Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Комплексная оценка функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

На правах рукописи

0030В8052

ШУМИХИН ВАСИЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

003068052

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинский наук профессор Л. Б. Меновщикова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор В. Г. Гельдт доктор медицинских наук профессор С. Н. Зоркин

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится « >ггр 2007 года на заседании

диссертационного совета Д.208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н.П.Котлукова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) остается одной из ведущих проблем в детской урологии. Длительное существование рефлюкса может приводить к частому рецидивированию ин-фекционно-воспапительного процесса в почках, развитию рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности. Доля ПМР в этиологии хронической почечной недостаточности у детей в среднем составляет 30-60% (С.Н.Зоркин, 2002). За последние годы в связи с внедрением в акушерскую и педиатрическую практику ультразвукового скрининга выявляемость данной патологии значительно повысилась. Если ранее считалось, что частота встречаемости ПМР среди здоровых детей составляет около 1% (V.A.Politano, 1960; R.Lich, L.W.Howerton et a!., 1964), то в настоящее время эта цифра достигла 17% (M.A.Sargent, 2000). Среди всех детей рефлюкс более чем в 50% случаев выявляется в возрасте до 1 года (L.P.Connolly, S.T.Treves et al., 1997; В.Г.Гельдт, О.А.Джерибальди с соавт., 2001; D.H.Chand, T.Rhoades et al., 2003). У детей с антенатально выявленной почечной патологией ПМР встречается в 15-38% случаев (J.M.Zerin, M.L.Ritchey et al., 1993; C.D.Herndon, P.H.McKenna et al., 1999; M.M.Brophy, P.F.Austin et al., 2002; J.M.Gloor, P.S.Ramsey et al., 2002).

Риск развития сморщивания почек у детей в возрасте до 6 месяцев значительно выше, чем в более старшем возрасте (J.M.Smellie, 1992; J.Winberg, 1994; И.В.Аничкова, 1997; В.А.Дачевский, 1997; R.H.Thompson, J.J.Chen et al., 2001; В.И.Вербицкий с соавт., 2001; В.Г.Гельдт, О.А.Джерибальди с соавт., 2001) и увеличивается в геометрической прогрессии при частом рециди-вировании пиелонефрита (U.Jodal, 1987; S.Hansson, J.Martinell et al., 1997; E.Ylinen, M.Ala-Houhala et al., 2003).

Таким образом, раннее выявление ПМР, профилактика инфекционного процесса и развития рефлюкс-нефропатии дают возможность в большом проценте случаев предотвратить развитие сморщивания почки, нефрогенной гипертен-зии и почечной недостаточности (B.Sweeney, S.Cascio et al., 2001; В.Г.Гельдт, О.А.Джерибальди с соавт., 2001; E.Ylinen, M.Ala-Houhala et al., 2003).

Известно, что рефлюкс, выявленный в неонатапьном периоде, с возрастом может самостоятельно исчезнуть, однако причины этого феномена до конца не ясны. Большинство авторов связывают этот факт с анатомическим и функциональным дозреванием уретеро-везикального сегмента и мочеточника, дозреванием регуляции функции мочевого пузыря (А.Я.Пытель, 1959; J.A.Hutch, 1961; R.Jr.Lich, L.W.Howerton et al., 1964; C.C.Schulman and W.Gre-goir, 1977; S.Juskiewenski, P.Vaysse et al., 1984; T.Matsuno, S.Tokunaka et al., 1984; М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державин с соавт., 1989; F.Y.Huang and T.C.Tsai, 1995; C.K.Yeung, 1995; P.Rother, S.Loffler et al., 1996; V.RJayanthi, A.E.Khoury et al., 1997; В.Г.Гельдт, О.А.Джерибальди с соавт., 2001; R.Martin-Crespo Izquierdo and R.Luque Mialdea, 2003; S.Sjostrom, U.Sillen et al., 2004). У детей старшего возраста большая роль в патогенезе рефлюкса и патологическом воздействии на почечную ткань принадлежит дисфункции нижних мочевых путей (Т.Р.Акперов, 1986; DJ.Griffiths and R.J.Scholtmeijer, 1987; J.B.Nielsen, 1989; E.U.Poulsen, N.LJohannesen et al., 1989; М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державин с соавт., 1989; H.D.Flood, M.L.Ritchey et al., 1994; M.D.Bomalaski and D.A.Bloom, 1997; I.Castro, E.Soares et al., 1998; P.Caione, M.Ciofetta et al., 2004), у детей раннего возраста их взаимосвязь не достаточно изучена. Работы различных исследователей представляют неоднозначные данные по этой проблеме (П.П.Салов, 1994; АЛ.Ческис, А.И.Тульцев с соавт., 1994; Э.А.Рудакова, 1995; S.R.Naseer and G.F.Steinhardt, 1997; R.Gobet, LJ.Cisek et al., 1999; В.Г.Гельдт, О.А.Джерибальди с соавт.,. 2001; Е.Л.Вишневский, В.Г.Гельдт с соавт., 2003; S.Sjostrom, U.Sillen et al., 2004; ВГ.Гельдт, Г.И.Кузовлева, 2006).

Изучение функции нижних мочевых путей и уретеро-везикального соустья у новорожденных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом может позволить определить новые подходы к тактике лечения детей с данной патологией.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании изучения функционального состояния нижних мочевых путей и уретеро-везикального соустья оптимизировать алгоритм наблюдения и лечения детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны варианты дисфункций нижних мочевых путей у новорожденных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и их связь с изменениям функции почек. Описаны качественные и количественные характеристики уретеро-везикального соустья при различных степенях пузырно-мочеточникового рефлкжса у новорожденных при помощи доппле-рографического исследования мочеточниково-пузырных выбросов. Оценены результаты катамнестического наблюдения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и функциональными нарушениями нижних мочевых путей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан алгоритм диагностики нарушений функции нижних мочевых путей у новорожденных детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Предложен протокол обследования и лечения дисфункций нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, уронефроло-гического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, отделения урологии ДГКБ №38 г. Москвы. Методы диагностики и лечения излагаются на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2006 г.), научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

Работа выполнена в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач - д.м.н. Попов В.В., зав. отд. - к.м.н. Голоденко Н.В.), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г.Москвы (зав. центром - д.м.н. проф. Николаев С.Н.), консультативно-диагностическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (зав. - д.м.н. проф. Байдин С.А).

Автор выражает глубокую благодарность безвременно скончавшейся доктору медицинских наук профессору Красовской Татьяне Васильевне за участие в планировании и формировании актуальности темы и задач научного исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 1 схемой и 12 таблицами. Литературный указатель содержит 93 отечественных и 206 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 20 здоровых детей, обследования и лечения 41 ребенка с ПМР, выявленным в возрасте от 5 дней до 3-х месяцев. Из исследования исключены дети с сопутствующей и сочетанной патологией.

Все дети были разделены на 2 группы соответственно степени реф-люкса. В 1-ю группу включены 26 детей с 1-Ш степенью, во 2-ю - 15 детей с IV-V степенью ПМР. Такое разделение предпринято на основании предположения о различной этиологии рефлюкса в случаях 1-Ш и IV-V степени, а также схожести изменений мочеточниково-пузырных выбросов.

Распределение пациентов по полу и возрасту при первичном обследовании представлено в таблице.

Распределение пациентов по полу и возрасту при первичном обследовании

1-я грз »'ппа 2-я г руппа Всего

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

До 1 мес. 8 2 7 3 20

От 1 до 2 мес. 2 5 - - 7

От 2 до 3 мес. 3 6 3 2 14

Всего 13 13 10 5 41

Дети поступали в стационар для обследования и лечения в СВЯЗИ с изменениями, выявленными при антенатальном или лостнатальном УЗИ, а также в связи с манифестацией инфекции мочевыводящнх путей, причем доля последней увеличивалась прямо пропорционально возрасту ребенка.

Причины госпитализации лете« по группам в зависимости от возраста

ГРУППА 1 Г|>уПГи 2

100^ 904

аоч то« 80%

ЗОИ.

яч

104

Е|

□ антенатальное УЗИ

I пиелонефрит

□ поетнатапько» УЗИ

Первичное обследование включало общеклинические методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочп на флору), а также УЗИ почек с догтлерографией мочеточниково-пузырных выбросов, микционную видеоцистоурстрографию, оценку ритма спонтанных мочеиспусканий с регистрацией остаточной мочи, ретроградную цистомет-рию, радиоизотопную ренографию, по показаниям - внутривенную экскреторную урографию, цистоуретроскопию,

Микционную ви дсоцистоу ретро графи ю выполняли всем детям при поступлении в стационар при отсутствии проявлений инфекции мочевых путей, при наличии таковых исследование проводилось после купирования всех симптомов. Всего выполнено 41 исследование. В качестве контрастного агента использовался 39% раствора Урографина. Оценивали контуры и форму мочевого пузыря, наличие рефлкжса и объем мочевого пузыря в момент его возникновения, форму и размеры уретры, объем мочевого пузыря, на котором началось мочеиспускание. Относительный объем мочевого пузыря в момент возникновения рефлюкса вычисляли путем деления абсолютного объема, на котором возник рсфлкжс на максимальный объем мочевого пузыря и выража-

ли в процентах. Степень рефлюкса определялась по классификации, рекомендованной International Reflux Study Group, 1985 (Lebowitz, Olbing et al. 1985).

Функциональное исследование нижних мочевых путей начиналось со сбора и оценки ритма спонтанных мочеиспусканий. Если ребенок поступал с клиникой пиелонефрита исследование проводилось не ранее чем через 2 недели после купирования воспалительного процесса при повторной госпитализации или амбулаторно. Оценку ритма спонтанных мочеиспусканий проводили в течение 4-х часов - по методике, описанной Holmdahl с соавт. (1996 г.) и рекомендованной Комитетом по стандартизации Международного детского общества удержания мочи (Standardisation Committee of the International Children's Continence Society). Регистрация момента мочеиспускания осуществлялась с помощью модифицированного аппарата WET-STOP (Palko) (Е.Л.Вишневский с соавт, 2003). Объем мочеиспускания оценивался путем взвешивания подгузника, после каждого мочеиспускания, УЗ-методом определяли объем остаточной мочи. Максимальную емкость мочевого пузыря (максимальный объем+остаточная моча) считали низкой при значении менее 80% от РЕМП и высокой - при значении более 150% (Sillen, 2001). Учитывали количество прерванных мочеиспусканий. Относительный объем остаточной мочи определяли как отношение объема мочи, определявшегося в мочевом пузыре после мочеиспускания к емкости мочевого пузыря. Объем остаточной мочи до 30% от максимальной емкости мочевого пузыря считали нормальным при условии наличия хотя бы одного эпизода полного опорожнения мочевого пузыря за 4 часа наблюдения (Holmdahl et al., 1996).

Ретроградная цистометрия проводилась в положении ребенка лежа, во время кормления или естественного сна. Силиконовый уретральный катетер Нелатона №8Ch, устанавливался в мочевой пузырь за 3 часа до начала исследования. Давление в мочевом пузыре регистрировалось аппаратом «Urodyn» фирмы «Dantec» при нагнетании согретого до температуры тела физиологического раствора со скоростью 5 мл в мин. Исследование прекращали в момент начала подтекания жидкости помимо уретрального катетера, при повы-

шении давления в мочевом пузыре выше 150 мм водн. ст., а также при отсутствии сокращений детрузора при достижении объема превышающего расчетную емкость мочевого пузыря более чем в два раза, при этом мочевой пузырь считали гипорефлекторным. Базовое давление регистрировалось на объеме 5 мл. При отсутствии колебаний давления в мочевом пузыре в фазу наполнения и базовом давлении в пределах 4-8 см водн. ст. адаптационную функцию считали нормальной. При колебании давления в мочевом пузыре в фазу наполнения с амплитудой более 15 см водн. ст. адаптационную функцию считали нарушенной (Sillen, 1999). Сокращения детрузора непосредственно перед микцией не рассматривались как нестабильность. Емкость мочевого пузыря, полученная при цистометрии, сравнивалась с расчетной возрастной емкостью мочевого пузыря. Расчетная емкость мочевого пузыря (РЕМП) определялась по формуле, предложенной Holmdahl с соавт. (1996 г.): для мальчиков РЕМПм = 29 + 3,5 х возраст (мес.), для девочек РЕМПд = 44 + 1,9 х возраст (мес.). При значении емкости мочевого пузыря менее 80% от РЕМП мочевой пузырь считали гиперрефлекторным, более 150% от РЕМП -гипорефлекторным.

С целью отработки методики ретроградная цистометрия выполнена 20 детям (10 девочек, 10 мальчиков, средний возраст - 37,14±5,84 дней (10-62 дня)), у которых урологическая патология была исключена. При проведении ретроградной цистометрии отклонения от расчетных значений емкости мочевого пузыря выявлены у 2-х детей (10%). У двоих детей (мальчик и девочка) наблюдались признаки гиперрефлексии - емкость мочевого пузыря была снижена соответственно до 47,22% и 47,72% от расчетного значения. Микционное давление в среднем составило 85,50±6,26 у мальчиков и 70,20±14,21 у девочек. Значимых различий между микционным давлением у мальчиков и девочек не отмечено (t=0,35, р<0,05). Нарушений адаптации детрузора в фазу накопления не отмечено. У большинства детей цистометрическая кривая характеризовалась монотонным подъемом с амплитудой 2-4 см водн. ст., отсутствием неадаптированных сокращений в фазу накопления. У 2 мальчиков отмечено по-

явление беспокойства непосредственно перед мочеиспусканием, что проявлялось подъемом внутрипузырного давления с амплитудой 40-60 см водн. ст., микционное давление у этих детей составляло 90-110 см водн ст.

Исследование мочеточниково-пузырного выброса с помощью эхографии у новорожденных и грудных детей проводилось через 20-30 минут после кормления при средней степени наполнения мочевого пузыря по методике, описанной Е.В.Шмитковой (2004). При наличии явлений дезадаптации детрузора исследование проводилось по достижении стабильного давления в мочевом пузыре. В режиме цветного допплеровского картирования визуализировались выбросы мочи и определялись качественные показатели выброса: расположение, направление и частота. При помощи полученной кривой оценивались количественные параметры: количество пиков (волн), количество выбросов за единицу времени, продолжительность одного выброса (Т), максимальная (Ушах) и минимальная (Угшп) скорости, индекс резистентности мочеточниково-пузырного выброса (Жмв)- В норме число выбросов в минуту в среднем составляет от 2 до 5 из каждого мочеточника. Направление выбросов ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекаются в проекции средней линии, и они носят чередующийся, независимый друг от друга характер. У 100% детей в возрасте до 3-х лет выброс представлен монофазной кривой. Полученные результаты сравнивались со значениями, полученными у здоровых детей (Шмиткова Е.В., 2004).

После выписки из стационара дети находились под наблюдением в уронефрологическом центре КДЦ ДГКБ №13, при отсутствии дополнительных показаний контрольное обследование проводилось в возрасте 6 месяцев и 1 года. Контрольное обследование включало оценку ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ с допплерографией сосудов почек, радиоизотопную ре-нографию, допплерографическую оценку мочеточниково-пузырных выбросов. Контроль общего анализа мочи осуществлялся с периодичностью раз в 1-2 недели.

Динамика допплерографических показателей мочеточникового выброса

Статистическая обработка полученного материала производилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium IV с использованием статистической программы STATISTICA версии 5.5.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с ПМР

Оценку состояния уродинамики нижних мочевых путей начинали с регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Анализ полученных результатов представлен в таблице.

Результаты оценки данных ритма спонтанных мочеиспусканий

Кол-во детей (%) мал ./дев. Среднее кол-во мочеиспусканий за 1 час Кол-во детей с прерванными мочеиспусканиями Кол-во прерванных мочеиспусканий за 4 часа Макс, емкость МП, % от РЕМП Макс, объем остаточной мочи, % от макс, емкости МП

Сниженная МЕМП 18 (47,37%) 7/11 3,06±0,34 1-6 12 2,25±0,42 1-5 53,79±4,15 22,73-79,31 22,97±2,55 0-33,33

Нормальная МЕМП 18 (47,37%) 14/4 1,30±0,10 0,75-2,25 5 1,2±0,20 1-2 107,40±4,72 83,33-137,93 19,87±2,34 7,14-28,57

Повышенная МЕМП 2 (5,26%) 1/1 0,50 0,50 0 0 153,70±1,45 152,27-155,17 27,49±3,62 23,88-31,11

При сравнении максимальной емкости мочевого пузыря (МЕМП) с расчетным значением сниженные значения получены у 18 детей (47,37%), уве-

личение емкости отмечено у 2 детей (5,26%), у остальных детей (47,37%) показатель находился в пределах нормы. У большинства детей со сниженной МЕМП отмечались эпизоды прерванных мочеиспусканий, что свидетельствует о нестабильности регуляции акта мочеиспускания.

Показатели ретроградной цистометрии у детей с ПМР

Кол-во детей (%) мал ./дев. Емкость мочевого пузыря, % от РЕМП М±ш М-2о- М+2о Базовое давление, см водн. ст. М±т М-2о-М+2о Микционное давление, см водн. СТ.

мал. М±т М-2о- М+2о Дев. М±т М-2о- М+2а

Гиперрефлекторный адаптированный 13 (31,7%) 5/8 46,86±4,46 * 15,91-68,97 4,39±0,24 » 2-6 102,60±9,58 ** 75-130 79,62±6,82 * 50-110

Гиперрефлекторный н еадаптированый 4 (9,76%) 3/1 47,92±9,51 * 22,73-68,97 7,50±0,96 » 6-10 10б,7±3,33 100-110 45 45

Норморефлекторный адаптированный 20 (48,78%) 12/8 110,90±3,24 * 87,5-137,93 4,75±0,22 * 4-6 79,17±3,92 * 25-110 81,88±10,73 • 55-100

Гипорефлекторный адаптированный 4 (9,76%) 3/1 179,40±9,29 * 165,91-206,9 4,50±0,29 * 4-5 51,67±9,28 ** 45-70 84 84

Данные цистометрии, касающиеся емкости мочевого пузыря, в большинстве случаев соответствовали значениям, полученным при оценке ритма спонтанных мочеиспусканий, среди детей с 1-Ш степенью рефлюкса различия между этими показателями не были значимыми, среди детей с IV—V степенью рефлюкса значительные различия выявлены у двоих детей (5,2% от общего числа). У детей с 2-сторонним рефлюксом 1У-У степени показатель емкости мочевого пузыря, полученный при цистометрии, несколько превышал соответствующие значения, рассчитанные по данным ритма спонтанных мочеиспусканий. По всей видимости, это связано с заполнением во время исследования дилатированной собирательной системы почек и мочеточников вводимым раствором.

Таким образом в проведенном исследовании у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом отклонения функции нижних мочевых путей от нормы встречались в 51,22% случаев. В структуре выявленных нарушений преобладали изменения по типу гиперрефлексии без нарушения

адаптации (61,90%). Другие варианты нарушений - гипорефлексия без нарушения адаптации и гиперрефлексия с нарушением адаптации - наблюдались в небольшом проценте случаев (38,10%) и только у детей с 2-сторонним реф-лкжсом.

Преобладание нарушений функции мочевого пузыря по типу гиперрефлексии в сочетании с наличием прерванных мочеиспусканий свидетельствует о незрелости регуляции акта мочеиспускания.

Отсутствие колебаний внутрипузырного давления у 90,25% детей, вне зависимости от степени рефлюкса, свидетельствует о том, что ретроградный ток мочи в большинстве случает возникает при низком внутрипузырном давлении. Таким образом, дисфункции нижних мочевых путей у детей раннего возраста нельзя считать причиной возникновения рефлюкса и необходимо искать патологию в области уретеро-везикального соустья.

Для оценки функционального состояния уретеро-везикального соустья проводилась допплерометрия мочеточниково-пузырных выбросов. У детей 1-й группы отклонений в их траектории и частоте выявлено не было. У всех пациентов фиксировались одноволновые спектральные кривые, расположенные выше базовой линии, обращало на себя внимание повышение Жмв, что отражает гипотонию устья и нарушение замыкательного механизма.

Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с ПМР 1-Ш степени (п=43 мочеточника)

Возраст Ушах, см/с Ушш, см/с Шмв

до 1 мес. (п=14 мочеточников) 5,71 ±0,04 1,71±0,04 0,70±0,03

Норма 6,10±0,03 2,30±0,02 0,62±0,01

1-3 мес. (п=29 мочеточников) 12,52±0,02 2,63±0,03 0,79±0,01

Норма 13,70±0,02 3,80±0,02 0,72±0,02

Примечание: Различия с показателями у здоровых детей значимы, Г>2, р<0,005.

У детей 2-й группы все характеристики мочеточниково-пузырных выбросов были изменены: частота их была значительно снижена, траектория

изменена - выбросы происходили вдоль стенки мочевого пузыря, не пересекались с выбросом с контралатеральной стороны, 1Ямв также значительно снижалось, у одного ребенка с V степенью рефлюкса с одной стороны определить траекторию выброса не представлялось возможным. Кроме того, в ряде случаев удавалось зафиксировать ток мочи из расширенного мочеточника в мочевой пузырь и сразу следующий ток мочи в противоположном направлении - из мочевого пузыря в мочеточник.

Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с ПМР IV—V степени (п=26 мочеточников)

Возраст Ушах, см/с Ушш, см/с Шмв

до 1 мес. (п=17 мочеточников) 5,19±0,04 2,39±0,03 0,54±0,02

Норма 6,10±0,03 2,30±0,02 0,62±0,01

1-3 мес. (п=10 мочеточников) 11,63±0,05 4,44±0,04 0,62±0,03

Норма 13,70±0,02 3,80±0,02 0,72±0,02

Примечание: Различия с показателями у здоровых детей значимы, Х>2, р<0,01.

При сравнении данных, полученных при допплерографической оценке мочеточниково-пузырного выброса и цистоскопии получено соответствие между изменением траектории выброса (отсутствие пересечения с контрлатеральной стороной, выброс вдоль стенки) с нарушением расположением устья мочеточника. Зависимости между числовыми характеристиками выброса и длиной подслизистого тоннеля, измеренной при цистоскопии, а также активностью видимой перистальтики устья не отмечено.

Сравнительные данные параметров мочеточниково-пузырного выброса и расположения устья мочеточника у детей с ПМР

кол-во детей (мочет.) Траектория выброса Расположение устья мочеточника при цистоскопии

нормальная изменена нормальное латерализовано

1 группа 8(13) 13 0 13 0

2 группа 15 (26) 6 20 8 18

Анализ клинического течения и катамиестического наблюдения детей с нарушением функции нижних мочевых путей и УВС

При комплексной оценке состояния нижних мочевых путей и функции почек у детей 1-й группы оказалось, что вне зависимости от нарушения функции мочевого пузыря у всех детей функция почек страдала незначительно. Качественные показатели гемодинамики по данным допплерометрии у большинства детей были не изменены, исключение составили 9 пациентов, исследование у которых проводилось после перенесенного пиелонефрита (отмечалось равномерное повышение Ш. на уровне сегментарных и междолевых ветвей до 0,80-0,82).

По данным радиоизотопной ренографии (обследовано 25 детей, 43 почки) определялись умеренная степень нарушения накопительно-выделительной функции 9-и почек, средняя степень нарушения накопительно-выделительной функции 33-х почек, тяжелая — 1.

Структура нарушений функции нижних мочевых путей представлена в таблице.

Структура нарушений функции нижних мочевых путей у детей 1-й группы (п=26 детей)

Тип нарушения Количество детей

Норморефлекторный адаптированный 13 (50%)

Гиперрефлекторный адаптированный 11 (42%)

Гиперрефлекторный неадаптированный 1 (4%)

Гипорефлекторный адаптированный 1 (4%)

После выписки из стационара 25 детей (96,15%) находились под наблюдением в уронефрологическом центре КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (УНЦ). Один ребенок (девочка с ПМР с 2-х сторон, II и III ст., гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь) после выписки из стационара наблюдался в поликлинике по месту жительства. За год у нее отмечалось 6 эпизодов инфекции мочевых путей, лечилась амбулаторно. При обследовании в возрасте 1 год у ребенка сохраняется гиперрефлексия, отмечены явления де-

задаптации детрузора. По данным УЗИ и радиоизотопной ренографии почек отмечена отрицательная динамика, выражавшаяся в появлении признаков сморщивания одной из почек. По данным допплерографии мочеточниково-пузырных выбросов отмечено повышение IRmb с обеих сторон до 0,76-0,78, при проведении цистографии - сохраняется рефлюкс с 2-х сторон II и III степени. При цистоскопии выявлено зияние обоих устьев, выполнена эндоскопическая фиксация устьев обоих мочеточников.

Всем детям, наблюдавшимся в УНЦ, назначен стандартный курс консервативной терапии, включавший фурагин, пикамилон, элькар в течение 1 месяца. Пациентам с гиперрефлексией детрузора проведен курс физиотерапевтических процедур, направленный на улучшение трофики детрузора. Троим детям с выраженным снижением емкости мочевого пузыря (<30% от РЕМП) - курс холинолитической терапии (10 дней, однократно) со стойким клиническим эффектом. Ребенку с неадаптированным гиперрефлекторным мочевым пузырем потребовалось проведение 3-х курсов атропинизации и физиотерапевтических процедур, нормализация функции нижних мочевых путей произошла к возрасту 6,5 месяцев.

Рецидивирование пиелонефрита отмечено у троих детей до 6-месячного возраста, только среди пациентов с гиперрефлексией детрузора.

К возрасту 6 месяцев нормализация функции мочевого пузыря отмечена у 23 детей, у 2-х отмечена положительная динамика, однако сохранялись признаки гиперрефлексии, у 7 детей сохранялись прерванные мочеиспускания. К году показатели ритма спонтанных мочеиспусканий у всех пациентов приближались к нормативным, прерванных мочеиспусканий не отмечено.

При оценке мочеточниково-пузырных выбросов в возрасте 6 месяцев изменений их траектории и частоты выявлено не было, однако у всех детей IRmb оставался повышенным (0,74±0,03). К возрасту 1 год IRmb приближался к норме у 18 детей ( мочеточников) и составил 0,70±0,02. У 5 детей (9 мочеточников) IRmb оставался повышенным (0,72±0,03), при контрольной цисто-

графии у 4-х детей отмечена регрессия рефлюкса до 1-Н ст., у одного ребенка - сохранялся рефлюкс 1-П степени.

К возрасту 1 год по данным УЗИ почек с допплерометрией кровотока у 23 детей отклонений от нормативных не отмечено. У двоих детей, перенесших по три атаки пиелонефрита, отмечалось отставание в росте почек и обеднение почечного кровотока.

В данной группе детей более частое рецидивирование инфекции мочевых путей отмечено у детей с дисфункцией мочевого пузыря. Выраженных различий в функции почек у детей с наличием или отсутствием дисфункций не отмечается, нарушение функции почек является обратимым при условии отсутствия рецидивирования пиелонефрита и нормализации функционального состояния мочевого пузыря и УВС. Наблюдение за изменением характеристик мочеточниково-пузырного рефлюкса позволяет мониторировать функциональное состояние уретеро-везикального соустья.

Во 2-й группе изначально определялись более выраженные изменения со стороны функции почек. При УЗИ в В-режиме отмечалось снижение толщины функционирующей паренхимы, при ЦЦК и ЭД кровоток был не изменен, прослеживался до капсулы почки, при V степени ПМР отмечалось ослабление кровотока. Показатели периферического сопротивления на уровне сегментарных и междолевых ветвей были повышены, на уровне дуговых и меж-дольковых артерий не изменялись или были снижены. При радиоизотопной ренографии выявлялись нарушения накопительно-выделительной функции почек средней (9) и тяжелой степени (16). У одного ребенка с односторонним рефлюксом V степени при допплерографии в почке определялись единичные сосуды, при радиоизотопном исследовании отмечалась афункциональная кривая.

Структура нарушений функции нижних мочевых путей у детей данной группы представлена в таблице.

Структура нарушений функции нижних мочевых путей у детей 2-й группы (п=15 детей)

Тип нарушения Количество детей

Норморефлекторный адаптированный 7 (47%)

Гиперрефлекторный адаптированный 2(13%)

Гиперрефлекторный неадаптированный 3 (20%)

Гипорефлекторный адаптированный 3 (20%)

В ранние сроки оперированы 10 детей: в связи с наличием анатомического порока (выявленной при цистоскопии латерализации устья мочеточника) у 8 пациентов (16 мочеточников) выполнена антирефлюксная операция, при наличии дисфункции мочевого пузыря предварительно проводили соответствующую терапию (курс атропина, физиолечение); у двоих детей в связи с отсутствием функции почки выполнена НУЭ. Оценка результатов оперативного лечения в данном исследовании не проводилась.

Остальным 5 детям при выписке из стационара проведен курс гипербарической оксигенации, курс физиотерапии, направленной на стимуляцию мочеточников, назначен профилактический курс уросептиков - постоянно, а также курс пикамилона и элькара 20% сроком на 1 мес., пациентам с гиперрефлексией - парафиновые аппликации или солевая грелка на область мочевого пузыря по 15 мин. в течение 10 дней. Еженедельно амбулаторно проводился контроль общего анализа мочи, контроль ритма спонтанных мочеиспусканий.

У одного ребенка (девочка с 2-сторонним ПМР IV степени), несмотря на проводимое консервативное лечение, сохранялось рецидивирование инфекции мочевых путей (каждые 2-3 месяца), в связи с отсутствием положительной динамики со стороны функции УВС (сохраняется сниженный Жмв по данным мочеточниково-пузырных выбросов, при МЦУГ - рефлюкс IV ст. с 2-х сторон) выполнена неоимплантация обоих мочеточников по Коэну в возрасте 1 год.

У двоих детей с IV степенью рефлюкса, норморефлекторным адаптированным мочевым пузырем, перенесших пиелонефрит в возрасте до 3-х месяцев,

при обследовании в возрасте 6 месяцев отмечено уменьшение дилатации собирательной системы пораженных почек и мочеточников, при оценке мочеточни-ково-пузырных выбросов отмечено изменение картины в сторону увеличения IRmb- В течение года последующих 6 месяцев рецидивов пиелонефрита также не отмечалось. При цистографии в возрасте 1 год отмечено уменьшение степени рефлюкса до II-III, IRMb составил 0,73±0,01. При этом выраженной положительной динамики со стороны функции пораженных почек не было, сохранялось снижение дифференцировки и повышение эхогенности коркового слоя паренхимы, при ЦДК сохранялось обеднение кровотока, показатели периферического сопротивления были увеличены до 0,77-0,81 на всех уровнях. Нужно отметить, что у одного из этих детей при первичном обследовании отмечались нормальные показатели почечной гемодинамики, при ретроградной цистомет-рии определялось высокое микционное давление (110 см водн. ст.), что, в сочетании с выраженной несостоятельностью уретеро-везикального соустья (IRmb -0,55-0,62), возможно, и явилось причиной ухудшения почечной функции.

У одного из 2-х детей с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырем, получавших консервативное лечение, выполнена эндоскопическая фиксация устьев мочеточников в возрасте 4-х месяцев в связи с сохранением явлений дезадаптации для предотвращения рецидивирования инфекционного процесса. У второго ребенка отмечена стойкая положительная динамика функции мочевого пузыря, за время дальнейшего наблюдения на фоне постоянного приема уросептиков инфекции мочевых путей не отмечено. При обследовании в возрасте 6 месяцев и в 1 год отмечено улучшение параметров почечного кровотока, функции УВС (IRmb - 0,73), уменьшение степени рефлюкса до III.

Обращало на себя внимание уменьшение размеров собирательной системы почек и мочеточников при контрольном исследовании через 1 неделю постоянной катетеризации мочевого пузыря у двоих детей с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырем и ПМР IV степени. Хорошая реакция мочеточников и собирательной системы после исключения влияния мочевого пузыря может быть свидетельством значительной роли дисфункции ниж-

них мочевых путей в этиологии ПМР у этих детей. Нужно отметить, что после стойкой нормализации функции НМП отмечено резкое изменение 1Я мв,(0,61 до и 0,73 - после), что может быть свидетельством изменения соотношений в области уретеро-везикльного соустья.

Таким образом можно заключить, что наличие рефлюкса в данной группе детей не всегда связано с наличием дисфункции мочевого пузыря, а в большей степени - с анатомическим состоянием уретеро-везикального сегмента, о чем свидетельствуют данные цистоскопии и характеристики мочеточнико-пузырных выбросов. У детей с нормальным расположением устья мочеточника нормализация функции нижних мочевых путей сопровождается снижением частоты рецидивирования инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства детей раннего возраста (90,25%) ПМР возникает на фоне низкого внутрипузырного давления, даже при гиперрефлекторных дисфункциях, что подтверждает ведущую роль несостоятельности УВС в генезе данной патологии.

2. Ультразуковое допплерографическое исследование мочеточнико-пузырных выбросов является высокоинформативным неинвазивным методом, позволяющим дать как качественную так и количественную характеристику функционального состояния дистального отдела мочеточника и уретеро-везикального соустья у детей раннего возраста с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом.

3. У детей с ПМР I—III степени при нормальных качественных параметрах МВ, отсутствии инфекционных осложнений со стороны МВП и явлений дезадаптации детрузора показано комплексное консервативное лечение, направленное на улучшение трофики детрузора и ускорение дозревания УВС.

4. Наличие дезадаптации детрузора на фоне гиперрефлексии является показанием к применению м-холинолитиков, что позволяет избежать рецидивов инфекционных осложнений и является профилактикой развития рефлюкс-нефропатии.

5. Наличие выраженных отклонений показателей МВ от референсных значений и латерализация устьев мочеточника у детей с ПМР 1У-У степени как правило сочетается с нарушением почечной функции, что подтверждается данными УЗИ и РРГ, и является показанием к хирургической коррекции рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом должен включать (помимо общеклинических методов исследования) УЗИ с допплерографией сосудов почек, микционную цистоуретрографию, ретроградную цистометрию, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий с оценкой количества остаточной мочи, допплерографическую оценку мочеточниково-пузырных выбросов, цистоуретроскопию.

2. При выявлении дисфункции мочевого пузыря проведение мероприятий, направленных на ее коррекцию является обязательным этапом восстановительного лечения, и включает в себя как фармакотерапию, так и использование преформированных физических факторов.

3. Ультразвуковое допплерографическое исследование мочеточниково-пузырного выброса может быть рекомендовано в качестве перманентного скринингового метода для оценки состояния УВС у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Пыков М.И., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В., Голоденко КВ., Левитская М.В., Шумшин B.C. Допплерографическая оценка уродинамики при об-структивных уропатиях у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - №3. - стр. 71-76.

2) Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Склярова Т.А., Мокрушина О.Г., Шумшин B.C. Комплексное обследование детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Материалы 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2004 г. стр. 565.

3) Шумихин B.C., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Гуревич А.К, Склярова Т.А., Мокрушина О.Г. Функциональное состояние нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Материалы 4-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2005 г., стр. 459—460.

4) Шумихин B.C., Левитская М.В, Гуревич A.M., Мокрушина О.Г., Склярова Т.А., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б. Функциональные нарушения нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Материалы пленума правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей». Москва-Тюмень. 2005 г., стр. 200.

5) Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Шумихин B.C., Гуревич А.И., Мокруишна О.Г., Склярова Т.А., Майоров В.П. Изучение функционального состояния нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Тезисы 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия», Москва, 2005 г. стр. 228-229.

6) Шумихин B.C. Функциональное состояние нижних мочевых путей и пу-зырно-мочеточникового соустья при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у новорожденных. // Тез. X Пироговской студ. научн. мед. конф. - Вестник РГМУ, №2(49), М„ 2006, стр. 264-265.

Заказ № 45/02/07 Подписано в печать 12.02.2006 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-mail. info@cfr ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Пуилрно-мочеточниковыЦ рефлэоке (ПМР) остается одной hj ведущих проблем л детской урологии. Длительное существование рефлкмод мажег приводить к частому решнйМЦММИИЮ инфешнопно-воспалит елыюго процесса в яочюй. развитию рефлкже-нефроялшн и почечной недостаточности. Доля ПМР * ути од опт хронической почечной нвяосттчдасти у детей в среднем с«талт*ет Х>-60}i (Sweeney. Cucfo ci al. 2001; ЗврКйн С.Н. 2002}. la последние годы в связи с внедрением в акушерскую н педиатрическую практику ультразвукового скрининга повысил«?* ранняя выявляемое«, рефяюкдо Если ранее считалось, что частота ипречвемости IIMP среди детей составляет около (Politano, I960; Lich et а]., 1964). то в настоящее время этот показатель считается более высоким (Sargent, 2000) Среди лсге/t с беееимпючимм течение« инфекции мочевого тракта рсфюлкс выявляется в 17-35% (Гсладт ВГ-, 1992; Sargerl, 2000; Cooper ct al., 2<MH). Среди всех детей рефлдос более чем в 50% случат* выявляете* п возрасте до I гели (Connolly с( al-, 1997; Гелигг ВТ с садвт. , 2001; Cband rt al ., 2003). У детей с антенатально выявленной дилятаиней лоханки ПМР встречается в 15-38% случаев (Zetfo el л!. 1993; Hcmdon el al-, 1999. Bropby rt Ы- 2002; Ckwrt я!„ 2002).

Риск развития сморщивания почек у детей в возрасте до 6 ыесянев значительно выим, чем в более старшем возрасте (Snwllie. 1992; Winberg, Í994; Aini4K0M И.В., 1997, ДзчевскиВ В,Ль 1997; Thompson е< al., 2001; Вербинхнй В И с соавт., 2001. Гельдт В.Г. с соавт., 2001) н увеличивается в геометрической прогрессии itpn частом решкдлвирояаиин пиелонефрита (Jodal, 1987; Hnnsson ct al., 1997; Y linen et al. 2003).

Таким ofipjKHi, раннее выявление ПМР, профилактика инфекционного процесса к развития рефлюксч1ефр1имтзги дмог возможность ■ большом проценте случае» предотвратит* рачвнтне омрщммнмя почки, нсфрсичлшоЛ гипертеизии it почечной недостаточности (Нежданова М В. 2000; Sweeney ci л1. 2001; Гелыгг В Г с соагг., 2001; Мачехина Л.Ю. с соавт. 2001; Ylinen et aL.2003).

Иакгао, что рефлюкс. выдоенный в иеоилталнюм периоде, е возрастом Может самостоятельно исчезнуть, однако причины этого феномена до конца не ясны Большинство автором связывают -»тот факт с анатомическим н функциональным дозреванием урстеро-везикальноги сегмента it мочеточника, ЛОфАШИН регуляции функции мочевого пузыря (Пытель АЛ. 1959; Hulch, 1961. 196-4, Долецкнй С-Я 1976. Schulman et а!., 1977, Jusktcwemki et al. L9S-4. Мамло ct л1., 1 Ч"Я4. Джавад-Здде М Д- с солит., 1989; Huang, 1995; YaHt$, 1995; Rothcr et aJ., 1996. %«i)lhi et aL, 1997; Гелълт В Г. с соавт., 2001; Martm-Crcspo el al, 2003. Sjostrom et я!. 2(KM). V детеЛ старшего возраста большая роль в патогене w рефлюкса и пато.югическом воздсйстпнн нл почечную ткань принадлежит дисфункции нижних мочевых путей (Акперов Т.Р., I9S6; Griffiths ct а!., I9&7; Nielsen, 19Я9; poulsen et аГ-, 19S9; Джавал-Зпде МД. I9#9. Flood ct а!., 1994; Bo»nalaski ti al-. 1997; Castro el al„ 199ft; Вишневский EJt4 2002; Cai«ve el al„ 2(KM), у летеЛ раннего возраста эта взаимосвязь не достаточно щучена Работы различны* иселыо««гелей лреасгавл#ют «еоднодаачные по этой npo&wwe

Ерохии А.П. с соавт., 1992; Сялов ПЛ., 1994, ЧсскИС АЛ с соавт., 1994; Ширяев Н Д. 1994; Рудакова Э.А., 1995; Naaecr et al. 1997; Qobet ct aJ^ 1999; Гыыгг В.Г., 2001; Вишневский EJL, 2003; -Sjostrom et aL, 2004; Гельдг В Г с соаат., 2006).

Изучение функция нижних ыочевы* путей и уретеро»пс мыльного соустья у новорожденные с нузырно-чочеточниховым [Ч'флтоксом может позволить определить ноьыс полколы к тактике лечения детей е данной патологией.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании шучепн* функционального СОСТОЯНИИ НИЖНИХ мочевых путей » уретеро-вепикадьиого соустья шпинияриш алгоритм наблюдения и печения детей раннего возраста с пуэырно-мочеточииковым рефлзокеом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ- I. Изучить особенности уродкнамики у детей раннего позрпста с ПМР 2 Оценить значимость ультразвукового допплерографкческого обследования уретернис шкального сегмента у детей раннего Botparra с ПМР 3 Оценить взаимосвязь между функциональным состоянием нижних мочевых путей, параметрами мочеточиихового выброса и функцией ночки у детей раннего noipaera с ПМР. 4. На основании подученных далии* определит», тактику веденнн детей раннего вопрастя с Г1МР

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые описаны варианты дисфункций нижних мочевых путей у новорожденны* с пушрио-ирчеточииковым рефлкжеоч и их сит с изменением функции почек Описаны качественные н количественные характеристики уретеро-везикального соустья при рмдичиых степенях пузырмо-мочеточннкового реф.нокеа у новорожденных при помощи доттгсерографнчсского исследования мочеточииковентузыриых uijGjKKOfl. Оценены результаты гатамнестнческого наблюдении детей с пучырко-мочего'шмкоаым рефлексом при рамнчиом фу|гкнмоналы(ои состоянии нижних мочевых путей

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработай алгоритм диагностики нарушений функции нижних мочевых путей у новорожденных детей с лузырно-мочеточниховым рефаюксом Предложен протокол обследования н лечения дисфункций нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно^мочеточииконым рефлюксом

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты настоя tuero исследовании внедрены в клиническую практику отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им, Н,Ф Филатова г, Москвы, уроиефрологического центра при ДГКБ №13 им Н.Ф Филатова г. Мосты, отделения урологии ДГКБ J&3S г Москвы Методы диагностики н лечения излагаются нл лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области <2006 г.), 6-го Российского конгресса «CrtpeMeWNUe технологии в гтелнятрин и детской хирургии» (Москва, 2006), научио'ПрактическоН конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. М.Ф Филатова г. Москвы,

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ- Диссертация изложена iu 124 страницах к состоит in введения, обюра литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдении, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками. 5 диаграммами. 1 схемой и 12 таблицами Литературный указатель содержит 93 отечественных и 206 иностранных источников.

Автор выражает глубокую благодарность безвременно скончавшейся доктору медицинских наук профессор}' К рас опекой Татьяне Васильевне *а участие в планировании и формировании актуальности темы и задач научного исследования

выводы j. у подавляющего большинства детей раннего возраст» (90,15%) ПМР возникает ва фоне низкого внутрилуэыриого давления, лаже при пгперрефлектарных дисфункциях, что подтверждает ведущую роль несостоятельности УВС в renne данной патологии.

2. Ультразуковое допплерогрвфнческое исследование мочеточинхово-пузырных выбросов является высокой «формативным иеннвазивным методом, позволяющим дать как качественную так и количественную характеристику функционального состояния дистального отдела мо'(еточника и уретеро-везикальиого соустм у детеП раннего возраста с пукырно-мочеточниковым рефлюксом,

3. У детей с ГГМРI—III степени при нормальных качественных параметрах MB, отсутствии инфекционных осложнений со стороны МВГ] н явлений дезадаптации летрузора показано комплексное консервативное лечение, направленное на улучшение трофики детрузора ir ускорение дозревания УВС.

4. Наличие дезадвлтаиин детрузора на фойе гиперрефлексин является показанием к применению ы-холинолзпиков, что позволяет избежать рецидивов инфекционных осложнений и является профилактикой развития рефлюхе-нефропатин

5. Наличие выраженных отклонений показателей MB от референсных значений и ллтерализвшгя устьев мочеточника у детей с ПМР IV-V степени как правило сочетается с нарушением почечной функции, что подтверждается данными УЗИ н РРГ, и является показанием к хирургической коррекции рефлювса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. АДГ0(ЧГГМ обследования у детей роинего возраста с пузырио-мочеточииковым рефпкжсом должен включать (помимо общеклииическнх методов исследования) УЗИ с допплеротрафией сосудов почек, мнкииониую цнетоурегрографию, ретроградную цнетометрию, регистрацию рнгма спонтанных мочеиспусканий с оценкой количества остаточной мочи, доиплсрографнчсекую оценку мочеточииково-пузырных выбросов, цнстоуретроскопию.

2. При выявлении дисфункции мочевого пузыря проведение мероприятий, направленных на ее коррекцию является обязательным этапом восстановительного лечения, и включает в себя как фармакотерапию, так и использование преформнрованных физических факторов.

3- Ультразвуковое доп плерографнческое исследование мочеточнико&о-пузырного выброса может быть рекомендовано в качестве перманентного скриннигового метода для оценки состояния УВС у детей раннего возраста с пузырно-мочеточинковым рефлюксом