодинамики. Однако, K.Hecher (1993) показал, что проведение трансплацентарного КЦ сопровождалось более выраженным снижением сосудистой резистентности в плаценте по сравнению с таковым при трансамниональном КЦ. Снижение сосудистого сопротивления в плаценте при травматизации ее ткани, вероятно, связано с высвобождением вазоактивных веществ, таких как оксид азота, при повреждении клеток эндотелия капилляров ворсин плаценты (Myatt, 1991). Повидимому, это позволяет реализовать адаптацию общего плацентарного кровотока, направленную на поддержание плодово-плацентарного гомеостаза, при локальном повреждении плацентарной ткани.

Данные, полученные в нашей работе, показали, что при амниоцентезе без травматизации ткани плаценты изменений гемодинамики в теле плода, ткани его головного мозга, ткани плаценты не происходит. Это вмешательство не оказывало влияния и на маточно-плацентарный кровоток. То, что амниоцентез без повреждения плаценты, не оказывает воздействия на состояние ССС плода, вероятно, объясняет наименьшую частоту перинатальной гибели плодов у пациенток, перенесших данное внутриматочное диагностическое вмешательство.

У плода поддержание постоянства сердечного выброса, в основном, регулируется согласно закону Франка-Старлинга, то, есть поддержание постоянства сердечного выброса происходит не за счет изменения частоты сердечных сокращений, как у взрослого человека, а за счет изменения конечно-диастолического объема желудочков и ударного объема сердца (Kenny, 1987). Это факт объясняет отсутствие достоверного изменения частоты сердечных сокращений у плода в ответ на КЦ и извлечение его крови.

При кордоцентезе извлекали в среднем 2-3 мл крови плода, что составляет 8 -12% общего фетоплацентарного объема крови в начале второй половины беременности и, вероятно, извлечение такого количества крови у плода может рассматриваться как существенная для него кровопотеря. Нами обнаружено, что выраженность гемодинамических реакций плода в ответ на КЦ и извлечение его крови зависела от срока беременности на момент вмешательства. Так, в период с 18 по 22 неделю беременности после КЦ СДО в артерии пуповины достоверно снижалось на 19,1% по сравнению с ее исходными значениями. Одновременно происходило увеличение СДО кровотока в аорте плода (на 6,6%) и его снижение в средней мозговой артерии (на 9,3%) по сравнению с их исходным уровнем. По-видимому, эти результаты могут быть объяснены воздействием на фетоплацентарную циркуляцию вазоактивных веществ, выделяемых эндотелием сосудов пуповины непосредственно в месте его травматизации при КЦ. Представляется, что снижение сопротивления кровотоку в сосудах головного мозга (как вариант brain-sparing effect) является частью общей комплексной компенсаторно-приспособительной реакцией гемодинамики плода в ответ на стрессорное воздействие, вызванное как самой пункцией сосуда пуповины, так, и, в не меньшей мере, извлечением у него крови, т.е. относительной кровопотерей. Это положение подтверждается высокой корреляционной зависимостью изменений СДО в артерии пуповины и средней мозговой артерии (г=0,579, р<0,01), которые мы наблюдали после КЦ во втором триместре беременности. Повышение сосудистой резистентности в аорте также, по нашему мнению, отражает перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов плода во время стресса, связанного с извлечением у него крови. Снижение почечного кровотока, наблюдаемое при кровопотере у плодов животных в эксперименте (Rudolph, 1976), объясняет выявленное нами достоверное уменьшение почасовой мочепродукции плода во втором триместре беременности- до 19,4%, которое было наиболее выражено в период с 18 по 22 ее неделю.

В конце второго триместра беременности после КЦ изменения гемодинамики в фето-плацентарной системе были менее выражены, при этом достоверных изменений кровотока в ткани головного мозга плодов уже выявлено не было. В третьем триместре беременности, достоверных изменений кровотока в исследованных сосудах в ответ на КЦ зарегистрировано не было, после вмешательства не было отмечено и изменений уровня мочепродукции у плодов. В этот период беременности, извлекаемый при кордоцентезе объем крови уже не был значителен по отношению к общему фетоплацентарному объему циркулирующей крови и составлял от него только около 1%.

По нашему мнению, выявленные отличия гемодинамических реакций плодов разного гестационного возраста связаны с различием величины их относительной кровопотери при извлечении при КЦ одинакового объема крови. Анализ полученных данных позволяет заключить, что пункция

сосудов пуповины и извлечение крови плода вызывает комплекс адаптивных реакций, как рефлекторных, так и гуморальных, как на само инвазивное вмешательство, так и кровопотерю, направленных на поддержание адекватной гемодинамики в условиях стресса. Характер этих реакций зависит от гестационного возраста плода, а, следовательно, от фетоплацентарного объема крови и величины относительной кровопотери.

Основными показателями, используемыми для оценки риска внутриматочных вмешательств, являются частота гибели плодов в течение двух недель после его проведения, и общая частота гибели плодов и новорожденных по 7 день неонатального развития. Величины этих показателей в нашем исследовании, представлены в таблице 3.

Результаты показали, что после инвазивных диагностических вмешательств частота гибели плодов, связанная с их проведением, не превышает 1,2%, а при амниоцентезе практически равна 0, что значительно меньше величины риска развития тяжелых врожденных и наследственных заболеваний, которые явились показанием для пренатальной диагностики. При. этом общая частота гибели плодов у пациенток, перенесших внутриматочные диагностические вмешательства, не превышала этот показатель в популяции. Выяснено, что при наличии у плодов врожденных заболеваний или структурных аномалий развития после КЦ частота их гибели существенно увеличивается. Показано, что на ее величину не влияло наличие у женщин локального напряжения миометрия перед выполнением ТАХБ, миоматозных узлов, рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, указаний на угрозу прерывания данной беременности, а также наличная невынашивания; в анамнезе. Кроме того, риск внутриматочных вмешательств в отношении плода не различался при их выполнении, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Относительная безопасность для матери и плода диагностических внутриматочных вмешательств явилась основанием для их применения в целях лечения заболеваний плода и ряда осложнений течения беременности.

В ¡ нашем проспективном исследовании была выполнена 41 редукция числа. . плодов при многоплодной беременности (РПМБ) при сроках беременности 9-13 недель. Разработан алгоритм отбора плодов для РПМБ, основные этапы которого направлены на снижение вероятности сохранения плодов, имеющих врожденную или наследственную патологию, а также на выявление плодов, обладающих лучшими потенциальными возможностями для дальнейшего развития. При многоплодии этот отбор основан на результатах комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования каждого из плодов - определении у них толщины воротникового пространства, сопоставлении их копчико-теменного размера, показателей кровотока в артерии пуповины. Результаты показали, что при многоплодии уже к концу первого триместра беременности, несмотря на абсолютно одинаковый период внутриутробного развития

Таблица 3. Частота гибели плодов и новорожденных по 7 день неонатального развития после выполнения внутриматочных диагностических вмешательств_

Частота гибели Общая частота

плодов гибели плодов и

В течение 2 недель новорожденных

ТАХБ 0,88% 3,88%

ПБ 0,51% 2,46%

АЦ 0 1,04%

КЦ 3,72% 5,85%

КЦ (плоды без врожденных заболеваний) 1,18% 1,18%

плодов, имеет место диссоциация их развития, которая может быть связана с особенностями их плацентации и развития хориона, а также с особенностями кровоснабжения различных отделов матки.

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между величиной КТР плода и показателями кровотока в артерии пуповины, а именно, у плода с наибольшей величиной КТР сосудистое сопротивление кровотоку в артерии пуповины было наименьшим, а скорость кровотока достоверно превосходила таковую у плодов с меньшим КТР (индекс пульсации - 2,48 и 2,80 и максимальная систолическая скорость -16,77 и 14,73 см/сек соответственно, р<0,05). Кроме того, была выявлена достоверная зависимость между показателями сосудистого сопротивления кровотоку в прехориальных ветвях спиральных артерий и величиной КТР плодов (г=0,411, р<0,01). Таким образом, результаты показали, что различия плодово-плацентарного кровотока каждого из плодов являются одной из возможных причин неодинаковых условий их развития, что проявляется в неодинаковой величине КТР плодов при многоплодии. Величина КТР может рассматриваться, как интегративный показатель условий развития плода, а ее относительное уменьшение по отношению к таковой у других плодов является признаком их диссоциации.

РПМБ не оказывает влияния на функциональное состояние интактных плодов: по сравнению с исходными значениями после операции достоверных изменений ЧСС плодов и характера кровотока в их артерии пуповины отмечено не было. Выявлено, что при прекращении фето-плацентарного кровотока у плодов, подвергшихся редукции, в преплацентарных спиральных артериях в области их плацентации значительно повышалось сосудистое сопротивление кровотоку, в то время как в области плацентации интактных плодов подобных изменений не наблюдалось. Эти данные еще раз подтверждают положение профессора Н.Л.Гармашевой (1985) о тесной взаимозависимости интенсивности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения.

Нами прослежены ближайшие результаты развития беременности в течение четырех недель после РПМБ. Считается, что осложнения

беременности, связанные с гибелью плодов в этот временной период, могут быть потенциально связаны с этим внутриматочным вмешательством. Нами ни в одном пациентки не была зарегистрирована внутриматочная гибель интактных плодов или прерывания беременности.

ЬШ-изоиммунизация матери и развитие гемолитической болезни (ГБ) у плода является тем осложнением течения беременности, при котором в целях диагностики состояния плода могут быть применены все внутриматочные вмешательства, представленные в нашей работе, а кордоцентез, кроме того, позволяет проводить высокоэффективное лечение плода еще до его рождения.

Тактика ведения беременности при ЯЬ-изоиммунизации у женщины имеет коренные различия в зависимости от Ш1 принадлежности плода. Наши результаты показали возможность определения Шг-генотипа плода молекулярно-генетическими методами при исследовании любых клеток плодового происхождения, что дает уникальную возможность определить тактику ведения БШ-иммунизированных женщин уже в начале беременности. В нашем исследовании результаты полемеразнной цепной реакции - амплификации 99 Ьр фрагмента ЫШ гена и 113 Ьр фрагмента гена КЬСЕ - показали 100% чувствительность и специфичность этого метода определения Ю1-генотипа плода. При этом, наиболее безопасное диагностическое внутриматочное вмешательство -амниоцентез, в период с 14 по 18 неделю беременности является методом выбора в целях типирования плодов у КЬ-иммунизированных женщин. Хорионбиопсия для Шьтипирования плода может использоваться только у пациенток имеющих показания для пренатального кариотипирования или при крайне отягощенном анамнезе по развитию ГБ плода, при их решении прервать беременность при выявлении И1-положительного генотипа плода.

Наши результаты показ&чи, что величина титра ЯИ-антител в крови женщины не имеет точного прогностического значения для оценки степени тяжести ГБ плода. Однако, учитывая редкость развития тяжелых форм ГБ плода при величине титра КЬ-антитсл у матери менее 1:8, при отсутствии в ее анамнезе указаний на развитие ГБ новорожденных при предыдущих беременностях, можно считать, что инвазивные вмешательства в этой клинической ситуации не показаны (БаШокуа-Ро^аз, 1992; \Veiner, 1996). При более выраженной И>иммунизации у женщины показано выполнение инвазивных вмешательств в целях Юьтшшрования плода, диагностики наличия ГБ и оценки степени ее тяжести.

У женщин, имеющих в анамнезе указания на развитие ГБ плода при предыдущих беременностях и особенно на антенатальную или постнатальную их гибель, показано проведение диагностического кордоцентеза. Как показано нами, исследование крови плодов, полученной при помощи кордоцентеза, позволяет оценить все показатели, необходимые для установления степени тяжести ГБ. Предложенные нами таблицы позволяют оценивать цитологические и биохимические показатели крови плода с учетом их изменений в зависимости от срока беременности, что

имеет важное значение для оценки состояния плода и выбора оптимальной тактики ведения беременности, в частности при таком ее осложнении как ГБ плода.

Наше исследование показало, что основным гематологическим показателем, позволяющим определить степень анемии плода и установить оптимальную тактику ведения беременности, является уровень № крови плода, тогда как величина НЬ и число Ег в крови плода были менее точным показателем степени тяжести ГБ. Снижение величины гематокрита менее 0,300 л/л, говорит о развитии выраженной гемолитической анемии, при которой необходимо лечение плода внутрисосудистыми переливаниями ему отмытых эритроцитов донора крови (ВПК).

Результаты нашей работы показывают, что применение внутрисосудистых переливаний плоду отмытых эритроцитов донора при тяжелых формах гемолитической болезни может быть высоко эффективно. Так, из 18 плодов, имевших тяжелую формы ГБ без отека и получивших лечение внутрисосудистыми переливаниями, произошла гибель только одного из них в связи с развившимся поздним абортом. Клиническая эффективность лечения плодов при этой форме ГБ составила 94,5%. Уже после первого ВПК у плодов происходила нормализация показателей крови. Несмотря на исходно низкий уровень Ш у плодов, составивший в среднем 24,4%, после первой внутрисосудистой трансфузии его уровень достигал в среднем 45,5%, и ни в одном случае на фоне проводимого внутриматочного лечения плодов не было отмечено развития отечной формы ГБ.

Наиболее опасна для плода отечная форма ГБ. При ее развитии во втором триместре беременности без проведения внутриматочного лечения практически 100% плодов погибают антенатально до 30 недели беременности (Персианинов, 1981, Вошпапп, 1978; НапБтапп, 1986). Отечная форма ГБ плода сопровождается критическим уменьшением всех показателей его красной крови. Так, среднее значение № у обследованных нами плодов составило 14,2%, наименьшее зарегистрированное его значение было 4 %. Уже после первого ВПК мы наблюдали нормализацию показателей красной крови у плодов, при этом среднее значение № их крови возрастало до 0,414 л/л. Однако, при внутрисосудистом переливании плоду только отмытых эритроцитов донора, несмотря на нормализацию показателей их крови, только у 2 из 7 плодов произошло разрешение отека после первого переливания. Кроме того, три из 7 этих плодов, у которых отек сохранялся несмотря на нормализацию показателей их крови, погибли антенатально, что свидетельствовало о недостаточной эффективности проведенного лечения.

Патогенез развития отека плода при ГБ многокомпонентный. Одной из причин появления отека является развитие у плода гипоальбуминемии вследствие нарушения синтеза белков в его печени. Нами разработан метод внутриматочного лечения плодов, страдающих тяжелыми формами гемолитической болезни, основанный на сочетанном переливании отмытых

эритроцитов донора и 20 % раствора альбумина. Анализ показал, что сочетание альбумина с отмытыми эритроцитами при проведении ВПК плоду не влияло на уровень увеличения показателей его крови, и после окончании переливания величины этих показателей достоверно не отличались от таковых при переливании плоду только эритроцитов донора.

После сочетанного ВПК и альбумина плодам, независимо от наличия или отсутствия у них отека, концентрация общего белка и альбумина плазмы крови плода достоверно увеличивалась по сравнению с таковой до операции, достигая значений у плода при соответствующем сроке неосложненной беременности. При сочетанном ВПК отмытых эритроцитов и альбумина у всех 26 плодов, имевших отечную форму ГБ, разрешение отека произошло после первой операции. Это свидетельствует о высокой клинической эффективности комплексной коррекции анемии и гипоальбуминемии при использовании этого метода лечения.

Осложнения, связанные с ВПК плоду, определяются несколькими факторами: необходимостью проведения кордоцентеза, нагрузкой дополнительного объема переливаемой крови на сердечно-сосудистую систему плода и длительностью самого внутриматочного вмешательства.

Осложнения при КЦ были обсуждены ранее. Осложнения, связанные с введением значительного объема донорских эритроцитов и альбумина в фето-плацентарный кровоток, который в некоторых случаях даже превышал объем последнего, клинически проявлялись развитием брадикардии у плода. Она наблюдалась в 13,2% случаев, что было чаще по сравнению с возникновением подобного осложнения после диагностического кордоцентеза, и свидетельствует о влиянии самого переливания на состояние ССС плода. Нужно отметить, что брадикардия у плодов во время ВПК развивалась достоверно чаще при отечной форме ГБ, чем у плодов, у которых он отсутствовал (в 27,3% и в 5,19% случаев, соответственно). Этот факт отражает наличие выраженных нарушений функциональных возможностей сердца при развитии у плода отечной формы ГБ.

Осложнения, связанные с длительностью внутриматочной операции, в большей мере определяются двигательной активностью плода. Двигательная активность плода во время внутриматочных вмешательств значительно усложняет их выполнение и может явиться причиной тяжелых повреждений сосудов пуповины и органов плода.

Для обездвиживания плода нами применен недеполяризующий нейромышечный блокатор пипекуроний. Этот препарат достаточно широко используется при анестезиологическом пособии во время акушерско-гинекологических операций, а также в неонатологии (Беседин,1994). Наши исследования показали, что после внутрисосудистого введения плоду пипекурония в дозе 0,1 мг/кг его массы наступает полная миорелаксация плода продолжительностью около 50 минут, что достаточно для выполнения ВПК. При этом индивидуальные различия в

продолжительности миорелаксации у плодов при использовании пипекурония в предложенной нами дозе были не значительны.

Введение пипекурония плоду не влияло на частоту его сердечных сокращений, что согласуется с данными об отсутствии влияния пипекурония на ЧСС, показатели внутрисердечной гемодинамики и величины артериального и венозного давления, как у взрослых людей, так и у детей (Бунатян,1981; Шиленков,1986). Однако, наши исследования гемодинамики в фето-плацентарной системе показали, что, несмотря на отсутствие влияния пипекурония на частоту сердечных сокращений плода, на фоне миорелаксации происходят изменения адаптивных реакций плода в условиях острого стресса и относительной кровопотери, связанной с диагностическим КЦ и извлечением крови плода. Это вмешательство вызывает комплекс изменений гемоциркуляции в плаценте, теле и головном мозге плода, направленных на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. При КЦ на фоне миорелаксации у плода отсутствовало компенсаторное снижение сосудистого сопротивления в плаценте, его показатели в аорте плода не повышались, а наоборот снижались. При этом изменения гемодинамики в ткани головного мозга плода были выражены в значительно большей степени, по сравнению с таковыми при КЦ на фоне сохраняющейся двигательной активности плода. Вероятно, мышечный тонус играет существенную роль в поддержании адекватной гемодинамики у плода, и показывает необходимость мониторного наблюдения за его состоянием во время внутриматочных вмешательств на фоне миорелаксации плода.

Таким образом, наши исследования и данные литературы свидетельствуют о появлении нового направления медицины на стыке двух ее областей - пренатальной анестезиологии (МсСиПа^, 1997; Уапс!ег\Уа11, 1996).

Наши результаты применения ВПК при тяжелых формах ГБ плода показали их клиническую эффективность. Средний срок беременности у женщин на момент начала лечения их плодов составил в среднем 26,1 (2131) недель. Учитывая, что уже к этому сроку у 65% плодов имело место развитие отечной формы ГБ, можно с уверенностью утверждать, что их абсолютное большинство без проведенного лечения должны были погибнуть антенатально. В нашем исследовании у 94,5% плодов, имевших тяжелую форму ГБ, и у 73,3% плодов, имевших отечную форму этого заболевания, внутриматочное лечение позволило избежать их гибели. Эти данные можно рассматривать как достаточно высокий показатель клинической эффективности внутриматочного лечения ГБ плода. Внедрение в клиническую практику сочетанного ВПК и альбумина, а также использование метода обездвиживания плода, позволило улучшить показатели лечения плодов, что привело к возможности проводить родоразрешение женщин при этой тяжелой патологии при сроке беременности 35-37 недель.

Рисунок 1. Алгоритм тактики ведения беременности при ЯЬ-отрицательной принадлежности крови у беременной женщины в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода.

Рисунок 2. Алгоритм тактики ведения беременности при Ш1-отрицательной

принадлежности крови у беременной женщины (2 группа).

Рисунок 3. Алгоритм тактики ведения беременности при ЯЬ-отрицательной принадлежности крови у беременной женщины (3 группа).

Без сомнения, огромное значение для положительного исхода беременностей у женщин, дети которых страдали тяжелыми формами гемолитической болезни в антенатальном периоде, играла соответствующая тактика ведения новорожденных. Итоги проведенного комплексного лечения в антенатальном и постнатальном периоде показали целесообразность выполненного лечения. Так, по данным отдаленного исследования в период до 12 месяцев после рождения детей антенатально перенесших ВПК не выявили у них некоррегируемых отклонений психомоторного развития.

Анализ результатов выполненных исследований позволил разработать новый алгоритм тактики ведения беременности в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода у женщин при наличии у них ЯЬ-отрицательной принадлежности крови (рисунки 1, 2, 3). Использование этого алгоритма позволяет значительно сократить

перинатальную заболеваемость и смертность при данном осложнении течения беременности.

Таким образом, результаты выполненных комплексных клинико-патофизиологических исследований являются основой для развития нового направления перинаталогии - медицины плода.

ВЫВОДЫ.

1) На основании клинического и патофизиологического анализа результатов внутриматочных вмешательств, проводимых под ультразвуковым контролем начиная с I триместра беременности в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода, определены клиническая эффективность этих вмешательств, оптимальные методы и сроки их выполнения, возможные ближайшие и отдаленные осложнения этих вмешательств для матери и плода.

2) Трансабдоминальные внутриматочные диагностические операции, проводимые под ультразвуковым контролем, обеспечивают получение ткани хориона/плаценты, амниотической жидкости и крови плода с эффективностью 98,5-100%, что позволяет значительно расширить возможности верифицирующих методов пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода.

3) Внутриматочные диагностические вмешательства во время беременности под ультразвуковым контролем являются относительно безопасными операциями, при которых риск прерывания беременности и перинатальной гибели плодов не превышает популяционную частоту.

4) Частота осложнений при внутриматочных диагностических вмешательствах и гибель плодов в течение двух недель после их выполнения не связаны с наличием у беременной женщины миоматозных узлов, рубца на матке после операции кесарева сечения и невынашивания беременности в анамнезе, что дает основание не считать их абсолютными противопоказаниями к проведению диагностической операции.

5) Диагностические внутриматочные вмешательства во втором и третьем триместрах беременности сопровождаются изменениями гемодинамики в фетоплацентарной системе, проявляющимися адаптацией плода на острое стрессорное воздействие. Характер и степень нарушения адаптивных гемодинамических реакций плода зависят от степени нарушения его исходного состояния и вида внутриматочной операции и определяют различия частоты осложнений и величины перинатальных потерь, связанных с их выполнением.

6) Молекулярно-генетический метод исследования тканей плодового происхождения позволяет с абсолютной точностью определить резус принадлежность плода и уже в первом триместре беременности определить тактику ее ведения у Ю1-изоиммунизированных женщин группы риска по развитию гемолитической болезни плода.

7) Исследование показателей крови плода полученной с помощью кордоцентеза являются высоко информативным методом диагностики степени тяжести гемолитической болезни плода и позволяет обосновать тактику ведения беременности у женщин высокого риска по развитию тяжелых форм данного заболевания плода.

8) Внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора плоду при лечении у него тяжелых форм гемолитической болезни позволяет нормализовать показатели красной крови плода, предотвращая развитие отечной формы гемолитической болезни. Сочетанное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора и раствора альбумина значительно повышает эффективность лечения плода, особенно при наличии у него отечной формы гемолитической болезни.

9) Внутрисосудистое введение в кровоток плода миорелаксанта пипекурония обеспечивает его полное обездвиживание, что существенно облегчает выполнение длительных внутриматочных вмешательств и снижает частоту операционных осложнений.

10) Обездвиживание плода изменяет характер адаптивных реакций гемодинамики плода на острое стрессорное воздействие, что делает необходимым постоянное мониторное наблюдение за состоянием плода при его миорелаксации во время внутриматочных вмешательств.

11) В первом триместре при много плодной беременности с помощью ультразвуковой фетометрии и допплерометрического исследования кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод выявлены различия морфофункционального развития плодов, которые являются критерием отбора плодов при необходимости выполнения операции редукции их количества.

12) Операция редукции числа развивающихся плодов в первом триместре при многоплодной беременности не сопровождается увеличением частоты осложнений беременности и не оказывает влияния на состояние гемодинамики интактных плодов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

1) Внутриматочные вмешательства в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода во время беременности должны проводиться только в специализированных лечебных учреждениях, имеющих современные возможности как клинического наблюдения за течением беременности у женщин высокого риска, так и выполнения биохимических, иммунологических, бактериологических, цитогенетических и молекулярно-генетических лабораторных исследований.

2) Внутриматочные операции во время беременности должны выполняться при использовании ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью. Применение пункционного адаптера к

датчику ультразвукового прибора значительно уменьшает технические трудности при выполнении вмешательств, использование двуигольной техники при выполнении кордоцентеза позволяет практически исключить необходимость повторных попыток вмешательства при извлечении крови плода.

3) Трансабдоминальная биопсия хориона должна являться операцией выбора при необходимости кариотипирования плода или диагностики его моногенных заболеваний, она связана с низким уровнем послеоперационных осложнений. Пренатальное определение резус генотипа плода при помощи хорионбиопсии показано только у женщин при крайне отягощенном анамнезе по развитию тяжелых форм гемолитической болезни и их настойчивом желании прервать беременность при наличии резус положительного плода.

4) В целях пренатального определения резус генотипа плода, а также диагностики и определения степени тяжести гемолитической болезни плода у женщин низкого риска по развитию тяжелых форм гемолитической болезни плода показано проведение трансабдоминального амниоцентеза.

5) При необходимости пренатального кариотипирования во втором триместре до 22 недели беременности наиболее целесообразно проведение трансабдоминальной плацентобиопсии, что позволяет проведение быстрого кариотипирования и, при необходимости, прерывания беременности в наиболее оптимальные ее сроки.

6) После 22 недели беременности в целях пренатального кариотипирования, в связи со значительным уменьшением митотической активности клеток плацентарной ткани показано проведение диагностического кордоцентеза. Эта операция является наиболее информативным методом диагностики и определения степени тяжести гемолитической болезни плода во второй половине беременности у женщин высокого риска по развитию тяжелых форм этого заболевания.

7) Разработанный алгоритм клинического обследования Ш> изоиммунизированных женщин позволяет выбрать у них оптимальную тактику ведения беременности и своевременно начать внутриматочное лечение плода при развитии. у него тяжелой формы гемолитической болезни, что в комплексе дает возможность снизить уровень перинатальной смертности при данном осложнении беременности.

8) При развитии тяжелых форм гемолитической болезни плода показано проведение ему внутрисосудистых переливаний отмытых эритроцитов донора в сочетании с 20% раствором альбумина.

9) Выполнение диагностических и особенно лечебных внутриматочных операций требует динамического ультразвукового и допплерометрического наблюдения за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности плода, появление нарушения последних требует отнесения данных беременных женщин в группу повышенного риска в отношении вероятности перинатальной гибели плодов.

10) При проведении длительных внутриматочных операций показано обездвиживания плода путем внутрисосудистого введения непосредственно в плодово-плацентарную циркуляцию недеполяризующего миорелаксанта пипекуроний (Ардуан) в дозе 0,1 мг на килограмм расчетного веса плода.

11) Применение 4% раствора хлорида калия в объеме 1-2 мл при интраторакальном введении плоду позволяет останавливать развитие последнего при проведении редукции числа развивающихся плодов в I триместре при многоплодной беременности. При выборе плодов для выполнения редукции необходимо учитывать показатели морфофункционального развития плодов, определяемые посредством комплексной ультразвуковой фетометрии и допплерометрии кровотока в фетоплацентарной системе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка состояния плода и выбор тактики ведения беременности при Rh-изоиммунизации матери по данным исследования крови плода полученной под ультразвуковым контролем// Ультразвук, диагност, в перинатологии.-М.,1989.-С.123-124.-(соавт.ПигинаТ.В.).

2. Гемодинамические реакции и изменение мочеобразования у плодов после внутриматочных гемотрансфузий при резус изоиммунизации// Ультразвук, диагност, в перинатологии.- М.,1989,-С.122-123.-(соавт.Бадалян С.С.).

3. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний плода при анализе его крови полученной с помощью кордоцентеза// Ультразвук, диагност. в перинатологии.-М.,1989.- С.7-8.-(соавт.Асеев MB. и Иващенко Т.Э.).

4. Ультразвуковая диагностика и возможности внутриутробного лечения гемолитической болезни плода//Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии-М.,1990.-С.67-73.-(соавт.Бадалян С.С).

5. Внутриматочные переливания плоду как способ лечения отечной формы гемолитической болезни// Акуш.гинек.-1990.-1\т.7.-С.41-45.-(соавт.Константинова Н.Н., Пигина Т.В.).

6. Особенности ренин - альдостероновой системы плодово-плацентарного комплекса при гемолитической болезни// Акуш.гинек.-1990.-Ы5.-С.55-58.-(соавт.БадалянС.С).

7. Внутриматочные вмешательства в целях диагностики и лечения гемолитической болезни плода// Вопросы охраны материнства и мл аденчества.-Фрунзе,1990.-С.187-192.

8. Плацентобиопсия в целях пренатальной диагностики наследственных болезней плода// Вопросы охраны материнства и младеньчества.-Фрунзе,1990.-С.192-195.-(соавт.Лебедев В.М и Бакунин C.B.).

9. Ultrasound directed intrauterine invasive prosedures for diagnosis and tritment purposes// 5-th Int.Cong.Erly Fetal Diagn.:Abstr.- Prague, 1990.-P.l82.(with Pigina T.V. and Lebedev V.M.).

Ю.Некоторые ранние осложнения после хорионбиопсии у беременных женщин группы высокого риска по невынашиванию// Актуальн. вопр. физиол.и патол. репрод. функции женщины. :Мат.ХХ научн. сессии НИИАГ им.Д.О.Огта РАМН / Ред. Э.К.Айламазян,-Л.,1991 ,-С.76-77.-(соавт. Лебедев В.М.).

11 .Five years experience in prenatal diagnosis of inhereted diseases in the north part of the USSR// Eur. sci of Human Genetic Ann.Meet.:Abstr.-Leuven,1991.-P.162.-(with Baranov V.S. et al.).

12.Fetal miorelaxation during intrauterine procedures// 1-st Int.Cong.of Prenat.Med.:Abstr.-Tokio, 1991 .-P. 173.-(with Konstantinova N.N. et al.)

13 .Frequency of the F508 deletion in cystic fibrosis patient from the European part of the USSR// Hum. Genet.-1991.-Vol.87.-P.61-64.-(with Baranov V.S. et al.).

14.Опыт применения миорелаксантов с целью обездвиживания плода при проведении внутриматочных вмешательств во время беременности Актуальн. вопр. физиол.и патол. репрод. функции женщины.:Мат.ХХ1 научн. сессии НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН / Ред. Э.К.Айламазян,-СП6Д992.-С.116-117.(соавт.Константинова Н.Н. и др.).

15.Five Years' experience of prenatal diagnosis of cystic febrosis in the former USSR//Prenat.Diagn.-1992.-Vol. 12.-P.575-586.(with Baranov V.S. et

al.)-

16.Diagnostic prenatal de la mucoviscidose en Russie//Le Pediatre.-1991.-Vol.l20.-P.20-27.(with Baranov V.S. et al.).

17.1ntensive care for pregnancy complicated with Rh-isoimmunization// IV Baltic Cong.Obstet.Gynecol.:Abstr.-Turku,1993,- P.60-61.(with Kovaleva T.G. et al.).

18.Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода// Ультразвук, диагност. акуш,гинек. и Педиатр.-1993.-М3.-С.33-39. (соавт. Айламазян Э.К. и др.).

19.Fetal hemolytic disease and intrauterine intervention/ Fetal Diagn.and Therapy.-1993.-N8.-S.2.-P.51.

20.Combined transfusion of washed donor's erythrosytes and albumin to the fetus in edematous form of the hemolytic disease. / 2nd World Congress of Perinatal Medicine:Abstr.//Ed.E.V.Cosmi, G.C.DiRenzo.- 1993.-P.203-204. -(соавт. Shelaeva E.V.et al.).

21.К вопросу о профилактике, диагностике и лечению гемолитической болезни плода Актуальн. вопр. физиол.и патол. репрод. функции женщины.:Мат.ХХШ научн. сессии НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН / Ред. Э.К.Айламазян.-СПб.Д 994.-С. 137-139.- (соавт. Шелаева Е.В. и др.).

22.Инвазивные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода// Эхография в перинатологии, гинекологии и педиатрии-Кривой Рог,1994.-С.111-113. -(соавт. Шелаева Е.В.).

23.Адаптивные реакции плода на извлечение его крови при проведении диагностического когдоцентеза под ультразвуковым контролем// Ультразвук, диагност, акуш., гинек. и педиатр.-1994.-N.4.-С.48-54. -(соавт. Шелаева Е.В.).

24.Allele frequencies and molecular diagnosis in hemophilia A and В patients from Russia and from some asian republics of the former USSR. Prenatal Diagnosis.-1994.-Vol. 14-P.513-522. -(with Aseev M. et al.).

25.3начение абдоминального родоразрешения при ведении беременности, осложненной тяжелой формой гемолитической болезни плода// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии.-М.,1995.-С.74-75. -(соавт. Ковалева Т.Г., Шелаева Е.В.).

26.Feto-placental haemodynamic changes in prengnancy complicated by tumors of umbili6al cord and placenta// 1-st Baltic Sea Conf. Fetal Haemodynamics.:Abstr.-Lubeck,1995.-P.79.-(with Shelaeva E.V.).

27.Accompanying reactions of the fetus in response to intrauterine invasive diagnostical prosedures under ultrasound guidance //1-st Baltic Sea Conf. Fetal Haemodynamics.:Abstr.-Lubeck,1995.-P.72.

28.Fetoplacental blood flow and fetal urine production acute alteration after diagnostic intrauterine invasive procedures// Ultrasound Obstet.Gynecol.-

1995.-VoI.6.-S.2.-P.124.

29.Кардиомониторный контроль за состоянием плода при проведении диагностического кордоцентеза и внутриматочных переливаний крови плоду в целях лечения тяжелых форм гемолитической болезни // Актуальные вопросы перинатологии.-Екатеринбург,1996.-С.122-124.-(соавт.Шелаева Е.В. и др.).

30.Толщина воротникового пространства у плода как ультразвуковой маркер триплоидии в I триместре беременности// Ультразвук, диагност.-

1996.-N.1.- С.43-46. -(соавт. Кузнецова Т.В. и др.).

31 .Методические указания для практических занятий по курсу ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии:Метод. указ./ Под ред. Э.К,Айламазяна.-СПб.,1996.- 38с,- (соавт.Полянин А.А. и др.).

32.Ультразвуковая диагностика иммунного и неиммунного отека плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике Т.2.//Ред. В.В. Митьков, М.В. Медведев.-М.: Видар,1996.-С.164-180.

33.Внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем во время беременности // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике Т.2.//Ред. В.В. Митьков, М.В. Медведев.-М.: Видар,1996.-С.280-302.

34.Редукция плодов при многоплодной беременности: клинико-патофизиологические аспекты// Ультразвук, диагност,-1996.-N.3.-C.58. -(соавт. Киссин Д.М. и Коротеев А.Л.).