Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей

На правах рукописи

Цымжитова Наталья Цырен-Дондоковна

Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей

14.01.12 - онкология, 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Москва-2014 005553318

005553318

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН)

Научные руководители:

Долгушин Борис Иванович

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Стилиди Иван Сократович

Официальные оппоненты:

Самойленко Вячеслав Михайлович

Араблинский Андрей Владимирович

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

доктор

профессор,

(онколог)

г.Москва

доктор

профессор,

С.П.Боткина

медицинских наук, главный специалист ВМУ ФСБ России,

медицинских наук, ГБУЗ ГКБ им. ДЗ г.Москвы, заведующий отделением лучевой диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014г. на заседании

диссертационного совета (Д 001.017.02) ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан <

2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Своевременная и уточненная диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. Особое значение она имеет при планировании лечебной тактики у больных со стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Хирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является основным лечебным методом [Архири П.П. 2010, De Matteo RP. 2000, Gupta M. 2006], позволяющим надеяться на полное выздоровление больных. Известно, что размер первичной опухоли и ее местная распространенность могут напрямую влиять на целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства [De Matteo RP. 2000, Eisenberg et al. 2009].

Успешное применение в клинической практике таргетных препаратов открывает новые горизонты в лечении ГИСО с высоким риском прогрессирования, позволяет улучшить показатели общей выживаемости после хирургического лечения и повысить качество жизни у таких больных [Eisenberg BL. 2004, Архири П.П. 2010].

В связи с этим, в виду имеющихся ограничений в использовании стандартных методик получения морфологического материала на дооперационном этапе [Sandberg А.А. 2002, Ando N. 2002, Arahoshi К. 2007, Connolly Е.М. 2003], в настоящее время наиболее актуальным является определение возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении и дифференциальной диагностики ГИСО.

Активное внедрение новых высокоинформативных методов лучевой и эндоскопической диагностики, таких как эндоультрасонография (ЭУС), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширили эти возможности. Однако следует отметить, что эффективность диагностических методов в выявлении ГИСО оценивалась рядом авторов неоднозначно.

Отдельные исследователи указывают на сложности диагностики в связи с многообразием гистологических вариантов неэпителиальных опухолей ЖКТ и схожестью их семиотических признаков, обуславливающие трудности проведения дифференциальной диагностики между ними [Кадушев Б.К. 1985, Майстренко Н.А, Галкин В.Н. 2010, Фирсов Е.И. 2010, Arantes V. 2004, Kang J-H. 2009, De Leo С. 2006]. Другие авторы ссылаются на особенности морфологического строения стромальных опухолей ЖКТ, по мнению которых подслизистый рост опухоли и их макроскопические формы роста порой приводят к диагностическим ошибкам [Труфанов Г.Е, Лыткина С.И. 2009, Rosch Т. 2002, Levy AD. 2005].

Бытует мнение, что низкая выявляемость ГИСО, обусловленная редкостью опухоли и отсутствием характерной клинической симптоматики, ведет, как правило, к запущенности саркоматозного поражения ЖКТ [Кадушев Б.К. 1985]. Определение четких семиотических признаков и возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении ГИСО позволит определить наиболее эффективный алгоритм обследования больных, тем самым минимально сокращая диагностический этап.

Именно поэтому, поиск наиболее результативных диагностических методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ с планируемым хирургическим или лекарственным лечением можно считать полностью оправданным (как с деонтологической, так и с экономической точки зрения).

В связи с чем, актуальность нашего исследования представляется обоснованной.

Цель исследования

Повысить эффективность методов предоперационной комплексной лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении, оценке распространенности и прогноза гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Задачи исследования

1. Определить показатели информативности методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении и оценке распространенности ГИСО.

2. Выявить дифференциально-диагностические различия ГИСО, опухолей ЖКТ (рак, лимфома) и забрюшинных неорганных сарком.

3. Выявить лучевые критерии ГИСО высокого риска прогрессировать.

4. Разработать наиболее эффективный алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые в мировой литературе проведен одновременный анализ диагностических возможностей (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) с целью определения наиболее корректных методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ у больных с планируемым хирургическим или лекарственным лечением. Достоверность анализа основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных с интраоперационными находками и морфологическими результатами.

Разработаны лучевые и эндоскопические семиотические признаки ГИСО, выявлены основные лучевые и эндоскопические дифференциально-диагностические критерии стромальных опухолей, рака, лимфом ЖКТ и забрюшинных неорганных сарком. Выделены диагностические критерии ГИСО высокого риска прогрессирования. Получены показатели эффективности каждого метода и их комбинаций (чувствительность, специфичность, точность) в выявлении различных диагностических признаков опухоли.

Практическая значимость

На основе проведенного анализа сформирован наиболее эффективный диагностический алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде.

Основываясь на полученных результатах, комбинации ЭИ+РКТ или ЭИ+МРТ мы считаем оправданным использовать, как основную в диагностическом алгоритме в выявлении ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных. Оптимальной комбинацией с применением дополнительного метода является ЭИ+РКТ + ЭУС.

Сочетанное применение названных методов позволяет адекватно провести диагностический анализ, т.е. выявить опухоль с учетом ее формы роста, оценить распространенность процесса, провести дифференциальную диагностику с другими новообразованиями ЖКТ и брюшной полости, определить лучевые критерии высокого риска прогрессирования опухоли, результаты которого позволят скорректировать тактику дальнейшего лечения больных.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 21 июня 2013г. на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, эндоскопического отделения, торако-абдоминального отдела, отделения проктологии, отделения диагностики опухолей, отделения радиохирургии, отделения патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

По теме диссертации опубликовано 7 работ: 4 научные статьи и 3 тезисов (5 работ в отечественной печати и 1 — за рубежом).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 55 рисунков, 1 схему, 3 клинических примера и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы из 130 источников (97 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика исследуемого материала

В работу вошли данные ретроспективных и проспективных диагностических исследований 86 больных гастроинтестинальными стромальными опухолями, проходившие наблюдение и лечение в ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН за период 2000-2012гг.

Заболеваемость среди мужчин и женщин одинаковая. Основной контингент больных находился в возрасте 50-70 лет. При этом поражение желудка отмечалось в 50 случаях (58%), 12-перстной и тонкой кишки 28 (33%), прямой кишки и пищевода (7% и 2% соответственно).

Морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение ГИСО было выполнено всем 86 больным. Среди макроскопических форм роста опухоли было получено следующее распределение: опухоли, обладающие эндоорганной формой роста наблюдались в 21 случаях (24,4%), экзоорганные опухоли в 41 (47,7%) и смешанной формы роста в 24 (27,9%).

Количество пациентов с локализованными и местно-распространенными ГИСО составило 72 (83,7%). Первично-диссеминированный процесс был выявлен у 14 больных, из них поражение печени наблюдалось в 6 случаях, брюшины - в 7, лимфатических узлов в -1 случае.

Хирургическому лечению подверглись 68 пациентов (79%).

В плане предоперационной диагностики ГИСО нами были проанализированы данные лучевых и эндоскопических методов исследования в группе пациентов (п=86). Рентгенологическое исследование было выполнено у 54 пациентов, эндоскопическое исследование - у 62, их них у 26 больных метод был дополнен эндоультрасонографией, трансабдоминальная ультразвуковая томография выполнена у 59, рентгеновская компьютерная томография - у 72, магнитно-резонансная томография —у 36, ангиографическое исследование у 19 пациентов.

Всем пациентам проводились диагностические исследования в условиях клиники института согласно общепринятым, стандартным методикам.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Graph PadPrismy.5.03, пакета программ Statistica Packageforthe Social Sciences software program (version 17,0; SPSSInc.Chicago, IL). Для сравнения качественных признаков использовался х,2-тест с поправкой Йетса на непрерывность при таблицах сопряжения 2x2 или точный критерий Фишера при малых выборках. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний р. Различия считали достоверными при р<0,05.

Оценку информативности различных методов исследования у больных с верифицированными диагнозами после хирургического вмешательства проводили по следующим показателям: чувствительность (ИП/(ИП+ЛО)хЮО%), специфичность (ИО/(ИО+ЛП)хЮО%) и точность (ИО+ИП) / (ИО+ЛО+ИП+ЛП) X 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевые и эндоскопические семиотические признаки первичных

гисо

На основании полученных результатов, мы пришли к выводу что лучевая и эндоскопическая семиотика ГИСО напрямую зависит от макроскопических форм роста опухоли и ее размеров.

Основным проявлением эндоорганной формы роста ГИСО было наличие опухоли внутри просвета полого органа ЖКТ, рентгенологически проявляющаяся дефектом наполнения, форма и контуры которого определялись ее размерами; эндоскопическая картина во многом соответствовала рентгенологической, и проявлялась в виде подслизистого образования, как правило, полуокруглой формы с гладкой или бугристой поверхностью. Наибольшие сложности в диагностике РИ и ЭИ вызывали опухоли экзоорганной и смешанной форм роста. Такие опухоли проявлялись

деформацией стенки исследуемого органа, ее сдавлением и смещением пораженного органа в противоположную сторону.

По данным ЭУС и УЗТ мы оценили структуру опухоли, при этом нам не удалось получить достоверную разницу в оценке изменений структуры в зависимости от формы роста. Методы позволяли указать слой стенки, из которого исходит опухоль.

На основании данных РКТ и МРТ нами были разработаны основные критерии оценки органопринадлежности опухоли по отношению к полому органу ЖКТ, также выделены 4 типа структуры ГИСО. Данные методы позволяли указать истинные размеры опухоли, изменения в структуре (участки некроза, кровоизлияния), а также оценить степень васкуляризации и распространенность опухоли.

При ангиографии во всех случаях нами были указаны источники кровоснабжения опухоли, степень васкуляризации, характер и интенсивность ее контрастирования, вовлеченность магистральных сосудов.

Возможности методов лучевой визуализации в дифференциальной диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей

Для проведения дифференциальной диагностики ГИСО с другими опухолевыми нозологиями, прежде всего желудочно-кишечного тракта (рак, лимфома) и неорганными опухолями внутри- и забрюшинной локализации, мы сочли целесообразным добавить контрольную группу (182 пациента, из них 79 больных раком и лимфомой ЖКТ различной локализации и 103 пациента с неорганными опухолями).

Для решения поставленной задачи мы выделили основные семиотические признаки характерные для ГИСО и определили отсутствие или наличие, а также частоту встречаемости этих признаков в исследуемых контрольных группах. С последующей оценкой возможностей лучевых методов исследования (РИ, ЭИ, РКТ и МРТ) в выявлении этих признаков в исследуемых группах больных.

На основании полученных результатов были выявлены основные лучевые дифференциально-диагностические критерии ГИСО (т.е. лучевые признаки характерные для ГИСО).

Рентгенологический признак «дефект наполнения правильной округлой формы», мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (р<0,001).

Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 42,3%; специфичность метода составила 97,5%. Точность метода составила 75,2%.

Эндоскопический признак «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы», мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (р<0,001).

Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 46,8%; специфичность метода составила 98,7%. Точность метода составила 75,4%.

ЭУС признак «слой стенки полого органа», показатель чувствительности составил 72,7%.

РКТ признак «2 тип» (локализации опухоли как в просвете органа, так и за его пределами), мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (р<0,001).

Чувствительность РКТ в выявлении данного признака составила 23,9%. В связи с отсутствием ЛП результатов рассчитать специфичность метода не удается.

РКТ признак 2 тип структуры (неоднородная структура с центральной зоной некроза), мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (р<0,001).

Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 36,6%; специфичность метода составила 97%. Точность метода составила 72,4%.

Возможности методов лучевой диагностики в определении критериев высокого риска прогрессировать ГИСО

На сегодняшний день, с учетом макроскопических особенностей роста и структуры ГИСО, все стандартные методики получения морфологического материала на дооперационном этапе имеют ограничения. Чрезкожная биопсия опухоли (под контролем УЗТ) оправдала лишь при гастроинтестинальных стромальных опухолях высокого риска прогрессирования, обладающих крупными размерами и местной распространенностью на окружающие органы и ткани.

Выявление критериев высокого риска прогрессирования ГИСО способствует адекватному выбору лечебной тактики. Учитывая низкие показатели выживаемости после хирургического лечения, пациентам с нерезектабельными ГИСО возможно проведение предоперационной таргетной терапии.

В связи с чем, возникает необходимость в выявлении и систематизации лучевых критериев высокого риска прогрессирования заболевания. Известно, что для первичных стромальных опухолей ЖКТ, обладающих высокой вероятностью рецидивирования и метастазирования, характерно наличие крупных размеров (как правило, более 10 см) и высокого митотического индекса (количество митозов более 5 в 50 ПЗБУ). Поэтому для решения поставленной задачи мы попытались определить зависимость частоты выявления различных лучевых и эндоскопических признаков ГИСО от размера первичной опухоли и ее митотического индекса.

Распределение больных в зависимости от митотического индекса осуществлялось на основании данных 85 морфологических исследований. В одном случае митотический индекс не был указан в протоколе описания. Из них количество митозов «менее 5» было выявлено у 41 пациента (41 из 85), «более 5» - у 44 пациентов. При этом опухоли крупных размеров более 10 см наблюдались в 43% случаях, в то время как опухоли до 5,0см составили лишь 27%.

Корреляция данных относительно размеров первичной опухоли и ее митотического индекса представлена в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость размеров первичных ГИСО от митотического индекса

Размер опухоли (р<0,001) Митотический индекс (п=85)

МИ<5 МИ>5

абс. % абс. %

До 5 см (п=15) 11 73,3 4 26,7

От 5 см до 10 см (п=34) 22 64,7 12 35,3

Более 10 см (п=36) 8 22,2 28 77,8

На основании полученных результатов были выявлены лучевые и эндоскопические признаки ГИСО высокого риска прогрессирования путем сопоставления семиотических признаков с размерами опухоли и митотическим индексом. Оценены диагностические возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении этих признаков.

Получены статистически достоверные различия в частоте выявления рентгенологического признака «дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (р<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 88,2%; специфичность метода составила 47,8%. Точность метода составила 65%.

Получены статистически достоверные различия в частоте выявления эндоскопического признака «подслизистое образование неправильной формы с бугристыми контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (р<0,001). Показатель чувствительности метода в вьивлении данного признака в исследуемых группах составил 77,3%; специфичность метода составила 48,3%. Точность метода составила 60,8%.

При корреляции ЭУС и УЗТ признака «неоднородной структуры образование с ан- или гетерогенными включениями» мы не получили

статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли.

Получены статистически достоверные различия в частоте выявления РКТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (р<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 82,9%; специфичность метода составила 95,2%. Точность метода составила 87%.

При этом нам не удалось получить статистически достоверных различий в оценке зависимости признаков «типы структуры опухоли» и «степень васкуляризации опухоли» от мигготического индекса.

Получены статистически достоверные различия в частоте выявления МРТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (р<0,002) и МИ (р<0,04). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 80,9%; специфичность метода составила 80%. Точность метода составила 80,6%.

При корреляции АГ признака «степень васкуляризации опухоли» мы не получили статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли.

Оценка возможностей РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей

С учетом существующих сложностей диагностики ГИСО, для повышения вероятности установления правильного диагноза обычно используют несколько диагностических методов. Однако понятно, что для сокращения периода обследования больных и соответствующих экономических затрат, необходимо применять наиболее информативные из них.

Для определения возможностей каждого метода мы сочли целесообразным сопоставить предоперационные диагностические данные с полученными морфологическими результатами.

Анализ возможностей лучевых методов (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) в выявлении различных признаков первичных ГИСО

Учитывая зависимость показателей выживаемости после хирургического удаления опухоли от ее локализации, размеров и местной распространенности на окружающие органы и ткани мы сочли целесообразным определить возможности каждого диагностического метода в выявлении указанных параметров первичной опухоли.

Таблица 2

Чувствительность (%) методов лучевой и эндоскопической диагностики в

выявлении различных признаков ГИСО

Признаки (%) Методы обследования (п)

РИ (53) ЭИ (62) ЭУС (26) УЗТ (40) РКТ (72) МРТ (36) АГ (19)

Органопринадлежность опухоли 79,6 72,6 96,2 55 63,9 77,8 52,6

Размер опухоли 50 50 65,4 82,5 84,5 91,4 58,8

Местная распространенность опухоли - - - 72,2 90,6 93,5 -

Из приведенной таблицы 2 видно, что наиболее чувствительным методом в оценке органопринадлежности опухоли является ЭУС (96,2%). Возможность метода в определении слоя стенки органа, из которого исходит опухоль, способствует правильной интерпретации данного признака, особенно при ГИСО экзоорганной формы роста. Чувствительность РИ (79,6%) несколько выше ЭИ (72,6%) на наш взгляд обусловлена выявлением дополнительных семиотических признаков позволяющих высказаться о принадлежности опухоли, таких как смешение и деформация исследуемого органа. Чувствительность МРТ выше РКТ (77,8% против 63,9) на наш взгляд обусловлена возможностью более детальной оценкой стенки органа,

выявлении «ножки» опухоли, благодаря использованию мультипланарных реконструкции.

Низкие показатели чувствительности РИ и ЭИ (50%) в определении размеров опухоли, обусловлены, как правило, смешанной и экзоорганной формой роста опухоли.

Чувствительность МРТ и РКТ (93,5%; 90,6%) выше УЗТ (72,2%) на наш взгляд обусловлена высокой тканевой разрешающей способностью указанных методов, использованию МПР и контрастирования органов и сосудов.

Учитывая зависимость изменений структуры опухоли (появление участков некроза) от ее размеров мы сочли целесообразным определить возможности диагностических методов (ЭУС, УЗТ, РКТ и МРТ) в выявлении указанных параметров первичной опухоли. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Чувствительность (%) методов лучевой и эндоскопической диагностики в

выявлении структуры опухоли (выявление участков некроза)

Оценка структуры опухоли Методы обследования (п)

ЭУС (24) УЗТ (32) РКТ (62) МРТ (31)

Истинно положительные 10 19 34 17

Истинно отрицательные 7 6 20 8

Ложноотрицательные 5 5 7 2

Ложноположительный 2 2 1 4

Чувствительность (%) 66,7 79,1 82,9 89,5

Из таблицы 3 видно, что показатели чувствительности МРТ в выявлении участков некроза выше показателей РКТ, УЗТ, ЭУС (89,5% против 82,9%; 79,1%; 66,7%).

В ходе работы у 14 пациентов был установлен первично-диссеминированный опухолевый процесс. Из них поражение печени наблюдалось в — 5 случаях, брюшины в — 6, сочетанное поражение печени и

брюшины в — 2 случаи, в одном случае отмечалось поражение лимфатических узлов.

Для определения возможностей УЗТ, РКТ и МРТ методов в оценке отдаленного распространения опухоли были проанализированы данные 56, 66 и 32 исследований соответственно. Результаты, полученные при совпадении диагностических данных с интраоперационными и морфологическими, были отнесены к истинно положительным. В то время как к ложноотрицательным результатам были отнесены диагностические ошибки, т.е. метастазы не выявленные по данным лучевых методов, но обнаруженные при операции. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ в выявлении отдаленной

распространенности ГИСО

Показатель Количество исследований

УЗТ (п=56) РКТ (п=66) МРТ (п=32)

Истинно положительный 3 10 5

Истинно отрицательный 44 49 25

Ложноотрицательный 4 3 1

Ложноположительный 5 3 1

Чувств ительность% 42,8 76,9 83,3

Из приведенной таблицы 4 видно, что чувствительность методов в выявлении метастатического поражения печени и брюшины распределена следующим образом — МРТ, РКТ и УЗТ (83,3%; 76,9%; 42,8%).

Анализ возможностей лучевых методов (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) в выявлении ГИСО (оценка морфологического типа

опухоли).

Для определения возможностей лучевых методов в выявлении ГИСО (т.е. оценки морфологического типа опухоли) были проанализированы данные диагностических методов основной и контрольной групп пациентов.

Таблица 5

Возможности различных методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении гастроинтестиналъной стромальной опухоли (морфологического

типа опухоли)

Показатели Методы обследования

РИ (174) ЭИ (182) ЭУС (84) УЗТ (197) РКТ (244) МРТ (134) АГ (99)

Чувствительность, % 53,7 71 92,3 55 76,4 80,5 52,6

Специфичность, % 96,7 97,5 - - 97,7 98 -

Прогностичность положительного результата, % 87,9 93,6 - - 93,2 93,5 -

Прогностичность отрицательного результата, % 82,4 86,7 96,7 88,4 90,8 93,2 89,6

Общая точность 83,4 88,5 - - 91,4 93,3 -

«-» —указывает на невозможность получения достоверных данных, в связи с отсутствием ложноположительныхрезультатов в контрольной группе пациентов.

Из представленной таблицы 5 видно, что наиболее высокие показатели чувствительности в выявлении ГИСО наблюдаются при применении эндоскопического исследования с ЭУС (92,3%), против ЭИ без использования ЭУС (71%). Показатели чувствительности и специфичности РКТ и МРТ в выявлении ГИСО приблизительно одинаковые (76,4%; 80,5% соответственно).

Учитывая полученные достаточно низкие показатели возможностей основных методов диагностики желудочно-кишечного тракта (РИ и ЭИ) очевидно, что применение только одного метода визуализации в предоперационной диагностике ГИСО недостаточно.

В связи с чем, мы сочли корректным оценить возможности комбинации лучевых методов. При этом профилирующее исследование направлено на изучение непосредственно желудочно-кишечного тракта, дополнительное исследование на оценку распространенности заболевания. Анализ результатов был проведен на основании данных диагностических исследований основной группы пациентов (п=86). Полученные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Возможности комбинации методов лучевой диагностики в выявлении ГИСО

Комбинации методов Количество исследований ИП ЛО Чувствительность %

РИ + ЭИ 42 36 6 85,7

РИ+УЗТ 41 30 11 73,2

РИ+РКТ 43 36 7 83,7

РИ+РКТ+МРТ 20 17 3 85

ЭИ+ЭУС 26 24 2 92,3

ЭИ+УЗТ 48 37 11 77

ЭИ+РКТ 53 51 2 96,2

ЭИ+МРТ 27 26 1 96,3

ЭИ+ЭУС+РКТ 25 25 0 100

ЭИ+РИ+РКТ 34 33 1 97

ЭИ+РКТ+УЗТ 41 39 2 95,1

ЭИ+РКТ+МРТ 26 25 1 96,2

ЭИ+РКТ+АГ 13 12 1 92,3

Из приведенной таблицы б видно, что чувствительность комбинации из двух методов, где обязательным является РИ, уступает таковой с профилирующим эндоскопическим исследованием. При этом существенной разницы в комбинациях между ЭИ+РКТ и ЭИ+МРТ мы не получили. Основываясь на полученных результатах (чувствительность ЭИ+РКТ и ЭИ+МРТ составляет 96,2% и 96,3% соответственно) мы считаем оправданным, использовать данную комбинацию, как основную в диагностическом алгоритме в выявлении ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных.

В то же время комбинация из трех методов ЭИ+ЭУС+РКТ является наиболее оптимальной для диагностики данных новообразований (чувствительность 100%). Остальные комбинации из трех методов не оправданы, чувствительность которых не превышает таковой при комбинации из двух методов.

На основании анализа полученных результатов о возможностях различных методов лучевой диагностики, мы разработали алгоритм

предоперационного обследования больных с подозрением на наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли.

1. Эндоскопическое исследование является информативньм и общедоступным методом в выявлении новообразований желудочно-кишечного тракта. Предварительные результаты о наличии или отсутствии ГИСО, на наш взгляд, должны быть получены именно при эндоскопическом исследовании. Альтернативным методом может служить рентгенография (в случаях имеющихся противопоказаниях или отсутствия возможности проведения эндоскопии).

2. При подозрении на ГИСО, либо при необходимости проведения дифф. диагностики с другими подслизистыми новообразованиями (эндофитная форма рака, лимфома) и компрессией извне целесообразно выполнение эндоультрасонографии. На данном этапе возможно получение морфологического материала (ТИАБ под контролем ЭУС). Альтернативным методом может служить УЗТ-гидросонография.

3. А) В случае уверенности наличия ГИСО, применение дальнейших диагностических мероприятий должно быть направлено на оценку местного и отдаленного распространения опухоли - выполнение РКТ или МРТ.

Альтернативным методом является УЗТ.

Только в случае выявления критериев высокого риска прогрессирования ГИСО рекомендуется проведение транскутанной биопсии под контролем УЗТ.

Б) Особые диагностические трудности вызывает подозрение на стромальную опухоль с локализацией в тонкой кишке. В данном случае мы считаем уместным, начать

диагностический алгоритм с РКТ для получения предварительных результатов об органной принадлежности опухоли и проведения дифференциального этапа с забрюшинными неорганными опухолями.

В) В затруднительных случаях (при невозможности проведения дифференциальной диагностики на двух первых этапах) выполнение РКТ - ангиографии с построением МП-реконструкции. Альтернативным методом для оценки источника кровоснабжения опухоли целесообразно выполнять ангиографическое исследование.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление результатов РИ, ЭИ, ЭУС, РКТ и МРТ с данными морфологических исследований у больных стромальными опухолями ЖКТ показало, что полное совпадение диагностических результатов в выявлении ГИСО (т.е.морфологического типа опухоли) имело место в 53,7%, 71%, 92,3%, 76,4% и 80,5% случаев; специфичность методов составила 96,7%, 97,5%, (ЭУС «-»), 97,7% и 98% соответственно.

Для проведения дифференциальной диагностики ГИСО и других опухолей (рак, лимфома, неорганные саркомы) был проведен анализ чувствительности методов в выявлении органопринадлежности опухоли, который показал более высокую информативность РИ, ЭИ, ЭУС и МРТ (79,6%, 72,6%, 96,2% и 77,8%), нежели при УЗТ, РКТ и АГ.

Для оценки прогноза опухоли определялась информативность методов в отношении размеров опухоли, при этом чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ (82,5%, 84,5% и 91,4%) преобладала над таковой при РИ и ЭИ. В оценке местной распространенности опухоли чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ составила 72,2%, 90,6% и 93,5%, в оценке отдаленной распространенности — 42,8%, 76,9% и 83,3% соответственно.

2. Выделены основные дифференциально-диагностические критерии в группах ГИСО и других опухолей (рак, лимфома, неорганные саркомы). Из них специфичными в отношении выявления ГИСО явились: по данным РИ — «дефект наполнения правильной округлой формы с ровными контурами» (чувствительность 42,3%; специфичность 97,5%, точность 75,2%); ЭИ — «подслизистое образование правильной полуокруглой формы с гладкой поверхностью» (чувствительность 46,8%; специфичность 98,7%, точность 75,4); РКТ — в определении структуры опухоли (признак «2 тип» — чувствительность 36,6%, специфичность 97%, точность 72,4%).

3. Выявлены диагностические критерии высокого риска прогрессирования ГИСО: по данным РИ — «дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами» (чувствительность 88,2%, специфичность 47,8%, точность 65%); ЭИ — «подслизистое образование неправильной формы с бугристой поверхностью» (чувствительность 77,3%, специфичность 48,3%, точность 60,8%); РКТ — «наличие участков некроза» (чувствительность 82,9%, специфичность 95,2%, точность 87%); МРТ — «наличие участков некроза» (чувствительность 80,9%, специфичность 80%, точность 80,6%).

4. Анализ возможностей комбинаций диагностических методов в выявлении ГИСО (при сочетанием анализе признаков) предполагает применение двух методов: ЭИ + РКТ или ЭИ + МРТ, чувствительность комбинаций составила 96,2% и 96,3% соответственно комбинация из трех методов: ЭИ + ЭУС + РКТ обладала чувствительностью близкой к 100%, использование остальных методов (РИ, УЗТ и АГ) в качестве рутинных основных исследований не оправдано.

На основании полученных данных был разработан диагностический алгоритм — комбинация ЭИ (+ЭУС) с последующей РКТ или МРТ является оптимальным сочетанием диагностических

технологий для предоперационной диагностики ГИСО, что позволяет адекватно определять дальнейшую лечебную тактику, а также значительно сократить период предоперационного обследования пациентов.

Схема диагностического алгоритма предоперационного обследования

больных при подозрении на наличие ГИСО:

Эндоскопическое исследование

Эндоультрасонография (ТИАБ)

Г " ~

Рентгеновская компьютерная | томография/ магнитно- |

резонансная томография |

Ангиографическое исследование

Ультразвуковая томография (чрескожная биопсия)

Морфологическое исследование

)

Список печатных работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Алексеева, Т.Р. Триада Карнея: литературные данные и клинические наблюдения / Т.Р. Алексеева, А.И. Карселадзе, Б.И. Долгушин, Е.О. Осипян, Н.Ц. Цыжитова // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. -2011.-Т. 22. -№3. - С. 103-109.

2. Архири, П.П. Клиническое и прогностическое значение мутационного статуса у больных гастроинтестинальными стромальными опухолями / П.П. Архири, Н.Ц-Д. Цымжитова, И.С. Стилиди, И.В. Поддубная, М.П. Никулин, И.В. Цыганова, O.A. Анурова, H.H. Мазуренко // Саркомы костей, мягких тканей и опухолей кожи. - 2013. - № 1. - С. 42-47.

3. Мещеряков, A.A. Оценка эффективности таргетной терапии на примере клинического случая стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта / A.A. Мещеряков, Н.Ц-Д. Цымжитова, Д.А. Филоненко, Б.М. Медведева // Саркомы костей, мягких тканей и опухолей кожи. - 2013. -№ 2. - С. 38-42.

4. Цымжитова, Н.Ц-Д. Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Диагностические возможности лучевых и эндоскопических методов / Н.Ц-Д. Цымжитова, Б.И. Долгушин, И.С. Стилиди, Б.М. Медведева, Д.А. Филоненко // Саркомы костей, мягких тканей и опухолей кожи. -2014.-№1,-С. 53-56.

Тезисы конференций:

1. Медведева, Б.М. Возможности компьютерной томографии в оценке эффективности таргетной терапии Гливеком у больных с диссеминированными гастроинтестинальными стромальными опухолями / Б.М. Медведева, Н.Ц-Д. Цымжитова, Д.А. Шубина // Материалы Невского радиологического форума. - 2011. - С. 144.

2. Цымжитова, Н.Ц-Д. КТ-семиотика опухолевого «ответа» на терапию препаратом Гливек у пациентов GIST (C-KIT позитивные) / Н.Ц-Д. Цымжитова, Б.М. Медведева // Сибирский онкологический журнал. -2011.- С. 86.

3. Arhiri, P. Clinical significance of mutational status in gastrointestinal

stromal tumors (GIST) / P. Arhiri, I. Stilidi, I. Poddubnaya, M. Nikulin, N. Tsymzhitova, N. Mazurenko // J Clin Oncol. - №30. - 2012. - suppl; abstr 20501.

Подписано в печать 01.07.14. Формат 60х84'/16. Бумага офисная «ЭуекэСору». Тираж 100 экз. Заказ № 475. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24