Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфофункциональная характеристика развития яичников потомства при различном течении беременности

£ Б о»

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗВИТИЯ ЯИЧНИКОВ ПОТОМСТВА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.23 — гистология, цитология и эмбриология

На правах рукописи

ТЕРЕХОВА Мария Николаевна

Г

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва/— 1994

Работа выполнена в Федеральном Управлении медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения РФ.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор в. н. СЕРОВ,

доктор биологических наук, профессор Л. Ф. КУРИЛО.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ГУРКИН, доктор медицинских наук, профессор Г. А. САВИЦКИЙ, доктор медицинских наук, профессор Г. С. КАТИНАС.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет им Н_ И. Пирогова.

. Защита диссертации состоится « // » €К-( $ .1994 года З.Р .часов на заседании диссертационного совета Д.Ору Щ I при Научно-исследовательском институте акушерства и гинеколо гии им. Д. О. Отта РАМН (1990344, Санкт-Петербург, Менделеев екая линия; 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-и< следовательского института акушерства и гинекологии и» Д. О. Отта.

Автореферат разослан « & » ^&^$ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т. И. УСТИНКИН

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Для нормального функционирования яичников в гостнатальном периоде существенное значение имеет отсутствие неблагоприятных факторов воздействия в антенатальном периоде, поскольку нарушения в генезе яичников плодов могут проявиться в виде аномалий эндокринного, генеративного и иммунологических звеньев (Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А... 1986), а также частичного истощения яичников (Игнатьева Е.Л., Курило Л.Ф., 1989, Сметник В. П., 1990). Нарушения женской половой системы, выявляющиеся в репродуктивном возрасте, нередко являются следствием отклонений ее в предшествуйте периоды онтогенеза (Кобозева Н.В., 1983; Губина-Вакулик Г.И. и соавт., i988; Еременко И.Р., 1991).

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что нарушения баланса гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормо-ное яичника, плаценты, являющиеся частымспутником различной патологии беременности, нередко приводят к нарушениям функционирования репродуктивной системы у потомства женского пола (Бескровная Н.И. и соавт., 1982; Латыпова Н. X., 1982; СариеЕаТ.А., 1983; Sotonyi Р. Т., Gs ob а G., 1986; Elmazar М. М. 'et al., 1989; Вихляева E.H. и соавт., 1990; Литвинова А!М. и соавт., 1990; Еременко И.Р., 1991 и др.). Так, при известном в клинической практике синдроме истощения яичников, важными симптомами которого являются преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников и раннее наступление климакса, обнаруживается, что в большом проценте случаев эмбриональное развитие женщин с этой патологией протекало при наличии у их матерей токсикозов беременности. Предполагается, что женщины, страдающие этим синдромом рождаются с меньшим запасом фолликулов в яичнике (Сметник В.П. и соавт., 1981, 1988).

Из числа работ, посвященных анализу влияния на яичники девочек разного возрас'та неблагоприятных факторов, большее их количество относится к вопросам последствий перенесенных детских инфекций (Ефимова А. А.. Шляхтина С.Э., 1988; Мазур Л. И.. 1Э89), меньшее - тонзиллиту (Антипина H.H., Кузнецова М.Н., 1981,1983; Кулакова В.И. и соавт., 1988), ревматизму (Куликова Л.Ф.. 1982) и лишь единичные из них - при осложненном токсикозом течении беременности у матерей (Гуркин O.A., 1968; Кобозева Н.В., Гуркин Ю. А., 1973, 1986; Гуркин Ю. А., 198В). Тяжелые поражения структуры гонад плода в результате токсического влияния на него факторов внешней среды приводят, как правило, к необратимому "первичному дефекту развития гонад" (Жмакик К.Н.. 1980). Это может служить одним из механизмов образования дисгенезии гонад (Савицкий Г.А.. 1978; Жуковский М. А., 1Э89; Mlnch Н., Belaisch J., 1991; Темй-Спиру С., 1992). Проблема изучения становления репродуктивной функции стала актуальной в последние десятилетия в связи с возрастанием загряз-

ненности окружающей среды,- широким использованием активных соединений, бесконтрольным приемом ряда лекарственных препаратов (Шевелева Г. А., 1987; Кобозева Н.В. и соавт., 1988; Кирющенков А. П., Тараховский М.Л., 1990; Baker, 1978; Minch H., Belaisch J., 1991; Брановская M.Ф., 1993).

Проблема регуляции процессов роста, созревания, овуляции и атрезии фолликулов, развития желтых тел в яичниках является одной из наиболее актуальных в биологии репродукции. Интерес к этой проблеме связан тесно с клиническими задачами - высокой частотой и распространенностью различного рода нарушений в репродуктивной функции женщин (Волкова О.В., 1983; Диндяев C.B., 1990). Известно, что с увеличением возраста частота гинекологических заболеваний возрастает (LeaШаг D.S., Roberts M.M., 1985). Эти болезни являются фактором риска развития осложнений беременности и родов, а также возникновения онкологических заболеваний половых органов. Частой причиной гинекологической патологии являются искусственные аборты, представляющие весьма острую медико-демографическую проблему (Бедный М. С., 19844; Успенская И. В.., 1988; Яковлев Б. Г. с соавт., 1990). Результаты отдельных исследований свидетельствуют о отрицательном влиянии профессиональных факторов на функцию гонад, течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (По-пушойЕ.П., Пасенюк В.Ф., 1988; Спринган Г.К., 1988; .Ролинская В.В., 1992; Thilipp К. ■ et al., 1984; Amankwan К. et al., 1985).

Общеизвестна актуальность проблемы становления менструального цикла в возрастном аспекте. Сведения о динамике развития яичников потомства' и их фолликулярной системы именно с учетом неосложненно-го и осложненного токсикозом течения беременности у матерей и их преморбидного фона, а также влияния неблагоприятных анте- и постнатальных факторов отсутствуют. Кроме того, нет данных о том, какие факторы риска превалируют среди причин возникновения гинекологических заболеваний у потомства с учетом неосложненного и осложненного течения беременности. До сих пор не раскрыт механизм органической патологии поликистоза яичников, по • поводу .которой большое количество больных направляется в стационар для оказания хирургической помощи. Нет профилактических рекомендаций для женщин групп риска в кульминационные периоды онтогенеза яичников. Кроме того, патологические механизмы возрастной элиминавди фолликулярной системы, а также возрастные изменения генеративного аппарата яичников в продукции овариальных гормонов, приводящие к возникновению гинекологических заболеваний в постнатальном онтогенезе, остаются недостаточно изученными.

Актуальность проблемы заключается также в необходимости разработки профилактических мероприятий, предупреждающих патологию развития гонад у плодов и девочек в раннем постнатальном онтогене-

- з -

зе и преждевременную гибель пула половых клеток, обеспечивающих нормальную менструальную и генеративную функции у потомства. Следовательно, решение вопросов о влиянии патологии беременности и других неблагоприятных факторов у матерей на фолликулогенез в го-идах их дочерей представляет не только теоретический, но и практический интерес. В связи с вышесказанным, решение указанной проб-чемы будет способствовать снижению гинекологической патологии.

Цель настоящего исследования - выявление влияния и установлена значимости повреждающих факторов в овариогенезе потомства с учетом осложнений течения беременности у матери, а также выявление аинико-морфофункциональных параллелей между морфологией гонад в штенатальном периоде и нарушениями состояния функции яичников в юстнатальном периоде онтогенеза, включая взрослых женщин для разработки прогнозирования и профилактики овариальных нарушений.

Были поставлены следующие задачи:

- провести комплексное клинико-морфофункциональное изучение развития гонад и фолликулообразования в анте- и постнатальном периодах и дать оценку особенностям с учетом различного течения беременности у матери;

- изучить характер повреждающего влияния, неблагоприятных факторов на дифференцировку гонад в эмбриональном и фетальном перио-1ах при неосложненном токсикозом течении беременности, а также с гчетом преморбидного фона матерей в возрастном аспекте;

- провести оценку повреждающего воздействия неблагоприятных ракторов на формировние яичников;

-•изучить степень морфофункциональной асимметрии яичников на гротяжении анте- и постнатального периодов развития при различном 'ечении беременности у матери;

- определить факторы высокого риска анте- и постнатального [ериодов в развитии поликистоза яичников, синдрома истощения яич-[иков, патологического климактерического синдрома;

- разработать систему прогнозирования нарушений овариогенеза ютомства при различном течении беременности для обеспечения нор-ильного их развития, оценить достоверность прогнозирования;

- выработать рекомендации для диспансерного наблюдения за швитием яичников потомства в группах риска.

Научная новизна исследования: - Впервые в отечественной и за-|убежной литературе проведено систематизированное научное исследо-;ание по оценке степени воздействия на овариогенез неблагоприятных акторов в эмбриональном, фетальном и постнатальном периодах од-им исследователем. Установлено повреждающее влияние раннего и озднего токсикоза беременных, а также некоторых других неблагоп-иятных факторов на развитие яичник'ов потомства в анте- и в ранние роки постнатального периода. г-т

- Основным результатом работы является установление последовательных этапов формирования яичников в анте- и постнатальном онтогенезе с учетом неосложненного и осложненного токсикозом течения беременности, а также преморбидного фона у матери. Установлена тесная связь дифференциации гонад и гамет с характером течения беременности и особенностями преморбидного фона матерей.

- Впервые определены поэтапные критические периоды в формировании и развитии гонад потомства в онтогенезе. В антенатальном периоде установлены пять критических периодов развития женских гонад плодов от матерей с различным течением беременности. В раннем постнатальном периоде установлены четыре критических периода в развитии яичников с учатом различного течения беременности у матерей и преморбидного фона девочек.

- Впервые установлены особенности характера и глубины нарушений развития женских гонад потомства и фолликулообразования при различном течении беременности у матери, а также с учетом преморбидного фона матерей в возрастном аспекте и критических периодов развития гонад в динамике анте- и постнатального онтогенеза.

- Впервые получены новые данные о морфофункциональном состоянии женских гонад потомства и фолликулообразовании от матерей с неосложненным и осложненным токсикозом течением беременности.

- Выявлены клинико-морфофункциональные параллели в развитии и становлении функции яичников в возрастном аспекте, зависимые от влияния повреждающих факторов, способствующие поражению структурных компонентов гонад и фолликулообразования при осложненном течении беременности матерей в 1 триместре, что монет приводить к патологии овариогенеза в дальнейшем. Показана зависимость морфофунк-ционального состояния .яичников в различные возрастные периоды от их антенатального развития.

- Установлена анатомо-функциональная асимметрия яичников во все периоды их развития. При осложненном токсикозом течении беременности матерей обнаружена патологическая асимметрия гонад с преобладанием значительно выраженной структурной и функциональной активности правых гонад. Впервые получены данные о значимости морфо-функциональной асимметрии яичников, выявленной в антенатальном периоде, в клинической практике при хирургическом вмешательстве е репродуктивном и пременопуазальном возрасте.

- Впервые показана зависимость состояния пула половых клетов потомства от матерей с осложненным течением беременности, а также от преморбидного фона. Впервые выделена группа высокого риска пс возникновению аномалий развития гонад у потомства. Подтверждена концепция об антенатальной обусловленности морфофункциональногс типа яичников. Внесены дополнения в трактовку концепции о патогенезе синдрома поликисюзных яичников (ПКЯ), синдрома истощенш

яичников (СИЯ) и патологического климактерического синдрома (ПКС). Подтвержден факт отсутствия специфичности воздействия патологического течения беременности, акушерских осложнений, соматической патологии на дифференциацию фетальных гонад.

- Впервые разработана схема обследования беременных для пре-цупреждения нарушений овариогенеза у потймства. ■ Составлена клас-зификация систематизированных вариантов клинико-морфофункциональ-щх нормативов состояний яичников для различных возрастных групп в энтогенезе.

- Впервые разработана система прогнозирования нарушений ова-эио- и оогенеза в эмбриональном и фетальном периодах при различном течении беременности, с учетом преморбидного фона матерей в возрастном аспекте, а также в раннем постнатальном периоде у девочек. Зпервые уточнены группы риска по развитию патологии в гонадогенезе да ранней коррекции выявленных нарушений. Разработан и внедрен в 1рактику здравоохранения метод прогнозирования аномального развития яичников при неосложненном и осложненном течении беременности I в ранние сроки постнатального периода, позволяющий предупредить трушения менструальной и генеративной функции у потомства.

- Впервые разработана профилактика нарушений развития женских "■онад с учетом критических периодов овариогенеза в анте- и постнатальном периодах. Впервые на основании полученных данных разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения за развитием женс-:их гонад потомства з группах риска.

Научная значимость исследования:

- Полученные данные в определенной степени являются дополне-шем относительно закономерностей возрастного формирования и ста-ювления женских гонад - главного звена женской репродуктивной :истемы.

- Выявленная прямая зависимость между морфофункциональным гостоянием яичников и различными факторами риска, оказывающих пов-юждающее воздействие на генеративный аппарат гонад потомства, ;пособствующих возникновению овариальной патологии в постнатальном :ериоде онтогенеза как синдром поликистозных яичников, синдром ис-ющения яичников, патологический климактерический синдром, оценка заимоотношений состояния морфологических структур и функциональ-ой активности женских гонад в онтогенезе являются дополнением в бщую теорию функциональных систем, зависящих от условий внутрен-ей и внешней среды.

- Подтвержден факт ранее обнаруженный отсутствия специфичнос-и повреждающих факторов в развитии женских гонад, но характер наущений овариогенеза у потомства обусловлен патологическим течени-м антенатального развития.

Практическая значимость исследований: - Определены возрастные нормативы развития яичников в анте- и постнатальном периодах онтогенеза. Установленные нормативы могут быть использованы акушерами-гинекологами и морфологами в диагностике овариальной патологии в различные возрастные периоды. Пополнен фонд сведений, касающихся возрастного становления структуры и функции гонад.

- Проанализированы показатели массы, состояние фоллшсулогене-за. гистохимической активности и морфометрических характеристик женских гонад в динамике анте- и постнатального периодов онтогенеза с учетом различного течения беременности у матери. Полученные данные настоящего-.исследования углубляют представления о компенсаторных возможностях яичников и могут учитываться при лечебных мероприятиях по целенаправленной коррекции нарушений морфологии и функции овариальной железы при ПКЯ, СИЯ и ПКС. Это необходимо при тестировании и оценке гонадотоксического действия химических соединений, получении полноценных гамет, органном культивировании фрагментов тканевых структур для экспериментальных целей.

- Разработаны программы "Медик-1" и "Медик-П" для изучения морфофункциональных показателей -Генеративных элементов женских гонад в возрастном аспекте, начиная с 5-ти недель развития и до 82 лет жизни и представлены результаты морфометрических исследований на ЭВМ с учетом воздействия неблагоприятных факторов на овариоге-нез.

- Определены факторн высокого риска анте- и постнатального периодов в развитии патологии женских гонад, способствующие возникновению ряда заболеваний: синдрома истощения яичников, поликис-тоза яичников и патологического климактерического синдрома.

- Разработан метод оценки значимости факторов риска,.влияющих на овариогенез при внутриутробном развитии и инволюцию яичников, нарушая их. Установлены критические.периоды в антенатальном генезе гонад при различном течении беременности, знание которых позволяет рекомендовать профилактические мероприятия у женщин с осложненнык токсикозом течением беременности и отягощенным преморбидным фоном, а также в -постнатальном онтогенезе. Систематизирован комплекс постнатальных факторов, влияющих на этиологию заболеваний яичников. Проведена оценка различных типов повреждающих факторов в генезе аномалий гонад, способствующих появлению клинических симптомов овариальной патологии у девушек и женщин: ■ первичное и вторичное бесплодие. ПКЯ, СИЯ. Предложена новая концепция о. патогенезе ПКЯ, СИЯ, ПКС, инволюции яичников. Разработана схема выявлена групп высокого риска возникновения патологии гонад потомства 1 способы ее коррекции.

- Определена вероятность нарушений развития женских гона,! плодов от матерей с различным течением беременности: в группе ма-

лого риска составляет менее 40%, в группе умеренного риска -60-70%, в группе высокого риска - более 90%. Обнаружено развитие аналогичной овариалъйой патологии у девочек, родившихся у матерей, имеющих в анамнезе ту же патологию. Указанный тип девочек относится к группе высокого риска аномального развития яичников и репродуктивной недостаточности.

- Проведен компьютерно-статистический анализ факторов риска с использованием метода максимального правдоподобия и впервые определен алгоритм прогнозирования патологии овариогенеза потомства с различным течением беременности у матери, а также преморбидного фона и возрастного фактора. Установлены особенности морфофункцио-нальных преобразований в яичниках потомства при различном течении беременности у матери, а также с учетом некоторых неблагоприятных факторов и критических периодов гонадогенеза. Разработан и внедрен метод прогнозирования аномалий овариогенеза для проведения обоснованной их коррекции.

- Разработана схема диспансерного наблюдения беременных женщин и их лечения при токсикозах и гипоксических состояниях в целях профилактики нарушений овариогенеза в антенатальном периоде и сохранения пула половых клеток с целью снижения овариальной патологии у будущего потомства с учетом критических .периодов развития яичников. Разработаны метидчческие рекомендации на тему: "Современные принципы и методы диагностики нарушений овариогенеза в возрастном аспекте" для акушеров-гинекологов, детских врачей и детских гинекологов.

- Разработаны профилактические мероприятия нарушений развития женских гонад с учетом критических периодов овариогенеза потомства. Намечены пути профилактических мероприятий для предупреждения нарушений- в развитии яичников потомства в ранние периоды постнатального онтогенеза. Даны предложения по планированию молодой семьи.

Внедрение результатов в клиническую практику. Результаты исследования используются при обучении врачей, ординаторов на курсах повышения квалификации в МОНИИАГе, ММСИ и районах Московской области, лечебно-профилактических учреждений Кировской, Тульской. Смоленской областей. Результаты работы включены в методические рекомендации Министерства здравоохранения СССР "Современные принципы и методы диагностики нарушений генеза женских гонад в возрастном аспекте" (1990) и используются в практической работе районных женских консультаций Московской области. Б процессе сказания аку-шерско-гинекологической помощи беременным, проживающим в Московской области используются разработанные нами (1986-1988) три методики: "Способ профилактики осложнений беременности и родов путем применения комплекса лекарственных препаратов типа адаптогенов и з-т

метаболитов у беременных работниц т/к "Красное знамя" гг.Раменское и Долгопрудный; "Антенатальная профилактика нарушений генеза гонад по критическим периодам внутриутробного развития плода у работниц текстильного производства"; "Способ снижения осложнений беременности и родов, антенатальная профилактика нарушений генеза женских гонад по критическим периодам внутриутробного развития плода у работниц текстильного производства и трудоустройство беременных". Кроме того, акушерами-гинекологами гг. Тулы, Смоленска, Кирова, лечебных учреждений Ш Главного управления МЗ РФ Московской области, в Центральной медико-санитарной части N 165 Федерального управления МЗ РФ. используется в практической работе разработанная нами (1989-1992) методика "Способ профилактики при осложненном токсикозом течении настоящей беременности для предупреждения аномалий овариогенеза у потомства".

Основные результаты работы отражены в журнальных статьях, выступлениях на практических конференциях в Семипалатинском мединституте, в Ленинградском педиатрическом мединституте (1978-1981), в МОНИИГе (1986-1988), в МСЧ N 165 Главного управления МЗ СССР на медицинских советах (1988-1982). Материалы диссертации представлены на ЕЛНХ СССР в 1983 г. 3 буклетами и защищены 9 рационализаторскими предложениями.

По материалам диссертации получено приоритетное решение на изобретение N 94006634 от 22.02.94 г. "Способ профилактики внутриутробных нарушений генеза гонад девочек" и отправлены три заявки на изобретение"Способ прогнозирования нарушений развития гонад потомства", "Способ родостимуляции и возбуждения'родовой деятельности при токсикозах беременных", "Способ внутриматочной контрацепции". Основные факторы и закономерности, изложенные в диссертации, внедрены в практику работы врачей акушеров-гинекологов г.Москвы и Московской области. Рекомендации по алгоритму прогнозирования патологии овариогенеза потомства, применяемым методам диагностики с учетом разработанного поэтапного обследования, основываясь на картах учета морфофункционального состояния гонад девочек в анте- и постнатальвдм периодах онтогенеза, могут быть использованы акуше-рами-гинекологанй, педиатрами, а также врачами, работающими в школах и подростковых кабинетах поликлиник.

Апробация работы. Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на республиканских конференциях "Актуальные вопросы специализированной гинекологической помощи девочкам и подросткам" (Алма-Ата, 1979); на 4 республиканских конференциях (Семипалатинск, 1978-1981), на семи заседаниях научного общества акушеров-гинекологов гг. Ленинграда. Владивостока, Семипалатинска, на девяти научно-практических конференциях акушеров-гинекологов гг.Ленинграда, Семипалатинска, Тулы, Кирова. Москвы и Московской

области (1985-1991), У1 съезде акушеров-гинекологов РСФСР (1987), П съезде анатомов, гистологов и эмбриологов РСФСР в г.Ленинграде (1988), Медицинском Совете при БПК ЦМСЧ N 165 Ш Главного управления МЗ СССР, заседании Н00 и научной группы по генетике мейоза ВНМГЦ АМН СССР (1989-1992). Диссертация апробирована на совместном заседании Медицинского Совета при Еольнично-поликлиническом комплексе Центральной медико-санитарной части N 165 Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и НОО и научной группы по генетика мейоза ВНМГЦ РАМН (5.11.92). По результатам диссертации опубликовано 38 работ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Овариогенез потомства находится в зависимости от факторов риска, которые воздействуют в антенатальном периоде, являются возможной причиной нарушении развития яичников и гамет и способствуют возникновению гинекологических заболеваний.

2. Этапы формирования яичников в антенатальном периоде отличаются по времени при неосложненном и осложненном токсикозом течении беременности. Имеет место корреляция дифференциации гонад и гамет с характером течения беременности и особенностями премобид-ного фона матерей.

3. Анатомическая и функциональная асимметрия яичников в антеи постнатальном периодах отражается на пуле половых клеток. Правые гонады в значительной степени функционально более активны.

4. Первостепенное значение в оварио- и оогенезе у девочек имеют антенатальные (78,3%), а затем уже постнатальные (21,7%) факторы риска - длительные инфекционные и соматические заболевания, влияющие на морфофункциональное состояние яичников потомства.

5. Высокая частота нарушений антенатального развития гонад (25%) вследствие осложненной беременности определяет необходимость обследования потомства от матерей в группах риска с целью ранней диагностики. Возможность прогнозирования патологии развития яичников позволит значительно снизить частоту нарушений овариогенеза и гинекологических заболеваний.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 357 стр. машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами. 19 рисунками, 38 микрофотографиями, содержит приложение с таблицами. Библиографический список включает 590 источников, в том числе 306 отечественных и 284 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалом для работы служили оба яичника эмбрионов, плодов, девочек и женщин различного возраста при секционном исследовании и операциях. При исследовании материал был разделен на 4 группы: 1 группа - яичники (624 пары) эмбрионов и плодов в сроки 5-40 недель развития, от 619 женщин при различном течении беременности (антенатальный период); П груша - яичники (215 случаев) умерших новорожденных и женщин различного возраста - от рождения до 82 лет (постнатальный период); Ш клиническая группа больных в возрасте 18-73 года с нарушением менструальной функции - 221 женщина; 1У клиническая группа больных в возрасте 14-70 лет с опухолевым поражением яичников, прошедших хирургическое лечение в условиях стационара - 292 женщины.

Для решения поставленных задач было обследовано 619 беременных женщин в амбулаторных и стационарных условиях. 186 беременных женщин находились на искусственном прерывании беременности в сроки 5-8 недель, 433 женщины - по поводу искусственного, самопроизвольного, внебольничного аборта, преждевременных и срочных родов в сроки 9-40 недель, причем у пяти женщин была однояйцевая двойня. Указанный материал получен в период 1970-1981 гг. на базе лечебных учреждений кафедры акушерства и гинекологии Владивостокского и Семипалатинского медицинского институтов.

При изучении каждого наблюдения были привлечены в разработанную карту сведения по опросу матерей об условиях внутриутробного развития плода и его танатогенез. Сведения о состоянии здоровья женщин различного возраста брали из амбулаторных карт и историй болезни больных.

Материал по изучению антенатального периода состоял из 2-х подгрупп: 1 подгруппа (контрольная) - женщины с неосложненным токсикозом течением беременности, П подгруппа (основная) - с осложненным токсикозом. В 1 группе (1 и П подгруппы) эмбрионы и плоды от женщин с различным течением беременности были разделены на 3 стадии по срокам развития: 1 - 5-8 недель, П - 9-20 недель, Ш -21-40 недель. Материал, полученный для исследования на аутопсии в различные возрастные периоды постнатального онтогенеза (П группа), был разделен на 8 подгрупп согласно возрастным и анатомо-физиоло-гическим особенностям женского организма.

В работе использованы общепринятые методики для клинического обследования беременных, девочек и женщин различных возрастных групп и анализа морфофункционального состояния яичников. О гормональной функции яичников беременных и больных судили по тестам функциональной диагностики. Срок беременности у женщин уточняли на основании совокупности общепринятых признаков, даты последней

менструации, предполагаемого срока овуляции, данных объективного акушерского исследования, наличия и срока возникновения движений плода, появления сердцебиения, даты декретного отпуска, срока первой явки в женскую консультацию, специальных методов (электро- и фонокардиография плода). Возраст эмбрионов и плодов первого триместра беременности вычисляли, используя классификацию стадий развития Streeter (1951) и таблиц Wltschl (1956). Б.М.Пзттена (1959). Posplsilova-Zuzakova (1962), Л.Ф.Курило и соавт. (1982).

С целью выяснения причин нарушений менструального цикла у больных клинических групп изучался семейный анамнез, течение беременности и родов. В процессе обследования больных с нарушением менструальной функции и опухолевым поражением яичников, кроме общепринятых исследований, были использованы рентгенологические, биохимические, бактериологические, вирусологические, антропометрические, цитологические (в том числе гистологические), морфометри-ческие, гистохимические, энзиматические методы исследования. Фазы цикла устанавливали на основе анамнестических данных, а также результатах комплексного (согласно рекомендациям О.И.Топчиевой с соавт. , 1978) морфологического исследования эндометрия.

Разработана специальная анкета по изучению влияния неблагоприятных факторов, повреждающих гамето- и овариогенез в антенатальном периоде, включившая 127 признаков.

Оценку функциональной активности яичников в анте- и постна-тальном периодах в динамике (от 5-недельного эмбриона до 82 лет) проводили с помощью гистохимических и мофометрических методов исследования. При гистохимическом исследовании выявляли нуклеиновые кислоты с помощью реакции Фельгена-Розенбека; РНК - методом Бра-ше-Унна с применением метилового зеленого-пиронина (Пирс Э., 1962); нейтральные мукбполисахариды (НМПС) - по Мак-Манусу: гликоген - PAS-реакцией,. модифицированной по А.Л. ШаСадашу (1967); гли-козоаминогликаны (ГАГ) - реакцией Хейла; основные белки - гистоны и суммарные (основные и кислые) - по Алферту и Гешвинду при различных значениях pH красителя (2,2 и 8.1); сульфгидрильные группы (SH-) - методом Шевремоь- Фредерика; нейтральные жиры и жироподоб-ные вещества - Суданом Ш по Дадди, Суданом И1 и 1У по Кею и Уайтхэ-ду; липиды - раствором судана 1У В; общие липиды и липопротеиды -окрашиванием Суданом черным В по Мак-Манусу (Кононский А.И., 1976).

Проведены также гистоэнзимологические исследования комплекса гистохимических показателей: активность АТФ-азы и щелочной фосфа-тазы (ЩФ) - показателей состояния сосудисто-клеточного транспорта: активность кислой фосфзтазь' (КФ), являющейся показателем состояния лизосомно-вакуолярного аппарата клетки; активность сукцинагдегид-рогеназы (СДГ) - одного из центральных ферментов цикла трикарбоно-

У-fty

вых кислот Кребса, являющегося показателем состояния митохондри-ального энергообеспечения клетки; активность цитохромоксидазы (ЦХО) - заключительного фермента дыхательной цепи окислительно-восстановительных процессов. Активность СДГ и ЦХО определяли по методу Нахласа и др. (Волкова О.В. с соавт., 1976).

При морфомегрических исследованиях измеряли диаметр половых клеток, фолликулов на разной стадии их развития, ооцитов и его ядер, а также сосудов коркового и мозгового вещества; вычисляли средние их значения. Измерение диаметров генеративных элементов гонад проводили на срезах с помощью окуляр-микрометра с применением стереологических сеток. Классификацию фолликулов проводили по международной гистологической номенклатуре (Копаев Ю.Н., 1980) -по Педерсену и Петере (Pedersen. Peters, 1968).

Количественный анализ пула и прогрессии развития половых клеток производили на каждом срезе (6-10 препаратов) гонад эмбрионов и плодов в антенаталпном периоде и яичников погибших девушек и женщин в постнатальном периоде с подсчетом половых клеток в 12 полях зрения. Вычисляли соотношение разных.стадий развития половых клеток - оогониев, ооцитов, фолликулов разных типов и их производных: свежих и старых желтых тел, атретических тел относительно общего количества подсчитанных половых клеток и их долю в процентах. С целью анализа динамики фолликулогенеза в антенатальный период произведен подсчет ооцитов в диплотене по предложенной схеме (Курило Л.Ф.. 1980).

Для изучения характера и закономерностей роста различных генеративных элементов в гонадах (примордиальный. растущий, зреющий, предполостной, кистозно-атретический фолликул, граафов пузырек, свежее желтое тело и атретическое тело, ■ а также сосуды, толщина коркового и мозгового вещества и т.д.) нами были разработаны программы "Медик-1" и "Медик-П" с 9-ю вариантами для получения абсолютных значений, которые написаны на языке . Фортран АКИ-400 для ЭВМ. С помощью программ определяли значения среднего арифметического диаметра объемной и численной плотности - количество различных генеративных элементов на единицу ткани гонад, среднеквадрати-ческую ошибку среднего арифметического, границы доверительных интервалов в 22-х зашифрованных подгруппах (Стрелков Р.Б;, 1966).

Анализ неблагоприятных факторов (риска), определение их роли в нарушении развития гонад проводили разработанным нами методом прогнозирования патологии, основанным на теории статистических решений с использованием метода максимального, правдоподобия. ' Оценка информативности факторов риска определялась , с помощью Критерия Х-квадрат при сравнении подгрупп 1 группы при неосложненном и осложненном токсикозом течении данной беременности с различной степенью риска (Урбах В. Ю., 1975). Данные .морфометрического и коли-

явственного анализа обрабатывали статистически в каждой возрастной подгруппе анте- и постнатального периодов с использованием критерия Стьюдента (Рокоцкий П.Ф., 1973) в соответствии с методикой на ЭВМ IBM PC/AT. Вся техническая и аналитическая части исследования выполнены автором самостоятельно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ- ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-морфофункциональное состояние гонад эмбрионов и плодов от матерей с неосложненным и осложненным токсикозом течением беременности. По характеру течения беременности 619 женщин были разделены на две подгруппы: 1 подгруппа (контрольная) с неосложненным токсикозом течением беременности - 504 женщины, П подгруппа (основная) с осложненным токсикозом течением - 115 женщин.

1 подгруппа 1 группы. В 1 подгруппе средний возраст беременных был 26,5i0,4 года, возраст менархе - 13,2^0,1 года, длительность менструального цикла - 28,4*0,2 дня. Моложе были беременные 1 подгруппы, чем во П"подгруппе.

Позднее менархе в анамнезе беременных отмечалось у каждой шестой (16,2%). Райний климакс (38-42 года) отмечался в 3,5 раза реже у родственниц беременных 1 подгруппы, чем во П подгруппе. На одну обследуемую беременную в среднем приходилось 1,9 перенесенных инфекционно-аллергических заболеваний в детстве, что в 1,5 раза меньше, чем во П подгруппе. Каждая седьмая беременная в анамнезе имела либо экстрагениталвную патологию (11,7%), либо отягощенную наследственность и эндокринные заболевания (2,i%).

В .момент обследования беременные 1 подгруппы находились в возрасте 15-43 лет. Все имели регулярный менструальный цикл и сохраненную репродуктивную функцию.- Данная беременность после 35 лет в 1 подгруппе встретились у 45 (8,9%) женщин, во П подгруппе - у 15 (13%) женщин, что в 1,5 раза больше, чем в 1 подгруппе.

В 1 подгруппе первобеременных было 50 (9,9%) женщин, повтор-норожавших - 152 (30,1%), повторно беременных - 457 (90,7%). Самопроизвольное прерывание в анамнезе отмечалось у 11,2% женщин, вне-больничные аборты - у 2, 3% женщин.У повторнорожавших число перенесенных абортов в 2,2 раза больше, чем родов. В анамнезе 94 (18,6%) беременных отмечены осложнения после искусственного аборта. 19 (3,7%) - после самопроизвольного аборта. 9 (1,7%) - после внеболь-ничного аборта и 125 (24,8%) - в родах. 109 (21,6%) беременных перенесли воспалительные процессы внутренних гениталий, а 19 (3.7%) - различные хирургические вмешательства на половых органах. 40 (7,9%) женщин имели токсикоз при предыдущих беременных; у 332 (65,8%) женщин роды и послеродовой период при предыдущей беременности протекали без осложнений. Интергенетический промежуток времени после перенесенного искусственного аборта с дсложнениями в анамнезе до наступления следующей беременности составлял 3,17-0,05

года, после осложнений, связанных с родами - 2,08^0,18 г.ода, что указывает на уменьшение в 1,5 раза осложнений в родах, чем после абортов.

Патологическое течение данной беременности было у 6,1% женщин, осложнения после искусственного аборта - у 16,3%, самопроизвольный аборт в поздние сроки - у 14,4%, преждевременные роды - у 58,6% женщин. Криминальное вмешательство при данной беременности отмечено в 28 (5,5%) наблюдениях, что свидетельствует о недостаточной профилактике абортов. 74 (14,6%) беременных по роду своей работы имели неблагоприятное кратковременное воздействие различных факторов производственного характера. В целом развитие эмбрионов и плодов у матерей с неосложненным токсикозом течением беременности происходило в условиях, приближающихся к оптимальным, но у 43 (8,5%) беременных был неблагоприятный фон, что было учтено при изучении развития гонад эмбрионов и плодов и выделены группы высокого риска.

П подгруппа 1 группы (основная). П подгруппу составили 115 беременных с явлениями раннего и позднего токсикоза. Средний возраст беременных был 29,410,5 года, возраст менархе - 13,4^0,1 года, длительность менструального цикла - 28, 5+-0,3 дня. Более половины беременных (52,2%) находилось в возрасте 21-30 лет, 44,3% -старше 30 лет. У 90 (78,2%) женщин менархе наступило в 13.1-0,1 года, у 25 (21,7%) - позднее менархе. У 114 (99,1%) женщин цикл установился сразу, у одной - через год. Генеративная функция во П подгруппе не изменена, количество беременностей было различным -от 1 до 18. Ранний климакс (38-42 года) отмечен у родственниц 8 (6,9%) беременных. В среднем на одну беременную приходилось около 3 перенесенных инфекционно-аллергических заболеваний в детстве, что в 1,5 раза больше, чем в 1 подгруппе.

Отягощенность наследственными и эндокринными заболеваниями была у 20 (17,4%) женщин, экстрагенитальная патология - у 60 (52,1%), причем встречалась преимущественно в возрасте 20-35 лет: у служащих - (61,7%), рабочих - 26,4%, домохозяек - 8.8%, учащихся вузов - 2,9%. Следовательно, преморбидный фон у служащих весьма неблагоприятный по наличию экстрагенитальной патологии, которая была почти в 5 раз чаще, чем в 1 подгруппе.

Первобеременных было 10 (8,7%) женщин, повторнобеременных -105 (91,3%), из них роды были у 93 (80,8%). У 23 (20%) женщин В анамнезе были самопроизвольные аборты, у 7 (6,1%) - внебольничные аборты в поздние сроки беременности с осложнениями. Повторнорожав-ших было 54 (46,9%) женщин. Среднее число бывших родов составляло 1, бывших абортов -4,8.

-У 35 (30.4%) беременных П подгруппы были осложнения после искусственного аборта, у 20 (17,3^) - после самопроизвольного, у 6

(5,2%) - после внебольничного аборта. 54 (46,9%) женщины перенесли воспалительные процессы внутренних гениталий, 26 (22,6%) - различные хирургические вмешательства на половых органах. Осложнения после перенесенных абортов имели место в 2, 3 раза чаще, чем в 1 подгруппе. Гинекологические заболевания при поступлении в стационар отмечались у 86 (74,7%) беременных, преимущественно у рабочих и служащих. Следовательно, у каждой второй женщины был отягощенный гинекологический анамнез. Особенности течения предыдущей беременности отмечены у 19 (16,5%) женщин с указанием гестоза. У 58 (50, 4%) женщин роды и послеродовой период протекали без осложнений, у 47 (40,8%) - были различные осложнения. Гемотрансфузию проводили 16 (13,9%) родильницам, что почти в 4 раза больше, чем в 1 подгруппе. Интергенетический промежуток времени после искусственного аборта с осложнениями до наступления следующей беременности составил 3,7*0,1 года, после внебольничного аборта - 4.2-0,1 года, после осложнений, связанных с родами - 2,5*0,9 года. У 33 (28,6%) женщин патологическое течение беременности было в 5 раз больше, чем в 1 подгруппе.

Ранний токсикоз перенесли 113 (98,2%) беременных. Продолжительность и степень токсико.за была различной: в 47 (40,2%) наблюдениях была легкая степень токсикоза, в 60 ,(51,3%) - средняя, в 6 (5.1%) - тяжелая степень. 35 (30.4%) женщин страдали поздним токсикозом. Следовательно, "одна треть беременных, перенесших ранний токсикоз, имела и поздний токсикоз. В 17. \% наблюдениях во время данной беременности и родов проводилась терапия внутриутробной гипоксии плода. У 37,2% беременных наступила антенатальная гибель плода, 'у 28,6% - интранатальная. у 34,2% - постнатальная. У 17,1% женщин срочные роды закончились мертворождением.

У 14,2% женщин причиной позднего самопроизвольного аборта была перенесенная инфекция в 1 триместре беременности в сочетании с ранним токсикозом, из них у 8,5% женщин имели место искусственные аборты (2-6) в анамнезе, 35 (30,4%)- женщин П подгруппы имели осложнения при данной беременности после искусственного аборта, что в 1,6 раза больше, чем в 1 подгруппе. Общая кровопотеря при искусственном аборте составляла 63,86 мл, что в 1, 5 раза больше, чем в 1 подгруппе. Средний койко-день во П подгруппе был в 1,5 раза меньше, чем в 1 подгруппе.

27 (23,4%) женщин по роду своей специальности подверглись воздействию неблагоприятных производственных факторов, что в 1,6 раза больше, чем в 1 подгруппе. Беременные женщины среди учащихся вузов имели осложнения после искусственного аборта в 3,2 раза чаще, чем в 1 подгруппе. Полученные результаты исследований свидетельствуют о недостаточности проводимых профилактических мероприятий после перенесенных осложненных абортов и родов.

Ц- УЫ

В результате клинического обследования женщин с различным течением беременности установлено, что эмбрионы и плоды от матерей с осложненным токсикозом течением беременности подверглись в большей степени воздействию неблагоприятных факторов, чем в 1 подгруппе. К факторам высокого риска были отнесены ранний и поздний токсикоз беременных, отягощенность наследственными и эндокринными заболеваниями у матерей, экстрагенитальная патология, отягощенный акушерс-ко-гинекологический анамнез, позднее менархе, ранний климакс у родственниц, неблагоприятные производственные факторы, вредные привычки родителей, возрастной фактор.

Были изучены 507 пар гонад эмбрионов и плодов от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности в сроки 5-40 недель развития. Размеры правых гонад 5-8-недельных эмбрионов в 142 случаях превалировали по сравнению с левыми незначительно, но затем после 9 недель развития эта разница увеличивалась и преобладание размеров правых гонад становились статистически значимым в 365 случаях. К концу эмбрионального периода наблюдалось увеличение диаметра половых клеток, сосудов в корковом веществе гонад, толщины мозгового вещества, отмечен рост половых клеток, эпителиальных тяжей и яйценосных шаров. Таким образом, анатомическая асимметрия гонад эмбрионов в сроки 5-8 недель развития заметна уже с начала закладки и дифференцировки органа.

В плодном периоде пусковым моментом в росте гонад, по-водамо-му является срок 12-14 недель (период активной пролиферации половых клеток). Исследования показали, что с указанного срока происходит значительное увеличение длины и площади гонад. Наблюдалось замедление роста гонад в ширину в сроки 33-35 недель, а затем постепенное увеличение их размеров до сроков рождения плода. Увеличение площади гонад имеет характер постепенного нарастания и находится в прямой зависимости от срока внутриутробного развития. Длина правых гонад на всех изученных сроках антенатального развития превалирует над длиной левых. Анатомическая асимметрия к сроку рождения несколько уменьшалась (3,45 мм), но оставалась выше, чем в сроках до 30-32 недель беременности. Она увеличивалась в последнем триместре беременности, в котором яичники по предложенной нами классификации соответствуют гонадам фетального типа П степени. Классификация составлена с учетом течения беременности у матерей и наличием критических периодов при формировании гонад. Таким образом, во всех наблюдениях на протяжении антенатального периода рост размеров правых гонад опережает левые, что отражается на их анатомическом состоянии.

По нашим данным дифференцировка на корковое и •мозговое вещество начинается у эмбрионов в конце второго месяца развития с увеличения содержания в их клетках гликогена и гликопротеидов.

Развитие обмена липидов происходит постепенно в связи с развитием j сосудов в корковом веществе гонад. После половой дифференцировки гонад в конце эмбрионального периода происходит новый морфогенети-ческий этап - интенсивная пролиферация половых клеток и рост их объемной плотности на 4% по сравнению с ростом в сроки 5-6 недель развития. При переходе от эмбрионального к предплодному периоду происходит значительное увеличение обменных процессов в корковом веществе гонад, обуславливающее ускорение в последних процессов гистогенеза и органогенеза.

исследования показали, что в гонадах плодов 11-12 недель развития в центральных слоях коркового вещества начинается формирование яйценосных-шаров. Наблюдались митогические деления оогонии в составе шаров. В ядрах половых клеток, расположенных в последних происходили изменения, характерные для премейотической профазы, в результате чего часть оогониев переходила в ооциты. У 13-14-не-дельных плодов отмечалось усиление роста оогониев во всех слоях коркового вещества. Этот срок развития гонад характеризуется наибольшей митотической активностью оогониев. В конце 14-й недели развития увеличивается число митозов, как в оогониях, так и в эпителиальных клетках. На границе коркового и мозгового вещества гонад в этом сроке развития установлено формирование единичных при-мордиальных фолликулов при неосложненном токсикозом течении беременности у матерей. Средняя объемная плотность половых клеток в этот период составила 85-1,0%. Одновременно с ростом оогониев наблюдалась их дегенерация.

Обнаружено, что активное фолликулообразование происходит после 15-16 недель развития, когда отмечается переход большинства половых клеток в диплотену и вступление их в фолликулогенез. В результате указанных процессов в яичниках плодов после 25-26 недель развития все корковое вещество заполнено фолликулами, что не противоречит исследованиям Л. Ф. Курило (1985,1986), Van Wagenen, Simpson (1965). Прорастание эпителиальных и соединительнотканных тяжей в подлежащее корковое вещество отмечалось в гонадах плодов с 22-23 недель развития от матерей при самопроизвольных абортах. При вне-больничных абортах в корковом веществе гонад плодов происходило ускоренное развитие фолликулов и также имела место значительная выраженность соединительнотканной стромы с отчетливо видимыми волокнами. Кистозно-расширенные фолликулы обнаруживались в гонадах плодов от матерей при резус-конфликте, неблагоприятных производственных факторах и патологии течения настоящей беременности. В гонадах плодов от матерей при наличии позднего менархе и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, а также в гонадах недоношенных девочек отмечалось уменьшенное количество половых клеток.

С 21 недель отмечено начало формирования внутренней теки зре-

ющих фолликулов, отдельные клетки которой содержат липидные включения. В яичниках плодов '36-40 недель развития практически корковое вещество заполнено однослойными примордиальными и первичными фолликулами, между которыми проходят элементы соединительной ткани и фолликулярные клетки. Сходную картину хронологии развития яичников отмечали ИрасШуеу е! а1. (1979). гашЬоп! а1. (1979, 1980). Нами обнаружено, что наиболее прогрессивные процессы оогенеза и мейоза, как формирование мозгового вещества, соединительнотканных пучков, образование фолликулов отмечались в зоне контакта яичника с мезонефросом.

Установлено количественное преобладание примордиальных фолликулов в правых яичниках на протяжении всего рассматриваемого периода развития. С прогрессированием беременности в гонадах плодов увеличивается количество растущих и зреющих фолликулов. В ооцитах растущих фолликулов происходит накопление рибонуклепротеидов, шифф-положительных веществ и фосфатаз, а также отмечается усиление интенсивности гистохимических реакций в интерстициальных клетках коркового вещества. Выявлена функциональная асимметрия гонад. Правые гонады функционально активнее по результатам интенсивности гистохимических реакций, чем левые.

С увеличением срока беременности происходит постепенное нарастание содержания гликогена, РНК в цитоплазме клеток гранулезы созревающих фолликулов, нарастание липидных включений в тека-клет-ках и хилусных клетках. Структурные особенности тека-клеток свидетельствуют о выработке ими стероидов. ЬаПа^е е1 а1. (1988) отмечал. что строму гонад следует рассматривать как резервную клеточную систему, обладающую эндокринной функцией. С ростом фолликулов также наблюдается увеличение содержания суданофильных веществ и зависимость ДНК от гормональной активности гонад плодов. В гранулезном эпителии кистозно-артезирукицих фолликулов увеличивается количество суданофильных веществ. Следовательно, наличие липидов в структурах гонад является доказательством их гормональной активности. Интенсивен факт наличия небольшой гипертрофии внутренней оболочки, происходящей одновременно с дистрофическими процессами в гранулезе.

На основании полученных результатов можно считать, что в фе-тальных гонадах имеются гормонопродуцирующие образования. Установлено. что каждому генеративному элементу в гонадах возрастных групп плодов соответствует определенный характер распределения и активности того или иного фермента. Это позволяет заключить, что каждый генеративный элемент гонады участвует в выполнении той или иной функции при их развитии. Высокую активность щелочной фосфата-зы можно связать с обменными процессами. На это указывает также апикальная локализация указанных ферментов. Повышенное содержание

СДГ указывает на метаболическую активность митохондий. Полученные результаты свидетельствуют о высокой метаболической активности фолликулярного эпителия гонад в созревании половых клеток и приобретении ими в дальнейшем оплодотворяющей способности. Наличие в цитоплазме ооцитов фетальных гонад энзимов, по нашему мнению позволяет считать, что они играют важную роль в выработке в дальнейшем стероидов женской половой клеткой. Следовательно, гистохимические исследования подтверждают наши данные о постепенной интенсификации обменных процессов в половых клетках и соматических элементах яичников по мере их срока развития, с учетом критических периодов. Кроме того, в дегенерирующих и атретических генеративных элементах и соматических структурах яичника также определены соответствующие состоянию этих структур гистохимические изменения при изучении соединений и активности ферментов.

Морфометрическими исследованиями выявлены утолщение белочной оболочки, разрастание коллагеновых волокон в поверхностных слоях коркового вещества и снижение числа половых клеток вследствие выраженных процессов дегенерации в гонадах плодов от женщин, перенесших угрозу прерывания и инфекцию в 1 триместре беременности. Уменьшенное количество половых клеток отмечалось в гонадах -плодов от матерей с поздним менархе и отягощенным акушерско-гинекологи-ческим анамнезом и в гонадах недоношенных девочек (Р<0,05). В гонадах плодов от матерей с воздействием неблагоприятных производственных факторов в критические периоды овариогенеза наблюдали уменьшение числа половых клеток. Это способствовало снижению пула половых клеток в будущем у девочки, затем матерей.

Следует отметить, что в яичниках плодов, родившихся от матерей с овариальной патологией, определяется аналогичная патология, заключающаяся в "зеркальном" ее отражении, с различной степенью поражения гонад. Указанные девочки относятся к группе высокого риска аномального развития яичников по типу поликистозных яичников и репродуктивной недостаточности. По указанному типу определялись яичники в случаях, где матери перенесли инфекцию и угрозу прерывания в 1 триместре беременности.

Установлено снижение интенсивности гистохимических реакций в гонадах эмбрионов и плодов от матерей, у которых отмечался неблагоприятный преморбидный фон при течении данной беременности. Поскольку у плодов от матерей, страдавших экстрагенитальной патологией (гипохромная анемия, сердечно-сосудистые заболевания), либо патологией течения беременности (инфекция, угроза прерывания в 1 триместре, ^-конфликт, сахарный диабет) решающее значение имела гипоксия, это отражается на патологическом развитии внутриутробного плода и косвенно проявляется ингибирующим воздействием на созревание фолликулярной системы яичников. Следовательно, эндокринная

активность яичников плодов находится в зависимости от длительности течения патологии беременности и экстрагенитального заболевания матерей.

Таким образом, в гонадах эмбрионов и плодов от матерей с патологией данной беременности, поздним менархе, отрягощенньм аку-шерско'-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, неблагоприятными производственным! факторами, старше 30 лет, имеет место уменьшение содержания гистохимически активных соединений,что отражает нарушение фолликулогенеза и уменьшенную стероидосинтези-рующую функцию гонад. Это свидетельствует о необходимости отнести таких беременных к группе высокого риска по нарушению развития гонад потомства. Нами установлена морфофункциональная периодизация в развитии гонад потомства с учетом условий внешней среды, влияющих на генез гонад. Наибольшую чувствительность к неблагоприятным факторам проявляют половые клетки. Их гибель и резорбция наблюдается во всех изученных нами стадиях, особенно при патологически протекающей беременности, что подтверждено морфометрическими исследованиями с использованием количественного анализа учета генеративных элементов гонад. В 6.9% наблюдений отмечались аномальные отклонения в структурной и функциональной дифференциации яичников эмбрионов и плодов от матерей с яеосложненным токсикозом течением беременности.

В результате проведенных исследований яичников в динамике антенатального онтогенеза установлены 5 критических периодов в их развитии: 1 период половой дифференциации - 6-8 недель, П период активной пролиферации половых клеток - 12-14. недель. Ш период морфологической перестройки (активного фолликулогенеза) - 21-23 недели, 1У период функционального созревания гонад и половых органов плода - 28-29 недель, У период системогенеза - 33-35 недель.

Были изучены 117 пар гонад эмбрионов и плодов в сроки 5-40 недель развития от матерей с осложненным токсикозом течением беременности. Размеры площади правых гонад 7-8-недельных эмбрионов от матерей, перенесших токсикоз, были меньше в 2,2 раза, средний показатель площади гонад - в 1,7 раза, чем у эмбрионов от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности. Это несомненно подтверждает отрицательное воздействие раннего токсикоза на развитие гонад в эмбриональном периоде, что проявляется уменьшением их размеров. Однако в конце эмбрионального периода возрастной коэффициент К! (отношение толщины коркового вещества к мозговому) развития гонад эмбрионов от матерей, перенесших ранний токсикоз был больше в 1,3 раза, чем у эмбрионов от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности. Следовательно, размеры гонад эмбрионов и плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности отстают в темпах развития, но к концу внутриутробного

развития несколько опережают размеры гонад потомства от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности.

Обнаружено, что ускоренный рост гонад плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности происходит в 24-26 недель, в 36-38 недель и к концу внутриутробного развития. Отрицательно е воздействие позднего токсикоза способствует уменьшению почти в 1,5 раза массы яичников плодов, чем при неосложненном токсикозом течении беременности матерей. Замедленное развитие гонад плодов и снижение их массы отмечалось у матерей, перенесших инфекцию и угрозу прерывания в 1 триместре беременности, имевших неблагоприятные производственные факторы, а также при раннем и позднем токсикозе, но в большей степени при сочетанном гестозе. У плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности также выражена анатомическая асимметрия размеров раздельно правых и левых гонад (Р<0,05). К концу беременности обнаружено достоверное различие анатомических показателей развития гонад и их массы за счет обнаружения в них кистозных фолликулов, обусловленных возможно патологическим влиянием сочетанного токсикоза у матерей. Причем, кистозно-расширенные фолликулы отмечались при резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, токсоплазмозе и алкоголизме у матерей. Таким образом, структурные изменения генеративных элементов гонад плода зависят от течения беременности, сроков внутриутробного развития и отягощенного преморбидного фона их матерей.

Обнаружено, что развитие гонад находится в прямой зависимости от степени тяжести раннего токсикоза, срока продолжительности и других факторов риска на беременных и плоды. Половая дифференци-ровка гонад плодов более выражена при непродолжительном течении раннего токсикоза (до 2-3 недель). Установлено, что влияние раннего токсикоза, оказывающее кратковременное воздействие (менее 3-4 недель) в антенатальном периоде на развитие гонад в 59.5% наблюдениях способствовало ускоренному созреванию фолликулов, а при длительном его воздействии (свыше 4 недель) происходило выраженное отставание в развитии генеративного аппарата гонад в 40,5% наблюдениях. Развитие гонад и половых клеток находится в прямой зависимости не только от степени тяжести токсикоза, времени его воздействия, но и критических периодов развития гонад в момент влияния раннего токсикоза, а также от патологического течения беременности у матерей (угроза прерывания, инфекция в 1 триместре, резус-конфликт, сахарный диабет). Повреждающее влияние на генез гонад плодов оказывают также неблагоприятный фон беременных и возраст матерей старше 30 лет.

При 2-3-недельной продолжительности позднего токсикоза отмечалось ускоренное развитие фолликулов после 13-14 недель в гонадах плодов, в которых опережались сроки степени созревания фолликуляр- ■

наго аппарата гонад от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности на 1-6 недель, а при более продолжительном сроке воздействия (свыше 4 недель) - гонады по степени овариального созревания отставали от плодов матерей с неосложненным токсикозом течением беременности на 3-10 недель внутриутробного развития. Следовательно, перенесенный поздний токсикоз беременных приводит как в плане подавления структурной и функциональной дифференцировки в гонадах плодов, так и ускорения развития генеративных элементов.

В фетальных гонадах от матерей,. перенесших поздний токсикоз выявляли ускоренное созревание фолликулов, их усиленную кистозную атрезию. При инфекции, угрозе прерывания беременности в 1 триместре, резус-конфликте, экстрагенитальной патологии, в частности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы у матери отмечали увеличение роста соединительнотканных волокон в строме гонад плодов. Кис-тозная атрезия фолликулов в гонадах плодов от матерей, перенесших поздний токсикоз в течение 3-4 недель, имела место с 29 недель развития, но не наблюдалась ни в одном из предыдущих сроков беременности. В 30-32 недели наблюдались зреющие фолликулы с многослойным фолликулярным эпителием на границе с мозговым веществом и начинались их гибель (кистозная форма атрезии) вместе с яйценосными шарами. В 33-35 недель наблюдалось усиленное созревание фолликулов, причем в правых гонадах интенсивнее (1002,44269,7), чем в левых (694,4*203,1).

При раннем токсикозе беременных, протекавшем более 4 недель отмечалось снижение интенсивности реакций на гликоген в гоноци-тах, гликолипиды, жировые вещества, суммарные белки, цитоплазменную РНК и ДНК в ядрах. В 22,3% наблюдений показатели интенсивности гистохимических реакций были высокими, что соответствовало ускоренному развитию генеративных элементов, в 63,6% наблюдений - слабыми (запаздывание в развитии морфологии гонад), в 9,1% наблюдений - отмечалось соответствие морфологических и гистохимических данных. В наблюдениях с осложненным токсикозом течением беременности ферментативная активность была снижена во всех указанных структурах яичника.

В гонадах эмбрионов от матерей, перенесших ранний токсикоз отмечалось патологическое развитие генеративных элементов в 90,9% наблюдений, причем у 2/3 эмбрионов было недоразвитие и уменьшенное число половых клеток. Следовательно, ранний токсикоз является фактором высокого риска в развитии патологии гонад плодов и способствует отставанию в развитии половых клеток. Обнаружено, что в гонадах плодов от матерей, перенесших поздний токсикоз, расходуется к сроку родов почти 1/3 запаса примордиалъньк фолликулов, что несомненно имеет практическое значение в будущем девушек при становлении у них менструального цикла и в дальнейшем оказывает влияние

на их репродуктивную функцию.

• В зависимости от величины, интенсивности созревания фолликулов. их кистозной атрезии (растущих фолликулов) и степени диффе-ренцировки стромы нами выделено четыре типа гонад: 1) апластичес-кие с отсутствием половых клеток в корковом веществе; 2) гипоплас-тические, в которых отстают процессы формирования примордиальных фолликулов и обнаружена небольшая их численность в корковом веществе; 3) гиперпластические с (чрезмерным) ускоренным развитием фолликулов и образованием кистозных полостей; 4) соединительнотканный тип гонад с крайне скудным числом половых клеток и преобладанием элементов соединительной ткани в корковом веществе, что имело место в случаях с выраженными явлениями раннего токсикоза в сочетании с угрозой прерывания беременности и перенесенной инфекцией в 1 триместре у матерей. Установлено несколько моментов, способствующих отклонениям в развитии фолликулярного аппарата и стромы в корковом веществе гонад, вследствие патологического воздействия неблагоприятных условий при внутриутробном развитии плода, в частности ранний и поздний токсикоз, осложнения беременности, экс-трагенитальные заболевания и неблагоприятные производственные факторы (пары бензина, фенола, окиси кислот, термические факторы).

На основании результатов исследования можно констатировать, что ранний и поздний токсикоз беременных, осложнения беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология (в 5 раз больше, чем в 1 подгруппе), воздействия неблагоприятных производственных факторов у 20, 4% женщин, премор§идный фон и возраст старше 30 лет являются факторами высокого риска у беременных по нарушению генеза гонад эмбрионов и плодов в указанных условиях. Такие беременные должны быть отнесены к группе высокого риска. Критические периоды развития-гонад плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности отстают в среднем на 1-6 недель от таковых с .'-«осложненным токсикозом течением беременности.

2. Клинико-морфофункциональное состояние яичников в различные периоды постнатального онтогенеза. При анализе премобидного фона у матерей с различным течением (осложненным и неосложненным токсикозом) беременности при изучении гонад умерших новорожденных девочек, подростков, девушек и женщин в различные периоды постнатального онтогенеза установлено достоверное отличие факторов риска в подгруппах. Матери с осложненным токсикозом течением беременности умерших девочек в период новорожденное™ болели в 2 раза чаще в детстве инфекционно-аллергическими заболеваниями; экстрагенитальная патология отмечалась у них почти в 6 раз чаще, гинекологические заболевания - в 1,2 раза, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез - в 1,5 раза, чем у матерей с неосложненным токси-

козом течением беременности. Наследственность была отягощена в 14,8% наблюдений. Раньий климакс (38-42 года) отмечался в 5,6% наблюдениях. У матерей с осложненным токсикозом течением беременности частота самопроизвольных и внебольничных абортов была в 1,5 раза выше, чем у матерей с неосложнешшм токсикозом течением беременности.

В структуре перинатальной смертности первое место занимает внутриутробная асфиксия с пневмонией, П - родовая травма, Ш -врожденные уродства, несовместимые с жизнью и пороки развития органов и систем, 1У - гемолитическая болезнь новорожденных. Установлено, что в 14,8% наблюдений с ВПР матери перенесли в 1 триместре грипп, ОРВИ; в 5,'6% наблюдениях - угрозу прерывания беременности, по поводу чего матери принимали гормональное лечение; в 3.7% - ранний токсикоз; в 1,8% - сепсис до наступления данной беременности; в 1,8% - ^-конфликтную беременность. Гесгозы могли быть вероятной причиной антенатальной смерти плода в 80% наблюдений, интранатальной - в 33, 3%, неонатальной - в 44,1%.

Эти же факторы антенатального периода отражаются на состоянии яичников девочек в асексуальном, пре- и пубертатном периодах онтогенеза. Обнаружено, что у девочек асексуального возраста от матерей с осложненным токсикозом течением беременности факторов риска для возникновения нарушений генеза яичников в 1,6 раза больше, чем у девочек от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности. Кроме того, в постнатальном периоде факторами риска при развитии яичников потомства были инфекция и соматическая патология. Так, в пре- и пубертатном возрасте факторами высокого риска на нашем материале в 78,6% наблюдениях были соматические заболевания.

В подростковом возрасте соматическая патология отмечалась у 56,3% умерших девушек, а средний возраст наступления менархе составил 12,720,2 года. К факторам риска были отнесены перенесенные в детстве инфекционно-аллергические заболевания (5,2). В репродуктивном возрасте к факторам риска отнесена экстрагенитальная патология. которая отмечалась у 19 (63, 3%) женщин и гинекологические заболевания - у 12 (40%) женщин. В пре- и климактерическом возрасте экстрагенитальная патология наблюдалась у 57,1% женщин, в пожилом и старческом возрасте - у веек умерших женщин. Установлено, что период менопаузы у женщин неодинаков и зависит не только от возрастного фактора, а и от пула половых клеток, что нами доказано морфометрическими исследованиями.

В постнатальном онтогенезе сохраняется анатомическая и функциональная асимметрия яичников. Размеры правых яичников в периоде новорожденное™ во всех случаях больше левых. В первые две недели после рождения гонады продолжали увеличиваться в размерах и массе,

причем правосторонняя анатомическая и функциональная асимметрия гонад сохранялась. Размеры гонад новорожденных девочек от матерей, перенесших токсикоз во время беременности, были меньше, чем у девочек от матерей с неосложненным течением беременности (Р<0,05).

В асексуальном периоде гонады девочек, родившихся от матерей, у которых отсутствовал токсикоз, растут значительно быстрее (почти в 2 раза), чем от матерей, его перенесших при данной беременности. Масса гонад у девочек от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности увеличивалась в 4, 5 раза по сравнению с массой в период новорожденное™, а у девочек от матерей, перенесших токсикоз соответственно - в 3 раза.

Масса и размеры яичников девочек увеличиваются скачкообразно в пубертатном периоде с 12-летнего возраста. На нашем материале менархе начиналось в 12-13 лет. К этому времени уже имеются все признаки полового созревания. Но рост яичников не останавливается, а продолжается, и масса яичников в подростковом возрасте увеличивается в 47,5 раза по сравнению с массой яичников новорожденных; размеры соответственно - в 2,8 раза. Гонады достигали наиболее крупных размеров и массы к 20-летнему возрасту. Наибольший темп прироста массы отмечали в пре- и пубертатном периоде, затем в асексуальном и подростковом возрасте, в репродуктивном - прирост крайне мал. В 20% наблюдений в яичниках женщин репродуктивного возраста были обнаружены "кисты" и кистозная дегенерация. Причем, кистозные изменения, обнаруживали чаще в правых гонадах. Масса яичников уменьшалась после 40 лег: в климактерическом периоде она снижалась на 40%, в пожилом возрасте - на 37%, в период старости -на 31% по сравнению с массой в репродуктивном возрасте.

Наиболее высокая ферментативная активность была в гонадах у девочек в период новорожденное™, затем -в пре- и пубертатном возрасте. По мере роста яичников в первые годы жизни преобладают основные белки, а по мере роста ооцитов увеличивается в них содержание кислых белков. В генеративных элементах гонад взрослых женщин преобладали кислые белки, что особенно отмечалось в фолликулярном аппарате при росте филликулов. Одновременно с накоплением белков в ооцитах растущих фолликулов имело место падение интенсивности реакции на РНК..

Для ткани яичников недоношенных девочек было характерно преобладание площади, занимаемой стромой и тека-клетками над площадью генеративных элементов. Выражено снижение ферментативной активности вследствие уменьшенного количества генеративных элементов. У доношенных плодов и новорожденных яичники являются структурно дифференцированными и функционально активными, что подтверждалось равномерным содержанием ДКК и РНК в их генеративных элементах, в отличие от яичников недоношенных плодов и новорожденных, которые

значительно отстают в своем развитии. При патологически протекающей беременности в яичниках плодов и новорожденных обнаруживаются изменения, выражающиеся в расстройстве кровообращения с кровоизлияниями, отеком стромы и дистрофическими изменениями клеток, находящихся в очагах кровоизлияний.

В гонадах новорожденных девочек от матерей с осложненным токсикозом течением беременности четко прослеживается уменьшение количества примордиальных фолликулов и снижение интенсивности гистохимических реакций на выявление гликогена, суммарных белков, ДНК, активности СДГ и ДХО (Р<0,01). В гонадах девочек, матери которых перенесли грипп, выражен фиброз в корковом и мозговом веществе, уменьшено число половых'клеток, скудное количество клеток стромы, очень мало растущих фолликулов, а мозговое вещество отечно.

Установлено, что ответственными критическими периодами в постнатальном онтогенезе являются следующие возрастные этапы: 1 -начальный этап периода новорожденности, П - конец асексуального периода (6-7 лет), Ш - пубертатный период (13-14 лет), 1У - подростковый период (16-17 лет).

При гистологическом исследовании обнаружена характерная особенность - среди огромного числа примордиальных фолликулов в гонадах новорожденных девочек не все фолликулы созревают до стадии граафова пузырька, и большинство их подвергается резорбции. Интенсивный рост примордиальных фолликулов отмечается в первые две недели после рождения, а с 3-й недели рост их замедляется, больше в правых гонадах. В период новорожденности определяли наибольшее число примодиальных фолликулов в 1 мм3 коркового вещества правых гонад (2684,4-213,8) и большую гибель растущих и предполостных фолликулов (3072,1-413,5). Возрастные коэффициенты развития гонад свидетельствуют о том, что корковое вещество в период новорожденности занимает большую часть в гонаде и в нем идут процессы развития сосудов.

В асексуальном периоде, начиная с одного года жизни, происходят изменения в структуре яичкика: выражена гибель примордиальных, растущих, предполостных фолликулов: в 1 мм3 коркового вещества насчитывалось до 2148,3-^259,3 атрегичесих фолликулов.

В пре- и пубертатном периоде развития растущие и созревающие фолликулы располагались в оснорном в средних слоях коркового вещества. Количество примордиальных фолликулов уменьшено (в 1 мм3 коркового вещества 519.21250,8) в 5,2 раза по сравнению с их числом в период новорожденности. Однако выражены процессы роста фолликулов. Количество атретических фолликулов в 1,6 раза меньше, чем примордиальных. Число генеративных элементов в 1 мм3 коры яичников женщины в пре- и климактерическом возрасте уменьшено в 1,7 раза -по сравнению с репродуктивным периодом ив 15,9 раза - с периодом но-

ворожденности. В пре- и климактерическом периодах число предпо-лосткых фолликулов в 1 мм3 коркового вещества составляло лишь 24,5*5,0, что в 4 раза меньше по сравнению с числом у новорожденных и в 2,5 раза меньше, чем в репродуктивном периоде развития. В пожилом и старческом возрасте обнаружены единичные атретические фолликулы, белые тела на месте подвергающегося инволюции желтого тела.

Нами проведено обследование 221 большой с нарушением менструальной функции и 292 больных с опухолевым поражением яичников (Ш и 1У клинические группы). Результаты исследований показали, что факторами высокого риска в плане нарушений менструального цикла и опухолевых поражений яичников могут быть патологические антенатальные изменения, поскольку 56% больных отмечали, что они родились, от матерей, перенесших ранний и/ или поздний токсикоз беременных, 25% - от матерей, перенесших инфекцию, 12% - от матерей, перенесших угрозу прерывания в ранние сроки беременности.

Среди больных с опухолевым поражением яичников (1У клиническая группа) нарушение менструального цикла отмечалось у каждой второй пациентки (47,6%), первичное и вторичное бесплодие - у 33,2%. Анамнестические данные последних пациенток свидетельствовали о том, что у всех их матерей была угроза прерывания в ранние сроки беременности, а в 50% наблюдений их матери перенесли инфекцию в 1 триместре. К факторам, нарушающим развитие гонад в постна-тальном периоде мы отнесли соматическую патологию, длительные инфекционные заболевания после перенесенных абортов, которые способствовали фиброзу, уменьшению числа примордиальных и растущих фолликулов, снижению ферментативной активности КФ, СДГ, ЦХО в ин-терстициальных клетках коркового вещества, что совпадает с данными литературы (Ковальский Г.Б., 1987).

Инфекционно-аллергические заболевания у девушек подросткового возраста по-видимому, способствуют значительному уменьшению числа генеративных элементов, что может обусловить у каждой второй девушки нарушение менструального цикла, затем их репродуктивной функции. Это было обнаружено нами при изучений больных в клинических группах. Однако факторы риска, воздействующие в антенатальном периоде оказывают главенствующую роль в снижении пула половых клеток в гонадах эмбрионов и плодов, что было доказано морфометричес-кими исследованиями.

Нами впервые был разработан и апробирован метод прогнозирования овариальных нарушений у будущего потомства в динамике анте- и постнатального онтогенеза, что несомненно имеет практическую значимость в работе акушеров-гинекологов, педиатров, перинатологов и морфологов. Условно разбивая диапазон значений апостериорной вероятности патологии гонадогенеза на три части, устанавливаем соот-

вэтствующие группы риска по значению сумйы коэффициентов, набранной обследуемой беременной женщиной. Малый риск (P/^/l/^O, 5) соответствует значениям 2,3. Умеренный риск (О. 5<Р/Н!/1/<0,9) соответствует диапазону значений 2,3<1<5,9. Группу высокого риска (Р/Н1/1/>0, 9) составляют беременные, набравшие в сумме более 5,9. Метод прогнозирования патологии озариогенеза рекомендуется для их клинических баз, где цитогенетическое и УЗ-скенирование представляет сложности. Возникновение нарушений в генезе гонад связано в основном с факторами, определяющими характер течения беременности с момента ее возникновения уже в 1 триместре. Установлено, что наиболее значимыми факторами риска являются неблагоприятные антенатальные факторы: ранний и поздний токсикоз беременных. При раннем токсикозе патология овариогенеза возникает с высокой вероятностью (90%) независимо от наличия других факторов риска. При проведении вероятного анализа прогноза патологии в развитии гонад в антенатальном периоде установчено, что при выявлении 22 основных факторов риска вероятность правильного прогноза составляет 90%, ложного - менее 30%. Следует также отметать значимость таких факторов риска, как вредные привычки матери и отца, особенно употребление алкоголя, а также наличие самопроизвольных абортов в анамнезе, отя-гощенность акушерско-гинекологического анамнеза.

С помощью разработанного метода прогнозирования патологии го-надогенеза нам удалось установить, что веррятность нарушения развития гонад плодов от матерей в группе малого риска составляет менее 40%, в группе умеренного риска - 60-76%, в груше высокого риска - не более 90% с высокой достоверностью (95%). На основании анамнеза и клинических данных установлено, что нарушение овариаль-ной функции происходит в 2-3 раза чаще в группах девочек, матери которых перенесли токсикоз в 1 и П половине беременности, Rh-конф-ликт, угрозу прерывания беременности и инфекцию в первом триместре. Фактором риска в нарушении репродуктивной функции у девочек являются сердечно-сосудистая патология, пиелонефрит, пневмония у их матерей. Следует отметить и неблагоприятное воздействие патологии родового акта (травматизм в родах). Разработанный метод прогнозирования обеспечивает быстрое получение результатов в условиях женской и детской консультаций, высокую достоверность (95%), что позволит снизить гинекологическую патологию. Метод рекомендуется для работы как акушеров-гинекологов, так и детских гинекологов для дифференцированного подхода и коррекции при нарушении гонадогенеза у девочек в ранние периоды постнатального онтогенеза.

Таким образом, • из приведенных данных следует, что патогенез овариальных расстройств разнообразен, но тесно связан в первую очередь с антенатальными факторами риска, которые могут приводить к гипогонадизму или гипергонадизму. Среди факторов риска в антена-

тальном периоде главенствующая роль принадлежит осложнениям течения беременности и в частности, раннему и позднему токсикозу беременных, а также инфекции и эксграгенитальным заболеваниям, которые оказывают отрицательное влияние на состояние и развитие генеративных элементов, формирование и рост фолликулов, развитие сосудистой системы в гонадах плодов. Это способствует истощению запаса половых клеток с ранних сроков беременности в гонадах плода, что в свою очередь ведет к обеднению их пула в раннем постнатальном периоде и является причиной нарушений репродуктивной функции потомства. Проведение профилактических мероприятий у беременных следует начинать при наличии токсикоза или других факторов риска в антенатальном периоде, а правильнее - еще до наступления беременности у матери, в периоде, называемом прогенезом, чтобы получить здоровое потомство с полноценными гонадами у девочек - будущих матерей.

выводы

1. Морфофункциональные показатели дифференциации гонад и гамет потомства коррелируют с характером течения беременности и пре-морбидным фоном матери. Степень нарушений антенатального развития гонад зависит от характера повреждающего фактора, длительности его воздействия и критического периода гонадогенеза.

2. Факторами риска в нарушении оварио- и оогенеза потомства являются: ранний и/или поздний токсикоз беременных (25,7%), патология течения беременности: угроза прерывания беременности (6,0%). инфекция (7,9%), гипоксия плода 1-Ш степени (8,6%); экстрагени-тальные (4,5%) и наследственные заболевания родителей (8,9%), позднее менархе (4,IX), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: перенесенные аборты с осложнениями (7,8%); вредные привычки родителей: курение, употребление алкоголя (5,3%). неблагоприятные производственные факторы (3,8%),-возраст матерей старше 30 лет (1,9%), осложнения при исходе настоящей беременности: родовая травма (7,0%), асфиксия при рождении плода (6.7%).

3. При длительном воздействии повреждающих факторов в гонадах плодов имеет место отставание (замедление) развития генеративных элементов, а при кратковременном их воздействии - ускоренное созревание элементов фолликулярной системы, что способствует раннему истощению пула половых клеток.

4. У новорожденных девочек от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности гипопластический тип гонад (12,7%) определяется в 2 раза чаще,чем гиперпластический, а у девочек от матерей. перенесших ранний и/или поздний токсикоз беременных в 2 раза чаще определяется гиперпластический тип гонад (25.7%), чем гипопластический.

5. В гонадах плодов и девочек от матерей, перенесших вирусную инфекцию в 1 триместре беременности имеют место разрастания соеди-

нительнотканных волокон в поверхностных слоях коркового вещества, утолщение белочной оболочки, снижение числа половых клеток. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, влиянии неблагоприятных производственных факторов, наличии экстрагенитальной патологии и резус-конфликте имеются дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате и достоверное уменьшение числа половых клеток в корковом веществе гонад потомства.

6. Морфофункциональные.изменения яичников в антенатальном периоде могут занимать ведущее место в этиологии нарушений их функции в будущем. Комплекс вероятных антенатальных повреждающих факторов достигает 65% в структуре причин,. приводящих к нарушению функции яичников у женщин, в том числе гинекологических заболеваний типа СПЯ, СИЯ и патологического климактерического синдрома (ПКС).

7. У недоношенных девочек имеет место гипопластический тип гонад: незаконченное развитие фолликулярного аппарата яичников, понижен пул половых клеток и отмечаются чаще нарушения менструальной функции (ювенильные кровотечения, гипоменструальный синдром, альгодисменорея, первичная аменорея).

8. Отклонения в структурной и функциональной дифференциации яичников потомства составляют 25%, из них у 6, 9% эмбрионов и плодов от матерей с неосложненным токсикозом, а у 18,1% - с осложненным токсикозом течением беременности. Обнаружены три типа строения гонад от матерей, перенесших ранний и/ или поздний токсикоз беременных: 1) гипопластический, 2) гиперпластический, 3) соединительнотканный тип.

9. В антенатальном развитии гонад эмбрионов и плодов от матерей с неосложненным токсикозом течением беременности можно выделить пять критических периодов: 1 - 6-8 недель развития, П - 11-12 недель, Ш - 21-23 недель. 1У - 27-29 недель, У - 33-35 недель развития. У эмбрионов и плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности соответственно: 1 - 7-8 недель развития, П -13-14 недель, Ш - 24-26 недель, 1У - 30-32 недели, У - 39-40 недель развития. Следовательно, критические периоды развития гонад плодов от матерей с осложненным токсикозом течением беременности отстают в среднем на 1-6 недель по срокам от таковых при неослож-ненном токсикозом течении беременности.

10. В постнатальном онтогенезе можно выделить четыре критических периода развития яичников: 1 - начальный этап периода новорожденное™, П - конец асексуального возраста (6-7 лет), ш - пубертатный (13-14 лет), 1У - подростковый период (16-17 лет).

11. Первостепенное значение в оварио- и оогенезе у девочек имеют антенатальные (78,3%), а затем уже постнатальные (21,1%) факторы риска - длительные инфекционные и соматические заболевания

потомства, влияющие на морфофункциональное состояние яичников. у

12. Во все периоды анте- и постнатального онтогенеза потомства имеет место анатомическая и функциональная асимметрия с преобладанием активности правых гонад и большим числом половых клеток в них.

13. На основе изученных показателей морфофункционального состояния яичников разработана классификация их развития в анте- и постнатальном периодах и выделены критические периоды овариогенеза.

14. Разработан метод прогнозирования нарушений развития яичников потомства в анте- и постнатальном периодах. Вероятность нарушения развития гонад плодов от матерей в группе малого риска составляет менее 40К,. в группе умеренного риска - 60-70%. в группе высокого риска - не более 90%. Контингенту пациенток с факторами риска показано проведение профилактических мероприятий с учетом критических периодов развития гонад, последующим наблюдением и обеспечением преемственности (карты-паспорта) для сохранения здоровья потомства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения пула половых клеток яичников новорожденных следует рекомендовать диспансерное наблюдение за беременными в грушах риска в условиях женской консультации, проведение профилактических мероприятий с учетом установленных критических периодов развития яичников в антенатальном периоде путем назначения медикаментозных, ионных препаратов и витаминов.

2. Выявленные ответственные периоды наиболее существенных структурных и функциональных изменений в постнатальном онтогенезе необходимо учитывать детским гинекологам при клиническом наблюдении за развитием девочек до подросткового возраста при становлении половой функции. Профилактические осмотры девочек следует проводить в начальном периоде полового созревания (8-9 лет), затем в конце пубертатного возраста (13-14 лет) и в подростковом периоде (16-17 лет).

3. Правые гонады богаче генеративными элементами и в структурно-функциональном отношении более зрелые, нежели левые. Кроме того, после удаления правых яичников чаще наблюдаются нейрозндок-ринные расстройства, нарушения менструального цикла и генеративной функции, что должно учитываться акушерами-гинекологами, хирургами при хирургическом вмешательстве и в повседневной практике.

4. Поскольку нарушения генеза гонад влекут за собой овариаль-ные расстройства в постнатальном периоде, больные, у которых установлены патологические факторы, антенатального периода, должны быть выделены в группу риска. Тактика ведения больных изложена в методических рекомендациях (М..1993).

5. Девочки группы малого риска подлежат наблюдению в критические периоды развития гонад в раннем постнатальном онтогенезе детским врачом и детским гинекологом. К девочкам группы умеренного риска необходим дифференцированный подход с выделением лре- и пубертатного периода, обращая внимание на становление менструальной функции, используя УЗИ органов малого таза, уточняя дополнительные факторы риска самой девочки (наличие эндокринопатий, инфекции, хронических соматических заболеваний с консультацией специалистов - терапевта и оториноларинголога. В. группе высокого риска помимо вышеперечисленного рекомендуется проводить обследование в диагностическом центрё с определением обязательно ФСГ, ЛГ, эстрогенов в сыворотке крови в 1 и во П фазу цикла 2-3 раза в год. Стойкое повышение ронадотропинов у девочек пубертатного периода свидетельствует о постепенном формировании первичного гипогонадизма, а стойкое снижение гонадотропинов - вторичного гипогонадизма.

6. Для прогнозирования нарушений овариогенеза у потомства и выявления больных с аномалией рекомендуется использовать разработанный нами метод прогнозирования патологии по частоте значимости факторов риска, что даст возможность своевременно проводить коррекцию нарушений овариогенеза для снижения патологии менструального цикла и генеративной функции у гинекологических больных в условиях женской консультации и детской поликлиники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность некоторых ферментов гонад человека в эбриональ-ный период онтогенеза //Здравоохр. Казах-на. - 1978. - N 10. -С. 28-29.

2. О весовой и гистоморфологической характеристике гонад человека в период новорожденное™ при нормально развивающейся беременности //Здравоохр. Казах.на. - 1978. - N 11. - С.10-12.

3. Морфометрические йсследования гонад человека в антенатальном периоде онтогенеза при физиологически развивающейся беременности с помощью ЭВМ "Минск-32" //Респ.сб.науч.тр. "Актуальные вопросы перинатологии". М. 1978. - т. 1. - С.49-53.

4. Некоторые особенности развития яичников плодов и новорожденных при неосложненном течении беременности. - Там же, С.53-57.

5. Морфометрические исследования гонад человека в период новорожденное™ при нормально развивающейся беременности // Сб.науч. тр. (союзн.) "Вопросы перинатологии". - Алма-Ата. - 1979. - С. 126-130.

6. Гистоморфологические изменения в яичниках плодов и новорожденных в пренатальном периоде онтогенеза // Респ. сб.науч.тр. "Актуальные вопросы перинатологии". - 1979. - т.П. - С. 117-121.

7. Активность некоторых ферментов яичников плодов и новорожденных. - Там же, С. 121-125.

8. Развитие фетальных яичников при неосложненном течении беременности с учетом асимметрии // МРЖ. - 1980. - 1. - раздел X, публ. 91. - 15 с.

9. Об асимметрии фетальных гонад при неосложненном течении беременности // Здравоохранение Казахстана. - 1980. - N 9. -С. 34-37.

10. К вопросу об изучении развития гонад человека в антенатальном периоде онтогенеза при нормально развивающейся беременности // Сб.тез.докл.науч.конф.ин-та. - Семипалатинск. - 1980. - 12с.

И. О возрастных изменениях в яичниках в постнатальном периоде онтогенеза. - Там же. - 1980. - 10с.

12. Об особенностях развития яичников в постнатальном периоде // Вопр. охр. мат-ва и дет-ва. - 1981. - Т.26, N 9. - С.74.

13. Гистогенез яичников в эмбриональном периоде развития человека. М. - 1987. - 17с. // Рукопись деп. в ВИНИТИ МЗ СССР N Д.6773-В87.

14. Современное представление о механизме атрезии фолликулов. М. - 1987. - 49с./ Рукопись деп. в ВИНИТИ МЗ СССР N 6774-В87.

15. Оогенез у человека. М. - 1987. - 61с./ Рук.деп. в ВИНИТИ МЗ СССР Н 6775-В87.

16. Использование ЭВМ для морфометрической характеристики яичников плодов / Тез.докл. У1 съезда акуш.-гинек. РСФСР.М. - 1987. -С.342-343.

17. О морфогенезе гонад человека в эмбриональном периоде/ Тез.док. П съезда анатомов, гистологов и эмбриологов РСФСР. АМН СССР.Л. - 1987. - С.190-191.

18. Значение профилактических мероприятий в снижении патологии беременности и • родов у работниц текстильного комбината/ Сб. тез.докл. Всесоюзн. конф. "Проблемы охраны труда и здоровья женщин на современном этапе и пути их решения". Иваново. - 1988. -С.350-351.

19. Течение беременности и иммунологические показатели у женщин-работниц в условиях воздействия факторов текстильного производства// Перинат.охр.плода и нов-го при невынашивании бер-ти: /Сб. науч. тр. //Моск. НИИ пед. и дет.хир-ш, Моск. НИИ мат-ва и дет-ва. М.. 1989. - С. 115-121/ соавт. Н.Н.Куликова и др./.

20. Формирование и ^енез женских гонад в антенатальном периоде онтогенеза. М. - 1989.- 45с. Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР М 1281 Д-17489.

21. Рекомендации по профилактике осложнений течения беременности и родов у женщин-работниц, занятых на предприятиях текстиль-

ного производства /Методические рекомендации. М. - 1989. - Зс.(со-авт. 3. В. Малышева).

22. Основной принцип организации акушерско-гинекологической помощи работницам на текстильном комбинате "Красное знамя"/ Методические рекомендации. Ы. - 1989. - Зс. (соавт.З. В.Малышева, И.В.Федорова) .

23. Основной принцип организации акушерско-гинекологической помощи работницам т/к "Красное знамя"/ Методические рекомендации. М. - 1989. - Зс.. (соавт.З. В.Малышева, М.В.Федорова).

24. Происхождение и развитие первичных половых клеток. Источники развития гонад у зародыша человека. М. - 1989. - 49с. / Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР И Д-20664.

25. О методике прогноза патологии по факторам риска: теория и применение к задаче выявления патологии развития женских гонад плода в раннем периоде беременности. М. -1991. - 13с./Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" ИЗ СССР N Д-29820 ( соавт. Е.М.Максимов) .

26. Закладка и развитие яичников в возрастном аспекте с учетом неосложненного и осложненного токсикозом течения настоящей беременности. М. - 1991. - 64с./Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР N Д-21012.

27. Влияние различных факторов патологических на развитие яичников е антенатальном и постнатальном онтогенезе. М. - 1991. -137с./Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР И Д-21013.

28. Методические рекомендации (современные принципы и методы диагностики нарушений генеза женских гонад в возрастном аспекте). М. - 1991.- 64с./ Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР N Д-21014.

29. Гистохимическая характеристика функционального состояния яичников человека в различные возрастные периоды жизни. М. ~ 1991.- /Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР N Д-22007.

30. О весовой характеристике асимметрии яичников в возрастном аспекте с- учетом течения настоящей беременности. М. - 1991. -40с./Рук. деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР М Д-22008.

31. Современное представление о формировании и становлении функции женских гонад. М. - 1991. - 43с./ Рук.деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР N Д-22009.

32. Применение разработанной методики: вероятностная оценка прогноза патологии развития женских гонад потомства по факторам риска в условиях женской консультации. М. - 1991. -13с./Рук.деп. в НПО "Союзмединформ" МЗ СССР К Д-220Ю (соавт. Е.М. Максимов).

33. Профилактика нарушений генеза женских гонад потомства в антенатальном периоде (Методические рекомендации). - М,- 1993,- 4с.

34. Классификация критических периодов в генезе женских гонад в динамике антенатального и постнатального онтогенеза (Методические рекомендации). - М.1993. - 4с.

35. Диагностика и прогноз патологии яичников в постнатальном периоде онтогенеза по факторам риска (Методические рекомендации). - М,- 1993.. -6с.

36. Рекомендации по профилактике нарушений генеза женских гонад потомства в антенатальном и постнатальном онтогенезе (Методические рекомендации). - И,- 1993.- 4с.

37. Диагностика и прогноз патологии дифференциации фетальных женских гонад в антенатальном периоде онтогенеза по факторам риска (Методические рекомендации). - М. - 1993. - 6с„

38. Рекомендации по прогнозированию нарушений развития гонад потомства с оценкой влияния факторов риска, воздействующих в антенатальном онтогенезе (Методические рекомендации).- М.-1993.- 5с.

Тип. <Нефтяник» Ззк. ЗЬЧ Тир.>0 0