Терапия больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде

Попова, Екатерина Аркадьевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Терапия больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Попова, Екатерина Аркадьевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Терапия больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде

На правах рукописи

ПОПОВА Екатерина Аркадьевна

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко»

Научный руководитель; - доктор медицинских наук, профессор

Таварткиладзе Георгий Абелович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Петровская Алла Николаевна

доктор медицинских наук, доцент Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится__ 2005 гола в_часов

на заседании диссертационного совета_ к 224.006.01_

при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117513, Москва, ул.Акад. Бакулева, д.18

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л. И. Колесова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Увеличение числа хронических воспалительных заболеваний среднего уха параллельно с изменением особенностей их клинического течения диктует необходимость изучения механизмов развития данной патологии и разработки способов патогенетического воздействия на этот процесс. В результате многочисленных исследований, проведенных за последние годы, установлено, что одной из причин хронизации процесса в полостях среднего уха является изменение общего и местного иммунитета [В.П. Быкова, 1985; J.M. Bernstein, B.H. Park, 1986; К. Hozava, 1988].

Не вызывает сомнений тот факт, что только хирургическими методами лечения возможно не только сохранить слух, но и предотвратить развитие внутричерепных осложнений [В.Т. Паль-чун, 1984; O.K. Патякина, 1984; В.Е. Hirsch, 1992; A.J. Maniglia, 1992]. К сожалению, послеоперационное течение не всегда бывает гладким в связи с удлинением сроков регенерации, в частности эпителизации ретротимпанальных полостей, а также приживления пластических элементов. Как правило, с такими обстоятельствами мы сталкиваемся при лечении пациентов, имеющих дефекты иммунной системы. Следует также учитывать и то обстоятельство, что назначаемые в послеоперационном периоде антибиотики и антигистаминные препараты, в большинстве случаев наделенные иммуносупрессивными свойствами, усугубляют имеющийся иммунодефицит, что является основой для развития осложнений и хронизации заболевания. Более того, сама операционная травма обусловливает повышение вирулентности бактерий и понижение местной сопротивляемости тканей, что также может снижать общую иммунологическую реактивность организма в послеоперационном периоде. К этому следует добавить и очевидную роль бактериального фактора в развитии патологии, в частности, наличие в отделяемом среднего уха синегнойной палочки (P.aeruginosa), обладающей резистентностью к большинству антибактериальных средств и имеющей тенденцию к инфици-

рованию пациентов с дефектами иммунной системы Amoroza et я1., 1994].

Недостаточное освещение механизмов хронизации патологического процесса при хронических гнойных средних отитах с P.aeruginosa, отсутствие четких представлений об особенностях иммунологических сдвигов при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) в зависимости от характера микрофлоры, выделяемой из среднего уха, обусловливает сложность традиционных методов лечения и определяет актуальность поиска новых подходов к лечению данной патологии.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения больных хроническим гнойным средним отитом в послеоперационном периоде при инфицировании полостей среднего уха синегнойной палочкой с учетом характера иммунологических расстройств.

Задачи исследования

1. Определить микрофлору у больных хроническим гнойным средним отитом в до и послеоперационном периодах.

2. Определить характер иммунологических расстройств у больных хроническим гнойным средним отитом различной этиологии.

3.Изучить показатели иммунного статуса у лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом с наличием сине-гнойной палочки.

4.Оценить эффективность местного применения фторхино-лонов у больных хроническим гнойным средним отитом с наличием синегнойной палочки.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность традиционного лечения больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегнойной палочкой.

6. Разработать конкретные схемы коррекции иммунологических расстройств с учетом вида и степени иммунологических нарушений у больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегнойной палочкой.

7.Документировать повышение эффективности базового лечения в послеоперационном периоде за счет дополнительного

применения иммунотропных препаратов (миелопида, имунофана, комбинации миелопида с имунофаном).

8. Объективно оценить влияние иммунокорригирующей терапии на течение регенеративных процессов в послеоперационной ране, используя цитологические методы исследования.

Научная новизна

1. Впервые установлена зависимость характера иммунологических нарушений у больных хроническим гнойным средним отитом от вида микрофлоры, высеваемой из среднего уха.

2. Установлены точки приложения в иммунной системе традиционных лечебных воздействий, применяемых в терапии послеоперационного периода больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой.

3. Установлены показания для назначения и оценки эффективности комбинированной иммунокоррекции при хроническом гнойном среднем отите с синегнойной палочкой.

4. Впервые доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулятора имунофана в традиционном комплексе лекарственных средств, получаемых больными хроническим гнойным средним отитом, инфицированными синегной-ной палочкой в послеоперационном периоде.

5. Показано повышение эффективности иммунокоррекции за счет одновременного назначения нескольких модуляторов с различным механизмом действия.

Практическая значимость работы

1. Установлены диагностически значимые иммунологические параметры, необходимые для профильного назначения дифференцированной иммунокоррекции больным хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой.

2. Апробированы методы дифференцированной иммуно-коррекции, повышающие эффективность традиционного лечения в послеоперационном периоде при хроническом гнойном среднем отите с синегнойной палочкой.

3. Проведена детальная оценка эффективности воздействия на больных хроническим гнойным средним отитом с синегной-ной палочкой сочетания традиционных лекарственных препара-

тов с иммунокорректорами и их комбинации, с определением конкретных показаний для каждого варианта лечения.

4. Итоги проведенных исследований позволяют рекомендовать ранее не применявшиеся в терапии послеоперационного периода у больных хроническим гнойным средним отитом с сине-гнойной палочкой миелопид, имунофан и их комбинацию в качестве компонентов комплексного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Зависимость характера иммунологических нарушений у больных хроническим гнойным средним отитом от вида микрофлоры, высеваемой из среднего уха.

2. Традиционная терапия больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегнойной палочкой, назначаемая в послеоперационном периоде, недостаточно эффективна.

3. Выявленные иммунологические нарушения у больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных сине-гнойной палочкой, требуют назначение этим пациентам профильной иммунотропной терапии.

4. Высокая клинико-иммунологическая эффективность дополнительного применения комбинации иммунотропных препаратов является показанием для назначения их в послеоперационном периоде больным хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегнойной палочкой.

Внедрение в практику

Разработанная комплексная система лечения больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегной-ной палочкой, внедрена в практику сурдологического отделения областной клинической больницы г. Воронежа, ЛОР-отделения областной больницы г. Липецка. Материалы диссертации включены в программу обучения кафедры оториноларингологии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы доложены и одобрены на научной студенческой конференции "Неделя СНО -2001" (Воронеж, 2001), научной конференции молодых ученых (ВГМА, Воронеж, 2001), 66-й Республиканской научной конфе-

ренции студентов и молодых ученых в Уфе (2001), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Санкт-Петербургские научные чтения - 2002" (СПб, 2002), III международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Санкт-Петербургский научный форум 2003" (СПб, 2003), 50-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов "Петербургу - 300 лет" (СПб, 2003).

Публикации

Основные положения и выводы представлены в 11 печатных работах по теме диссертации.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, посвященных анализу полученного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы содержит 150 источников, из них 91 отечественный и 59 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 159 больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой, которые находились на стационарном лечении в сурдологическом отделении Воронежской областной клинической больницы с 1998 по 2003 год по поводу обострения заболевания. Всем больным до начала лечения и по окончании наряду с общепринятыми анализами произведено разностороннее обследование, включающее бактериологическое исследование отделяемого среднего уха, цитологический анализ отделяемого с раневой поверхности трепанационной полости; 63 больным проведено исследование иммунного статуса, биохимии крови. Аналогичные диагностические мероприятия выполнены у 40 здоровых лиц того же пола и возраста. Консервативное лечение проводилось 96 больным с обострением ХГСО с наличием синегнойной палочки в отделяемом среднего уха, из них 42 пациентам с мезотимпанитом - с целью предоперационной подготовки

и 54 больным - после ранее перенесенной радикальной операции на сосцевидном отростке. Хирургическое лечение проведено 63 больным с хроническим гнойным эпитимпанитом, у которых была выделена синегнойная палочка. Ретроспективный анализ бактериологического посева отделяемого среднего уха до лечения проводился по историям болезней 800 больных ХГСО, из них 373 больным - по анализу иммунограмм (исходный иммунологический статус).

Распределение обследованных больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных хроническим гнойным средним __отитом по^ полу и возрасту _

Возраст больных Всего больных Мужчин Женщин

До 20 8 6 2

21-30 17 7 10

31-40 26 12 14

41-50 36 19 17

51-60 44 25 19

Старше 60 28 16 12

Итого 159 85 74

Кроме обычной отоскопии, производилось обследование с помощью хирургического микроскопа фирмы "Цейс" Германия с увеличением Клинико-аудиологическое обследование

включало пороговую, надпороговую и речевую аудиометрию, которая производилась в звукозаглушенной камере на аудиометре "МА-32" (Германия) по традиционной методике [В.Г. Базаров с соавт., 1984; Г.А. Таварткиладзе с соавт., 2003]. Функциональное состояние слуховой трубы определялось с помощью общепринятых опытов Вальсальвы, Тойнби, Политцера и катетеризацией. Дренажную функцию слуховой трубы оценивали по ее способности эвакуировать жидкость из барабанной полости в носоглотку. Перед операцией всем больным производилась рентгенография височных костей по Майеру и Шюллеру.

Консервативно-радикальная операция заушным доступом была произведена 59 больным с ограниченной локализацией хо-лестеатомы в аттике или антруме. Общеполостная радикальная

операция выполнена 4 пациентам с выраженной деструкцией стенок адито-антральной области распространении холестеатомы в барабанную полость, а также при наличии осложнений (фистулы горизонтального полукружного канала, пареза лицевого нерва).

В послеоперационном периоде больным назначались антибиотики, антигистаминные препараты. Уход за трепанационной полостью проводили, учитывая биологические законы заживления ран [М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990].

Критерием динамики репаративных процессов служили данные визуального наблюдения, которые оценивались по 4-балльной системе по сумме следующих симптомов: количество отделяемого из уха, характер отделяемого из уха, состояние кожных лоскутов, степень эпителизации трепанационной полости, а также наличие микрофлоры, цитологических изменений в оперированной полости.

Бактериологическое исследование отделяемого среднего уха осуществляли традиционными методами до начала лечения и на 3, 7, 10 сутки после лечения. Для цитологического исследования материал брали с раневой поверхности на 5, 10, 14, 21 сутки после операции. Подсчет клеточных элементов в мазках определяли методом аккумулированных средних [М. Кендал, А. Стьюарт, 1966].

Учитывали длительность пребывания в стационаре (койкодни).

Для оценки иммунного статуса применяли тесты 1-2 уровней по Р.В Петрову. Для идентификации популяций и субпопуляций лимфоцитов использовали моноклональные антитела.

Количество пациентов для проверки репрезентативности в группах определяли методом Л.Е. Холодова и В.П. Яковлева (1985).

Полученные данные предварительно подвергали математической обработке для определения нормальности распределения показателей, чтобы иметь право использовать параметрические критерии. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональном компьютере с помощью пакетов программ Excel 97. Рассчитывали коэффициент диагностической

значимости (Kj), с помощью которого определяли ключевые параметры исходных иммунных нарушений, мишени иммунокор-рекции.

Учитывая, что ценность определения средних арифметических показателей не представляется достаточно высокой, поскольку при этом не учитываются вариации их значений у отдельных больных, был применен частотный анализ [A.M. Зем-сков, 1999], выявляющий изменение количества больных, имеющих 2-3 степени иммунологических расстройств, которые рассчитывались по следующей формуле:

Если выявлялись изменения параметров до 33 %, то это определялось, как 1 степень, от 34 до 66 % — 2 степень, выше 66 % — 3 степень иммунных расстройств, которая при получении знака " —" характеризовалась как иммунологическая недостаточность (СИН), а со знаком " + " — гиперфункция иммунной системы (ГИС).

Результаты исследования и их обсуждение

Данную работу мы начали с проведения анализа данных бактериологического обследования отделяемого среднего уха 800 больных хроническим гнойным средним отитом с целью определения этиологической структуры заболевания.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ХГСО из отделяемого среднего уха грамотрицательная микрофлора была получена в 44,2 % случаев, причем наиболее часто выявлялась синегнойная палочка - в 17,2+1,33 % случаев, затем кишечная палочка - 13,1+1,2 % и протей - 11,7± 1,13 %. Золотистый стафилококк встречался у 28,9±2,57 % больных, эпи-дермальный стафилококк - в 16,5±1,31 %. Микроорганизмы других штаммов регистрировались от 1,56+0,43 % до 0,12±0,01 %.

При определении чувствительности к антисептикам и антибиотикам отмечено, что штаммы синегнойной палочки были полностью резистентны к пенициллину, эритромицину, тетрациклину, линкомицину, оксациллину. Наиболее часто чувствительность синегнойной палочки регистрировалась к хлоргекси-дину (89,5% случаев), полимиксину (81,9%), пефлоксацину (97,6%), ципрофлоксацину (93,2%). Антибактериальные препараты применялись местно для купирования обострения процесса 42 больным с целью предоперационной подготовки и 54 больным после ранее перенесенной операции на сосцевидном отростке. Хлоргексидин биглюконат назначался 54 больным, пефлоксацин - 24, ципрофлоксацин - 18. Проводился сравнительный анализ клинической и бактериологической эффективности местного применения антибактериальных препаратов. Так, после трех ежедневных промываний пефлоксацином или ципрофлоксацином практически у всех больных посев был отрицательным. В группе больных, которым местно применялся хлоргексидин биглюконат 0,05%, через 3 суток положительный посев был у 46 больных (85,2±9,6%), через 7 суток - у 23 (42,6±5,8%), через 10 процедур -у двух (3,7± 1,2%). У семи (12,6±2,6%) больных после применения хлоргексидина биглюконата на 2-3 сутки наблюдались аллергические реакции, которые проявлялись усиленной секрецией слизи (2 больных), отеком и гиперемией тканей (5 больных), что послужило показанием для отмены препарата и замены его пефлок-сацином. При применении фторхинолонов ни аллергических реакций, ни явлений местного дисбактериоза отмечено не было, что можно объяснить краткосрочным применением препаратов.

Анализ иммунограмм 373 больных ХГСО с наличием золотистого стафилококка (124 иммунограммы), эпидермального стафилококка (71 иммунограмма), синегнойной палочки (74 иммунограммы), протея (48 иммунограмм), кишечной палочки (56 иммунограмм) в отделяемом среднего уха выявил зависимость особенности иммунологических расстройств при ХГСО от характера высеваемой из барабанной полости микрофлоры. При наличии синегнойной палочки и золотистого стафилококка отмечено изменение 6 показателей из 12 изученных (снижение уровня общих лимфоцитов, Т-, В-лимфоцитов, клеток Т-хелперов и Т-

супрессоров, увеличение иммуноглобулина М - при идентификации синегнойной палочки; снижение содержания общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулинов классов М и А - при золотистом стафилококке) , а при высеве протея - 7 (снижение количества общих лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов, В-лимфоцитов, увеличение Т-супрессоров, иммуноглобулинов классов А и М) - из 8 изученных. У носителей кишечной палочки отмечалось снижение общих лимфоцитов, Т-, В-клеток, Т-хелперов, увеличение иммуноглобулина М; при высеве эпидермального стафилококка - снижение общих, Т-, В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров -по 5 показателям из 8 изученных. Проведенный частотный анализ выявил, что при ХГСО с P. aeruginosa число лиц с 2-3 степенью иммунологических расстройств по количеству лимфоцитов составило 52,9+3,6 %, по содержанию Т-лимфоцитов - 68,5+3,4 %, В-лимфоцитов - 79,5+2,9 %, Т-хелперов - 61,5+3,5 %, Т-супрессоров - 45,4+3,6 %, IgG - 12,7±6,2 %, IgM - 13,4±6,2 % и IgA-18,2±8,3%.

То есть выраженность иммунологических нарушений при наличии синегнойной палочки в отделяемом среднего уха у больных ХГСО оказалась выше, чем в случае выделения протея, золотистого стафилококка, непатогенной кишечной палочки и эпидермального стафилококка.

Таким образом, основываясь на полученных данных, можно заключить, что при наличии более выраженных изменений иммунитета у больных ХГСО, псевдомонады могут способствовать затяжному течению и неудовлетворительной регенерации в послеоперационном периоде. Поэтому этим больным с целью активизации репаративных процессов в послеоперационном периоде, целесообразна иммунотропная терапия с учетом особенностей иммунологического профиля.

При выборе иммунотропных препаратов мы руководствовались основными принципами назначения иммунокорректоров: иммунокоррекция назначалась после выявления иммунных расстройств, определения степени их выраженности, на фоне традиционной терапии.

Учитывая, что у больных ХГСО с синегнойной палочкой установлен дефицит как Т-, так и В-звена иммунитета, а иммуно-тропные препараты влияют в большей степени на отдельные звенья клеточного или гуморального иммунитета, было предложено несколько вариантов иммунокоррекции для устранения негативных эффектов, угнетающих репаративные процессы в послеоперационном периоде.

Все больные (63 пациента) в послеоперационном периоде были разделены на четыре группы, из которых 17 пациентам (1 группа - контрольная) в послеоперационном периоде назначалась только традиционная терапия, включающая антибактериальные препараты парентерально, местно (до и после операции в течение 2-3-х дней) - фторхинолоны, 16 больным (2 группа) - дополнительно к базовой терапии внутримышечно вводили 0,005% раствор имунофана по 1 мл через день 5 раз, 15 больным (3 группа) -миелопид по 0,003 через день подкожно 5 раз и 15 оперированным (4 группа) комбинацию миелопида с имунофаном в вышеуказанных дозировках по 3 инъекции каждого через день. Клиническую эффективность разных вариантов терапии в послеоперационном периоде оценивали в динамике по 4-балльной системе на 5,10, 14 и 21 сутки после операции (таб. 2).

Таблица 2

Оценка выраженности симптомов воспалительного процесса при хроническом гнойном среднем отите до и после хирургического

лечения в баллах

№ Клинические Баллы

п/п симптомы 3 2 1 0

1 количество отделяемого из уха обильное умеренное незначительное отсутствует

2 характер отделяемого из уха гнойное слизито-гнойное сукровичное отсутствует

3 отек кожных лоскутов резко выражен умеренными езначи-тельный отсутствует

4 эпителизация трепанаци-онной полости отсутствует начало эпителиза-ции частичная эпителиза-ция полная эпителиза-ция

Первые 3-4 дня после операции производили только смену наружной повязки, раневое отделяемое удаляли с помощью отсоса через марлевые турунды. В зависимости от выраженности экссудации турунды из трепанационной полости удаляли поэтапно, начиная с 5-6 суток, выстилающие стенки резинки - с 6-10 суток.

На 5-6 сутки после операции у больных 1-й группы в мас-тоидальной полости имелось умеренное слизисто-кровянистое отделяемое, кровяные сгустки, кожные лоскуты были отечными (сумма баллов - 5,8). У больных, дополнительно получавших им-мунотропные препараты, выраженность клинических симптомов по сумме баллов была меньше (4,7 - вторая группа, 4,8 - третья группа, 4,0 - четвертая). При этом наиболее достоверная динамика по сравнению с контрольной группой наблюдалась у пациентов 2 и 4 групп, так как выраженность экссудации в оперированной полости у дополнительно получавших имунофан оценивалась в 1,3±0,48 балла (р<0,05), комбинацию миелопида с имуно-фаном - в 1,2±0,41 балла (р<0,01). Отечность кожи слухового прохода и кожных лоскутов, уложенных в трепанационную полость, была также меньше выражена у получавших дополнительно к базовой терапии иммунотропные препараты: 2,3±0,34 балла (р<0,05) - 2 группа, 2,3±0,46 балла (р<0,05) - 3 группа и 1,9±0,35 балла (р<0,001) балла - 4 группа, в то время как в первой группе выраженность отека тканей в оперированной полости была оценена в 2,7±0,24 балла (рис. 1).

При цитологии мазков-отпечатков выявлялось преобладание сегменто-ядерных нейтрофилов с признаками деструкции. У получавших дополнительно комбинацию миелопида с имунофа-ном их количество недостоверно было ниже (57,2±3,6%), чем при назначении одного имунофана (77,4±8,2%) или миелопида (82,6±9,1%) и достоверно ниже (р<0,01), чем у получавших только традиционную терапию (91,0±9,8%). Более того, цитология мазков-отпечатков характеризовалась появлением гистиоцитов и клеток эпителия во всех мазках больных, которым дополнительно назначалась иммунотропная терапия, в то время как у леченных традиционно - единичные макрофаги (рис. 2).

Рис. 1. Динамика клинических симптомов после операции по сумме баллов

Обозначения: 1 группа традиционное лечение;

2 группа - традиционное лечение+имунофан;

3 группа - традиционное лечение+миелопид;

4 группа - традиционное лечение+миелопид+имунофан

На 10 день после операции количество отделяемого из полости уменьшилось во всех группах, кожные лоскуты оставались отечными. Однако степень выраженности симптомов была разной: количество отделяемого в ретротимпанальной полости было достоверно меньше (р<0,05) у получавших дополнительно иму-нофан и миелопид (1,2±0,4 балла) или комбинацию миелопида с имунофаном (1,1±0,26 балла), чем в контрольной группе -1,4±0,49 балла. Отделяемое носило водянистый характер, отек тканей в оперированной полости был менее выражен во второй и четвертой группах и только у пациентов 4 группы в трепанаци-онной полости в эти сроки (2 больных) появились участки эпите-лизации (2,8±0,41 балла). При цитологии мазков-отпечатков с раневой поверхности (рис. 2) количество сегментоядерных нейтро-

филов, свидетелей воспаления, и лимфоцитов незначительно (р>0,05) уменьшалось в 1-й (88,4±4,3%) и 4-й (56,7±4,2%) группах и достоверно (р<0,05) снижалось во 2-й (57,2±3,6%) и в 3-й (51,0+3,9%) группах. Количество макрофагов и гистиоцитов достоверно (р<0,05) увеличилось во всех группах (до 1,8±0,07% в первой группе, до 13,7+4,8% во второй, до 8,7±2,3% в третьей и до 12,8±5,1% в четвертой). Если в мазках-отпечатках контрольной группы на 10 сутки только появлялись первые клетки эпителия и составляли 1,2±0,04%, то у получавших дополнительно иммунотропную терапию имела место явная активизация репара-тивных процессов, о чем свидетельствовало увеличение эпителиальных клеток до 10,3±4,2% у получавших дополнительно имунофан, до 16,4±7,2% при назначении миелопида и до 11,4±3,8% - комбинацию миелопида с имунофаном.

К 14 суткам отмечалось снижение секреции отделяемого трепанационной полости у всех больных, достоверно выраженное у получавших дополнительно иммунотропную терапию (р<0,05), появлялись участки грануляционной ткани в 1 и 3 группах.

Дополнительное назначение имунофана и комбинации миелопида с имунофаном способствовало активизации репара-тивных процессов, что клинически проявлялось эпителизацией значительной поверхности мастоидальной полости. Если в контрольной группе выраженность этого симптома оценивалась на 2,6+0,51 балла, то во второй группе - на 2,2+0,50 (р<0,05) и в четвертой - соответственно 1,6±0,41 (р<0,0001). При цитологии мазков-отпечатков с раневой поверхности (рис. 2) в контрольной группе выявлялось достоверное снижение сегментоядерных ней-трофилов до 62,3±3,8% по сравнению с исходным уровнем, увеличение макрофагов с 1,1 ±0,06% до 17,6±4,5% (р<0,05). Увеличение гистиоцитов и эпителиальных клеток было незначительным (р>0,05). У больных, получавших дополнительно имунофан, при цитологии мазков-отпечатков определялось достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов до 31,1 ±7,1% и увеличение клеток нормального эпителия до 36,7+5,1% по сравнению с предыдущим сроком (р<0,01) и контрольной группой (р<0,001).

12 3 4

5 сутки после операции 10 сутки посие операции

14 сутки посие операции 21 сутки после операции

Рис. 2. Динамика цитологических показателей у больных с хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой после операции

Обозначения: 1 группа традиционное лечение;

2 группа - традиционное лечение+имунофан;

3 группа - традиционное лечение+миелопид;

4 группа - традиционное лечение+миелопид+имунофан «мои» -сегментоядерные нейтрофилы; ■■■ - лимфоциты;

I , I - гистиоциты; И';';';'!'!! - макрофаги;

кхчччм - эпителиальные клетки

У больных, получавших миелопид, в мазках отмечалось умеренное количество сегментоядерных нейтрофилов без признаков дегенерации, увеличение числа гистиоцитов и клеток эпителия; у получавших дополнительно комбинацию миелопида с имунофа-ном - достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов до 28,1±6,7 % (62,3±3,8 % в 1 группе) и увеличение клеток нормального эпителия до 47,7±6,9 % (11,6±4,2 в 1 группе).

На 20-21 сутки после операции экссудация в трепанацион-ной полости наблюдалась у 12 больных (70,5 %) контрольной группы, которая значительно снижалась к 30 суткам, и у двух (13,3 %) больных, получавших дополнительно миелопид. У пациентов остальных групп в эти сроки имелись лишь влажные участки. Трепанационная полость была полностью эпителизирована у всех больных, получавших дополнительно комбинацию миело-пида с имунофаном, у дополнительно получавших имунофан -94,2±3,6 %, миелопид - 60,9+10,4 %.

В контрольной группе полной эпителизации трепанацион-ной полости не было достигнуто ни у одного больного, у 12 больных и на 28 сутки определялся дифференцированный клеточный состав (рис. 2).

Динамика клинических симптомов по сумме баллов (рис.1) и по итогам цитологических исследований (рис. 2) свидетельствует о выраженной активизации репаративных процессов в послеоперационных полостях у пациентов, дополнительно получавших иммунотропную терапию.

Анализ результатов иммунологического обследования больных на 20-е сутки после операции показал, что традиционное лечение, включающее хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке и назначаемые в послеоперационном периоде антибактериальные препараты, слабо корригировало иммунологические расстройства у больных ХГСО с Р.аега§то8а, так как произошло достоверное снижение количества общих лимфоцитов, Т- и В-клеток.

Согласно проведенному нами частотному анализу относительное число пациентов, входящих в группу риска (2-3 степень иммунодефицита по отдельным показателям) по количеству

лимфоцитов увеличилось на 29,4 %, Т-лимфоцитов - на 35,2 %, Т-супрессоров - на 5,8 %, 1§М - на 19,9 %, В-лимфоцитов - на 11,8 %, что составило в сумме 100,0 %.

Дополнительное включение в комплексную терапию послеоперационного периода различных иммунокорректоров и их сочетаний в той или иной степени способствовало устранению иммунологических расстройств и повышало клиническую результативность лечения. Так, включение в комплекс лекарственных средств в послеоперационном периоде имунофана у больных ХГСО с Р.аега§то8а способствовало стимуляции преимущественно Т-звена иммунитета, так как уровня нормы достигло количество Т- лимфоцитов, субпопуляций Т-клеток лимфоцитов СБ4 и СБ8, 1§М. При применении миелопида уровня нормы у больных достигло только абсолютное содержание Т-клеток.

Учитывая недостаточность стимулирующего эффекта миелопида и имунофана в отношении В-звена при монотерапии, была предложена комбинация миелопида с имунофаном, так как препараты действуют на разные звенья иммунитета.

Дополнительное назначение комбинации миелопида с иму-нофаном способствовало нормализации всех сниженных иммунологических параметров в послеоперационном периоде (рис.3).

Число лиц с высокой степенью иммунологических расстройств по количеству лимфоцитов после применения имунофа-на снизилось на 23,5%, миелопида - на 20,4%, по количеству Т-клеток - соответственно на 56,3% и 51,4%, по СБ4 Т-лимфоцитам - на 40,1% и 57,8%, по СБ8 Т-лимфоцитам - на 28,4% и 46,1%, по В-лимфоцитам - на 79,5% и 20,6%. При назначении комбинации имунофана с миелопидом иммунологические расстройства высокой степени были устранены у всех больных.

Таким образом, цель иммунокоррекции была достигнута, изначально сниженные показатели приблизились к уровню нормы.

Важным социально-экономическим показателем эффективности лечения является продолжительность госпитализации пациентов в стационаре. Так, после применения комплексной терапии с миелопидом и имунофаном пациенты в среднем находились в стационаре в течении 20,8 ± 0,35 дней, при назначении

С04+

15-

|дМ

-О—иммунологические показатели

здоров ых ■♦—традиционная терапия

ц -традиционная

терапия+иммунофан традиционная терапия+миелопид -А—традиционная

терапия+иммунофан+м иелопид

Рис. 3. Иммунный статус больных после лечения

имунофана - 20,9±0,25 дней, миелопида - 21,4+1,30 дня, традиционной терапии - 27,9+0,49 дней. Разница между крайними величинами продолжительности пребывания пациентов в стационаре составила 7,1 дня.

Таким образом, дополнительное назначение больным ХГСО с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде иммунотропных препаратов имунофана и миелопида и их комбинации способствует нормализации сниженных показателей иммунитета при данной патологии, тем самым устраняет основу для формирования послеоперационных осложнений.

Выводы

1. У больных хроническим гнойным средним отитом имеется зависимость иммунологических нарушений от характера микрофлоры, высеваемой из среднего уха. Более выраженные расстройства иммунной системы выявлены у пациентов с наличием синегнойной палочки в отделяемом среднего уха.

что подтверждено результатами клинических и микробиологических исследований.

3. Назначаемая в послеоперационном периоде больным хроническим гнойным средним отитом, инфицированным синег-нойной палочкой, традиционная терапия, включающая антибиотики и антигистаминные препараты, не только не устраняет исходные иммунные расстройства, но и усугубляет их.

4. Иммунотропные препараты, назначаемые в послеоперационном периоде, устраняют исходные дефекты иммунной системы и улучшают клиническое течение, что проявляется в активизации репаративных процессов в послеоперационных полостях.

5. Сочетанное использование иммунокорректоров (комбинация миелопида с имунофаном) у больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде более эффективно, чем монокоррекция одним из применяемых препаратов (миелопид или имунофан).

6. Комбинированная терапия, включающая местное применение фторхинолонов и иммунотропных препаратов, назначаемая больным хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде, является наиболее эффективной, что подтверждено результатами клинических, цитологических и иммунологических исследований.

Практические рекомендации

При диагностике и лечении больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой рекомендуется следующий порядок мероприятий:

1. Обследование клинического статуса больных, включающее бактериологическое исследование отделяемого среднего уха, отомикроскопию, аудиометрию, рентгенографию сосцевидного отростка.

2. Обязательно исследование иммунного статуса тестами 1 и 2 уровней, наряду с общеклиническими анализами крови и мочи.

3. Выбор хирургического вмешательства производить в зависимости от характера и распространенности патологического процесса в полостях среднего уха.

4. В послеоперационном периоде больным дополнительно к традиционной терапии, включающей антибиотики, антигиста-минные препараты и местное применение фторхинолов, необходимо назначать иммунотропные препараты в зависимости от вида и степени имеющихся иммунных расстройств.

5. При проведении монокоррекции препараты назначают полным курсом: 0,005% имунофан по 1 мл подкожно или внутримышечно через день — 5 раз, миелопид - по 0,003 через день подкожно - 5 раз.

6. При выраженных нарушениях иммунной системы, касающихся как Т-, так и В-звена иммунитета, предпочтительна комбинированная иммунокоррекция миелопида с имунофаном, при этом кратность введения препаратов может быть снижена до 3 раз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности ведения послеоперационного периода больных хроническим гнойным средним отитом с P.aeragmosa //Медицинский журнал Астаны.-1999.,№2 -С.203-205 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

2. Эффективность местного применения фторхинолонов при лечении хронических гнойных средних отитов //Спорные вопросы оториноларингологии, сб. науч. трудов под ред. И.А. Шульга и Р.А. Забирова.. XII научно-практическая конференция врачей оторинолар. Оренбургской обл. - Оренбург, 2000. -С.61-64 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

3. Характер иммунологических расстройств при хроническом гнойном среднем отите //Спорные вопросы оториноларингологии, сб. науч. трудов под ред. И.А. Шульга и Р.А. Забирова. XII научно-практическая конференция врачей оторинолар. Оренбургской обл. - Оренбург, 2000. -С. 80-83 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

4. Анализ функциональных результатов после слухсохра-няющих операций на среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите //Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001. - В 2-х томах.-Т. 1 .-С.49-50.

5. Анализ эффективности местного применения фторхино-лонов в комплексном лечении хронических гнойных средних отитов //Санкт-Петербургские научные чтения, сб. тезисных докладов. Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием.- СПб , 2002.-С.103 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

6. Обоснование назначения комбинированной иммунотерапии больным хроническим гнойным средним отитом в послеоперационном периоде //Проблемы и возможности микрохирургии уха (Материалы Российской научно-практической конференции оторинолар.). - Оренбург, 2002-С.227-228 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

7. Топическая терапия хронических гнойных средних отитов с грамотрицательной флорой //Проблемы и возможности микрохирургии уха (Материалы Российской научно-практической конференции оторинолар.).-Оренбург, 2002-С.231-233 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

8. Особенности терапии послеоперационного периода больных хроническим гнойным средним отитом //Проблемы и возможности микрохирургии уха (Материалы Российской научно-практической конференции оториолар.).-Оренбург, 2002-С.229-231 (в соавт. с С.Д. Поляковой).

9. Особенности ведения послеоперационного периода у больных хроническим гнойным средним отитом с Р.аега§то8а //Вестник оториноларингологии (материалы Российской конференции оториноларингологов (19-20 ноября 2002 г.) -М.: - 2002. -С.115-116. (в соавт. с С.Д. Поляковой).

10. Комплексная терапия послеоперационного периода больных хроническим гнойным средним отитом с Р.АЕЯиОШОБА //Вестник оториноларингологии (материалы Российской конференции оториноларингологов (18-19 ноября 2003 г.) -Москва,2003.- С.328-332.

11. Комбинированная иммунотропная терапия в послеоперационном периоде больных хроническим гнойным средним отитом с Р.АЕЯиОШОБА //Российская оториноларингология-СПб., 2003-№1(4).-С.120-121.

Подписано в печатьЗЯф/2005 Формат 60x841/1 б.Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Ризография Усл. печ. л. / О Тираж 100 экз. Заказ №

Воронежская государственная технологическая академия (ВГТА) Участок оперативной полиграфии ВГТА Адрес академии и участка оперативной полиграфии 394017, г. Воронеж, пр Резолюции, 19 (

. 1и

¿4 к

1 б ФЕ" г:с5

1576

Оглавление диссертации Попова, Екатерина Аркадьевна :: 2005 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕН™

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние вопроса о послеоперационном лечении больных хроническим гнойным средним отитом

1.2 Иммунологические расстройства при хроническом гнойном среднем отите

1.3 Характеристика иммунокорригирующих препаратов

1.3.1. Миелопид

1.3.2. Имунофан

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методики исследования

2.1.1. Клинические методы исследования

2.1.2. Лабораторные и иммунологические методы исследования

2.2. Методы математической обработки.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

3.1. Клиническая характеристика больных хроническим гнойным средним отитом

3.2. Характеристика микрофлоры среднего уха

3.3. Сравнительная эффективность антимикробного действия антибактериальных препаратов в отношении синегнойной палочки при хроническом гнойном среднем отите

3.4. Зависимость иммунологической реактивности от характера выделенной микрофлоры

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 4.1. Клиническая эффективность дифференцированной иммунокорригирующей терапии больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде 59 4.2. Динамика иммунологических показателей больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Попова, Екатерина Аркадьевна, автореферат

Актуальность проблемы: Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является наиболее распространенным заболеванием с тенденцией к затяжному течению, которое имеет не только социальное значение, так как приводит к развитию стойкой тугоухости, но и представляет собой угрозу для жизни больного, являясь ключевым моментом отогенных внутричерепных осложнений.

При лечении ХГСО применяются два метода: консервативный и хирургический. Изучению лечения хронических гнойных средних отитов (ХГСО) посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов, освещающие вопросы как консервативного [H.A. Преображенский с соавт., 1982; В.С.Корвяков с соавт., 2000; В.М. Зайцев, 2002, L.O. Podoshin et al., 1998; J.F. Morpeth, 2001], так и хирургического [O.K. Федорова, 1986; Д.И. Тарасов с соавт., 1988; Н.В. Завадский с соавт., 1991; A.A. Миронов, 1994; Ю.А.Кротов, 2000; Ю.А.Сушко с соавт., 2003; Е.Е. Daweltly, 1992; J.Magnan et al., 1992; J. Sade, 1992; C.G. Gourin, 1999; D. Zanetti, 2001] лечения данной патологии. Однако учитывая, что при кажущемся благоприятном течении хронического среднего отита в среднем ухе могут развиваться необратимые изменения, выраженность которых зависит от длительности заболевания, консервативное лечение таких процессов неперспективно. Более того, санирующая операция, проведенная в раннем периоде заболевания, позволяет не только сохранить слух [O.K. Патякина, 2002, Ch. B.Pedersen, 1992], но и является профилактикой отогенных осложнений [В.Т. Пальчун с соавт., 1977; J.Samuel et al., 1986; A.J. Maniglia, 1992]. Объем и тактика хирургического вмешательства оценивается в процессе тщательного предоперационного обследования больного [В.Т. Пальчун с соавт., 2002]. Однако, несмотря на тщательность проведенных операций, нередки случаи неполной эпидермизации трепанационной полости [В.И. Родин с соавт., 1983; В.В. Фурсов, 1988; C.B. Pedersen, 1992; И.А. Волошина, 2003], в результате чего длительность послеоперационного периода может продолжаться 40-85 дней, а иногда и больше. При этом не только хирургическая травма [С.А. Гершман, 1969; D.J. Premachandra, 1991], но и традиционно назначаемые в послеоперационном периоде антибиотики и антигистаминные препараты, в большинстве случаев наделенные нммуносупрессивными свойствами [Р.В. Петров с соавт., 1972; O.K. Патякина, 1990; А.А. Миронов, 2003, J.Bernstein et al., 1986; P. Begue, 1993] усугубляют имеющиеся нарушения иммунной системы, что приводит к хронизации заболевания и развитию осложнений.

Нельзя не учитывать и влияние микробной флоры на длительность послеоперационного течения, превалирование в последние годы грамотрицательных штаммов, в частности, наличие в отделяемом среднего уха синегнойной палочки (P.aeruginosa), обладающей резистентностью к большинству антибактериальных средств и имеющей тенденцию к инфицированию пациентов с дефектами иммунной системы [L. Amorosa, et al., 1994].

Сложность традиционных методов лечения хронических гнойных средних отитов определяется еще и тем обстоятельством, что на современном этапе не достаточно изучены механизмы хронизации патологического процесса, не выяснены главные звенья расстройств иммунной системы больных ХГСО, не разработаны информативно-значимые критерии этих нарушений, нет достаточно четких представлений об особенностях иммунологических сдвигов при ХГСО, в зависимости от характера микрофлоры, выделяемой из среднего уха.

В литературе имеются отдельные сведения о назначении иммунокорректоров больным ХГСО [Ю.Б. Исхаки с соавт., 1990; К.Н. Прозоровская с соавт., 1994; О.В. Савчук с соавт., 2003; М.А. Kenna et al., 1986], однако назначение иммунокорригирующей терапии до сих пор носит эмпирический характер, так как чаще всего не учитываются вид и степень иммунологических расстройств, а также иммунотропность назначаемых препаратов. Проведение иммунокоррекции без учета специфики иммунологических особенностей течения заболевания, снижает эффективность и уровень доверия к такому перспективному методу лечения, как иммунотерапия.

Таким образом, проблема эффективного послеоперационного лечения больных ХГСО, инфицированных сннегнойной палочкой окончательно не решена, что и обусловливает необходимость поиска новых подходов к лечению данной патологии.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных хроническим гнойным средним отитом в послеоперационном периоде при инфицировании полостей среднего уха сннегнойной палочкой, с учетом характера иммунологических расстройств.

Задачи исследования:

1. Определить микрофлору у больных хроническим гнойным средним отитом в до и послеоперационном периодах.

3. Изучить показатели иммунного статуса у лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом с наличием сннегнойной палочки.

4. Оценить эффективность местного применения фторхинолонов у больных хроническим гнойным средним отитом с наличием сннегнойной палочки.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность традиционного лечения больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных сннегнойной палочкой.

7. Документировать повышение эффективности базового лечения в послеоперационном периоде за счет дополнительного применения иммунотропных препаратов (миелопида, имунофана, комбинации миелопида с имунофаном).

Научная новизна;

4. Впервые доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулятора имунофана в традиционном комплексе лекарственных средств, получаемых больными хроническим гнойным средним отитом, инфицированными синегнойной палочкой в послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

2. Апробированы методы дифференцированной иммунокоррекции, повышающие эффективность традиционного лечения в послеоперационном периоде при хроническом гнойном среднем отите с синегнойной палочкой.

3. Проведена детальная оценка эффективности воздействия на больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой при сочетании традиционных лекарственных препаратов с иммунокорректорами и их комбинацией с определением конкретных показаний для каждого варианта лечения.

4. Итоги проведенных исследований позволяют рекомендовать ранее не применявшиеся в терапии послеоперационного периода у больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой миелопид, имунофан и их комбинацию качестве компонентов комплексного лечения.

Практическая реализация исследования.

Разработанная комплексная система лечения больных хроническим гнойным средним отитом, инфицированных синегнойной палочкой, внедрена в практику сурдологического отделения областной клинической больницы г. Воронежа, JIOP-отделения областной больницы г. Липецка. Материалы диссертации включены в программу обучения кафедры оториноларингологии ФПК и ППС ВГМА им. H.H. Бурденко.

Теоретическая значимость;

1. Документирована значительная вариация интегративных процессов между составляющими иммуно-лабораторного статусов при хроническом гнойном среднем отите с синегнойной палочкой и проведения дифференцированного лечения, с использованием иммунотропных воздействий.

2. Установлена зависимость иммунологических нарушений от характера микрофлоры, высеваемой из среднего уха при хроническом гнойном среднем отите.

Достоверность изученных результатов определялась достаточным количеством испытуемых в группах, использованием адекватных методов оценки иммунологического и рутинного лабораторного статусов, математической обработки.

Апробация диссертационной работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и одобрены на: научной студенческой конференции "Неделя СНО - 2001" (Воронеж, 2001г.), научной конференции молодых ученых (ВГМА, Воронеж, 2001г.), 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых в г. Уфа (2001г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Санкт-Петербургские научные чтения - 2002" (СПб, 2002г.), III международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Санкт-Петербургский научный форум 2003" (СПб, 2003), 50-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов "Петербургу - 300 лет" (СПб, 2003г). Основные положения и выводы представлены в 11 печатных работах по теме диссертации.

Структура н объем работы:

Заключение диссертационного исследования на тему "Терапия больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде"

выводы

2. Установлена высокая эффективность местного применения фторхинолонов (пефлоксацина и ципрофлоксацина) больным хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой, что подтверждено результатами клинического и микробиологического исследований.

3. Назначаемая в послеоперационном периоде больным хроническим гнойным средним отитом, инфицированным синегнойной палочкой, традиционная терапия, включающая антибиотики и антигистаминные препараты, не только не устраняет исходные иммунные расстройства, но и усугубляет их.

5. Сочетанное использование иммунокорректоров ( комбинация миелопида с имунофаном) у больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периоде более эффективно, чем монокоррекция одним из применяемых препаратов ( миелопид или имунофан).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Наряду с общеклиническими анализами крови и мочи, обязательно исследование иммунного статуса тестами 1 и 2 уровней.

4. В послеоперационном периоде больным дополнительно к традиционной терапии, включающей антибиотики, антигистаминные препараты и местное применение фторхинолов, необходимо назначать иммунотропные препараты в зависимости от вида и степени имеющихся иммунных расстройств.

5. При проведении монокоррекции препараты назначают полным курсом: 0,005% имунофан по 1 мл подкожно или внутримышечно через день - 5 раз, миелопид - по 0,003 через день подкожно - 5 раз.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попова, Екатерина Аркадьевна

1. Абабий И.И. Остеоспонгиомастоидопластика и иммунокоррекция при лечении больных хроническим гнойным средним отитом /И.И. Абабий,

2. A.C. Козлюк, A.M. Сандул и др.//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1995.№1.-С. 25-32.

3. Абабий И.И Взаимосвязь иммуноглобулинов в различных классах при хроническом тонзиллите и рецидивирующем среднем отите в раннем детском возрасте/И.И. Абабий, К.А. Лебедев, К.Б. Тершин//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1985.-№4.-С.5-7.

4. Арефьева H.A. Гамма-глобулин в лечении больных хроническим мезотимпанитом/Н.А. Арефьева, В.М. Шулепов, Ф.Н. Шарипова//5 съезд оториноларингологов РСФСР /Ижевск, 27-29 июня 1984 г./:Тез. докл.-Ижевск, 1984.-С.255-256.

5. Базаров В.Г. Основы аудиологии и слухопротезирования /В.Г. Базаров,

6. B.А. Лисовский, Б.С. Мороз и др./-М.: Медицина, 1984.-256 с.

7. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия/Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин/М.:1997.-С.339-342.

8. Бережной В.В. Клинико-иммунологическая характеристика и методы лечения детей, страдающих рецидивирующими и хроническими гнойными средними отитами стафилококковой этиологии./В.В. Бережной, Т.М.

9. Брофман A.B. К использованию продигиозана и лизоцима при заболеваниях ЛОР-органов/А.В. Брофман //Журн. ушн., нос. и горл, бол.-1980.-Ж.-С.46-51.

10. Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям ЛОР-оганов /В.П. Быкова//Достижения клинической оториноларингологии.-М.-1985.-Вып.31 .-С.62-67.

11. Гершман С.А. Хирургическое лечение хронического гнойного эпитимпанита/Гершман С.А.-М., 1969.-182 с.

12. П.Григорьев В.П. О содержании иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных с различными формами хронического воспаления среднего уха/В.П. Григорьев, Ж.С. Сундетов, Г.Ф. Лашина//Журн. ушн., нос. и гор. бол.-1983 .-№2.-С. 18-20.

13. Евдощенко Е.А. Содержание Т-тотальных, Т-активных, В- и О-лимфоцитов в периферической крови у больных хроническим гнойным средним отитом до и после лечения/Е.А. Евдощенко, Б.Г. Иськив.//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1983.-№5.-С.34-38.

14. Земсков A.M. Клиническая иммунология: Учебник/ А.М.Земсков, В.М.Земсков, A.B.Караул ob.- М.: Медицинское информационное агенство, 1999.-608с.

15. Зуев JI.A. Иммуноглобулины сыворотки крови при хроническом гнойном среднем отите/ JI. А. Зуев, А.Г. Баланцев, О.Г. Косик//6 съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл. /12-14 октября 1983 г./.-Львов, 1983.-С. 148-149.

16. Иммунологические методы /Под ред. Т.Фримеля; Пер. с нем.- М.: Медицина, 1987.-3 80с.

17. Илюхин В.И. Антигенная структура и серология псевдомонад/В.И.Илюхин// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1986.-№5.-С.88-97.

18. Калина Г.П. Род Pseudomonas: новые аспекты сторон проблемы/Г.П.Калина//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1985.- №5.-С.91 -98.

19. Каманин Е.И. Ципрофлоксацин в лечении больных с острым и хроническим отитом/Е.И.Каманин, А.Е.Трофимов//Вестник оториноларингологии.-2003.№2.-С.24-28.

20. Карабаев Х.Э. Иммуномодулирующая терапия при рецидивирующих гнойных средних отитах у детей раннего возраста //Материалы к зональной научно-практической конференции и выездной научной сессии МНИИуха, горла и носа: Тез. сооб.-М., 1987.-Ч.2.-С.38-39.

21. Кендал М. Дж. Теория распределений/М. Дж. Кендал, А. Стьюарт-М.:Наука, 1966.-207с.

22. Корвяков B.C. Кмплексная консервативная терапия больных хроническим гнойным средним отитом с мукозитом/В.С. Корвяков, Н.Г. Сидорина//Вестник оториноларингологии.-2000.№5.-С.47-49.

23. Кротов Ю.А. Отдаленные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при подготовке их к слухулучшающим операциям/Ю.А. Кротов// Вестник оторинолаоингологии.-2000№ 1 .-С. 11-14.

24. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция/М.И. Кузин, Б.М. Костюченок//2-е изд.-М.: Медицина, 1990.-591с.

25. Кузнецова С.Ф. Влияние миелопептидов на пролиферацию различных субпопуляций клеток костного мозга/С. Ф. Кузнецова//Новое в биотехнологии: Тез. докл.-Пущино, 1986.-С.47-49.

26. Лазарев В.Н. Щадящее консервативно-хирургическое лечение детей с хроническим гнойным средним отитом/В.Н. Лазарев, А.Н. Петровская, А.Ю.Ивойлов//Вестник оториноларингологии.-2003.-№3.-С.30-31.

27. Лазарева Д.Н. Стимуляторы иммунитета/ Д.Н. Лазарева, Е.К. Алехин-М., Медицина, 1985.-256с.

28. Лукашева Э.А. Клинико-иммунологические параллели у 2детей, больных хроническим гнойным средним отитом стафилококковой этиологии и леченных иммунопрепаратами//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1980.-№5.-С.38-41.

29. Меркулова Е.П. Лизоцим и системы комплемента в патогенезе острого гнойного среднего отита у детей раннего возраста/Е.П. Меркулова, Ляликова//6 съезд оториноларингологов РСФСР.-Оренбург, 1990.-С.257-258.

30. Меркулов. Е.П. Состояние гуморальных защитных механизмов среднего уха при остром гнойном среднем отите у детей раннего детского возраста /Е.П. Меркулов, К.Н. Прозоровская, С.С. Бабаян с соавт.//Вестн. оторинолар.-1989.-№2.-С.51-54.

31. Миглан В.Я. Опыт изучения иммунокомпетентной системы у больных хроническим гнойным средним отитом/В.Я. Миглан, Х.М. Векслер//6 съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл.-М., 1982.-С.63-64.

32. Миронов A.A. Проблемы диагностики и лечения хронического гнойного среднего отита/А.А. Миронов//Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Материалы Российской научно-практической конференции.-М., 2002.-С.97-99.

33. Михайлова A.A. Синтез антител и неспецифических гаммаглобулинов в смешанных культурах сингенных лимфоидных клеток/А.А. Михайлова, JI.A. Захарова, Р.В. Петров//Докл. АН СССР.-1972.-Т.203, №4.-С.48-950.

34. Михайлова A.A. Миелопептиды новый класс эндогенных иммуномодуляторов/А.А. Михайлова, JI.A. Захарова, C.B. Сорокин//М.: ВНИИМИ, 1987.-67с.

35. Мишенькин Н.В. Вопросы клиники, диагностики и лечения хронических средних отитов/Н.В. Мишенькин-Омск, 1979.-88 с.

36. Новиков В.И. Взаимодействие клеток на уровне зрелых антителопродуцентов, изучение природы клеток-эффекторов и клеток-мишеней/В.И. Новиков, A.A. Михайлова//Иммунология.-1982.-№3.-С.22-24.

37. Пакина В.Р. Хирургическое лечение мукозитов у детей/В.Р. Пакина, А.Г. Рябинин/ЯТроблемы и возможности микрохирургии уха: Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов.-Оренбург, 2002.-С.91-93.

38. Палий Г.К. Сравнительная эффективность антимикробного действия антисептиков в отношении возбудителей хронического гнойного среднего отита/Г.К. Палий, A.C. Барило, А.И. Чеснокова//Антибиотики и химиотерапия.- 1992.-Т.37.-№12.-С.50-52.

39. Пальчун В.Т. Неврологические осложнения в оториноларингологии В.Т. Пальчун, С.И. Каплан, H.JI. Вознесенская-М.:Медицина, 1977.-200с.

40. Пальчун В.Т. Лечение трепанационных ран после санирующих слухосохраняющих операций на среднем ухе/В.Т. Пальчун, М.И. Кадымова//Вестн. оторинолар.-1980.-ЖЗ.-С. 14-18.

41. Пальчун В.Т. Хронический гнойный средний отит в современной практике оториноларингологии/В.Т. Пальчун//5 Всероссийский съезд оториноларингологов.-Ижевск, 1984.-С. 194-198.

42. Пальчун В.Т. Подготовка больного хроническим гнойным мезотимпанитом к операции на ухе/ Пальчун В.Т.//Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Материалы Российской научно-практической конференции.-М., 2002.-С.107.

43. Патякина O.K. Профилактика и лечение тугоухости, вызванной воспалительными заболеваниями уха и их последствиями у 2взрослых и детей/О.К. Патякина//5 съезд оториноларингологов РСФСР-Тез. докл.-Ижевск, 1984.-С.206-212.

44. Патякина O.K. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний уха O.K. Патякина//6 съезд оториноларингологов РСФСР /Оренбург, 19-21 сентября, 1990 г./Тез. докл.-Оренбург, 1990.-С.237-240.

45. Патякина O.K. Функциональная хирургия при хринических гнойных средних отитах /О.К.Патякина// Проблемы и возможности микрохирургии уха: Материалы Российской науч.-прак. конф. оторинолар.-Оренбург., 2002.-С.25-28.

46. Передерий В.Г. Иммунный статус, принципы его оценки и коррекции иммунных нарушений /В.Г. Передерий, A.M. Земсков, Н.Г. Бычкова, и др.- Киев, 1995.-2 Юс.

47. Петров Р.В. Иммунодепрессоры/В.В. Петров, В.М. Манько-М.:Медицина, 1972.-С.182.

48. Петров Р.В. Костномозговой стимулятор антителопродуцента САП/Р.В. Петров, A.A. Михайлова//Актуальные проблемы молекулярной, клеточной и клинической иммунологии-М.: Медицина, 1983.-С.63-65

49. Петров Р.В. Костномозговые медиаторы, регулирующие иммунный ответ (миелопептиды)/Р.В. Петров, A.A. Михайлова, Л.А.Захарова//Гематология и трансфузиология.-1984.-№2.-С.43-45.

50. Петров Р.В. Искусственные антигены и вакцины/ Р.В. Петров, P.M. Хаитов -М., 1988.-288с.

51. Петрова И.В. Эффективность нового иммуномодулятора миелопида при комплексном лечении больных хронической пиодермией/И.В. Петрова, Г.М. Лещенко, Т.Ф. Быстрицкая//Вестн. дерматол.-1989.-№4.-С.67-69

52. Погосов B.C. Эффективность комбинированной иммунокоррекции при лечении больных хроническим эпитимпанитом/В.С. Погосов, С.Д. Полякова//Вестн. оторинолар. -1997.-№5.-С. 12-15.

53. Преображенский H.A. Проблема консервативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом/Н.А. Преображенский, И.И. Гольдман, А.И. Липкин//Вестн. оторинолар.-1982.-№2.-С.18-21.

54. Приймак Е.Д. Эффективность иммунокорригирующей терапии при хирургическом лечении хронического аллергического среднего отита/Е.Д. Приймак, М.М. Рахимова, З.Э. Зиятбекова//6 съезд оториноларингологов.-Оренбург, 1990.-С.268-269.

55. Ревской Ю.К. Состояние системы мононуклеарных фагоцитов при хронических гнойных средних отитах/Ю.К. Ревской, В.Р. Гофман, Ю.В. Поваров//6 съезд оториноларингологов РСФСР.-Оренбург, 1990.-С.271-272.

56. Решетняк В.И. Роль фторхинолонов в лечении туберкулеза/В.И. Решетняк, Г.Б. Соколов//Антибиотики и химиотерапия.-2003.-№3/1.-С.5-11.

57. Родин В.И. Комплексная терапия с целью улучшению репаративных процессов в послеоперационных полостях среднего уха/В.И. Родин, В.И. Лозицкая, В.П. Нечипоренко и др.//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1983.-№5.-С.13-16

58. Рутенбург Д.М. Хроническое воспаление среднего уха. Тимпанопластика/Д.М. Рутенбург//Многотомное руководство по оториноларинголопш.-М.: Медицина, 1960.-Т.2.-С.212-269.

59. Пыцкий В.Н. Аллергические заболевания/В.Н. Пыцкий, Н.В. Андрианова, А.В. Артомасова//М.: Медицина, 1987.-272 с.

60. Савчук О.В. Клинико-иммунолгическое обоснование применения рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина) в консервативной терапии гнойных средних отитов/О.В. Савчук//Российская оториноларингология.-2003.-№2.-С.112-115.

61. Сако Амиду Баба. Гнойное воспаление среднего уха, бактериологические исследования и терапевтические возможности/Сако Амиду Баба//Вестн. оторинолар.-1995 .-№ 1 .-С. 12-14.

62. Самсонов В.А. Миелопид в лечении больных атопическим дерматитом /В.А. Самсонов, Н.М. Мазина и др.//Вестн. дерматол.-1992.-№2.-С.55-57.

63. Свистушкин В.М. Использование гелий-неоновой установки JITM-01 в лечении больных хроническим гнойным средним отитом/В.М. Свистушкин, М.Я. Безчинская, C.B. Морозова//Вестн. оторинолар.-1992.-№1.-С. 16-18.

64. Сидоренко C.B. Новые возможности и области применения фторхинолонов, проблемы резистентности/С.В. Сидоренко//Антибиотики и хнимиотерапия.-2003.-№3/1.-С.12-19.

65. Случайно А.П. Принципы предоперационной подготовки к тимпанопластике и послеоперационное ведение больных: Лекция/А.П. Случанко-М.:ЦОЛИУВ, 1990.-20 с.

66. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология/Г.А. Таваркиладзе, Т.Г. Гвелесиани-М.-2003.-71с.

67. Тарасов Л.И. Заболевания среднего уха/Л.И. Тарасов, О.К. Федорова, В.П. Быкова/Руководство для врачей/.-М.:Медицина, 1988.-288с

68. Федорова О.К. Хронический средний отит и функциональная хирургия/О.К. Федорова//Современные методы диагностики и лечения хронических оториноларингологических заболеваний: Сб. научн. тр.-М., 1986.-Вып.32.-С.9-13.

69. Фурсов В.В. Заживление трепанационных ран среднего уха/В.В. Фурсов//Автореф. дис. канд. мед. наук.-Ленинград, 1988.-16 с.

70. Холодов Л.Е. Клиническая фармако-кинетика./Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев-М.: Медицина, 1985.-444с.

71. Шаихов З.Ш. Лечение иммуномодулирующими препаратами детей с рецидивирующими отитами/З.Ш. Шаихов, В.Н. Яковлева//6 съезд оториноларингологов РСФСР: Тез. докл.-Оренбург, 1990.-С.290-291.

72. Яковлев В.П. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов/ В.П.Яковлев//Русский Медицинский Журнал.- 1997.-Т.5, №21.-С.1405-1413.

73. Amorosa L. Malignant External Otitis: Revievv of Literatura and Personal Observations/ L. Amorosa, G.C. Modugno, A. Pirodda.//Acta Otolaringológica Scandinavica.-1994.№P.l-24.

74. Austin D.J. Single stage surgery for cholesteatoma: an actual analysis/D.J. Austin//Am. J. Otol.-1989.-Vol. 10, №5-P.419-425.

75. Begue P. Pharmacokinetic study of antibiotics in otitis//P. Begue, B. Quinet, F. Denoyelle, et al.//Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac.-1993.-Vol.l 10,№7.-P.393-398.

76. Bernstein J.M. Defective immunoregulation in children with chronic otitis media with effusion/J.M. Bernstein, B.N. Park//Otorynol. Head Neck Surg.-1986.-Vol.94, №3.-P.334-339.

77. Bernstein J.M. Mucosal immunology of the upper respiratory tract/ J.M. Bernstein//Respiration.-1992.-Vol.59, Suppl.3.-P.3-13.

78. Brook I. Bacteriology and treatment of chronic otitis media/I. Brook//Laryngoscope (St.Louis).-1979.-Vol.89, №7.-P.l 129-1134.

79. Brown J.S. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: the closed vs. the open technique/J.S. Brown//Laryngoscope.-1982.-Vol.92, №5.-P.390-396.

80. Browning G.G. Medical management of active chronic otitis media: A controlled study/G.G. Browning, S. Gatehouse, H. Calder//J. Laryngol. Otol.-1988.-Vol.102, №6.-P.491-495.

81. Dawelty E.E. Radical mastoid cavity reconstruction the padicled musculofacial flap/E.E. Dawelty//The J. of Laryngol. and Otol.-1992.-Vol. 106, №2.-P. 124-126.

82. Forseni M. Infiltration of immunocompetent cells in the middle ear during acute otitis media: a temporal study./M. Forseni, G.K. Hansson, D. Bagger-Sjoback et al.//Am J Otol.-1999.-Vol.20, №2.-.P.152-157.

83. Essaadi M. Otorrhea on transtympanic aerator/M. Essaadi, M. Francois, P. Mariani//Arch Pediatr.-1997.-Vol.4, №4.-P.325-330.

84. Falcone G. Bacterial interference with the immune response/G. Falcone, M. Campa//Microbial perturbation of host defenses.-New-York: Academic Press.-1981.-P.185-194.ill

85. Goldblatt EL. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for acute otitis media in patients with tympanostomy tubes./E.L. Goldblatt//Pediatr. Infect. Dis.-2001 .-Vol.20, № 1 .-P. 116-119.

86. Gourin C.G. Otorrhea after insertion of silver oxide-impregnated silastic tympanostomy tubes./C.G. Gourin, R.N. Hubbell// Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-1999.-Vol.125, №4.-P.446-450.

87. Hadas E., Sade J. Clearance by the mucocilliary system in simple chronic otitis media/E. Hadas, J. Sade//J. Laryng.-1979.-Vol.93, №8.-P.781-783

88. Hanson L.A. Hammar antibiotica vid akut otit utvecklingen an immunitet/L.A. Hanson//Nord. med.-1977.- №4-P.99-100.

89. Hauser W. Effect of antibiotica on the immune response/ W. Hauser, J. Remington//Am. J. Med.-1982.-Vol.72.-P.711-716.

90. Himi T. Immunologic characteristics of cytokines in otitis media with effusion./T. Himi, T. Suzuki, H. Kodama et. al// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1992,-Vol. 157, (Suppl.).-P.21 -25.

91. Hirsch B.E. Single-stage management of cholesteatoma/B.E. Hirsch, D.B. Kamerer, S. Doshi//Otoralyngol. Head Neck Surg.-1992.-Vol. 106, №4.-P.351-354.

92. Hozawa K. Histochemical analyses of local immune system in the middle ear/K. Hozawa //J. Otolaryngol.-Jap.-1988.-Vol.91, №3.-P.323-327.

93. Igarashi Y. Micosal injuries following intratympanic application of Chlorhexidine gluconate in the earY. Igarashi, Y. Oka//Arch. Otorhinolar.-1988.-Vol.245, №5.-P.273-278.

94. Karjalainen M. Cellular events relation of bacteriaspecific antibodies in middle ear effusion during acute otitis media/M. Karjalainen//Acta Otolaryngol. (Stockh).-1991.-Vol.l 11, №4.-P.750-755.

95. Kasparek L. K problemu buneene imunity u dotis recedivujicim a chronickym sanetem strodousnim/ L. Kasparek, M. Vranova, J. Kaminkova//Cs. Otolaryng.-1983.-Vol.32, №l.-P.27-33.

96. Kenna M.A. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children/M.A. Kenna, C.D. Bluestone, J.S. Reilly, et.al. //Laryngoscope.- 1986.-Vol.96, №2.-P.l 46-151.

97. Kovacic M. Clinical success of treatment of chronic otitis media using topical and peroral administration of ofloxacin/M. Kovacic, B. Dzelalija//Lijec Vjesn.-1999- Vol. 121, №6.-P. 185-187.

98. Lim D.J. Panel discussion: Pathogenesis of otitis media. Bacteriology and immunology/D.J. Lim, T.F. De Maria//Laryngoscope.-1982.-Vol.92, №3.-P.278-286.

99. Magnan. Eradiation of Cholesteatoma by closed technique: a report of 1000 cases Magnan, N. Chays, A. Florence//Forth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery.-Niigata, 1992.-P.69.

100. Maniglia A.J. Intracranial abscess secondary to cholesteatoma and otitis media in adults and the pediatric age group/A J. Maniglia//Forth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery.-Niigata, 1992.-P.56.

101. Mathews T.S. Bacteriology of mastoiditis (A five year experience of Groote Schuur hospital)/T.S. Mathews, S.P. OHver//J. Laryngol., Otol. -1988.-Vol.102, №5.-P.397-398.

102. Meuser W. Homologous artilage as obliteration in mastoid surgery/W. Meuser//Forth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery.-Niigata, 1992.-P.123.

103. Meyerhoff W. Pathology of chronic suppurative otitismedia/W. Meyerhoff //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol-1988.-Vol.97, Suppl.l31.-P.21-24.

104. Meyerhoff W.L. Panel discussion: pathogenesis of otitis media. Pathology and microbiology of otitis media/W.L. Meyerhoff, G.S. Giebink//Laryngoscope.-1982.-Vol.92, №3.-P.273-277.

105. Mims C.A. Viral interference with immune response/C.A. Mims//MictobiaI. perturbation of host defences.-New York: Academic Press, 1981.-P.211-225.

106. Mogensen S.C. Viral interaction with phagocyte function/S.C. Mogensen//Microbial perturbation of host defences.-New York, 1981.-P. 165178.

107. Morpeth J.F. A comparison of cortisporin and ciprofloxacin otic drops as prophylaxis against post-tympanostomy otorrhea./ J.F. Morpeth, J.P. Bent, T. Watson./Ant J Pediatr 0torhinolaryngol.-2001 .-Vol.61, №2.-P.99-104.

108. Muller K. Microbiologische befunde bei der hronischen otitis media/K. Muller, G. Wichmann//HNO Prax.-1988.-Bd. 13, №2.-P.95-102.

109. Ohashi. Ciliary activity on adenoida of patients with otitis media with effusion /Ohashi, Y. Nakai, J. Nakata et al. //Amer. J. Otolaryngol.-1988.-Vol.9, №6.-P.323-325.

110. Paparella M.M. Mastoidectomy up date/M.M. Paparella, C.S. Kim//Laryngoscope.-1977.-Vol.87, № 12.-P. 1977-1988.

111. Pedersen Ch.B. Long-term follow-up in children operated for cholesteatoma Ch.B. Pedersen//Fourth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery.-Niigata, 1992.-P.35.

112. Podoshin L. Local treatment of purulent chronic otitis media with ciprofloxacin/L. Podoshin, A. Brodzki, M. Fradis et. al//Harefuah.-1998.-Vol. 134,№ 1 .-P.32-3 6.

113. Rzeczycki P. 2% solution of vagothyl in the treatment of persistent otorrhea/ P. Rzeczycki, M. Filipowski, A. Sieskiewicz.// Otolaryngol Pol 2000.-Vol.54, №4.-P.469-l.

114. Sade J. Surgical treatment of cholesteatoma/J. Sade//Fourth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery.-Niigata, 1992.-P.15.

115. Salam M.A. The use of antibiotic/steroid ear drops to reduce post-operative otorrhea and blockage of ventilation tubes. A postoperative study/ M.A. Salam, H.R. Cable//The J. of Laryngol. and Otol.-1993.-Vol. 107, №3.-P. 188-189.

116. Samuel J. Intracranial otogenic complication: a persisting problem/J. Samuel, C.M. Fernandes, J.L Steinberg//Laryngoscope.-1986.-Vol.96,№3.-P.272-278.

117. Sasaki C.T. Chronic ear infection in the immunodeficient patient/C.T. Sasaki, P. Askenase, J. Dwyer//Arch. Otolaryngol.-1981.-Vol. 107, №2.-P.82-86.

118. Takahashi S. Immunohistochemical demonstration of Langerhans' cell in cholesteatoma using an antiserum against S-100 protein/S. Takahashi, Y. Nakano//Arch. of Oto-Rhino-Laryngol.-1989.-Vol. 246, №l-P.48-52.

119. Tachibana F. Platelet-activating factor and leukotrienes in acute otitis media, secretory otitis media, and chronic otitis media on the acute excerbation./F. Tachibana, T. Shimada, Y. Hori// Auris Nasus Larynx.- 1996.-№23.-P.20-25.

120. Tosato G. Activation of supressor T-cells during Epstein-Barr virus induced infections mononucleosis/G. Tosato, J. Magras, J. Koski et al.//N.Engl. J. Med.-1979.-Vol 301, №8.-P. 1133-1137.

121. Vartiainen E. Tympanomastoidectomy for chronic otitis media without cholesteatoma/E. Vartiainen, M. Kansanen//Otolaryngol. Head and Neck Surg.-1992.-Vol. 166, №3.-P.230-234.

122. Veltri R. Secretory otitis media, an immune complex disease/ R. Veltri, P. Sprinkle//Ann. Otol. Rhinol. Laryng.-1976.-Vol.85.-Suppl.25.-P.135-139.

123. Villarejo P.L. The antrum exclusion in cholesteatoma surgery/P.L. Villarejo, E.C. Banos, J. Ramos//The J. of Laryng. and Otol.- 1992.-Vol. 106, №2.-P. 120-123.

124. Yang V.M Pseudomonas Aeruginosa: Ecological Aspects and Patients Colonisation/V.M. Yang, A. Hoadley, M. Levinson. New York, 1977.-226p.

125. Young R. The spatial organization of keratinocytes in acquired middle ear cholesteatoma resembles that of external auditory canal skin and pars flaccida R. Young, P. Rowles//Acta Otolaryngologica.-1990.-Vol.l 10, №2.-P.l 15-119.

126. Zanetti D. Surgical repair of bone defects of the ear canal wall with flexible hydroxylapatite sheets: a pilot study/D. Zanetti, N. Nassif, A.R. Antonelli// Otol. Neurotol.-2001.-Vol.22, №6.-P.745-753.