Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных сезонным аллергическим ринитом

904669059 На правах рукописи

УХАНОВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина курортология и физиотерапия 14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-9 СЕН 2010

Москва-2010

004609059

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» и кафедре терапии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук

Цыганова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Машков Олег Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Олег Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

Ведущая организация: ФГУ «Пятигорский государственный

научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится « 15 »сентября 2010 года в 12.00 час, на заседании диссертационного совета Д 208.00.102 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г.Москва, ул. Касаткина^.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г.Москва, ул. Касаткина,3.

Автореферат разослан « 14 » августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Цыганова Т.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Аллергический ринит (АР) — серьезное хроническое аллергическое заболевание, атопического генеза, которое охватывает более пятой части населения (Гаращенко Т.И. 2009). Заболевание влияет на качество жизни, учебу и профессиональную деятельность больных (Смоленов И.В. 2003). Изучение механизмов патогенеза аллергического воспаления при сезонном аллергическом рините имеет важное фундаментальное значение. Нарушение функционирования клеточного и гуморального факторов иммунитета влияет на характер течения и прогноз заболевания. Основным пусковым механизмом при сезонном аллергическом рините является ^Е-опосредованный иммунный ответ с последующим развитием хронического воспалительного процесса в органе-мишени с привлечением клеток-эффекторов (базофи-лов, эозинофилов, лимфоцитов). Большое количество медиаторов воспаления, продуцируемых клетками-эффекторами, способствует дезорганизации процессов их пролиферации и программированной гибели (апоптоза).

В настоящее время все большее развитие получает новое профилактическое направление - восстановительная медицина, имеющая целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов. (Разумов А.Н., 2005; Бобров-ницкий И.П., 2005).

Отличительной ее особенностью является профилактическая направленность, реализуемая путем решения проблем, связанных с повышением адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений и факторов традиционной терапии.

В этом аспекте достаточный интерес представляет до конца не решенная задача восстановительного лечения аллергического ринита. До наших исследований механизмы положительного действия интервальной гипоксической тренировки на организм пациентов с аллергическим ринитом не были раскрыты.

Изучение характера иммунных реакций клеток-эффекторов в результате воздействия аллергена, патогенетической терапии и ин-

тервальной гипоксической тренировки, явилось основой данного исследования. Одновременно мы можем клинически оценить все достоинства патогенетической и восстановительной терапии сезонного аллергического ринита.

Цель исследования.

Провести комплексную клинико-диагностическую оценку эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных сезонным аллергическим ринитом.

Задачи исследования:

1. Оценить иммунный статус больных в период обострения сезонного аллергического ринита.

2. Разработать и оценить новый метод лечения моноклональ-ными антителами к ^Е больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом.

3. Выявить и сравнить влияние проводимых методов лечения на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами периферической крови и назального секрета больных сезонным аллергическим ринитом.

4. Выявить и сравнить влияние проводимых методов лечения на активацию базофилов периферической крови и назального секрета больных сезонным аллергическим ринитом.

5. Внедрить интервальную гипоксическую тренировку, как восстановительную терапию сезонного аллергического ринита.

6. Выявить и сравнить влияние флутиказона пропионата, суб-лингвальной аллергеспецифической иммунотерапии, интервальной гипоксической тренировки и моноклональных антител к ^Е на иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.

7. Оценить качество жизни больных сезонным аллергическим ринитом до и после проведения патогенетической и восстановительной терапии.

Научная новизна работы.

Впервые показана зависимость активности базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом от тяжести клинических проявлений и характера проводимой терапии заболевания, а так же динамика функциональной активности базофилов и лимфоцитов периферической крови больных на фоне лечения современными препаратами.

Впервые для лечения больных с тяжелой формой сезонного аллергического ринита, были использованы моноклональные антитела

4

против ^Е.

Получены новые сведения, отражающие молекулярные механизмы активации клеток-эффекторов (лимфоцитов и базофилов) периферической крови и слизистой полости носа у больных сезонным аллергическим ринитом в процессе сублингвальной аллергеспецифи-ческой иммунотерапии, лечения моноклональными антителами к ^Е и флутиказона пропионатом интраназально.

Впервые разработана и внедрена восстановительная терапия сезонного аллергического ринита у взрослых методом интервальной ги-поксической тренировки.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Показана диагностическая ценность определения активации базофилов периферической крови у больных сезонным аллергическим-ринитом в период обострения заболевания и на фоне различных методов лечения, позволяющая оценить тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии.

Предварительное иммунологическое обследование больных сезонным аллергическим ринитом определяет выбор проводимой терапии в соответствии с тяжестью заболевания.

Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия обладает наиболее выраженным супрессивным действием на иммунный статус больных, сенсибилизированных к пыльце полыни проживающих в Ставропольском крае.

Использование моноклональных антител к ^Е, может быть рекомендовано для лечения больных с тяжелым сезонным аллергическим ринитом.

Проведение интервальной гипоксической тренировки восстанавливает иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных сезонным аллергическим ринитом в зависимости от стадии заболевания установлены особенности иммунного статуса, требующие адекватной фармакотерапии.

2. Определены лабораторные показатели нормальных значений апоптоза лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа у здоровых добровольцев.

3. Традиционное патогенетическое лечение сезонного аллергического ринита в комплексе с интервальной гипоксической тренировкой нормализует большинство измененных иммунных и оксидантных

показателей.

4. Активация базофилов и апоптоз лимфоцитов находятся в прямой зависимости от концентрации введенного аллергена, что является прогностическим в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимых методов лечения.

5. Введение моноклональных антител к ^Е оказывает системный супрессивный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом тяжелого течения, в отличие от интраназальной и аллергенспецифи-ческой иммунотерапии.

6. Патогенетическая терапия и интервальная гипоксическая тренировка значительно улучшают качество жизни больных сезонным аллергическим ринитом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в работу иммунологической лаборатории и кабинетов аллергологии-иммунологии ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт», кафедру ФПДО клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии Ставропольской государственной медицинской академии, МУЗ ЦРБ Ипатов-ского, Шпаковского районов Ставропольского края, Калининского района Тверской области, иммунологической лаборатории ООО «ДНК Спектр» в г.Ставрополе, иммунологической лаборатории и консультативно-диагностический приём аллерголога-иммунолога АНМО «Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра».

Данные используются в лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами, врачами общей практики, терапевтами и педиатрами, врачами аллергологами-иммунологами, клиническими фармакологами и врачами лаборантами на ФПДО СГМА.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе: 12 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 6 глав собственных исследований, заключения, выво-

6

дов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 43 рисунками. Список использованной литературы включает 345 источника, из них 97 отечественных и 253 зарубежных авторов.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на международных конференциях «Европейского респираторного общества» в 03.09.2006г. (г.Мюнхен), в 07.10.2008г. (г.Берлин) - гранты, III Научно-практической конференции ЮФО «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» 24.10.2005г. (г.Пятигорск), на региональных конференциях «XII неделя медицины Ставрополья» 22.09.2009г. (г.Ставрополь), и «Современные методы лечения аллергических заболеваний на Северном Кавказе» (г.Ставрополь) 27.02.2010 год, а также «Первой конференции аллергологов-иммунологов Северо-Кавказского Федерального округа» (г.Пятигорск) 07.05.2010г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

1. Общая характеристика лиц, включенных в исследование

Общее количество лиц, включенных в исследование, составило 946 человек. В контрольную группу включено 20 здоровых добровольцев.

Обследование пациентов проводилось в 2 этапа:

На первом этапе было обследовано 946 человек. Им проводилось стандартное общеклиническое обследование: расспрос, осмотр, физикальные методы исследования, общий анализ крови и мочи, цитологическое исследование назального секрета, анализ кала на яйца гельминтов, серологическое исследование на ВИЧ-инфицирование и реакцию Вассермана.

Критериями включения в исследование были:

1. возраст от 18 до 50 лет

2. клинические проявления поллиноза в период цветения сорных трав

3. наличие положительных кожных тестов с пыльцевыми аллергенами

4. отсутствие ранее проводимых курсов аллергенспецифиче-ской терапии

5. легкая/среднетяжелая и тяжелая степень САР

6. стаж заболевания не менее 3-х лет

Критериями исключения были: пациенты, страдающие инфек-

ционными и гиперпластическими заболеваниями носа и придаточных пазух, получающие какую-либо терапию в течение последних двух месяцев.

Специфическое аллергологическое обследование 946 человек, включало выявление причиннозначимого аллергена с помощью прик-теста (укола) набором небактериальных аллергенов (7.500+2.500 PNU/мл). Использовались аллергены производства НПО «МИКРО-ГЕН» (г.Ставрополь), НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (г.Москва) со стандартным набором пыльцевых, бытовых, эпидер-мальных и грибковых аллергенов.

126 больных с клинико-анамнестическими данными сезонного аллергического ринита (46 мужчин и 80 женщин), сенсибилизированных только к пыльце полыни горькой с очень резкоположительной реакцией были включены во второй этап исследования.

При наличии клинико-лабораторных признаков в сочетании с аллергологическими и иммунологическими показателями, свидетельствовавшими о наличии у пациента САР, пациента включали в специальную программу настоящего исследования.

Биологический материал: кровь и назальный секрет были собраны у пациентов после их добровольного согласия, в условиях рекомендуемых СЭС. Забор крови производили с помощью вакутейнеров содержащих ЭДТА в качестве антикоагулянта. Соблюдали все правила асептики и антисептики. Назальный секрет получали методом вымывания изотоническим раствором (20 мл) в стерильный лоток с помощью стерильного шприца. Биоматериал поступал в лабораторию в течение двух часов после забора и специальном контейнере при температуре не выше 18 - 25° С.

Иммунологические методы исследования на втором этапе включали:

1. Определение сывороточных титров общего IgE, циркулирующих иммунных комплексов, активации комплимента методом ИФА твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов «Микроген» (Ставрополь).

2. Изучение спектра лимфоцитов в периферической крови у исследуемых лиц в период обострения САР и после лечения проводили методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD 16, CD25, HLA-DR, Fas, Fas-L, аннексин-V, Bcl-2 и CRTH2+CD203c+CD3~ производства «Caltag Laboratories» (США) на аппарате «BECMAN COULTER CYTOMICS FC500».

3. Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М и G проводили методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини.

4. Определение фагоцитароной активности лейкоцитов проводили микроскопическим методом НСТ-теста (восстановление нитро-синего тетразолия супероксидным анионом).

5. Оценка активации базофилов in vitro проводили определением сульфидолейкотриена LTDC4 и его метаболитов LTD4 и LTE4, методом твердофазового ИФА, с помощью наборов Cellular Antigen Stimulation Test ELISA производства «Bulmann» (Германия).

В Ставрополе период цветения полыни горькой начинается с середины июля и продолжается до 15-20 ноября. В сезон 2002 - 2009 гг. средняя, достоверно не значимая концентрация пыльцы полыни в кубическом метре атмосферного воздуха составляла 250±30 зерен (очень высокая). Аэрополлинологический мониторинг проводился с помощью волюметрического пыльцеуловителя «Буркарда», установленного на крыше ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи» (высота 18 метров над уровнем Земли). Помимо пыльцы полыни горькой (Artemisia absinthium) в воздухе были выявлены и другие таксоны: крапива (Urtica spp.), амброзия (Ambrosia artemisiifolia), маревые (Cheno-podiaceous).

В зависимости от используемого метода лечения 126 больных САР были распределены на три группы.

Использованные препараты и схемы назначения больным САР

Патогенетическая терапия п=12б

Флутиказона пропионат п=50 Сублингвальная АСИТ п=60 Омали-зумаб п=16

Легкое течение Средне-тяжелое течение Тяжелое течение Легкое течение Средне-тяжелое-течение Тяжелое течение Тяжелое течение

п=7 п=23 п=20 п=20 п=21 п=19 п=16

i игт п=12б

Пациентам с легкой и среднетяжелой формой АР флутиказона пропионат вводили один раз в день, утром, по 50 мкг в каждый носовой ход; у пациентов с тяжелой формой АР доза препарата повышалась до 100 мкг. Продолжительность лечения составляла 120 дней.

Моноклональными антителами к ^Е было пролечено 16 больных с тяжелой степенью САР. В зависимости от исходной концентрации ^Е (МЕ/мл) и массы тела пациента (кг) рекомендуемая доза препарата составляет от 75,0 до 375,0 мг 1 раз в 2 или 4 недели. В таблице 2 представлены дозы препарата, вводимые пациентам согласно инструкции (табл.1). Оценка иммунологических изменений в периферической крови и назальном секрете больных АР осуществлялась до начала и через 12 и 16 недель после завершения терапии.

Таблица 1

Расчет дозы моноклональных антител к 1§Е с учетом массы пациента и уровня сывороточного

Количество пациентов IgE общий, МЕ/мл Вес пациента, кг Доза препарата мг

9 больных 173+101,5 50,4+24,1 150 мг/1 раз в 4 нед.

4 больных 205+21,5 75,3+10,1 300 мг/1 раз в 4 нед.

3 больных 355,2+245,6 73,2+26,6 300 мг/2 раза в 4 недели

Сублингвальную АСИТ проводили согласно инструкции с учетом показаний и противопоказаний. Общее количество азотных единиц составило 130,930 PNU. За 2 недели до цветения полыни, лечение отменяли. Оценка иммунологических изменений в периферической крови и назальном секрете больных САР осуществлялась через 5 месяцев от начала терапии.

Методика проведения нормобарической интервальной ги-поксической тренировки.

В качестве восстановительной терапии проводили сеанс интервальной нормобарической гипоксической тренировки на гипоксикато-ре «Hipoxia Medical» (ЦыгановаТ.Н.2004) (рис.1.).

Рис.1. «Hipoxia Medical».

ИГТ (интервальная гипоксическая тренировка) проводилась с учетом противопоказаний следующим образом. Пациент, расслабившись в кресле или в постели вдыхает (5 минут) гипоксическую смесь с 11-16% кислорода через маску или загубник, соединенный воздухо-водным адаптером с гипоксикатором. Потом паццент снимает маску или загубник и дышит обычным воздухом (5 минут) с 20,9% 02. От 4 до 6 нормоксических интервалов было проведено между гипоксиче-скими воздействиями. На панели гипоксикатора устанавливается длительность нормоксического интервала и количество серий в сеансе. В первых 5 сеансах курса ИГТ использовалось то содержание кислорода в газовой смеси, которое вызывало у обследуемого гипоксию третьей степени - субкомпенсированную.

Оптимальная длительность и для гипоксического воздействия, и для нормоксических интервалов - 5 минут, количество серий в сеансе - 4-5. Для больных в стадии сезонной ремиссии САР количество процедур было 15. Для всех обследуемых лиц разного возраста режимы ИГТ подбираются по показателям гипоксического теста и учетом противопоказаний.

i Гипоксический тест проводился дважды: до и после курса ИГТ.

В течение 10 минут больные вдыхали гипоксическую смесь с 11% О2. Показатели пульсоксиметра позволяют непрерывно получать изменения частоты сердечных сокращений и насыщения артериальной крови i кислородом в динамике теста. Артериальное давление измеряется до начала и на 6 минуте гипоксического теста. До и непосредственно по-| еле ИГТ брались пробы крови из пальца для определения содержания в ней гемоглобина.

Оценка качества жизни больных САР.

За основу оценки качества жизни больных САР использовали мини- вопросник Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) (Yuksel H. et al. 2008; Juniper E.F. 1999). Анкетирование пациентов проводилось на приеме у врача аллерголога-иммунолога до и после проводимой терапии.

Статистическая обработка полученных результатов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Primer Biosta-tistics 4.03. for Windows» и «Microsoft Excel 97 for Windows». Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия Манна-Уитни и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показатели иммунного статуса больных в период обострения САР. Согласно полученным данным иммунологического исследования субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови при обострении САР не претерпевает значительных изменений (рис.2)._

CD3

Рис.2. Субпопуляционный состав лимфоцитов при обострении

САР.

Так в периферической крови больных САР снижается относительное количество CD3, CD4, CD 16 и CD25-лимфоцитов, и абсолютное количество СD25-л имфоциотов, причем степень этого снижения не зависит от степени тяжести заболевания. Однако, полученные результаты достоверно ниже контрольных значений.

У больных САР в стадию обострения отмечается увеличение в периферической крови уровня общего которое пропорционально степени тяжести заболевания (рис.3.).__

IgE ME/ml

■ легкое течение

■ среднетяжелое течение тяжелое течение

ш контроль

Рис.3. Уровень сывороточного общего ^Е при обострении САР.

Исследование маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови в период обострения САР, выявляет, что в группе здоровых людей доля аннексии У-позитивных лимфоцитов крови составила в среднем 1,7+0,4 %, а С095 и С095Ь позитивных 2,6±1,2% и 1,4±1,1% 1 соответственно (табл.2.). В период обострения АР, мы наблюдали активацию лимфоцитов периферической крови больных повышенным синтезом раннего маркера апоптоза клеток аннексина-У до 4,2±0,9% при легком течении, 6,5±1,1% при среднетяжелом течении и до

В период обострения САР общего сывороточного IgA при однако, показатели находились

наблюдалось достоверное снижение среднетяжелом и тяжелом течении, в пределах нормальных значений

Рис.4. Уровень сывороточных иммуноглобулинов при обострении САР. *-р<0,05.

■ isA B/I

■ IßlVlg/t Ii IgGg/l

23,0±1,5% при САР тяжелого течения (р<0,01, р<0,001).

Таблица 2

Относительное количество лимфоцитов периферической крови больных САР в стадию обострения, несущих аиоптотические и

антиапоитотические рецепторы (М±т

Контроль (п=20) АР легкого течения (п=20) АР средне-тяжелого течения (п=20) АР тяжелого течения (п=20) Достоверность отличий (Р)

Группа 1 2 3 4

Аннексии \% 1,7±0,4 4,2±0,9 6,5±1,1 23,0±1,5 Р1-2=0,015 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,114 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

СВ95 % 2,6±1,2 1,8±0,6 1,6±0,1 1,9±0,2 Р1-2=0,555 Р 1-3=0,411 Р 1-4=0,568 Р2-3=0,744 Р2-4=0,875 РЗ-4=0,188

СБ95Ь % 1,4±1,1 0,8±0,3 U±0,1 1,0±0,4 Р 1-2=0,602 Р1-3=0,787 Р 1-4=0,734 Р2-3=0,349 Р2-4=0,691 РЗ-4=0,810

Вс1-2 % 77,8±2,6 89,2±5,0 94,0±6,7 96,0±3,8 Р1-2=0,050 Р1-3=0,030 Р1-4=0,001 Р2-3=0,569 Р2-4=0,286 РЗ-4=0,797

Достоверной разницы динамики экспрессии СБ95 и СБ95Ь на лимфоцитах в зависимости от степени тяжести САР не выявлено (р=0,3-0,8). Однако, чем более выражены клинические симптомы САР, тем выше экспрессия Вс1-2 89,2±5,0%, 94,0+6,7%, и 96,0+3,8 % (р<0,05) соответственно в крови, при контрольном значении экспрессии Вс1-2 77,8+5,6 %.

Таким образом, высокая экспрессия Вс1-2 обеспечивает выживаемость лимфоцитов периферической крови.

При анализе экспрессии маркеров апоптоза клетками назального секрета (табл.3) у больных САР в стадию обострения было установлено, что у больных САР легкого течения показатели относительного и абсолютного содержания аннексинУ-позитивных лимфоцитов назального секрета достоверно не отличались от контрольной группы 3,7±0,4% и 3,6±0,4% (р=0,86).

Таблица 3

Относительное количество лимфоцитов назального секрета больных САР в стадию обострения, несущих апоптотические и _ антиапоптотические рецепторы (М±т)_

Контроль (п=20) АР легкое течение (п=20) АР сред-нетяжелого течения (п=20) АР тяжелого течения (п=20) Достоверность отличий (Р)

Группа 1 2 3 4

Аннексии V % 3,7±0,4 3,б±0,4 6,5±1,0 23,0±1,5 Р 1-2=0,861 Р1-3=0,016 Р1-4=0,001 Р2-3=0,010 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

СЭ95 % 7,7±1,7 5,9±1,5 14,8±2,8 69,0± 11,2 Р 1-2=0,432 Р1-3=0,037 Р1-4=0,001 Р2-3=0,008 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

СБ95Ь % 8,1 ±2,3 6,3±1,9 17,9±3,8 70,5±13,9 Р 1-2=0,550 Р1-3=0,033 Р1-4=0,001 Р2-3=0,010 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

Вс1-2 % 56,6±12,4 42,0±19,4 57,4±14,8 90,1±4,3 Р1-2=0,530 Р 1-3=0,967 Р1-4=0,015 Р2-3=0,532 Р2-4=0,020 Р3-4=0,040

В то же время, при САР среднего и тяжелого течения экспрессия аннексинаУ на лимфоцитах назального секрета достоверно возрастала до 6,5±1,0% и 23,0±1,5% соответственно по сравнению с контролем 3,7±0,4% (р<0,001). Однако, мы наблюдали более низкий уровень BcL-2 56,6±12,4% на мембране интраназальных лимфоцитов, чем в периферической крови. С увеличением тяжести клинических симптомов происходит увеличение экспрессии антиапоптотических маркеров в интраназальных лимфоцитах до 89,2±19,4%, 94±14,8% и 96,1±4,3% соответственно тяжести АР (р<0,01; р<0,02; р<0,04) по сравнению с контролем (табл.3). Одновременно, достоверного повышения или снижения экспрессии CD95 и CD95L на мембране лимфоцитов органа-мишени не наблюдалось (р=0,5).

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать заключение о том, что лимфоциты назального секрета больных САР готовы вступить в апоптоз опосредованный не только аннексиномУ, но и CD95/CD95L. При этом, чем выше активность заболевания, тем больше проапоптатических маркеров экспрессируется на лимфоцитах назального отделяемого. В то же время при САР переход в состояние апоптоза лимфоцитов назального содержимого не происходит вследствие высокой экспрессии Вс1-2 рецептора, который обеспечивает выживаемость лимфоцитов, обладая антиапоптогенным действием. С нашей точки зрения механизм, блокирующий апоптоз клеток-эффекторов, активно участвующих в реализации аллергической реакции в органе-мишени лежит в основе тяжелых форм САР.

Оценка активности базофилов периферической крови больных САР, в период обострения, до лечения, включала в себя определение CD203c - активированных базофилов, а также базальную и стимулированную аллергеном полыни продукцию сульфидолейкотриена LTC4 и его метаболитов in vitro. Согласно полученным данным уровень экспрессии CD203c маркера на базофилах периферической крови составлял 0,6±0,1%, спонтанная и стимулированная аллергеном продукция LTC4 in vitro у здоровых людей достоверно не отличались между собой и составляли 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл, соответственно (р=0,114) (табл.4).

Таблица 4

Активность базофилов периферической крови у больных

сСА] * в период обострения (М+т)

Контроль (п=20) АР легкого течения (п=20) АР средне-тяжелого течения (п=20) АР тяжелого течения (п=20) Достоверность отличий (Р)

Группа 1 2 3 4

СБ203с % 0,6+0,1 9,2+0,2 12,2+0,3 94,3+0,4 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

ЬТС4 базальный пг/мл 75,0+63,0 380,0+112,0 769,0±185,0 1558,0+231,0 Р1-2=0,023 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р2-3=0,050 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

ЬТС4 стимулированный пг/мл 181,0+18,0 476,0+114,0 1421,0+203,0 2728,0+91,0 Р1-2=0,015 Р1-3=0,582 Р1-4=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 РЗ-4=0,001

В период обострения САР наблюдается достоверное повышение экспрессии СБ 203 с до 9,2±0,2% при САР легкого течения, 12,2+0,3% САР средней степени тяжести и 94,3±0,4% при САР тяжелого течения по сравнению с группой контроля (р<0,001). Пропорционально повышается уровень сульфидлейкотриенов до 3 80,0± 112,0 пг/мл при легком, 769,0±185,0 пг/мл среднетяжелом и 1558,0±231,0 пг/мл тяжелом САР (р<0,02). Таким образом, в период обострения САР наблюдается повышенная активация базофилов периферической крови и синтез медиаторов аллергического воспаления - лейкотриенов.

Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии флутиказона пропионатом. В процессе терапии флутиказона про-пионатом, было выявлено снижение уровня общего ^Е, однако, он оставался высоким по сравнению с контрольной группой (табл.5).

Таблица 5

Динамика содержания сывороточного ^Е периферической крови

больных САР на фоне лечения флутиказоном пропионатом, ___(М±ш)__

АР легкого АР среднетяжелого АР тяжелого

течения течения течения

(п= =7) (п= 23) (п=20)

До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

IgE, МЕ/мл 121,0± 89,0± 355,0+ 98,2± 455,0± 117,1+

15,8 9,6 57,3 15,6 85,9 14,5

Достовер-

ность отли-

чий между 0,109 0,001 0,001

группами (Р)

Выявлено, что флутиказона пропионат не влияет на экспрессию аннексина V, Fas и Fas-L на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, однако подавляет Вс1-2 (табл.6-7).

Таблица 6

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом,

(М±ш)

Маркеры апоптоза АР легкое течение ("=7) АР среднетяже-лое течение (п=23) АР тяжелое течение (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Аннексии V, % 4,2+0,9 1,8+0,8 6,5±1,1 4,3+0,3 23,0±1,5 9,6+1,3

Достоверность отличий (р) 0,069 0,060 0,001

СБ 95,% 1,8+0,6 1,5+1,0 1,6±0,1 0,9+0,4 1,9±0,2 0,9+0,6

Достоверность отличий (р) 0,801 0,097 0,122

СБ95Ь,% 0,8±0,3 0,4+0,2 1,1±0,1 0,8+0,5 1,0±0,4 0,5+0,3

Достоверность отличий (р) 0,289 0,559 0,324

Вс1-2,% 89,2±5,0 63,0+2,0 94,0±6,7 77,6+3,0 96,0±3,8 87,0+3,3

Достоверность отличий (р) 0,001 0,031 0,082

Содержание аннексии V-позитивных лимфоцитов периферической крови на фоне лечения флутиказона пропионатом при АР легкого и среднетяжелого течения достоверно не отличается (р<0,06). Однако, при АР тяжелого течения экспрессия аннексина V достовено снижается с 23,0±1,5% до 9,6+1,3% (р<0,001). Также выявлено, что интрана-зальное использование флутиказона пропионата не оказывает влияние на экспрессию маркеров Fas и Fas-L (табл.7).

Таблица 7

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (М±ш)

Маркеры апоптоза АР легкое течение (п=7) АР среднетяжелое течение (п=23) АР тяжелое течение (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Аннексии V, % 3,6±0,4 3,5±0,3 6,5±1,0 3,2±0,2 23,0±1,5 9,5±1,3

Достоверность отличий (р) 0,845 0,002 0,001

СО 95,% 5,9±1,5 4,0±1,5 14,8±2,8 10,0±1,7 69,0±11,2 8,2±1,9

Достоверность отличий (р) 0,129 0,150 0,001

С1)95Ь,% 6,3±1,9 4,5±2,1 17,9±3,8 7,6±1,7 70,5±13,9 7,8±2,5

Достоверность отличий (р) 0,537 0,017 0,001

Вс1-2,% 42,0± 19,4 12,7±4,6 57,4±14,8 15,9±2,9 90,1±4,3 14,1±2,5

Достоверность отличий (р) 0,167 0,009 0,001

Снижение экспрессии СБ203с на фоне терапии флутиказона пропионатом до 11,1±4,1% (р<0,6) при легком течении, 13,4±3,6% (р<0,7) среднетяжелом и 37,1±14,9% тяжелом течении (р<0,001) свидетельствует о подавлении активации базофилов периферической крови больных (табл.8).

Таблица 8

Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (М±т)

Маркеры апоптоза АР легкое течение (п=7) АР среднетяжелое течение (п=23) АР тяжелое течение (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

CD203c, % 9,2±0,2 11,1±4,1 12,2±0,3 13,4±3,6 94,3±0,4 37,1±14,9

Достоверность отличий (р) 0,652 0,741 0,001

LTC4, пг/мл 380,0± 112,0 340,0± 124,3 769,0± 185,0 701,0± 223,5 1558,0± 231,0 759, Ot 241,5

Достоверность отличий (р) 0,815 0,816 0,022

Синтез лейкотриенов достоверно также снижается только при САР тяжелого течения и составляет 759,0±241,5 пг/мл, что значительно выше контрольных значений 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл (р<0,001).

Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии моноклональными антителами к IgE. Системное введение моно-клональных антител к IgE несколько иначе влияет на иммунный статус больных САР тяжелого течения.

Согласно полученным данным происходит снижение абсолютного количества лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8 и CD 19 на фоне терапии моноклональными антителами к IgE через 16 недель. Снижение CD3 составило 31,8%, CD4 - 37,1% и CD19 -43,3%, что ниже контрольных значений и показателей региональных норм. Одновременно наблюдается недостоверное снижение CD25, CD16 и достоверное повышение HLA-DR на 105% (Р=0,002) после терапии.

Снижение относительного количества лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD25 и CD 16 также достоверно ниже контрольных значений на 30%, 35,3%, 40,6%, 50% и 41,9% соответственно (рис.5).

**-р<0,01 - по сравнению с контролем.

Рис.5. Динамика субпопуляций лимфоцитов перифертческой крови больных САР, после терапии моноклональными антителами к №

Повышение НЬА-ВЯ наблюдается на 49,5% (р<0,01). Однако, моноклональные антитела к ^Е достоверно не меняют показатели общих сывороточных иммуноглобулинов А, М, в, ЦИК, НСТ и системы комплемента в периферической крови больных САР тяжелого течения (рис.6)._

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

47,5

42,71

3.5

-контроль

-16 недель лечения

-САР обострение

1£А к/1 1вМе/1 1$б£/1 ЦИК НСТ-тест СН-50

Рис.6. Недостоверная динамика показателей иммунного статуса больных САР тяжелого течения после терапии моноклональными антителами к 1§Е.

Одновременно наблюдается значительное повышение сывороточного IgE до 716,2±202,5 МЕ/мл на 12-й неделе лечения и 901,4±183,1 МЕ/мл на 16-й неделе лечения моноклональными антителами по сравненшо с исходным уровнем 455,0±85,9 МЕ/мл (р<0,001). Вероятно, повышение уровня IgE происходит за счет циркуляции ан-ти-IgE+IgE свободного, в виде триммеров и гексамеров (Куличенко Т.В. 2007).

Лечение тяжелых форм САР моноклональными антителами к IgE ведет к достоверному увеличению экспрессии Fas и Fas-L на 12-й неделе лечения до 27,6±5,9% и 9,7±3,8% соответственно (р<0,001). Снижение экспрессии аннексина -V с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% на лимфоцитах периферической крови наблюдалось одновременно по сравнению с периодом обостерния САР тяжелого течения (р<0,001). При этом, в отличие от флутиказона пропионата терапия моноклональными антителами к IgE ведет к снижению экспрессии Вс1-2 рецептора на поверхности лимфоцитов периферической крови больных тяжелой степени САР в период обострения с 96,0+ 3,8% до 36,8±4,3% на 12-ю неделю лечения и 19,6±1,1% на 16-ю неделю (р<0,001) (табл.9).

Таблица 9

Апоптоз лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m)

Маркеры апоптоза АР тяжелое течение (п=16) Достоверность отличий между группами (Р)

До лечения После лечения

12 недель 16 недель

№ группы 1 2 3

АннексинУ % 23,0+ 1,5 3,9±0,1 3,1±0,1 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

CD 95,% 1,9+ 0,2 27,6±5,9 5,1±0,9 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

CD95L,% 1,0+0,4 9,7±3,8 5,1 ±0,2 Р1-2=0,030 Р1-3=0,001 Р2-3=0,236

Bcl-2,% 96,0+3,8 36,8±4,3 19,6±1,1 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

В слизистой полости носа также происходит выраженное, достоверное снижение экспрессии Вс1-2 до 19,6±1,9% на 12-й неделе терапии и до 16,4±1,2% на 16-й неделе терапии (р<0,001) (табл.10).

Таблица 10

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных АР на фоне лечения моноклональными антителами к

IgE, (M±m)

Маркеры апоптоза АР тяжелое течение (п=16) Достоверность отличий между группами (Р)

До лечения После лечения

12 недель 16 недель

№ группы 1 2 3

Аннексии V% 23,0+1,5 3,2±0,3 3,1±0,1 PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,754

CD 95,% 69,0+1,1 8,5±1,4 6,9±1,4 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,425

CD95L,% 70,5+13,9 7,1±2,4 6,8±1,8 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3 =0,921

Bcl-2,% 90,1+4,3 19,6±1,9 16,4±1,2 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,165

Однако, наблюдается повышение маркеров Fas/FasL на лимфоцитах слизистой полости носа до 6,9±1,4% и 6,8±1,8% соответственно (р<0,001) и снижение аннексин-V позитивных лимфоцитов с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% (р<0,001).

Таким образом, терапия моноклональными антителами вызывает выраженный супрессивный эффект на экспрессию CD3, CD4, CD8, CD25 и CD 16, Bcl-2 и стимулирует экспрессию HLA-DR в периферической крови больных САР (табл.11).

Таблица 11

Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE,

(M±m)

Маркеры апоптоза АР тяжелое течение (п=16) Достоверность отличий между группами (Р)

До лечения После лечения

12 недель 16 недель

№ группы 1 2 3

CD203c, % 94,3±0,4 25,4+1,3 15,3+1,1 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

LTC4, иг/мл 1558,0±231,0 281,Ш:2,2 209,1±1,9 PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

Применение моноклональных антител к IgE при тяжелой степени САР, ведет к достоверному снижению их количества и продукции сульфидолейкотриена LTC4, по сравнению с исходным уровнем. При этом необходимо отметить, что степень снижения активности базофилов более выражено, чем при использовании флутиказона про-пионата и определяется длительностью назначения препарата (табл.11).

Показатели иммунного статуса на фоне сублингвальной ал-лергенсиецифической иммунотерапии пыльцой полыни. В процессе терапии слАСИТ отмечалось снижение концентрации общего IgE в сыворотке крови у пациентов до 53,2±7,1 МЕ/мл САР легкого течения, 69,8±11,4 МЕ/мл и 155,2±8,1 МЕ/мл САР среднетяжелого и тяжелого течения. Однако, уровень IgE у больных САР тяжелого течения выше нормальных значений. На фоне слАСИТ происходит достоверное увеличение экспрессии CD3 и CD4 при легкой, среднетяже-лой и тяжелой степени САР в пределах возрастной нормы. Также наблюдается достоверное повышение уровня IgA, IgG и снижение ЦИК в пределах нормальных значений.

Снижение Вс1-2 наблюдается на фоне лечения аллергеном полыни до 16,1±0,1% легкого, 15,3±0,9% среднетяжелого и 14,0±1,1% тяжелого течения (р<0,001). Одновременно повышается экспрессия аннексина V, Fas и Fas-L (р<0,001) (табл.12).

Таблица 12

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения аллергеном полыни, (М±т)

Маркеры апоптоза АР легкое течение (п=20) АР среднетяжелое течение (п=21) АР тяжелое течение (п=19)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Аннексии V, % 4,2+0,9 19,0+0,1 6,5+1,1 10,0±0,1 23,0+1,5 32,0±0,1

Достоверность отличий (р) 0,001 0,003 0,010

СЭ 95,% 1,8±0,6 6,6+1,9 1,6+0,1 3,0+1,6 1,9+0,2 2,0+2,5

Достоверность отличий (р) 0,001 0,001 0,001

С095Ь,% 0,8+0,3 7,8+0,2 1,1+0,1 5,5+4,1 1,0±0,4 3,2+1,2

Достоверность отличий (р) 0,001 0,001 0,001

Вс1-2,% 89,2+5,0 16,1+0,1 94,0+6,7 15,3+0,9 96,0+3,8 14,0+1,1

Достоверность отличий (р) 0,001 0,001 0,001

слАСИТ также приводит к нормализации апоптоза опосредованного Раз/РаБЬ-зависимым путем, в то же время, подавляя Вс1-2 зависимый антиапоптатический механизм в органе-мишени (табл.13).

Однако, слАСИТ подобные изменения вызывает в назальном секрете только при тяжелой форме АР (р<0,001), а при легкой и сред-нетяжелой достоверных изменений в количестве клеток, экспресси-рующих про- и противоапоптотические маркеры на фоне АСИТ выявлено не было.

Таблица 13

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР иа фоне лечения аллергеном полыни, (М±т)

Маркеры апоптоза АР легкое течение (п=20) АР среднетяжелое течение (п=21) АР тяжелое течение (п=19)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Аннексии V, % 3,6±0,4 3,4±0,2 6,5±1,0 5,5±0,2 23,0±1,5 4,3±0,2

Достоверность отличий (р) 0,657 0,333 0,001

СБ 95,% 5,9±1,5 6,9±1,2 14,8±2,8 7,6±4,7 69,0± 11,2 8,5±1,3

Достоверность отличий (р) 0,606 0,196 0,001

С095Ь,% 6,3±1,9 6,8±1,3 17,9±3,8 8,07±5,3 70,5±13,9 7,1±0,9

Достоверность отличий (р) 0,829 0,140 0,001

Вс1-2,% 42,Oil 9,4 16,4±2,7 57,4±14,8 56,6±0,1 90,1 ±4,3 19,6±1,1

Достоверность отличий (р) 0,199 0,957 0,001

В отношении активности базофилов слАСИТ имеет некоторые особенности (табл.14).

Несмотря на достоверное снижение количества активированных базофилов с фенотипом CD203c при введении небольшой дозы антигена (100 PNU), активность базофилов по данным продукции сульфи-долейкотриена LTC4 резко возрастает (табл.14).

Увеличение дозы аллергена вызывает супрессивный эффект на базофилы и продукцию лейкотриенов. Таким образом, оптимальной дозой аллергена модулирующей аллергическое воспаление при проведении слАСИТ у больных с легким течением АР следует считать 1000 PNU, а при среднетяжелой и тяжелой 10000 PNU (табл.14).

Таблица 14

Динамика уровня экспрессии маркера 203с базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения АСИТ аллергеном полыни, (М±т)

До начала лечения, % На фоне АСИТ, %

10 3 Ю-2 10 1 Цельный аллерген

№ Группы 1 2 3 4 5

АР легкое течение (п=20) 9,2+0,2 6,7+0,1 5,1+0,2 5,1+0,2 4,8+1,1

Достоверность отличий (р) Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р1-5=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р2-5=0,001 РЗ-4= 1,000 РЗ-5=0,790 Р4-5=0,790

АР средне-тяжелое течение (п=21) 12,2+0,3 9,4+1,4 9,2+1,1 8,6+0,9 8,9+1,1

Достоверность отличий (р) PI-2=0,05 8 Р1-3=0,050 PI-4=0,001 Р1-5=0,006 Р2-3=0,955 Р2-4=0,675 Р2-5=0,848 Р3-4=0,676 Р3-5=0,823 Р4-5=0,834

АР тяжелое течение (п=19) 94,3+0,4 82,2+7,1 24,3+2,1 10,1 ±0,6 9,9+1,2

Достоверность отличий (р) PI-2=0,097 Р1-3=0,001 Р1-4=0,001 Р1-5=0,001 Р2-3=0,001 Р2-4=0,001 Р2-5=0,001 РЗ-4=0,001 РЗ-5=0,001 Р4-5=0,882

Кроме этого необходимо отметить, что применение слАСИТ снижает активность базофилов в большей степени, чем флутиказона пропионат, но в меньшей степени, чем моноклональные антитела к ^Е. Эффективность проводимой терапии была клинически подтверждена с помощью вопросника качества жизни больных САР. Проводимое цитологическое исследование назального секрета, отражает элиминацию клеток-эффекторов из органа-мишени, что также является подтверждением эффективности используемых в исследовании методов терапии САР.

Интервальная гипоксическая тренировка. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что курс ИГТ дает лучшие результаты независимо от тяжести заболевания. В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений повысилось насыщение артериальной крови кислородом. Повышение содержания гемоглобина и насыщение артериальной крови кислородом привело к возрастанию содержания кислорода в артериальной крови. Эти изменения способствовали улучшению снабжения организма кислородом, увеличению скорости транспорта кислорода артериальной кровью.

Таким образом, сочетанное применение нормобарической интервальной гипоксической тренировки и патогенетической терапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из этих методов и может быть рекомендовано практическим врачам.

Интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) вызывает практически полное восстановление показателей иммунной системы до уровня контрольных значений с улучшением состояния функциональной системы дыхания и нормализацией снабжения организма кислородом (рис.7-8). В результате ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом, достоверно показатели повышались при САР тяжелого течения от 161,4% до 189,7% (р<0,05) (рис.7). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом привели к увеличению содержания СЬ в артериальной крови (Са02).

Влияние интервальной гипокситерапии на показатели _кислородной емкости крови (М±т)._

АР тяжелое течение

АРлегкое течение

контроль

185,1

1185,5

ш после ИГТ

■ до ИГТ

140 150 160 170 180 190 200

Рис.7. *р<0,05 - до и после ИГТ.

Влияние интервальной гипокситерапии на уровень _гемоглобина в крови больных САР (М±т).

контроль

АР тяжелое течение

АР среднетяжелое течение

АР легкое течение

141,1

141,2

ж после ИГТ ж до ИГТ

100 110 120 130 140 150

Рис. 8. *р<0,05, **р>0,05 - до и после ИГТ, *** р<0,001 - по сравнению с контролем.

Повышение насыщения артериальной крови кислородом наблюдается при любой степени тяжести САР (рис.9). Насыщение артериальной крови кислородом, также значительно и достоверно повышается (р<0,001).

Показатели газового состава крови у больных САР легкого, _среднетяжелого и тяжелого течения (М±т).

Су02, мл/л

■ Са02, мл/л

■ 5а02,%

50

100

150

200

Рис.9. АРТТ - аллергический ринит тяжелое течение, АРСТ -аллергический ринит средней степени тяжести, АРЛТ - аллергический ринит легкого течения, *р<0,05 - после интервальной гипокситерапии.

В результате ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом (Sa02). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом привели к увеличению содержания 02 в артериальной крови (Са02).

Повышение насыщения артериальной крови кислородом (Sa02) наблюдается при любой степени тяжести САР (р<0,001). При САР тяжелого течения, наиболее выражено насыщение крови кислородом после ИГТ, достигая показателей здоровых людей.

После проведения ИГТ в период ремиссии САР экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови и назального секрета приближается к показателям здоровых. Интересно, что экспрессия Вс1-2 лимфоцитами периферической крови, ингибированная флу-тиказона пропионатом и аллергеном полыни у больных САР легкого и среднетяжелого течения значительно повышается на фоне ИГТ до контрольных значений (р<0,01). После ИГТ наблюдается индукция экспрессии Вс1-2 на митохондриях лимфоцитов периферической крови у больных тяжелой формой САР. В слизистой полости носа происходит индукция экспрессии маркеров антиапоптотических (Вс1-2) и подавление экспрессии (annexm-V). Достоверной динамики экспрессии маркеров CD95 и CD95L не выявлено. На фоне гипокситерапии наблюдается повышение CD3, CD4, CD 8, CD 19, CD 16 и igA, IgG, IgM (p<0,05) (рис.9-10).__

C03

HLA-DR

CD25

CDS

•легкое течение -после ИГТ ■ среднетяжелое -после ИГТ -тяжелое течение после ИГТ - контроль

CD19

CD16

ИГТ.

Рис.9. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов после

I I

*-р<0,05 - по сравнению с данными в период обострения САР.

Рис.10. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов периферической крови больных САР после ИГТ.

I

Таким образом, проведение восстановительной терапии в период ремиссии сезонного аллергического ринита методом интервальной ги-поксической тренировки, является очень эффективным на системном и местном уровне. Эффективность нормобарической интервальной ги-поксической тренировки определяется, прежде всего, конструктивным действием адаптации организма к гипоксии на его разных уровнях, начиная с уровня активации функциональной системы дыхания, включая адаптацию к гипоксии на клеточном, мембранном, молекулярном и генном уровне. В каждом сеансе ИГТ гипоксическое воздействие осуществляется краткосрочной адаптацией, в которой основную роль играют физиологические механизмы: происходит выброс эритроцитов из депо в кровь, возрастает ее кислородная емкость, это сопровождается увеличением скорости поэтапной доставки кислорода. Проведенный нами анализ подтверждает, что высокая эффективность ИГТ в процессе адаптации к гипоксии обусловлена активизацией всех механизмов, в том числе и механизмов программированной гибели клеток при САР.

После курса ИГТ потребление кислорода по сравнению с исходным уровнем увеличивалось в среднем на 12-13 %.

Анализ качества жизни пациентов показал следующее. Установлено значительное снижение выраженности ринореи (при легком течении САР на 26,7% , р<(),01, среднетяжелом на 24,8%, р<0,01,

контроль | поело ИГТ

гт

Зг ;г

16,7: .........1 21,

гяжелое течение ЩР^

поело ИГТ ■С'.'ч

"П 12,¡55

средне тяжелое течение Л!)^

"1,28

после ИГТ

легкое течение

12,3

а

я 1ёА ъ/\

10

15

20

24

тяжелого течения на 87,2%, р<0,001). На заложенности носа (при легком течении на 38%, среднетяжелом течении 62,8%, тяжелом течении на 77,6%, р<0,001), частоты чиханий (при легком течении 74%, среднетяжелом течении 88,5%, тяжелом течении 88,4%, р<0,01), интенсивности зуда в носу (при легком течении 64,8%, среднетяжелом течении 71,5%, тяжелом течении 68,5% р<0,001). Выраженность основных симптомов САР тяжелого течения до начала лечения в группах пациентов получающих флутиказона пропионат и моноклональные антитела к ^Е была сходной. Однако, динамика клинических показателей у больных САР в группе моноклональных антител к ^Е была более выраженной. На 16-й неделе лечения моноклональными пациентов не беспокоили такие симптомы как ринорея и слезотечение. Таким образом достигнутый уровень контроля над симптомами САР является оптимальным, так как интенсивность вышеперечисленных симптомов менее 2 баллов. К окончанию курса лечения (16-й и 12-й неделе) моноклональными антителами наблюдалось достоверное уменьшение выраженности заложенности и зуда носа на 90,1% и 78,4% соответственно (р<0,001), чихания на 94,8% и 83,7% и отрицательных эмоций на 92,6% (р<0,001).

Также в исследовании было выявлено, что моноклональные антитела в большей степени, чем флутиказона пропионат снижают симптомы заложенности носа на 56,1%, чихания на 55,5%, зуд на 81,8% и отрицательные эмоции на 81,9% (р<0,05).

Сочетание восстановительной терапии методом ИГТ и стандартной терапии оказалось наиболее эффективным и безопасным у больных САР различной степени тяжести. Особенно эффективной оказалась ИГТ в качестве комплексной восстановительной терапии больным САР тяжелого течения после супрессивной терапии моноклональными антителами к ^Е с целью повышения иммунного статуса больных САР.

Данное обстоятельство еще раз подтверждает необходимость дифференцированного подхода к формированию групп на реабилитацию больных АР по принципам восстановительной терапии хронической патологии.

выводы

1. В стадию обострения отмечается увеличение в периферической крови уровня сывороточного IgE. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при обострении САР не претерпевает значительных изменений. Высокая экспрессия Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР в период обострения ингибирует программированную гибель клеток, вступивших в раннюю стадию апоптоза и готовых к Fas-опосредованному механизму апоптоза. Увеличение количества CD203c - базофилов и продукции ими LCD4 при аллергическом рините следует считать неблагоприятным фактором в формировании тяжелых форм заболевания.

2. Введение монокпональных антител к IgE за 2 месяца до цветения полыни является клинически эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения, за счет связывания сывороточного IgE до контакта с пыльцой.

3. Иммунный статус больных САР различной степени тяжести на фоне интраназальной терапии и слАСИТ не меняется. Монокло-нальные антитела к IgE оказывают супрессивный системный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных САР тяжелого течения.

4. Действие флутиказона пропионата, моноклональных антител к IgE и слАСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом заключается в опосредованном ингибировании экспрессии антиапоптотиче-ского маркера Вс1-2, с последующей активацией фосфатидилсерина (аннексии-V) и запуска Fas-опосредованного апоптоза лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа.

5. На фоне моноклональных антител к IgE и слАСИТ наблюдается выраженное снижение уровня активированных базофилов (CD203c) и синтеза ими LCD4 на местном и системном уровне. Толерантность базофилов к аллергену дозозависима на фоне слАСИТ и формируется при введении концентрации пыльцы полыни от 100 до 10000 PNU.

6. Курс интервальной гипоксической тренировки оптимально восстанавливает процессы оксигенации и иммунного статуса больных сезонным аллергическим ринитом.

7. Сезонный аллергический ринит приводит к снижению кислородной обеспеченности органов и тканей. ИГТ наряду с улучшением показателей кислородной обеспеченности тканей способствовала

снижению выраженности симптомов аллергического ринита. Проведение гипоксического теста является основным критерием оптимальной оценки гипоксического воздействия на организм больного.

8. Комплексная патогенетическая и восстановительная терапия САР значительно улучшает качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дорогостоящее исследование уровня экспрессии CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD25, IgM, IgG, Fas-L, ЦИК, CH-50, НСТ-тест периферической крови в период обострения САР, не является информативным и патогенетически значимым для прогнозирования заболевания и оценки его степени тяжести.

2. Определение Вс1-2, аннексин-V, Fas на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, уровня сывороточного IgE периферической крови и активности базофилов (количество CD203c клеток и продукции ими сульфидолейкотриена LTC4) до и после лечения необходимо включить в стандартный объем сезонного и предсезонного обследования больных САР в качестве важных критериев прогнозирования заболевания, оценки его тяжести и эффективности проводимой терапии.

3. Проводить терапию моноклональными антителами к IgE больным с тяжелым сезонным аллергическим ринитом в анамнезе, толерантным к предыдущей стандартной терапии (системными и ин-траназальными глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами), рекомендовано за 2 месяца до сезона пыления причиннозна-чимых растений. На 16-й неделе терапии САР тяжелого течения необходимо исследовать иммунный статус больных, для оценки динамики клеточного иммунитета с целью профилактики развития инфекционных осложнений.

4. Проводить лабораторную оценку эффективности сублин-гвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой полыни, определяя уровень активации базофилов периферической крови и назального секрета. Активация базофилов снижается при достижении пороговой концентрации аллергена не менее 1.000 PNU у больных с легким течением САР, и не менее 10.000 PNU при среднетяжелом и тяжелом течении САР.

5. Проведение в период ремиссии САР интервальной гипокси-ческой тренировки в практическом здравоохранении значительно улучшит качество жизни больных, снизит потребность в дополни-

тельных лекарственных препаратах, предотвратит трансформацию заболевания в более тяжелые формы и развитие осложнений.

6. Проведение гипоксического теста, рекомендовано до и после интервальной гипоксической тренировки для оценки оптимальной длительности гипоксического воздействия на организм больного САР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспеци-фической иммунотерапии пыльцой сорных трав на иммунный статус больных аллергическим ринитом// Межд. журн. по имму-нореабилитации. - 2010. - Т.12. №2. - С.108-109.

2. Уханова, О.И. Влияние современных методов лечения больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов// Межд. журн. по им-мунореабилитации. - 2010. - Т.12. №2. - С.109.

3. Уханова, О.П. Клинический опыт лечения тяжелой атопической бронхиальной астмы в сочетании с поллино-зом// Лечебное дело,- 2010. №1. -С.64-67.

4. Уханова, О.П. Изучение влияния моноклональных антител к ^Е на активацию базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Аллергол. и иммунол. -2010. Т.Н. №1. С. 1-3.

5. Уханова, О.П. Изучение активации базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей V Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010». - Новосибирск, 2010. - С. 271-276.

6. Уханова, О.П. Использование моноклональных антител в лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей V Меяедународной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010». - Новосибирск, 2010. - С. 277281.

7. Уханова, О.П. Исследование активации базофилов у больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. - Ставрополь. - 2010. - С.21-25.

8. Уханова, О.П., Ракитина Е.Л. Влияние моноклональных антител к 1§Е на апоптоз лимфоцитов периферической крови при лече-

нии тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. - Ставрополь. - 2010. - С.26-31.

9. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспецифиче-ской иммунотерапии на активацию базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. - Ставрополь. - 2010. - С.31-35.

10. Уханова, О.П. Исследование уровня сульфидлейкотриенов в периферической крови больных аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. - Ставрополь. - 2010. - С.36-41.

11. Уханова, О.П. Исследование качества жизни больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. -Ставрополь. - 2010. - С.42-44.

12. Уханова, О.П. Цитологическое исследование назального секрета в период обострения и на фоне современной терапии больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. - Ставрополь. - 2010. - С.45-47.

13. Уханова, О.П. Современная клинико-лабораторная диагностика сезонного аллергического ринита // Сборник тезисов III Всероссийской конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. - Москва. - 2010. - в печати.

14. Уханова, О.П. Оценка активации базофилов периферической крови у детей больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник тезисов III Всероссийской конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. - Москва. - 2010. - в печати.

15. Уханова, О.П. Современные методы диагностики атопиче-ских заболеваний в практике аллерголога-иммунолога// Сборник тезисов III Всероссийской, конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. - Москва - 2010. - в печати.

16. Уханова, О.П., Пасечников, В.Д. High medical technologies of XXI century in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis// Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Бендорм (Испания). - 2010,- в печати.

17. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Interval normobaric hypoxic training in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis// Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века».Бендорм (Испания). - 2010.- в печати.

18. Уханова, О.П., Ракитина, E.JI. Use of high technologies in cli-nico-laboratory diagnostics of a seasonal allergic rhinitis // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Бендорм (Испания). - 2010.- в печати.

19. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Complex therapy of a seasonal allergic rhinitis with use of high medical technologies // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Бендорм (Испания). - 2010.- в печати.

20. Уханова, О.П. Influence of monoclonal antibodies to IgE, received by means of high medical technologies on the programmed destruction of lymphocytes of patients with a seasonal allergic rhinitis // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Бендорм (Испания). - 2010.- в печати.

21. Уханова, О.П., Пасечников, В.Д. Влияние моноклональных антител к IgE на активацию базофилов у больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом// Вестник акад. медико-техн. наук. - 2010. -№3. В печати.

22. Уханова, О.П High medical technologies of XXI century in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis//Abstract submission WAO International Scientific-Dubai. -2010. В печати.

23. Уханова,О.П. Изучение влияния препаратов, полученных нанотехнологиями на апоптоз лимфоцитов больных аллергическим ринитом// Вестник акад. медико-техн. наук. - 2010. - №3. В печати.

24. Уханова, О.П. Лечение моноклональными антителами к IgE больных с тяжелым сезонным аллергическим ринитом в Ставропольском крае// Сборник статей конференции «Дни иммунологии в Сибири». 1-3 марта 2010 г. С 288-289.

25. Уханова, О.П. Влияние моноклональных анти-IgE-антител на апоптоз лимфоцитов периферической крови больных аллергическим ринитом// Межд. жури, по иммунореабилитации.-2009. Т.№ 11. С.32.

26. Уханова, О.П. Влияние АСИТ на активацию базофилов у пациентов с амброзийным поллинозом// Межд. журн. по имму-нореабилитации. - 2009. Т.№ 11. С.32-33.

27. Уханова, О.П. Современные представления о програм-

мированной гибели тучных клеток и базофилов при аллергическом воспалении// Аллергология и иммунология. - 2009. Т. 10, № 4. С. 463-468.

28. Уханова, О.П. The influence of topical glucocorticoid on apoptosis of lymphocytes during allergic rhinitis// Europ.Resp.J.-2008.-V. 32, P.3751.

29. Уханова, О.П. Apoptosis of lymphocytes in rhinal secretion of allergic rhinitis patients//Europ.Resp.J.-2006.-V.28,P.1348.

30. Уханова, О.П., Сизякина, Л.П., Пасечников, В.Д. Исследование фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови у пациентов, страдающих аллергическим ринитом// Аллергология. - 2005.-N3.-C.10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИГТ - интервальная гипоксическая тренировка ГКС - глюкокортикостероиды ПКГ - программированная клеточная гибель САР - сезонный аллергический ринит

слАСИТ - сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭДТА - этилендиаминтетраацетатнатриевая соль

Annexin V - анексин 5

Вс1-2 - антиапоптотический маркер

CD - кластеры дифференцировки

СН-50 -комплемента

CHTR2 - хемоагграктантный рецептор

Fas- проапоптотический рецептор

Fas-L- лиганд к проапоптотическому рецептору Fas

HLA-DR - главный комплекс гистосовместимости

Kit - поверхностный рецептор

LTC4 - лейкотриен С4

LTD4 - лейкотриен D 4

LTD2 - лейкотриен D2

УХАНОВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.08.10. Подписано в печать 12.08.10. Формат 60x84 V16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 2,0. Заказ 2022. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность темы исследования

Аллергический ринит (АР)— серьезное хроническое аллергическое заболевание, атопического генеза, которое охватывает более пятой части населения [Гаращенко Т.И. 2009]. Заболевание влияет на качество жизни, учебу, профессиональную деятельность [Смоленов И.В. 2003]. У 45-69% пациентов с АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60-70% больных с астмой выявляются симптомы АР [Емельянов A.B. 2003; Гаращенко Т.И. 2002; Полевая O.A.; Сторожаков Г.И. 2006; Sibbald В. 1993]. У пациентов, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30-40% диагностируют аденоидиты, у 30%— рецидивирующие и экссудативные средние отиты [Гаращенко Т.И. 2002, Ильина Н.И. 2009, Курбачева О.М. 2009]. Согласно современным данным, заболеваемость АР в странах Восточной Европы, Канаде, Австралии, Гонконге, Парагвае, Нигерии составляет около 25 %, в Великобритании 22 %, в США до 39 %, в России от 5,5 до 38,5 % [Гущин И.С., 2008; Ильина Н.И. 2007; Горячкина JI.A., 2004, Хаитов P.M. 2008, Borish L. 2000; Peterson В., Saxon А. 2007; ISAAC 1999; Schafer Т., Ring J. 1997]. Наибольшая заболеваемость АР на территории России наблюдается в Краснодарском и Ставропольском крае

38,5%, при этом основными аллергенами, вызывающими АР в южных регионах России являются амброзия полыннолистная и полынь горькая [Ханферян P.A., 2007; Садовничая Л.Т. 2001].

С позиций доказательной медицины и международных рекомендаций ARIA, лечение сезонного аллергического ринита проводят топическими и системными антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидами, деконгестантами, кромонами и антилейкотриеновыми препаратами на фоне элиминационных мероприятий и гипоаллергенной диеты. В ремиссию пациенты получают аллергенспецифическую иммунотерапию аллергенами или аллергоидами пыльцы [Allergic rhinitis and its Impact on Asthma, WHO 2002].

Однако, несмотря на широкий выбор противоаллергических препаратов, высокосенсибилизированные пациенты с увеличением пиковой концентрации пыльцы в атмосферном воздухе отмечают недостаточный контроль над симптомами аллергического ринита [Condemi D. 2001]. Кроме этого, отсутствие контроля может быть связано с нерегулярным приемом противоаллергических лекарственных средств, недооценкой тяжести заболевания и отсутствием восстановительной терапии слизистой полости носа [Juniper E.F. 1997]. В поисках альтернативных и более эффективных методов лечения пациенты и/или врачи используют системные пролонгированные глюкокортикостероидные препараты, гомеопатические препараты, фитотерапию или нетрадиционные методы лечения АР [Meitzer Е.О. 1998, Хан H.A. 2006, Киселева С.С. 2002]. В результате этого у пациента могут развиться осложнения АР и побочные эффекты от лечения [Newman L. 1994, Spector S.L. 1997], которые ведут к снижению качества жизни. Снижение качества жизни пациента отражается на производительности труда, его социальной и психилогической адаптации [Hadley J.А. 1999]. Экономическое бремя аллергического ринита и его осложнений в США ежегодно оценено в 6 миллиардов долларов [Ray N.F., Baraniuk J.N. 1999 Schoenwetter W.F., Dupclay L. 2004].

Разработка индивидуальных программ проведения комплексного патогенетического и восстановительного лечения больных сезонным аллергическим ринитом в практическом здравоохранении, является основной задачей улучшения качества жизни. Оценить эффективность этих программ можно, только с помощью объективных и лабораторных (иммунологических и аллергологических) методов обследования пациентов.

Изучение характера иммунных нарушений клеток-эффекторов в результате воздействия аллергена, формирующих развитие толерантности к современным методам терапии тяжелого сезонного АР, явилось основой данного исследования. В последующем, полученные данные можно использовать в качестве дополнения к стандартному аллергологическому обследованию. Одновременно мы можем оценить все достоинства патогенетической и восстановительной терапии АР.

Одним из перспективных и эффективных методов лечения ^Е-опосредованных заболеваний является использование моноклональных антител к 1§Е (омализумаб). В настоящее время моноклональные антитела к зарегистрированы для лечения среднетяжелых и тяжелых форм атопической бронхиальной астмы [СаэаЬ Т.В. 2001; СЬетпэку Р. 2003]. Высокая стоимость препарата ограничивает его использование при более легких формах бронхиальной астмы, а также при аллергическом рините. Тем не менее, существует ряд исследований, подтверждающих эффективность и безопасность данного препарата у пациентов с крапивницей, поллинозом, инсектной и латексной аллергией, учитывая атопический механизм развития этих заболеваний [Куличенко Т.В. 2007, ЕААС1 2007]. Перспектива использования моноклональных антител в качестве противовоспалительной терапии тяжелого сезонного аллергического ринита в практическом здравоохранении, на наш взгляд, представляется возможным, и имеет право на существование. В данном исследовании впервые предлагается схема лечения тяжелой формы сезонного аллергического ринита моноклональными антителами к и отражены некоторые механизмы их противовоспалительного действия, расширяя возможности патогенетической терапии.

Таким образом, комплексный подход и оценка эффективности современной патогенетической и реабилитационной терапии больных сезонным аллергическим ринитом на молекулярном и клеточном уровне иммунной системы позволит не только получить новые данные о механизмах развития АР, но и разработать альтернативную схему лечения этого заболевания. Вышеизложенное и определило цель нашего исследования.

Цель исследования.

Провести комплексную клинико-диагностическую оценку эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных сезонным аллергическим ринитом.

Задачи исследования:

1. Оценить иммунный статус больных в период обострения сезонного аллергического ринита (САР).

2. Внедрить интервальную гипоксическую тренировку, как восстановительную терапию сезонного аллергического ринита у взрослых пациентов.

3. Оценить использование гипоксического теста, в качестве оптимального критерия подготовки больного к проведению интервальной гипоксической тренировки и её эффективности.

4. Выявить и сравнить влияние восстановительной терапии и патогенетической терапии на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами периферической крови и назального секрета больных САР.

5. Выявить и сравнить влияние восстановительной терапии и патогенетической терапии на активацию базофилов периферической крови и назального секрета больных сезонным аллергическим ринитом.

6. Выявить и сравнить влияние флутиказона пропионата, сублингвальной аллергеспецифической иммунотерапии, интервальной гипоксической тренировки и моноклональных антител к IgE на иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.

7. Оценить качество жизни больных сезонным аллергическим ринитом до и после проведения восстановительной и патогенетической терапии.

8. Оценить новый метод лечения моноклональными антителами к IgE больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом.

Научная новизна работы.

Впервые показана зависимость активности базофилов периферической крови больных САР от тяжести клинических проявлений и характера проводимой терапии заболевания.

Впервые для лечения больных с тяжелой формой сезонного аллергического ринита, были использованы моноклональные антитела против 1§Е.

Получены новые сведения, отражающие молекулярные механизмы активации клеток-эффекторов (лимфоцитов и базофилов) периферической крови и слизистой полости носа у больных сезонным аллергическим ринитом в процессе сублингвальной аллергеспецифической иммунотерапии, лечения моноклональными антителами к и флутиказона пропионатом интраназально.

Впервые разработана и внедрена восстановительная терапия сезонного аллергического ринита у взрослых методом интервальной гипоксической тренировки.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Показана диагностическая ценность определения активации базофилов периферической крови у больных сезонным аллергическим ринитом в период обострения заболевания и на фоне различных методов лечения, позволяющая оценить тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии.

Предварительное иммунологическое обследование больных сезонным аллергическим ринитом определяет выбор проводимой терапии в соответствии с тяжестью заболевания.

Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия обладает наиболее выраженным супрессивным действием на иммунный статус больных, сенсибилизированных к пыльце полыни проживающих в Ставропольском крае.

Использование моноклональных антител к может быть рекомендовано для лечения больных с тяжелым сезонным аллергическим ринитом.

Проведение интервальной гипоксической тренировки восстанавливает иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.У больных сезонным аллергическим ринитом в зависимости от стадии заболевания установлены особенности иммунного статуса, требующие адекватной фармакотерапии.

2. Определены лабораторные показатели нормальных значений апоптоза лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа у здоровых добровольцев.

3.Традиционное патогенетическое лечение сезонного аллергического ринита в комплексе с интервальной гипоксической тренировкой нормализует большинство измененных иммунных и оксидантных показателей.

4.Активация базофилов и апоптоз лимфоцитов находятся в прямой зависимости от концентрации введенного аллергена, что является прогностическим в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимых методов лечения.

5.Введение моноклональных антител к ^Е оказывает системный супрессивный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом тяжелого течения, в отличие от интраназальной и аллергенспецифической иммунотерапии.

6.Патогенетическая терапия и интервальная гипоксическая тренировка значительно улучшают качество жизни больных сезонным аллергическим ринитом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в работу иммунологической лаборатории и кабинетов аллергологии-иммунологии ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», ФГУЗ «Ставропольский научно-исследова-тельский противочумный институт», кафедру ФПДО клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии Ставропольской государственной медицинской академии, МУЗ ЦРБ Ипатовского, Шпаковского районов Ставропольского края, Калининского района Тверской области, иммунологической лаборатории ООО «ДНК Спектр» в г.Ставрополе, иммунологической лаборатории и консультативно-диагностический приём аллерголога-иммунолога АНМО «Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра».

Данные используются в лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами, врачами общей практики, терапевтами и педиатрами, врачами аллергологами-иммунологами, клиническими фармакологами и врачами лаборантами на ФПДО СГМА.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе: 12 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 43 рисунками. Список использованной литературы включает 345 источника, из них 97 отечественных и 253 зарубежных авторов.

выводы

1. В стадию обострения сезонного аллергического ринита (САР) отмечается увеличение в периферической крови больных уровня сывороточного Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови не претерпевает значительных изменений. Высокая экспрессия Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР в период обострения ингибирует программированную гибель клеток, вступивших в раннюю стадию апоптоза. Увеличение количества С0203с -базофилов и продукции ими ЬТС4 при сезонном аллергическом рините следует считать неблагоприятным фактором в формировании тяжелых форм заболевания.

2. Курс интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) состоящий из 15 процедур чередующихся интервалов нормоксического и гипоксического воздействия, проведенный после патогенетической терапии, оптимально восстанавливает процессы оксигенации больных сезонным аллергическим ринитом.

3. Проведение гипоксического теста является основным критерием оптимальной оценки гипоксического воздействия на организм больного. Сезонный аллергический ринит приводит к снижению кислородной обеспеченности органов и тканей. ИГТ наряду с улучшением показателей кислородной обеспеченности тканей способствовала снижению выраженности симптомов аллергического ринита.

4. Интервальная гипоксическая тренировка индуцирует программированную гибель лимфоцитов (апоптоз) на местном и системном уровне. Действие флутиказона пропионата, моноклональных антител к Г^ и сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии (слАСИТ) у больных сезонным аллергическим ринитом заключается в опосредованном ингибировании экспрессии антиапоптотического маркера Вс1-2, с последующей активацией фосфатидилсерина (аннексии-V) и запуска Раз-опосредованный апоптоза лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа.

5. На фоне терапии САР моноклональными антителами к IgE и слАСИТ наблюдается выраженное снижение уровня активированных базофилов (CD203c) и синтеза ими LTC4 на местном и системном уровне. Толерантность базофилов к аллергену дозозависима на фоне слАСИТ и формируется при введении концентрации пыльцы Польши от 1.000 до 10.000 PNU.

6. Интервальная гипоксическая тренировка восстанавливает иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом. На фоне терапии флутиказона пропионатом и сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии (слАСИТ) иммунный статус больных САР не меняется. Моноклональные антитела к IgE оказывают супрессивный системный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом тяжелого течения.

7. Комплексная восстановительная и патогенетическая терапия сезонного аллергического ринита значительно улучшает качество жизни больных.

8. Введение моноклональных антител к IgE за 2 месяца до цветения полыни является клинически эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения, за счет связывания сывороточного IgE моноклональными антителами до контакта организма больного с пыльцой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение интервальной гипоксической тренировки в практическом здравоохранении значительно улучшит качество жизни больных, снизит потребность в дополнительных лекарственных препаратах, предотвратит трансформацию заболевания в более тяжелые формы и развитие осложнений.

2. Дорогостоящее исследование уровня экспрессии CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD25, IgM, IgG, Fas-L, ЦИК, CH-50, НСТ-тест периферической крови в период обострения сезонного аллергического ринита (САР), не является информативным и патогенетически значимым для прогнозирования заболевания и оценки его степени тяжести.

3. Проведение гипоксического теста, рекомендовано до и после интервальной гипоксической тренировки для оценки оптимальной длительности гипоксического воздействия на организм больного САР.

4. Определение Вс1-2, аннексии-V, Fas на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, уровня сывороточного IgE периферической крови и активности базофилов (количество CD203c клеток и продукции ими сульфидолейкотриена LTC4) до и после лечения рекомендовано включить в стандартный объем сезонного и предсезонного обследования больных САР в качестве важных критериев прогнозирования заболевания, оценки его тяжести и эффективности проводимой терапии.

5. Проводить терапию моноклональными антителами к IgE больным с тяжелым сезонным аллергическим ринитом в анамнезе, толерантным к предыдущей стандартной терапии (системными и топическими глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами), рекомендовано за 2 месяца до сезона пыления причиннозначимых растений. На 16-й неделе терапии САР тяжелого течения необходимо исследовать иммунный статус больных, для оценки динамики клеточного иммунитета с целью профилактики развития инфекционных осложнений.

6. Проводить лабораторную оценку эффективности сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой полыни, определяя уровень активации базофилов периферической крови и назального секрета. Активация базофилов снижается при достижении пороговой концентрации аллергена не менее 1.000 PNU у больных с легким течением САР, и не менее 10.000 PNU при среднетяжелом и тяжелом течении САР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Уханова, О.П., Сизякина, Л.П., Пасечников, В.Д., Чуков С.З. Динамика апоптоза лимфоцитов при аллергическом рините под влиянием топических глюкокортикостероидов// Иммунология. - 2004. - №3. — С.161-164.

2. Уханова, О.П., Сизякина, Л.П., Пасечников, В.Д. Исследование фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови у пациентов, страдающих аллергическим ринитом// Аллергология. - 2005.-N3.-C.10-13.

3. Уханова, О.П. Apoptosis of lymphocytes in rhinal secretion of allergic rhinitis patients//Europ.Resp.J.-2006.-V.28, P.l348-1349.

4. Уханова, О.П. The influence of topical glucocorticoid on apoptosis of lymphocytes during allergic rhinitis// Europ.Resp.J.-2008.-V. 32, P.3751-3752.

5. Уханова, О.П. Современные представления о программированной гибели тучных клеток и базофилов при аллергическом воспалении// Аллергология и иммунология. - 2009. Т. 10, № 4. С. 463-468.

6. Уханова, О.П. Влияние АСИТ на активацию базофилов у пациентов с амброзийным поллинозом// Межд. журн. по иммунореабилитации. — 2009. Т.№ 11. С.32-33.

7. Уханова, О.П. Влияние моноклональных aH'ra-IgE-антител на апоптоз лимфоцитов периферической крови больных аллергическим ринитом// Межд. журн. по иммунореабилитации - 2009. Т.№ 11. С.32.

8. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой сорных трав на иммунный статус больных аллергическим ринитом// Межд. журн. по иммунореабилитации. - 2010. -Т.12. №2. - С.108-109.

9. Уханова, О.П. Влияние современных методов лечения больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов// Межд. журн. по иммунореабилитации. — 2010. — Т.12. №2.-С. 109.

10. Уханова, О.П. Клинический опыт лечения тяжелой атопической бронхиальной астмы в сочетании с поллинозом// Лечебное дело.- 2010. №1. -С.64-67.

И. Уханова, О.П. Изучение влияния моноклональных антител к IgE на активацию базофилов периферической крови больных сезонным t аллергическим ринитом// Аллергол. и иммунолог. — 2010. Т.11. №1. С. 54-56.

12. Уханова, О.П. Лечение моноклональными антителами к IgE больных с тяжелым сезонным аллергическим ринитом в Ставропольском крае// Сборник статей конференции «Дни иммунологии в Сибири». 1-3 марта 2010 г. С 288-289.

13. Уханова, О.П. Изучение активации базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей V Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010». - Новосибирск, 2010. - С. 171-174.

14. Уханова, О.П. Использование моноклональных антител в лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей V Международной научно-практической конференции «Наука и современность -2010».-Новосибирск, 2010.-С. 167-171.

15. Уханова, О.П. Исследование активации базофилов у больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья»— Ставрополь. — 2010. -С.173-175.

16. Уханова, О.П., Ракитина Е.Л. Влияние моноклональных антител к IgE на апоптоз лимфоцитов периферической крови при лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья». — Ставрополь. - 2010. — С.176-178.

17. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии на активацию базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья»— г.Ставрополь. — 2010. —

C.l 79-181.

18. Уханова, О.П. Исследование уровня сульфидлейкотриенов в периферической крови больных аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья»— Ставрополь. -2010.-С. 181-182.

19. Уханова, О.П. Исследование качества жизни больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «ХГУ Неделя медицины Ставрополья» -г.Ставрополь. - 2010. - С. 182-184.

20. Уханова, О.П. Цитологическое исследование назального секрета в период обострения и на фоне современной терапии больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья». - Ставрополь. - 2010. - С. 184.

21. Уханова, О.П. Современная клинико-лабораторная диагностика сезонного аллергического ринита // Сборник тезисов III Всероссийской конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» - 2010г. -Москва. - 2010. - С. 54.

22. Уханова, О.П. Оценка активации базофилов периферической крови у детей больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник тезисов Ш Всероссийской конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии». - Москва. - 2010. — С.54.

23. Уханова, О.П. Современные методы диагностики атопических заболеваний в практике аллерголога-иммунолога// Сборник тезисов III Всероссийской, конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» - Москва - 2010. -С.55.

24. Уханова, О.П., Пасечников, В.Д. High medical technologies of XXI century in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis// Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Бендорм (Испания). - 2010.- С.41.

25. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Interval normobaric hypoxic training in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis// Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века».Бендорм (Испания). - 2010.-С.42.

26. Уханова, О.П., Ракитина, E.JL Use of high technologies in clinico-laboratory diagnostics of a seasonal allergic rhinitis // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века».

- Бендорм (Испания). - 2010.- С.43.

27. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Complex therapy of a seasonal allergic rhinitis with use of high medical technologies // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века».

- Бендорм (Испания). - 2010.- С.44.

28. Уханова, О.П. Influence of monoclonal antibodies to IgE, received by means of high medical technologies on the programmed destruction of lymphocytes of patients with a seasonal allergic rhinitis // Сборник тезисов международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века».

- Бендорм (Испания). — 2010.- С.45.

29. Уханова, О.П., Пасечников, В.Д. Использование моноклональных антител в лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Вестник акад. медико-техн. наук. - 2010. - №4. 73-74.

30. Уханова, О.П: High medical technologies of XXI century in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis//Abstract submission WAO International Scientific-Dubai. -2010. В печати.