Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка диастолической функции левого желудочка и функционального состояния скелетных мышц и их прогностическая значимость у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ии«зи& г'ЭВО

Кобякова Оксана Викторовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057580

Работа выполнена в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров (г.Ленинск-Кузнецкий).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Перекальская Мария Александровна Волкова Ирина Ивановна

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 630099, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15.

диссертационного совета Д 208.06.02 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан " " _2007 г.

Защита состоится

2007 года в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Во всем мире отмечается стремительно растущая популяция пожилых людей, что обусловливает более пристальное внимание к данной возрастной категории [Анисимов В.Н., 2005; Калаш А., 2003; Риберо-Касадо Дж., 2000, Bueno Н., 2000]. Основными заболеваниями лиц старшей возрастной группы являются болезни органов кровообращения, которые по данным Росстата за 2005г составляют 56,1% в общей структуре заболеваемости и продолжают занимать лидирующие позиции в стуктуре смертности населения России, составляя 903 случая на 100 тыс населения, что обусловливает их высокую медико-социальную значимость для современного общества. При этом, на долю ИБС приходится около 50% всех смертных случаев [Baric L., 1999; Гафаров В.В., 2005]. Инфаркт миокарда по значимости занимает одно из ведущих мест среди причин смертности [Воробьев П.А., 2002; Глезер М.Г., 2005], достигая в старшей возрастной группе максимальных значений, по данным разных авторов от 12 до 50% [Латфуллин И.А., 2002; Явелов И.С., 2004; Haase К.К., 2000; Kawai К., 2000; Nakik H.A., 2004]. С учетом имеющихся особенностей инфаркта миокарда у пожилых - нередко атипичная клиническая картина заболевания, частое развитие осложнений, высокая летальность [Федорец В.Н., 2004; Сальцева М.Т., 2005; Woon V.C., 2003], достаточно актуальны вопросы ранней диагностики и выявление факторов риска для оптимизации лечения и улучшения прогноза.

Нарушение наполнения левого желудочка при инфаркте миокарда имеет существенное значение для выраженности сердечной недостаточности, прогноза больных [Moller J.E., 2000-3; de Gevirgney G., 2003]. С возрастом сердце подвергается структурным изменениям, которые нередко усиливаются частым присоединением артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [MCCuloung P.A., 2005]. Потеря миоцитов, увеличение соединительной ткани приводит к нарушению процесса расслабления, повышению жесткости стенок левого желудочка [Nguyen С.Т., 2001; Patel М.А., 2001; Zile М., 2002], что обусловливает нарушение наполнения даже при нормальной систолической функции. Поэтому точная диагностика диастолической дисфункции особенно необходима для выбора правильной тактики лечения этих больных. Стандартом для верификации диагноза является катетеризация полостей сердца с определением внутрижелудочкового давления [Leniham D., 1995; Yamamoto К., 1995; Smiseth O.A., 1999], но методика дорогая, агрессивная и не подходит для динамической оценки. Современной методикой для оценки диастолической функции является тканевая миокардиальная допплерэхокардиография [Никитин Н.П., 2002; Dokainish Н., 2005; Husic М., 2005], способная оценить региональную диастолическую функцию, но для ее использования необходима специальная программа. Большими возможностями обладает и трехмерная ЭХОКГ [Jenkins С., 2005], пока еще широко не используемая в повседневной практике. Поэтому, наиболее доступной на сегодняшний день остается допплерэхокардиография. Применяемый в настоящее время традиционный трансмитральный показатель

диастолического наполнения, основанный на отношении скоростей потока через митральный клапан в раннию и позднюю диастолу, вызывает в ряде случаев затруднения (феномен псевдонормализации) [Appleton С.Р., 1988; Kitzman D.W., 2002]. Исследования последних лет [Steine К., 1998; Garcia M.J., 2000-3; Moller J.E., 2000-3; Сумин А.Н, 1999] с изучением внутрижелудочковых потоков наполнения позволяют решить эту задачу, но у больных старшей возрастной группы при инфаркте миокарда данные показатели не изучались.

Кроме того, в прогрессировании сердечной недостаточности, которая является самым частым осложнением у пожилых после инфаркта миокарда, большое значение имеют периферические факторы, в частности состояние скелетных мышц [Piepoli M.F., 2005; Strassburg S., 2005]. В старших возрастных группах отмечается уменьшение мышечной массы и силы [Hepple R.E., 2003]. Эго приводит к снижению толерантности к физической нагрузке [Gielen S., 2005] и может способствовать дополнительной симпатической активации при нагрузках у больных с ХСН, приводя к ее прогрессированию [Kamiya А., 2000; Ponikowski P.P., 2001]. В последнее время внедрены методы оценки мышечного статуса [Сумин А.Н., 2000], которые позволяют более точно оценить вклад этих факторов в прогноз у постинфарктных больных пожилого возраста, однако целенаправленное изучение их прогностического значения до сих пор не проводилось.

Цель исследования: дать комплексную оценку диастолической функции левого желудочка, функционального состояния скелетных мышц и их прогностического значения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить диастолическую функцию с помощью внутрижелудочковых потоков наполнения и традиционных показателей в динамике у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста.

2. Исследовать динамику диастолической функции левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста, оценить связь с функциональными показателями мышечного статуса острого периода.

3. Изучить динамику функционального состояния скелетных мышц у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда и оценить связь с эхокардиографическими параметрами острого периода.

4. Оценить прогностическое значение клинических, эхокардиографических и функциональных показателей мышечного статуса острого периода у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна

Впервые выявлены различия нарушения диастолической функции с помощью допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в

сравнении с больными среднего возраста в динамике как в острую фазу, так и через год.

У больных пожилого и старческого возраста выявлена связь внутрижелудочковых допплеровских параметров диастолической функции, оцененных через год после инфаркта миокарда, с функциональными показателями скелетных мышц и толерантностью к физической нагрузке острого периода.

Показана связь степени снижения толерантности к физической нагрузке через год после инфаркта миокарда и выраженности диастолической дисфункции в остром периоде у больных пожилого и старческого возраста.

Показано, что у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, прогностическим значением в отношении риска смерти от острой коронарной патологии в течении 2-х лет обладают показатели внутрижелудочковых потоков наполнения и мышечного статуса, оцененные в остром периоде.

Практическая значимость

Использование допплерографических показателей внутрижелудочкового распространения потоков наполнения у больных пожилого и старческого возраста после инфаркта миокарда позволяет выявлять нарушения диастолической функции левого желудочка, когда применение традиционных параметров невозможно. Использование данных показателей позволяет прогнозировать риск смерти после инфаркта миокарда.

Выявление прогностической роли функциональш>гк показателей мышечного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует о необходимости физических тренировок в данной возрастной группе для улучшения выживаемости после инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все обследованные больные инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста имели диастолическую дисфункцию, в диагностике которой информативность внутрижелудочковых показателей превысила информативность традиционных. При динамической оценке показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста ухудшение диастолической функции было менее выражено, чем у больных среднего возраста, однако через год ее дальнейшее снижение произошло только в старшей возрастной группе. В данной группе выявлена связь времени распространения внутрижелудочкового потока с функциональными показателями мышечного статуса.

2. Через год после инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста отмечено снижение функциональных показателей мышечного статуса. Толерантность к физической нагрузке коррелировала с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка в остром периоде.

3. Прогностическим значением в отношении риска смерти у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, обладают

класс тяжести сердечной недостаточности по Killip, показатель Е/СРП и сила правой кисти, оцененные в остром периоде инфаркта миокарда.

Реализация результатов работы. Исследование допплеровских параметров внутрижелудочковых потоков наполнения используются в комплексной оценке диастолической функции, при проведении эхокардиографического обследования больным инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении в кардиологических отделениях и пациентам в отделении функциональной диагностики, наблюдающимся у кардиолога ФГЛПУ «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров», а также при обучении курсантов на кафедре кардиологии Новокузнецкого ГИДУВа. Определение функционального состояния различных мышечных групп используется в комплексе проводимых нагрузочных тестов для оценки толерантности к нагрузке больным с инфарктом миокарда перед выпиской, а также для подбора индивидуальных реабилитационных программ больным инфарктом миокарда находящимся на лечении в отделениях кардиологии центра.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании ученого совета ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого 08.11.2006 и на экспертном совете при НГМУ 12.01.2007. Основные положения и результаты диссертации доложены на: научно-практических конференциях ФГЛПУ НКЦОЗШ (Федерального Государственного лечебно-профилактического учреждения научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров); Сибирском конкурсе молодых ученых «Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии» (г. Новосибирск 2001), занято 2-е место; Всероссийской конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения» (г.Ленинск-Кузнецкий 2001); VI Европейском Конгрессе по проблемам клинической геронтологии (г.Москва 2002); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (г.Кемерово 2005); II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г.Ленинск-кузнецкий 2006); XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г.Москва 2006); I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» (г.Москва 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 1 работа в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав: обзор литературы, материал и методы, 3 главы результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы представлен 66 работой отечественных и 212 иностранных авторов.

В процессе выполнения работы все больные курировались лично автором, статико-динамические и статические тесты проводились совместно с врачом-кардиологом к.м.н. Дорониным Д.В., эхокардиографические исследования проводил врач-кардиолог, имеющий специализацию по ультразвуковой диагностике к.м.н. Галимзянов Д.М. Весь материал обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В исследование включено 140 последовательных больных инфарктом миокарда в возрасте от 45 до 79 лет: 96 пациентов пожилого и старческого возраста от 60 до 79 лет (средний возраст 69,5±0,6 лет) в качестве основной группы и 44 больных среднего возраста от 45 до 59 лет (средний возраст 48,7±0,8 лет) в качестве группы сравнения, поступивших в 1-е сутки от начала развития заболевания в кардиологическое отделение ФГЛПУ «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров».

Критерии включения: наличие ИМ левого желудочка с элевацией сегмента БТ и формированием зубца <3, удовлетворительная визуализация при проведении ЭХОКГ. Критерии исключения: наличие пороков сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, выраженность регургитации на аортальном клапане более 1 степени, на митральном клапане более 2 степени, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата и неврологическая патология, ограничивающая проведение нагрузочных тестов.

Все больные иолучали стандартную терапию с использованием инфузии препаратов нитроглицерина в остром периоде и дальнейшим переводом на пролонгированные нитраты, введение гепарина, р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аспирин, мочегонные препараты, препараты калия, а также тромболитическую терапию стрептокиназой по общепринятой схеме.

Наблюдение за всеми больными осуществлялось в течение 1 года, за больными старшей возрастной группы продолжилось до 2-х лет.

Для уточнения возрастзависимых и связанных с течением постинфарктного периода изменений изучаемых эхокардиографических и функциональных показателей мышечного статуса также обследовано 20 человек в возрасте от 60 до 80 лет без патологии сердечно-сосудистой системы и любого другого заболевания, оказывающего влияние на внутрисердечную гемодинамику (средний возраст 68,0±1,8) в качестве контрольной группы.

Данное исследование является продольным, пассивным и проспективным.

Стационарный этап *

140 больных ИМ

Больные среднего

возраста, п=44 (группа сравнения)

з*:

Больные пожилого и старческого возраста, п=96 (основная группа)

Обследование

ЭХОКГ 1,3,5, 21 сутки

вэм ТШХ сдг СТАТ кд

Перед выпиской

Амбулаторный этап через 1 год

Больные ИМ среднего возраста, п=30 (группа сравнения)

Больные ИМ пожилого и старческого возраста, п=57 (основная группа)

Относительно здоровые пожилого и старческого возраста, п=20 (контрольная группа)

Рис 1. Дизайн исследования

Методы исследования

Проводились на стационарном этапе и через год.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе "Acusón-128ХР/10с" ("Acusón Corp.", USA) в одномерном, двумерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах. Использовался мультичастотный (2,5-3,5-4,0 мГц) векторный датчик V4C. На протяжении всего исследования производилась видеозапись на видеомагнитофоне. Все измерения стандартные измерения и расчеты эхокардиографических параметров производились с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы "Acusón". Дополнительно изучались допплеровские показатели левого желудочка: скорость распространения потока (СРП) раннего диастолического наполнения в полости левого желудочка; отношение Е/СРП; время распространения (ВРП) раннего диастолического потока в полости левого желудочка; регионарную скорость раннего диастолического потока на глубине Зсм (Ei); степень замедления скорости внутрижелудочкового потока (Е[/Е); амплитуду пресистолической волны Ar в выносящем тракте левого желудочка; интервал А-Аг (от начала потока предсердной систолы до начала передаточной волны Ar). Определение типа диастолической дисфункции проводили по методике Moller J.E. и соавт. [Moller J.E., 2000] с дополнительным использованием показателя E/A. Нормальным диастолическое наполнение считалось при значениях Е/А>1.0, DT 140-240мс и СРП>45см/с; диастолическая дисфункция по типу нарушения релаксации при Е/А<1.0 или DT>240mc; псевдонормальный тип при Е/А>1.0, DT 140-240мс и СРП<45см/с; рестриктивный тип при Е/А>2.0, DT<140mc и СРП<45см/с.

Велоэргометрия проводилась на компьютерном комплексе, состоящего из элекрокардиографа CARDIO VIT CS-6/12 ("Shiller", Швейцария) и велоэргометра Ergo-metris-900 ("Ergo Line", Германия). В ходе теста проводилось постоянное мониторирование ЭКГ в 3-х отведениях, ежеминутная регистрация АД, запись ЭКГ в 12 отведениях на 1-й и 3-й минутах теста и в восстановительном периоде на 1-й, 3-й и 5-й минутах. Начальная нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые 3 минуты. Использовались общепринятые электрокардиографические и клинические критерии прекращения тестов. В конце теста распечатывали протокол, состоящий из трендов ЧСС, АД, динамики сегмента ST по 12 отведениям.

Тест с 6-минутной ходьбой проводился в размеченном через каждые 2 метра коридоре длиной 50м. Исследуемый больной с самостоятельно выбранной приемлемой скоростью продолжал ходьбу вперед (до 50-метровой отметки) и назад (к месту старта) до истечения 6 минут. Перед началом и сразу после завершения теста регистрировали ЧСС, АД и ЧД, отмечали пройденное расстояние в метрах.

Толерантность к статико-динамической нагрузке определяли на фоне стабильных показателей гемодинамики и удовлетворительного клинического состояния. Для выполнения статико-динамических и статических тестов использовали многофункциональный тренажер "Multi-Fittness-Center",

выпускаемый серийно фирмой "КеШег" (Германия), позволяющий дозировать нагрузки в пределах от 5кг до 100кг. Использовали 5 упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели и сгибатели ног: отжимание от скамейки, «баттерфляй, притягивание каната к груди, сгибание и разгибание ног. Перед выполнением каждого упражнения больные отдыхали в положении сидя в течение 5 минут. Степень отягощения увеличивалась ступенеобразно на 10кг до максимально переносимого. Измеряли исходные показатели гемодинамики (АД, ЧСС) и их реакцию на каждое повторение упражнения.

Статические тесты проводились одновременно со статико-динамическими после отдыха больных в положении сидя в течение 5 минут и возвращения показателей гемодинамики к исходным значениям. Для изучения статической выносливости использовалось отягощение 50% от полученного максимального значения поднятого груза, путем измерения времени до развития непреодолимой усталости в мышцах. Использовались упражнения на сгибатели нижних конечностей (исходное положение: лежа на животе) и разгибатели нижних конечностей (исходное положение: сидя). Измерение АД и ЧСС проводилось в исходном положении, в начале и конце каждой минуты во время выполнения теста. Отсчет времени начинался при отрыве груза и заканчивался при возвращении в исходное положение.

Кистевую динамометрию с измерением силы сгибателей левой и правой кисти с помощью динамометра ДРП-90 (с1М).

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет '^айэйса 5.5а". Первым этапом являлся анализ вида распределения данных с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Далее при правильном распределении для зависимых и независимых групп применялся ^критерий Стьюдента, при неправильном распределении для сравнения независимых групп использовался критерий Манна-Уитни, для зависимых групп - критерий Вилкоксона. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием классического критерия Л2 по Пирсону, при абсолютных частотах менее 10 применялся X1 с поправкой Иетса на непрерывность и точный критерий Фишера при частоте равной или менее 5. Для сравнения нескольких зависимых групп использовался одновариантный дисперсионный анализ для повторных измерений с последующей оценкой межгрупповых различий с помощью ХЖ-теста, а также ранговый дисперсионный анализ по Фридмену. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков использовался параметрический корреляционный метод Пирсона, в иных случаях примянялся коэффициент корреляции Спирмена. Для выявления факторов, связанных со смертельным исходом, проводился однофакторный регрессионный анализ, затем применялась регрессионная модель Кокса. Следует отметить, что момент включения больных в исследование происходил на одном этапе, коим являлось развитие ИМ и госпитализация в кардиологическое отделение. Данную выборку можно называть синхронизированной когортой, которая может исследоваться с целью анализа времени до наступления исхода. Достоверность отличий оценивалась при уровне значимости меньше 0,05 (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Основная группа (п=96, средний возраст 69,5+0,6 лет) и группа сравнения (п=44, средний возраст 48,7+0,8 лет) были сопоставимы по половому составу. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных разных возрастных групп

Показатель ОГ (л=96) ГС (п=44) Р

Факторы риска

Гипертоническая болезнь, п (%) 69 (72%) 22 (50%) 0,23

Сахарный диабет, л (%) 16 (17%) 2 (5%) 0,098

Наследственность по ИБС, п (%) 8 (8%) 7(16%) 0,40

Курение, п (%) 33 (34%) 32 (73%) 0,018

Повторный ИМ, п (%) 20 (21%) 6 (14%) 0,49

Общий холестерин, ммоль/л (М+ш) 5,34±0,12 5,66±0,22 0,38

ИМТ, кг/м2 (М±ш) 26,4±0,38 26,67±0,60 0,7

Характеристика инфаркта миокарда

ИМ передней стенки, п (%) 42 (44%) 22 (50%) 0,67

ИМ нижней стенки, п (%) 52 (54%) 21 (48%) 0,69

ИМ боковой стенки, п (%) 2 (2%) 1 (2%) 1,0

Время от начала развития ангинозного статуса до поступления, мин (М±т) 351,1±56,3 451,9±12,0 0,69

Продолжительность ангинозного статуса, мин (М±ш) 257,7±35,8 237,6±42,4 0,21

КФК, U/L (М±ш) 2223,5± 169,3 2627,1+205,3 0,025

Осложнения инфаркта миокарда

Постинфарктная стенокардия, п (%) 28 (29%) 13 (30%) 0,97

Аневризма ЛЖ, п (%) 13 (13%) 7 (16%) 0,75

Перикардит, п (%) 3 (3%) 2 (5%) 0,65

Желудочковая экстрасистолия, п %) 24 (25%) 19 (23%) 0,82

Иредсердная экстрасистолия, п (%) 8 (8%) 5(11%) 0,75

Фибрилляция предсердий, п (%) 5 (5%) 1 (2%) 0,67

Желудочковая тахикардия, п (%) 2 (2%) 1 (2%) 0,82

АВ блокада 1-2степени, п (%) 6 (6%) 4 (9%) 0,73

АВ блокада 3 степени, п (%) 4 (4%) 2 (5%) 1,0

Класс тяжести СН По Killip, п (%) 1 31 (32%) 29 (66%) 0,023

2 51 (53%) 13 (30%) ОД

3 13 (13%) - 0,02

4 1 (1%) 2 (4%) 0,24

Группы не различались по локализации инфаркта миокарда, продолжительности ангинозного статуса, основным факторам риска,

осложнениям и проводимой терапии. Достоверно больше в группе среднего возраста было курящих (73% против 34%; р=0,018), в этой же группе выше определялась активность общей КФК (2627,1±205,3 U/L против 2223,5±169,3 U/L; р=0,025). В группе пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречался 3-й класс тяжести сердечной недостаточности по Killip и реже 1-й класс (р<0,05).

Для изучения динамики диастолической функции левого желудочка при остром ИМ проводилась серийная оценка как традиционных допплеровских показателей трансмитрального потока диастолического наполнения, так и допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в 1-й, 3-й, 5-й и 21-й дни заболевания. При анализе динамики традиционных показателей диастолической функции (табл. 2) в основной группе на фоне достоверного нарастания максимальной скорости раннего трансмитрального потока отмечалось достоверное увеличение показателя E/A, в группе сравнения динамика данного параметра была несущественной. При этом, значение показателя было более 1,0 у больных среднего возраста при всех измерениях, у больных старшей возрастной группы на 5-й и 21-й дни заболевания, что затрудняло его интерпретацию, так как, с одной стороны, данное значение показателя может свидетельствовать об отсутствии изменений диастолы, с другой стороны, не может исключать эффект псевдонормализации [Appleton С.Р., 1988; Kitzman D.W., 2002].

Таблица 2

Динамика традиционных допплеровских показателей трансмитрального потока диастолического наполнения при остром инфаркте миокарда у больных разных

возрастных групп (М±т)

Показатели Труп -па 1-й день 3-й день 5-й день 21-й день Р

Е (м/с) ОГ 0,64+0,02 0,65±0,02 0,69+0,02# $ 0,69+0,02#$ 0,000006

ГС 0,65±0,02 0,67±0,02 0,7±0,03# 0,73±0,03#$ 0,0001

А (м/с) ОГ 0,75±0,02* 0,71+0,02# * 0,70+0,02# 0,75±0,02$ 0,0014

ГС 0,66±0,02 0.66±0,02 0,66±0,02 0,68±0,02 0,080

E/A ОГ 0,94+0,07* 0,97±0,05* 1,09±0,07# $ 1,00+0,05#* 0,00002

ГС 1,02±0,04 1,05±0,04 1,09±0,05 1,1310,06 0,345

IVRT (мс) ОГ 119,8±2,7 114,9±1,8# 118,0+2,4 120,0±2,1$* 0,035

ГС 116,8±2,6 117,2±2,7 109,2±3,0 107,6±2,6$ 0,048

DT (мс) ОГ 178,7+4,9 192,4+6,2# 180,7+4,7 199,7±6,2#$& 0,00002

ГС 178,6+5,8 190,5±5,3# 188,6+6,8 190,6±4,9 0,011

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп между собой; # - р<0,05 по сравнению с 1-м днем заболевания; $ - р<0,05 по сравнению с 3-м днем заболевания; & - р<0,05 по сравнению с 5-м днем заболевания

Оценивая другие общепринятые параметры, время изоволюмической релаксации ЛЖ достоверно уменьшилось к 21-му дню в группе среднего возраста, в основной группе ее динамика была несущественной, но значение показателя было достоверно выше в этой группе перед выпиской (р=0,048). Время замедления скорости раннего диастолического потока было минимальным в 1-е сутки инфаркта миокарда в обеих группах, что отражало повышенную жесткость миокарда в этот период [Little W.C. 1995], затем к 21-му дню возрастало в обеих группах, достоверно в основной (табл. 2).

Изучая динамику допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения при остром ИМ (табл. 3) в группе пожилого и старческого возраста отмечалось достоверное снижение скорости распространения внутрижелудочкового потока после 5-го к 21-му дню заболевания, в группе сравнения идентичная динамика прослеживалась уже с 3-го дня. Время распространения внутрижелудочкового потока в основной группе изменялось незначимо, в то же время, у больных среднего возраста отмечалось высокодостоверное удлинение данного показателя к 21-му дню болезни. В обеих группах к 21-му дню заболевания достоверно увеличился показатель Е/СРП и снизилась степень замедления внутрижелудочкового потока, причем в группе среднего возраста уже с 3-го дня, в основной группе - с 5-го дня заболевания.

Таблица 3

Динамика допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения при остром инфаркте миокарда у больных разных возрастных

групп (М±ш)

Показатели Группа 1-й день 3-й день 5-й день 21-й день Р

СРП (см/с) ОГ 37,0±0,9 37,4±0,9 37,7±1,1 35,9±0,9& 0,098

ГС 39,4±1,4 38,6+1,4 38,7±1,4 36,0±1,3#$& 0,008

ВРП (мс) ОГ 36,6+4,5 2б,0±7,4 34,4+3,9 40,7+3,9$ 0,174

ГС 27,1±3,1 34,0+5,8 25,7±3,0 43,4±6,6$& 0,0085

Е/СРП ОГ 1,82±0,07 1,82±0,07 1,94+0,08$ 2,07±0,09#$& 0,0004

ГС 1,74±0,09 1,85±0,09# 1,95±0,12# 2,17±0,13#$& 0,000006

Б, (м/с) ОГ 0,58+0,02 0,57+0,02 0,57±0,02 0,58+0,02 0,058

ГС 0,60±0,03 0,58±0,03 0,61+0,03 0,59±0,03 0,094

Е|/Е ОГ 0,94+0,02 0,90+0,03 0,84+0,02# 0,84+0,02#$ 0,00004

ГС 0,94±0,03 0,87±0,03# 0,87±0,03 0,82+0,03#$& 0,029

Ar (м/с) ОГ 0,48±0,02 0,46±0,01* 0,45±0.01 0,48±0,01&* 0,011

ГС 0,45±0,02 0,42+0,02# 0,43±0,01 0,46+0,02$ 0,003

А-Аг (мс) ОГ 61,6+2,4 56,7±2,3# 59,2£2,3$ 56,1±2,2# 0,016

ГС 58,2±3,0 52,1±3,2 63,1+3,0 58,2±3,0& 0,177

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп между собой; # - р<0,05 по сравнению с 1-м днем заболевания; $ - р<0,05 по сравнению с 3-м днем заболевания; & - р<0,05 по сравнению с 5-м днем заболевания

Такая динамика показателей внутрижелудочковых потоков наполнения (табл. 3) могла свидетельствовать о нарушении активной мышечной релаксации и повышении диастолического давления ЛЖ [Garcia M.J., 1997; Nagueh S.F., 1999], более выраженном в группе сравнения. У больных пожилого и старческого возраста за период стационарного наблюдения отмечалось достоверное укорочение длительности интервала А-Аг. По данным Pai R.G. и соавт.(1994) это может свидетельствовать о повышении жесткости стенок ЛЖ. В 1-е сутки заболевания в старшей возрастной группе по сравнению с больными среднего возраста были несколько ниже СРП, выше ВРП и отношение Е/СРП, что могло свидетельствовать о более выраженном нарушении диастолической функции. Однако, эти различия не достигали статистической достоверности. На фоне лечения при более выраженной динамике показателей в группе среднего возраста к 21-му дню заболевания СРП практически не различалась в группах и несколько выше были ВРП и отношение Е/СРП, ниже Е,/Е в группе сравнения. Вероятно, это можно объяснить разной динамикой процессов ремоделирования в группах.

При изучении структурно-функциональных показатели ЛЖ (табл. 4) в 1-й день заболевания у больных пожилого и старческого возраста достоверно ниже определялся конечно-диастолический объем ЛЖ (р=0,1), затем показатель достоверно увеличился к 21 -му дню заболевания в обеих группах, при этом в основной прирост показателя был выше, чем в группе сравнения.

Таблица 4

Динамика структурно-функциональных показателей ЭХОКГ при остром инфаркте миокарда у больных разных возрастных групп (М±т)

Показатели Группа 1-й день 3-й день 5-й день 21-й день Р

КДО (мл) ог 104,1+2,9* 109,6+2,3# 113,9±2,5#$ 121,9±2,8#$ 0,000001

ГС 112,7+3,7 112,7+3,9 117,1+3,5#$ 124,1±4,5#$ 0,0003

ФВ (%) ог 45,6±0,8 45,3+0,8 43,7+0,7#$ 43,1+0,5#$* 0,015

ГС 48,5±1,2 48,0±1,0 45,8+0,8#$ 45,6±1,0# 0,017

Длина ЛЖ(мм) ог 7,90+0,09* 8,05±0,08#* 7,87±0,07$* 7,92±0,08$* 0,037

ГС 8,37±0,09 8,34+0,10 8,34±0,11 8,33±0,10 0,139

Диаметр ЛЖ(мм) ог 5,15+0,07 5,20±0,06 5,25+0,06 5,29±0,06#$ 0,00001

ГС 5,09±0,10 5,06±0,08 5,12±0,07 5,16±0,06 0,529

ИСФЕР ЛЖ ог 0,66+0,01* 0,65+0,01* 0,67±0,01$* 0,67+0,01$* 0,0001

ГС 0,60±0,01 0,60±0,01 0,62+0,01 0,62+0,01 0,746

ммлж (г) ог 317,5±8,8 - - - -

ГС 299,1±10,4 - - - -

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп между собой; # - р<0,05 по сравнению с 1-м днем заболевания; $ - р<0,05 по сравнению с 3-м днем заболевания; & - р<0,05 по сравнению с 5-м днем заболевания

За период лечения в обеих группах достоверно снизилась фракция выброса левого желудочка (табл. 4), значение которой при всех измерениях

свидетельствовало об умеренном снижении систолической функции ЛЖ и на 21-й день заболевания значение показателя было достоверно ниже у больных основной группы (43,1% против 45,6%; р=0,019). Статистически значимое увеличение индекса сферичности уже к 5-му дню заболевания, сохранявшееся и на 21-е сутки, наблюдалось только у больных пожилого и старческого возраста, происходило это за счет увеличения диаметра ЛЖ, чего не отмечалось в группе сравнения. При всех измерениях показатель был достоверно выше в основной группе (р<0,05). Масса миокарда левого желудочка была умеренно повышена в обеих группах без достоверных различий (р=0,126). Возможно, что меньшая устойчивость стенок ЛЖ к повышенному давлению наполнения вызывала более ранние процессы дилатации и ремоделирования у больных старшей возрастной группы, что в свою очередь, способствовало некоторому снижению давления в полостях сердца к моменту выписки по сравнению с больными среднего возраста.

При оценке типов диастолической дисфункции у больных ИМ основной группы нормальной диастолической функции не была выявлено ни у одного человека. За период лечения отмечалось недостоверное уменьшение числа больных, имеющих диастолическую дисфункцию по типу нарушения релаксации с 60% до 54%, по рестриктивному типу с 17% до 12% и увеличение больных с псевдонормальным типом наполнения с 23% до 34%. В группе среднего возраста с 1-го к 21-му дню заболевания уменьшилось количество больных с нормальным наполнением ЛЖ с 14% до 9%, с нарушением релаксации с 47% до 39% и рестриктивным типом с 14% до 2%, при этом увеличилось количество пациентов, имеющих псевдонормальный тип диастолической дисфункции с 25% до 50%. В группе пожилого и старческого возраста отмечена более частая встречаемость диастолических нарушений. Отсутствие нормального типа наполнения ЛЖ у больных основной группы привело к достоверным различиям с группой сравнения (р<0,001). В целом, к 21-м суткам в обеих группах отмечалось ухудшение диастолической функции.

Таким образом, нарушение диастолической функции при остром ИМ у больных пожилого и старческого возраста как в 1-е сутки, так и на 21-й день заболевания выявлено в 100% случаев. Среди больных среднего возраста нарушение диастолической функции определялось от 77% до 91%. На фоне увеличения больных с псевдонормальным типом наполнения (в старшей возрастной группе до 34%, в группе среднего возраста до 50%), диагностика которого с помощью традиционных показателей диастолической функции затруднена, в обеих группах отмечалась динамика допплеровских параметров внутрижелудочковых потоков наполнения, свидетельствующая о нарушении релаксационных свойств миокарда и повышении диастолического давления ЛЖ [Garcia M.J., 1999; Moller J.E., 2000; Dagdelen S., 2001; Ueno Y„ 2002]. При этом увеличение выраженности диастолической дисфункции у больных пожилого и старческого возраста к 21-му дню заболевания отмечалось в меньшей степени, чем в группе среднего возраста.

2. Динамика показателей диастолической функции, функционального состояния скелетных мышц у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда и их связь с эхокардиографическими, функциональными показателями мышечного статуса острого периода.

Для изучения дальнейших изменений диастолической функции и функционального состояния скелетных мышц у больных, перенесших инфаркт миокарда, была проведена оценка изучаемых показателей через год. Обследовано 57 человек основной группы (средний возраст б7,9±0,7 лет) и 30 человек группы сравнения (средний возраст 49,1 ±0,9 лет). Для уточнения возрастзависимых и связанных с течением постинфарктного периода изменений изучаемых параметров, также было обследовано 20 относительно здоровых человек (средний возраст 68,0+1,8 лет) без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и при отсутствии заболеваний, оказывающих какое-либо влияние на внутрисердечную гемодинамику в качестве контрольной группы. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и половому составу (р>0,05).

Через год после ИМ среди обследуемых обеих возрастных групп достоверно возросло количество больных, имеющих стенокардию напряжения (в основной с 37% до 70% и в контрольной с 30% до 53%; р<0,05). Большинство повторно обследуемых больных имели признаки сердечной недостаточности, при этом в основной группе преобладали пациенты, имеющие 2-3 ФК СН (ЫУНА) (79%), в группе сравнения -1-2 ФК СН (62%).

При анализе традиционных допгшеровских показателей трансмитрального потока наполнения (табл. 5), показатель Е/А незначимо снизился в динамике в обеих группах и имел достоверно более низкое значение при повторном измерении у больных пожилого и старческого возраста (0,87±0,04 против 1,02±0,05; р=0,001).

Таблица 5

Динамика традиционных допплеровских показателей трансмитрального потока наполнения у больных разных возрастных групп через год после инфаркта миокарда (М±т)

Показатели Группа 21-й день ИМ Через год Р

Е (м/с) ОГ 0,70+0,03 0,6910,03 0,44

ГС 0,72±0,03 0,71+0,03 0,57

А (м/с) ОГ 0,76±0,02 0,81+0,02 * 0,098

ГС 0,7010,03 0,7210,03 0,75

Е/А ОГ 0,9710,05 0,8710,04* 0,09

ГС 1,08+0,06 1,0210,05 0,23

1У11Т (мс) ОГ 119,712,9* 126,914,5 0,32

ГС 108,813,2 124,114,9 0,023

ВТ (мс) ОГ 206,118,6 215,118,7 0,63

ГС 194,916,3 197,717,5 0,91

Примечание; * - р<0,05 при сравнении групп между собой.

В основной группе время замедления скорости раннего диастолического потока и время изоволюмической релаксации ЛЖ изменялись незначимо, в группе сравнения через год достоверно увеличилось Г/ЯТ (табл. 5).

Изучая динамику допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения левого желудочка через год после перенесенного инфаркта миокарда (табл. 6), в основной группе отмечалось достоверное снижение СРП (с Зб,4±1,4 см/с до 32,7+0,9 см/с; р=0,003), увеличение ВРП (с 32,6±4,8 мс до 48,2±4,1 мс; р=0,003), чего не прослеживалось в группе сравнения. Изменение показателя Е/СРП имело разнонаправленную динамику с увеличением у больных старшей возрастной группы и снижением в группе сравнения. В обеих группах отмечалась тенденция к увеличению степени замедления раннего диастолического потока и интервала А-Аг.

Таблица 6

Динамика допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у больных разных возрастных групп через год после инфаркта миокарда (М+т)

Показатели Группа 21-й день ИМ Через год Р

СРП (см/с) ОГ 36,4+1,4 32,7±0,9 0,003

ГС 34,7±1,6 33,3±1,1 0,23

ВРП (мс) ОГ 32,6±4,8 48,2±4,1 0,003

ГС 46,4±8,5 42,5±4,7 0,56

Е/СРП ОГ 2,12±0,14 2,18±0,12 0,32

ГС 2,27+0,17 2,17±0,1 0,94

Е1 (м/с) ОГ 0,58±0,03 0,59+0,03 0,68

ГС 0,59+0,04 0,61+0,04 0,67

Е,/Е ОГ 0,84±0,03 0,89±0,03 0,37

ГС 0,82±0,04 0,86±0,04 0,72

Аг (м/с) ОГ 0,49±0,01 0,50±0,02 * 0,61

ГС 0,48±0,02 0,44±0,02 0,48

А-Аг (мс) ОГ 53,9+2,4 61,2+3,5 0,055

ГС 55,1+3,3 69,7±7,9 0,49

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп между собой.

При оценке типов диастолической дисфункции у больных старшей возрастной группы через год после ИМ все обследуемые имели нарушение диастолической функции. В динамике недостоверно увеличилось количество больных, имеющих диастолическую дисфункцию по типу нарушения релаксации с 62% до 70% и рестриктивному типу с 8% до 12%, а также уменьшилось число обследуемых с псевдонормальным типом нарушения наполнения с 30% до 18%. У больных ИМ среднего возраста отмечалась схожая динамика типов диастолической дисфункции, что и у больных старшей возрастной группы без достоверных межгрупповых различий.

Сравнивая эхокардиографические показатели у больных основной группы через год после перенесенного инфаркта миокарда и у обследуемых контрольной группы, не было выявлено различий по традиционным допплеровским показателям диастолической функции. Достоверные различия получены по изучаемым внутрижелудочковым параметрам: в основной группе достоверно ниже была СРП (32,7±0,9 см/с против 42,1±1,5 см/с; р<0,001), выше показатели ВРП (48,2±4,1 мс против 29,3±4,3 мс; р=0,015) и Е/СРП (2,18±0,12 против 1,67±0,06; р=0,003). В группе контроля у 40% обследуемых не было выявлено патологии наполнения левого желудочка, у остальных 60% отмечалось нарушение релаксации ЛЖ. Достоверные различия с основной группой получены по выявляемости нормального типа наполнения (р=0,0001). Полученные данные свидетельствуют о связи диастолических нарушений в основной группе с перенесенным инфарктом миокарда, а не с процессом старения, а также о диагностической значимости внутрижелудочковых показателей потоков наполнения ЛЖ.

При изучении взаимосвязи показателей диастолической функции левого желудочка у больных через год после ИМ с функциональными параметрами скелетных мышц острого периода только у больных основной группы выявлена обратная связь ВРП с ТФН, показателями силы и выносливости изучаемых групп скелетных мышц (г=-0,34-(-0.41); р<0,01). В этой же группе показатель СРП умеренно коррелировал с силой сгибателей мышц нижних конечностей (г=0,32; р=0,038).

Оценивая функциональное состояние скелетных мышц (табл. 7) у больных пожилого и старческого возраста через год после ИМ отмечалось достоверное снижение ТФН с 53,1±5,1 Вт до 45,1±3,5 Вт (р=0,004), снижение силы сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей, снижение выносливости разгибателей ног, выносливость сгибателей ног была низкой на стационарном этапе и несколько уменьшилась в динамике, при этом выявлено увеличение силы мышц кистей рук, достоверно справа, увеличение проходимого расстояния по ТШХ (р<0,05). По сравнению с контрольной группой у больных основной группы через год после перенесенного ИМ достоверно ниже определялась ТФН (45,1±3,5 Вт против 75,2+11,7 Вт; р=0,007), сила сгибателей верхних и нижних конечностей, сила кистей рук, выносливость сгибателей и разгибателей нижних конечностей (р<0,05). В группе сравнения в динамике произошло незначимое увеличение изучаемых функциональных показателей мышечного статуса.

По результатам корреляционного анализа у больных пожилого и старческого возраста выявлена умеренная обратная связь толерантности к физической нагрузке через год после перенесенного ИМ с типами диастолической дисфункции, оцененных в остром периоде (г=-0,36; р=0,014), что указывает на снижение ТФН по мере увеличения выраженности диастолической дисфункции.

Таблица 7

Динамика функциональных показателей скелетных мышц у больных разных возрастных групп через год после инфаркта миокарда (М±ш)

Показатели Труп па Перед Выпиской Через год Р

ВЭМ (Вт) ОГ 53,1±5,1* 45,1+3,5* 0,004

ГС 82,9+5,6 83,9+8,4 0,77

ТШХ(м) ОГ 293,4± 17,7* 321,5±16,4* 0,0127

ГС 421,6±17,6 4б1,0±19,8 0,024

Статико-динамические тесты для мышц плечевого пояса (кг): СДТ-1 ОГ 21,5±2,4* 20,0+2,1* 0,002

ГС 46,2+3,5 44,3±3,3 0,72

СДТ-2 ОГ 33,1+3,0* 30,7+3,3* 0,0004

ГС 59,0±6,1 61,5±4,9 0,31

СДТ-3 ОГ 26,5±2,5* 25,9±2,4* 0,018

ГС 38,6+4,2 44,3+4,2 0,06

Статико- динамические тесты для мышц нижних конечностей (кг): СДТ-4 ОГ 31,6±3,0* 30,1+2,8* 0,044

ГС 52,4±4,7 56,1+4,3 0,29

СДТ-5 ОГ 10,2±1,7* 9,3±1,3* 0,044

ГС 25,7±3,3 29,8±3,1 0,12

Статические тесты для мышц нижних конечностей (кг/сек): СТАТ-1 ОГ 907,3±151,1 619,4+91,4* 0,006

ГС 1360,0±279,4 1887,6±346,1 0,15

СТАТ-2 ОГ 111,2+32,4* 116,3+37,9* 0,078

ГС 256,3+50,8 406,1 ±78,4 0,18

Кистевая динамометрия (сШ): Правая рука ОГ 16,9+1,8* 20,3±1,7* 0,026

ГС 34,5±3,0 35,4±2,8 0,16

Левая Рука оГ 16,3±1,9* 18,7±1,7* 0,3

гс 34,8±5,6 33,5±2,9 0,92

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп между собой.

Развитие сердечной недостаточности в постинфарктном периоде у пожилых больных значительно ухудшает показатели качества жизни [Ecochard R., 2001; Kitzman D.M., 2002], повышает риск смерти, что обусловливает актуальность ранней диагностики дисфункции сердца [Deswal А., 2005]. По результатам нашего исследования через год после перенесенного ИМ все больные пожилого и старческого возраста имели диастолическую дисфункцию. На прогрессирование диастолической дисфункции в этой группе указывало изменение показателей внутрижелудочковых потоков наполнения с достоверным снижением СРГ1 и удлинением ВРП, что могло свидетельствовать об ухудшении релаксационных свойств миокарда и повышении внутрижелудочкового давления наполнения. Изменения традиционных показателей диастолической функции были несущественными. При сравнении с группой относительно здоровых достоверные различия получены только по допплеровским показателям внутрижелудочковых потоков наполнения (в

группе, перенесших ИМ достоверно ниже была СРП и выше показатели ВРП и Е/СРП). В группе сравнения при динамической оценке как внутрижелудочковых, так и традиционных показателей не было выявлено существенных изменений. Полученные данные еще раз подчеркивают важность изучения показателей внутрижелудочковых потоков наполнения не только в остром, но и в постинфарктом периоде для точного выявления нарушений диастолической функции у больных пожилого и старческого возраста.

С возрастом наряду со снижением диастолической функции закономерно происходит снижение силы и выносливости скелетных мышц [Carmeli Е., 2003; Cerisano G., 2001]. По результатам нашего исследования в группе больных пожилого и старческого возраста в динамике происходило достоверное снижение силы и выносливости изучаемых групп мышц, снижение ТФН, но при этом данные показатели были достоверно ниже по сравнению с группой контроля. Одной из возможных причин этого могло быть ограничение двигательной активности после ИМ. В свою очередь, структурные и метаболические изменения в скелетных мышцах могут ухудшать течение постинфарктной сердечной недостаточности [Hepple R.E., 2003], прежде всего за счет симпатической активации при нагрузках [Clark A.L., 2006], что с одной стороны ограничивает кровоток в работающей мышце и обеспечивает преждевременную усталость [Khan М.Н., 2000], с другой - неблагоприятно влияет на центральные показатели гемодинамики, приводя к прогрессированию ХСН [Graham L.N., 2002].

Взаимосвязь диастолической функции с ТФН может быть обусловлена повышением давления наполнения в полостях сердца и легочных сосудах в ответ на нагрузку [Little W.C., 1995]. Также есть данные [Rovner А., 2005], что при ИМ на фоне нарушения расслабления левого желудочка при нагрузках уменьшается диастолическая сила всасывания, что может проявляться симптомами сердечной недостаточности и ухудшением функциональных возможностей организма. В нашем исследовании из изучаемых показателей диастолической функции только внутрижелудочковые маркеры проявили значимую связь с оцениваемыми показателями скелетных мышц и только у больных старшей возрастной группы.

3. Прогностическое значение показателей диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Для изучения прогностической роли клинических, эхокардиографических и функциональных показателей скелетных мышц острого периода у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2-х лет за пациентами этой группы осуществлялось наблюдение. В результате было сформировано 2 подгруппы: 1-я подгруппа - умершие от сердечно-сосудистой патологии (п=29) и 2-я подгруппа - выжившие (п=61). За 2 года умерло от острой коронарной патологии (фатальный ИМ, острая левожелудочковая недостаточность, внезапная смерть) 32% больных. При сравнительной оценке

подгруппа умерших была достоверно старше (72,1±1,2 года против 68,4±0,8 лет; р=0,02). В этой подгруппе в остром периоде ИМ достоверно выше был уровень активности общей КФК (278l,7±367,3 U/L против 2021,4± 180,9 U/L; р=0,041), чаще отмечалось развитие пароксизмов фибрилляции предсердий (14% против 1,6%; р=0,048), чаще определялся 3-й класс тяжести сердечной недостаточности по Killip (28% против 7%; р=0,027) и реже 1-й класс (10% против 44%; р=0,018).

При анализе традиционных показателей диастолической функции (табл. 8), показатель E/A на всех этапах измерения был выше 1,0 в подгруппе умерших, что затрудняло его оценку. Статистически значимые различия между подгруппами определялись в 3-й и 5-й дни измерения (р<0,05), когда в подгруппе умерших больных показатель имел максимальные значения. В обеих подгруппах отмечалась однонаправленная динамика показателя E/A с увеличением на 5-й день заболевания и уменьшением на 21-е сутки. Время замедления скорости раннего диастолического потока увеличилось в обеих подгруппах в ходе лечения, достоверно среди выживших. Время изоволюмической релаксации при динамическом наблюдении оставалось стабильным.

Таблица 8

Динамика традиционных допплеровских показателей трансмитрального потока в сравниваемых подгруппах больных при остром инфаркте миокарда (М±т)

Показатели Подгруппы 1-й день 3-й день 5-й день 21 -й день Р

Е (м/с) Умершие 0,65+0,03 0,68±0,04 0,7610,04 #$ 0,7510,04 #$ 0,001

Выжившие 0,62±0,02 0,63±0,02 0,66+0,02$ 0,6710,02# $ 0,0004

А (м/с) Умершие 0,71+0,05 0,67±0,04 0,6610,06 0,7610,06$ & 0,026

Выжившие 0,76+0,02 0,73+0,12 0,7210,02 0,7510,02 0,081

E/A Умершие 1,14±0,20 1,21±0,14# * 1,4510,21$ * 1,1610,16 & 0,0008

Выжившие 0,86±0,04 0,87+0,03 0,9510,04#$ 0,9210,04# 0,004

DT (мс) Умершие 169,2±11,9 195,0±4,9 174,816,9 182,410,03 0,069

Выжившие 182,5±5,3 190,316,8 182,316,2 205,418,2# & 0,0004

IVRT (мс) Умершие 119,9+4,4 116,813,6 118,615,8 120,113,8 0,21

Выжившие 118,7±3,4 114,3+2,27 116,8+2,8 119,3+2,6 0,281

Примечание: * - межгрупповые различия; # - различия в динамике по сравнению с 1-м днем; $ - различия по сравнению с 3-м днем; & - различия по сравнению с 5-м днем;

При динамической оценке показателей внутрижелудочковых потоков наполнения (табл. 9) отмечалась разнонаправленная динамика показателя СРП со снижением в подгруппе умерших и увеличением в подгруппе выживших, что привело к достоверному различию значений перед выпиской с меньшими результатами в подгруппе умерших (33,2±1,2 см/с против 39,9±1,3 см/с; р=0,027). К 21-му дню заболевания показатель ВРП увеличился в подгруппе умерших и уменьшился в подгруппе выживших, перед выпиской различия были максимальными (48,4±8,0 мс против 37,0±4,7 мс; р=0,21). В обеих подгруппах отмечалось достоверное увеличение показателя Е/СРП к 21-му дню заболевания, при этом при всех измерениях показатель был выше в подгруппе умерших достоверно на 5-й день измерения (2,28+0,15 против 1,79+0,08; р=0,006) и перед выпиской (2,39+0,23 против 1,93+0,1; р=0,037). В обеих подгруппах отмечалось достоверное снижение степени замедления раннедиастолического потока. При анализе внутрижелудочковых показателей можно достаточно уверенно говорить о более выраженных нарушениях диастолической функции в подгруппе умерших.

Таблица 9

Динамика допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в сравниваемых подгруппах больных при остром инфаркте

миокарда (М±ш)

Показатели Подгруппы 1-й день 3-й день 5-й день 21-й день Р

СРП (см/с) Умершие 35,3+1,9 35,6+1,4 35,4+1,6 33,2+1,2 * 0,35

Выжившие 37,2±1,2 38,3±1,2 38,7±1,4 39,9±1,3 0,06

ВРП (мс) Умершие 31,66+8,9 28,3±4,5 37,3+7,1 48,4±8,0 0,41

Выжившие 39,4±5,1 21 ,б±11,1 31,0+4,8 37,0±4,7 0,26

Е/СРП Умершие 1,98+0,15 1,20±0,15 2,28+0,15 $* 2,39±0,23$ * 0,031

Выжившие 1,76+0,08 1,73+0,08 1,79+0,08 1,93+0,1#$ 0,014

Е1 (м/с) Умершие 0,57±0,03 0,58+0,04 0,62+0,03 0,59+0,03 0,40

Выжившие 0,59+0,02 0,58±0,03 0,56±0,03 0,57±0,03 0,11

Е,/Е Умершие 0,91 ±0,03 0,86±0,03 0,81 ±0,03 # 0,81±0,03# 0,002

Выжившие 0,97±0,03 0,93+0,04 0,86±0,03 # 0,86+0,03# $ 0,01

Примечание: * - межгрупповые различия; # - различия в динамике по сравнению с 1-м днем; $ - различия по сравнению с 3-м днем; & - различия по сравнению с 5-м днем.

Оценка типов диастолической дисфункции подтверждает наличие более выраженных изменений диастолической функции в подгруппе умерших, в которой несколько реже встречалась диастолическая дисфункция по типу нарушения релаксации (41% против 66%; р>0,05), несколько чаще

псевдонормальный тип нарушения наполнения (35% против 31%; р>0,05) и достоверно чаще рестриктивный тип (24% против 3%, р=0,011).

При оценке функциональных показателей (табл. 10) в подгруппе умерших достоверно ниже определялась ТФН (31,6+3,2 Вт против 56,4±5,6 Вт; р=0,009), меньше проходимое расстояние по ТШХ (215,9±19,1 м против 302,9±18,5 м; р=0,003), ниже показатели силы мышц сгибателей и разгибателей рук, сгибателей ног, выносливости мышц нижних конечностей и показатели кистевой динамометрии (р<0,05).

Таблица 10

Толерантность к физической нагрузке, сила и выносливость скелетных мышц в сравниваемых подгруппах больных острым инфарктом миокарда (М±ш)

Показатели Выжившие (п=61) Умершие (п=29) Р

ВЭМ (Вт) 56,4+5,6 31,613,2 0,006

ТШХ (м) 302,9118,5 215,9119,1 0,003

Статико- динамические тесты для мышц плечевого пояса (кг): СДТ-1 24,9±2,6 12,612,9 0,004

СДТ-2 32,9+3,8 20,514,8 0,04

СДТ-3 27,1±2,7 20,5+4,3 0,24

Статико- динамические тесты для мышц нижних конечностей (кг): СДТ-4 31,9+3,2 22,5+4,2 0,09

СДТ-5 11,3±1,9 3,25±1,3 0,013

Статические тесты для мышц нижних конечностей (кг/сек): СТАТ-1 1006,7±159,7 321,0+84,2 0,004

СТАТ-2 122,1+33,8 6,0±6,0 0,02

Кистевая динамометрия (сМ): Правая рука 17,7±1,9 11,8+1,9 0,04

Левая рука 17,2+1,9 10,0+2,3 0,02

Для выделения из множества переменных, факторов, которые бы вносили независимый и существенный вклад в смертельный исход, была использована регрессионная модель Кокса, в которую были включены показатели, проявившие значимую связь с возникновением события при применении однофакторного регрессионного анализа. В статистический анализ были включены: возраст, передняя локализация ИМ, максимальной уровень активности КФК, нарушение ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, класс тяжести сердечной недостаточности по КПНр, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ, показатель Е/А, отношение Е/СРП, сила рук, ТШХ, ТФН, показатели статико-динамических и статических тестов.

В результате проведенного анализа (табл. 11) оказалось, что со временем наступления смертельного исхода наиболее связаны класс тяжести сердечной недостаточности по КПНр, показатель Е/СРП, измеренный на 5-й и 21-й дни заболевания, а также значение силы правой кисти.

Таблица 11

Факторы, влияющие на время наступления смертельного исхода у больных инфарктом миокарда старшей возрастной группы по результатам регрессионной модели Кокса

Показатели Beta Стандартная ошибка beta Р

Класс тяжести по К11Пр 1,72 0,58 0,003

Е/СРП на 5-й день 2,49 1,09 0,02

Е/СРП на 21-й день -1,89 0,94 0,047

Сила правой кисти 0,199 0,094 0,03

С учетом широкого применения в повседневной практике традиционных показателей диастолической функции E/A и DT, в большинстве работ представлена прогностическая ценность DT при его значениях 140-150 мс [Otacevic Р., 2001; Schammentha Е., 2003], чего не отметили мы. Достоверные различия между подгруппами получены только при оценке внутрижелудочковых показателей. При этом показатель Е/СРП у больных пожилого и старческого возраста проявил прогностическую значимость в отношении риска смерти после ИМ. В литературе [Moller J.E., 2000; Ueno Y., 2002] есть единичные сведения о прогностической роли Е/СРП для предсказания развития сердечной недостаточности после ИМ, но при этом не учитывался возрастной аспект. По данным разных авторов убедительно показана прогностическая роль рестриктивного типа диастолической дисфункции [Cerisano G., 2001; Moller J.E., 2003]. Мы также достоверно чаще его отмечали в подгруппе умерших больных.

Также нами выявлена прогностическая роль показателей мышечного статуса. Похожие результаты были получены группой авторов из Австрии [Hulsman М., 2004], которые показали прогностическую значимость мощности скелетных мышц у больных с ХСН. В нашем исследовании прогностической ценностью обладала только сила правой кисти. Возможным объяснением данного факта могут быть результаты [Carmeli Б., 2003; Kirkeby S., 2000] о более интенсивном процессе дегенеративных изменений в мышцах верхних конечностей, а при ХСН и более ранних изменениях в этой группе мышц [Бойцов С.А., 2003]. Схожие результаты по значимости силы рук были получены в работе [Marchionni N., 2000], в которой было показано, что наряду с возрастом, женским полом, низким уровнем физических нагрузок и депрессией, снижение силы рук (р<0,002) были независимыми факторами, влияющими на объем выполняемой работы у больных после ИМ. Возможным механизмом влияния состояния мышечного статуса на прогноз может быть нарушение клеточного метаболизма [Papa S., 2002] на фоне структурных изменений мышечной ткани [Николаев В.Г., 2004], что повышает симпатический тонус при нагрузках и приводит к прогрессированию симптомов заболевания [Piepoli M.F., 2005; Ponikowski P.P., 2001], оказывая неблагоприятное влияние на прогноз.

Таким образом, в ходе проведенного исследования показана диагностическая роль допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в определении диастолической дисфункции у больных ИМ пожилого и старческого возраста, что может быть рекомендовано для использования в повседневной практике для ранней и точной диагностики нарушений диастолической функции, а также прогнозирования выживаемости после ИМ. Показаны различия в динамике диастолической дисфункции как в остром периоде, так и через год после ИМ у больных разных возрастных групп. У больных пожилого и старческого возраста выявлена связь внутрижелудочковых показателей диастолической функции с параметрами мышечного статуса. Снижение функциональных показателей скелетных мышц в старшей возрастной группе после ИМ и выявленная их прогностическая значимость свидетельствует о необходимости физических тренировок в данной возрастной группе для улучшения прогноза после инфаркта миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда диастолическая дисфункция выявлена в 100% случаев, при этом псевдонормальный тип нарушения наполнения, для диагностики которого применимы только показатели внутрижелудочковых потоков наполнения, встретился в 34%.

2. При динамической оценке внутрижелудочковых потоков наполнения у больных пожилого и старческого возраста к 21-му дню заболевания наблюдалось увеличение выраженности диастолической дисфункции (после 5-го к 21-му дню заболевания снизилась скорость распространения внутрижелудочкового потока, с 5-го дня к 21-м суткам уменьшилась степень замедления внутрижелудочкового потока и увеличился показатель Е/СРП), однако в меньшей степени, чем в группе среднего возраста (с 3-го к 21-му дню заболевания снизилась скорость и удлинилось время распространения внутрижелудочкового потока, уменьшилась степень замедления внутрижелудочкового потока и увеличился показатель Е/СРП).

3. Через год после перенесенного инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста выявлено достоверное прогрессирование выраженности диастолической дисфункции по показателям внутрижелудочковых потоков наполнения (снизилась скорость и удлинилось время распространения внутрижелудочкового потока), чего не отмечено в группе среднего возраста. В группе больных пожилого и старческого возраста выявлена обратная связь времени распространения внутрижелудочкового потока, оцененного через год, с показателями силы, выносливости скелетных мышц и толерантностью к физической нагрузке острого периода.

4. У больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда произошло достоверное снижение силы и выносливости большинства скелетных мышц, снижение толерантности к физической нагрузке. Только в старшей возрастной группе снижение

толерантности к физической нагрузке через год после инфаркта миокарда коррелировало с выраженностью диастолической дисфункции в остром периоде.

5. Больные пожилого и старческого возраста, умершие от острой коронарной патологии в течение 2-х лет после перенесенного инфаркта миокарда, были достоверно старше, в остром периоде имели более высокий класс тяжести сердечной недостаточности, более выраженную диастолическую дисфункцию по показателям внутрижелудочковых потоков (выше Е/СРП, ниже скорость распространения внутрижелудочкового потока), более низкие показатели силы и выносливости скелетных мышц, толерантность к физической нагрузке. При регрессионном анализе прогностическими показателями смертельного исхода оказались класс тяжести сердечной недостаточности по КПИр, значение показателя Е/СРП, измеренного на 5-й и 21-й дни заболевания, сила правой кисти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки диастолической функции левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста перенесших инфаркт миокарда проводить измерение внутрижелудочковых показателей потока наполнения левого желудочка: скорости внутрижелудочкового распространения потока, времени внутрижелудочкового распространения потока, степени замедления внутрижелудочкового потока и отношения Е/СРП как в остром периоде, так и через год.

2. Использовать показатель СРП для разграничения типов диастолической дисфункции у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда. При значении Е/А 1-1,5 и ОТ 140-240 мс, нормальным считать диастолическое наполнение при значениях СРП>45 см/с и псевдонормальным при значениях СРП<45 см/с.

3. Для определения прогноза у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, оценивать показатель Е/СРП на 5-й день поступления в стационар или на 21-е сутки. Его значение более 2,3 можно расценивать как прогностически неблагоприятное относительно риска смерти.

4. Для оценки функционального состояния скелетных мышц у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапе использовать, наряду с динамическими пробами, статико-динамические и статические тесты на многофункциональном тренажере.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кобякова О.В. Ремоделирование и диастолическая дисфункция левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда: влияние тромболитической терапии // Тез. докл. Сибирского конкурса молодых ученых «Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии». -Новосибирск, 2001. - С. 29-37.

2. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Варюшкина Е.В. Клинико-функциональная оценка состояния пожилых пациентов через год после перенесенного инфаркта миокарда в условиях небольшого шахтерского города // Тез. докл. Российского национального Конгресса кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам. - Томск, 2004. - С.229.

3. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М. Влияние клинических и эхокардиографических показателей на смертность у постинфарктных больных в старшей возрастной группе // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С.254-255.

4. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М. Динамика новых маркеров диастолической функции у пожилых больных через год после перенесенного инфаркта миокарда и взаимосвязь с функциональными показателями // Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ НКЦОЗШ «Многопрофильная больница: проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.223-224.

5. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М. Факторы, ассоциирующие со временем наступления смертельного исхода после перенесенного инфаркта миокарда в старшей возрастной группе // Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ НКЦОЗШ «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.224-225.

6. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М. Показатели, определяющие прогноз у пожилых пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (по результатам 2-х летнего наблюдения) // Тез. докл. XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - Москва, 2006. - С.11.

7. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Клинико-функциональная оценка постинфарктных пациентов разных возрастных групп через год после выписки из стационара // Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь; проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С.199-200.

8. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Влияние клинико-гемодинамических показателей стационарного периода на толерантность к физической нагрузке через год у постинфарктных больных // Тез. докл. Первого Съезда кардиологов Сибирского Федерального Округа. - Томск, 2005. - С.102-103.

9. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение клинических и эхокардиографических показателей у постинфарктных больных в старшей возрастной группе // Тез. докл. Российского национального Конгресса кардиологов. - Москва, 2005. - С. 362.

10. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Динамика показателей диастолической функции у пожилых больных через год после перенесенного инфаркта миокарда и взаимосвязь с функциональными показателями // Тез. докл. XV Всемирного Конгресса Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии. - Тюмень, 2006. - С. 146.

11. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение внутрижелудочковых показателей диастолической функции у пожилых больных после перенесенного инфаркта миокарда // Тез. докл. XV Всемирного Конгресса Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии. - Тюмень, 2006. - С.146-147.

12. Кобякова О.В., Сумин А.Н., Галимзянов Д.М. Оценка клинической и прогностической значимости внутрижелудочковых показателей диастолической функции у пожилых пациентов после перенесенного инфаркта миокарда // Тез. докл. ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири». -Красноярск, 2006. - С.62-64.

13. Первова Н.Г., Сумин А.Н., Кобякова О.В. Гайфулин Р.А., Галимзянов Д.М. Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ФГЛПУ НКЦОЗШ «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С.404-405.

14. Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кобякова О.В. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп // Тез. докл. VI Европейского Конгресса по проблемам клинической геронтологии. - Москва, 2002. - С.161-162.

15. Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кобякова О.В. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп // Кардиология 2003. - №2. - С.22-28.

16. Сумин А.Н., Кобякова О.В., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение мышечного статуса и клинико-гемодинамических показателей у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Тез. докл. Российского национального Конгресса кардиологов. - Москва, 2006. - С. 145.

17. Сумин А.Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение новых маркеров диастолической функции при постинфарктной сердечной недостаточностии у пожилых больных // Тез. докл I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность, 2006». - Москва, 2006. - С. 17.

18. Сумин А-Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ в течение первого года после перенесенного ИМ в разных возрастных группах // Тез. докл. I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность, 2006». - Москва, 2006. - С.17.

Список сокращений

А максимальная скорость потока предсердной систолы АД артериальное давление

А-Аг интервал от начала предсердной систолы до появления волны в выносящем тракте левого желудочка Аг амплитуда волны в выносящем тракте левого желудочка

ВРП время распространения раннедиастолического потока в полости левого желудочка

вэм

Е Е1

Е1/Е

Е/А

ИМ ■ ИСФЕР

лж лж

СДТ-1 СДТ-2

сдт-з

СДТ-4 СДТ-5 СРП

СТАТ-1 СТАТ-2 ТФН ТШХ ФВ ХСН ЧСС

эхокг

БТ 1УЯТ NYHA

велоэргометрия

максимальная скорость раннего диастолического потока максимальная скорость раннедиастолического потока в полости левого желудочка, на удалении Зсм от створок митрального клапана

степень замедления раннедиастолического потока в полости левого желудочка

отношение максимальной скорости раннего диастолического потока к максимальной скорости потока предсердной систолы инфаркт миокарда

индекс сферичности левого желудочка левый желудочек

статико-динамический тест с отжиманием от скамейки статико-динамический тест «баттерфляй» статико-динамический тест с притягиванием каната к груди статико-динамический тест с выпрямлением ног статико-динамический тест со сгибанием ног скорость распространения раннедиастолического штока в полости левого желудочка

статический тест на разгибатели нижних конечностей

статический тест на сгибатели нижних конечностей

толерантность к физической нагрузке

тест с 6-минутной ходьбой

фракция выброса левого желудочка

хроническая сердечная недостаточнсть

частота сердечных сокращений

эхокардиография

время замедления скорости раннего трансмитралыгого потока время изоволюмической релаксации миокарда левого желудочка Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Соискатель:

О.В.Кобякова

Подписано в печать 21.03.2007 г.

Бумага белая, мелованная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1,0 Тираж 100.

Отпечатано в Научно-клиническом ценгре охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, №9

Актуальность темы. Во всем мире отмечается стремительный рост популяции пожилых людей, что обусловливает более пристальное внимание к данной возрастной категории [4, 28, 43, 46], поэтому вопросы оказания своевременной и эффективной медицинской помощи пожилым лицам приобретают все большую актуальность. Основными заболеваниями данной категории лиц являются болезни органов кровообращения, которые по данным Росстата за 2005г составляют 56,1% в общей структуре заболеваемости, что обусловливает их высокую медико-социальную значимость для современного общества [27]. При этом на долю ИБС приходится 48% всех смертных случаев. Инфаркт миокарда по значимости занимает одно из ведущих мест среди причин смертности [21, 38]. Так, в США около 60% инфаркта миокарда происходит в группе старше 65 лет и 30% - у людей старше 75 лет. В данной возрастной категории отмечена и большая летальность - от 12 до 50% [34, 40, 134, 197, 228]. С учетом имеющихся особенностей инфаркта миокарда у пожилых (нередко атипичная клиническая картина заболевания, частое развитие осложнений, высокая летальность [49, 61, 73, 272]), достаточно актуальны вопросы ранней диагностики и выявления факторов риска для оптимизации лечения и улучшения прогноза.

Нарушение наполнения левого желудочка при инфаркте миокарда имеет существенное значение для выраженности сердечной недостаточности, прогноза заболевания [106]. С возрастом сердце подвергается структурным изменениям, которые нередко усиливаются частым присоединением артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [181]. Потеря миоцитов, увеличение объема соединительной ткани приводит к нарушению процесса расслабления, повышению жесткости стенок левого желудочка [198, 278], что обусловливает нарушение наполнения даже при нормальной систолической функции. Поэтому точная диагностика диастолической дисфункции особенно необходима для выбора правильной тактики лечения этих пациентов. Стандартом для верификации диагноза является катетеризация полостей сердца с определением внутрижелудочкового давления [120, 244, 274], но данная методика дорогая, агрессивная и невозможна для динамической оценки. Современной методикой для определения диастолической функции является тканевая миокардиальная допплерэхокардиография [35, 112, 140, 148], способная оценить региональную диастолическую функцию, но для ее проведения необходима специальная программа. Большими возможностями обладает и 3-х мерная эхокардиография [151, 246], пока еще не используемая в широкой практике. Поэтому, наиболее доступной на сегодняшний день остается допплерэхокардиография. Применяемый в настоящее время традиционный трансмитральный показатель диастолического наполнения, основанный на отношении скоростей потока через митральный клапан в раннюю и позднюю диастолу, вызывает в ряде случаев затруднения (феномен псевдонормализации) [72]. Исследования последних лет [188, 54] с изучением внутрижелудочковых потоков наполнения позволяют решить эту задачу, но у пожилых больных при инфаркте миокарда данные показатели не изучались.

В прогрессировании сердечной недостаточности, которая является самым частым осложнением у больных пожилого возраста после инфаркта миокарда, большое значение имеют периферические факторы, в частности состояние скелетных мышц [213, 248]. В старших возрастных группах отмечается уменьшение мышечной массы и силы [40, 138]. Это приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке [128] и может способствовать дополнительной симпатической активации при нагрузках у больных с хронической сердечной недостаточностью, приводя к ее прогрессированию [155, 215]. В последнее время внедрены методы оценки мышечного статуса [55], которые позволяют более точно оценить вклад этих факторов в прогноз у постинфарктных больных пожилого возраста, однако целенаправленное изучение их прогностического значения до сих пор не проводилось.

Цель исследования: дать комплексную оценку диастолической функции левого желудочка, функционального состояния скелетных мышц и их прогностического значения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить диастолическую функцию с помощью внутрижелудочковых потоков наполнения и традиционных показателей в динамике у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста.

2. Исследовать динамику диастолической функции левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста, оценить связь с функциональными показателями мышечного статуса острого периода.

3. Изучить динамику функционального состояния скелетных мышц у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда и оценить связь с эхокардиографическими параметрами острого периода.

4. Оценить прогностическое значение клинических, эхокардиографических и функциональных показателей мышечного статуса острого периода у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна. Впервые выявлены различия нарушения диастолической функции с помощью показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в сравнении с больными среднего возраста в динамике как в острую фазу, так и через год.

У больных пожилого и старческого возраста выявлена связь внутрижелудочковых параметров диастолической функции, оцененных через год после инфаркта миокарда, с функциональными показателями скелетных мышц и толерантностью к физической нагрузке острого периода.

Показана связь степени снижения толерантности к физической нагрузке через год после инфаркта миокарда и выраженности диастолической дисфункции в остром периоде у больных пожилого и старческого возраста.

Показано, что у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, прогностическим значением в отношении риска смерти от острой коронарной патологии в течении 2-х лет обладают показатели внутрижелудочковых потоков наполнения и мышечного статуса, оцененные в остром периоде.

Практическая значимость. Использование допплеровских показателей внутрижелудочкового распространения потоков наполнения у больных пожилого и старческого возраста после инфаркта миокарда позволяет выявлять нарушения диастолической функции левого желудочка, когда применение традиционных показателей невозможно. Использование данных параметров позволяет прогнозировать риск смерти после инфаркта миокарда.

Выявление прогностической роли функциональных показателей мышечного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует о необходимости физических тренировок в данной возрастной группе для улучшения выживаемости после инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все обследованные больные инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста имели диастолическую дисфункцию, в диагностике которой информативность внутрижелудочковых показателей превысила информативность традиционных. При динамической оценке показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста ухудшение диастолической функции было менее выражено, чем у больных среднего возраста, однако через год ее дальнейшее снижение произошло только в старшей возрастной группе. В данной группе выявлена связь времени распространения внутрижелудочкового потока с функциональными показателями мышечного статуса.

2. Через год после инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста отмечено снижение функциональных показателей мышечного статуса. Толерантность к физической нагрузке коррелировала с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка в остром периоде.

3. Прогностическим значением в отношении риска смерти у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, обладают класс тяжести сердечной недостаточности по Killip, показатель Е/СРП и сила правой кисти, оцененные в остром периоде инфаркта миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда диастолическая дисфункция выявлена в 100% случаев, при этом псевдонормальный тип нарушения наполнения, для диагностики которого применимы только показатели внутрижелудочковых потоков наполнения, встретился в 34%.

2. При динамической оценке внутрижелудочковых потоков наполнения у больных пожилого и старческого возраста к 21-му дню заболевания наблюдалось увеличение выраженности диастолической дисфункции (после 5-го к 21-му дню заболевания снизилась скорость распространения внутрижелудочкового потока, с 5-го дня к 21-м суткам уменьшилась степень замедления внутрижелудочкового потока и увеличился показатель Е/СРП), однако в меньшей степени, чем в группе среднего возраста (с 3-го к 21-му дню заболевания снизилась скорость и удлинилось время распространения внутрижелудочкового потока, уменьшилась степень замедления внутрижелудочкового потока и увеличился показатель Е/СРП).

3. Через год после перенесенного инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста выявлено достоверное прогрессирование выраженности диастолической дисфункции по показателям внутрижелудочковых потоков наполнения (снизилась скорость и удлинилось время распространения внутрижелудочкового потока), чего не отмечено в группе среднего возраста. В группе больных пожилого и старческого возраста выявлена обратная связь времени распространения внутрижелудочкового потока, оцененного через год, с показателями силы, выносливости скелетных мышц и толерантностью к физической нагрузке острого периода.

4. У больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда произошло достоверное снижение силы и выносливости большинства скелетных мышц, снижение толерантности к физической нагрузке. Только в старшей возрастной группе снижение толерантности к физической нагрузке через год после инфаркта миокарда коррелировало с выраженностью диастолической дисфункции в остром периоде.

5. Больные пожилого и старческого возраста, умершие от острой коронарной патологии в течение 2-х лет после перенесенного инфаркта миокарда, были достоверно старше, в остром периоде имели более высокий класс тяжести сердечной недостаточности, более выраженную диастолическую дисфункцию по показателям внутрижелудочковых потоков (выше Е/СРП, ниже скорость распространения внутрижелудочкового потока), более низкие показатели силы и выносливости скелетных мышц, толерантность к физической нагрузке. При регрессионном анализе прогностическими показателями смертельного исхода оказались класс тяжести сердечной недостаточности по Killip, значение показателя Е/СРП, измеренного на 5-й день и 21-й дни заболевания, сила правой кисти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки диастолической функции левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, проводить измерение внутрижелудочковых показателей потока наполнения левого желудочка: скорости внутрижелудочкового распространения потока, времени внутрижелудочкового распространения потока и отношения Е/СРП как в остром периоде, так и через год.

2. Использовать показатель СРП для разграничения типов диастолической дисфункции у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда. При значении Е/А 1-1,5 и DT 140-240 мс, нормальным считать диастолическое наполнение при значениях СРП>45 см/с и псевдонормальным при значениях СРП<45 см/с.

3. Для определения прогноза у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, оценивать показатель Е/СРП на 5-й день поступления в стационар или 21-е сутки. Его значение более 2,3 можно расценивать как прогностически неблагоприятное относительно риска смерти.

4. Для оценки функционального состояния скелетных мышц у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапе использовать, наряду с динамическими пробами, статико-динамические и статические тесты на многофункциональном тренажере.