Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возможности деремоделирования сердца у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии

На правах рукописи

ГАДЖИЕВА ЛАЙЛА ХИДИРИЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ДЕРЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С APTEPИAJIЬHOИ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

"15 ЯНЗ ¿015

Махачкала — 2014

005557607

005557607

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Масуев Кубатай Аскандарович Официальные оппоненты:

Шевченко Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Уметов Мурат Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» министерства образования и науки РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 12 марта 2014 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, площадь им.В.И. Ленина,!).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте www.dgma.ru ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, г. Махачкала, ул.Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 12 января 2014 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских н профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых значимых проблем современной медицины. Но данным эпидемиологических исследований 40% населения Российской Федерации имеют повь.шенное артериальное давление, а среди пожилых этот показатель доходит до 60-70% [Шальнова С.А., Кукушкин С К 20091 По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, в г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15% населения планеты [Драпкина О.М., 2010].

Важнейшей клинической особенностью АГ в нашей стране является преобладание больных с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений и смертности. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ значительно увеличивается с возрастом, возраст является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, недостаточности кровообращения.

В ряде исследований доказано, что комбинированная антигипертен-зивная терапия снижает риск этих грозных осложнений у больных пожилого возраста. Обращает на себя внимание низкая эффективность лечения АГ- малая доля лиц с целевыми цифрами АД, высокая частота поражения органов-мишеней и развития ассоциированных клинических состоянии ГОганов РГ„ Тимофеева Т.Н., 2011, Шальнова С.А., Баланова Ю.А., 20061 Это определяет необходимость принятия комплекса мер, направленных, прежде всего, на достижение в этой группе больных целевого

УР°КакА?казывается в рекомендациях по лечению АГ, одновременное назначение гипотензивных средств с различными механизмами действия делает возможным более быстрое и стойкое снижение АД до целевого уровня, позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД обеспечивает более эффективную защиту органов-мишенеи, а также снижает частоту возникновения побочных эффектов. Однако сложность режима одновременного приёма нескольких препаратов и рост затрат на их приобретение в ряде случаев существенно снижают приверженность лечению. Одним из путей решения данной проблемы являются фиксированные комбинированные лекарственные средства.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке в виде комбинированных препаратов с фиксированной дозировкой представлены практически все рациональные сочетания гипотензивных средств. Некоторые из них (например, фиксированные сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками, антагонистами кальция) уже заняли определенное место в ряду наиболее часто применяемых кардиотропных средств.

Снижение общего сердечно-сосудистого риска среди больных АГ зависит от многих факторов, наиболее важным из которых является снижение АД до целевых уровней. Эффективно проводимое лечение больных АГ с поддержанием контролируемого АД способствует замедлению про-грессирования или регрессу поражения органов-мишеней, уменьшению количества ССО.

Важную роль в патогенезе прогрессирования гипертонической болезни, поражения органов-мишеней и развитии осложнений играет ремодели-рование сердца и сосудов. Работ, посвященных изучению деремоделирова-ния миокарда у лиц пожилого возраста с АГ на фоне комбинированной гипотензивной терапии очень мало. Возможно это связано с трудностями наблюдения и контроля проводимой терапии, низкой приверженностью лечению у лиц пожилого и старческого возраста в силу ряда обстоятельств, прежде всего, нарушения когнитивно-мнестических функций.

По мнению Е.В. Шляхто и А.О.Конради [2002] требуется проведение большего количества исследований по сравнительной эффективности отдельных препаратов в отношении обратного развития ремоделирования миокарда, чтобы окончательно сформировать представление о преимуществах того или иного класса. Поэтому изучение возможности деремоде-лирования миокарда у пожилых больных АГ представляет несомненный интерес для практического здравоохранения.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201464740.

Цель исследования. Изучить возможности деремоделирования сердца у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизи-ноприл и амлодипин).

Задачи исследования:

ЬОпределить тип ремоделирования левого желудочка у исследуемого контингента больных по классификации А. Сапаи, основанной на определении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок (ОТС) левого желудочка.

2.0ценить динамику электрокардиографических и эхокардиографи-ческих параметров гипертрофии левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии (через 6 месяцев): иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин).

3.Исследовать особенности систолодиастолической функции миокарда левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии.

4.Провести сравнительную оценку фиксированной комбинации препаратов иАПФ с диуретиком (и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) с позиции влияния их на процессы деремодели-рования миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

5.0ценить гипотензивный эффект комбинированных препаратов иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) у больных пожилого и старческого возраста путем анализа основных показателей СМ А Д.

Научная новизна исследования.

В работе оценено состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста по клиническим, гемодинамическим и структурно-функциональным характеристикам, выявлены признаки ремоделирования миокарда.

Выявлены преимущества применения фиксированной комбинации иАПФ с диуретиком на процессы ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста наряду с положительным клиническим эффектом по данным суточного мониторирования АД.

Установлено, что деремоделирование миокарда наблюдается и у лиц старческого возраста (от 75 лет и старше) на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии.

Практическая значимость результатов исследования. На основе полученных результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования больных артериальной гипертониеи пожилого и старческого возраста, показана целесообразность более детального анализа ЭХОКГ с расчётом ИММЛЖ и ОТС, определения типа ремоделирования сердца с целью динамической оценки качества проводимой терапии.

Результаты работы позволили оптимизировать подходы к медикаментозной терапии у больных с АГ высокой степени риска, сориентироваться в выборе оптимальной комбинации препаратов, воздействующих на уровень АД с учётом их влияния на состояние органов-мишенеи.

Полученные результаты позволяют отдать предпочтение в лечении больных пожилого и старческого возраста артериальной гипертониеи с высокой степенью риска ССО фиксированной комбинации иАПФ и диуретика (периндоприл и индапамид). Именно такая комбинация оказывает более благоприятный эффект на процессы ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста наряду с положительным к-л ническим эффектом по данным суточного мониторирования АД.

кли-

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования внедрены и используются в работе отделений ГБУ РД «Республиканский медицинский центр» (г. Махачкала), в научной работе и педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных пожилого и старческого возраста артериальной гипертонией с высоким риском осложнений выявлены признаки ремоделирова-ния сердца, при этом преобладают концентрические типы ремоделирова-ния.

2. Применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) у больных пожилого и старческого возраста способствует деремоделированию сердца.

3. Деремоделирование миокарда наблюдается и у лиц старческого возраста (от 75 лет) на фоне фиксированной гипотензивной терапии.

4. Использование фиксированной гипотензивной терапии позволяет добиться достоверного контроля показателей СМ АД.

5. Сравнительный анализ различных комбинаций фиксированных гипотензивных препаратов: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) у больных пожилого и старческого с позиции влияние на процессы ремоделиро-вания показал преимущество иАПФ и диуретика.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013г); 62-й научной конференции молодых учёных и студентов (Махачкала, 2013 г); УН-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии в практике интерниста» (Махачкала, 2014 г.); I съезде терапевтов Республики Дагестан (Махачкала, 2014 г).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 30 июня 2014 г., (протокол №26).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ:

«Российский кардиологический журнал»-2013.-№1.-С.70 - 74., 2013.-№5.-С.50-55.; «Медицинский вестник Северного Кавказа»-2013.-№3.-С.5 -9.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 источников, в том числе 102 на русском и 106 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 18 таблицами и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В исследование было включено 80 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении кардиологии Республиканского Медицинского центра с 2010 по 2012 г. (г. Махачкала). Пациенты были рандомизированы на три группы: I гр. - получала нолипрел (фиксированная комбинация периндоприла аргинина и индапамида), II гр,- принимала препарат экватор (фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина), III гр.- контрольная, получала нефиксированную комбинацию гипотензивных препаратов (эналаприл в сочетании с бета-блокатором - бисопролол). Возраст больных составлял от 60 до 86 лет (средний возраст 72,4 ± 6,5 лет, медиана-72 года, квартили 69,5 и 76 лет). Длительность заболевания составила 19,6±6,8 лет. Критерии включения больных в исследование: Подтверждение у больного эссенциальной артериальной гипертонии II - III стадии и ишемической болезни сердца (ИБС) со стабильным I-III ФК стенокардии; наличие гипертрофии миокарда левого желудочка по данным электрокардиографии (признак Соколова-Лайона больше 38 мм, корнельское произведение больше 2440 мм х мс) или эхокардиографии (ИММЛЖ больше 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин); отсутствие регулярного приёма гипотензивных препаратов до начала исследования; наличие достоверного диагноза (АГ, ИБС), добровольное информированное согласие пациента на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения больных из исследования: Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония; наличие инфаркта миокарда, инсульта; ХСН IV-ro функционального класса по NYHA, выявление у больного сопутствующей патологии, требующей постоянной медикаментозной коррекции; пациенты с заболеваниями в стадии декомпенсации, которые могут повлиять на проведение исследования.

Критерии выхода больных из исследования: отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить своё участие в исследовании); появление в процессе исследования критериев исключения.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных проводили по стандартам, рекомендованным Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Четвертый пересмотр. 2010].

Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и инструментальное исследования, которые включали помимо объективного осмотра регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), проведение холтеровского мо-ниторирования ЭКГ, суточного монигорирования артериального давления (СМАД) и ультразвуковое исследование сердца.

Статистическая обработка результатов исследования Результаты статистически обработаны с помощью программы «Statistica-б» фирмы StatSoft Inc. 1984-2001. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика, сравнение средних величин с расчётом t-критерия Стъюдента (и оценкой его значимости р), использовались критерий Манна-Уитни (при несвязанных выборках) и критерий Вилкоксона (при связанных выборках), критерий у2. Проведён корреляционный анализ по Пирсону. Различия считались значимыми при р<0,05.

Клиническая характеристика больных Исследованы 80 пациентов с АГ различной степени риска сердечнососудистых осложнений (23 мужчин и 57 женщин) в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 72,4 ± 6,5 лет, медиана - 72 года, квартили 69,5 и 76 лет). Длительность заболевания составила 19,6±6,8 лет (табл. 1).

Табл. 1. Исходные характеристики пациентов

I группа (пе-риндоприли индапамид) II группа (ли-зиноприл и амлодипин) III группа (контроль) Рнэ Рнк Рэн

Число, п 29 27 24

Возраст, лет 74,2±7,22 70,9±5,72 71,8±6,17 0,07 0,19 0,62

Длительность АГ, лет 18,7±6,23 21,7±6,66 18,3±7,44 0,082 0,86 0,094

Пол (м/ж), п 9/20 9/18 5/19

ИМТ, кг/м* 27,7±2,54 27,7±3,53 29,0±3,45 0,96 0,11 0,20

САД при поступлении, мм.рт.ст 172±10,5 171,2±10,9 170,1±12,6 0,002 0,97 0,008

ДАД при поступлении, мм.рт.ст 86,9±10.8 92,9±13,4 89,4±10,4 0,066 0,39 0,306

Рнэ — показатель статистически значимого различия признака в группах I и II Р„к- показатель статистически значимого различия признака в группах I и III Рж - показатель статистически значимого различия признака в группах II и III

Ни у одного из пациентов, включённых в выборку, АГ I степени не наблюдалась. У 6 (7,5 %) пациентов имело место II степень АГ, III степень АГ - у 72 (92,5 %). У 60 пациентов (75,0 %) выявлено сочетание АГ с ИБС, у 2 (2,5 %) - с СД, у 16 (20%) - АГ с ИБС и СД. Изолированная систолическая гипертония выявлена у 35 пациентов (44%). Индекс массы тела у мужчин и женщин составлял 28,1±2,17 и 28,1±3,54 соответственно (Р=0,92).

При оценке основных входящих параметров группы достоверно между собой не различались (табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом нашего исследования явилось изучение параметров ремоделирования сердца у лиц с АГ пожилого и старческого возраста. В результате проведенного ЭхоКГ обследования выявлены преимущественно концентрические типы ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремо-делирование (КРЛЖ) - 30 (37,5%) пациентов, концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) - 36 (45,0%) и эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ) - 14 (17,5%) (рис. 1), что соответствует данным ряда авторов [Кобалава Ж.Д., 2009, Павлова О.С., 2005, Ускова О.В., 2004].

Рис. 1. Типы ремоделирования ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста

(п=80).

При этом, при изучении вопроса распределения типов ремоделирования ЛЖ в группе пациентов до 75 лет и выше, различий соотношения типа геометрии левого желудочка в первой и второй возрастной группе не выявлено. В обеих группах высокий процент выявления КГЛЖ: у больных до 75 лет- 22 случая (41,5%), в группе пациентов старше 75 лет- 14 случаев (51,6%). Примерно одинаковый процент встречаемости пациентов с КРЛЖ в обеих группах: в 1 группе- 37,7%, во 2 группе- 37%. На третьем месте - пациенты с ЭГЛЖ.

о КГЛЖ ® ЭГЛЖ ОКРЛЖ

30; З^ ео/

При анализе нарушений ритма у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в зависимости от типов ремодели-рования ЛЖ преобладало сочетание наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых (ЖЭ) экстрасистол со значительным перевесом среди пациентов с КГЛЖ, на втором месте пациенты с НЖЭ с наибольшим процентом в группе с КРЛЖ, фибрилляция предсердий преобладает в группе пациентов с КГЛЖ (рис 2).

ЕЭНЖЭ 19ЖЭ РФД ШНЖЭ+ЖЭ

ЭГЛЖ (п=14) КГЛЖ(п=36) КРЛЖ (11=30)

Рис. 2. Структура аритмий при различных типах ремоделирования ЛЖ.

При различных типах ремоделирования ЛЖ в разной степени наблюдаются НЖЭ (%2=23,8, р<0,001), и сочетание НЖЭ+ЖЭ (х2=31,9, р<0,001). Распределение ФП и ЖЭ достоверно не зависело от типа ремоделирования. НЖЭ чаще наблюдаются при ЭГЛЖ (71,4%) и КРЛЖ (66,7%), чем при КГЛЖ (13,9%). Сочетание НЖЭ и ЖЭ чаще наблюдается при КГЛЖ (86.1%), чем при КРЛЖ (23,3%) или ЭГЛЖ (21,4%). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большей частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ, чем без таковой. Это справедливо и для желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), и для более сложных нарушений ритма по типу парных экстрасистол, ранних ЖЭ и коротких пробежек желудочковой тахикардии [МеэзегП Р., 1990].

Данные нашего исследования также коррелируют с данными дугих авторов [Джанашия П.Х., Могутова П.А., 2008], где по результатам исследования выявлено, что гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) являются прогностически неблагоприятными в отношении желудочковых экстрасистол высоких градаций во всех обследованных группах, а также в отношении наджелудочковых аритмий (в том числе, пароксизмальной фибрилляции предсердий) у больных с артериальной гипертонией высокого риска.

Нами были проанализированы эхокардиографические критерии ре-моделирования ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста: I группа - пациенты в возрасте от 60 до 74 лет и вторая группа- от 75 лет и выше. Показатели в обеих группах оказались практически идентичны. Как показали данные корреляционного анализа критерии ремоделирования, за исключением показателя диастолической функции левого желудочка, который определяли по соотношению скоростей раннего и позднего трансмитрального потока - Е/А<1, у обследованных больных не зависят от возраста. Тип диастолических нарушений ЛЖ у всех пациентов соответствовал диастолической дисфункции ЛЖ I стадии, т.е. с замедленным расслаблением,что также отмечают и другие авторы при обследовании пациентов с артериальной гипертонией [Свищен-ко Е.П., Матова Е.А., 2012].

Диастолические расстройства ЛЖ нередко предшествуют гипертрофии ЛЖ, снижению его систолической функции и могут развиваться при отсутствии симптомов сердечной недостаточности. У обследуемых больных средние показатели размеров левого предсердия (ЛП), толщины стенок левого желудочка ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ были увеличены: ЛП=4,2±0,25 см; ЗСЛЖ = 1,2±0,10 см; ММЛЖ=237,5±43,22 см; ИММЛЖ = 118,9±17,59 см. По данным многих исследований, при увеличении размера левого предсердия риск развития наджелудочковых нарушений ритма увеличивается в 3,1 раза у больных с АГ и в 1,4 раза у больных с ИБС [Джанашия П.Х., Потешкина П.Х., 2009]. Фремингемское исследование показало, что гипертрофия миокарда ЛЖ является независимым предиктором неблагоприятного исхода при АГ. Наличие гипертрофии увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта - в 6-12 раз, сердечной недостаточности- 14 раз. В связи с этим уменьшение гипертрофии миокарда ЛЖ может оправданно считаться отдельной стратегической целью терапии больных АГ.

Во втором этапе нашего исследования мы изучили влияние фиксированной комбинированной гипотензивной терапии на процессы ремоделирования у лиц пожилого и старческого возраста.

На фоне проведенного лечения по всем показателям отмечается статистически достоверная динамика, за исключением динамики КСР в контрольной группе (р=0,57). Так, размеры ЛП в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком, уменьшились на 0,1±0,09 см. Этот же показатель в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция изменился меньше - на 0,06±0,06. чем в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком. Примерно такая же динамика и в группе контроля,

т.е. динамика показателя в I группе достоверно отличается от динамики в других группах (табл. 2).

Табл. 2. Исходные характеристики пациентов

I группа 11 группа Ш группа

Показатели до Средняя динамика до Средняя динамика до Средняя динамика

после после после

ЛП, см 4,1 ±0,24 0,1 ±0,09 4,2±0,27 0,06±0,06 4,2±0,22 0,05±0,06

4,0±0,17** 4,1±0,23** 4,2±0,20*

КСР, см 2,9±0,49 0,2±0,149 3,1 ±0,60 0,12±0,12 3,1 ±0,49 0,04±0,32

2,7±0,42** 3,0±0,54* 3,0±0,49

КДР, см 4,7±0,48 0,9±0,119 5,0±0,53 0,14±0,07 4,9±0,41 0,14±0,08

4,5±0,48** 4,9±0,50* 4,8±0,39*

ЗСЛЖ, см 1,2±0,09 0,08±0,045 1,2±0,11 0,12±0,20 1,2±0,07 0,07±0,03

1,1±0,07** 1,1±0,23* 1,2±0,08*

МЖП, см 1,2±0,08 0,12±0,037 1,2±0,09 0,11±0,04 1,2±0,06 0,07±0,03

1,1±0,07** 1,1±0,08* 1,1±0,07*

ММЛЖ, г 229,2±47,91 24,59±18,9 244,1±43,79 15,67±7,1 240,0±36,20 12,75±6,84

204,7±51,01** 228,5±43,0**1 227,3±35,4*4

ИММЛЖ, г/см2 121,6±16,42 10,66±4,13 122,9± 12,69 8,79±4,56 124,2±15,83 5,79±2,75

111,0±13,5** 114,1±11,82** 118,5±15,31*

ФВ% 70,1 ±6,72 -3,13±2,36 69,4±7,62 -1,94±1,5 66,2±8,98 -2,61±2,38

73,3±4,98** 71,4±6,39** 68,8±7,35*

Е/А 0,7±0,09 -0,09±0,05 0,7±0,12 0,07±0,04 0,7±0,11 -0,08±0,03

0,8±0,09** 0,8±0,09** 0,7±0,11 *

Такое же положительное влияние терапии отмечается и в динамике показателей КДР, МЖП. В группе пациентов, принимавших фиксированную комбинацию иАПФ и антагониста кальция степень регресса ЗСЛЖ лучше -

на 0,12±0,12. Через 6 месяцев терапии ММЛЖ уменьшился во всех группах: на 11% (с 229,2±47,91 до 204,7±51,01 (р<0,05)) в группе больных, получавших иАПФ с диуретиком, на 7% (с 244,1±43,79 до 228,5±43,01 (р<0,05)) - в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция и на 6% (с 240,0±3б,20 до 227,3±35,44 (р<0,05)) - в группе контроля. По данным нашего исследования динамика ИММЛЖ также статистически достоверна во всех группах исследования, наибольшее уменьшение отмечается в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком на 9% (с 121,6±16,42 до 111,0±13,59 (р<0,05)) , затем в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция - на 7% (с 122,9±12,69 до 114,1±11,82 (р<0,05)) и в группе контроля - на 5% (с 124,2±15,83 до 118,5±15,31 (р<0,05)). По данным других исследований [Вартанян Е.А., 2004] через 6 месяцев терапии нолипрелом при АГ 1 степени ИММЛЖ уменьшился на 7,3%, а при лечении тенориком на 7,5%, до 95,3±2,6г/м и 96,4±1,7г/м2 соответственно, а также на фоне комбинированной терапии при АГ 2 степени ИММЛЖ уменьшился на 13,9% при КГЛЖ, на 5,4% при КРЛЖ и на 11,54% при ЭГЛЖ до 128,3±3,4г/м2, 109,2±3,8г/м2 и 126,4±4,4г/м2 соответственно. Об этом же имеются данные и других клиницистов [Asmar R., London G., 2001]. В нашем исследовании при оценке динамики изменения ИММЛЖ практически во всех подгруппах динамика оказалась достоверной. Среднее значение величины динамики во всех случаях было положительной (ИММЛЖ за 6 месяцев уменьшился). Наибольшим значением средней величины динамики характеризуются пациенты в группе нолипрел, подгруппе ЭГЛЖ: показатель уменьшился в среднем на 14,3±3,96 (р=0,0013). Изменение показателя в группах пациентов, получавших нолипрел и экватор, оказались схожими. В контрольной группе динамика показателя оказалась минимальной во всех трёх подгруппах.

Нами также было изучено влияние комбинированной гипотензивной терапии на систоло-диастолические показатели у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от типов ремоделирования. Показатель соотношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (E/A) после лечения оказался достоверно выше, чем до лечения во всех подгруппах за исключением подгруппы пациентов с типом ремоделирования - ЭГЛЖ, получавших экватор. Величина среднего приращения показателя во всех подгруппах, в том числе и в контрольной группе, оказалась примерно одинаковой. Изменение показателя фракции выброса (ФВ) в ходе лечения нолипрелом и экватором, а так же в контрольной группе, имеет закономерный харакгер и носит такую же направленность, что и у показателя E/A. Однако, в отличие от других по-

казателей, изменение ФВ имеет статистически достоверное межгрупповое различие. Так, в группе пациентов, получавших нолипрел, через 6 месяцев после лечения ФВ составила 73,3±5,0, тогда как в контрольной группе - 68,8±7,4 (р=0,012). Исходные показатели ФВ не имели статистически достоверного различия: 70,1±6,72 и 66,2±9,0 (р=0,074) соответственно в группе пациентов, получавших нолипрел, и в контрольной группе. По данным исследования других авторов [Hatjai К. J., Scott L., Vivekananthan К., 2002] на фоне терапии индапом у больных пожилого возраста обнаружено достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (от 55,5 ± 1,18% до 59 ± 1,24%), также отмечается улучшение диастолической функции левого желудочка, однако изменения недостоверны.

Таким образом, изменения геометрии JDK, нарушения систоло-диастолической функции сердца у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне длительной терапии фиксированными комбинациями (иАПФ с диуретиком и антогонистом кальция) носят статистически достоверный обратимый характер.

У включённых в исследование пациентов до начала активной гипотензивной терапии отмечались высокие цифры АД по данным "офисных" измерений: в I группе САД составляло 172±10,5, во второй группе -171,2±Ю,9, в группе контроля - 170,Ш2,6. На фоне проведённой гипотензивной терапии отмечается статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика во всех группах, особенно в группе пациентов, получавших ингибитор АПФ и диуретик (периндоприл и индапамид): САД снизилось с 172±10,5 до 133,9±6,4. В группе пациентов, принимавших фиксированную комбинацию ингибитора АПФ и антагониста кальция произошло снижение САД с 171,2±10,9 до 138,3±3,8.

При анализе вариантов суточных ритмов были выявлены различия в степени ночного снижения систолического АД у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста. Вариант «dipper» встречался у мужчин в 8,75% наблюдений, у женщин - в 12,5% случаев. Суточный ритм «night-peaker» выявлен в 31,25% случаев (23,75 % женщин и 7,5% мужчин). Наиболее часто встречающийся вариант суточного ритма у пациентов пожилого и старческого возраста- «non-dipper»: 28,75% у женщин и 8,75% у мужчин (рис 3).

dipper night-peaker non-dipper over-dipper

13 мужчины _□ женщины

IИИПЯШМ ' ияиимяж. ■

Рис 3. Частота встречаемости различных вариантов суточного ритма АД у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.

Высокий процент выявления пациентов с высокими цифрами АГ в ночное время ассоциируется с тяжелым поражением органов-мишеней [Hoshide S., Ishikawa J. et al., 2007; Li Y., Staessen J.A. et al, 2007; Perez-Lloret S., Toblli J.E. et al., 2008], что привлекает большое внимание исследователей к возможностям влияния на него [Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З., 2006; Li Y., Wang J.G., 2013; Morgan Т.О., 2010; Xu T., Zhang Y-Q., Tan X-R„ 2012]. Вариант суточного ритма «over-dipper», для которого характерно чрезмерное снижение ДАД в ночное время выявлен лишь в 10% случаев, (у женщин встречался в 6,25%, тогда как у мужчин - в 3,75% случаев). Положительная динамика показателей СМАД у лиц пожилого и старческого возраста в процессе динамического наблюдения на фоне проведенного лечения представляются нам очень важным, в связи с многочисленными доказательствами высокой прогностической значимости метода при АГ.

Нами также была проанализирована динамика эхокардиографических показателей ремоделирования до и после лечения раздельно среди пациентов пожилого (до 75 лет) и старческого (старще 75 лет) возраста с целью выявления возможности обратного развития структурно-функциональных признаков ремоделирования у лиц старческого возраста. При этом степень регресса таких показателей, как толщина ЗСЛЖ, МЖП, ММЛЖ у пациентов старческого возраста выше, чем у пожилых пациентов. Динамика регресса таких показателей, как толщина ЛП, КСР, КДР, ИММЛЖ в вышеуказанных группах пациентов примерно одинаковая. В обоих исследуемых группах также отмечается улучшение фракции вы-

15

броса с 68,72±8,51 до 71,2±6,96 в группе пациентов до 75 лет и с 68,±6,01 до 71,5±4,98 - старше 75 лет, соотношения E/A, характеризующее диасто-лическую функцию также достоверно повысилось.

Таким образом, на фоне комбинированной гипотензивной терапии можно добиться деремоделирования структурно-функциональных преобразований геометрии ЛЖ не только у лиц пожилого, но и старческого возраста. При этом наиболее благоприятным органопротективным действием обладает фиксированная комбинация иАПФ с диуретиком.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией преобладают концентрические типы ремоделирования, что указывает на наиболее высокий уровень сердечно-сосудистого риска у вышеуказанной группы пациентов. При этом наибольшее количество аритмий, в том числе прогностически неблагоприятных, характерно для больных АГ пожилого и старческого возраста с КГЛЖ - типом ремоделирования.

2. Применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) у больных пожилого и старческого возраста способствует деремоделированию сердца- обратному развитию структурно-функциональных нарушений геометрии ЛЖ. Деремо-делирование миокарда возможно и у лиц старческого возраста (старше 75 лет) на фоне фиксированной гипотензивной терапии.

3. Фиксированные комбинации гипотензивных препаратов: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) улучшает параметры систолодиастолической функции миокарда левого желудочка.

4. Использование фиксированной гипотензивной терапии позволяет добиться достоверного контроля показателей СМАД.

5. Сравнительный анализ комбинаций фиксированных гипотензивных препаратов: иАПФ с диуретиком (периндоприл и индапамид) и иАПФ с антагонистом кальция (лизиноприл и амлодипин) у больных пожилого и старческого возраста с позиции влияния на процессы ремоделирования показал преимущество иАПФ и диуретика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

l.Ha основе полученных результатов исследования обоснована необходимость включения в программу обследования больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией более детального эхо-

кардиографического обследования с расчетом ИММЛЖ и ОТС, определением типа ремоделирования JDK с целью динамической оценки качества проводимой терапии.

2.С учетом того, что у пациентов пожилого и старческого возраста наиболее часто встречающийся варинт суточного ритма - «non-dipper», необходимо радикально пересмотреть использование СМАД в клинической практике, сделав его обязательным в ведении больных АГ с целью оценки ночного АД и его динамики на фоне лечения.

3. Результаты работы позволили оптимизировать подходы к медикаментозной терапии у больных с АГ высокой степени риска, сориентироваться в выборе оптимальной комбинации препаратов, воздействующих на уровень АД, с учетом их влияния на состояние органов-мишеней.

4.Больным пожилого и старческого возраста артериальной гипертонией с высоким риском осложнений препаратами первой линии рекомендовать фиксированные комбинации иАПФ и диуретика (периндоприл и индапамид) с целью добиться максимальной органопротекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаджиева, Л.Х. Типы ремоделирования левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с гипертонической болезнью. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Российский кардиологический журнал.- Москва, 2013.-№1.- С.70-74.

2. Гаджиева, Л.Х. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на ремоделированне сердца у больных пожилого и старческого возраста. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Российский кардиологический журнал.- Москва, 2013.-№5.-С.50 - 55.

3. Гаджиева, Л.Х. Динамика эхокардиографическнх показателей у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста на фоне комбинированной терапии в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Медицинский вестник Северного Кавказа.- Ставрополь, 2013.-№3.- С.5 - 9.

4. Гаджиева, Л.Х. Нарушения ритма в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с гипертонической болезнью. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Вестник ДГМА. -Махачкала, 2012,- №3(4). - С.23-26.

5. Гаджиева, Л.Х. Особенности артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста по данным Госпиталя ветеранов. / Л.Х.

Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова, Т.Я. Габибова // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РД, профессора М.А.Хархарова. - Махачкала, 2012.- С. 82-84.

6. Гаджиева, Л.Х. Ремоделирование левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. / Л.Х. Гаджиева, А.И. Рамазанова, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Сборник материалов 61-й научной конференции молодых ученых и студентов,- Махачкала, 2013.- С.21 - 24.

7. Гаджиева, Л.Х. Влияние комбинированной терапии на гипертоническое ремоделирование сердца у больных пожилого и старческого возраста. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Сборник материалов Россиского национального конгресса кардиологов: «Кардиология: от науки к практике».- Санкт-Петербург. - 2013. - С. 136.

8. Гаджиева, Л.Х. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова // Сборник материалов VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии в практике интерниста».- Махачкала.-2014. -С. 146 -153.

9. Гаджиева, Л.Х. Динамика показателей СМАД у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне комбинированной гипотензивной терапии. / Л.Х. Гаджиева, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова// Вестник ДГМА. Махачкала.2014.№2(11). С.11 - 14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

А, см/с-пиковую скорость позднего диастолического наполнения

БРА - блокатор ангитензиновых рецепторов

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастол ическое артериальное давление

ДФ - диастолическая функция

Е/А- соотношение пиковой скорости раннего и позднего диастолического наполнения

Е, см/с - пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВ - индекс времени

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка ИСГ - изолированная систолическая гипертония КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КДР - конечный диастолический размер

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГЛЖ- нормальная геометрия левого желудочка

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ОТМ - относительная толщина миокарда

ОТС — относительная толщина стенки

РААС — ренинангиотензиновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СД - сахарный диабет

СМАД- суточное мониторирование артериального давления ССО - сердечно-сосудистое осложнение СУП — скорость утреннего подъема ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭхоКГ - эхокардиография

в набор 18.11.2014 г. Подписано в печать 19.11.2014 Формат 60><84 1 /16. Бумага офсетная. Печ.л 3. Тираж 130. Заказ 238. Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. 111. Алиева, 1.