Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Вибромассаж подошв стоп в комплексном лечении больных инфарктом миокарда

РГЗ ОД О 1 АПР О

На правах рукописи

Додонов Александр Геннадьевич

ВИБРОМАССАЖ ПОДОШВ СТОП В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Специальность 14.00.51 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия».

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Самара - 2002

Диссертация выполнена на кафедре курортологии и физиотерапии Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Давыдкин

Официальные оппонента:

Доктор медицинских наук, профессор . В.М. Дорничев

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Петров

Ведущая организация:

Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_ 2002 года в

_ часов на заседании Диссертационного Совета

г.

Д 208.089.05 при Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования по адресу 198099, г. Санкт-Петербург ул. Кирочная 41.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан «_» __ 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Кирьянова

РЧ\с. \Ч0 ■1/5-5'О, V

Актуальность темы.

Интерес к инфаркту миокарда, вызван огромной социальной значимостью. Согласно данным С.М. Хохлунова (2000), за год от инфаркта миокарда в мире погибает около одного миллиона человек. В то же время, при благоприятном исходе инфаркта, в результате ремоделирования левого желудочка, развивается хроническая сердечная недостаточность (Болл Дж. и соавт., 1995), от которой в течение первого года погибает до 36% больных (Агеев Ф.Т., 1993; Гиляровский С.Р. и соавт., 1993). Поэтому профилактика сердечной недостаточности у таких пациентов является актуальной, и в первую очередь она направлена на блокаду процессов постинфарктного ремоделирования (Джанашия П.Х. и соавт.,1999; Мареев В.Ю., 2000). В последнее время, для предотвращения таких процессов, применяют различные методы: фармакотерапию (Ольбинская Л.И. и соавт.,1999; Чазов Е.И.,1999; Лаллоуетте А., 2000), физиотерапию (Хачумов К.Г. и соавт., Рузов В.И., 2000, Сумин А.Н. и соавт. 2000) и лечебную физкультуру (Алекперов Э.З. и соавт. 1998; Варюшкина Е.В. и соавт., 1999; Гуз:1то1;о Э. et а1., 1997).

Однако, несмотря на использование мощного арсенала лечебных мероприятий, прогноз у больных пока остается неблагоприятным (Вишневский В.И., 2000; Гиляровский С.Р., 2000) .

В этой связи, становится понятной важность поиска новых способов лечения, которые позволят обеспечить дифференцированный и индивидуальный подход в профилактике постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Среди немедикаментозных методов выделяется лечебный массаж, который широко используется в комплексной терапии больных

инфарктом миокарда на стационарном этапе (Епифанов В.А., 1988; Сорокина Е.И., 1989; Бирюков A.A., 2000). Частной разновидностью массажа является аппаратный вибромассаж биологически активных точек и рефлексогенных областей, оказывающий рефлекторное действие на внутренние органы (Тюрин A.M., 1996; Пономаренко Г.Н., 1999). Это связано с тем, что применение локальных методов воздействия актуально при лечении пациентов с тяжелыми заболеваниями, требующими индивидуального подхода, адекватного дозирования и минимальной энергетической нагрузки (Шиман А.Г., Сайкова Л.А., Кирьянова В.В., 2000).

Одной из таких областей является подошва стопы, на которую проецируется зона сердце (Лувсан Г., 1990; Киров В.Г. и соавт., 1993, Матвеев A.A., 1998). В последнее время появились работы о применении вибромассажа подошв стоп с имитацией ходьбы в комплексном лечении больных с различными заболеваниями (Фролов К.В., 1989, Матвеев A.A., 1998; Давыдкин Н.Ф. и соавт. 1999). Учитывая, что вибрация оказывает положительное терапевтическое действие на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему, то использование вибромассажа рефлексогенных зон подошв представляется переспективным для блокады процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Цель.

Обосновать применение вибромассажа рефлексогенных зон стоп с имитацией ходьбы в комплексной терапии больных инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения. Задачи.

1. Оценить действие однократной процедуры вибромассажа подошв в ритме ходьбы на центральную и внутрисердечную гемодинамику больных инфарктом миокарда.

2. Определить режим вибромассажа подошв стоп с имитацией ходьбы, оптимально действующий на больных инфарктом миокарда.

3. Предложить критерии отбора больных инфарктом миокарда, у которых вибромассаж подошв стоп с имитацией ходьбы будет наиболее эффективным.

4. Изучить особенности курса процедур вибромассажа рефлексогенных зон подошв с имитацией ходьбы в комплексной терапии больных инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние вибромассажа рефлексогенных зон подошв стоп в ритме шагов от аппарата «Вибросканер ВСМ-202» на центральную и внутрисердечную гемодинамику больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Установлено, что вибромассаж подошв с имитацией ходьбы в комплексной терапии больных инфарктом миокарда, оказывает синергическое действие проводимой фармакотерапии. Разработанная методика вибромассажа рефлексогенных зон стоп, имитирующего ходьбу позволяет предупредить прогрессирование постинфарктного ремоделирования левого желудочка, а эффект от проводимого лечения выше у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

На разработанный способ лечения получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы по заявке на патент 2000111336/ 14(011967) от 10.08.2000 г. Научная новизна подтверждена рационализаторскими предложениями

№ 290 и 291 от 28.08.1999 г. Практическое значение.

Применяемый в комплексной терапии больных инфарктом миокарда вибромассаж подошв, имитирующий ходьбу стабилизирует показатели центральной гемодинамики. Предложенный способ лечения уменьшает объемы и повышает глобальную сократимость во время систолы, одновременно улучшается растяжимость и уменьшается ригидность миокарда во время диастолы левого желудочка. Такие процессы блокируют постинфарктное ремоделирование и приостанавливают прогрессирование сердечной недостаточности, что улучшает результаты проводимой фармакотерапии. Внедрение в практику.

Предложенный метод лечения внедрен в работу Самарского областного клинического кардиологического диспансера, применяется в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда в ОАО «Санаторий им. Чкалова», используется в работе реабилитологов Государственной службы медико-социальной экспертизы Самарской области, и результаты работы включены в циклы усовершенствования врачей физиотерапевтов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Однократная процедура вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу оказывает стабилизирующее влияние на центральную гемодинамику и улучшает показатели систолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

2. Оптимальной процедурой для больных инфарктом миокарда является вибромассаж стоп со скорость 60 «шагов» в минуту, частотой вибрации 64 Гц и в течение 7 минут.

3. Использование в комплексной терапии вибромассажа рефлексогенных зон подошв с имитацией ходьбы в течение 10 сеансов улучшает систолическую и диастолическуго функцию левого желудочка, и стабилизирует центральную гемодинамику больных инфарктом миокарда.

4. Предложенный способ оказывает блокирующее действие на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции

«Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (Саратов, 1999 г.); на Второй Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки в России» (Пятигорск, 2000 г.); на заседании Самарской областной ассоциации врачей физиотерапевтов, курортологов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (Самара, 2000 г.) Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 106 страницах и построена по традиционному плану. Состоит из обзора литературы, 3 глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 170 источников, в том числе 148 отечественных, и 22 иностранных. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором. В работе представлено 17 рисунков и 14 таблиц.

s

Характеристика больных и методы исследования.

Действие вибромассаж рефлексогенных зон подошв стоп с имитации ходьбы на пациентов изучали в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере. Исследования в два этапа проведены у 70 больных в остром периоде инфаркта миокарда. На первом этапе изучали однократное действие вибромассажа стоп с имитацией ходьбы на гемодинамику у 30 больных под контролем эхокардиографии. На втором этапе определяли влияние курса вибромассажа подошв в ритме ходьбы у 40 пациентов. В исследование не были включены больные с нарушениями ритма, проводимости и осложнениями острого периода инфаркта миокарда. Среди больных бьшо 56 мужчин и 14 женщин, средний возраст составил 5 6+8 года.

Изучение гемодинамики осуществляли с использованием следующих методов. Измерение артериального давления проводили до и после процедуры вибромассажа, с помощью полуавтоматического тонометра «ORION». Определяли систолическое (САД) и диастолическое, (ДДЦ) артериальное давление в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.), а так же частоту сердечных сокращений (ЧСС) в ударах за одну минуту (уд/мин).

Электрокардиографию проводили по стандартной методике, с регистрацией 12 отведений: трех стандартных (1,11,111), трех усиленных однополюсных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF)n шести грудных однополюсных отведений (V1-V6).По данным электрокардиографии различали: Q-инфаркт с поражением всех слоев миокарда или инфаркт без Q, при некрозе внутренних слоев миокарда. Для удобства выделяли следующие типы локализации Q инфаркта миокарда: передний распространенный и нижний.

Внутрисердечную гемодинамику изучали с помощью эхокардиографа «АСиЗ(Ж-128/РХ». Визуализацию сердца

проводили из парастернальной и апикальной позиции датчика. Применяли М- модальное, В- двумерное и допплеровское ультразвуковое исследование сердца.

С помощью М-модальной эхокардиографии получали информацию о переднезаднем укорочении (Д3%) короткой оси левого желудочка с определением конечно-систолического (КСР) и конечно- диастолического размеров (КДР).

При двумерной эхокардиографии определяли объемы: конечно-диастолический (КДО) , конечно-систолический (КСО)и ударный (УО) . Вычисляли фракцию выброса(ФВ), отражающую глобальную сократимость левого желудочка.

В импульсном допплеровском режиме с помощью показателей трансмитрального кровотока, оценивали диастолическое наполнение левого желудочка. Изучали следующие показатели: максимальную скорость раннего наполнения Е; максимальную скорость предсердной систолы А; отношение Е/А - отражающие тип нарушения диастолической функции; время

изоволюмического расслабления левого желудочка 1УИТ .

С помощью математических методов, используя показатели артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема (УО), вычисляли минутный объем кровообращения (МОК), общее ■ периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), среденее артериальное давление (Адср).

В комплексном лечении больных применяли вибромассаж рефлексогенных зон стоп с имитацией ходьбы, от аппарата «Вибросканер ВСМ - 202», (рис.1).

Рис.1. Схема устройства «Вибросканера ВСМ - 202».

Это устройство состоит из пульта управления (1) ; двух платформ с четырьмя вмонтированными вибратодами (3), три из которых подвижны и могут устанавливаться в зависимости от размера стопы; и головных телефонов (2) . Расположенный на левой платформе наружный вибратод, устанавливается под зоной проекции сердца. Во время работы «Вибросканера ВСМ -202» сигналы с пульта подаются на платформы, где локальные вибратоды включаются поочередно в соответствии с установленным ритмом ходьбы. Одновременно в головные телефоны подается звук, имитирующий шаги заданной скорости. Все это позволяет создавать во время сеанса лечения, сенсорный образ имитации ходьбы (Фролов К.В., 1989).

После сеанса лечения, выключение «Вибросканера ВСМ -202» происходило автоматически, в соответствии с заданным временем воздействия. Аппарат отключали от сети, снимали с больного платформы и назначали постельный режим на 30- 40 минут.

Всем пациентам проводили базисную фармакотерапию. Лечебную физкультуру осуществляли по общепринятым рекомендациям.

Полученные результаты исследования обрабатывали с помощи персонального компьютера «COMPAQ», с процессором Intel «Pentium». Для расчетов применяли редактор «EXEL». Рассчитывали средние величины, стандартное отклонение, доверительный интервал при 95 % вероятности. Достоверность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдейта -t. Вероятность того, что статистические выборки отличаются, друг от друга существовала, если р<0,05. Результаты проведенных исследований.

Вибромассаж рефлексогенных зон стоп начинали на 8-10 день от развития инфаркта миокарда, после стабилизации общего состояния больного и исчезновении болевого синдрома. Это соответствует рекомендациям Е.И. Сорокиной {1989} и обосновано с патогенетической точки зрения началом формирования рубца в зоне некроза (Кемпбелл Р. и соавт. 1997).

На первом этапе изучали влияние аппаратной имитации ходьбы и определяли оптимальную частоту вибрации под контролем эхокардиографии у 30 пациентов. Всех больных разделили на три группы по 10 человек, которым проводили вибромассаж стоп в ритме ходьбы в течение 7 минут с различной скоростью «шага». В первой группе осуществляли имитацию ходьбы со скоростью 30 «шагов», во второй группе со скоростью 60 «шагов» и в третьей со скоростью 80 «шагов» в минуту. До проведения процедуры показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных в группах достоверно не различались.

Были получены следующие результаты. В первой группе отмечали достоверное (р<0,05) уменьшение показателей систолического артериального давления на 7 мм рт.ст. (124+4 -117+7) и двойного произведения на 10 у. ед. (85+6-75+4). Остались без существенных изменений показатели пульса, диастолического и среднего артериального давления, внутрисердечной гемодинамики, минутного объема кровообращения, и общего периферического сосудистого сопротивления (р>0,05).

Во второй группе, достоверно (р<0,05), уменьшился конечно-систолический объем на 12 мл (58+8-46+3). Это привело к увеличению фракция выброса на 7%, (54+2-61+4), р<0,05. Конечно-диастолический объем имел тенденцию к уменьшению, хотя и недостоверную. Частота сердечных сокращений, артериальное давление, минутный объем кровообращения, периферическое сосудистое сопротивление, двойное произведение, после проведенной однократной процедуры вибромассажа подошв, изменились несущественно.

В третьей группе, статистически достоверно (р<0,05) снизились систолическое артериальное давление на 8 мм рт.ст. (123+2-115+5), а двойное произведение на 7 у. ед. (85+3-78+2). Среднее артериальное давление имело тенденцию к уменьшению. Практически не изменились частота пульса, минутный объем кровообращения и периферическое сосудистое сопротивление.

Сравнивая результаты действия имитации ходьбы, с нашей точки зрения, наиболее интересный эффект терапии наблюдался во второй группе больных. У пациентов этой группы, после проведенного лечения, улучшились показатели внутрисердечной гемодинамики: уменьшились объемы и увеличилась сократимость

левого желудочка. В то же время частота сердечных сокращений и артериальное давление остались без изменений. Поддержание гемодинамики стало более эффективным за счет улучшения систолической функции левого желудочка, а нагрузка на сердце не увеличилась. Такой эффект напоминает действие лечебной ходьбы в умеренном темпе на сердечнососудистую систему. (Чумакова Г.А. и соавт., 1999).

Для определения наиболее эффективной частоты вибрации у группы больных, которым проводили процедуру со скоростью 60 «шагов» в минуту, исследовали действие частот: 64 и 128 Гц.

В результате вибромассажа стоп с частотой 128 Гц, отмечалась недостоверная тенденция к росту показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и двойного произведения. Об ангиоспастическом действии частот 100 Гц и более, ускоряющих пульс сообщают ряд авторов (Дубровский В.И., 1985, Тюрин А.М., 1996). В тоже время использованный в режиме лечения принцип имитации ходьбы нивелирует действие постоянной вибрации, поэтому изменения были недостоверными.

Массаж стоп вибрацией с частотой 64 Гц приводил к следующим изменениям гемодинамики: конечно-систолический объем уменьшился на 17 мл (60+4-43+9), а фракция выброса увеличилась на 11% (51+3 -62+4). Эти показатели изменились достоверно (р<0,05). Другие показатели: двойное произведение, конечно-диастолический объем, артериальное давление, пульс и общее периферическое сосудистое сопротивление, после проведенной процедуры статистически не изменились.

Это можно объяснить рефлекторным действием на сердце вибромассажа рефлексогенных зон подошв с низкими частотами

колебаний. Биологически активные зоны рассматриваются как входные ворота к более глубоким образованиям, и рефлекторный ответ объясняется воздействием на глубоко лежащие рецепторы мышц и капилляров (Жулев Н.М., Лобзин B.C., Багарадзе Ю.Д., 1992). В ответ возникают сложные рефлекторные реакции, ведущие к изменению функционального состояния основных регуляторных систем (Шиман А.Г., Сайкова Л.А., Кирьянова В.В., 2000). А частоты низкого спектра более физиологичны и соответствуют биологической ритмике вегетативной нервной системы, что благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему (Дубровский В.И., 1985; Назаров В.Т., 1986; Радионченко A.A. и соавт., 1986).

В целом, для массажа рефлексогенных зон подошв вибрацией частотой 64 Гц и имитирующего ходьбу со скоростью 60 «шагов» в минуту, было характерно улучшение внутрисердечной гемодинамики с тенденцией к увеличению минутного объема кровообращения. В то же время, после однократной процедуры, показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, двойного произведения (косвенно отражающего потреблении кислорода)- остались без изменения. В результате, за счет улучшения систолической функции левого желудочка, возросла относительная эффективность работы сердца: минутный объем кровообращения увеличился, а потребление кислорода достоверно не изменилось. Все это стало возможным благодаря сочетанному лечебному действию имитации ходьбы и вибрации низкой частоты. Предложенная методика вибромассажа является оптимальной для больных инфарктом, что подтверждено двумя удостоверениями о рационализаторских предложениях.

Таким образом, различные режимы однократной процедуры вибромассажа рефлексогенных зон подошв стоп с имитацией ходьбы от аппарата «Вибросканер ВСМ-202», оказывали положительное влияние на центральную гемодинамику. Они снижали систолическое артериальное давление, двойное произведение, уменьшали конечно-систолический объем, а так же увеличивали фракцию выброса и минутный объем кровообращения. Но наиболее благоприятной, для больных инфарктом миокарда, оказалась процедура вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу с частотой 64 Гц и•скоростью «шагов» 60 в минуту, так как она положительно влияла на систолическую функцию левого желудочка и стабилизировала показатели центральной гемодинамики. Это связано как с действием массажа рефлексогенных зон подошв вибрацией низкой частоты на сердечно-сосудистую и вегетативную системы, так и с эффектом имитации ходьбы, аналогичным умеренной физической нагрузке, благотворно влияющей на сердце больных инфарктом миокарда.

Одним из важнейших показателей систолической функции является фракция выброса, отражающая глобальную сократимость левого желудочка (Мухарлямов H.H., 1978, 1981; Шилер Н. и соавт., 1993; Биес де Луна, 2000). Как показали исследования, наибольшие изменения глобальной сократимости в группах после однократной процедуры наблюдались при значениях фракции выброса менее 54%, так как прирост этого показателя составил 10% и являлся достоверным - р<0,05.

Для решения вопроса о влиянии курса вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу в комплексной терапии, исследовали больных инфарктом миокарда с систолической дисфункцией: фракция выброса составляла менее 45%, конечно-

диастолический объем более 180 мл, конечно-диастолический размер более 6 см (Беленков Ю.Н. и соавт. 1993, 1994, 1999) . Всех пациентов разделили на 2 группы: основную и сравнения. В основной группе больным, наряду с базисной фармакотерапией проводили курс вибромассажа подошв в течение 10 сеансов, со скоростью 60 «шагов» в минуту, частотой вибрации 64 Гц и длительностью 7 минут. Количество сеансов и длительность процедур обоснована рекомендациями по применению вибротерапии у больных (Куничев A.A., 1985; Тюрин A.M., 1996; Пономаренко Г.Н., 1999). В группе сравнения больным проводилась только стандартная терапия.

После лечения были получены следующие результаты. Так в группе сравнения, к концу исследования, достоверно (р<0,05), изменились следующие показатели. Систолическое артериальное давление снизилось на 11 мм рт. ст. (126+6115+4) . Диастолическое артериальное давление уменьшилось на 5 мм рт. ст. (7 9+2-74+1). Частота сердечных сокращений стала реже на 6 у/мин (80+2-74+3), а среднее- артериальное давление снизилось на 9 мм рт.ст. (95+5-86+3). Двойное произведение уменьшилось на 20 у.ед. (101+9-81+6) . Такой результат характерен для лечения больных инфарктом миокарда фармакопрепаратами и является следствием эффективной терапии (Сыркин Л.Я., 1991; Кемпбелл Р. и соавт.,1997).

В основной группе показатели центральной гемодинамики: систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, частота сердечный сокращений и двойное произведение,- изменились статистически незначимо. Сосудорасширяющее действие вибрации низкой частоты не было столь выраженным на фоне аппаратной имитации ходьбы.

Оценивая, результаты лечения можно заключить, что в отличие от основной группы, в группе сравнения показатели центральной гемодинамики изменились достоверно.

В целом, вибромассаж подошв в ритме шагов на фоне проводимой фармакотерапии, не приводил к гипотензии и брадикардии у пациентов. Это имеет большое практическое значение, так как резкое снижение артериального давление плохо корригируется у больных инфарктом миокарда и является прогностически неблагоприятным признаком (Болл Дж. и соавт.1995; Кемпбелл Р. и соавт., 1997). А урежение частоты сердечных сокращений, согласно исследованиям Г. Г. Савельевой (1977), приводит к сердечной недостаточности.

Результаты курсового лечения подтвердили данные однократного исследования о стабилизирующем ' влиянии вибромассажа подошз, имитирующего ходьбу со скоростью 60 «шагов» в минуту и частотой 64 Гц, на центральную гемодинамику.

Действие проводимой комплексной терапии на систолическую функцию левого желудочка в группах представлено в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы, в группе сравнения отмечалась тенденция к росту средних значений размеров левого желудочка, хотя эти изменения были статистически незначимыми (р>0,05).

В основной группе были получены следующие результаты. Так, конечно-диастолический размер к концу лечения уменьшился на 4 мм, конечно-систолический размер снизился на 4 мм, что привело к увеличению передне-заднего укорочения левого желудочка на 4%. Изменения показателей были достоверными (р<0,05).

Таблица 1.

Показатели систолической функции левого желудочка у больных в труппах по данным М-модальной ЭхоКГ (М+ш)

Группа Период лечения Показатели

КДР (мм) КСР (мм) ДБ (%)

Сравнения До (1) 63+3 54 + 4 15+5

После(2) 65+1 57+4 13+2

Основная До (3) 64+1 55+3 14+2

После (4) 60+2 51+1 18+1

Критерии достоверности

Р (1-2) 0, 6 0,07 0,1

Р (3-4) 0,03 0,01 0,005

Р(1-3) 0,2 0,7 0,1

Р (2-4) 0,001 0,002 0,007

До начала лечения размеры левого желудочка в группах между собой не различались (р>0,05). После терапии конечно-диастолический размер в основной группе достоверно (р<0,05) был меньше, чем в группе сравнения на 5 мм, конечно-систолический размер уменьшился на 6 мм, а переднезаднее укорочение левого желудочка увеличилось на 6%.

Полученные результаты М-модального исследования подтвердились при изучении В-двумерного ЭхоКГ исследования левого желудочка, что отображает таблица 2.

По данные таблицы можно сделать следующее заключение. В группе сравнения отмечалось незначительное увеличение конечно-диастолического объема. Изменение объемов в группе сравнения соответствует результатам исследования В.Н. Фатенкова и соавт. (1999), об увеличении размеров и объемов

левого желудочка в первый месяц после перенесенного инфаркта миокарда у больных на фоне стандартной терапии.

Таблица 2.

Показатели систолической функции по результатам В-двумер-ного ЭхоКГ исследования левого желудочка (М+т)

Группы Период Показатели

лечения КДО мл КСО мл УО мл ФВ %

Сравнения До (1) 188 + 6 112 + 8 77+5 40+3

После(2) 197+8 118+5 78 + 8 41+2

Основная До (3) 186+2 118+3 67 + 6 38+2

После(4) 170+3 110+2 70 + 6 45+1

Критерии достоверности

Р(1-2) 0, 08 0,1 0,9 0,9

Р(3-4) 0,04 0,03 0,3 0,001

Р(1-3) 0,9 0,7 0,2 0,5

• Р(2-4) 0,02 0,006 0,3 0,04

В то же время в основной группе, после курса вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу, кснечно-диастолический объем уменьшился на 16 мл. Изменения показателей объемов и размеров левого желудочка в диастолу были статистически значимыми (р<0,05).

Вибромассаж рефлексогенных зон стоп в ритме шагов достоверно (р<0,05) снижал, конечно-систолический объем левого желудочка на 18 мл.

Наглядно результаты влияния на объемы в группах представлены на рисунке 2.

Уменьшение объемов левого желудочка у больных основной группы произошло в результате рефлекторного действия на

капилляры и механорецепторы подошв, что опосредовано повлияло на гемодинамику (Дубровский В.И., 1985).

До После До После До После

кдо ксо уо

Рис.2 Изменение объемов левого желудочка в группах.

Такие изменения объемов в систолу и диастолу соответствует умеренной физической нагрузке благоприятно влияющей на сердца, о чем сообщают Г.А. Чумакова и соавт. (1999,2000). Само по себе уменьшение объемов левого желудочка имеет важное значение, так как по данным Р.Кемпбелла и соавт. (1997), предотвращает ишемию миокарда в результате дилятации полостей.

Говоря о показателях глобальной сократимости можно отметить, что в группе сравнения фракция выброса осталась прежней.

Напротив, в основной группе, фракция выброса достоверно (р<0,05) увеличилась на 7%.

Результаты прироста показателей глобальной сократимости в группах представлены на рисунке 3.

Рис.3. Прирост показателей глобальной сократимости

В целом, по результатам лечения можно сказать, что сократимость левого желудочка у больных группы сравнения изменилась мало, а у пациентов основной группы она достоверно увеличилась. С. Рахимтула (1999) считает, что именно в обратимых изменениях нарушенной сократимости состоит суть гибернации миокарда, лежащей в основе ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом. Главенствующая роль в развитии ремоделирования согласно данным В.Ю. Мареева (2000) играют изменения непораженного миокарда. В результате таких изменений гетерогенность сердечной мышцы повышается, и зона непораженного миокарда становится неоднородной: часть кардиомиоцитов, экономя кислород для активных клеток, впадают в спячку или гибернацию. Эти кардиомиоциты живы, но не отвечают на стимуляцию и потребляют минимум энергии. Процессы гибернации схожи с описанными H.H. Введенским (1952)

%

явлениями парабиоза и соответствует парадоксальной стадии, когда нервно-мышечный аппарат сокращается на слабые раздражители и не отвечает на сильные.

То есть воздействие вибрацией на подошвы стоп, оказывает адекватное воздействие на миокард, улучшая его сократительную способность.

Результаты изменения диастолической функции на фоне проводимого лечения были следующие.

Так, показатели диастолической функции в группе сравнения практически остались без изменения. Это соответствует данным H.A. Мазура (2001) о влиянии лекарственных средств на диастолическую функцию левого желудочка.

Оценивая изменения диастолической функции левого желудочка у больных основной группы можно отметить, что после проведенного курса вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу улучшились показатели скорости быстрого наполнения левого желудочка (Е) . Так, если до курса процедур скорость составляла 4, то после 61+3 см/с Увеличение показателя

на 8 см/с было статистически значимым (р<0,05). Время изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) достоверно (р<0,05) уменьшилось на 7 мс (103+3-96+2). Это стало возможным в результате действия вибромассажа на вегетативную нервную систему, что повлияло на диастолу левого желудочка (Дубровский В.И., 1985; Бобров Л.Л., Бобров А.Л., Обрезан А.Г., 2000). Принимая во внимание полученные данные можно сказать, что в результате использования в комплексной терапии вибромассажа подошв в ритме шагов улучшалось расслабление и, снижалась ригидность миокарда во время диастолы. Как считает Г.Н. Пономаренко

(2001), физические лечебные факторы механической природы воспринимаемые механорецепторами, формируют ответную специфическую реакцию, энергия которой многократно превосходит энергию воздействия лечебного фактора. Эти реакция развиваются за счет свободной внутренней энергии, которая используется для биологического окисления, что улучшает трофику различных органов, в том числе и сердца. Это объясняет улучшение сократимости и уменьшение ригидности миокарда после применения вибромассажа рефлексогенных зон подошв на больных инфарктом. У таких больных, в результате сосудистой катастрофы, некоторые клетки находятся в спячке (гибернации) и для их

активизации требуется либо дополнительный приток крови, либо улучшение окислительно-восстановительных процессов за счет дополнительной энергии (Лаллоулетте А. 2000; Хохлунов С.М., 2000). Участие таких клеток в сокращении улучшает нагнетательную способность сердца и уменьшает объемы левого желудочка, что блокирует процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка (Мареев В.Ю, 2000).

Таким образом, включение курса процедур вибромассажа рефлексогенных зон подошв со скоростью 60 «шагов», частотой 64 Гц и длительностью 7 минут в комплексную терапию приводит к потенцированию эффекта лечения. Такой вибромассаж является оптимальным синдромно-патогенетичиским методом (Пономаренко Г.И., 2001), оказывая специфическое воздействие на миокард у больных инфарктом. В то же время вибрация низких частот улучшает трофические процессы в скелетных мышцах, что согласно точке зрения Г.П. Арутюнова (2000), замедляет прогрессирование сердечной

недостаточности.

Выводы.

1. Однократная процедура вибромассажа рефлексогенных зон стоп с имитацией ходьбы оказывает нормализующее влияние на центральную и внутрисердечную гемодинамику больных инфарктом миокарда.

2. Оптимальным режимом, для больных инфарктом миокарда, является вибромассаж подошв со скоростью 60 «шагов» в минуту, частотой вибрации - 64 Гц, длительностью-7 минут, 10-11 процедур на курс лечения.

3. Наиболее выраженный эффект от вибромассажа рефлексогенных зон подошв с имитацией ходьбы имеет место у больных с систолической дисфункцией.

4. Использование в комплексном лечении вибромассажа стоп в ритме ходьбы позволяет улучшить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка; способствует стабилизации центральной гемодинамики; действует как синергист проводимой фармакотерапии.

5. Комплексное лечение больных инфарктом миокарда с применением курса вибромассажа подошв, имитирующего ходьбу от аппарата «Вибросканер ВСМ - 202», позволяет блокировать процессы ремоделирования левого желудочка, что может быть использовано в превентивной терапии сердечной недостаточности.

Практические рекомендации.

1. В целях стабилизации показателей центральной гемодинамики, превентивной терапии постинфарктного ремоделирования левого желудочка и потенцирования фармакотерапии, больным в острый период инфаркта миокарда рекомендуется вибромассаж рефлексогенных зон

подошв стоп с имитацией ходьбы от аппарата «Вибросканер ВСМ - 202».

2. Оптимальной методикой вибромассажа рефлексогенных зон подошв является режим: скорость 60 «шагов» в минуту, частота колебаний - 64 Гц, длительность воздействия - 7 минут, один раз в день, курс лечения 10 -11 процедур.

3. Лечение оптимально начинать на 8-10 день от развития инфаркта миокарда, после стабилизации общего состояния больных.

4. Необходимо включать вибромассаж подошв в ритме ходьбы в комплексную терапию больных инфарктом миокарда с систолической дисфункцией.

Список опубликованных рабов по теме диссертации

1. Вибромассаж подошв стоп - новый способ в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях». Саратов, 25- 29 мая 1999 г. - С. 79 -80. В соавторстве с Н.Ф. Давыдкиным, Т.Н. Кондратьевой, Г.Г. Савельевой.

2.Использование «Вибросканера» в медико-социальной реабилитации инвалидов и больных пожилого возраста. Сборник тезисов и статей «Первого Российского съезда геронтологов и гериатров». Самара, 20 - 23 мая 1999 г. - С.545- 546. В соавторстве с Т.Н. Кондратьевой.

3. Использование локальной вибрации стоп при лечении «Вибросканером ВСМ - 2 02». Материалы 2 Международной научно- практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине». Пенза, 1999 г. - С.88-89. В соавторстве с Н.Ф. Давыдкиным, Т.Н. Кондратьевой.

4.Эффективность вибрации опорных зон стоп, у больных перенесших острый инфаркт миокарда. Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина XXI века». Пермь, 19-21 января 2000 г. - С. 47-48. В соавторстве с Г.Г. Савельевой, Т.Н. Кондратьевой, Е.М. Благочиновой, Е.А. Суслиной.

5.Изучение действия точечной вибрации подошв стоп на деятельность сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Пенза, 2000 г.- С.- 293-294. В соавторстве с Н.Ф. Давыдкиным, Т.Н. Кондратьевой, Г.Г. Савельевой, Е.Р. Перуновой, Г.В. Косицыной.

6.Изучение действия аппарата имитирующего ходьбу у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки в России». Пятигорск, 2 000 г. -С.214- 215. В соавторстве с Г.Г. Савельевой, Т.Н. Кондратьевой, Е.М. Благочиновой, Е.А. Суслиной.

7.Применение «Вибросканера ВСМ - 202» в ранней реабилитации больных ИБС с сердечной недостаточностью. Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях». Воронеж - 2001 г. В соавторстве с Т.Н. Кондратьевой.

8. Применение вибромассажа стоп, имитирующего ходьбу ■ у больных инфарктом миокарда. Материалы Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». Москва- 2001 г. В соавторстве с Н.Ф. Давыдкиным, Т.Н. Кондратьевой.

Условные обозначения и сокращения

АД - артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

Гц - Герц

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего

фермента

КДО - конечно - диастолический объем

КДР - конечно - диастолический размер

КСО - конечно - систолический объем

КСР - конечно - систолический размер

л/мин - литров в минуту

МОК - минутный объем кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

ОПСС - общее периферическое сосудистое

сопротивление

уд/мин - ударов в минуту

УО - ударный объем, левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФВ - фракция выброса левого желудочка

- показатель переднезаднего укорочения левого желудочка

у.ед. - условные единицы

р - коэффициент достоверности