Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Психические состояния при нормальном и осложненном течении беременности

РГ6 од

На правах рукописи

КАПЛУН Ирина Борисовна

ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПШ ЮРМАЛЬНОМ И ОСЛОЖНЕНЮМ ТЕЧЕНИИ ВЕРЕМЕНЮСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология ¿L9.0Ci.04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1995

Работа выполнена в Научно- исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, 14-ой женской консультации и родильном доме * 3 г.Санкт-Петербурга

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Абрамченко В.В. доктор медицинских наук профессор Немчин Т.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Савицкий Г.А. доктор медицинских наук профессор Мягер В.К.

Ведущая организация:

Московский областной Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

/V

Защита состоится 0 1995 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.21.01 в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О.Отта ЕАМН

Автореферат разослан 1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Психические состояния беременных женщин в значительной степени являются результатом взаимодействия по крайней мере двух основных групп факторов - экстрагенитадькых, к которым следует отнести соматические заболевания и индивидуально-типические особенности физического статуса женщины, - и собственно генитальных, характеризующих физиологические особенности женской половой сферы и некоторые формы генитальной патологии, а также особенности течения беременности. Помимо этого, на психический статус беременной женщины оказывают влияние социально-психологические и индивидуально-психологические факторы. В связи с этим встает задача изучения закономерных связей психических и соматических факторов в формировании собственно психических состояний у беременных женщин и их обратного влияния на процесс беременности.

Актуальность работы состоит в том, что в ней предусматривается теоретическое исследование одного из важных психосоматических аспектов акушерства и на этой основе разработка системы профилактических и лечебных мероприятий при возникновении психических состояний непсихотического уровня при нормальном и осложненном течении беременности.

Психосоматический подход к акушерским проблемам в медицине почти с момента его возникновения допускал возможность того, что психическое состояние матери может влиять на течение беременности. Так, например, неукротимую рвоту и даже тошноту во время беременности рассматривали как подсознательное стремление женщины избавиться от беременности (Deutsch , 1945). Установление нераспознанной до сих пор психогенной этиологии осложнений беременности и родов могло бы принести большую пользу женщинам, поскольку в этом заключена надежда на успешное лечение таких осложнений и их профилактику. Ряд зарубежных ученых, занимающихся проблемой психосоматических взаимоотношений в акушерской практике, такие как

Kaqan A., Levi L. (1979); Lapidua I., Soulsiric A. ,Spilberger C,Jacobs 3. (1979); Newton N. (1979) так же отмечают, что междисциплинарный подход является ключом к созидательному мышлению во взаимосвязи между умом и телом.

При изучении данной проблемы необходимо выделить наиболее важные особенности репродуктивной фунхции:

I. Ее относительная автономность как в отношении других функций организма, так и в отношении индивидуума. Эта автоном-

ность выражается на разных уровнях - иммунологическом, гормональном, нейроэндокринном, поведенческом, психическом ( Pancheri p.. Li-cheiia l. , Абдуллаходжаева U.C.).

2. формирование новой функциональной системы, согласно теории функциональных систем П.К.Анохина: "мать-плацента-плод" (Гар-машева Н.Л., Константинова H.H., Орлов Б.И.).

3. Взаимосвязь окружающих факторов с эмоциональными механизмами матери, участвующими в самосохранении и предназначенными для сохранения вида (Pancheri Р. ).

4. Влияние эмоциональных факторов матери на плод, так как для плода не безразличны изменения состояния матери, обусловленные социальными факторами. Например, характер эмоций матери, ее отношение к беременности, режим ее труда и быта, патогенные влияния на нее микро- и макроклимата, питания и тем более ее заболевания (Гармашева Н.Л. , Sucno S. , ОрЛОВ В.И. , Lapple П., Leder-тал й.р. ). Важным является четкое определение психической дифференциации на самой ранней ее стадии, поскольку она берет начало с внутриутробного состояния. Сегодня мы говорим о психике плода, видя, что у плода можно наблюдать протоумственную активность, генетически передающуюся от матери ( niragUa f. t 1972).

5. В большинстве случаев психосоматические нарушения в акушерстве не вызывают какого-либо структурного повреждения органа. Ни в одном случае (воображаемая беременность, рвота, аборт, маточные сокращения) не обнаружено никакой органической патологии Органа ( Miraglia f. , 1983).

6. Важная особенность репродуктивной функции - это ее высокий психосоматический риск, особенно в наиболее критические моменты беременности, родов, лактации ( Pancheri P., LichoUaL,I979) .

Функциональный и фазовый характер репродуктивной системы и эмоциональной атмосферы, окружающей ее, создают ситуационный физиологический стресс. Биологические, эмоциональные и функциональные модификации этого физиологического стресса могут легко трансформировать нормальную ситуацию в ситуацию патологического стресса, создарая условия психосоматического риска.

Цель и задачи исследования- Цель исследования ¡заключалась в изучении психических,, состояний непсихотического регистра у беременных в третьем триместре беременности.

Задачи исследования состояли в :

I. Экспериментально-психологическом и клинико-психологичес-

ком изучении эмоциональной сс{еры женщин при нормальном и осложненном течении беременности.

2. Клкнико-психологическоы изучении неблагоприятных социально-психологических факторов, экстрагенитальной патологии,отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений беременности и их влияние на эмоциональную сферу беременной женщиш.

3. Выявлении и описании типичных психических состояний у беременных непсихотического уровня при нормальном и осложненном течении беременности.

4. Выявлении группы риска.возникновения психосоматических нарушений во время беременности: а) у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическям и соматическим анамнезом; б) при поздних токсикозах беременности; в) при неблагоприятных психосоциальных факторах.

5. Изучении и выявлении закономерных связей между психическим состоянием беременной женщины, соматическими и миометричес-кими характеристиками.

6. Разработке комплексной программы психологической и физиологической профилактики при осложненной беременности.

Научная новизна. Впервые в отечественной акушерской практике, предпринимается комплексная оценка психосоматических зависимостей между эмоциональной сферой беременных женщин в третьем триместре беременности и функцией генитального аппарата в частности сократительной деятельностью матки.

Практическая значимость, заключается в выявлении на основании комплексного клинико-психологического обследования группы "риска" развития акушерских осложнений у беременных и в связи с этим применение психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий.

Применяемые методы клинико-психологического обследования внедрены в Институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН Санкт-Петербурга, родильном доме № 3, 14 женской консультации Санкт-Петербурга.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. При неосложненном течении беременности в третьем триместре беременные женщины испытывают слабую степень нервно-психического напряжения, характеризуются нормальным настроением, умеренно выраженной активацией и умеренно выраженным напряжением. Психосоматический индекс при неосло*ненном течении беременности 19,4+5,6.

- е -

По первому разделу (нервно-психическое состояние) величина психосоматического индекса 8,6+3,1; второму разделу (соматическое здоровье) - 7,3+2,5; третьему разделу (социальное положение)-1,6+1,5; четвертому разделу (отношение к ребенку) - 1,9+1,2. С увеличением возраста беременной отмечается тенденция к возрастание общего значения психосоматического индекса и уровня нервно-психического напряжения.

Группа здоровых беременных (по результатам обследования по методике Р.Б.Кеттелла) характеризуется как эмоционально нестабильная, консервативная и менее дисциплинированная.

2. При возникновении осложненной беременности (поздний токсикоз) отмечается возрастание уровня нервно-психического напряжения до 51,2+9,9 W - 45,6+7,2), что в целом характеризуется как умеренно выраженный уровень нервно-психического напряжения. На повышение уровня нервно-психического напряжения влияют в первую очередь осложнения самой беременности и во вторую наличие хронической" соматической патологии.

3. У беременных с отягощенным соматическим анамнезом психосоматический индекс выше, чем в группах с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и поздним токсикозом беременности (22,2+67). Наличие хронической соматической патологии является наиболее сильным стрессогенным фактором неблагоприятно сказывающимся на психосоматическом статусе беременных женщин.

4. Группа беременных с поздним токсикозом беременности характеризуется большей подверженностью к стрессам, эмоциональной неустойчивостью и зависимостью от окружающих. Беременные с отягощенным акушерска-гинекологическим анамнезом более устойчивы к стрессогенным факторам, чем группы беременных с отягощенным соматическим анамнезом и поздним токсикозом беременности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав ("Литературные данные", " Постановка задач и методов исследования", "Клинико-феноменологичес-кая характеристика тиш*чных психических состояний у беременных в третьем триместре нормальной и осложненной беременности", "Анализ результатов исследования и их обсуждение", "Пути и средства оптимизации течения осложненной беременности в последнем триместре"), выводов, рекомендаций для внедрения в практику,' приложения, включающие литературный указатель, состоящий из 150 отечественных авторов и 40 зарубежных авторов, иллюстративные материалы, не вошедшие в основной текст. Основной текст изложен на 184 страницах. Работа иллюстрирована ЗбЬ таблицами и 28^ рисунками.

СЭДЕГКАКЕ РАБОТЫ Материал и нетодм исследования

Штерна .то** работы нссрезультата игнни,'с—психологического и г/стгрс-рафичсс,/ого обследования беременнтгх с нормальным и ов-*ожнеи«1?" течечие" береиянновти. Вее-чз обследовано 297 бгре"С"ннх. Из ни* 88 здоровых бер»и«нных и 209 в сеяожнснтл« течением беременности. Беременше е остсянену^' течением берсенноети разделены на 3 основные группы: с отягсцсунм" л"уиерл"о-гине!'0"огичое:сим к'лъгче-яо" - 68 Йеремекттх; отягощенная* соматическим анамнезом - 46 беременных; поздними то'гсикоэлми беременности - 95 беременных. В стационаре дородовой клиники НИЙАГ им.Д.О.Огта РАМН обследованы 124 беременные женщины. 173 обследованы в 14 женской тонвультапии. Контрольную группу составили 30 беременных с неослохненным течение« беременности.

В соответствии с основной пилю и задачами работы использовалось несколько методов исследования: I. Метод клинического исследования соматической сферч беременных; 2. Экспериментально-психологическое исследование особенностей личности и эмоциональной сферы ис-пмтуечнх с помоет,«з специальных котодагг (жал« ПСИ, НИИ, САН, Ксттсг-ла). 3. Регистрапия функционального состояния точетрия у берементт в третьем триместре кггодон 3-х канальной наружной гистегюграфии. 4. Матеадти*о-«тятиетичевкий аналия полученных ревуьтптов.

Результаты работы

Клинико-феноменологическяя характеристика типичных психических состояний у беременных в третьем трикестре с нормальной и осложненной беременностью. Психосоматический индекс (индекс ПСИ) у беременных в третьем триместре беременности при неос-ложненном ее течении определялся в женской консультации и стационара дородового отделения. Количественный показатель индекса ПСИ отражает оценку отрицательны: переживаний обследуемой,а качественный анализ результатов по четырем указанным разделам устанавливает, в какой именно области переживаний имеются наиболее выраженные травмирующе факторы. Общее значение индекса ПСИ при неосложненном течении беременности 19,4+5,6; 1-ыЯ раздел (нервно-психическое состояние) - 8,6+3,1; 5-ой раздел (соматическое здоровье) - 7,3+2,5; 3-й раздел (ссцйальный статус) - 1,6+1,5; 4"-й раздел (отношение к ребенку) - 1,9+1,2.

Данные индекса ПСИ по женской консультации: общее значение 19,0+2,2, 1-й раздел - 7,4+3,1; 2-й - 7,4+3,1; 3-й - 1,6+1,4;

- е -

4-ый - 2,6*1,6. Следует отметить, что при обследовании беременных в условиях стационара дородового отделения имеется тенденция к увеличению общего значения психосоматического индекса за счет первого раздела (нервно-психическое состояние). В то же время, отмечается снижение по четвертому разделу индекса (отношение к ребенку). Следовательно госпитализация является стрессогенным фактором, отрицательно сказывающимся на нервно-психическом состоянии беременных женщин. Однако, в условиях стационара дородового отделения беременные более спокойны за исход родов для ребенка. Анализируя зависимость индекса ПСИ от возраста беременных необходимо отметить повышение его в возрастной группе 24-30 лет за счет появления нарушений в соматической сфере (2-ой раздел 8,7) и увеличения боязни: за исход родов для ребенка (4-ый раздел 3,2). Уровень нервно-психического напряжения (ШН) в возрасте беременных 18-23 года - 42,9; 24-30 лет - 47,3; 30 лет и старше - 48,0. Следовательно, при неосложненном течении беременности женщины до 24-х лет испытывают слабую степень нервно-психического напряжения согласно классификации, предложенной Т.А. Немчиным. В соответствии с данной классификацией слабая степень нервно-психического напряжения у испытуемых НПН1, набравших от 30 до 50 баллов, средняя степень (НПН-П) - 51-70 баллов, резко выраженное нервно-психическое напряжение (НПН-Ш) - 70-90 баллов. Однако, следует отметить,что с возрастом у беременных женщин повышается степень выраженности НИН и возрастает после 24-х лет.

Результаты исследования по методике САН (настроение, активация. напряжение). Был проведен анализ результатов в группе здоровых беременных. Оценивались такие психические состояния как настроение, активация и напряжение. Давалась оценка этим состояниям в зависимости от возраста беременных женщин. Оценка полученных результатов производилась согласно классификации Н.А.Курганского. По данной классификации сниженное настроение у испытуемых, набравших от 16 до 9 баллов, нормальное настроение - 16-9 баллов, хорошее настроение - 8-3 балла. Низкая активация у испытуемых набравших от 21 до 16 баллов, умеренная активация от 15 до 9 баллов, высокая активация - от 8 до 3 баллов. Низкая степень напряжения у испытуемых, набравших от 3 до 8 баллов, уморенная степень - от 9 до 15 баллов, повышенная степень от 16 до 21 балла.

При неосложненном течении беременности результаты обследования по методике САН следующие: настроение - 11,2+3,0; активация - 11,8+2,9; напряжение - 12,6+3,3. Следовательно, беременные с неосложненным течением беременности характеризуются нормальным настроением, умеренно выраженной активацией и умеренно выраженным напряжением. С увеличением возраста беременной отмечается тенденция к снижению настроения и активации, что наиболее выражено в 3-ей возрастной группе (30 лет и старше).

Результаты исследования по 16-ФЛО Р.Б.Кеттелла группы здоровых беременных. Факторы А (8,0+1,7); В - 5,4+2,2; С -5,2+1,8; Е - 3,4+1,3; Р - 6,4+1,6; 5 - 7,8+1,6; Н~- 7,6+1,7; У - 5,2+1,8; Ь- 4,6+1,8; М - 3,611,1; ^ - 4,8+2,6; 0 - 6,0+ +1,4; 91 - 5,6+1,9; 9г - 3,8+1,3; <53 - 5,2+1,3;"~94 " 4>2±1»з"

Показатели по всем 16 факторам сравнивались с нормальными показателями, полученных у небеременных женщин.

В группе беременных с неосложненным течением беременности отмечается снижение значения фактора "С" - эмоциональная устойчивость - эмоциональная неустойчивость; снижение по фактору "С " - "женственность - мужественность", снижение по фактору "О" - "радикализм - консерватизм", снижение по фактору -"фрустрированность - нефрустрированность". Таким образом, женщин с неосложненным течением беременности можно характеризовать как эмоционально нестабильных, достаточно уверенных в себе,консервативных и менее дисциплинированных. Отмечается некоторое безразличие к удачам и неудачам, но одновременно эти женщины характеризуются доверчивостью и нетребовательностью к окружающим.

Результаты исследования в группах с осложненным течением беременности. Выделено три группы испытуемых: 1-я группа - с отягощенным соматическим анамнезом (ОСА); 2-я группа - с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) я 3-я группа с поздним токсикозом беременности (ПГ). Учитывались данные клинико-психологических методов исследования, результаты гистерографии, исхода родов для матери и новорожденного, возникшие акушерские осложнения в родах и в связи с этим произведенные оперативные вмешательства.

Значение индекса ПСИ в группе с отягощенным соматическим

анамнезом: 22,2+6,7, что значительно превышает значение психосоматического индекса в контрольной группе (19,4+5,6).

По разделам: 1-ый (нервно-психическое состояние) -8,9+2,6 0^-8,6^3,1); 2-ой (соматическое здоровье) -8,0+2,3 («/Л-7,3x2,5); 3-й (социальное положение) - 2,6*2,1 (Л^- 1,61+1,5); 4-й - отношение к ребенку - 2,7+1,5 (Ж- 1,9+1,2). Следовательно, у беременных с отягощенным соматическим анамнезом повышается как общее значение психосоматического индекса, так и его значения по всем четырем разрелам.

Среднее значение психосоматического индекса в группе с отя-' гощенным акушерско-гинекологическиы анамнезом 21,2+5,2, что выше среднего значения психосоматического индекса в контрольной группа (19,4+5,6). По первому разделу (нервно-психическое состояние) -9,9+3,1 (Ж - 8,6+3,1); второму ¡разделу (соматическое здоровье) 6,9^2,3 (Ж" - 7,3+2,5), по третьему разделу (социальное положение) - 1,9+1,8 (Ж- 1,6+1,5); по четвертому разделу (отношение к ребенку) - 2,8+1,1 (Ж - 1,9+1,2). Следовательно общая величина психосоматического индекса повышается за счет первого, третьего и четвертого разделов. Следует отметить, что у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом увеличивается боязнь за исход родов для ребенка, что ведет к ухудшению нервно-психического состояния и некоторой недооценке беременными своего соматического здоровья.

При поздней токсикозе беременности среднее значение индекса ПСИ 12,8+4,5 что незначительно выше результатов, полученных в контрольной группе (19,4+5,6), 1-ый раздел (нервно-психическое состояние) - 8,4+.2,8; 2-ой раздел (соматическое здоровье) -7,5+2,1; 3-й раздел (социальное положение) - 1,5+1,4. Полученные данные по вышеуказанным 3-м разделам индекса ПСИ при позднем токсикозе беременности почти не отличаются от результатов, полученных в контрольной группе. По 4-му разделу (отношение к ребенку) величина индекса 2,3+1,2, что значительно превышает результаты контрольной группы (УУ 1,9+1,2). Следовательно, у беременных с поздним токсикозом беременности общее значение индекса ПСИ возрастает за счет 4-го раздела. Таким образом, осложнения беременности (поздний токсикоз) увеличивают боязнь женщины за исход родов для новорожденного.

Уровень нервно-психического напряжения а группах "риска". В группе с отягощенным соматическим анамнезом 49,8; отягощенным акулерско-гинеколсгическим анамнезом - 45,3; поздним токсикозом беременности - 51,2. Наблюдается некоторое повышение нервно-психического напряжения в группе с поздним токсикозом беременности и некоторое снижение в группе с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Таким образом, на изменение уровня КПН в сторону его повышения большую роль играет наличие патологии самой беременности и в меньшей степени наличие хронических соматических заболеваний.

Таблица I

Результаты исследования по методике САН в группе "риска"

Выделенные группы "риска" ОСА ОАГА пг

Настроение И.4 12,3 10,4

Активация 10,0 9,6 12,3

Напряжение 14 11,6 14,8

Группа с отягощенным соматическим анамнезом характеризуется умеренно выраженным напряжением, но оно несколько выше, чем в группе с отягощенным акузерско-гинекологическим анамнезом.

Самый высокий уровень напряжения наблюдается в группе с поздним токсикозом беременности. Все группы характеризуются ушренно выраженной активацией, однако в группе с отягощенным акукерско-гинекологическим анамнезом активация ниже,чем в группе с отягощенным соматическим анамнезом и поздним токсикозом беременности. Все группы характеризуются нормальным уровнем настроения, однако, в группе с поздним токсикозом беременности уровень настроения несколько ниже,чем в группах с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и отягощенным соматическим анамнезом.

По результатам видно, что группа с отягощенным соматическим анамнезом характеризуется повышением по факторам "аффекто-тимия - шизотимия", "беспечность - озабоченность", "женственность - мужественность", "мечтательность - практичность", "самодостаточность - социабельность", "контроль желаний - импульсивность". В то же время отмечается снижение по факторам: "сила сверх я - слабость сверх я" и "подозрительность - доверчивость". Таким образом, эта подгруппа характеризуется общитель-

ностью, импульсивностью, чувствительностью, самодостаточностью и самодисциплиной, а также непостоянством и доверчивостью.

Таблица 2

Данные исследования беременных по методике Р.Б.Кеттелла в группах "риска"

Факторы Подгруппа ОСА Подгруппа ОАГА Подгруппа с ПТ

В подгруппе с отягощенным акушерско-гинекологическим анашезом наблюдается повышение по факторам: "сила сверх я -слабость сверх я" и "смелость - робость". В данной подгруппе отмечается понижение по факторам: "аффектотимия - шизотимия", "проницательность - наивность", "гипотимия - гипертимия", "радикализм - консерватизм", "фрустрированность - нефрустрирован-ность", "беспечность - озабоченность", "женственность - мужественность". Эта подгруппа характеризуется скрытностью, осторожностью, уравновешенностью и прямолинейностью, уверенностью в себе и в своих силах, нефрустрированностыо и сдержанностью. Можно сказать, что эта подгруппа в большей степени ус-тойчиза к стрессогенныы факторам, чем подгруппа с отягощенным соматическим анамнезом и поздним токсикозом беременности.

В подгруппе с поздним токсикозом беременности наблюдается повышение по фактора "подозрительность - доверчивость" и сни-

А 10,6

В 5,0

С 7,2

Е 3,2

Р 7,8

6 6,2

Н 7,6

1 8,4 Ь 4,8 Ы 5,6 N 7,6

О 6,4

?! 7,8

02 5.2 93 8,2 94 5,8

9,4 4,8 6,6 3,4 5,2 9,8 8,6 4,8 5,2 4,0 4,2 6,2 8,6 4,0 6,2 4,8

6,2 5,6 5,8 .2,6 6,2 8,6 6,6 5,6 6,6 3,6 7,4 7,8 7,2 3,8 6,2 5,8

жение по факторам "эмоциональная устойчивость - эмоциональная робость". Характеризуя эту группу, необходимо отметить подверженность стрессам и эмоциональную неустойчивость, зависимость от окружающих, доверчивость, добросовестность и скромность.

Анализируя данные, полученные при обследовании беременных группы "риска" в условиях стационара дородового отделения, необходимо отметить, что они аналогичны данным, полученным в женской консультации, однако, необходимо отметить, что беременные в условиях стационара более стабильны,ответственны.

функция миометрия беременных женщин в последнем

(третьем) триместре беременности и зависимость ее от психосоматического индекса

У всех беременных, находящихся в условиях стационара дородового отделения, производилась регистрация сократительной функции миометрия при сроках беременности 37-40 недель методом трехканальной наружной гистерографии. Всего получено 124 гистерограьмл в выделенных трех группах беременных и контрольной группе. 1-я группа с отягощенным соматическим анамнезом в количестве 30 беременных, 2-я группа с отягощенным акушерско-гинекологическим «намнезом в количестве 34 беременных и 3-я группа беременных в количестве 30 беременных. Контрольную группу составили 30 беременных с неослоллекным течением беременности.

Для оценки функционального состояния миометрия в третьем триместре беременности при выделенных нозологических формах ее течения производилась'качественная и количественная оценка гистерограмм в сопоставлении с данными клинико-психологическо-го обследования беременных. На основании качественного анализа гистерограмм оценивались: I) характер сократительной функции миометрия различных отделов матки (дна, тела и нижнего сегмента) , 2) степень координации маточных схваток. £ыли отобраны наиболее типичные гистерограммы из калуюй группы обследуемых и произведена количественная оценка гистерограмм. Количественный анализ производился электронно-счетной машиной ЕС-1055 с предварительной оцифровкой гистерограмм и переносом полученных данных на магнитную ленту в виде цифровой информации.Производились расчеты временных и амплитудных характеристик маточных циклов.

Определялась интенсивность паточной схватки как интеграл от амплитуды сокращений мкометрия по времени на протяжении длительности схватки (то есть площадь под кривой сокращения миометрия дна, тела и нижнего сегмента матки). Такой характер изменений позволил выразить интенсивность сокращений миометрия в квадратных миллиметрах. Кроме того, учитывалась относительная интенсивность - интенсивность сокращений миометрия дна,тела и нижнего сегмента матки в единицу времени, что выражалось в квадратных миллиметрах в секунду.

Относительная интенсивность сокращений миометрия дна матки - эффективная амплитуда - выражалась в квадратных миллиметрах в секунду. Кроме того, учитывалась максимальная амплитуда сокращений миометрия в миллиметрах и частота схваток. Подсчи-тавалось количество маточных циклов за время регистрации гис-терограммы.

С целью определения координации сокращений миометрия дна, тела и нижнего сегмента матки определялась степень корреляции сокращений вышеуказанных отделов миометрия. Степень корреляции сокращений миометрия определялась по времени задержки сокращений миометрия тела матки относительно дна матки, нижнего сегмента матки относительно дна и тела матки и выражалась в секундах. При атом "нулевое" значение задержки сокращений миометрия различных отделов иатки соответствует синхронности сокращений миометрия дна, тела и нижнего сегмента матки. Положительный сдвиг сокращений миометрия по времени между нижним сегментом, телом и дном матки соответствует тройному нисходящему градиенту сокращений миометрия. Отрицательный сдвиг по времени соответствует опережающим сокращениям миометрия дна и тела матки, что соответствует дискоординации маточной схватки. Для математической характеристики корреляции различных отделов миометрия вычислялись взаимоковариационные функции интересующих нас гистерограмы.

При качественном анализе гистерограмм контрольной группы беременных с неослоаненным течением беременности в 65$ патологических изменений на гистерограммах не выявлено. В 35$ выявлены изменения сократительной активности миометрия в области нижнего сегмента матки, выражающиеся в снижении сократительной активности миоме^рий нижнего .бегыента матки.

Качественный анализ гистерограмм беременных с отягощенным соматическим анамнезом в 42% не выявил отклонений со стороны гистерограмм, однако в 21% выявлено снижение сократительной активности миометрия в области дна матки, в 17% - тела матки . В 21% отмечено повышение сократительной активности миометрия в области нижнего сегмента матки с появлением дискоординированных сокращений миометрия.

В результате качественного анализа гистерограмм в группе с отягощенным акуперско-гинекологическиы анамнезом наряду с гистерограмыами, соответствующими норме (45$), в 27* выявлено повышение сократительной активности миометрия в области нижнего сегмента матки с элементами дискоординированных сокращений миометрия. В Z!% выявлены дискоординированные сокращения дна и тела матки.

В группе беременных с поздним токсикозом беременности гистерограмм соответствовали норме в 41%, однако в 36% выявлены нарушения сократительной активности миометрия в области тела мэтки, в 14% - снижение сократительной активности миометрия в области дна матки и в 9% - снижение сократительной активности миометрия в области нижнего сегмента матки.

Итак, при исследовании сократительной функции матки по данным качественного анализа гистерограмм при неосложненном течении беременности при сроках 37-40 недель в 30% отмечается нарушение сократительной активности миометрия в основном в области нижнего сегмента матки, проявляющееся снижением сократительной активности миометрия нижнего сегмента матки и в ряде случаев появлением дискоординированных сокращений миометрия нижнего сегмента матки. Однако, на фоне хронической соматической патологии и присоединившегося позднего токсикоза беременности в 21% отмечается снижение сократительной активности миометрия в области дна матки, в 17% - тела матки и в 21% отмечается преобладание сократительной активности миометрия в области нижнего сегмента матки с появлением дискоординированных сокращений миометрия нижнего сегмента матки. При наличии отягощенного акузерско-гинекологического анамнеза в 27% выявлено повышение сократительной .активности шометрия в области нижнего сегмента матки, а также в 27% появление дискоординированных сокращений миометрия в области дна и тела матки.

3 результате анализа зависимости сократительной функции миометрия от общего значения психосоматического индекса и его разделов выявлено, что при снижении общего значения психосоматического индекса, а также его первого раздела (нервно-психическое состояние) и четвертого (отношение к ребенку) разделов исчезает дискоординация маточных схваток, отмечается возрастание коэффициента корреляции сокращений миометрия между дном и телом матки, телом и нижним сегментом матки. При малых значениях психосоматического индекса и выделенных нами сопряженных коэффициентов появляется тройной нисходящий градиент. С уменьшением значения четвертого раздела психосоматического индекса, то есть с уменьшением боязни за судьбу ребенка, отмечается заметное возрастание коэффициента корреляции сокращений миометрия. При возрастании первого раздела психосоматического индекса, то есть ухудшении нервно-психического состояния, отмечается тенденция к снижению эффективной амплитуды сокращений миометрия в области дна матки. С увеличением возраста беременной отмечается тенденция к уменьшению эффективной амплитуды сокращений миометрия в области дна матки. При наличии хронической соматичеокой патологии отмечается наименьшая эффективная амплитуда сокращений миометрия в области дна матки. Осложнения беременности (поздний токсикоз) существенно не влияют на снижение эффективной амплитуды.

С учетом вышеизложенных данных с целью нормализации психосоматического индзкса и сократительной деятельности матки нами применен транквилизатор короткого действия 1,4 бензодиа-зепинового ряда нозепам у беременных при сроке беременности 38-40 недель. Нозепам давался одно-двухкратно в дозе 10-20 кг на однократный прием в зависимости от массы тела беременной. Показанием к применении нозепама являлись выявленные нарушения сократительной деятельности матки по данным гистерографии и повышение психосоматического индекса. Наружная гистерография производилась дважды, на протяжении 30-40 минут до дачи нозепама и через 2 часа после приема нозепама на фоне максимальной концентрации препарата в крови. Психосоматический индекс также определялся дважды, до нозепама и после приема нозепама. Нозепам по вышеописанной методике получили 47 беременных с осложненным течением беременности. У 15 беременных отмечался отягощенный акушэрско-гинекологический анамнез, у II беремен-

ных - отягощенный соматический анаинеэ, 12 беременных - поздний токсикоз беременности, у 2 беременных - умеренно выраженная ане• мня. У 7 беременных, получавших нозепам, осложнений не было, но отмечалось повышение психосоматического индекса. Средний воэрас* обследуемых 26,5+5,2; 30 беременных были первородящими, 17 - повторнородящими. Из них состояли в браке 44 беременных. У 3-х беременных не состоявших в браке, отмечался высокий психосоматический индекс. Увеличение психосоматического индекса у этих беременных отмечалось за счет 1-го, 2-го, 3-го и 4-го разделов. Их волновало социальное положение, боязнь за судьбу ребенка, что неблагоприятно сказывалось на нервно-психическом состоянии.

При применении нозепамэ в 50^ отмечено снижение общего значения психосоматического индекса, которое происходит в основном за счет первого раздела (нервно-психическоа состояние). До применения нозепама среднее значение психосоматического индекса по первому разделу - 9,25+2,93; после применения нозепама - 8,89+ 3,51. Следовательно, снижение психосоматического индекса происходит вследствие улучшения нервно-психического состояния беременных женщин.

Нарушения сократительной активности матки отмечалось у 39 беременных. В 13 случаях отмечено нарушение координации сокращений различных отделов матки (дна, тела, нижнего сегмента),

В 75^ случаев применение нозепама нормализует сократительную активность миометрия дна, тела и нижнего сегмента матки, улучшает координацию сокращений миометрия. Применение нозепама при беременности в третьем ее триместре- практически не влияет на длительность родового акта. Такие акушерские осложнения как преждевременное и раннее излитие околоплодных вод составили 17%, что значительно меньше,чем в контрольной группе (23,3%). Несколько меньше процент слабости родовой деятельности по сравнению с контрольной группой. Применение нозепама не оказывает отрицательного влияния на плод. Внутриутробная гипоксия плода в б случаях (12,7$) обусловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи пледа.

Следовательно, можно рекомендовать прием нозепама короткими курсами с целью нормализации нервно-психического состояния и сократительной функции матки у беременных с осложненным течением беременности с целью профилактики акушерских осложнений.

в и в о д и

I. При неосложненном течении беременности в третьем триместре беременные характеризуются нормальным настроением, умеренно выраженной активацией и умеренно выраженным напряжением (по методике САН). Беременные женщины испытывает слабую степень нервно-психического напряжения (по методикеНШ). С увеличением возраста беременной нервно-психическое напряжение возрастает, что особенно Еыражено после 24-х лет. В третьей возрастной группе (30 лет и старшр) отмечается тенденция к снижении настроения и активации.

Психосоматический индекс при неосложненном течении беременности равнялся 19,4+5,6. По первому разделу (нервно-психическое состояние) величина психосоматического индекса 8,6*3,1; второму разделу (соматическое здоровье) - 7,3x2,5; третьему разделу (социальное положение) - 1,6+1,5; четвертому разделу (отношение к ребенку) - 1*9+1,2. *

2.При возникновении осложнений беременности (поздний токсикоз) отмечается возрастание уровня нервно-психического напряжения до 51,2+9,9 (Л^-45,6+7,2), но в целом характеризуется как умеренно выраженный уровень неррно-психического напряжения. Уровень нервно-психического напряжения выше в группах с отягощенным соматическим анамнезом и поздними токсикозами беременности. В группе с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом уровень нервно-психического напряжения почти не отличается от значения уровня нервно-психического напряжения у беременных контрольной группы. Таким образом, на повышение уровня нервно-психического напряжения влияют в первую очередь осложнения самой беременности и во вторую - наличие хронической соматической патологии.

3. У беременных с отягощенным соматическим анамнезом психосоматический индекс выше, чем в группах с отягощенным гинекологическим анамнезон и поздним токсикозом беременности (22,2+6,7), Увеличение психосоматического индекса у беременных с отягощенным соматическим анамнезом отмечается по всем четырем разделам индекса. Следовательно, наличие хронической соматической патологии является наиболее сильным стрессогенным фактором, неблагоприятно сказывающимся на психосоматическом статусе беременных женщин.

У беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом общее значение психосоматического индекса выше, чем в контрольной группе. Увеличение психосоматического индекса у беремен-

ных данной группы отмечается за счет первого (нервно-психическое состояние), третьего (социальное положение) и четвертого разделов (отношение к ребенку). Отмечается снижение психосоматического индекса по второму разделу (соматическое здоровье). Следовательно,у беременных с отягощенным акуиерско-гинекологическим анамнезом психосоматический индекс возрастает в связи с увеличением боязни беременной за исход родов для ребенка, что неблагоприятно сказывается на нервно-психическом состоянии беременной. Этот ректор является доминирующим и за счет этого отмечается недооценка беременными данной группы своего соматического здоровья.

На первое место по степени стрессогенного влияния на психосоматический статус беременной необходимо поставить хронические соматические заболевания (зкстрагенитальные факторы), на второе -заболевания генитальной сферы, отягощающие акушерско-гинекологи-ческих анамнез, на третье - осложнения самой беременности - поздний тоцсикоз.

4. Применение нозепама в последнем триместре беременности при сроке 33-40 недель приводит к снижению психосоматического индекса в 50% за счет первого раздела, то есть за счет улучшения нервно-психического состояния беременных.

В случаев применение нозепама нормализует сократительную активность миометрия дна, тела и нижнего сегмента матки, улучшает координацию сокращений миометрия. Применение нозепама при беременности в третьем ее триместре практически не влияет на длительность родового акта. Можно рекомендовать прием нозепама короткими курса!® с цельо нормализации нервно-психического состоя- • ния сократительной ({ункции матки у беременных с осложненным течением беременности с целью профилактики акушерских осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВВДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. С целыо прогнозирования течения беременности и родов, выявления неблагоприятных психосоциальных, экстрагенитальных и генитальных факторов, отрицательно влиякцих на психосоматический статус беременной необходимо комплексное клинико-психо-лэгическое обследование (индекс ПСИ., методика САН., НПН, Р.Б. Каттелла) с введением должности медицинского психолога в сеть женских консультаций и родильных домов.

2. Наиболее информативным представляется обследование психосоматического индекса беременной. Анализ четырех разделов психосоматического индекса позволяет более детально оценить влияние неблагоприятных экстрагенитальных факторов на психическую

и соматическую сферу беременной, оценить ее отношение к предстоящему материнству и степень боязни ее за исход родов.

3. Сопоставление данных клинико-психологического обследования с миометрическиыи характеристиками у беременных в сроке 38-40 недоль позволяет выявлять особенности сократительной активности миометрия и выявить группу риска возникновения акушерских осложнений в родах. В группу повышенного риска необходимо включать беременных с повышенным психосоматическим индексом

{У - 19,4+5,6). Увеличение психосоматического индекса у беременных с отягощенным соматическим анамнезом отмечается по всем четырем разделам индекса. Наличие хронической соматической патологии является наиболеее сильным стрессогенным фактором, требующим проведения психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий.

Беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом более устойчивы к действию стрессогенных факторов, однако у беременных данной группы психосоматический индекс возрастает в связи с увеличением боязни беременной за исход родов для ребенка. Этот фактор является доминирующим и за счет этого отмечается недооценка беременными данной группы своего соматического здоровья.

При возникновении осложнений беременности (поздний токсикоз) отмечается возрастание уровня нервно-психического напряжения до 51,2+9,9 {М- 45,6+7,2), но в целом характеризуется как умеренно выраженный уровень НПН. На повышение уровня НПН влияют в первую очередь осложнения самой беременности и во вторую - наличие хронической соматическая патологии. Беремэнньы с поздним токсикозом беременности необходимо рекомендовать не только психокор-рекционные, но и медикаментозные методы лечения.

4. С целью нормализации психосоматического индекса и сократительной деятельности матки рекомендован транквилизатор 1,4 бенэодиазепинового ряда, нозепам в сроке беременности 38-40 недель. Прием нозепама рекомендован короткими курсами в дозе 10-20 мг на однократный прием в зависимости от массы тела беременной. В результате проведенного клинико-психологического исследования можно сделать вывод, что применение нозепама в 50$ приводит к снижению психосоматического индекса в основном за счет первого раздела, то есть за счет улучшения нервно-психического состояния беременных. В 75$ применение нозепама нормализует сократительную активность миометрия дна,тела и нижнего сегмента натки, улучшает координацию сокращений миометрия. Применение нопепама в третьем триместре беременности практически не влияет на длительность родового акта и не оказывает отрицательного ?г"яния на плоя.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Роль психосоматического статуса беременной для оценки болевой чувствительности р родах и сократительной деятельности матки//Теэ.докладов Ш Всес.съезда анестезиологов и реаниматологов. - Рига, 1983. - С.ПО- соавт.М.А.Мурзакматов.

2. Диагностика аномалий родовой деятельности: Метод.рекомендации. - Л., 1983. - 12 с. - соавт.В.В.Абрамченко, Д.И.Ворфк-ломеев и др.

3. Профилактика аномалий родовой деятельности препаратами бензодиаэепинового ряда/материалы П съезда акуш.-гинекологов Грузии. - Тбилиси, 1985. - Т. I. - С.230-231. - соавт.В.В.Абром-ченко.

4. Центральные эффекты нозепама на сократительную деятельность матки//12 Всес.конф.по физиологии и патологии кортико-висцеральных взаимоотношений, посвященная 100-летию со дня рождения акад.К.М.Быкова: Тез. докл. и науч.сообщений. - Д.: Наука, 1986.- С.77 -соавт. Т.А.Немчин, В.В.Абрамченко.

5. Влияние транквилизаторов бензодиазепинового ряда на психосоматический статус, сократительную вктиеность матки и состояние новорожденных у беременных группы высокого риска//Актуальные вопросы антенатальной охраны плода. - Тарту, 1986. - С.193.

6. Нейрофизиологические механизмы психосоматических нарушений в акушерской практике//Сабчота медицина. - 1988. - № 5. - С.34.-соавт. В.В.Абрамченко. ■

7. физическая и психическая подготовка беременных к родам: Метод.рекомендации/Министерство здравоохранения СССР. - И.,1990;-13 с. - соавт. 0.Г.Фролова, Е.И.Николаева, В.Г.Филимонов и др.

8. Нейрофизиологические механизмы психосоматических нарушений в акушерской практи«е//Материалы Ш съезда акуш.-гинекол. Грузии. - Тбилиси, 1990. - С.65. - соавт. В.В.Абрамченко, Э.Г.Мжаванадзе.

9. The effect of benzodia^epin tranquilisators otl the psychosomatic status of the high-risk group of pregnant woman, tha uterina contractiva activity and tha newborn's state// X congress of the Polish Pharmacological eosiety. -Bialystok, I989.- P.32.- in cooperation V.V.Abranchenko.

10. Penological methods of research in the obstetrics practice// X International Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology.-Stockholm,- 1992P.93.- in cooperation V.V.Abramchenko.

II. Neuro and jhsychoparnacology and stress, hormones and oyometrical contractiva activity interactions, bcnzodiazepin and adrenergic drugs// I International Congress on Horcones Brain and Neuropaychopharn»cology.-Qreece, 1993.- in cooperation V.V.Abraochenko.