Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, больных аллергическим ринитом

Винокурова, Ольга Евгеньевна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, больных аллергическим ринитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Винокурова, Ольга Евгеньевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, больных аллергическим ринитом

На правах рукописи

□□3458756

ВИНОКУРОВА ОЛЬГА ЕВГКНЬЕВНА

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.00.51. - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

14.00.09 - ПедигГфия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ш

Москва - 2008

003458756

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья

детей РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Поляков Научный консультант:

доктор медицинских иаук, профессор Вера Афанасьевна Ревякина

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Хрущев

Врачебно-физкультурный диспансер №19 СЗАО i.

Москвы

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Иван Иванович Балаболкин ГУ Научный центр здоровья детей PA.MÍÍ

Всдушак организации:

ГОУ Ш (О «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2008г. В 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при «Российском государственном медицинском университете» (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава(117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан « » 2008 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.Е. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время установлено, что аллергический ринит - наиболее распространенное IgE-опосредованное заболевание.

Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется, во первых, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, LeynaertB. 2000, Sconer D. 2000, Студеникина Н.И., Ревякина B.A., Лукина О.Ф., 2002, Van Cauwenberge 2003, Cengizlier M., 2006]. Во вторых, АР - серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние [Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, 2006, Намазова JI. С., Л. М. Огородова, Ю. Г.,2006]. В связи, с чем адекватное лечение и оптимальный контроль основных симптомов ринита расцениваются, как существенный резерв в профилактике развития бронхиальной астмы.

Диагностика аллергических ринитов основывается на данных анамнеза, осмотра и результатов аллергологического и инструментаных методов обследования [Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Ксензова Л.Д.,2000, Абелевич М. М., Астафьева Н. Г.,2002, Лопатин А.С.,2002, Ревякина В. А. ,2005].

Несмотря на хорошую изученность реакции структур верхних дыхательных путей при аллергических процессах, в последнее время не проводились направленные ультразвуковые исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов.

Имеются единичные работы, освещающие вопрос о диагностической и прогностической роли концентрации оксида азота крови в патогенезе аллергического ринита у детей [Kroesbergen A., Jobsis Q., 1999, Sapicnza М.А.,

Kharitonov S.A., 1998, Лев H.C.,2000, Бабакина Л. А., М. Р. Богомильский, Л. Л. Виленчик,200б].

Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, ачлерген-специфическую терапию (СИТ) [Беляева Л. М., Жерносек В. Ф.,2003, Геппе H.A., 2002, Гущин И. С.,2001, Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И.,2001, Ревякина В. А., Т. А. Филатова, Т. Э. Боровик , 2005, Дубина Д.Ш.,2006, Емельянов A.B., Лукьянов С.В.,2004].

Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой. Однако физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена, разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом с использованием специальной методики дыхательной гимнастики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать оценку физического здоровья детей с аллергическим ринитом и описать особенности его клинического течения.

2. Оценить функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей у детей с аллергическим ринитом.

3. Разработать патогенетически обоснованную методику дыхательной гимнастики и оценить её эффективность с учетом физического здоровья детей с аллергическим ринитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана и научно обоснована специальная методика дыхательной гимнастики для повышения чффсктшыюсти комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных пу!ей у детей» № 2326641,соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков).

Впервые для объективной оценки состояния толщины слизистой оболочки носовых ходов, а также оценки эффективности проводимой дыхательной гимнастики применено ультразвуковое исследование.

Выявлено повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев у детей больных аллергическим ринитом, что является маркером воспаления дыхательных путей и может использоваться при динамическом наблюдении за больными, определения продолжительности лечения и контроля течения АР.

Показано, что использование новой методики дыхательной гимнастики улучшает показатели назальной проходимости и функции внешнего дыхания у детей

Установлено, что применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации у детей с аллергическим ринитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Доказана целесообразность комплексного подхода, включающего оценку физического здоровья,

функцию внешнего дыхания, переднюю ршюманометрию, а также ультразвукового исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов для оценки эффективности проводимого новой методики дыхательной гимнастики у детей больных аллергическим ринитом.

Ультразвуковое исследование толщины слизистой оболочки носовых ходов является доступным и безопасным методом исследования, которое может быть рекомендовано при динамическом наблюдении за детьми с аллергическим ринитом.

Применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом.

Апробация работы и ее внедрение. Основные положения работы были представлены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007, научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития», Ижевск, 2007, первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины « Реаспомед», Москва, 2007.

По материалам исследований опубликовано 5 работ и оформлен патент на изобретение (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641, приоритет изобретения от 05.02.2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.06.2008 г., соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков).

Результаты комплексного исследования, включающего оценку физического здоровья, функцию внешнего дыхания и назальной проходимости, определение концентрации оксида азота, а также дифференцированный подход к комплексной реабилитации с применением новой методики дыхательной гимнастики используются в работе отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины, Федерального центра

лечебной физкультуры и спортивной медицины Росздрава и Врачебно-физкультурного диспансера №19 СЗАО г. Москвы.

Личный вклад автора

Автором произведены клинико-инструментальные осмотры детей, включенных в программу комплексного исследования с определением уровня физического здоровья детей. Автор самостоятельно проводил занятия лечебной физкультурой с включением собственно разработанной методики дыхательной гимнастики. Автор также произведены создание электронной базы данных и статистическая обработка материала.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает 208 источников литературы, из них отечественных 84 и зарубежных 124.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании. Обследовано 114 ребенка в возрасте 7-17 лет, больных аллергическим ринитом, находившихся под наблюдением в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины (руководитель д.м.н., профессор С.Д.Поляков) и 2-го аллсргологического отделения (руководитель д.м.н., профессор В.А.Ревякина) НИИ педиатрии ГУНЦЗД РАМН.

Функциональные исследования проводились в отделении функциональной диагностики (руководитель д.м.н., профессор О.ФЛукина), отделении ультразвуковой диагностики (руководитеоь д.м.н., профессор И.В.Дворяковский), лабораторные исследования в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (руководитель д.м.н., профессор И.Е.Смирнов).

Основную группу составили 74 ребенка, выполнявших комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики по разработанной методике, из них - 50 мальчиков и 24 девочки.

В контрольную группу вошли 40 детей, среди которых 28 мальчиков и 12 девочек, занимающихся только общекорригирующей гимнастикой.

Среди детей основной и контрольной групп выделены 3 подгруппы : В первую подгруппу вошли 28% больных с изолированным аллергическим ринитом(п=21), во вторую - 45% (п=34) детей с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой. Третью подгруппу составили 25% детей с аллергическим ринитом, имеющих аденоидные вегетации 1 -2 степени (п=19).

Больные дети в основной и контрольной группах были однородны по возрасту, полу и нозологической структуре.

Критерии исключения - возраст до 7 и старше 17 лет, отсутствие информированного согласия, аномалии развития ЛОР органов, а также острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.

Дизайн исследования - простое, сравнительное, пролонгированное.

Клинические методы включали сбор аллергологического анамнеза, анамнеза жизни, физикальный осмотр больного ребенка, общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунологические исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, придаточных пазух носа, электрокардиография).

Также проводилась постановка кожных проб со стандартными аллергенами и балльная оценка выраженности основных симптомов ринита (риноррея, зуд в носу, чихание, заложенность носа). Оценку осуществляли по наличию указанных симптомов в баллах: 0 - никогда, 1 — случайно, 2 - часто, 3 - постоянно.

Функциональные методы включали: 1. Функцию внешнего дыхания определяли на аппарате «Спиро- тест-РС», фирмы «Развитие», Россия. По кривой «поток - объём» рассчитывали

следующие показатели: легочные объемы - ФЖЕЛ(л) (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1(л) (объем форсированного выдоха за первую секунду), ОФВ 1/ ФЖЕЛ (%) (индекс 'Гиффно - ИТ), ряд скоростных показателей - пиковая скорость потока воздуха на выдохе (ПСВ), МОС 25, МОС 50, МОС 75 - максимальные объёмные скорости потока кривой в точках, соответствующих объёму лёгких 25%, 50%, 75% ЖЕЛ.

2. Риноманометрическое обследование (активная передняя риноманометрия) проводилось на аппарате « Rinoscreen», фирмы «Jaeger», (Германия).

Метод даёт объективную информацию о состоянии носового дыхания и степени непроходимости, позволяет оценить перспективы лечения в каждом конкретном случае и проконтролировать эффективность лечения в динамике.

Суммарный поток через полость носа, а также воздушный поток слева и справа оценивали в зависимости от должных величин, соответствующих определенному росту ребенка.

Определение толщины слизистой оболочки носовых ходов исследовали на УЗ-аппарате «Lodgik -<*», фирмы «Daewoo electronics» (Корея), линейный датчик, частота 14, 0 мгц до и после проведенного курса дыхательной гимнастики. Полученные данные сравнивали с нормальными величинами толщины слизистой оболочки носовых ходов - возраст 7-13 лет (5 мм), возраст 14-17 (б мм). Также проводилась визуализация мелких сосудов слизистой носовых ходов, которые в норме отсутствуют.

Спектрофотомстрическое определение содержания оксида азота сыворотки крови проводили по суммарному содержанию метаболитов оксида азота сыворотки крови - нитратов и нитритов на спектрофотометре "DU -50 ", фирма "Becman"(USA) с использованием центрифуги с охлаждением " TJ-6", фирма "Becman"(USA) и высокочастотной цетрифуги " J-21", фирма "Becman"(USA).

Антропометрия. Проводилось измерение длины и массы тела ребенка.

Эксиресс-оиенка фишческого здоровья (ФЗ) детей осуществлялась с помощью компьютерной программы (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Экспресс-оценка физического здоровья школьников» №2005610457) [Поляков С.Д., Корнеева И.Т., Хрущев C.B., Соболев A.M., 2005].

Новый способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641, приоритет изобретения от

05.02.2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ

20.06.2008 г., соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков) разработан в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины (руководитель д.м.н., профессор С.Д. Поляков) и 2-ом аллергологическом отделении (руководитель д.м.н., профессор В.А. Ревякина) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Статистическая обработка результатов исследований. Результаты исследований были обработаны на персональном компьютере IBM Pentium IV Core 2 Duo 3200 mHz с использованием прикладных пакетов «STATISTICA 6.0» и Microsoft Excel для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По данным клинического осмотра ведущими симптомами при обосгрении аллергического ринита были: ринорея (у 68% детей), заложенность носа (69,3 % ), зуд слизистой носа (58,8%), чихание (68,4% п), симптомы конъюнктивита (16,7%), нарушение сна (12,3 %). Также отмечались: снижение двигательной активности (43,9%), невозможность заниматься спортом (24,6%), нарушение учебного процесса (25,4%). Средняя длительность заболевания составила 4,38 + 0,46 лет, что свидетельствует о ранней клинической манифестации аллергического ринита в детском

возрасте и совпадает с литературными данными. В 56,1% случаев продолжительность обострения аллергического ринита в среднем наблюдалась в течение 15-30 дней.

Балльная оценка выраженности основных симптомов ринита (риноррея, зуд в носу, чихание, заложенность носа) у обследуемых детей составила в среднем 1,93 балла, при изолированном АР - 2,15 баллов, в сочетании с бронхиальной астмой - 1, 65, а в сочетании с аденоидными вегетациями - 2,0 балла.

Среди наблюдаемых детей преобладали больные со среднетяжелым течением АР - 72 (63,2%). Пациенты с легкими и тяжелыми проявлениями АР составили - 22 (19,2%) и 20 (17,6%) соответственно.

Основная сенсибилизация у обследованных нами больных выявлялась к пыльце растений, период цветения которых в основном, приходился на апрель-май (деревья), июнь- июль (злаки) и август-сентябрь (полынь, подсолнечник, лебеда) месяцы.

Анализ этиологически значимых пыльцевых аллергенов у детей с аллергическим ринитом, определяемых на основании клинических проявлений заболевания и данных кожных екарификационных проб показал, что наиболее часто регистрировалась сенсибилизация к пыльце деревьев- у 82 детей (71,9%), из них к пыльце березы - у 53 детей (76,44%), к клену - у 46 человек (55,17%), к ясеню - у 38 больных (49,43%), к ольхе - у 39 детей (34,2%). Чаще также встречалась сенсибилизация к семейству злаковых - в 79,8% (п=91) случаев, причем к пыльце тимофеевки - в 56,1% (п=64), еже сборной - в 47,4% (п=54) случаев. К причинно значимым аллергенам относились также пыльца овсяницы - 57 случаев (55,8%), ржи, полыни, лебеды - практически в равных количествах случаев - у 44 детей (36,7%). К редко выявляемым аллергенам относились подсолнечник (24,4 % наблюдений), амброзия (12,4%), лещина (11,6%), райграс (9,1%), мятлик (9,2%).

У 97 пациентов (85,1 %) отмечалась поливалентная сенсибилизация. Чаще встречалась чувствительность к трем - пяти разным группам аллергенов - 86 больных детей (75,4%). Реже установлена поливалентная сенсибилизация к двум группам аллергенов у 28 больного (24,6 %). У большинства обследуемых детей преобладали диагностически значимые положительные 2-х и 4-х крестовые реакции, что соответствовало повышенному уровню сенсибилизации.

У наблюдаемых нами детей была выявлена сопутствующее заболевание в виде патологии органов пищеварения (гастродуоденит - у 14 (12,3%), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - у 43 (37,7%)), хронического тонзиллита - у 19 (16,7%), атопического дерматита с пищевой аллергией - у 28 (24,6%).

При клиническом обследовании в общих анализах крови эозинофилия определена в 31,6 % наблюдений. Следовая протеинурия в общем анализе мочи в 10,5% случаев.

Электрокардиографическое исследование у наблюдаемых детей соответствовало вариантам нормы, нарушений ритма и проводимости выявлено не выявлено.

Всем наблюдаемым детям назначалось медикаментозное лечение с обязательным включением гипоаллергенной диеты и элиминационного режима.

Анализ исследования по компьютерной программе экспресс-оценки физического здоровья показал, что у 53 ребёнка (46,5%) с аллергическим ринитом относятся к среднему функциональному классу, 29, 8% (34) - к ниже среднего, а 15,8 % (18) - к низкому; 6,1 % (7) - к выше среднего, и лишь 1,8 % (2) - к высокому.

Установлено, что количество обследуемых детей с нормальным физическим развитием составляет лишь 19,3 % (22). По индексу Кетле у 18,4 % (21) телосложение гармоничное, но с тенденцией к избыточному весу тела, а у 24,6 % (28) - гармоничное, но с тенденцией к нехватке массы тела. У

27,2 % (31) - определились тучность и ожирение, у 10,5 % (12) - дефицит массы тела.

Следует отметить, что шикая оценка индекса Кетле (1 балл) свидетельствует о негармоничном телосложении с избытком массы тела или об ожирении. Таким детям необходимо увеличение двигательного режима: утренняя гимнастика с последующим контрастным закаливанием; самостоятельные занятая по разработанному комплексу упражнений; ежедневные прогулки не менее часа с быстрой ходьбой и бегом трусцой, плавание 2-3 раза в неделю, а зимой - ходьба на лыжах.

При этом оценка Кетле ниже средней (2 балла) свидетельствует о негармоничном телосложении с нехваткой или дефицитом массы тела, которое, как правило, обусловлено слабым развитием мускулатуры. Поэтому таким детям наибольшее внимание рекомендовано уделять общеукрепляющим упражнениям.

Определено, что у 62,3 % (71) дстен отмечаются средние цифры индекса Робинсона, выше среднего - у 9, 6% (11), а у 7,0 % (8) - высокие, при этом у 11,4% (13) - ниже среднего и у 9,7 % (11) - низкие. Следует отметить, что у 21,1 % детей индекс Робинсона находится ниже среднего и низкого уровней ФЗ.

Ниже средней и низкая оценка индекса Робинсона (2 балла, 1 балл) свидетельствуют о недостаточной регуляции сердечно-сосудистой системы, что требует включения в занятия циклических упражнений умеренной интенсивности и скоростно-силовых нагрузок.

Важно учитывать, что индекс Скибинсксго, объединяющий величину ЖЕЛ, продолжительность произвольной задержки дыхания и ЧСС в покое, характеризует функциональные возможности, особенно системы дыхания, устойчивость организма к гипоксии и волевые качества индивида.

Выявлено, что у 21,1 % (24) школьников оценка индекса Скибинского была средней, у 10,5 % (12) - выше среднего, у 21,1 % (24) -высокой, у 25,4 % (29) - ниже средней и у 21,9 % (25) - низкой.

Следовательно, у 47,3 % детей с АР индекс Скибинского находится ниже среднего и низкого уровней ФЗ.

Важно, что ниже среднего и низкая оценка индекса Скибинского (2 балла, 1 балл) свидетельствуют о недостаточных функциональных возможностях системы дыхания, что диктует необходимость включения физических упражнений на развитие и тренировку дыхательной системы.

Установлено, что у 23,7 % (27) детей оценка индекса Шаповаловой была средней, у 7,9 % (9) - выше средней, у 19,3 % (22) - высокой, у 12,3% (14) - ниже средней, а у 36,8 % (42) - низкой.

Следовательно, у 49,1% детей параметры индекса Шаповаловой оказались ниже среднего и низкого уровней ФЗ, которые свидетельствуют о недостаточном развитии силы, быстроты и скоростной выносливости Поэтому таким детям необходимо включение специальных корригирующих упражнений.

Средний уровень оценок индекса Руфье установлен у 11,4 % (13) детей, у 7,0 % (8) - выше среднего и только у 5,2 % (6) - высокий, а у 51,8 % (59) ниже среднего и 24,6 %(28) - низкий. Следовательно, в 76,4 % случаев параметры индекса Руфье находятся ниже среднего и низкого уровней.

Известно, что высокие оценки индекса Руфье свидетельствуют об адекватном вегетативном обеспечении физической деятельности индивида, а низкие - свидетельствуют о перенапряжении регуляторных систем организма и высоком риске срыва механизмов адаптации.

Полученные нами данные свидетельствуют о низких адаптационных возможностях организма у большинства детей с АР.

Дети с низкой или ниже средней оценками (1 балл, 2 балла) индекса Руфье, свидетельствующими о недостаточном уровне адаптационных возможностей их сердечно-сосудистой системы, нуждаются в значительном увеличении суточного объема двигательной активности и особенно занятий, насыщенных циклическими упражнениями (бег, лыжи, коньки, плавание,

гребля, велосипед, а также занятия на тренажерах, велотренажерах, тредмиле).

Таким образом, количество детей, группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по составу: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Скибинского (47,3%) и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы.

Эти данные диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе средств лечебной физкультуры с использованием новой методики дыхательной гимнастики.

У всех обследуемых нами детей. при проведении исследования функции внешнего дыхания выявлены нарушения бронхиальной проходимости преимущественно на уровне периферических отделов у 12,3% обследованных детей. В 7,9 % случаев установлены нарушения бронхиальной проходимости как центральных дыхательных путей, так и нарушения бронхиальной проходимости в крупных, в средних и мелких бронхах.

В 17,3% наблюдений установлены изменения бронхиальной проходимости в виде периферических изменений при сочетании АР с бронхиальной астмой. При сочетании АР с аденоидными вегетациями у обследованных детей определено генерализованное нарушение бронхиальной проходимости в 17,2 % случаев.

Выявлено, что нарушение носовой проходимости определялось степенью тяжести АР (г = 0,70, р = 0,02). При этом, нарушение носового дыхания достоверно чаще встречалось у больных с тяжелой формой АР по сравнению с легкой (г = 0,46, р = 0,001). При анализе зависимости симптомов, в первую очередь, ринорреи и заложенности носа, и нарушения назальной проходимости определена прямая связь (г = 0,30, р = 0,04).

По данным передней риноманометрии снижение суммарного потока воздуха через нос от должных значений выявлено у больных детей АР в 64,9% случаев (74 ребенка). В группе детей (52), имеющих сочетание АР и бронхиачьную астму выявлено снижение суммарного потока через нос в 63,5% наблюдений.

Снижение суммарного потока через нос в 1,5 раза наблюдается чаще при сочетании АР и БА, чем в группе детей с изолированным ринитом или при сочетании АР и аденоидных вегетации (Рис. 1).

О 10 20 30 40 50

Рисунок 1. Суммарный поток воздуха через нос у детей больных аллергическим ринитом (%) (114)

При ультразвуковом исследовании толщины слизистой оболочки носовых ходов по сравнению с нормой установлено достоверное увеличение этого параметра у 77,2 % детей (р < 0,05), что подтверждает наличие отека слизистой носовых ходов при аллергическом рините. У 22,8 % детей с аллергическим ринитом толщина слизистой оболочки носовых ходов оставалась в пределах нормы. Следует отметить, что у 71,9 % детей отмечались сосуды с усиленным кровотоком, что также свидетельствовало о наличии отека.

У всех обследованных детей суммарные концентрации метаболитов оксида азота в сыворотке крови (N0) были повышены более чем в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Полученные данные свидетельствуют о высокой активности воспаления у всех детей, страдающих АР.

Таким образом, выявленные особенности клинического течения аллергического ринита у обследованных детей и разный уровень физического здоровья легли в основу индивидуального подхода к назначению дыхательной гимнастики. При этом, основная группа детей получала специально разработанную дыхательную гимнастику, которая проводилась в комплексе с базисной терапией. Контрольная группа детей с аллергическим ринитом занималась лечебной гимнастикой по общепринятой методике в комплексе с аналогичной базисной терапией.

Разработанный комплекс дыхательной гимнастики состоит из 10 упражнений. Дыхательную гимнастику выполняют в исходных положениях стоя и лежа. Весь комплекс упражнений разбит на «тройки». После трех дыхательных упражнений выполняется разгрузочное, расслабляющее упражнение, для восстановления нормального ритма дыхания, а у ослабленных детей, и сердечного ритма. В конце комплекса выполняется заключительное упражнение.

Основной акцент при выполнении упражнений делается на дыхание. В первой фазе каждого упражнения выполняется продолжительный громкий вдох (1-1,2 сек), во второй фазе, одновременно с выполнением различных физических упражнений (наклоны, приседания и т.д.) производятся три коротких форсированных выдоха (продолжительностью 0,2-0,Зсек каждый). Вдох и выдох выполняются с плотно сжатыми губами. Комплекс включает упражнения, направленные на развитие различных мышечных групп. Это наклоны в сторону, вперед, отведение и приведение ног, приседания, динамичные движения руками, отжимания. Поэтому, двигательная нагрузка равномерно распределена на плечевой пояс, верхние и нижние конечности, позвоночный столб, а также брюшной пресс. Во время выполнения комплекса дыхательных упражнений рекомендуется очищение носовых ходов, по мере необходимости. Дыхательная гимнастика по предлагаемому способу позволяет регулировать физическую нагрузку по следующим параметрам: увеличение

количества повторений, уменьшение количества упражнений за счёт отмены каждого последнего в стройках».

Сущесгвениое отличие разработанного способа дыхательной гимнастики от известных методик и его новизна заключаются в сочетании активного носового дыхания с физическими упражнениями.

Методика используется для профилактики обострений аллергических ринитов и характеризуется широкой доступностью, неинвазивностью, повторяемостью, мобилыюегью.

Эффективность, разработанной дыхательной гимнастики, обусловлена механизмом воздействия, который заключается в укреплении сосудистой стенки слизистой оболочки носовых ходов, усилении вентиляции легких, повышении общего мышечного тонуса, а также улучшении психоэмоционального состояния детей.

Общая плотность занятий была не менее 15-18%, моторная - не менее 12%, что достигалось за счет применения общекорригирующих упражнений.

При проведении занятий в разных возрастных группах с учетом уровня физического здоровья мы получали позитивный лечебный эффект при следующем распределении нагрузки (Рис. 2).

У детей, имеющих низкий или ниже среднего уровень физического здоровья, прироста пульса не превышал более 65-70% от исходного. При этом после разминки прирост пульса составлял в среднем 15 -20 % от исходного, основной части 40%, во время подвижных игр - 40-50%, после заключительной части --10 %.

ФЗ низкое ""в* ФЗ высокое

Рисунок 2. Физиологическая кривая занятий лечебной гимнастикой с использованием дыхательной гимнастикой для детей с АР в возрасте 7-11 лет.

У детей, имеющих средний и выше среднего уровень физического здоровья прирост пульса не превышал более 75- 85% от исходного. При этом после разминки прирост пульса составлял в среднем 20-25 % от исходного, основной части - 50 %, во время подвижных игр - 60-75 %, после заключительной части - 10-15 %.

Эффективность разработанной комплексной реабилитации оценивалась по динамике клинических, функциональных и специальных методов исследования.

Динамика симптомов аллергического ринита, оцениваемая по балльной шкале, у всех детей была положительная. Значительное улучшение отмечено в основной группе детей с изолированным ринитом или при сочетании ринита и аденоидных вегетации (почти в 2 раза) (р< 0,01). В случае сочетания бронхиальной астмы и ринита в основной группе отмечено улучшение симптомов в 1,5 раза. В контрольной группе отмечалась лишь незначительная положительная динамика (Табл.1).

Таблица 1

Динамика симптомов АР до и после реабилитации (баллы)

разминка

основная часть

заключительная часть

(М + ш)

ДоЛГ После ЛГ

Контрольная группа (п=40) АР (п=12) 2,10 ±0,11 1,96 ±0,22

АР+БА (л=18) 1,68 ±0,07 1,40 ±1), 09

АР + Аденоидные вегетации (п=10) 2,10 ±0,08 1,91 ±0,16

Основная группа (п=74) АР (п=21) 2,15 ±0,09 1,22±0;08*

АР+ БА (п=34) 1,65 ±0,09 1,10 ±0,05

АР + Аденоидные вегетации (п=19) 2,0 +0,15 1,29 + 0,12*

* - р< 0,01 - достоверность разности результатов в баллах до и после реабилитации

После курсового использования предложенной нами методики дыхательной гимнастки при ультразвуковом исследовании установлено достоверное уменьшение толщины слизистой оболочки носовых ходов, которое отмечалось в нашем исследовании, начиная с 3-го занятия дыхательной гимнастикой.

В исследуемой популяции у большинства детей была отмечена положительная динамика параметров ФВД.

При этом установлено, что в основной группе детей с применением новой методики дыхательной гимнастики абсолютные показатели ФЖЕЛ, ИТ, ОФВ1 и ПСВ существенно увеличились по сравнению с таковыми в контрольной группе.(Рис.З)

115-й!

Пконгр.гр. -доЛГ Вкоктр.гп.-после ЛГ Оосновн.гр - до ЛГ О осжшн.Гр -после ЛГ

ФЖЕЛ

Рисунок 3. Динамика параметров ФЖЕЛ, ИТ, Г1СВ в контрольной и основной группах до и после реабилитации.

Важно отметить, что в основной группе детей при нарушении центральной бронхиальной проходимости выявлено значимое увеличение ФЖЕЛ и ОФВ I (р < 0,05), свидетельствующее об улучшении функции верхних дыхательных путей при использовании разработанной нами методики дыхательной гимнастики.

Мониторирование показателей передней риноманометрии выявило уменьшение в 3,6 раза числа больных со сниженным суммарным потоком (с 64,9 до 28,1 %). При этом у части больных нормализовался суммарный воздушный поток через нос: в основной труппе отклонения такового от нормы сократились с 70,3 до 23%, а в контрольной группе — с 55 до 37,5%, г. е. в основной труппе значительно улучшились показатели назальной проходимости — в 3 раза, а в КГ— в 1,5 раза (Рис.4).

контрольная контрольная основная гр. основная гр. гр. до ЛГ гр. Пост ЛГ до ЛГ после ЛГ

Рисунок 4. Динамика суммарного потока воздуха через нос у дегей контрольной и основной группы до и после реабилитации

Установлено также достоверный рост суммарного воздушного потока через нос до и после реабилитации у детей основной группы (р < 0,05). В контрольной группе достоверное повышение суммарного воздушного потока определено лишь у 7 детей.

Следовательно, включение в комплексную реабилитацию новой методики дыхательной гимнастики значительно улучшает назальную проходимость.

Установлено, что в 72,4% случаев отмечалось уменьшение содержания метаболитов N0 в сыворотке крови после проведения курса лечебной физкультуры с включением специальной дыхательной гимнастики, что указывает на снижение активности аллергического воспаления и свидетельствует об эффективности комплексной реабилитации больных АР.

Однако неполная нормализация продукции метаболитов N0 сыворотки крови у детей с аллергическим ринитом после комплексного лечения с использованием новой дыхательной гимнастики свидетельствует о наличии минимального персистирующего аллергического воспаления, присутствующего даже в стадии клинической ремиссии при этих формах патологии. Следует отметить, что использование фармакологических препаратов у детей, страдающих АР, не должно заменять дыхательную гимнастику, одновременно с этим она предусматривает дополнительное применение фармакотерапии, если в таковой возникает потребность.

Представленные нами данные и опыт, накопленный специализированными центрами, определяют целесообразность проведения комбинированного лечения атопических болезней респираторной системы в сочетании с новой методикой дыхательной гимнастики.

При оценке эффективности комплексной реабилитации показано, что у всех наблюдаемых больных увеличились показатели физического здоровья. У детей основной и контрольной групп за время реабилитационных занятий повысился индекс Робинсона, что свидетельствует об улучшении регуляции сердечно-сосудистой системы в покое. Выраженная положительная динамика у всех детей была отмечена в отношении индекса Шаповаловой, поскольку большое внимание обращалось на корригирующие упражнения и движения, укрепляющие мышечный корсет. Определено, что в большинстве случаев у больных в основной группе индекс Руфье значительно увеличился, что свидетельствует о повышении адаптивных возможностей организма и улучшении сердечно-сосудистой системы при выполнении стандартной физической нагрузки. У детей в контрольной группе, которые занимались физкультурой по общепринятой методике, такой выраженной положительной динамики отмечено не было. Важно отметить, что у детей основной группы значительно возрос индекс Скибинского, а в контрольной группе этого не отмечено. Увеличение индекса Скибинского свидетельствует в первую очередь о повышении функциональных возможностей респираторной системы (Рис.4).

90 80 70 60 -50 40 30 20 10 0

а долг

0 после ЛГ - основая группа □ после ЛГ - контр, группа

76 4

индекс Шаповаловой

индекс индекс Робинсона индекс Руфье

Скибинского

Рисунок 4. Динамика индексов Робинсона, Скибинского, Шаповаловой, Руфье у детей основной и контрольной групп до и после реабилитации

Таким образом, применение новой методики дыхательной гимнастики, объединяющей дыхательные и физические упражнения, в лечении больных детей, страдающих аллергическим ринитом, повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации, сопровождается улучшением клинического состояния и показателей физического здоровья, а также уменьшением активности аллергического воспаления у детей основной группы.

Использование предложенной нами новой методики дыхательной гимнастики улучшает показатели функции внешнего дыхания и, особенно, назальной проходимости у детей, страдающих АР, и может быть использовано для коррекции нарушений дыхания и физического здоровья при этих формах аллергической патологии у детей.

выводы

1. В обследуемой популяции детей в 28% случаев отмечается изолированный аллергический ринит, в 45% наблюдений - сочетание его с бронхиальной астмой, а а 25% - сочетание его с аденоидными вегетациями 1-2 степени. Ведущими симптомами аллергического ринита у детей являются заложенность носа (69,3 %), зуд в полости носа (58,8%), чихание (68,4). Тяжесть течения аллергического ринита обусловлена сенсибилизацией к клещам домашней пыли, пыльце деревьев и к семейству злаковых.

2. Группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по состоянию своего физического здоровья: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Скибинского (47,3%) и индекс Руфьс (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы.

3. При аллергическом рините нарушения бронхиальной проходимости выявляются преимущественно на уровне периферических отделов. При изолированной форме аллергического ринита данные изменения установлены в 12,3% случаев, а при его сочетании с бронхиальной астмой эти изменения определяются в 17,3% наблюдений.

4. По данным передней риноманометрии снижение суммарного воздушного потока через нос выявляется у детей больных аллергическим ринитом в 64,9% случаев, у 63,5% детей, имеющих сочетание аллергического ринита с бронхиальной астмой.

5. У детей с аллергическим ринитом в 77,2 % наблюдений при ультразвуковом исследовании выявляется увеличение толщины слизистой оболочки носовых ходов и в 71,9 % наблюдений визуализируются сосуды с усиленным кровотоком, свидетельствующие о наличии отека.

6. У детей с аллергическим ринитом определяется повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев. После проведения курса дыхательной гимнастики метаболиты оксида азота сыворотки крови существенно снижаются в 72, 4 % наблюдений (р< 0,05).

7. Применение методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации аллергического ринита, способствует удлинению периода ремиссии, снижению гиперреактивности слизистой верхних дыхательных путей иукреплению обш.его состояния здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новая методика дыхательных упражнений может применяться у детей с различным течением аллергического ринита с использованием дифференцированного подхода в зависимости от возраста и состояния физического здоровья.

2.Детям с аллергическим ринитом следует проводить комплексное функциональное исследование с изучением состояния физического здоровья, назальной проходимости и функции внешнего дыхания для индивидуального подбора реабилитационных мероприятий и динамического наблюдения.

3. Курс лечебной гимнастики с использованием новой методики дыхательных упражнений должен составлять не менее 21-30 дней, который необходимо повторять в периоды манифестации аллергического ринита.

Научные работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Винокурова O.E., Поляков С. Д., Ревякина В. Л., Шавкина М.И. Эффективность адаптивных танцев в комплексном лечении бронхиальной астмы// Сб. научн-практ. Коиф. «Медиицна, физкультура и спорт. Итоги и препсективы развития». - 2000. - С. 71-72

2. Винокурова O.E., Поляков С. Д., Ревякина В. А. Эффективность физической реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Сб. мат. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2007. -С.130

3. Винокурова O.E., Поляков С. Д., Ревякина В. А., Дворяковский И. В. Информативность ультразвуковых исследований у детей больных аллергическим ринитом// Сб. маг. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2007. - С.130

4. Винокурова O.E., Поляков С. Д., Ревякина В. А. и др. Комплексная оценка эффективности физической реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Мат. Первого Всероссийского съезда врачей восстановит, медицины. - Реаспомед 2007. - Москва. - С.56

5. Винокурова О. Е., Поляков С.Д., Ревякина В.А. Патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641,приоритет изобретения ог 05.02.2007г.,зарегестрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.06.2008 г.

6. Винокурова О. Е., Смирнов И.Е., Лукина О.Ф. и др. Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Российский педиатрический журнал. - № 5.-2008. - С. 18-25

Оглавление диссертации Винокурова, Ольга Евгеньевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современные представления об аллергическом рините (Обзор литературы).

Глава 2. Объем и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика больных.

Глава 4. Обоснование новой методики дыхательной гимнастики для детей с аллергическим ринитом.

Глава 5. Оценка эффективности комплексной реабилитации по динамике кли-нико-функциональных показателей.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Винокурова, Ольга Евгеньевна, автореферат

Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется, во первых, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, Leynaert В. 2000, Sconer D. 2000, Студеникина Н.И., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., 2002, Van Cauwenberge 2003, Cengizlier М., 2006]. Во вторых, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние [Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, 2006, Намазова JI. С., JL М. Огородова, Ю. Г.,2006]. В связи, с чем адекватное лечение и оптимальный контроль основных симптомов ринита расцениваются, как существенный резерв в профилактике развития бронхиальной астмы.

Kharitonov S.A., 1998, Лев H.C.,2000, Бабакина JI. А., М. Р. Богомильский, Л. Л. Виленчик,2006].

Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ) [Беляева Л. М., Жерносек В. Ф.,2003, Геппе Н.А., 2002, Гущин И. С.,2001, Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И.,2001, Ревякина В. А., Т. А. Филатова, Т. Э. Боровик, 2005, Дубина ДЛЯ.,2006, Емельянов А.В., Лукьянов С.В.,2004].

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом с использованием специальной методики дыхательной гимнастики .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2. Оценить функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей у детей с аллергическим ринитом.

3. Разработать патогенетически обоснованную методику дыхательной гимнастики и оценить ее эффективность с учётом физического здоровья детей с аллергическим ринитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана и научно обоснована специальная методика дыхательной гимнастики для повышения эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641,соавторы В.А. Ревякина, С.Д. Поляков).

Впервые у детей с аллергическим ринитом дана оценка физического здоровья. Установлено, что группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по составу: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Ски-бинского (47,3%) и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы. Эти данные способствуют своевременному выявлению отклонений в отдельных компонентах физического здоровья, осуществлению оперативного и объективного контроля физического состояния детей, индивидуализации средств лечебной физкультуры с использованием новой методики дыхательной гимнастики.

Впервые для объективной оценки состояния слизистой оболочки носовых ходов, а также для оценки эффективности проводимой дыхательной гимнастики применено ультразвуковое исследование.

Выявлено повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев у детей больных сезонным аллергическим ринитом, что является маркером воспаления дыхательных путей и может использоваться при динамическом наблюдении за больными, определения продолжительности лечения и контроля течения АР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Доказана целесообразность комплексного подхода, включающего оценку физического здоровья, функцию внешнего дыхания, переднюю риноманометрию, а также ультразвукового исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов для оценки эффективности проводимого новой методики дыхательной гимнастики у детей больных аллергическим ринитом.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты комплексного исследования, включающего оценку физического здоровья, функцию внешнего дыхания и назальной проходимости, определение концентрации оксида азота, а также дифференцированный подход к комплексной реабилитации с применением новой методики дыхательной гимнастики используются в работе отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины Росзд-рава и Врачебно-физкультурного диспансера №19 СЗАО г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007, научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития», Ижевск, 2007, первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины « Реаспомед», Москва, 2007.

Разработанная методика дыхательной гимнастики целесообразно использовать в работе врачей аллергологических отделений, отделений лечебной физкультуры, восстановительного лечения, реабилитационных центров. стоящего исследования, целью которого является разработка эффективного способа дыхательной гимнастики для детей с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, а также лечебной гимнастики, воздействующее на общее состояние детей.

Данная методика включает комплекс дыхательных упражнений (в сочетании с физическими), в котором упражнения выполняют со сжатием и расширением грудной клетки. При этом во время сжатия проводят резкий активный вдох, а во время расширения - пассивный выдох, затем выполняют те же упражнения в сочетании со звуковыми упражнениями до выработки динамического стереотипа, создающего оптимальные условия фонации. Суть методики дыхательной гимнастики А.Н.Стрельниковой и механизмов её действия на функции организма заключается в следующем:форсированные, короткие, как укол, вдохи через нос, направляющие воздух на всю глубину лёгких, от верхушек до основания, и полное отсутствие контроля над выдохами через рот; ритмичное выдыхание воздуха с одновременным проведением физических упражнений для тела под счёт, почти равный частоте пульса;сжатие грудной клетки проводимыми упражнениями для уменьшения объёма лёгких; активизация мышечного аппарата диафрагмы и грудной клетки, их тренировка и восстановление расстроенных функций; обеспечение диафрагмой вентиляции лёгких с одновременным массирующим действием мускулатуры органов брюшной полости и их клапанных аппаратов [4, 80, 84].

Недостатком дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного возраста и его малая эффективность при аллергических ринитах.

Таким образом, для лечения и профилактики аллергических ринитов предложено множество, главным образом, фармакологических методов. Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ).

Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой, тогда как физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена. При этом разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные. Это и определило актуальность на

Однако, этот способ дыхательной гимнастики малоэффективен при аллергических ринитах и трудновыполним для детей дошкольного возраста.

Среди дыхательных гимнастик часто применяют метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛТД) по К.П. Бутейко [37, 38, 80].

Метод ВЛГД заключается в постепенном уменьшении глубины дыхания путем расслабления до появления ощущения недостатка воздуха и постоянного сохранения этого ощущения на протяжении всей тренировки. Каждую тренировку следует начинать и заканчивать замерами контрольной паузы (КП), частоты пульса, частоты дыхания. Контрольная пауза — это время задержки дыхания между выдохом и очередным вдохом на фоне обычного дыхания. Проводить контрольную паузу можно, например, в положении сидя, расслабленно, кисти на коленях ладонями вверх и дыхание производится через нос. Задержка дыхания от завершения КП до предельно возможной называется «волевая пауза» (ВП). Сумма КП и ВП - это «максимальная пауза» (МП). Суть тренировки заключается в волевом преодоление желания глубокого дыхания, то есть глубина вдоха и выдоха должна быть сокращена до такой степени, чтобы даже нормальная пауза казалась тяжёлой. Одним из приёмов ВЛГД является проведение выдоха максимальных задержек (пауз) дыхания, достигающих в процессе тренажа 60 секунд и более. Вначале тренировки проводятся только сидя. Затем, когда будет отработано дыхание с паузой, задержку его надо делать с нагрузкой (ходьба, физические упражнения, бег), что ускоряет процесс выздоровления.

При этом, недостатком данной методики дыхательной гимнастики является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного возраста, ц также для большого количества пациентов, находящихся в стадии обострения хронического тонзиллита и аллергического ринита, по причине трудности выполнения.

Следует отметить, что используются комплексы дыхательных упражнений в сочетании с физическими и без них при различных патологиях, выбранный нами за прототип. [ А.С. СССР № 41^865, МПК А 61 Н 1/00, опубл. 15.09.74, автор Стрельникова А.Н]. , I спортом, спелеотерапия, горный воздух, гелеотерапия, иглорефлексотерапия, фитотераппия, лечебный массаж [24, 36, 43, 46, 49].

Многие авторы считают, что в занятии лечебной гимнастикой при БА необходимо использовать общеукрепляющие упражнения; специальные упражнения для улучшения подвижности грудной клетки и формирования правильной осанки [26, 49, 73].

Следует отметить, что при бронхиальной астме разработаны и научно обоснованы методика лечебной гимнастики и комплексы физических упражнений с применением больших гимнастических мячей для детей разных возрастных групп с различной тяжестью заболевания [26].

Разработана комплексная методика физической реабилитации детей с БА с включением танцевальных упражнений и показано положительное влияние ФР на течение заболевания, физическое и функциональное состояние детей с БА, улучшение показателей психоэмоционального состояния, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, физической подготовленности [ 83].

В комплексном лечении воспалительных болезней околоносовых пазух известен способ, включающий дыхательную гимнастику, при которой в положении стоя сжимают губы и зубы и резко многократно втягивают через нос воздух до полного вдоха с одновременным запрокидыванием головы назад, после чего одновременно с резким выдохом через рот наклоняются вперед, потом в положении стоя согнувшись под прямым углом с прижатыми к туловищу локтями и к груди кулаками производят резкий вдох через нос с одновременным резким движением кулака к носку противоположной ноги, также другим кулаком с резким выдохом, в положении стоя с прижатыми к подбородку подушечками больших пальцев обеих рук, предплечья которых прижаты к туловищу, производят надавливание на подбородок вверх, то в одну, то в другую сторону, с отклонением головы назад до возможного предела с одновременным продолжительным глубоким вдохом через нос [Н.П. Ярыгин, заявка № 2002127977 от 2002.10.21]. сивные и психорегулирующие. К активным средствам относят все формы ЛФК -разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на тренажерах, трудотерапия и др.; к пассивным средствам -массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы; к психорегулирующим средствам - аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др. Различают следующие формы физической реабилитации: утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, самостоятельные занятия физическими упражнениями, дозированная ходьба, дозированные восхождения (терренкур), массовые формы оздоровительной культуры, дозированные плавание, гребля, бег [24, 43, 46, 49, 73].

Общими задачами физической реабилитации больных детей, как правило, являются: поддержание ремиссии болезни; восстановление и улучшение в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, их психологического статуса, физической и умственной работоспособности.

В комплексной реабилитации различных заболеваний существуют многие нетрадиционные методы лечения - гимнастика йогов, дыхание "по Бутейко", гимнастики Цигун, Тайцзы-цюань, метод Су-Джок, даосская дыхательная система.

В каждом из них есть свое рациональное зерно. Но все они требуют от человека максимальных энергетических затрат, а некоторые даже перестройки всего образа жизни и рассчитаны на месяцы и годы упорной напряженной тренировки.

Следует отметить частое сочетание бронхиальной асты и аллергического ринита. При этом хорошо известны различные методики физической реабилитации детей с бронхиальной астмой в комплексном лечении бронхиальной астмы: самостоятельные занятия (с дыхательньщ тренажером), занятия лечебной гимнастикой, различные виды дыхательных гимнастик, дозированные занятия

Антихолинэргические средства назначаются, когда изолированная ринорея не поддается монотерапии антигистаминными препаратами или топическими кортикостероидами [74].

При этом показано, что в структуре потребления средств, применяемых для лечения аллергического ринита преобладает назначение антигистаминных препаратов первого поколения (65%). Недостаточно применяются интраназальные глюкокортикоиды (10%). К наиболее типичным ошибкам фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей относится: необоснованное применение средств базисной терапии, не соответствующей ее тяжести (кромонов при тяжелой астме), применение препаратов с выраженными побочными эффектами (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные теофиллины), применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (иммуномодуляторы, витамины). Стереоитипы назначения малоэффективных препаратов у врачей основаны на плохом знании современных международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и аллергического ринита [17 - 20].

В настоящее время для лечения больных широко используются комплексные гомеопатические препараты, которые предназначены для врачей официальной медицины. Рационально составленные комплексы в одних случаях прекрасно снимают сезонный насморк — препараты Ринитал и Риносеннай, а в других — комплекс аллергических болезней, таких как полиорганная аллергия, круглогодичный ринит с дисбиотическими нарушениями у детей с пищевой аллергией — Биолайн Аллерджи. Авторы считают, что такой метод в настоящее время может занять соответствующее место в протоколах лечения больных аллергией [12, 13, 72].

1.5. Физическая реабилитация

Физическая реабилитация - это составная ч^сть медицинской и социально-трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы [24, 43, 49, 73]. Все средства физической реабилитации можно подразделить на активные, паспродолжается исследование противовоспалительных свойств антигистаминов [61, 106, 126].

Влияние антигистаминных препаратов нового поколения на выделение гис-тамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии из тучных клеток и базо-филов, а таюке способность их ингибировать экспрессию молекул адгезии и снижать продукцию IL-4, IL-6, IL-8, IL-13 делает их перспективным для применения у больных аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой. [61,66, 74,190].

Среди антигистаминных средств выделяют препараты системного действия (преимущественно средства нового поколения: Эриус, Кларитин, Зиртек, Кес-тин, Телфаст и т.д.) и местного действия (Виброцил, Гистимет, Аллергодил и т.д.) [1, 2, 6, 144].

Отдельное место среди антигистаминных средств занимает кетотифен (Задитен), оказывающий противоаллергическое действие за счет торможения секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и блокады Н1-рецепторов гис-тамина [48].

В зарубежной практике используется еще одно средство, обладающее сходным эффектом. Это фенотиазиновое производное меквитазин, неседативный ан~ тигистаминный препарат из класса Н1-блокаторов. Препарат обладает умеренной антихолинэргической активностью и способностью к стабилизации мембран тучных клеток. Натрия кромогликат (Ломузол, Кромосол, Кромогексал, Кромоглин) — препарат для местного применения, который угнетает IgE-зависимые аллергические реакции за счет предупреждения высвобождения гис-тамина и других медиаторов тучными кдетками [5, 74].

Из вазоконстрикторов местного действия у детей чаще применяются альфа-адреномиметики: Нафтизин, Санорин, Галазолин, Отривин и т.д.; которые влияют на активность симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов через адренэргические рецептору [71].

Преимуществом интраназальных глюкокортикоидов перед пероральными является минимальный риск системных побочных эффектов на фоне создания адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы аллергического ринита [143, 146, 157, 158, 166, 202]. Снижение количества Т-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и тучных клеток в верхних дыхательных путях под их влиянием вызывает уменьшение заложенности в носу, ринореи, чихания и зуда [125, 127, 192], что приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов [123, 192].

Результаты клинических исследований и мета-анализов позволяют считать их самыми эффективными средствами для лечения аллергического ринита и рассматривать в качестве препаратов первого ряда при этом заболевании [113, 147, 148,158, 173, 184, 186, 199, 205].

Анализ опубликованных данных позволяет прийти к заключению, что ин-траназальные кортикостероиды значительно в большей степени облегчают симптомы аллергического ринита, чем антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриенаи их комбинации [99, 124, 153, 154, 160, 163, 183, 186, 201].

Наряду с улучшением симптомов аллергического ринита и влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания, интраназальные кортикостероиды играют важную роль и в лечении сопутствующих болезней, таких как бронхиальная астма, синусит и полипы носа [2, 8, 133, 203, 205].

Антигистамины, благодаря своей симптоматической активности, признаны также высокоэффективным средством лечения аллергического ринита [7, 117]. Хорошо известно, что антигистамины обладают общей эффективностью, устраняя чихание, зуд в носу и ринорею, но многие из них, особенно старые препараты, малоэффективны против назальной обструкции [3, 66]. Недавно несколько исследований показали, что некоторые из последних антигистаминных средств могут также уменьшать назальную обструкцию [3, 9, 56, 61]. Такой противо-отечный эффект позволяет предположить, что данное свойство может быть обусловлено дополнительной противовоспалительной активностью. Кроме того, постепенный процесс подкожного введения антигена в увеличивающихся дозах, а так же может вызывать угрожающие жизни анафилактические реакции [88, 120, 128, 151, 191]. Поэтому зарубежные эксперты рекомендуют резервировать иммунотерапию для пациентов с тяжелыми нарушающими повседневную жизнь симптомами, чье заболевание вызвано ограниченным количеством идентифицированных аллергенов и которые не отвечают на лечение другими методами [161, 191].

Таким образом, основное место в профилактике и терапии аллергического ринита принадлежит лекарственным средствам. С этой целью используют препараты нескольких фармакологических групп: блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, кортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, сосудосуживающие средства (деконгестанты), М-холиноблокаторы. Изучается эффективность при этом заболевании и препаратов относительно новых групп — антагонистов лейкотриеновых рецепторов и моноклональных антител [2, 48, 57, 103, 160, 171, 191].

В целом, все лекарственные средства, применяемые для лечения аллергического ринита, можно подразделить на две группы: 1) препараты, позволяющие контролировать симптомы заболевания, и 2) препараты, действующие на патогенетические факторы, т. е. оказывающие истинно терапевтический эффект [25, 108, 109, 191].

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюко-кортикоиды воздействуют практически на все этапы патогенеза аллергического ринита [44, 107, 115, 135, 150, 180]. Их терапевтический эффект при аллергическом рините связывают, прежде всего, с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Установлено, что глюкокортикоиды тормозят синтез целого ряда цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-3, -Щ1-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО-а и GM-CSF [44, 51, 53, 65, 90, 140, 177] . Кр^ме того, они уменьшают индукцию синтетазы оксида азота (NO), активация которой приводит к избыточному образованию NO, оказывающего выраженное провоспалительное дейстП

Высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе обнаружен у больных и с аллергическим ринитом. На фоне применения кортикостероидов у таких больных отмечается снижение выделительной функции NO, что может расцениваться как один из маркеров эффективности проводимой терапии [175, 207].

Однако имеются единичные работы, освещающие вопрос о повышении концентрации оксида азота крови при аллергическом рините у детей [42].

1.4. Методы лечения аллергического ринита

Лечение аллергического ринита и предупреждение сопутствующих ему заболеваний имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение [116, 153, 204, 208]. Адекватная терапия аллергических ринитов/синуситов у детей зависит и от степени хронизации имеющихся симптомов [27, 48, 69, 70, 156].

Лечение больных аллергическим ринитом включает нефармакологические и фармакологические методы. Первые прежде всего направлены на устранение аллергенов и провоцирующих факторов или уменьшение контакта с ними. Полная элиминация аллергена в большинстве случаев невозможна, особенно у пациентов с круглогодичным (персистирующим) ринитом, которые постоянно подвергаются его воздействию [122, 185, 191]. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов невозможна не только по практическим, но и экономическим причинам, так как сопряжена со значительными финансовыми расходами для пациента [44]. Тем не менее, даже уменьшение контакта с аллергеном позволяет улучшить контроль симптомов заболевания и снизить потребность в фармакотерапии.

В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность при аллергическом рините специфической иммунотерапии, однако этот метод лечения также не лишен ряда недостатков [6, 81, 156, 195]. Во-первых, специфическая иммунотерапия эффективна только у пациентов с повышенной чувствительностью к ограниченному спектру (1 или 2) здлергенов [151, 194]. Во-вторых, высокая эффективность (80-90 %) показана ц клинических исследованиях лишь при применении парентеральной специфической иммунотерапии, которая не очень удобна для пациентов, поскольку приставляет собой медленный

В последние годы в литературе большое внимание уделено оксиду азота (NO), который теперь отнесен к новому классу сигнальных молекул межклеточного взаимодействия. Благодаря малым размерам и отсутствию заряда NO легко преодолевает клеточные мембраны многих органов и тканей организма [42, 50, 189].

В современной литературе NO рассматривается как физиологический регулятор тонуса и просвета дыхательных путей, в малых концентрациях способный препятствовать бронхоспазму [5 , 42, 187].

Бронхорасширяющие эффекты этих нервов связаны в основном с участием вазоактивного интестинального пептида [149]. Данные, позволяющие рассматривать NO в качестве медиатора, препятствующего бронхоконстрикции, были получены в экспериментах на моделях изолированных трахеи и бронхов [165, 181, 198].

Доказано, что NO участвует в обеспечении синхронного движения ресничек в верхних дыхательных путях [136, 206]. Кроме того, высокий уровень NO в полости носа, по-видимому, обеспечивает противомикробную защиту.

Повышение уровня NO в выдыхаемом воздухе зависит от наличия воспалительных изменений в бронхах, которые влияют на активность NO-синтетаз. Это подтверждается данными о том, что при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся воспалением дыхательных путей, таких как острая инфекция дыхательных путей [138], бронхоэктазы [139], туберкулез [197] , содержание NO в выдыхаемом воздухе повышается.

Проведено множество исследований, в которых показано, что у взрослых больных бронхиальной астмой в выдыхаемом воздухе выявляется значительное повышение содержания NO по сравнению с таковым у здоровых людей [79, 87, 117, 119,139, 168].

В настоящее время NO рризнан достоверным маркером воспаления при бронхиальной астме. Имеются работы, показавшие, что у детей, страдающих i щее время принято рассматривать повышенную реактивность дыхательных путей (в частности гиперреактивность бронхов) на различные стимулы (включая артифициальные), в результате которой у пациентов с БА обструкция провоцируется легче и быстрее, чем у лиц, не страдающих ею [40, 203].

Существуют различные методы проведения нагрузочных проб, но в настоящее время предпочитают пользоваться методикой, в ходе которой ребенок вдыхает с помощью небулайзера метахолин, после чего проводится оценка функции легких и повторные ингаляции с увеличением дозы стимулятора, пока не будет зарегистрирован сниженный уровень ОФВ1 [40, 74]. Необходимо отметить, что хотя наличие бронхиальной гиперреактивности при АР уже является общепризнанным, выявление этого феномена пока не считается общепринятым методом диагностики. Так, в «Отчете о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита» в числе методов диагностики не фигурирует метахо-линовый тест, хотя предполагается возможность исследования с помощью пик-флоуметра пиковой объемной скорости при вдохе или выдохе через нос [55]. Это означает, что необходимы дальнейшие исследования, подтверждающие ценность метахолинового теста (в частности, в педиатрической практике). Выявление гиперреактивности бронхов у детей имеет особенно большое значение, поскольку в медицинской литературе описана возможность бессимптомной бронхиальной гиперреактивности на протяжении нескольких лет с последующим формированием БА [74].

Косвенные данные о состоянии дыхательных путей можно получить из показаний назальной пикфлоуметрии (выраженность обструкции), а также показателей «давление-поток» при риноманометричес^ом обследовании пациента (индекс резистентности носового воздухотока) [25,172].

Для непосредственной оценки состояния носовоц полости и верхних дыхательных путей могут применяться и такие методы исследования, как компью I быть проведены у ребенка любого возраста, однако они менее показательны у детей в возрасте до 2-х лет [59].

При наличии противопоказаний для постановки кожных тестов проводят исследование крови на наличие аллергенспецифических IgE-антител, хотя частота положительных реакций в сыворотке крови значительно ниже, чем при кожном тестировании. Наличие повышенного уровня общего сывороточного IgE подтверждает атопию, однако повышается он менее чем у половины детей, страдающих аллергическим ринитом [1-3, 9, 52].

Изучение мазков и смывов из полости носа позволяет проводить дифференциальный диагноз между аллергическим и инфекционным ринитом. Для АР и неаллергического ринита с синдромом эозинофилии характерна эозинофильная инфильтрация, в то время как при бактериальной инфекции выявляются ней-трофилы. При классическом САР необходимости проведения цитологического исследования мазков и смывов нет. Наибольшую диагностическую значимость метод имеет при КАР, особенно при отсутствии связи между симптоматикой и результатами кожных тестов. Отсутствие эозинофилов в мазке не исключает аллергической природы заболевания, особенно при проведении исследования во время относительной ремиссии, а также при сопутствующей бактериальной инфекции, когда из-за большого количества полиморфноядерных нейтрофилов в мазке не просматриваются эозинофилы.

Исследование периферической крови зачастую выявляет повышенное содержание эозинофилов, что характерно для АР, но наиболее часто встречается в период активного САР, когда эозинофилия периферической крови достигает 12% и более. Однако при постановке диагноза не следует ориентироваться на наличие или отсутствие эозинофилии, которая может быть вызвана другим заболеванием, а нормальное содержание эозинофилов в крони отнюдь не свидетельствует об отсутствии АР [1, 2, 3].

Ингаляционные назальные провокационные тесты детям проводят редко, так как они неприятны, трудоемки и дащт мало дополнительной информации. В качестве объективного критерия, свидетельствующего о наличии БА, в настоя

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность аллергического ринита.

В разработанных и принятых в последнее время рекомендациях обращается особое внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В действительности у одного больного ринит может быть обусловлен наличием сразу нескольких этиологических факторов, каждый из которых требует отдельного дополнительного обследования.

Помимо объективной оценки анамнеза и имеющихся симптомов для диагностики АР применяются различные методы для подтверждения диагноза [2, 137,178].

Общее оториноларингологическое обследование, которое у детей более старшего возраста может включать в себя риноскопию гибким или жестким эндоскопом, дает возможность исключить другие заболевания, в том числе инфекцию, полипоз или опухоль. Типичные признаки аллергии (отек, цианотичность и бледность слизистой оболочки носа, ринорея) обычно обнаруживают только в , том случае, если у больного имеется обострение заболевания в момент обследования. Хроническое воспаление слизистой оболочки носа нередко приводит к осложнениям в виде рецидивирующего среднего отита со снижением слуха, синуситов, полипоза носа и придаточных пазух.

Ультразвуковое исследование придаточных (гайморовых) пазух носа иногда выявляет симметричный отек слизистой оболочки [74].

Кожные пробы используют для выявления IgE-зависшуюй аллергии, являясь простым, безболезненным и недорогим методом исследования, они дают возможность подтвердить аллергическую природу ринита ^ выявить причинног ' значимые аллергены. Для диагностики аллергии немедленного типа предпочтительно использовать пробы уколом, д. не скарификационные. Хотя внутрикож-ные пробы более чувствительны, они могут давать лож^оположительные результаты и иногда вызывать системные реакции. В связи с этим их следует использовать только при отрицательных пробах уколом. Кожные пробы могут ления возникает благодаря аккумуляции воспалительных клеток, в частности Ти В-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, а также нейтрофилов. Эозинофилы, в свою очередь, высвобождают большое количество медиаторов и токсических протеинов, повреждающих слизистую оболочку дыхательных путей, что приводит к длительному нарушению их проходимости, потере обоняния, развитию «назальной гиперреактивности», проявляющейся реакциями на резкие запахи (табака, дыма и т.д.), физическую нагрузку, смену температуры воздуха и тому подобные неспецифические раздражители [1-3, 57,58,74].

1.3. Диагностика аллергического ринита

При диагностике аллергических ринитов необходимо знать характерные клинические признаки и особенности течения заболевания. Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволяет сделать предположение о сезонном или круглогодичном характере ринита [1-3, 6, 64].

Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигмен-тированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

При осмотре можно выявить преобладание определенных симптомов. Так, при САР наблюдается преобладание чихания и ринореи: приступы чихания и зуд в носовой полости, сопровождающиеся отделением обильной водянистой слизи, возникают преимущественно днем и часто сопровождаются конъюнктивитом. Для КАР более характерно постоянное затруднение носового дыхания: приступы чихания незначительны или отсутствуют, как и зуд в носовой полости; выражены катаральные явления, врастающие преимущественно в ночное время [2, 55]. i различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты и др.

К инфекционным аллергенам, ответственным за формирование АР, относятся микробные (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.) [179].

При АР развиваются аллергические реакции немедленного типа (в виде последовательно сменяющих друг друга этапов), а также реализуется хроническое воспаление [2, 59, 141]. Немедленная реакция на аллерген является результатом активации тучных клеток комплексом аллерген-иммуноглобулин Е в слизистой оболочке носовых путей [33]. В результате этого взаимодействия высвобождается целый ряд медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, простагланди-ны, брадикинины), приводящих к повышению проницаемости сосудов, отеку, гиперсекреции слизи, а также нарушению проходимости носовых путей [34, 68, 74,75].

Основные биологические маркеры воспаления при аллергическом рините можно представить следующим образом:

1. Цитокины:

- Монокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)

- Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)

2. Лейкотриены:

- Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)

- Нецистеиновые (LTB4)

3. Гранулярные белки:

- Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)

- Триптаза тучных клеток

4. Молекулы адгезии:

- Эндотелиальная молекула адгезии - ELAM-1

- Васкулярная молекула адгезии - VCAM-1

- Межклеточная молекула адгезии - ICAM-1

Все перечисленные медиаторы обуславливают не только "запуск" воспаления при рините, но и "поддержание" хронического воспаления [51, 95, 174].

Стимуляция (раздражение) афферентных нервов при этом провоцирует зуд и приступы чихания [1-3, 57, 58]. Дальнейшая реализация хронического воспаструктурное ремоделирование нижних дыхательных путей, сходное по природе с возникающим при бронхиальной астме, но менее выраженное. Известно также, что аллергены, вызывающие ринит, могут выступать в качестве триггера по отношению к слизистой бронхов [16, 16, 21-23, 29, 31, 51, 60, 78].

Аллергены могут попадать в организм различными путями: через дыхательные пути, в частности аэроаллергены (пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.), через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и Др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т. п.); лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.) [76, 164].

Этиологическая значимость аллергенов в развитии аллергического ринита определяется характером иммунного ответа организма на воздействие аллергена.

Пыльца растений составляет наиболее многочисленную группу аллергенов, являющихся причиной развития сезонного АР (САР). Среди бытовых и эпидермальных аллергенов причиной круглогодичного АР могут быть бытовые аллергены домашняя и библиотечная пыль и др.), эпидермальные аллергены. Основным компонентом домашней пыли, ответственным за сенсибилизирующую активность, являются постельные клещи рода Dermatophagoides, для которых пыль является естественной средой обитания. В составе домашней пыли обнаруживаются и другие микроклещи: Glycyphagus ornatus, Glycyphagus cadaverum, Uslycyphagus [16].

Симптомы АР чаще всего развиваются на укусы комаров [76]. В последние годы все больше внимания уделяется роли аллергенов тараканов в механизме формирования атопических заболеваний и АР в частности.

Пищевые аллергены также могут служить причиной развития АР. К наиболее распространенным относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо

Исследования последних лет существенно расширили знания о механизме формирования и развития аллергического ринита. Открытие в 1966 году иммуноглобулина Е и распознавание его роли при аллергическом воспалении, в том числе и при рините, в значительной мере изменили отношение не только к исследованию воспалительного процесса при аллергии, но и сформировали новые подходы к терапии указанного заболевания.

Аллергический ринит в основном протекает по механизму I типа (анафилактического) аллергических реакций. Анафилактический (реагиновый) тип характеризуется синтезом антител с особой клеточной аффинностью (гомо-цитотропные), у человека он опосредуется IgE- и ^С4-анти гелами. В развитии иммунной реакции принимают участие три основные клетки, в тесном взаимодействии осуществляющие иммунный ответ: Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги. Макрофаги первыми получают информацию об антигене путем захвата и переработки его соответствующими ферментами с последующей подготовкой (процессингом) к связыванию и индуцированию соответствующих иммунных реакций с лимфоцитами. Клетками-продуцентами IgE-AT являются дифференцированные В-лимфоциты, а регуляторами синтеза этих AT - Т-клетки. IgE-AT, взаимодействуя с Fc-рецепторами клеток - "мишеней" (например, тучные клетки, базофилы), фиксируются на их поверхности, и при повторном контакте с аллергеном на поверхности клетки - мишени развивается специфическая реакция, приводящая к активации клетки, с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Следует отметить, что АР и атоническая бронхиальная астма не только часто сочетаются, но и имеют сходный патогенез. Аллергическое воспаление слизистой носа и бронхов поддерживается сходной воспалительной инфильтрацией, представленной эозинофилами, тучными клетками, Т-лимфоцитами и клетками моноцитарного ряда. Кроме того, для бронхиальной астмы и АР характерны единые провоспалительные медиаторы (гистамин, сульфидопептидные лейкот-риены), цитокины Th-2 лимфоцитов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CFS), хемокины (RANTES, эотаксин), молекулы адгезии [96-98J. При АР наблюдается активное

Частое сосуществование БА и АР объясняется сходным строением мерцательного эпителия разных отделов дыхательных путей, участием в патогенезе аллергии верхних и нижних дыхательных путей одних и тех же клеток и медиаторов, а также наследованием атопии. Отмечено, что большинство провокаторов аллергического воспаления при АР сходны с таковыми при БА, воспаление слизистой оболочки носа и бронхов сопровождается аналогичной инфильтрацией, представленной эозинофилами, тучными клетками, Т-лимфоцитами и клетками моноцитарного ряда [41, 82, 97, 132, 145]. Некоторые авторы предполагают, что это единое респираторное заболевание, ранней стадией развития которого является АР [121, 193]. Однако анатомо-физиологические особенности определяют некоторые различия в ответе на аллергенное воздействие при АР и БА. Так, ткань носа практически не содержит гладкой мускулатуры, в силу чего не происходит ее спазма; кровеносная сеть в подслизистой оболочке носа значительно более развита, чем в стенках нижних дыхательных путей, поэтому тканевой отек ее из-за повышения сосудистой проницаемости выражен больше; экссудат (секрет слизистых желез) легче удаляется из носа, чем из нижних дыхательных путей [63, 112]. Существующие отличия позволяют говорить о двух отдельных нозологических формах [94, 169]. В последние годы исследователи различных стран выделили 4 основных механизма, способных объяснить взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхоспазмом: аспирация трахеобронхиальным деревом инфицированного секрета из верхних дыхательных путей; назобронхи-альный рефлекс; повышенная экспозиция воздействия холодного и/или сухого воздуха на нижние дыхательные пути при заложенности носа и дыхании через рот; раздражение дыхательных путей вследствие системной абсорбции медиаторов воспаления [29 — 31, 33, 97, 100, 193]. Предполагают, что гистамин, аце-тилхолин, различные лейкотриены и поверхностные ирританты играют значительную роль в развитии симптомов АР, степень их конфетного участия нуждается в дальнейшем углубленном изучении [33, 74, 167, 172, 1.93].

1.2. Этиология и патогенез аллергического ринита

С другой стороны, ИЛ-8 при сезонном аллергическом рините (САР) почти не изучен. При этом, САР, связанный с аллергией к пыльце, является классическим прототипом атопической болезни, основанной на IgE-опосредованном механизме, в котором основную роль играют клетки слизистой оболочки [144, 167]. Причины сенсибилизации, а также основные механизмы патогенеза круглогодичного АР обычно не вполне ясны. Симптомы, считающиеся характерными для этого заболевания, могут отмечаться при полном отсутствии какой-либо специфической сенсибилизации вследствие гиперреактивности слизистой носа, возникающей в ответ на эндогенные и/или экзогенные стимулы [100]. Более того, аллергические и неаллергические механизмы нередко действуют совместно, создавая «порочный круг». Имеет значение также ряд анатомо-физиологических особенностей респираторного тракта у детей [74, 112].

Признаком аллергического воспаления является инфильтрация эозинофи-лов, и их присутствие в назальных мазках указывает на аллергическую этиологию [105]. Ведущий симптом при аллергическом рините - это назальная обструкция, которая возникает в результате аллергического воспаления, гиперемии слизистой оболочки и гиперсекреции слизи [130, 131]. Аллергическое воспаление вызывает набухание слизистой оболочки. Расширение сосудов приводит к застою в синусоидных емкостных сосудах. Ринорея и усиленное образование слизи способствуют ухудшению потока воздуха в носу.

Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы АР часто сосуществуют с бронхиальной астмой и могут ей предшествовать. По данным Н.И.Ильиной и соавт. (1999), сочетание бронхиальной астмы с АР выявляется не менее чем в 70% случаев у взрослых и не менее чем в 80% — у детей. У 64% больных ринит предшествовал манифестации астмы [10, 29?31].

Гипотеза о возможности сосуществования аллергического ринита с бронхиальной астмой или субклиническим бронхоспазмом была высказана много лет i назад. Данные австрийских исследователей свидетельствуют, что по прошествии 9 лет после появления призна^рв аллергического ририта в 40% случаев развивается бронхиальная ас-ща (БА) [93, 94]. как воспаление слизистой оболочки носа, связанное исключительно с поллино-зом, хотя признавалась роль сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещей, пищевым, лекарственным, грибковым и бактериальным [54, 178]. В настоящее время предлагается следующее определение АР: «Аллергический ринит — это комплекс симптомов ринита (включая зуд, заложенность носа, водянистые выделения, чихание), отмечаемый у пациентов с положительными результатами кожных тестов к соответствующим аэроаллергенам» [74, 101].

В настоящее время установлено, что аллергический ринит - наиболее распространенное IgE-опосредованное заболевание и его распространенность прогрессивно возрастает [110].

В основе возникновения АР лежит сенсибилизация к различным видам аллергенов [59]. Его истинность принято оценивать по наличию или отсутствию взаимосвязи между имеющимися симптомами и сезонной или географической экспозицией к конкретному аллергену [101]. Аллергическое воспаление является сложным процессом, при котором экзогенные аллергены запускают особую форму воспаления слизистых оболочек с вовлечением тучных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов, а также нейтрофилов при остром и хроническом воспалении органов-мишеней [102, 141].

Аллергический ринит считается динамическим процессом, для которого характерна воспалительная реакция. Экспериментальные данные подтверждают наличие прямой взаимосвязи между IgE-опосредованной реакцией и возникающим в результате воспалительным процессом [110]. Контакт с аллергеном приводит к активации тучных клеток с последующим высвобождением преформи-рованных медиаторов и цитокинов (например, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО), способных индуцировать рекрутмент клеток воспаления (включая, эози-нофилы, нейтрофилы и ТЬ2-клетки) и их активацию на уровне органа-мишени [98]. Иммунопатологические особенности аллергического ринита связаны с эффектами П12-цитокинов [51,105]. Повышение уровня ТЪ2-цитокинов, включая ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CSF при аллергическом рините [51, 105] подробно описано.

77, 78, 101]. Существуют сведения, что в Европе, включая Россию, за медицинской помощью по поводу симптомов аллергического ринита обращается не более 60 % пациентов. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ГНЦ - Института иммунологии Минздрава России, только 12 % пациентов диагноз аллергического ринита ставится в первый год заболевания, 50 % — в первые пять лет, остальным — через 9-30 и более лет после появления симптомов.

В среднем этим заболеванием страдает 10—25% населения, в том числе сезонным аллергическим ринитом (САР) — 1-40%, круглогодичным (КАР) - 118% [45].

АР распространен больше среди городских жителей, чем среди проживающих в сельской местности, причем чаще страдают лица, относящиеся к обеспеченным социальным слоям. В детском возрасте чаще болеют мальчики, у взрослых соотношение пациентов разного пола выравнивается [74]. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей чаще возникают в возрасте 6—13 лет, однако АР нередко развивается у детей младше 5 лет. Случаи заболевания отмечены, начиная с 6-месячного возраста. Аллергический ринит, как и аллергический риноконъюнктивит, обычно возникает после длительного контакта с аллергеном. Так, для возникновения клинических проявлений сезонного АР необходимо воздействие аллергена в течение 2—3-х сезонов. У взрослых, сменивших место жительства, АР возобновляется не ранее, чем через 3 года после переезда [28, 31, 102].

Независимо от частоты, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоцио^^ьное состояние. Широкая распространенность заболевания приводит к тому, что из-за сезонного и круглогодичного АР дети пропускают до 1,5 млн школьных часов ежегодно [75, 85,86]. До недавнего времени аллергический ринит принято было рассматривать

Заключение диссертационного исследования на тему "Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, больных аллергическим ринитом"

выводы

1. Среди наблюдаемых детей в 28% случаев отмечается изолированный аллергический ринит, в 45% наблюдений - сочетание его с бронхиальной астмой и в 25% - сочетание его с аденоидными вегетациями 1-2 степени. Ведущими симптомами аллергического ринита у детей являются заложенность носа (69,3 %), зуд слизистой носа (58,8%), чихание (68,4%). Тяжесть течения аллергического ринита обусловлена сенсибилизацией к клещам домашней пыли, пыльце деревьев и к семейству злаковых .

2. Группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по состоянию своего физического здоровья: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Скибинского (47,3%) и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы.

3. При аллергическом рините (АР) выявляются нарушения бронхиальной проходимости преимущественно на уровне периферических отделов в 12,3% случаев. При сочетании АР с бронхиальной астмой изменения бронхиальной проходимости в виде периферических изменений определяются в 17,3% наблюдений.

4. По данным передней риноманометрии снижение суммарного воздушного потока через нос выявлено у больных детей аллергическим ринитом в 64,9% случаев. Чаще нарушение носового дыхания выявлено в группе детей, имеющих сочетание АР и бронхиальную астму в 63,5% наблюдений.

5. У детей с аллергическим ринитом в 77,2 % наблюдений при ультразвуковом исследовании выявляется увеличение толщины слизистой оболочки носовых ходов ив 71,9 % наблюдений визуализируются сосуды с усиленным кровотоком, свидетельствующие о наличии отека.

6. У детей с аллергическим ринитом определяется повышение концентрации метаболитов оксида азота в 80,5 % случаев. После проведения курса дыхательной гимнастики метаболиты оксида азота существенно понижаются в 72, 4 % наблюдений (р< 0,05).

7. Применение методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации аллергического ринита, способствует удлинению периода ремиссии, снижению гиперреактивности слизистой верхних дыхательных путей и укреплению общего состояния здоровья.

Практические рекомендации

2. Детям с аллергическим ринитом следует проводить комплексное функциональное исследование с изучением состояния физического здоровья, назальной проходимости и функции внешнего дыхания для индивидуального подбора реабилитационных мероприятий и динамического наблюдения.

3. Курс лечебной гимнастики с использованием нового способа дыхательных упражнений составляет 21-30 дней, который необходимо повторять в периоды манифестации аллергического ринита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Винокурова, Ольга Евгеньевна

1. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей (под ред. Студеникина М.Я., Балаболкина И.И.). М.: Медицина. — 1998. 352 с.

2. Аллергические риниты у детей: клиника, диагностика, лечение (Балаболкин

3. И.И., Лукина О.Ф., Ксензова Л.Д., Юхтина Н.В. и соавт.).— Методические рекомендации (№3) Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М.- 2000- 14 с.

4. Аллергические риниты у детей ( Абелевич М. М., Астафьева Н. Г., Блистинова 3. А. и др). — Пособие для врачей. — М. — 2002. — 79 с.

5. Асташенко О.И. Дыхательная гимнастика по Стрельниковой. Парадоксально эффективно!. — Спб.: Вектор,2007.- 110 с.

6. Балаболкин И. И Аллергические риниты у детей // Аллергология: Научнопрактический журнал. 2000. - № 3 . - С. 34-38

7. Балаболкин И. И., Л. Д. Ксензова, О. Ф. Лукина и др. Эффективность топических антигистаминных препаратов при аллергических ринитах у детей // Аллергология и иммунология. 2000. - № 1 . - С. 88-92

8. Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей// Аллергология.- 2000.3. -С. 34-38.

9. Богорад А.Е. Роль наследственности при бронхиальной астме у детей//

10. Детский доктор. 1999. - №4. -С. 9-14. 11 .Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы// Материалы симпозиума на IV Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). - М.: 2001 - 54 с.

11. Гаращенко т. И. Комплексная гомеопатическая терапия аллергических ринитов у детей// Русский медицинский журнал. — 2005. -Т. 13. — №2. — С. 109-113.

12. Гаращенко т. И. Комплексные гомеопатические препараты в лечении воспалительных заболеваний JIOP-органов// Русский медицинский журнал. -2002.-Т. 10. -№20. -С. 130-135.

13. Геппе Н.А. Возможности применения антигистаминных препаратов в педиатрической практике // Избранные лекции для практикующих врачей. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. -С. 250-261.

14. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ Институт иммунологии, РААКИ.- М., 2002. - 68 с .

15. Гущин И. С. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация)// Лечащий врач. 2001.- № 3. - С. 4-12.

16. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемыхпри аллергических заболеваниях у детей. Автореф. . .д.м.н. — Волгоград. — 2006. -45 с.

17. Дубина Д.Ш., B.C. Рязанова, Е.Б. Хлебцова, М.А. Самотруева Анализ фармакотерапии аллергического ринита у детей // Матер. Ш междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». — Москва, 15-17 октября. 2003. - С. 120-122.

18. Емельянов А.В. Аллергический ринит и его влияние на астму. ARIA / Руководство для врачей и медицинских сестер. 2001. — С. 15-16.

19. Емельянов А.В., Краснощекова О.И., Тренделева Т.Е. Эффективность и безопасность топических глюкокортикостероидов у больных с аллергическим ринитом// Аллергология. 1999. - № 2. — С. 22-25.

20. Емельянов А.В., Лукьянов С.В. Назальные глюкокортикоиды // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.- М.: «Литтера». 2004.- С. 93-97.

21. Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др. Лечебная физкультура/ Под ред. Епифанова В.А. М.: Медицина, 1987. - 528 с.

22. Жохова Ю. П., В. С. Реутова, И. С. Ширяева и др. Применение пикфло-уметрии в педиатрической практике / // Педиатрия. 1998. - № 4 . - С. 8285.

23. Жохова Ю. П. Физическая реабилитация в комплексном лечении детей, больных атопической формой бронхиальной астмы в межприступном периоде. Автореф. . к.м.н. — Москва. — 1998. — 24 с.

24. Иванов В. А., Леписева И. В., Заплатников А. Л. Ринит в практике врача-педиатра: принципы диагностики, лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. 2005. - Том 13. - № 1 . - С. 65-71

25. Ильина И.Н. Аллергический ринит// Consilium medicum. — 2000. №8. -С. 338-344.

26. Ильина Н. И. Аллергопатология в разных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф.дис. .д.м.н. М., 1996.-24 с.

27. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. -2001.- Т. 3.- № 8. С. 384-393.

28. Ильина Н.И. Классификация и эпидемиология аллергического ринита//

29. Materia medica. 1999. - №3. - С.3-10.

30. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей/ Под ред. акад. РАМН, проф. Р. М. Хаитова. -М.: Медпресс-информ. 2002. -623 с.

31. Клиническая иммунология и аллергология /Плод ред. Лолора Г.-мл., Фишера Т. И Адельмана Д.). Пер. с англ. М.: Практика. 2000. - 806 с.

32. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине /Под ред.Денисова И.Н., Кулакова В.И., Хаитова P.M./ Пер. с англ. М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2001 1248 с.

33. Кокосов А.Н., Черемнов B.C. Астматический бронхит и бронхиальная астма: Физическая и медицинская реабилитация больных. — Мн.: Беларусь, 1995.-185 с.

34. Колобов Ф.Г. Дыхание по Бутейко .- М.:АСТ:Донецк: Сталкер,2005. -120 с.

35. Колобов Ф.Г. Константин Бутейко и Порфирий Иванов о самосовершенствовании. — М.:ACT; Донецк: Сталкер,2006. -109 с.

36. Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина и др Аллергический ринит: динамика распространенности и профилактика : научное издание // Репродуктивное здоровье детей и подростков : научно-практический журнал. 2006. - № 3 . - С. 72-77

37. Куличенко Т.В. Обструктивный бронхит и бронхиальная астма у детей раннего возраста (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз). Авто-реф. дис. .канд. мед. наук. М., 2000. 22 с.

38. Купаев В. И., В. В. Косарев, А. В. Жестков, С. А. Зайцева Распространенность и пути контроля бронхиальной астмы и аллергического ринита у беременных // Аллергология : Научно-практический журнал. 2003. - № 2 . -С. 7-11

39. Лев Н.С. Патогенетическая роль оксида азота при бронхиальной астме //Российский вестник перинатологии и педиатрии. №4. -2000. - С.48-51

40. Лечебная физическая культура: Учеб. Для ин-тов физ. культуры / Под ред. С.Н. Попова. Физкультура и спорт,1988. - 271 с.

41. Лопатин А .С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // РМЖ. 2002.- Т. 10. - № 17. - С. 102-128.

42. Лопатин А.С. Аллергический ринит: определение, классификация, дифференциальная диагностика// Русский Медицинский Журнал. — 2002. №3.-С. 100-133.

43. Лукомский И. В., Стэх Э.Э., Улащик B.C. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж. : Учебное пособие/ Под ред. Улащика B.C.- Мн.: Высш. И1к., 1998.-335 с.

44. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. 2002 . - № 4. - С. 24-28.

45. Лусс Л.В. Лечение аллергического ринита (лекарственная терапия)// Materia medica. -1999. №3. - С. 56-71.

46. Маргазин В.А., Носкова А. С., Бурухин С. Ф. Лечебная физическая культура. —Ярославль: Медиа-контакт, 2006. —340 с.

47. Марков Х.М. Окись азота и окись углерода новый класс сигнальных молекул// Успехи физиол наук. - 1996 Т. 27. - № 4. - С. 30-43.

48. Намазова Л. С. В. А. Ревякина, И. И. Балаболкин Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия. 2000. - № 1. - С. 56-67.

49. Намазова Л. С., Л. М. Огородова, Ю. Г. Левина и др. Аллергический ринит// Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. 2006. - № 4 . - С. 28-32.

50. Отчет о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (Lund V.J.,Aaronson D., Bousquet J., Dahl R. et al)/ Российская ринология. — 1996. -№4.-48 с.

51. Пампура А. Н.,Тренева М. С. Современная концепция лечения аллергического ринита у детей // Лечащий врач : Журнал для практикующего врача. 2004. - № 3 . - С. 56-58.

52. Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни . М.: Гэотар, 2000. - 733 с.

53. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение/ Под ред. Чучалина А.Г., Гущина И.С. и др., пер. с англ. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 768 с.

54. Польнер С.А. Анатомические и физиологические особенности полости носа, этиология, патогенез и клиника аллергического ринита// Materia medica. 1999. - №3. - С. 11-25.

55. Пыцкий В. И. и др. Аллергические заболевания. М., Триада-Х. - 1999. -470с.

56. Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И. и др. Эффективность комбинированного применения Назонекса и Кларитина у детей с аллергическим ринитом // Аллергология. 2001. - № 2 . - С. 34-37.

57. Ревякина В. А., Н. В. Гончарова, В. И. Резайкин Аллергический ринит у детей // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского: Двухмесячный научно-практический медицинский. 2002. - № 2 . - С. 107-112.

58. Ревякина В. А. Атопия и атопические заболевания у детей // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей.2001. Том 3. -№ 4 . - С. 188-190.

59. Ревякина В. А. Диагностика и лечение аллергического ринита у детей // Справочник фельдшера и акушерки. 2005. - № 6 . - С. 31-38.

60. Ревякина В. А. Новые клинические исследования эффективности препарата Телфаст у детей с сезонным аллергическим ринитом // Педиатрия : Журнал им. Г. Н. Сперанского / Союз педиатров России. 2003. - № 3 . - С. 99101

61. Ревякина В. А. Современные аспекты терапии аллергического ринита у детей / В. А. Ревякина // Фарматека: Международный медицинский журнал. 2004. - № 12 . - С. 34-37

62. Ревякина В. А. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и организация педиатрической аллергологической службы в России // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского / Союз педиатров России. -2003.-№4.-С. 47-52.

63. Ревякина В. А., Веленчик Л. Л. Аллергический ринит // Качество жизни. Медицина. 2005. - № 4 . - С. 15-20.

64. Ревякина В. А., Е. В. Бондаренко, И. В. Аджимамудова Эффективность реабилитации детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия. 2001. -№ 5 . - С. 87-92.

65. Регистр лекарственных средств России . -«Энциклопедия лекарств». Изд-е 9-е, перераб. и доп. М.: РЛС, 2002. - - 1504 с.

66. Селезнев К. Г., Щетинина Е. А. Ринитал в лечении аллергических риноси-нуситов// Журнал вушних, носових и горлових хвороб — КиТв. — №3. -2001.-С. 230

67. Справочник по детской лечебной физкультуре/Под ред. М. И. Фонарева. —

68. Л.:Медицина, 1983.- 360 с.

69. Студеникина Н.И., Ревякина В.А., Лукина О.Ф. Современные представления о взаимосвязи аллергических ринитов и бронхиальной астмы у детей// вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т.1.- №6.- С. 43-51

70. Студеникина Н.И., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Куличенко Т.В. Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей // Сб. тезисов 1-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии. М., 29-30 ноября 2001 г. С. 144.

71. Фрадкин В. А. Диагностические и лечебные аллергены// М.: Медицина.-1990. 226 с.

72. Хаитов Р. М., Богова А. В., Ильина Н. И. Эпидемиология аллергических заболеваний России //Иммунология. -1998. № 3.- С. 4-9.

73. Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России // Иммунология. 1998. - № 3. - С. 4—9.

74. Харитонов С.А., Барнес П.Дж., Чучалин А.Г. Выдыхаемый оксид азота: новый тест в оценке функции легких// Пульмонология. — 1997. —Т. 3. -№ 7.-С. 13.

75. Целительная сила дыхательной гимнастики/ В.Казьмин.-М.:АСТ: Астрель: Хранитель,2007.- 156 с.

76. Черняк Б.А., Воржева Т.И. Специфическая иммунотерапия ринитов, как метод профилактики бронхиальной астмы //Росс. Ринология. — 1999. №1. -С. 95.

77. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой// Materia medica. -1998. №2. - С. 3-7.

78. Шавкина М. И Комплексная реабилитация детей, больных бронхиальной астмой, с использованием танцевальных упражнений. Дис. . к.п.н. — Москва.-2004. 156 с.

79. Щетинин М.С. Дыхательная гимнастика А.Н.Стрельниковой.-М. Метафора,2006. 128 с.

80. Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Prevalence of allergic disease in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics// Allergy. 1996. - №51. -P. 232-237.

81. Aberg N., Sundell J., Eriksson В., Hesselmar B. et al. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, upper respiratory infections, and residential characteristics// Allergy.- 1996. vol. 51. -P. 232-237.

82. Alving K., Weitzberg E., Lundberg J.M. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics// Eur Resp J. 1993. - N 6. - P. 1368-1370.

83. Anonymous. Guidelines to minimize the risk from systemic reaction caused by immunotherapy with allergen extracts// J. Allergy Clin Immunol. — 1994. V.93/ -N5.-P. 811-812.

84. ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative). Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму: Руководство. (Bousquet J., van Cauwerberge P.), пер. с англ. ВОЗ. — 2001. 24 с.

85. Arnold R, Rihoux JP, Konig W. Cetirizine counter-regulates IL8 release from human epithelial cells. Clin Exp Allergy 1999; 29:1681-91.

86. Artlich A. Exhaled nitric oxide in childhood asthma// Eur J. Pediat. — 1996.- Vol. 155.-N 8. — P. 698-701.

87. Artlich A., Bush Т., Lewandowski A., Jonas S. Childhood asthma: exhaled nitric oxide in relation to clinical symptoms// Eur Resp J. 1999Vol. 13.-N 6. - P. 1396-1401.

88. Bachert C, EI-Akkad T. Patient preferences and sensory comparisons of three intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis// Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. -Vol.89. -P.292-297.

89. Bachert C, Van kempen M, Van Cauwenberge P. Regulation of proinflammatory cytokines in seasonal allergic rhinitis// Int. Arch. Allergy Immunol. — 1999/ -N118.-P. 375-379.

90. Barnes PJ, Karin M. Nuclear factor-kB: a pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases// Engl. J.Med.- 1997.-Vol. 336.-P. 1066-71.

91. Bousquet J. Requirements for medication commonly used in the treatment of allergic rhinitis// Allergy.- 2003. -N 58. -P.192-197.

92. Bousquet J., Vignola A.M., Campbell A.M., Michel F.B. Pathophysiology of allergic rhinitis// Int. Arch. Allergy Immunol. 1996. - Vol. 110. -P. 207-218.

93. Bradding P, Feather IH, Wilson S et al. Direct in vivo evidence for mast cell de-granulation during allergen-induced reactions in man// J. Immunol. — 1993. -Vol. 151.-P. 3853-3865.

94. Brannan MD, Herron JM, Affrime MB. Safety and tolerability of once-daily mometasone fiiroate aqueous nasal spray in children// Clin. Therapeut.- 1997. -Vol. 19. -P. 1330-1339.

95. Braunstahl G.-J., Kleinjan A., Overbeek S.E., Prins J.-B. et al. Segmental bronchial provocation induces inflammation in allergic rhinitis patients// Am. J. Respir Crit Care Med. 2000. -Vol. 161. -P. 2051-2057.

96. Busse W. Epidemiology of rhinitis and asthma //Eur Respir Rev/ 1997.-Vol. 47.- P. 284-285.

97. Canonica G.W. Inflammation: rhinitis and asthma// Eur Resp Rev.- 1997. -Vol. 47. P. 286-287.

98. Casale ТВ, Bernstein IL, Busse WW, et al. Use of an anti-IgE humanized monoclonal antibody in ragweed-induced allergic rhinitis //J. Allergy Clin. Immunol. 1997. - Vol. 100. -P. 110-121.

99. Ceuppens J. Western lifestyle, local defenses and the rising incidence of allergic rhinitis// Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000. - Vol.54. - P. 391-395.

100. Christodoupoulos P, Cameron L, Durham S, Hamid Q. Molecular pathology of allergic disease II: upper airway disease// J. Allergy Clin Immunol.- 2000. -Vol. 105.-P. 211-223.

101. Church MFC. HI-antihistamines and inflammation// Clin. Exp Allergy.- 2001. -N31.-P. 1341-1343.

102. Ciprandi G, Cosentino C, Milanese M et al. Fexofenadine treatment reduces nasal congestion in allergic rhinitis// Allergy 2001. -vol. 56. P.1068-1070.

103. Ciprandi G, Tosca MA, Ricca V et al. Cetirizine treatment of rhinitis in children with pollen allergy: evidence of its antiallergic activity// Clin. Exp. Allergy. -1997. -Vol. 27. P.1160-1166.

104. Cirillo I, Vizzaccaro A, Tosca MA, Milanese M, Ciprandi G. Prevalence and treatment of allergic rhinitis in Italian conscript// Eur. Ann Allergy Clin Immunol. 2003. -Vol. 35. —P.204-207.

105. Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation, and treatment// ENT J.- 2000. Vol. 79.- P.690-701.

106. Corren J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link?// J. Allergy Clin Immunol. 1997. -Vol. 99. - P. 781-786.

107. Corren J. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: how do different agents compare?// J. Allergy Clin Immunol.- 1999. -Vol. 104. -N4. P.144-9.

108. Coste A. ENT diseases associated with allergic rhinitis: a review of the literature// Ann. Otolaryngol Chir Cervicofac.- 2000. Vol. 117. - P. 168-173.

109. Day J, Carrillo T. Comparison of the efficacy of budesonide and fluticasone propionate aqueous nasal spray for once daily treatment of perennial allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol. 1998. -Vol. 102. - P.902-908.

110. De Week A., Proost Ph. Socio-economic cost of allergic diseases// In: European Allergy White Paper. UCB Institute of Health.-Brussels. 1997. -P. 3640.

111. Delen F.M., Sippel J.M., Osborne M.L. et al. Increased exhaled nitric oxide in clironic bronchitis: Comparison with asthma and COPD //Chest. — 2000. —Vol. 117.-N3.-P. 695-701.

112. Devalia JL, De Vos C, Hanotte F, Baltes E. A randomized doubleblind crossover comparison among cetirizine, levocetirizine and UCB 28557 on histamineinduced cutaneous responses in healthy adult volunteers// Allergy.- 2001. -Vol. 56.-P. 50-57.

113. Dillon W.C., Hampl V., Shultz P.J. et al. Origins of breath nitric oxide in humans// Chest. 1996. - N 1. - P. 930-938.

114. Durham SR, Ying S, Varney VA, et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5 and GM-CSF in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia// J. Immunol. 1992. -Vol.148. -P. 2390-2394.

115. Dykewicz MS, Fineman S. Diagnosis and management of rhinitis: parameters documents of the joint task force on practice parameters in allergy, asthma and immunology // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 1998. Vol. 81. - N1. - P.87.

116. Edsbacker S, Brattsand R. Budesonide fatty-acid esterification: a novel mechanism prolonging binding to airway tissue. Review of available data// Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Jun. - vol.88. -N6. P. 609-616.

117. Fasce L, Ciprandi G, Pronzato С et al. Cetirizine reduces ICAM-1 on epithelial cells during nasal minimal persistent inflammation in asymptomatic children with mite allergic asthma// Int. Arch Allergy Immunol. 1996. —Vol. 109. —P. 272-276.

118. Fluticasone Propionate Collaborative Pediatric Working Group. Treatment of seasonal allergic rhinitis with once-daily intranasal fluticasone propionate therapy in children// J. Pediatr. 1994. -Vol. 125. -P. 628-634.

119. Gasbarro R. Identifying and managing patients with asthma and allergy// Drug Topics. 2001. -N7. - P. 68-77.

120. Gentile DA, Friday GA, Skoner DP. Management of allergic rhinitis: antihistamines and decongestants// Immunol Clin North Am. 2000. -Vol. 20. - P. 355-68.

121. Guez S, Vatrinet C, Fadel R, Andre C. House-dust mite sublingual swallow immunotherapy (SLIT) in perennial rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study// Allergy. 2000. -N55. - P. 369-375.

122. Hanson L.-A., Telemo E. The growing allergy problem// Acta Paediatrica. -1997.-Vol. 86.-P. 916-918.

123. Horak F, Stubner P, Zieglmeyer R, Harris AG. Comparison of the effects of de-sloratadine 5-mg daily and placebo on nasal airflow and seasonal allergic rhinitis symptoms induced by grass pollen exposure// Allergy. 2003. - Vol. 58. -P. 481-485.

124. Horak F. Impact and modulation of nasal obstruction// Allergy. 2002. - Vol. 57 (Suppl. 75).-P. 25-28.

125. Hurwitz EL, Morgenstern H. Cross-sectional associations of asthma, hay fever, and other allergies with major depression and low-back pain among adults aged 20-39 years in the United States// Am. J Epidemiol. 1999. - Vol.150. -P.l 107-1116.

126. James J.M., Eigenmann P.A., Eggleston P.A., Sampson H.A. Airway reactivity changes in asthmatic patients undergoing blinded food challenges// Am. J. Res-pir Crit Care Med. -1996. -Vol. 153. P. 597-603.

127. Jin HR, Okamoto Y, Matsuzaki Z et al. Cetirizine decreases IL4, IL5 and IFN gamma gene expressions in nasal-associated lymphoid tissue of sensitised mice// Am J. Rhinol. 2002. - Vol. 16. -P, 43-8.

128. Kaliner MA. Patient preferences and satisfaction with prescribed nasal steroids for allergic rhinitis// Allergy Asthma Proc. 200.- Vol. 22. - P. 11-15.

129. Kasmarek R.M., Ripple R., Cockrill B.A. et al. Inhaled nitric oxide: A bron-chodilator in mild asthmatics with methachohne-induced bronchospasm// Am J. Resp Crit Care Med. 1996. - Vol. 153. - P. 128-135.

130. Kelso J.M. Skin test results in related and unrelated persons with allergic rhinitis// AnnAllergy Asthma Immunol. 1996. - Vol. 77. - P. 43-46.

131. Kharitonov S.A., Alving K., Barnes P.J. "Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations"// Eur Resp J. — 1997. N 10. — P. 1683- 1693.

132. Kharitonov S.A., Wells A.U., Oconnor В.J. Elevated levels of exhaled nitric oxide in bronchiectasis// Am J. Resp Crit Care Med. 1995. -Vol. 51. - P. 18891893.

133. Kleinjan A, Dijkstra MD, Boks SS et al.Increase in IL-8, IL-10, IL-13, and RANTES mRNA levels in the nasal mucosa after nasal allergen provocation// J. Allergy Clin Immunol. 1999. -Vol. 103. -P.441-450.

134. Koning H., Baert M.R.M., Oranje A.P., Savelkoul H.F.J. et al. Development of immune functions related to allergic mechanisms in young children// Pediatr. Res. -1996. Vol. 40. - P. 363-375.

135. Kroesbergen A., Jobsis Q., Bel E.H., Hop W.C. Flow-dependency of exhaled nitric oxide in children with asthma and cystic fibrosis// Eur. Res J.- 1999.-Vol. 14.-N4.-P. 871-875.

136. LaForce C. Use of nasal steroids in managing allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol. 1999. - Vol. 103. -P. 388-394.

137. Lee DK, Bates CE, Currie GP, Lipworth В J. Comparative in vivo bioactivity of modern HI-antihistamines on AMP challenge in atopic asthma// J. Allergy Clin Immunol. 2003. -Vol. 111.- P.337-341.

138. Leynaert В., Bousquet J., Neukirch C. et al. Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma in nonatopic subjects// J. Allergy Clin Immunil. -1999. -Vol. 104. P. 301-304.

139. Lipworth BJ, Jackson CM. Safety of inhaled and intranasal corticosteroids: lessons for the new millennium// Drug Saf. 2000 Jul. - Vol. 23. -Nl . -P. 11-33.

140. Lipworth В J, Wilson AM, Haggart K, Sims EJ. Differences in in vitro Hl-receptor antagonist potency with fexofenadine and desloratadine do not determine effects on nasal congestion in seasonal allergic rhinitis// Allergy.- 2002. -Vol. 57.-P. 10.

141. Lund V. International rhinitis management working group. International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis// Allergy.- 1994. -Vol.49.-N19.-P. 1-34.

142. Lundberg J.O., Weitzberg E., Lundberg J.M., Alving K. Nitric oxide in exhaled air // Eur Resp J. 1996. N1. - P. 2671-2680.

143. Mabry RL. Pharmacotherapy of allergic rhinitis: corticosteroids// Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. -Vol. 113. - P. 120-125.

144. Mailing H-J. Is Sublingual Immunotherapy Clinically Effective? Curr Opin// Allergy Clin Immunol. 2002. - N2. -P. 523-532.

145. Mandl M, Nolop K, Lutsky BN, et al. Comparison of once daily mometasone furoate and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis// Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. -Vol. 79. - P. 237245.

146. Marazzi P, Nolop K, Lutsky BN, et al. Prophylactic use of once-daily mometasone furoate (Nasonex) aqueous nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol.- 1997. Vol. 99. -P. 440.

147. Meltzer EO, Berger WE, Berkowitz RB, et al. A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with seasonal allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol.- 1999. Vol.l04. - P. 107-114.

148. Meltzer EO. Clinical and antiinflammatory effects of intranasal budesonide aqueous pump spray in the treatment of perennial allergic rhinitis// Ann Allergy Asthma Immunol. 1998. - Vol.81. -P. 128-134.

149. Moiling H.-J. Allergen—specific immunotherapy in allergic rhinitis// J. Allergy Clinlmmunol. 2001. - Vol. 1. - P. 43^6.

150. Mygind N, Nielsen LP, Hoffmann HJ, et al. Mode of action of intranasal corticosteroids// J. Allergy Clin Immunol. 2001. - Vol.108. -P. 16-25.

151. Mygind N. Rhinitis and asthma: treatment options// Eur Resp Rev. 1997. -Vol. 47. - P. 296-299.

152. Naclerio RM, Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens// JAMA.- 1997. -Vol. 278.-P.1842-1848.

153. Nathan RA. Pharmacotherapy for allergic rhinitis: a critical review of leukot-riene receptor antagonists compared with other treatments// Ann Allergy Asthma Immunol. -2003. -Vol. 90. -P. 182-191.

154. Nayak AS, Schenkel E. Desloratadine reduces nasal congestion in patients with intermittent allergic rhinitis// Allergy. 2001. - Vol. 56. - P. 1077-1080.

155. Nelson HS. Advances in upper airway diseases and allergen immunotherapy// J. Allergy Clin Immunol.- 2003. -Vol.ll 1.- P.793-798.

156. Ngamphaiboon J, Thepchatri A, Chatchatee P, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray treatment for perennial allergic rhinitis in children// Ann Allergy Asthma Immunol.- 1997. -Vol. 78. P. 479-484.

157. Nguyen M.T. Effect of cow milk on pulmonary function in atopic asthmatic patients// Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. - Vol. 79. - P. 62-64.

158. Nijkamp F.P., Folkerts G. Nitric Oxide and Bronchial Reactivity// Clin. Exp. Allerg.- 1994. -Vol. 24. -N 10. P. 905-914.

159. Onrust SV, Lamb HM. Mometasone furoate: a review of its intranasal use in allergic rhinitis// Drugs. 1998. - Vol.56. -P.725-745.

160. Pasmans S.G.M.A., Aalbers M., van der Veen M.J., Knol E.F. Reactivity to IgE-dependent histamine—releasing activity in asthma or rhinitis// Am. J. Respir Crit Care Med. -1996. Vol. 154. - P. 318-323.

161. Persson M.G., Zetterstrom O., Argenius V. Single-breath nitric oxide measurements in asthmatic patients and smokers// Lancet.- 1994. — Vol. 343. — P. 146147.

162. Pessalocqua G., Ciprandi G., Canonica G.W. The nose-lung interaction in allergic rhinitis and asthma: united airways disease// J. Allergy Clin Immunol. -2001.-Vol. 1.-P. 21-23.

163. Pfeffer K.D., Ellison G., Robertson D. et al. The effect of inhaled nitric oxide in pediatric asthma// Am. J. Resp. Crit Care Med.- 1996. -Vol. 153. P. 747-751.

164. Philip G, Malmstrom K, Hampel FC Jr, et al. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed in the spring// Clin. Exp Allergy. 2002. -Vol. 32. - P. 1020-1028.

165. Pullerits Т., Praks L., Skoogh B.-E., Ani R. et al. Randomized placebo-controlled study comparing a leukotriene receptor antagonist and a nasal glucocorticoid in seasonal allergic rhinitis //Am. J. Respir Crit Care Med. -1999. -Vol. 159.-P. 1814-1818.

166. Riccio AM, Tosca MA, Cosentino С et al. Cytokine pattern in allergic and non-allergic chronic rhinosinusitis in asthmatic children// Clin. Exp Allergy.- 2002. -Vol.32. P.422—426.

167. Rishani R., El-Khatib M., Mroueh S. Treatment of severe status asthmaticus with nitric oxide// Pediatr Pulmonol/- 1999. Vol. 28. - N 6. - P. 451-453.

168. Sapienza M.A., Kharitonov S.A., Hoivath I., Chung K.F., Barnes P. Effect of inhaled L-arginine in nitric oxide in normal and asthmatic subjects// Thorax. — 1998.-Vol. 53.-P. 172-175.

169. Schroeder JT, Schleimer RP, Lichtenstein LM, Kreutner W. Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with de-sloratadine// Clin. Exp Allergy. 2001. -Vol. 31. - P.1369-1377.

170. Schwartz H.J., Jones R.T., Rojas A.R., Squillace D.L. et al. Occupational allergic rhinoconjunctivitis and asthma due to fennel seed // Ann. Allergy Asthma Immunol. -1997. Vol. 78 - P. 37-40.

171. Serafini U. Do infections protect against asthma and atopy? //Allergy. — 1997. -Vol. 52.- P. 955-957.

172. Shaul P.W., North A.J., Brannon T.S. Prolonged in vivo hypoxia enhances nitric oide synthase type I and type П1 gene expression in adult rat lung// Am. J. Res Cell Mol Biol. 1995. - N13. - P. 167-174.

173. Skjonsber O.H., Clench-Aas J., Leegard J., Skarpaas IJ.K. et al. Prevalence of bronchial asthma in school-children in Oslo, Norway: comparison of data obtained in 1993 and 1981// Allergy.- 1995. Vol. 50. - P. 806-810.

174. Small P, Houle P, Day JH, et al. A comparison of triamcinolone acetonide nasal aqueous spray and fluticasone propionate aqueous solution spray in the treatment of spring allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol. 1997. -Vol.100. -P.592-595.

175. Smith CL, Kreutner W. In vitro glucocorticoid receptor binding and transcriptional activation by topically active glucocorticoids //Arzneimittelforschung/Drug Res. -1998. -Vol.48. P. 956-960.

176. Spector S. Ideal pharmacotherapy for allergic rhinitis// J. Allergy Clin Immunol.- 1999. -Vol. 103 . -P.386-387.

177. Stempel DA, Thomas M. Treatment of allergic rhinitis: an evidence-based evaluation of nasal corticosteroids versus nonsedating antihistamines// Am. J. Manag Care. 1998. -N4. -P.89-96.

178. Stewart Т.Е., Valenza F., Ribeiro S.P. Increased nitric oxide in the exhaled gas as an early marker of lung inflammation in a model of sepsis// Am. J. Resp Crit Care Med.- 1995.-Vol. 151.-P. 713-718.

179. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee /Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema. Lancet, 1998. -Vol. 351. P. 1225-1232.

180. Thebaud В., Arnal J.C., Dinh-Xuan A.T. Inhaled and exhaled nitric oxide// Cell Mol Life Sci. -1999.— Vol. 55. -N 8-9.-P.l 103-1112.

181. Thomson L, Blaylock MG, Sexton DW et al. Cetirizine and levocetirizine inhibit eotaxin-induced eosinophil transendothelial migration through human dermal or lung microvascular endothelial cell// Clin. Exp Allergy.- 2002. —Vol. 32.- P.l 187-1192.

182. Trangsrud AJ, Whitaker AL, Small RE. Intranasal Corticosteroids for Allergic Rhinitis// Pharmacotherapy/ 2002.- Vol. 22. -Nil. -P. 1458-1467.

183. Tripathy A, Patterson R. Impact of allergic rhinitis treatment on quality of life// Pharmacoeconomics. 2001. -Vol.19. -N9. - P. 891-899.

184. Van Cauwenberge P. Diagnosis in rhinitis coexisting with asthma// Eur. Respir Rev. 1997. - Vol. 47. - P. 288-291.

185. Varney VA, Edwards J, Tabbah K, Brewster H, Mavroleon G, Frew AJ. Clinical efficacy of specific immunotherapy to cat dander: a double-blind placebo-controlled trial //Clin. Exp Allergy. 1997, Aug. - Vol. 27. -N8. P. 860-867.

186. Walker S.M., Jacobson M.R., Durham S.R. Grass pollen immunotherapy: A 3-year double-blind placebo-controlled withdrawal study// J. Allergy Clin Immunol.- 1997. Vol. 99. - P. 400.

187. Walsh GM, Annunziato L, Frossard N et al. New insights into the second generation antihistamines// Drugs. — 2001. Vol. 61. -P. 207—236.

188. Wang C.H., Lin C.Y., Lin H.C., Yu C.T. Increased exhaled nitric oxide in active pulmonary tuberculosis due to inducible NO synthase upregulation in alveolar macrophages// Eur Resp J.- 1998. -N 11 -P. 809-815.

189. Ward J.K., Barnes P.J., Springall D.R. Distribution of human i-NANC bron-chodilator and nitric oxide-immunoreactive nerves// Am. J. Resp Cell Mol Biol.- 1995. -N13. -P. 175-184.

190. Weiner JM, Abramson JVLT, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral HI receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials// BMJ. -1998. Vol. 317. - P. 1624-1629.

191. Wichmann H.E. Possible explanation for the different trends of asthma and allergy in East and West Germany //Clin Exp Allergy. 1996. -Vol. 26. - P. 621623.

192. Wiseman LR, Benfield P. Intranasal fluticasone propionate: a reappraisal of its pharmacology and clinical efficacy in the treatment of rhinitis// Drugs.- 1997. -Vol. 53.-P. 885-907.

193. Wood R. A. Prospects for prevention of allergy in children //Cur Opin Pediatr. -1996.-Vol. 8.-P. 601—605.

194. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical HI receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systemic review with metaanalysis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. - Vol. 89. - P. 479-484.

195. Yang В., Schlosser R.J., McCaffrey T.V. Signal transduction pathways in modulation of ciliary beat frequency by methacholine // Ann Otol Rhinol Laiyngol. 1997. - Vol. 106. - P 230-236.

196. Yates D.H., Kharitonov S.A., Robbins R.A. et al. Effect of a nitric synthase inhibitor and a glucocorticosteroid on exhaled nitric oxide // Am J. Resp Crit Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 892-896.

197. Zeiger R.S. Secondary prevention of allergic disease: an adjunct to primary prevention //Pediatric Allergy Clin Immunol. 1995. - Vol. 6. - P. 127-138.