Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение и факторы прогноза у больных стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

0046008

Архири Петр Петрович

Хирургическое лечение и факторы прогноза у больных стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта

14.01.12- онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени • кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 5 ДПР 2010

004600813

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им H.H. Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, член корреспондент

РАМН, профессор Иван Сократович Стилиди

доктор биологических наук, профессор Наталья Николаевна Мазуренко,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович Комов доктор медицинских наук, профессор Казанцева Ирина Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ СР РФ.

Защита диссертации состоится « /3 » _2010 года

в часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01)

Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « » Сс^г^^е^-сЯ— 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются редкой патологией (15—20 случаев на 1 млн.) и, по данным литературы, составляют 0.1 - 3% всех новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Несмотря на низкую распространенность, вопрос о лечении больных с локализованными и диссеминированными ГИСО остро стоят на повестке дня современной онкологии.

CD117 (KIT) - основной иммуногистохимический маркер ГИСО, но при дифференциальной диагностике важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли.

До 85% стромальных опухолей имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17,) и 3 - 18% - в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 10% случаев не выявляются мутации в генах KIT и PDGFRA. Гены KIT и PDGFRA локализованы на длинном плече 4 хромосомы 4ql2 и кодируют высоко гомологичные рецепторные тирозинкиназные белки, которые относятся к семейству тирозинкиназных рецепторов III класса, куда также входят PDGFRb, CSF-1 и FLT-3.

ГИСО чаще всего локализуются в желудке (60—70%), тонкой кишке (25— 35%), двенадцатиперстной кишке (5%), толстой и прямой кишке (5%), пищеводе (1—5%). В 5% не удается обнаружить органную принадлежность ГИСО. Описаны случаи стромальных опухолей поджелудочной железы, аппендикса, матки, предстательной железы. В педиатрической практике ГИСО встречаются исключительно редко.

Митотический индекс, размеры, локализация и мутационный статус опухоли, - самые значимые критерии, влияющие на прогноз и выбор тактики лечения больных с ГИСО.

Повышенный интерес к этой патологии появился после того, как в лечении стромальных опухолей эффективно стали применяться тирозинкиназные ингибиторы.

Основным методом лечения больных с локализованными и местно-распространенными стромальными опухолями ЖКТ в настоящее время является хирургический метод. Тем не менее, эффективность хирургического лечения ограничена и определяется степенью распространенности болезни и радикальностью операции.

Одним из актуальных и спорных вопросов на сегодняшний день является роль хирургического метода в плане лечения больных с рецидивными и метастатическими гастроинтестинальными стромальными опухолями. По данным литературы, у больных с метастатической болезнью отмечается тенденция к улучшению показателей выживаемости, которым проводится комбинированное лечение с применением хирургического метода на максимальном терапевтическом ответе ГИСО к Иматинибу. Однако рандомизированных исследований подтверждающих эффективность циторедуктивных операций у больных с диссеминированными формами заболевания, в мире еще нет.

По рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology) 2008 лечение больных с рецидивными и диссеминированными формами заболевания должно начинаться тирозинкиназными ингибиторами. На максимальном эффекте, который достигается в течении 6 - 12 месяцев, больным с положительным эффектом на таргетную терапию возможно проведение циторедуктивных операций. Циторедуктивные операции возможны и больным с фокальной резистентностью к тирозинкиназным ингибиторам, с обязательным удалением прогрессирующих очагов на фоне продолжения таргентной терапии. Больным с диссеминированным процессом, у которых отмечается диффузное прогрессирование заболевания на фоне терапии Иматинибом, хирургическое лечение не приводит к улучшению отдаленных результатов. У этих больных методом выбора является паллиативная терапия тирозинкиназным ингибитором II линии Сунитинибом.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения у больных со стромальными опухолями желудочно - кишечного тракта на основе оптимизации лечебной тактики, с учетом клинических, морфологических и молекулярно -генетических особенностей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ГИСО.

2. Определить оптимальный объем хирургического вмешательства у больных с локализованными и диссеминированными формами заболевания.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными ГИСО.

4. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности ГИСО и их влияние на отдаленные результаты лечения.

5. Изучить мутационный статус ГИСО в зависимости от локализации и гистологического типа строения опухоли.

6. Определить значимость различных клинико-морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических факторов прогноза ГИСО с учетом отдаленных результатов лечения.

Научная новизна .

Впервые в нашей стране изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с локализованными и диссеминированными стромальными опухолями ЖКТ.

Подробно представлена клиническая картина у больных с ГИСО в зависимости от локализации, гистологического типа строения, степени злокачественности и мутационного статуса. Описаны морфологические и иммуногистохимические особенности в зависимости от локализации стромальных опухолей ЖКТ.

Описаны клинические, морфологические и молекулярно-генетические факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных с ГИСО.

Практическая значимость

Подробно представлена клиническая картина, морфологические и молекулярные особенности ГИСО, которые могут быть использованы для оценки прогноза, чувствительности к терапии тирозинкиназными ингибиторами и проведения дифференциальной диагностики с другими мезенхимальными опухолями ЖКТ.

Впервые в России на основе анализа клинического материала изучены и представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с локализованными и метастатическими ГИСО. Разработана схема оценки риска (в процентах) прогрессирования опухолевого процесса, после радикального хирургического лечения, в зависимости от локализации, размеров и митотического индекса стромальных опухолей ЖКТ.

Апробация работы

Диссертация апробирована 25 сентября 2009 года на совместной научной конференции с участием отделений: хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического торакального отделения, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения диагностики опухолей, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, патологоанатомического отделения НИИ КО (клинической онкологии) и лаборатории онкогеномики НИИ Канцерогенеза.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 151 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация содержит 35 таблиц и 43 рисунка. Список литературы представлен 12 отечественными и 141 зарубежной публикацией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе клинических наблюдений и операционного материала 94 пациентов со стромальными опухолями ЖКТ, получавших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и в других клиниках РФ с января 2001 г. по декабрь 2008г.

Всем больным было проведено хирургическое лечение различного объема в зависимости от локализации и степени распространения опухолевого процесса.

Клиническую оценку материала проводили на основании сбора анамнеза, изучения историй болезни, протоколов операций, выписных эпикризов, рентгенограмм и других материалов. Работа проведена под руководством член-корр. РАМН проф. Стилиди И.С. на базе отделения абдоминальной онкологии с использованием архива ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Отдаленные результаты оценивались по продолжительности жизни после хирургического лечения ГИСО. Исход заболевания при этом учитывался на сентябрь 2009 года. Статистические расчёты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel и специального программного обеспечения - программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc USA 2003). Отдаленные результаты, факторы прогноза рассчитаны методом Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом.

Нами также проведен анализ морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических особенностей стромальных опухолей ЖКТ. Проанализировано клиническое течение ГИСО в зависимости от макро- и микроскопических особенностей опухоли, таких как: размер опухоли, гистологическое строение, митотический индекс и другие. Также определяли непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения и факторы прогноза у больных с первичными и рецидивными ГИСО.

Для проведения иммуногистохимического исследования использовали панель маркеров, включающих: CD 117, CD34, виментин, гладкомышечный актин, десмин, S-100 протеин, нейронспецифическую энолазу. Препараты консультировал ведущий научный сотрудник отдела патологической анатомии опухолей человека ГУ РОНЦ им H.H. Блохина РАМН к.м.н. O.A. Анурова.

Электронно-микроскопическое исследование проводилось для изучения улмраструктурных особенностей и дифференциальной диагностики плеоморфных сарком забрюшинного пространства. Электронно-микроскопическое исследование проводилось под руководством к.б.н. H.A. Филипповой.

Молекулярно-генетические исследования стромальных опухолей ЖКТ заключались в определении мутационного статуса (анализ мутаций в 9, 11, 17 и 13 экзонах гена KIT и 18, 12 и 14 экзонах гена PDGFRA) и были проведены 52 больным в лаборатории онкогеномики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лаборатории д.б.н. проф. H.H. Мазуренко) научными сотрудниками И.С.Беляковым, Е.М.Бардиной, И.М.Цыгановой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика больных стромальными опухолями ЖКТ

В исследование включены 94 пациента: 51(54,3%) женщина и 43 (45,7%) мужчин. Возраст больных колебался от 33 до 78 лет, в среднем 58.2 лет.

У 59 больных (62.7%) опухоль располагалась в желудке, у 5 (5.4%) в двенадцатиперстной кишке, у 22 (23.4%) в тонкой кишке, у двух больных (2.1%) в ободочной кишке, у двух больных (2.1%) в прямой кишке и у четырех (4.3%) опухоли имели неорганную локализацию (Рис. № 1).

Рисунок №1

Распределение больных с ГИСО в зависимости от локализации

2,1%

2,1 4,3%

13,4%

5,4%

Шжелудок 62.7% (59) Й12п.к. 5.4% (5) 0 тонкая кишка 23.4% (22) ■ ободочная к-ка 2.1% (2) □ прямая к-ка 2.1% (2) Н внеорганно 4.3% (4)

62,7%

Нами не наблюдались больные с локализацией стромальных опухолей в пищеводе.

Размер опухоли у наблюдаемых больных со стромальными опухолями ЖКТ колебался от 3 до 52 см. У подавляющего большинства (85,2%) больных максимальный размер опухоли был более 5см, причем у 41,5% размеры новообразований были больше 10см.

Особенности клинической картины у больных с ГИСО

Из 94 наблюдаемых больных клинические симптомы отмечались у 56 (59.5%) и у 38 (40.4%) болезнь протекала бессимптомно. Самым частым ^симптомом этих опухолей является желудочно-кишечное кровотечение, ^оторое наблюдалось у 32 (34.02%) больных. Боли отмечались у 28 (29.7%), ^диспепсические симптомы у 26 (27.6%), пальпируемая опухоль в животе у 26 (27.6%). Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к 'тому, что большинство больных обращаются с запущенным опухолевым ¡роцессом, что значительно ухудшает отдаленные результаты больных.

Хирургическое лечение больных с первичными локализованными и местно-распространенными стромальными опухолями ЖКТ

Несмотря на успехи терапии тирозинкиназными ингибиторами, лечение больных с ГИСО представляет собой сложную, до конца не решенную проблему. Основным методом лечения стромальных опухолей ЖКТ в настоящее время остается хирургический. Многообразие подходов и методов оперативных вмешательств указывает на отсутствие четкой и обоснованной тактики лечения этих новообразований.

Из 94 исследуемых больных у 6 (6,4%) к моменту обращения уже имелись отдаленные метастазы. По поводу первичных локализованных стромальных опухолей ЖКТ в РОНЦ им. H.H. Блохина были оперированы 62 больных, другие 26 - в лечебных учреждениях по месту жительства. В РОНЦ им. Н.Н.Блохина повторно были оперированы 9 больных после пробных и нерадикальных операций по месту жительства.

Из 97 оперативных вмешательств по поводу первичных локализованных и местно-распространенных ГИСО выполнено 83 (85,6%) радикальных, 11 (11,3%) паллиативных и 3 (3,1%) пробных операции (все были выполнены по месту жительства). Из них 78 (80,7%) - некомбинированные и 19 (19.3%) -комбинированные операции (рисунок № 2).

Вид операций у больных с локализованными и местно-распространенными

Рисунок №2

стромальными опухолями ЖКТ.

100

50

0,и ,о

операции без резекции комбинированные

смежных органов

операции

Больным, которым проводились комбинированные операции, наиболее часто выполнялись резекции поджелудочной железы (41,1%), селезенки (35.2%), тонкой и ободочной кишок (17.6% и 11.7% соответственно) и реже печени (11.7%), диафрагмы (11.7%), матки с придатками (5.8%), мочевого пузыря (5.8%).

Оперативные вмешательства по поводу первичных локализованных ГИСО, как правило, проходили без технических трудностей и не сопровождались с интраоперационными осложнениями.

После комбинированных операций осложнения развивались чаще (35,2%, 6/17), чем после стандартных операций (12.6%, 9/71). При этом половина из этих осложнений являлись гнойно-септическими.

Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 74 больных из 94, наблюдаемых. Среди них 47 больных живы и 27 больных умерли.

Общая 5 - летняя выживаемость (в общей группе) больных с ГИСО после хирургического лечения составила 59,3 ± 6,6%, 3 - летняя выживаемость - 78,3 ± 4,8 %. Медиана общей выживаемости не достигнута. Общая 5 -летняя безрецидивная выживаемость составила 47,9 ± 6,2%. Медиана безрецидивной выживаемости - 50 месяцев.

После радикальных операций 3 - летняя выживаемость составила 84,1 ± 4,6%, а 5 - летняя - 66,8 ± 6,7%, после паллиативных операций 3 - летняя выживаемость составила 54,5 ± 15%, а 5 - летняя - 36,4 ± 14,5%. Медиана выживаемости в этой группе составило 34 месяца (р = 0,0002).

Комбинированные операции были выполнены 19 пациентам и некомбинированные - 55. Пятилетняя выживаемость в группе больных после операций без резекции смежных органов составила 67,4 ± 7,7%, по сравнению с 39,3 ± 11,8% в группе больных после комбинированных операций.

Показатели выживаемости оказались достоверно лучше у больных после

радикальных операций без резекции смежных органов, чем после

комбинированных. Это объясняется тем, что ГИСО у больных после

комбинированных операций, как правило, были ассоциированы с большими

11

размерами и высоким митотическим индексом. Худшие показатели выживаемости у больных после комбинированных операций косвенно могут свидетельствовать о том, что прорастание капсулы опухоли является неблагоприятным прогностическим признаком.

Учитывая относительно плохие показатели выживаемости после комбинированных операций, этим больным целесообразно проведение предоперационной терапии тирозинкиназными ингибиторами. Проводимая терапия условно-операбельным больным направлена на уменьшение объема и снижение биологической активности опухолевых узлов, что, возможно, может улучшить показатели выживаемости и условия для хирургического лечения.

По поводу локализованных стромальных опухолей желудка и 12 перстной кишки 18 больным были выполнены радикальные экономные резекции, 22 -стандартные резекции и 5 больным энуклеация опухоли. При анализе отдаленных результатов, в зависимости от объема оперативного вмешательства, достоверных различий выживаемости в обеих группах больных не выявлено, что оправдывает выполнение экономных резекций у больных с ГИСО (рисунок №3).

Рисунок №3

Выживаемость больных с ГИСО после радикальных операций в зависимости от объема оперативного вмешательства

——после экономных 1(Х>Т СГЦ резекций (п = 18)

после стандартных £ 0.75- *1 I_____ резекций (п = 22)

й 1 § и

5 0.50-

га

о

X

з0-25" р = 0,4483

о

0.00-1-1-1-1-1

0 25 50 75 100

время наблюдения, месяцы

Следует отметить, что из 5 больных, которым проводилась энуклеация

опухоли, у 2 пациентов развились рецидивы заболевания в течении 1-го года, в

виде множественных метастазов по брюшине и в печень, а в одном случае

12

отмечен продолженный рост опухоли через 1,5 месяцев после операции. При этом размеры опухоли во всех случаях были менее 10 см. Учитывая высокую частоту рецидивов при относительно низком риске прогрессирования заболевания, энуклеация опухоли не является адекватным объемом, обеспечивающим радикальность (R0) оперативного вмешательства.

Также проведен анализ показателей выживаемости у больных стромальными опухолями ЖКТ в зависимости от локализации ГИСО. При сравнительном анализе безрецидивная выживаемость достоверно лучше у больных со стромальными опухолями желудка, чем с опухолями тонкой кишки (рис.№4).

Рисунок №4

Безрецидивная выживаемость в зависимости от локализации

— безрецщивная вьммваемость у а? больных с GIST желудка (п = 44)

я

" 1'00'Ч -— безрецццивная выживаемость у

>••4 _____________.........

п

а 0.5»

| 0.25]

d х

■з

- j"1« больных с Gl ST тонкой кишки

------!._

(п = 27) .

I

•♦1. р = 0,0115

с.

-I-I-I

25 50 75

время наблюдения, месяцы

Достоверных различий в общей выживаемости у больных стромальными опухолями желудка и тонкой кишки нами не было выявлено. Это, вероятнее всего, связано с тем, что время наблюдения больных недостаточно, чтобы достоверно оценить показатели общей выживаемости.

Хирургическое лечение больных с рецидивными и метастатическими стромальными опухолями ЖКТ

Для оценки эффективности хирургического лечения при метастатической болезни нами проанализированы результаты лечения 29 больных с

13

рецидивными и метастатическими ГИСО. Чаще всего стромальные опухоли ЖКТ метастазируют гематогенно в печень и имплантационно по брюшине -90,2%. Большинство метастазов по брюшине локализовались в большом сальнике (32,4%), в связи с чем и рекомендуется удаление большого сальника при хирургических вмешательствах. Лимфогенные и гематогенные метастазы в других органах встречаются редко.

Хирургическое лечение проводилось 21 больному (6 больным - только хирургическое лечение (историческая группа до эры Иматиниба) и 15 больным - комбинированное лечение), 8 больным проведена только терапия Иматинибом.

Рисунок №5

Выживаемость больных с рецидивными и метастатическими ГИСО в зависимости от проведенного лечения

1.00т

л н о о

= 0.5<Н

о л ш

ш

О.ОО

1 I

1 : 1. « I

1

—•Лечениетолько Иматинибом (п = 8)

— комбинированное лечение (п = 15)

— только хирургическое лечение (п = 6)

1.Л—

р = 0,0651

—I-1-1-1-1-1-1

10 20 30 40 50 60 70 время наблюдения, месяцы

При сравнительном анализе выживаемости выявлено, что отдаленные результаты лучше в группе больных, которым было проведено комбинированное лечение (хирургическое и таргентное лечение): 3 - летняя выживаемость у больных после хирургического лечения составила 14,3%, после комбинированного лечения - 54,7%, после лечения только Иматинибом -30,0% (рисунок №5).

Тенденция к улучшению показателей выживаемости отмечается в группе больных после комбинированного лечения, которым проводилось

хирургическое лечение с пред- и послеоперационной терапией Иматинибом (рисунок №6).

Рисунок №6

Выживаемость больных с рецидивными и метастатическими ГИСО после комбинированного лечения

£ 0.75-&

Ч 0.25-

I

"I I

р = 0,2847

—1-1-1 I-■-1-1

- 0 10 20 30 40 50 60 70

время наблюдения, месяцы

— — хирургическое лечение + пред- и послеоперационная терапия Иматенибом (п = 8)

- - - хирургическое лечение + послеоперационная терапия Иматинибом (п = 7)

Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 64,8% против 42,9%, которым проводилось хирургическое лечение с послеоперационной терапией Иматинибом.

Рисунок7

Предположительный алгоритм лечения больных с рецидивными и метастатическими ГИСО

Рецидивные и метастатические ОКТ

Лечение Иматинибом

Уменьшение опухоли

Стабилизация процесса

-X-

Хирургическое лечение

-1-

Лечение Иматинибом

Фокальное тюгоесстювание

Прогрессирование заболевания

У—I—

I Диффузное

тюгоесстювание -х-

Альтернативное лечение

Учитывая тенденцию в улучшении выживаемости пациентам, которым проводилось хирургическое лечение с пред- и послеоперационной терапией матинибом, необходим комплексный подход в лечении больных с

15

рецидивными и метастатическими ГИСО. Предположительный алгоритм лечения схематически представлен на рисунке №7.

Морфологические и иммуногистохимические особенности ГИСО

Из 94 наблюдений у 70 (74.4%) больных стромальные опухоли имели веретеноклеточный, у 17 (18%) эпителиоидно-клеточный и у 7 (7.6%) смешанный вариант строения.

Эпителиоидно-клеточный вариант строения чаще всего ассоциирован со стромальными опухолями желудка (в 90% случаев) и низким митотическим индексом (в 70% случаев - менее 5 митозов в 50 ПЗБУ). Тогда как для ГИСО веретеноклеточного и смешанного строения связи с локализацией и митотическим индексом мы не отметили.

Стромальные опухоли 12 перстной и тонкой кишок, по сравнению с стромальными опухолями желудка, как правило, имеют веретеноклеточный или смешанный вариант строения (96,3%) и высокий митотический индекс (в 80% случаев - более 5 митозов в 50 ПЗБУ).

При анализе макро- и микроскопических характеристик выявлено, что значимыми прогностическими морфологическими факторами у больных со стромальными опухолями ЖКТ являются: локализация, размеры, митотический индекс и тип клеточного строения опухоли.

Несмотря на то, что эпителиоидно-клеточные стромальные опухоли ассоциированы с низким митотическим индексом, показатели выживаемости хуже, чем у больных с веретеноклеточный и смешанным вариантами стромальных опухолей, вероятнее всего, из-за низкого терапевтического ответа на тирозинкиназные ингибиторы: 5-летняя выживаемость у больных с веретеноклеточный и смешанным вариантом строения ГИСО составила 58,3 ± 8,8% против 42,4 ± 13,4% у больных с эпителиоидноклеточным вариантом строения (р = 0,0295). Медиана выживаемости в первой группе не достигнута, во второй составила 44 месяца (рисунок №8).

Рисунок №8

Выживаемость в зависимости от типа клеточного строения стромальных

опухолей ЖКТ

во-

55-

30-

веретеноклеточныи и смешанный типы строения

эпителиоидноклеточный вариант строения

"1

р = 0,0295

-I-1-1-■

О 25 50 75 100

время наблюдения, месяцы

Для оценки прогностической значимости клеточного типа строения проведен более детальный анализ отдаленных результатов в однородных группах больных. Учитывая, что большинство эпителиоидно-клеточных опухолей локализованы в желудке (88,2%), для проведения сравнительного анализа показателей выживаемости проведен более подробный анализ в однородных группах больных(табл. №1).

Таблица №1

Выживаемость больных стромальными опухолями желудка в зависимости от типа клеточного строения

Размер Количество Клеточный Количество 5-летняя

опухоли митозов в тип строения больных выживае- Р

(см.) 50 ПЗ х 400 (п) мость (%)

< 10 см. <5 Веретенокл. 11 100% 0,3173

Эпителиоиднкл. 7 80,0%

> 10 см. >5 Веретенокл. 16 38,0% 0,0029

Эпителиоиднкл. 6 0%

Рисунок №9

Выживаемость больных с ГИСО в зависимости от митотического индекса.

1.00-1

0.75-

0.50-

0.25-

I.

1_

• меньше 5 митозов 50 ПЗБУ (п = 25) •с 5 до 10 и/итозов в 50 ПЗБУ(п = 26)

- более 10 митозов в 50 ПЗБУ (п = 21)

р = 0,0054

—1—

25

—г-

50

75

—I

100

время наблюдения, месяцы

Также, достоверно лучшие показатели выживаемости отмечаются и у больных с низким митотическим индексом: 5 - летняя выживаемость у больных с ГИСО: 1-е низким митотическим индексом (до 5 митозов в 50 ПЗБУ) составила 79,6 ± 13,6%; II - с 5 до 10 митозов в 50 ПЗБУ - 67,2 ± 9,9%; III - высоким митотическим индексом (более 10 митозов в 50 ПЗБУ) - 22,4 ± 17,4%). (х2 = 7,736). Медиана выживаемости в первых 2 группах не достигнута, в третьей группе составляет 44 месяца (рис.№9).

Другим критерием, влияющим на прогноз больных с ГИСО, является размер первичной опухоли (рис. №10).

Рисунок №10

Выживаемость больных с ГИСО в зависимости от размеров опухоли

л" 0.75-1

Б

о

о 0.50-го ш

Ч 0.25-1

0.00'

■1

--ДО 10 см

---более 10 см

I,

р = 0,0006

—I—

25

—I—

50

75 100 время наблюдения, месяцы

.Пятилетняя выживаемость в группе больных с максимальным размером опухоли до 10 см (включительно) составила 79,5 ± 7,0% против 38,0 ± 9,8% в группе с размерами опухоли более 10 см (р = 0,0006). Медиана выживаемости в первой группе не достигнута, во второй группе составила 52 месяца.

У 89 (95%) больных отмечалась экспрессия рецептора KIT (CD117), у 66 (71%) - рецептора CD34, у 61 (65%) - виментина, гладкомышечного актина - у 29 (31%) и в меньшей степени других рецепторов. Уровень экспрессии KIT не зависил от размеров опухоли, митотического индекса и степени злокачественности.

Веретеноклеточные стромальные опухоли ЖКТ экспрессируют KIT чаще и интенсивнее, чем эпителиоидные. Наиболее интенсивно экспрессируют KIT стромальные опухоли тонкой кишки веретеноклеточного строения (гиперэкспрессия (++ и +++) в 93% случаев).

При статистическом анализе различий в выживаемости больных в зависимости от уровня экспрессии KIT нами не наблюдалось (табл. №2).

Таблица №2

Выживаемость больных в зависимости от уровня экспрессии KIT

уровень экспрессии KIT 3 - летняя выживаемость 5 - летняя выживаемость Р

+ 71,4 ±12,1% 56,2 ± 13,15% 0,6914

++ 72,2 ± 10,6% 49,7 ± 13,5% 0,6914

+++ 76,0 ±10,5% 55,4 ± 14,7% 0,6914

Как видно из таблицы №2 прогноз больных с ГИСО не зависит от уровня экспрессии KIT, что подтверждает данные литературы.

Корреляционная связь между экспрессией других рецепторов и вариантом строения, митотическим индексом, локализацией, размером опухоли и выживаемостью больных, не была выявлена.

Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры стромальных опухолей ЖКТ проведено 16 больным (9 - стромальные опухоли желудка и 7 - тонкой кишки). Исследование ультраструктуры позволяет определить направленность дифференцировки опухолевых клеток: с гладкомышечной, нейрогенной и фибробластоподобной дифференцировкой. В строме опухоли тонкой кишки скопления коллагеновых «скеноидных» волокон наблюдались в 42,7% (в 3-х случаях из 7), тогда как в опухолях желудка встречались значительно реже и их количество было минимальным. Все 3 случая стромальных опухолей тонкой кишки, в строме которых присутствовали «скеноидные» волокна, были ассоциированы с низким митотическим индексом и степенью злокачественности, отсутствием некрозов и хорошими показателями отдаленных результатов (продолжительность безрецидивного наблюдения после хирургического лечения более 40 месяцев).

Подразделение стромальных опухолей ЖКТ на миогенные и нейрогенные на основании иммуногистохимических и ультраструктурных признаков прогностически незначимо.

Мутационный статус стромальных опухолей ЖКТ

Исследование мутационного статуса опухоли проводилось 52 больным. Мутации в гене KIT выявлены у 40 больных (76,9%), в гене PDGFRA - у 7 больных (13,5%) и отсутствие мутаций (WT - дикий тип генов) - у 5 (9,6%).

Чаще всего мутации определялись в 11 экзоне KIT- у 34 больных (65,4%). В 9 экзоне KIT мутации были выявлены у 5 (9,7%) больных. В одном случае (1,9%) была выявлена точечная замена в 13 экзоне KIT (ТК1 домен).

Мутации в гене PDGFRA чаще всего локализовались в 18 экзоне (ТК2 домен рецептора) - у 7 (14,2%) больных. В одном случае (1,9%) выявлена точечная «silent» замена в 12 экзоне, которая не приводит к аминокислотным изменениям на уровне рецептора. Мутации в 14 экзоне PDGFRA (ТК1) не обнаружены (табл. №3).

Таблица №3

Частота локализации и тип мутации у больных с ГИСО

локализация мутации делеции замены дупликации всего

KIT экзон 9 - - 5 (9,7%) 5 (9,7%)

экзон 11 17 (32,5%) 14 (27,0%) 3 (5,9%) 34 (65,4%)

экзон 13 - Ю,9%) - 1(1,9%)

экзон 17 - - - -

PDGFRA экзон 12 - - - -

экзон 14 - - - -

экзон 18 3 (5,9%) 4 (7,6%) - 7 (13,5)%

WT 5 (9,6%)

всего 20 (38,5) 19(36,5%) 8 (15,3%) 52 (100%)

В стромальных опухолях желудка с KIT мутациями чаще всего пределялись делеции и точечные замены (примерно в равных пропорциях), огда как в стромальных опухолях тонкой кишки доминировали делеции в 11 зоне (8 из 10 случаев - 80%) и дупликации 9 экзона KIT ( во всех 4 случаях).

В стромальных опухолях размером менее 10 см чаще встречались чечные замены (10 из 32 случаев - 31,3%) и все дупликации в 11 экзоне KIT. опухолях более 10 см доминировали делеции KIT (10 из 16 случаев - 62,5%) дупликации в 9 экзоне KIT (4 из 5 - 80%). Большинство PDGFRA мутаций (6 з 7 случаев - 85,7%) встречались в стромальных опухолях менее 10 см в аметре.

Веретеноклеточные стромальные опухоли, как правило, ассоциированы с Т мутациями (89,6%), тогда как, эпителиоидноклеточные опухоли - с DGFRA (55,6%) (Рис №11).

Рисунок №11

Мутационный статус в зависимости от типа клеточного строения стромальных опухолей

100,0%

80,0%

66,6%

UPDGFRA

SKIT

awT

60,0%-

40,0%

20,0%-

0,0%

веретеноидные эпителиоидные

смешанные

Уровень экспрессии KIT (CD117) ниже в стромальных опухолях, связанных с PDGFRA мутациями. Гиперэкспрессия (+++) CD117 в стромальных опухолях ЖКТ, связанных с PDGFRA мутациями, не наблюдалась. Однако корреляционной связи у больных с ГИСО между уровнем экспрессии CD117, локализацией и типом мутаций KIT не отмечали. Митотический индекс в стромальных опухолях с локализацией мутации в гене PDGFRA ниже, чем в KIT.

Пятилетняя выживаемость у больных стромальными опухолями ЖКТ с f PDGFRA мутациями составила 83,3 %, против 58,4 % в группе больных с KIT мутациями (р = 0,6236). !

При анализе показателей выживаемости у больных стромальными | опухолями ЖКТ с KIT мутациями выявлено, что наилучшие результаты отмечались у больных с точечными заменами и дупликациями в 11 экзоне KIT, j хуже - у больных с делениями (независимо от локализации опухоли) и ; дупликациями в 9 экзоне KIT. Пятилетняя выживаемость у больных с j точечными заменами KIT составила 75,0 ± 21,7%; с делециями - 48,4 ± 14,1% и с дупликациями в 9 экзоне KIT - 25,0 ± 21,7% (р = 0,0136). Все 3 больные с дупликациями KIT в стромальных опухолях желудка наблюдались более 36 месяцев без признаков прогрессирования заболевания после проведения хирургического лечения (рисунок №12).

Рисунок №12

Выживаемость больных стромальными опухолями ЖКТ, в зависимости от

типа мутаций KIT

1.О&1

10.75Н н

U

0

1 0.50-я ш

S

3 0-25Н

0.00

—делеции в Нэкзоне

х 7..................................К1Т(п = 17)

1 I —замены в Нэкзоне KIT

1----------(п = 14)

I Ll —дупликации в 9 экзоне

:_____________К1Т(г\ = 5)

! -—дупликации в 11 экзоне

[________KIT (п = 3)

0 25 50 75

время наблюдения, месяцы

■л—

100

При сравнительном анализе достоверных различий в выживаемости у больных стромальными опухолями желудка и тонкой кишки с делециями в 11 экзоне KIT нами не наблюдалось (рисунок№13).

Рисунок №13

Выживаемость больных стромальными опухолями желудка и тонкой кишки с делециями в 11 экзоне KIT.

1.00л

i 0.7^ о о s о га

® 0.50-X

л со

0.25-

• ГИСО желудка (п = 10)

• ГИСО тонкой кишки (п = 7)

I

I I

-г-

25

50

75

100

время наблюдения, месяцы

Как видно на рисунке №13, 5 - летняя выживаемость в группе больных стромальными опухолями желудка с делециями в 11 экзоне А77составила - 47,6 ± 17,1%, против 53,3 ± 17,3% в группе больных с ГИСО тонкой кишки (р = 0,6496).

Анализ мутационного статуса у больных стромальными опухолями ЖКТ имеет важное клиническое и прогностическое значение. KIT мутации определялись в 76,9% случаев ГИСО (независимо от локализации, степени злокачественности и типа строения опухоли), PDGFRA мутации - в 13,5% случаев и, как правило, были связаны со стромальными опухолями желудка эпителиоидно-клеточного типа строения.

Стромальные опухоли ЖКТ с локализацией мутации в гене KIT, как правило, ассоциированы с более высоким митотическим индексом и худшим прогнозом, чем опухоли с PDGFRA мутациями.

В стромальных опухолях тонкой кишки, как правило, доминируют делеции и дупликации (9 экзона KIT), тогда как в желудке доминируют точечные замены и делеции (примерно в равных пропорциях) в 11 экзоне KIT. Наилучший прогноз в группе больных стромальными опухолями ЖКТ с KIT мутациями отмечается у пациентов с заменами и дупликациями в 11 экзоне KIT. Худший прогноз отмечается у больных с делециями в 11 экзоне и дупликациями в 9 экзоне KIT.

Достоверных различий в выживаемости у больных стромальными опухолями желудка и тонкой кишки с делециями в 11 экзоне KIT не отмечено.

выводы

1. Клинические симптомы стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта неспецифичны. Самыми частыми симптомами являются желудочно-кишечное кровотечение (34.02%) и диспепсический синдром (27.6%).

2. Основным методом лечения больных с первичными локализованными ГИСО является хирургический. Показатели выживаемости достоверно не отличаются в группах больных после экономных и стандартных резекций, что оправдывает выполнение экономных резекций у больных с локализованнми ГИСО.

3. У больных с рецидивными и метастатическими ГИСО лучшие показатели выживаемости отмечаются у тех, кому проводилось комбинированное лечение с применением пред- и послеоперационной терапии Иматинибом (3-летняя выживаемость - 64,8%, против 42,9% в группе больных, которым проводилось только послеоперационная терапия Иматинибом).

4. У больных стромальными опухолями желудка безрецидивная выживаемость достоверно лучше, чем у пациентов с ГИСО тонкой кишки (р = 0,0115). Эпителиоидно-клеточный вариант строения чаще всего ассоциирован со стромальными опухолями желудка (примерно в 90% случаев), а также с низким митотическим индексом (до 70% менее 5 митозов в 50 ПЗБУ). Однако выживаемость у них достоверно хуже по сравнению с веретеноклеточными ГИСО (р = 0,0285).

5. Наиболее интенсивно экспрессируют KIT стромальные опухоли гонкой кишки веретеноклеточного строения (гиперэкспрессия - в 93% случаев),

уже эпителиоидно-клеточные ГИСО (отрицательная и слабо выраженная кспрессия KIT - в 70,6% случаев). Прогноз больных с ГИСО не зависит от ровня экспрессии CD117.

6. В ГИСО KIT мутации встречаются в 76,9% случаев, PDGFRA

утации - в 13,5% и WT - в 9,6% случаев. Точечные замены и дупликации в 11

кзоне KIT ассоциированы с низким митотическим индексом и благоприятным

25

прогнозом, тогда как делеции в 11 экзоне и дупликации в 9 экзоне KIT -высоким митотическим индексом и плохим прогнозом. Стромальные опухол: желудка и тонкой кишки с делениями в 11 экзоне KIT прогностически н отличаются.

7. Основными факторами прогноза у больных с ГИСО являются: размеры и локализация первичной опухоли, тип клеточного строения митотический индекс, локализация и тип мутации, вид и характер операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потеря гетерозиготности как маркер прогрессии стромальных опухолей ЖКТ / Бардина Е.М.И.С Беляков, И.М Гагарин, И.В.Цыганова, П.П. Архирн, O.A. Анурова, И.С. Стилиди, H.H. Мазуренко: Тезисы XII Российского онкологического конгресса, 18-20 ноября 2008 г. Москва 2008.-С 182.

2. Мутации генов KIT и PDGFRA в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта / И.В.Цыганова, И.С Беляков, И.М. Гагарин, Е.М. Бардина, П.П. Архири, O.A. Анурова, И.С. Стилиди, H.H. Мазуренко: Тезисы XII Российского онкологического конгресса, 18-20 ноября 2008 г. Москва 2008. - С 187.

3. Nikulin М.Р. Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumours. / N.N. Mazurenko, O.A. Anurova, P.P. Arhiri, I.S. Stilidi: UICC World Cancer Congress, 27-31 August 2008 Geneva 2008. - P 20327-31.

4. Цыганова И.В. Клинико-морфологические особенности и мутации рецепторных тирозинкиназ в стромальных опухолях ЖКТ / И.С. Беляков, П.П. Архири, O.A. Анурова, H.H. Мазуренко // Вопросы онкологии - 2009. - № 2, - С 55.

5. Бардина Е.М. Генетические нарушения в стромальных опухолях ЖКТ / И.С. Беляков, И.В. Цыганова, И.М Гагарин, П.П. Архири, O.A. Анурова, H.H. Мазуренко //.Вопросы онкологии. - 2009. -№ 2, - С 55.

6. Стилиди И.С. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта: клинико-морфологические особенности, патогенез и современные подходы к лечению / П.П. Архири, O.A. Анурова, Н.Н.Мазуренко // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. -2010,-№2,-С 46 -52.

Подписано в печать зо.о3.1 о Формат 60X84/16 Бумага офисная «БуеКзСору». Тираж 100 экз. Заказ №312 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (Gastrointestinal Stromal Tumours - ГИСО) - это мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖЕСТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (KIT), а также, с различной частотой - CD34, антигены гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки [1,4, 41, 108].

Этот термин впервые был внедрен М.Т. Mazur и Н.В. Clark в 1983 г., когда они описали группу лейомиом и лейомиосарком, экспрессирующих маркеры, характерные для нейрогенных опухолей. Однако только после открытия в 1998 г. S. Hirota и соавт. мутации в гене KIT с гиперэкспрессией тирозинкиназного рецептора ЮТ, термин ГИСО получил современное понимание, и с 2000 г. выделен в отдельную нозологическую единицу [108].

Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются редкой патологией (10—20 случаев на 1 млн.) и, по данным литературы, составляют 0.1 - 3% всех новообразований ЖЕСТ [95, 113, 131,].

Учитывая, что ГИСО имеют признаки как нервной, так и гладкомышечной ткани, а также являются KIT положительными, предполагается, что эти опухоли развиваются из клеток Кахала или их предшественников [8,84, 97,113]. Клетки Кахала являются промежуточными между гастроинтестинальной автономной нервной системой и гладкомышечными клетками, регулирующими гастроинтестинальную перистальтику[95, 113].

CD 117 (KIT) - основной иммуногистохимический маркер ГИСО, но при дифференциальной диагностике важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли [2, 5-9].

Гены KIT и PDGFRA локализованы на длинном плече 4 хромосомы 4ql2 и кодируют высоко гомологичные рецепторные тирозинкиназные белки, которые относятся к семейству тирозинкиназных рецепторов III класса, куда также входят PDGFRb, CSF-1 и FLT-3.

До 85% стромальных опухолей имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17,) и 3 - 18% - в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 5% случаев не выявляются мутации в • генах KIT и PDGFRA. Мутационный статус, митотический индекс, размеры и локализация опухоли - самые значимые критерии, влияющие на прогноз и выбор тактики лечения больных с ГИСО.

ГИСО чаще всего локализуются в желудке (60—70%), тонкой кишке (25— 35%), двенадцатиперстной кишке (5%), толстой и прямой кишке (5%), пищеводе (1—5%). В 5% не удается обнаружить органную принадлежность ГИСО [5,8,9,97, ИЗ]. Описаны случаи стромальных опухолей поджелудочной железы, аппендикса, матки, предстательной железы. Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются у пациентов с медианой возраста 58 лет, чаще у мужчин [108]. В педиатрической практике ГИСО встречаются исключительно редко.

Основным методом лечения стромальных опухолей ЖКТ в настоящий момент является хирургическое удаление опухоли. Однако эффективность хирургического метода ограничена и определяется степенью локальной распространенности болезни и радикальностью операции. До эпохи Гливека 5-летняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения,в среднем, составляла 50 - 65%. У больных с опухолями более 10 см 5-летняя выживаемость составляла всего лишь 20% [10,142]. При локализованных ГИСО частота рецидивов после радикальных операций приближается к 35%, после комбинированных операций - к 90%. Медиана выживаемости пациентов, у которых возникали рецидивы после хирургического удаления ГИСО, составляла всего 9-16 мес [10,142].

Учитывая относительно низкие показатели выживаемости после применения только хирургического метода, возникает необходимость развития б комплексного подхода в лечении больных с первичными и рецидивными ГИСО, с обязательным использованием хирургического метода.

С 2000 года в лечение больных с гастроинтестинальными опухолями успешно используется тирозинкиназный ингибитор KIT и PDGFRA Иматиниб Мезилат (STI571, известный под коммерческим названием Гливек).

Иматиниб (Гливек) является низкомолекулярным ингибитором тирозинкиназных рецепторов (KIT, PDGFRa, PDGFRb), а также внутриклеточных тирозиновых киназ (ABL, В CR-ABL), что приводит к снижению пролиферации клеток и инициации апоптоза. Терапевтический эффект Иматиниба зависит от локализации и типа мутации в генах KIT и PDGFRA. При локализации мутаций в 11 экзоне KIT ответ на лечение Иматинибом отмечается у 85% больных с ГИСО. В 14 - 19% случаев отмечается первичная резистентность к Иматинибу. Следует отметить, что в процессе лечения Иматинибом, как правило, развивается резистентность к препарату. Тем не менее, комбинированное лечение приводит к улучшению отдаленных результатов у больных с ГИСО.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и целесообразности данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения у больных со стромальными опухолями желудочно — кишечного тракта на основе оптимизации лечебной тактики, с учетом клинических, морфологических и молекулярно - генетических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ГИСО.

2. Определить оптимальный объем хирургического вмешательства у больных с локализованными и диссеминированными формами заболевания.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными ГИСО.

4. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности ГИСО и их влияние на отдаленные результаты лечения.

5. Изучить мутационный статус ГИСО в зависимости от локализации и гистологического типа строения опухоли.

6. Определить значимость различных клинико-морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических факторов прогноза ГИСО с учетом отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые в нашей стране изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с местно-распространенными и диссеминированными стромальными опухолями. На основании клинического материала оценена роль хирургического метода в плане лечения больных с местно-распространенными и диссеминированными стромальными опухолями ЖКТ.

Подробно представлена клиническая картина у больных с ГИСО в зависимости от локализации, гистологического типа строения, степени злокачественности и мутационного статуса.

Описаны морфологические и иммуногистохимические особенности в зависимости от локализации стромальных опухолей ЖКТ. Оценена роль мутационного статуса в выборе тактики лечения у больных с ГИСО.

Описаны клинические, морфологические и молекулярно-генетические факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных с ГИСО.

Практическая значимость

Подробно представлена клиническая картина, морфологические и молекулярные особенности ГИСО, которые могут быть использованы для 8 оценки прогноза, чувствительности к терапии тирозинкиназными ингибиторами и проведения дифференциальной диагностики с другими мезенхимальными опухолями ЖКТ.

Впервые в России на основе анализа клинического материала изучены и представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с местно-распространенными и метастатическими ГИСО. Разработана схема оценки риска (в процентах) прогрессирования опухолевого процесса после радикального хирургического лечения в зависимости от локализации, размеров и митотического индекса стромальных опухолей ЖКТ.

выводы

1. Клинические симптомы стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта неспецифичны. Самыми частыми симптомами являются желудочно-кишечное кровотечение (34.02%) и диспепсический синдром (27.6%).

2. Основным методом лечения больных с первичными локализованными ГИСО является хирургический. Показатели выживаемости достоверно не отличаются в группах больных после экономных и стандартных резекций, что оправдывает выполнение экономных резекций у больных с локализованнми ГИСО.

3. У больных с рецидивными и метастатическими ГИСО лучшие показатели выживаемости отмечаются у тех, кому проводилось комбинированное лечение с применением пред- и послеоперационной терапии Иматинибом (3-летняя выживаемость - 64,8%, против 42,9% в группе больных, которым проводилось только послеоперационная терапия Иматинибом).

4. У больных стромальными опухолями желудка безрецидивная выживаемость достоверно лучше, чем у пациентов с ГИСО тонкой кишки (р = 0,0115). Эпителиоидно-клеточный вариант строения чаще всего ассоциирован со стромальными опухолями желудка (примерно в 90% случаев), а также с низким митотическим индексом (до 70% менее 5 митозов в 50 ПЗБУ). Однако выживаемость у них достоверно хуже по сравнению с веретеноклеточными ГИСО (р = 0,0285).

5. Наиболее интенсивно экспрессируют KIT стромальные опухоли тонкой кишки веретеноклеточного строения (гиперэкспрессия - в 93% случаев), хуже эпителиоидно-клеточные ГИСО (отрицательная и слабо выраженная экспрессия KIT - в 70,6% случаев). Прогноз больных с ГИСО не зависит от уровня экспрессии CD117.

6. В ГИСО KIT мутации встречаются в 76,9% случаев, PDGFRA мутации - в 13,5% и WT - в 9,6% случаев. Точечные замены и дупликации в 11 экзоне KIT ассоциированы с низким митотическим индексом и благоприятным прогнозом, тогда как делеции в 11 экзоне и дупликации в 9 экзоне KIT - с высоким митотическим индексом и плохим прогнозом. Стромальные опухоли желудка и тонкой кишки с делениями в 11 экзоне KIT прогностически не отличаются.

7. Основными факторами прогноза у больных с ГИСО являются: размеры и локализация первичной опухоли, тип клеточного строения, митотический индекс, локализация и тип мутации, вид и характер операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются редкой патологией (15—20 случаев на 1 млн.) и, по данным литературы, составляют 0.1 — 3% всех новообразований ЖЕСТ. Несмотря на низкую распространенность, вопросы лечения ГИСО остро стоят на повестке дня современной онкологии ввиду отсутствия эффективных методов лечения.

Повышенный интерес к этой патологии появился после того, как в лечении стромальных опухолей эффективно стали применяться тирозинкиназные ингибиторы.

До недавнего времени хирургическое удаление опухоли (ШЗ резекция) считалось единственным эффективным методом лечения, поскольку ГИСО резистенты к лучевой и химиотерапии. Однако 5 — летняя выживаемость после хирургического удаления опухоли варьировала от 28 до 43% и примерно у 90% пациентов, в конечном счете, возникали рецидивы. Медиана выживаемости пациентов с ГИСО, у которых возникали рецидивы после хирургического удаления, обычно составляла всего 9-16 мес.

Несмотря на большой интерес к этой проблеме, в лечении ГИСО остаются нерешенные вопросы. До конца не решен вопрос о роли хирургического метода в плане лечения больных с рецидивными и метастатическими стромальными опухолями ЖКТ. Не выработан алгоритм тактики лечения, критерии отбора больных на предоперационную и послеоперационную терапию тирозинкиназными ингибиторами.

Целью исследования было улучшение результатов лечения на основе изучения клинических, морфологических, молекулярно - генетических особенностей стромальных опухолей и факторов прогноза, а также оптимизации лечебной тактики у больных со стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Для этого нами было проведено изучение клинической картины, результатов хирургического лечения, морфологических,

121 ультраструктурных, иммуногистохимических и молекулярно - генетических характеристик 94 больных со стромальными опухолями ЖКТ.

Всем больным проводилось хирургическое лечение. Среди них были 51(54,3%) женщина и 43 (45,7%) мужчины. Возраст больных колебался от 33 до 78 лет, в среднем 58.2 лет (у мужчин - 55 и у женщин - 60 лет). У 59 больных (63.3%) опухоль располагалась в желудке, у 5 (5.4%) в двенадцатиперстной кишке, у 22 (22.7%) в тонкой кишке, у двух больных (2.15%) в ободочной кишке, у двух (2.15%) в прямой кишке и четыре пациента (4.3%) имели внеорганную локализацию.

Клинические симптомы стромальных опухолей ЖКТ неспецифичны и часто встречаются при других патологиях. Из 94 наблюдаемых больных клинические симптомы отмечались у 56 (59.5%) и у 38 (40.4%) болезнь протекала бессимптомно. Самым частым симптомом этих опухолей является желудочно-кишечное кровотечение, которое наблюдалось у 32 (34.02%) больных. Боли отмечались у 28 (29.7%), диспепсические симптомы у 26 (27.6%), пальпируемая опухоль в животе у 26 (27.6%). Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к тому, что большинство больных обращаются с запущенным опухолевым процессом, что значительно ухудшает отдаленные результаты больных с ГИСО.

Анализ информации, полученной при обследовании на дооперационном этапе, позволяет объективно оценить клиническую ситуацию в каждом отдельном случае. Оценка степени распространенности опухолевого процесса на предоперационном этапе влияет на выбор тактики лечения у больных со стромальными опухолями ЖКТ.

Несмотря на успехи терапии тирозинкиназными ингибиторами, лечение больных с ГИСО представляет собой сложную, до конца не решенную проблему. Основным методом лечения стромальных опухолей ЖКТ в настоящее время остается хирургическое удаление опухоли. Однако,

122 многообразие подходов и методов оперативных вмешательств указывает на отсутствие четкой и обоснованной тактики лечения этих новообразований.

Всем больным проводилось хирургическое лечение. 26 (27.6%) пациентам с первичными ГИСО хирургическое лечение проводилось в лечебных учреждениях по месту жительства. Из них радикально (R0) были оперированы 17 (65.4%) пациентов, 6 (23.07%) больным произведены паллиативные операции и 3 (11.53%) - эксплоративная лапаротомия. Резекция большого сальника проводилась всего 5 (19.2%) больным. У 13 из 17 радикально оперированных больных развились рецидивы заболевания. Медиана безрецидивной выживаемости в этой группе больных составила 15 месяцев. Из 9 больных после пробных лапаротомий и нерадикальных операций по месту жительства в РОНЦ им. H.H. Блохина 4 больным удалось выполнить радикальные хирургические вмешательства и 5 пациентам максимальные циторедуктивные операции (3 из них после предоперационной терапии Иматинибом).

Из 94 исследуемых больных у 6 (6,4%), к моменту обращения уже имелись отдаленные метастазы. По поводу первичных местно-распространенных стромальных опухолей ЖЕСТ в РОНЦ им. H.H. Блохина были оперированы 62 больных. Другие 26 - в лечебных учреждениях по месту жительства. В экстренном порядке были оперированы 7 больных. Трое больных - в РОНЦ им. H.H. Блохина (2 пациента - по поводу желудочно-кишечного кровотечения и 1 пациент - по поводу перфорации опухоли) и 4 пациентов - по месту жительства.

Опухоль удалялась в пределах здоровых тканей без повреждения капсулы, отступая от края резекции не менее чем на 2 см. Объем оперативного вмешательства выбирался в зависимости от локализации, размеров, характера роста, врастания опухоли в соседние органы.

Из 97 оперативных вмешательств по поводу первичных локализованных ГИСО выполнено 83 (85,6%) радикальных, 11 (11,3%) паллиативных и 3 (3,1%) пробных операции (все были выполнены по месту жительства)

В 94.4% случаев применялся стандартный, срединный чрезбрюшинный доступ, в 3 (3.4%) случаях оперативные вмешательства были выполнены лапароскопически и в 2-х (2.2%) - из комбинированного торакоабдоминального доступа. Лапароскопический метод применялся у больных с размером опухоли не более 5 см. Во всех 3-х случаях после лапароскопических операций прогрессирование заболевания не было отмечено (при этом время наблюдения каждого случая более 40 месяцев). Комбинированный доступ применялся при массивных распространенных стромальных опухолях ЖКТ.

Из 97 оперативных вмешательств по поводу первичных локализованных и местно-распространенных ГИСО 78 (80,7%) больным выполнялись операции без резекции смежных органов. Комбинированные операции выполнялись 19 (19.3%) пациентам.

Больным, которым проводились комбинированные операции, наиболее часто выполнялись резекции поджелудочной железы (41,1%), селезенки (35.2%), тонкой и ободочной кишок (17.6% и 11.7% соответственно) и реже печени (11.7%), диафрагмы (11.7%), матки с придатками (5.8%), мочевого пузыря (5.8%).

Кровопотеря при выполнении комбинированных операций в среднем составила 1.5 литра, при простых операциях кровопотеря была незначительна.

Как правило, оперативные вмешательства по поводу первичных локализованных ГИСО проходили без технических трудностей и не сопровождались интраоперационными осложнениями.

После комбинированных операций осложнения развивались чаще (35,2%, 6/17), чем после стандартных операций (12.6%, 9/71). При этом половина из этих осложнений являлись гнойно-септическими.

Метастазы в лимфоузлах были обнаружены у 2 (4,6%) больных, поэтому лимфодиссекцию нужно проводить только при обнаружении увеличенных лимфоузлов при интраоперационной ревизии.

Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 74 больных из 94, наблюдаемых. Среди них 47 больных живы и 27 больных умерли.

Общая 5 - летняя выживаемость больных с ГИСО после хирургического лечения составила 59,3 ± 6,6%, 3 - летняя выживаемость - 78,3 ± 4,8 %. Медиана общей выживаемости не достигнута. Общая 5 -летняя безрецидивная выживаемость составила 47,9 ± 6,2%. Медиана безрецидивной выживаемости -50 месяцев.

По поводу локализованных стромальных опухолей желудка и 12 перстной кишки 18 больным были выполнены радикальные экономные резекции и 22 -стандартные резекции. При анализе отдаленных результатов, в зависимости от объема оперативного вмешательства, достоверных различий выживаемости в обеих группах больных не было выявлено, что оправдывает выполнение экономных резекций у больных с ГИСО.

Комбинированные операции были выполнены 19 пациентам и некомбинированные - 55. Пятилетняя выживаемость в группе больных после операций без резекции смежных органов составила 67,4 ± 7,7%, по сравнению с 39,3 ± 11,8% в группе больных после комбинированных операций.

После радикальных операций 3 - летняя выживаемость составила 84,1 ± 4,6%, а 5 — летняя - 66,8 ± 6,7%, после паллиативных операций 3 - летняя выживаемость составила 54,5 ± 15%, а 5 - летняя - 36,4 ± 14,5%. Медиана выживаемости в этой группе составило 34 месяца (р = 0,0002).

Показатели выживаемости оказались достоверно лучше у больных после радикальных операций без резекции смежных органов, чем после комбинированных. Это объясняется тем, что ГИСО у больных после комбинированных операций, как правило, были ассоциированы с большими

125 размерами и высоким митотическим индексом. Худшие показатели выживаемости у больных после комбинированных операций косвенно может свидетельствовать о том, что прорастание капсулы опухоли является неблагоприятным прогностическим признаком.

Учитывая относительно плохие показатели выживаемости после комбинированных операций, этим больным целесообразно проведение предоперационной терапии тирозинкиназными ингибиторами. Проводимая терапия условно-операбельным больным направлена на уменьшение объема и снижение биологической активности опухолевых узлов, что, возможно, может улучшить показатели выживаемости и условия для хирургического лечения.

Для оценки эффективности хирургического лечения при метастатической болезни нами проанализированы результаты лечения 29 больных с рецидивными диссеминированными ГИСО.

Хирургическое лечение проводилось 21 больному, 8 больным проведена только терапия Иматинибом (от предложенного хирургического лечения 6 больных отказались).

Чаще всего стромальные опухоли ЖКТ метастазируют гематогенно в печень и имплантационно по брюшине - 90,2%. Большинство метастазов по брюшине локализовались в большом сальнике (32,4%), в связи, с чем и рекомендуется удаление большого сальника при хирургических вмешательствах. Лимфогенные и гематогенные метастазы в других органах встречаются редко. При сравнительном анализе выживаемости выявлено, что отдаленные результаты лучше в группе больных, которым было проведено комбинированное лечение. 3 - летняя выживаемость у больных после хирургического лечения составила 14,3%, после комбинированного лечения -54,7%, после лечения только Иматинибом - 30,0%.

Тенденция к улучшению показателей выживаемости отмечается в группе больных после комбинированного лечения, которым проводилось

126 хирургическое лечение с пред- и послеоперационной терапией Иматинибом. Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 64,8% против 42,9% -которым проводилось хирургическое лечение с послеоперационной терапией Иматинибом.

Из 94 наблюдений у 70 (74.4%) больных стромальные опухоли имели веретеноклеточный, у 17 (18%) эпителиоидно-клеточный и у 7 (7.6%) смешанный вариант строения.

Эпителиоидно-клеточный вариант строения чаще всего ассоциирован со стромальными опухолями желудка (примерно в 90% случаев) с низким митотическим индексом (до 70% менее 5 митозов в 50 ПЗБУ). Тогда как в ГИСО веретеноклеточного и смешанного строения связи с локализацией и митотическим индексом не отметили.

Стромальные опухоли 12 перстной и тонкой кишок, как правило, имеют веретеноклеточный или смешанный вариант строения (96,3%) высокий митотический индекс (80% более 5 митозов в 50 ПЗБУ), по сравнению с стромальными опухолями желудка.

При анализе макро- и микроскопических характеристик выявили, что значимыми прогностическими морфологическими факторами у больных со стромальными опухолями ЖКТ являются: локализация, размеры, митотический индекс и тип клеточного строения опухоли.

Из 94 исследуемых нами больных стромальными опухолями ЖКТ у 89 (95%) больных отмечалась экспрессия рецептора KIT (CD117), у 66 (71%) -рецептора CD34, у 61 (65%) - виментина, гладкомышечного актина - у 29 (31%) и в меньшей степени других рецепторов. Уровень экспрессии KIT не зависит от размеров опухоли, митотического индекса и степени злокачественности. Прогноз больных с ГИСО не зависит от уровня экспрессии KIT, что подтверждает данные литературы.

Веретеноклеточные стромальные опухоли ЖКТ экспрессируют KIT чаще и интенсивнее, чем эпителиоидные. Наиболее интенсивно экспрессируют KIT стромальные опухоли тонкой кишки веретеноклеточного строения (гиперэкспрессия (++ и +++) в 93% случаев). Корреляционная связь между экспрессией других рецепторов и вариантами строения, локализацией, степенью злокачественности, размерами опухоли и выживаемостью больных, не была выявлена.

Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры стромальных опухолей ЖКТ проведено 16 больным (9 - стромальные опухоли желудка и 7 -тонкой кишки). Исследование ультраструктуры позволяет определить направленность дифференцировки опухолевых клеток: с гладкомышечной, с нейрогенной и с фибробластоподобной дифференцировкой. В строме опухоли тонкой кишки скопления коллагеновых «скеноидных» волокон наблюдались в 42,7% (в 3-х случаях из 7), тогда как в опухолях желудка встречались значительно реже, и их количество было минимальным. Все 3 случая стромальных опухолей тонкой кишки, в строме которых присутствовали «скеноидные» волокна, были ассоциированы с низким митотическим индексом и степенью злокачественности, отсутствием некрозов и хорошими показателями отдаленных результатов (продолжительность безрецидивного наблюдения после хирургического лечения более 40 месяцев).

Подразделение стромальных опухолей ЖКТ на миогенные и нейрогенные на основании иммуногистохимических и . ультраструктурных признаках прогностически незначимо.

Исследование мутационного статуса опухоли проводилось 52 больным. Мутации в гене KIT выявленны у 40 больных (76,9%), в гене PDGFRA - у 7 больных (13,5%) и отсутствие мутаций (WT - дикий тип генов) - у 5 (9,6%).

Чаще всего мутации определялись в 11 экзоне KIT - у 34 больных (65,4%). В 9 экзоне KIT мутации были выявлены у 5 (9,7%) больных. В одном случае (1,9%) была выявлена точечная замена в 13 экзоне KIT (ТК1 домен).

Мутации в гене PDGFRA чаще всего локализовались в 18 экзоне (ТК2 домен по соотношению к рецептору) - у 7 (14,2%) больных. В одном случае (1,9%) выявлена точечная «silent» замена в 12 экзоне, которая не приводит к изменениям на уровне рецептора. Мутаций в 14 экзоне PDGFRA (ТК1) нами не выявлены.

В стромальных опухолях желудка с KIT мутациями чаще всего определялись делеции и точечные замены (примерно в равных пропорциях). Тогда как в стромальных опухолях тонкой кишки доминировали делеции в 11 экзоне (8 из 10 случаев - 80%) и дупликации 9 экзона KIT ( во всех 4 случаях).

В стромальных опухолях размером менее 10 см чаще встречались точечные замены (10 из 32 случаев - 31,3%) и делеции (5 из 32 случаев - 15,6%) KIT. Следует отметить, что в этой группе дупликации локализовались, в основном, в стромальных опухолях желудка (4 из 5 - 80%). В опухолях более 10 см доминировали делеции KIT (10 из 16 случаев - 62,5%) и большинство стромальных опухолей тонкой кишки с дупликациями в 9 экзоне KIT (3 из 4 -75%). Большинство PDGFRA мутаций (6 из 7 случаев - 85,7%) встречались в стромальных опухолях менее 10 см в диаметре.

Веретеноклеточные стромальные опухоли, как правило, ассоциированы с KIT мутациями (89,6%), тогда как, эпителиоидноклеточные опухоли - с PDGFRA (55,6%), что подтверждается данными литературы [68,127,149,150].

Уровень экспрессии KIT (CD 117) ниже в стромальных опухолях, связанных с PDGFRA мутациями. Гиперэкспрессия (+++) CD117 в стромальных опухолях

ЖКТ, связанных с PDGFRA мутациями, не наблюдалась. Однако корреляционной связи у больных с ГИСО между уровнем экспрессии CD 117, локализацией и типом мутаций KIT не отмечали. Митотический индекс в

129 стромальных опухолях с локализацией мутации в гене PDGFRA ниже, чем в KIT, что соответствует данными литературы [55,59,71,82,83,121,150].

Пятилетняя выживаемость у больных стромальными опухолями ЖКТ с PDGFRA мутациями составила 83,3 ± 15,2%, против 58,4 ± 10,1% в группе больных с KIT мутациями (р = 0,6236).

При анализе показателей выживаемости у больных стромальными опухолями ЖКТ с KIT мутациями выявлено, что наилучшие результаты отмечались у больных с точечными заменами (независимо от локализации опухоли) и дупликациями в 11 экзоне KIT, хуже - у больных с делециями (независимо от локализации опухоли) и дупликациями в 9 экзоне KIT. Пятилетняя выживаемость у больных с точечными заменами KIT составила 75,0 ± 21,7%; с делециями - 48,4 ± 14,1% и с дупликациями в стромальных опухолях тонкой кишки (9 экзон) - 25,0 ± 21,7% (х2 =10,67; Р = 0,0136). Все 4 больные с дупликациями KIT в стромальных опухолях желудка наблюдались более 36 мес. без признаков прогрессирования заболевания после проведения хирургического лечения.

Анализ мутационного статуса у больных стромальными опухолями ЖКТ имеет важное клиническое и прогностическое значение. KIT мутации определялись в 76,9% случаев ГИСО, независимо от локализации, степени злокачественности и типа строения опухоли, PDGFRA мутации - в 13,5% случаев и, как правило, были связаны со стромальными опухолями желудка эпителиоидноклеточного типа строения.

Стромальные опухоли ЖКТ с локализацией мутации в гене KIT, как правило, ассоциированы с более высоким митотическим индексом и худшим прогнозом, чем опухоли с PDGFRA мутациями.

В стромальных опухолях тонкой кишки, как правило, доминируют делеции и дупликации (9 экзона KIT), тогда как в желудке доминируют точечные замены и делеции (примерно в равных пропорциях) в 11 экзоне KIT.

130

Наилучший прогноз в группе больных стромальными опухолями ЖКТ с KIT мутациями отмечается у пациентах с заменами и дупликациями (11 экзона) KIT. Худший прогноз отмечается у больных с делениями (11 экзона) и дупликациями (9 экзона) KIT.

Достоверных различий в выживаемости у больных стромальными опухолями желудка и тонкой кишки с делениями KIT не отмечено.

Основными факторами, влияющими на выживаемость больных с ГИСО являются: размеры, локализация, митотический индекс, вариант клеточного строения, локализация и тип мутации.