Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Элиминационная терапия и пелоиды в комплексном лечении больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой

ФГБУН «ТОМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ »

ГБОУ ВПО «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПЕЛОИДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

04201453932

На правах рукописи

СИНЯГИНА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Зарипова; доктор медицинских наук, профессор A.B. Староха

Томск-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ........................................4

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................15

1.1. Современный взгляд на этилогию, патогенез и особенности клиники больных аллергическим ринитом...............................................15

1.2. Взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей........................18

1.3.Современный подход к лечению больных аллергическим ринитом,

в том числе при сочетании его с бронхиальной астмой...............................25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................32

2.1. Организация исследования и характеристика

обследованных больных.............................................................................33

2.2. Методы обследования пациентов.......................................................34

2.2.1 .Клиническое обследование пациентов.........................................35

2.2.2. Инструментальные и лабораторные методы обследования.......36

2.2.3. Статистические методы исследования........................................42

2.3. Методы лечения...................................................................................43

ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика больных

аллергическим ринитом без бронхиальной астмы

и с сопутствующей бронхиальной астмой....................................................48

ГЛАВА 4. Одноэтапное лечение больных аллергическим ринитом с

сопутствующей бронхиальной астмой физическими факторами................63

ГЛАВА 5. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом с сопутствующей бронхиальной астмой физическими факторами по оптимизированной технологии......................................................................82

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..............................................111

ВЫВОДЫ......................................................................................................129

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................130

ЛИТЕРАТУРА..............................................................................................131

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит

АСИТ - аллерген - специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

ДИ - доверительный интервал

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИАР - интермиттирующий аллергический ринит

ИГКС - ингаляционный кортикостероид

ИЗ - индекс здоровья

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый диальдегид

МОС75)5од5- скорость прохождения воздуха по средним, крупным, мелким бронхам

МЦН - мукоцилиарное нарушение

ОВС - общее воздушное сопротивление

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за одну секунду

ПАР - персистирующий аллергический ринит

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РДТ - разгрузочно- диетическая терапия

СВП - суммарная скорость воздушного потока

СК - сиаповая кислота

СЛК - средний ЛОР-коэффициент

ТНЧ - токи надтональной частоты

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

с1 - показатель мукоцилиарной функции 1Ь - интерлейкин ^ - иммуноглобулин N0 вв - оксид азота выдыхаемого воздуха - секреторный иммуноглобулин А

ВВЕДЕНИЕ

Аллергический ринит (АР) - одно из самых распространённых аллергических заболеваний человека, обуславливающее различные ограничения в физических, психологических и социальных аспектах жизни пациента, являющееся причиной существенного снижения качества его жизни, нарушений сна и, в тяжелых случаях, создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного [34,35, 69,90,98,118, 136,147,148,149;158].

Частота АР неуклонно растёт. Только за последние 20 лет заболеваемость среди взрослого населения возросла в три раза [161], а среди населения в целом - в 4-6 раз, особенно в экологически неблагоприятных регионах. При этом отмечается тенденция к учащению начала заболевания в молодом возрасте - в 7-18 лет [10,155]. Очевиден «эпидемический» характер роста аллергических заболеваний [31,118, 139,158]. При этом, данные о заболеваемости не отражают истинной распространённости АР,так как не учитывают большое количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, а также тех,у кого АР был диагностирован неправильно.

По данным М. Shariat с соавт. (2012) в среднем одна четверть мирового населения страдает от симптомов АР [149]. Распространённость АР в различных странах мира варьирует от 4 до 32%, а в России - от 10 до 24% [1, 9, 77,24, 30,32, 41,52, 62, 74, 84, 108,125, 131,161]. Согласно данным Международного консенсуса в лечении аллергического ринита (2000) и отчета ARIA EACI в сотрудничестве с ВОЗ (2008) АР поражает около 10 -20% населения различных стран [81].

Эпидемиологические исследования, выполненные в институте

иммунологии ФМБА России (Аллергический ринит: протокол ведения

больных, 2006), определили более реальные данные по распространению

аллергопатий в России. В частности было установлено, что АР страдают в

различных климатогеографических регионах от 0,1 до 10% населения

6

бывшего СССР [3,10]. По данным института иммунологии заболеваемость АР в России колеблется от 12,7 до 25%, в том числе им болеют 9 - 25% детей в возрасте 5-8 лет [29, 16]. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [18]. В г. Томске и области АР встречается у 36-40% детей и подростков (данные эпидемиологических исследований -Е.Г.Белоногова, 2012). При этом выявлено, что частота данного заболевания возрастает по мере взросления ребенка.

По мнению ряда авторов, АР является заболеванием цивилизованного общества [29,42,43]. Выявлена предрасположенность к развитию АР у людей с высоким материальным уровнем жизни, заболевание более распространено среди городского населения [2,139]. АР диагностирован у 40% населения Австралии, у 20-30% населения Великобритании [131], у 23,1% населения Дании [115]. Некоторые исследователи считают, что повышение заболеваемости может быть связано с экологическими факторами и загрязнением окружающей среды, которые оказывают триггерный эффект, усиливают IgE - опосредованную сенсибилизацию [13,14,35,36,129, 163] . Другие авторы связывают повышение заболеваемости АР с воздействием аллергенов, содержащихся в различных пищевых добавках и уменьшением в пищевом рационе антиоксидантов ,что приводит к сдвигу иммунного ответа в сторону Th-2 типа [163].

Несмотря на то,что АР не считается тяжёлым заболеванием,он

приводит к существенному снижению качества жизни больных [144,162].

Поэтому, совокупность таких моментов, как: широкая

распространённость,негативное влияние на качество жизни пациента,

затратность терапии - определяют АР как медико-социальную и

экономическую проблему [69,147]. Текущая оценка расходов системы

здравоохранения на АР свидетельствует о высоком экономическом ущербе.

Прямые расходы на лечение АР в Европе составляют 1,0-1,5 миллиарда Euro

в год, непрямые расходы - ещё 1,5-2,0 миллиарда [69]. Общая сумма затрат

/

на это заболевание в мире в 1987 г. составила 1,23 млрд. долларов США, а в 1998 г. она уже составила 4,5 млрд. долларов [9]. По данным некоторых авторов, в 2002 в США прямые затраты на лечение АР оценивались уже в $ 4,195 миллиарда и косвенные в $ 665 миллионов (в общей сложности $ 4,863 млрд.) [91,156].

АР не должен рассматриваться как лёгкое безобидное заболевание, он не только сам оказывает существенное негативное влияние на пациента, но и выступает предвестником и предрасполагающим фактором развития более тяжёлых, нередко инвалидизирующих заболеваний [81,83,92,101;153].

Многие отечественные и иностранные исследователи, отмечают тесную взаимосвязь АР и бронхиальной астмы (БА). При этом отмечается не только их частое сочетание(60-90%) , но и отрицательное влияние АР на течение БА. Известно, что 30-50% больных АР страдают бронхиальной астмой (БА), в тоже время 55-85% больных БА имеют симптомы АР [176,24]. Считается, что АР являлся фактором риска у 50% больных Б А [84; 103]. Доказано, что больные, страдающие АР имеют в 5-6 раз более высокий риск развития Б А [97,124]. Частота сочетания АР и Б А указывает на общность патогенетических механизмов их возникновения и развития. В большинстве случаев эти заболевания предшествуют или сопутствут друг другу, являясь результатом общей сенсибилизации организма, и представляют проявление единой аллергической реакции всего дыхательного тракта - респираторной аллергии [5,31]. Сопутствующий АР у больных БА рассматривается как значимый фактор, индуцирующий обострение, утяжеляюший течение БА, а также повышающий усточивость к проводимой терапии и не позволяющий достичь качественного контроля течения БА [176, 103]. Однако, по мнению Л.В.Яуеса, проблема этой сочетанной патологии в России заключается б её поздней диагностике и позднем назначении адекватной патогенетически обоснованной терапии [46].

В вопросах терапии больных с сочетанной патологией (АР и БА) преобладают рекомендации по использованию медикаментозных средств. Так лечение АР базируется на подходах и схемах, сформулированных в Международном консенсусе лечения АР (2000) и ARIA (2008), а БА - на данных Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы [20,84]. Медикаментозная терапия сочетанной патологии АР и Б А предусматривает увеличение лекарственной нагрузки на пациента, что крайне нежелательно. Проблема побочных эффектов длительной медикаментозной терапии АР и БА диктует необходимость поиска других методов лечения с минимизацией приема лекарственных препаратов. Токсическая безопасность, хорошая сочетаемость с базисной терапией, нетравматичность природных и преформированных физических методов лечения обуславливают перспективность их применения в лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей [25,49,72]. Тем не менее, на сегодня вопросы комплексного использования природных и преформированных физических факторов в реабилитации больных АР сочетанной БА в условиях системного воспалительного процесса остаются малоизученными.

Таким образом, выполнение исследований в этом направлении будет не только актуальным, но и новым, имеющим большую научную и практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Клинико-лабораторное обоснование нового подхода к использованию пелоидотерапии в комплексном лечении больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой, физическими факторами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клшшко-лабораторные особенности течения аллергического ринита при наличии сопутствующей бронхиальной астмы;

2. Разработать новый способ лечения аллергического ринита, ассоциированного с бронхиальной астмой, с помощью физических факторов и изучить его воздействие на клиническое течение этих заболеваний;

3. Исследовать влияние разработанного способа лечения на активность воспалительного процесса, состояние местного и системного иммунитета больных с сочетанной патологией;

4. Изучить воздействие лечения на функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей, частоту и выраженность мукоцилиарных нарушений покровного эпителия слизистой дыхательных путей;

5. Дать комплексную оценку результатам использования разработанного способа лечения у больных с сочетанной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые показано, что ассоциация аллергического ринита с бронхиальной астмой изменяет характер течения аллергического ринита: усиливается выраженность воспаления в дыхательных путях, меняется клеточный состав покровного эпителия слизистой, снижается местная иммунологическая защита, меняется эозинофильный паттерн воспаления на эозинофильно - нейтрофильный, становится более выраженным нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Выявлено, что аппликации пелоида, назначенные в комплексе с

преформированными физическими факторами, позволяют уменьшить

выраженность клинических проявлений аллергического ринита и

бронхиальной астмы. Однако при этом более выраженная позитивная

динамика наблюдается со стороны нижних дыхательных путей, а со стороны

10

верхних - не достигается полного восстановления покровного эпителия и проходимости полости носа, не полностью купируется воспалительный процесс.

Разработан новый подход к лечению больных с сочетанной патологией, оптимизирующий его результаты и базирующийся на принципе этапноети, в виде: короткого курса элиминационной терапии на первом этапе и комплексного назначения физических факторов - на втором. Доказано, что такой подход позволяет без увеличения медикаментозной нагрузки существенно снизить активность воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях, повысить их местную иммунологическую защиту, восстановить проходимость, расширить показания к лечению за счет пациентов с тяжелым течением АР, достичь длительной ремиссии со стороны основного и сопутствующего заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выполненное исследование показало целесообразность одновременного лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Предложен способ лечения таких пациентов, новизна которого защищена патентом РФ на изобретение (Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом № 2454088 от 27.06.2012 г.). Составлены методические рекомендации по лечению этих пациентов (Двухэтапное лечение больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом), утвержденные Федеральным медико - биологическим агентством 21.08.2013, Per. №50-13. Практическое использование новой лечебной технологии позволяет достичь высоких и стойких позитивных результатов лечения ринита и бронхиальной астмы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ассоциация аллергического ринита и бронхиальной астмы сопровождается снижением выраженности клинической симптоматики аллергического ринита, которая происходит на фоне изменения его течения: усиления выраженности воспалительного процесса, морфологической перестройки со стороны покровного эпителия, изменения паттерна воспаления с эозинофильного на нейтрофильно - эозинофильный, снижения местной иммунологическая защиты, ухудшения проходимости полости носа.

2. Комплексное назначение аппликаций пелоида, токов надтональной частоты, ингаляций, лечебной физкультуры и массажа способствует улучшению клинического состояния больных, улучшению ряда показателей системного иммунитета, проходимости бронхов, повышению контролируемости бронхиальной астмы, но при этом выраженность противовоспалительного действия относительно верхних дыхательных путей незначительна, отсутствуют восстановление клеточного состава покровного эпителия слизистой и улучшение проходимости полости носа.

3. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом ассоциированным с бронхиальной астмой, включающее элиминационные мероприятия на первом этапе и комплексное назначение физических факторов на втором, способствуют усилению местного противовоспалительного действия, восстановлению клеточного состава покровного эпителия дыхательных путей, улучшению проходимости полости носа, повышению эффективности лечения больных с тяжелым течением аллергического ринита, увеличению сохраняемости лечебного эффекта, снижению частоты последующих обострений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск,2011), VII межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), VI Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013), на заседании кафедры оториноларингологии СибГМУ (2013), заседании Томского областного общества оториноларингологов (2013), на ученом совете ФГБУН ТНИИКиФ ФМБА РФ (2013).

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанная лечебная технология используется в лечебном процессе клиник ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России», в работе клиники Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», 81 клинической больнице ФМБА г. Северска. Результаты исследования используются в учебном пр