Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика узловых образований щитовидной железы

' 17а ^аваС}1у^5писи О 8 ЯНВ 2004

Ахмедова Фатима Бадавиевна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 -- лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Филатов Анатолий Александрович Ветшев Петр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Рабухина Нина Александровна

Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «

2003 г.

В 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06

в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова По адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «

2003 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Марина Петровна Грачева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Успехи лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), которые были достигнуты за последние годы, далеко не решили всех задач, как в хирургической, так и в терапевтической эндокринологии. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности эндокринных болезней в целом и поражений щитовидной железы (ЩЖ) в частности (Абдулхалимова М.М., 1999; Дедов И. И., 1999; Sala Е., Olsen J.H., 1993). По данным ряда авторов, в экономически развитых странах за период с 1991 по 1996 г. абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ среди женщин составил -52%, среди мужчин -17% (Ванушко В.Э., 1997; Пинский С.Б.,1998). Больные с узловыми образованиями ЩЖ составляют от 42% до 98,8% от общего числа больных с заболеваниями ЩЖ (Белобородов В.А., 1996; Гоч Е.М.,1997; Martmez-Tello F.J. et al., 1993).

Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений разных форм узлового зоба затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований ЩЖ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни.

Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ до сих пор остается особенно важной задачей, что подчеркивается многими исследователями (Евтюхина А.Н.,1999; Атабекова Л.А., 1999).

В структуре узловых поражений ЩЖ наблюдается тенденция к увеличению частоты опухолей злокачественной природы (Новожилова Е. Н., 1998; Yamada Н. et al., 2000). По данным института радиологии РФ в последние годы темпы прироста рака щитовидной железы опережают темпы прироста злокачественных новообразований другой локализации. Анализируя результаты хирургического лечения 9489 пациентов, А.Ф. Романчишен и соавт. (1994), установили, что удельный вес больных раком ЩЖ за последние десять лет вырос в 2,1 раза. Среди узловых образований ЩЖ частота рака по данным разных авторов составля-

ет от 7% до 17,4% (Бронштейн М.Э., 1997; Ветшев П.С. и соавт., 2001; Ebtioxi на А.Н. и соавт., 1999; Yang Y.J. et al., 2000).

Узловой зоб является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний ЩЖ - узловой коллоидный зоб, аденому, кисту, узловую форму аутоиммунного тиреоидита, рак ЩЖ, другие более редкие заболевания (П.С. Ветшев и соавт., 1996). Понятно, что каждая нозологическая форма требует различных лечебно-диагностических подходов - от динамического наблюдения до тиреоидэктомии. В связи с этим чрезвычайно важным представляется сравнительная оценка диагностических методов и установление оптимального диагностического комплекса. Использование различных методов лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы получают неоднозначную оценку исследователей во всем мире. Встречаются диаметрально противоположные мнения.

Большинство авторов придерживаются положения о достаточности УЗИ с пункционной биопсией. Другие исследователи считают, что для постановки правильного диагноза обследование необходимо начинать с РНС, по результатам которой проводятся дополнительные методы обследования.

Отдельные авторы в качестве метода выбора предлагают магнитно-резонансную томографию.

Такое многообразие мнений ведет к отсутствию единого алгоритма исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, что затрудняет работу практических врачей.

Необходимо отметить, что, несмотря на широкое использование KT и МРТ в диагностической практике, до настоящего времени не разработаны критерии диагностики заболеваний ЩЖ с помощью этих методов, не определено место каждого из них в общем комплексе лучевых методик.

Эти обстоятельства обусловливают необходимость углубленного и всесто роннего изучения этиологии и патогенеза заболеваний ЩЖ, а также дальней шую разработку и совершенствование методов профилактики, диагностики i лечения.

Цель исследования. Разработать комплекс лучевых методов диагностики узловых заболеваний щитовидной железы и оценить его дифференциально-диагностические возможности.

Задачи исследования.

1. Установить чувствительность и специфичность различных лучевых методов исследования ЩЖ.

2. Дать подробную характеристику лучевой картины наиболее важных форм узловых заболеваний ЩЖ.

3. Определить значение КТ и МРТ в дифференциальной диагностике узловых заболеваний ЩЖ.

4. Изучить оптимальное сочетание и последовательность применяемых методов в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению различных узловых образований ЩЖ.

Научная новизна.

Впервые на большом числе клинических наблюдений проведен сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования узловых поражений ЩЖ в дооперационном периоде. Оценены дифференциально-диагностические возможности всех методов лучевой диагностики. Разработан оптимальный алгоритм в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.

При изучении диагностической значимости параметров комплексного лучевого исследования объемных образований ЩЖ использовались только статистически значимые различия в изучаемых группах. Предложены объективные критерии дифференциальной диагностики объемных образований ЩЖ при проведении КТ и МРТ. дальнейшего выбора лечения.

Практическая значимость результатов исследования.

Результаты исследования позволяют: а) повысить достоверность дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы;

б) в результате оптимального сочетания лучевых методов ускорить постанов правильного клинического диагноза у пациентов с узловым образованием в ЩЖ;

в) показать необходимость оценки функционального состояния и морфологичес структуры ЩЖ с использованием комплекса современных методов лучевого и с дования для дифференциальной диагностики ее объемных образований.

Результаты проведенных исследований смогут найти практическое применеш как в специализированных учреждениях, так и в общемедицинской сети, посколь позволяют отдифференцировать узловой коллоидный зоб от аденомы на ранн этапах развития и тем самым избежать неоправданного хирургического вмеп тельства. Методами МРТ и КТ в большинстве случаев удается провести диффере циальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей на доог рационном этапе, что доказывает необходимость комплексного исследования преимущество данных методов перед УЗИ и РНС. Кроме того, определение стат стически значимых признаков узловых образований ЩЖ при обследовании пац ента в значительной степени уменьшают субъективность интерпретации резулм тов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1) определены чувствительность и специфичность каждого из предлагаемых мето и возможные варианты их сочетанного применения;

2) установлены сочетания статистически значимых признаков, на основе kotoj могут быть обозначены критерии для дифференциальной диагностики узловых об зований ЩЖ;

3) разработана тактика (оптимальная последовательность) применения методов чевой диагностики и их сочетание в диагностике узловых поражений ЩЖ;

4) проведен сравнительный анализ данных, полученных при проведении КТ и М Определена значимость этих исследований в дифференциальной диагностике уз вых образований ЩЖ.

Внедрение результатов работы в практику.

Положения о диагностической значимости комплексной лучевой диагностики применением новейших методов исследования, таких как МРТ или КТ опублик< ваны в периодической печати в виде статей и тезисов. Результаты исследоваш

применяются в учебной деятельности кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры хирургических болезней №1 и практической деятельности отдела лучевой деятельности и клиники факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 статьи в центральном журнале, 2 тезисов и 4 статьи в периодических изданиях. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70 - летию ДГМА, на обществе радиологов Дагестана, обществе лучевых диагностов Москвы. Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и факультетской хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного клинического обследования 128 пациентов с узловыми образованиями 1ДЖ. Возраст обследованных составил ог 17 до 81 лет. Из них 15 (11,7%) пациентов мужчины, 113 (88,3%) - женщины. Распределение обследованных больных по возрасту представляет диаграмма № 1.

Диаграмма №1.

Распределение обследованных больных по возрастным группам.

17-24 25-35 35-44 45-54 >54

Распределение пациентов по нозологии представляет диаграмма табл. 1.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по нозологии.

Нозология Число больных

абс. %

Узловой коллоидный зоб 26 20,3

Многоузловой коллоидный зоб 37 28,9

Аденома 35 27,3

Рак 18 14,1

Прочие 12 9,4

Всего 128 100

Как следует из приведенной таблицы, по морфологическому типу узловь образований обследованные распределялись следующим образом: доброкачес венные узловые образования выявлены у 110 (85,93%), рак - у 18 (14,1%). Сре, доброкачественных образований у 63 (57,2 %) пациентов выявлен коллоидш зоб, у 35 (31,8 %) - аденомы из фолликулярных клеток, у 12 (11%) - более ре кие формы узловых заболеваний ЩЖ. Общая характеристика основных испо/ зованных методов обследования пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Общая характеристика основных использованных методов следования пациентов (N=128).

Нозология УЗИ РНС кт МРТ ТАБ Гистология

11 % п % п % п % и % п %

Узловой коллоидный зоб 26 100 17 65,4 24 92,3 16 61,5 26 100 20 76,9

Аденома 35 100 26 74,3 20 57,1 30 85,7 35 100 26 74,3

Рак 18 100 12 66,7 14 77,8 16 88,9 18 100 18 100

Многоузловой зоб 37 100 25 67,6 18 48,7 20 54,0 37 100 30 81,1

Прочие 12 100 12 100 8 66,7 9 75 6 50 6 50

Всего 128 100 92 71,9 84 65,7 91 71 122 95,3 100 78,1

Методика обследования складывалась из клинико-лабораторного и комплексного лучевого обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на аппарате HDI-5000 фирмы General Electric, работающем в режиме реального времени, с частотой датчика 7,5 МГц со сканирующей поверхностью 38мм, глубиной проникновения 48мм. Всем пациентам проводили комплексное УЗИ в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования. Сканировали все анатомические участки ЩЖ последовательно в разных плоскостях, при различных углах наклона датчика, степени компрессии железы и интенсивности ультразвука. Определяли объем ЩЖ, при нахождении узлового образования, обязательным было его полипозиционное исследование. Цветовым допплеровским картированием оценивали состояние сосудистого рисунка, общее количество и характер распределения сосудов в ЩЖ, в опухолевидном образовании и вокруг него. Лимфатические узлы шеи исследовали в коронарной и аксиальной проекциях по ходу сосудистых пучков шеи.

При анализе результатов УЗИ учитывали локализацию узла, форму и размеры, характер контуров, эхоструктуру (мелко-, средне-, крупноячеистая). Эхо-генность ткани узла оценивали в сравнении с неизмененной тканью железы, отмечали наличие капсулы и гидрофильного ободка «halo», проводили характеристику интактной ткани, и состояние контралатеральной доли, регионарных лимфоузлов и кровотока в опухоли.

Радионуклидную сцинтиграфию (РНС) осуществляли на аппарате Millennium MPR фирмы General Electric с компьютерной обработкой по программе "Голд -Рада + 3,0". Исследования были проведены по стандартной методике с использованием Тс - пертехнетата, который давал возможность проводить оценку функциональной активности ЩЖ и узлов различной этиологии, а также анато-мо-топографической структуры ЩЖ. При этом оценивали степень захвата технеция железой в целом и узловым образованием в частности. Оценивали размеры, форму, расположение ЩЖ, а также интенсивность накопления препарата в каждой из ее долей. Фиксировали наличие «холодных» и «горячих» узлов, их положение, форму, размер.

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Signa Hor¡2 LX, фирмы General Electric, с высокопроводниковым магнитом с напряжет стью магнитного поля 1,5 Т.

Оптимальными для исследования ЩЖ являлись поверхностные катуп ки, которые позволяли выбирать малое поле зрения без артефактов или прс странственного искажения. МРТ выполняли по стандартной методике, вклк чающей в себя исследование ЩЖ и области шеи в трех проекциях. При выбс ре методики исследования мы исходили из следующих предпосылок: 1) ма» симально возможное сокращение времени исследования; 2) получение максг мально возможной по полноте и достоверности информации о характере распространенности патологического процесса; 3) получение МРТ - изображс ния оптимального качества. Томограммы получали в TI, Т1 с подавлением chj нала от жира, Т2, Т2 с подавлением жира режимах в аксиальной, сагиттальной коронарной проекциях, а также в режимах гидрографии, «толстыми» и «тони ми» срезами. Для Т2 взвешенных изображений использовали импульсную пс следовательность быстрое спин-эхо со временем TR 4000 мсек., ТЕ от 99 д 100 мсек. Для получения Т1 взвешенных изображений использовали импульс ную последовательность спин-эхо, TR от 500 до 700 мсек., ТЕ от 8 до 12 Mcei Импульсная последовательность режима гидрографии - одноимпульсное бь строе спин-эхо с ТЕ от 1100 до 2000 мсек., TR - регулируется автоматически.

Суммарное время рутинного исследования составляло 25 минут.

В 36 случаях вводили контрастный парамагнитный препарат «Магн< вист» в расчете 2 мл на 1 кг веса пациента. Анализ полученных изображени проводили на рабочей станции Advantage Windows 3.0 включая построена реформации и трехмерных реконструкций.

Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на спиральи компьютерном томографе фирмы General Electric Medical systems HI Speed С' Co скоростью вращения трубки 1 сек на задержке дыхания. Получали попер ные срезы в пошаговом режиме З/Змм и на мультиспиральном компьютер!: томографе (МСКТ) Toshiba Aquilion. При МСКТ области шеи получали срез! мм, при скорости движения стола 0,5 секунд. Всем пациентам, обследованн

на МСКТ, вводили в локтевую вену контрастный препарат ОМНИПАК - 300, объемом 50 - 80 мл, со скоростью 3 мл/с. После контрастного усиления выполняли дополнительную серию компьютерных томограмм в артериальную и венозную фазы накопления контрастного препарата. Общее время исследования с контрастным усилением составило 85 секунд. Протокол исследования включал измерение размеров ЩЖ и ее плотности, соотношение ее с окружающими органами и сосудами, а также определение локализации узлового образования, его размеров и степени изменения плотности после введения контрастного вещества в очагах различного происхождения, состояние органов, окружающих ЩЖ. Анатомический и денситометрический анализ данных проводили по аксиальным срезам, а также с использованием программ построения многоплоскостных и трехмерных реконструкций.

Всем больным, кроме этого, было выполнено исследование крови на содержание Т3, Т*, ТТГ и антител к тиреоглобулину. За норму принимались следующие значения гормонов: ТЗ—0,8-2,0 нг/мл; Т4 50-113 нг/мл; ТТГ—0,6-3,8 мкг/л; ТГ—0-117 нг/мл (в среднем-60); АТГ—0-1,5 мгк/л; кальцитонин—0-10 пг/мл.

Статистическую обработку полученных результатов проводили путем расчетов критериев «чувствительность», «специфичность», «общая точность»

При описании совокупностей качественных признаков использовались такие показатели как: абсолютное количество, относительное количество, стандартная ошибка процента. При описании совокупности количественных признаков использовались следующие показатели медиана, 2,5 - процентиль и 97,5 — процентиль. Для определения достоверности качественных признаков использовался показатель и точный коэффициент Фишера. Коэффициент взаимной

сопряженности Пирсона рассчитывали по формуле - С = —. Стандартная

\Х +N

/«(100 - п)

ошибка процента рассчитывалась по формуле - J-—-.

Для статистических расчетов использовалась программа «Биостат» и Microsoft Excel, Office 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование в диагностике узловых образований

щитовидной железы По УЗ - признакам пациенты с верифицированным диагнозом узловой коллоидный зоб были разделены на три группы: I группу составили 30% пащ ентов, имевшие гипоэхогенный узел неоднородной структуры с кровотоком и периферии (рис. 1.); II — 35 % пациентов, у которых на УЗ- сканограммах опре делялся изоэхогенный узел с гипоэхогенным венчиком по периферии с едини ными зонами кровотока в центре и по периферии образования (рис.2.); III - 3'. пациентов, у которых определялись признаки, как первой, так и второй групп

Рис. 1. Определяется гипоэхогенный Рис.2. Определяется изоэхогенный узел с узел неоднородной структуры гипоэхогенным венчиком по периферии, с

единичными зонами кровотока Пациенты с верифицированным диагнозом аденома ЩЖ по УЗ - пр!

знакам были разделены на 2 группы: I группу составили 75% пациентов

имевшие узел неоднородной структуры с выраженным усилением кровото

в центре и по периферии образования (рис.3.); II —25% пациентов имевши

узел неоднородной структуры с умеренным кровотоком по периферии обр

зования (рис.4)

•'■¿'¿ч-аа ге^Мй&ядй^Л У«''4«

Рис.3. Определяется узел неодно- Рис.4. Определяется узел неоднородной

родной структуры с выраженным структуры с умеренным кровотоком по

усилением кровотока в центре и по периферии образования периферии образования

Пациенты с верифицированным диагнозом рак ЩЖ по УЗ - признакам были разделены на три группы: I группу составили 55,6 % пациентов, имевшие узел неоднородной структуры с выраженным усилением кровотока в центре узла (рис.5.); II - 27,7% пациентов, имевшие узел неоднородной структуры с участками распада в центре или по периферии образования с кровотоком по периферии (рис. 6.); III - 27,7 % пациентов, имевшие узел неоднородной структуры с единичными зонами кровотока в центре или по периферии образования (рис. 7.)

Рис. 5. Определяется узел Рис. 6. Определяется узел Рис. 7. Определяется узел ненеоднородной структуры с неоднородной структуры с однородной структуры с еди-выраженным усилением участками распада, с крово- ничными зонами кровотока в кровотока в центре током по периферии

центре и по периферии

Диагностическая эффективность УЗИ в диагностике узловых образований представлена в таблице 3.

Таблица 3. Диагностическая эффективность УЗИ в диагностике узловых

образований ЩЖ

Узловой коллоидный зоб Аденома Рак

Солитарный Многоузловой

Чувствительность (%) 79.1 86.7 78.7 50

Специфичность (%) 93.9 94.6 93.1 95.4

Точность (%) 90.5 95.2 88.6 91.5

Таким образом, УЗИ дает возможность определить объем ЩЖ; установить наличие очаговых изменений и дать им характеристику; выявить нарушения в лимфатических коллекторах; создать возможности для проведения целе-

направленной пункции. Однако этот метод не позволяет установить нозологический диагноз.

После УЗИ больным проводили радионуклидную сцинтиграфию (РНС).

Радионуклидная сцинтиграфия в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ

В процессе исследования использовался метод радинуклидной сцинтиграф!

ЩЖ с 99мТс-пертехнетатом. Использование 99мТс-пертехнетата для этой цели д вало возможность оценки функциональной активности данного эндокринно органа, а также анатомо-топографической структуры ЩЖ. При этом оценива) степень захвата технеция органом в целом и узловым образованием в частност Оценивали размеры, форму, расположение органа, а также интенсивность нак пления препарата в каждой из долей ЩЖ. Фиксировали участки "холодных" "горячих" узлов. Результаты сцинтиграфии у пациентов с узловыми образоЕ ниями ЩЖ представляет диаграмма № 2.

Диаграмма № 2

Результаты сцинтиграфии у больных с узловыми образованиями Щ!>

Узловой коллоидный зоб Аденома Рак

Таким образом, узловые образования ЩЖ накапливают индикатор по-разному, в зависимости от степени дифференцировки клеток, скорости обменных процессов и интенсивности кровоснабжения узлов. РНС ЩЖ дает клиницисту уникальную информацию о характере и уровне захвата РФП как всей ЩЖ, так и ее отдельными частями, т.е. информацию, которую не позволяет п< лучить ни один другой метод. РНС обладает низкой информативностью с точ]

зрения дифференциальной диагностики узловых образований, однако в йодде-фицитных районах на первый план выступает проблема функциональной автономии («горячих» узлов), в диагностике которой данный метод незаменим. Диагностическая эффективность РНС в диагностике узловых образований ЩЖ представлена в таблице 4.

Таблица 4. Диагностическая эффективность РНС в диагностике

узловых образований ЩЖ

Узловой коллоидный зоб Аденома Рак

Солитарный Многоузловой

Чувствительность (%) 47,3 50,0 66,0 15.3

Специфичность (%) 94,5 90.3 96.2 98.2

Точность (%) 87,2 80,0 72.8 82.8

Следующим этапом в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ проводили компьютерную томографию (КТ).

Компьютерная томография в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ На КТ узловой коллоидный зоб был представлен в нативную фазу исследования гиподенсным образованием плотностью от 30 до 80 Ни с ровными четкими контурами (рис. 8), после контрастирования определялось активное накопление контраста узлом (рис. 8 а).

Рис. 8. На КТ в нативную фазу исследо- Рис. 8 а. После контрастирования определя-вания, определяется гиподенсное образо- ется интенсивное накопление препарата уз-вание левой доли ЩЖ ловым образованием

В результате проведенных исследований мы пришли к выводу, что дифф ренциально - диагностических признаков между узловым коллоидным зобом аденомой ЩЖ на КТ нет даже после введения контрастного препарата. Оба ви, доброкачественных образований до введения контрастного препарата гиподен ны и одинаково интенсивно накапливают контрастный препарат с градиенте контрастности выше 120 НИ По этой причине по КТ - признакам мы объедин ли эти два вида заболеваний в одну группу.

На КТ до введения контрастного препарата злокачественные образования был1 представлены неоднородным гиподенсным образованием (плотностью от +20, +35 Ни), плотность в центре образования ниже, чем на периферии (рис. 9). По еле контрастирования плотность узлов повышалась до +40 + 79 Ни (градиент контрастности не более 44 НЛ), накопление контрастного препарата по лериф( рии образования оказывалась выше, чем в центре (рис. 9 а).

Рис. 9. На КТ в нативную фазу исследо- Рис. 9 а. После контрастирования определя-вания определяется гиподенсное образо- ется незначительное накопление препарата вание правой доли ЩЖ. узловым образованием.

По результатам проведенного исследования неизмененная паренхима ЩЖ накапливала контрастный препарат выше, чем злокачественное образова^ ние. В соответствии с данными морфологического исследования это объясняется: а) несоответствием между ангиогенезом и ростом опухоли; б) развитием в злокачественной опухоли асептического воспаления процессом, которое вызывает некроз ткани опухоли. Диагностическая эффективность КТ в дифференциальной дигностике узловых образований ЩЖ представлена в табл.5

Таблица 5. Диагностическая эффективность КТ в диагностике узловых образований ЩЖ

~~ ■—__Нозология^^ Доброкачествен н ы е образования Злокачественные образования

Чувствительность (%) 93,5 88.8

Специфичность (%) 98,7 99,0

Точность (%) 97,4 96.4

Таким образом, компьютерная томография позволяет с достаточно высокой степенью достоверности дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования, оценить распространенность опухолевого процесса, его связь с окружающими органами и сосудами (при введении контраста), что имеет значение для определения тактики лечения, а возможность получения мульти-планарных и трехмерных реконструкций делает ее результаты более информативными.

Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы Узловой коллоидный зоб на МРТ в 75 % случаев проявлялся участком измененного MP - сигнала изоинтенсивным на Т1ВИ (рис.10) и гиперинтенсивным на Т2ВИ (рис. 10 а), при больших размерах образования появлялась неоднородность, вероятно вызванная участками распада. Двенадцати пациентам была проведена МРТ с контрастным усилением. После введения контрастного препарата определялось интенсивное накопление и равномерное распределение его в узловом образовании (рис. 11)

Рис. 10. Т1ВИ. Определяется Рис.10 а. Т2ВИ. Определяется Рис.11. Т1ВИ. При контра-изоинтенсивный участок из- гиперинтеисивный участок стировании определяется менениого МР-сигнала измененного МР-сигнала интенсивное равномерное

накопление его тканью узла.

На магнитно-резонансных томограммах аденомы ЩЖ проявляли себя по-разному. Мы выделили две группы МРТ - признаков. В первую группу вошли 26 (86,8%) пациентов, у которых участок измененного MP - сигнала был неоднородной интенсивности как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ (рис. 12; 12 а). После введения контрастного препарата определялось интенсивное накопление неравномерное распределение его в ткани узла (рис. 13); вторую группу соста вили 4(13 %) пациентов, у которых определялся участок измененного MP -сигнала изо- или гипоинтенсивный на Т1ВИ и неоднородной интенсивности на Т2ВИ (рис.14). Среди пациентов этой группы также отмечалось интенсивное неравномерное накопление контрастного препарат тканью опухолевого образования (рис. 14 а). После введения контрастного препарата у пациентов данной группы также определялось интенсивное неравномерное его накопление тканью опухоли (рис. 15) Контуры аденом в обеих группах всегда были четкими, а в случаях визуализации капсулы она была ровной и одинаковой толщины по всей окружности патологического образования.

Рис. 12. Т1ВИ. Определя- Рис. 12 а. Т2ВИ. Определяется участок измененного ется участок измененного МР-сигнапа неоднородной МР-сигнала неоднородной

интенсивности.

интенсивности

fV

' * ¥

Рис. 13. Т1ВИ. Определяется интенсивное неравномерное накопление контрастного пре парата тканью опухоли.

*

гГ> о- <?

Рис. 14. Т1ВИ. Определяется изоннтенсивный участок измененного МР - сигнала

Рис. 14 а. Т2ВИ. Определяется участок измененного МР-сигнала неоднородной интенсивности.

Рис. 15. Т1ВИ. Определяется интенсивное неравномерное накопление контрастного пре парата тканью опухоли.

Рак ЩЖ на магнитно-резонансных томограммах имел два варианта изменений. ВI варианте злокачественная опухоль была представлена участком измененного МР-сигнала слабогиперинтенсивным на Т1ВИ(рис. 16) и изоин-тенсивным с гипоинтенсивным контуром на Т2ВИ (рис. 16а), во II варианте определялся участок измененного МР - сигнала изоинтенсивный с четким гипоинтенсивным контуром на Т2ВИ (рис. 17) и изоинтенсивный наТ1ВИ (рис. 17а). При введении контрастного препарата определялось неактивное изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли по сравнению с окружающей тканью ЩЖ (рис. 18).

Рис. 16. Т1ВИ. Определяется слабо-гиперинтенсивный участок измененного МР-сигнала

I ' ~ _

- • ^

Рис. 16 а. Т2ВИ. Определяется участок измененного МР-сигнала изоинтенсивный с гипоинтенсивным контуром

Рис. 17. Т1ВИ. Определяется Рис. 17 а. Т2ВИ. Определя-

изоинтенсивныи участок измененного МР-сигнала.

ется участок измененного

Рис. 18. Т1ВИ. Определяется неинтенсивное неравномер-

МР-сигнала изоинтенсивный ное накопление контрастно-с четким гипоинтенсивным го препарата тканью опухоли контуром

Из результатов проведенного исследования следует, что диагностическая значимость метода при контрастном усилении не изменяется. Вследствие этого

мы не рекомендуем применение контрастных препаратов при обследовании i циентов с узловыми образованиями ЩЖ.

Диагностическая эффективность МРТ в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ представлена в табл.6.

Таблица 6. Диагностическая эффективность МРТ в диагностике

узловых образований ЩЖ

Узловой коллоидный зоб Аденома Рак

Солитарный Многоузловой

Чувствительность (%) 94.1 89.4 93.7 93.7

Специфичность (%) 96.5 98,0 98,0 98,0

Точность (%) 95.2 97.6 96.4 96.4

Таким образом, МРТ благодаря высокой естественной тканевой контрас ности дает более точную информацию о морфологической природе опухол! позволяя до операции предположить злокачественность процесса. Данный mi тод позволял получать изображение исследуемой области вне зависимости с структуры и анатомического строения тканей. Это давало возможность дет/ лизировать границы, взаимоотношения и заинтересованность прилежащих, том числе костных тканей и, как следствие, определяло тактику хирургическс го вмешательства.

Стандартизация дооперациониого обследования пациентов Общепринятым "золотым" стандартом в диагностике узловых образе ваний ЩЖ является УЗИ+ТАБ. Но в условиях развития диагностической ai паратуры и появления новых методов лучевой диагностики — компьютерной магнитно-резонансной томографии встал вопрос об их месте в диагностик ских алгоритмах при обследовании пациентов с узловым зобом. В последш годы стали появляться работы, по священные определению диагностическо значимости КТ и МРТ при узловых заболеваниях ЩЖ. Необходимость пров( дения сравнительного анализа эффективности методов лучевой диагностики определения места КТ и МРТ в диагностических алгоритмах послужила пов<

дом для проведения данной работы. Результатом нашего исследования стал рекомендуемый нами алгоритм исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы (см схему № 1).

Пациентам с подозрением на узловое образование ЩЖ после проведения клинического исследования и определения гормонального статуса проводится УЗИ, результатом которого могут быть следующие варианты заключений: а) узловое образование ЩЖ; б) многоузловое поражение ЩЖ; в) загру-динный зоб. Следующим этапом в дооперационной комплексной лучевой диагностике пациентам с узловым и многоузловым поражением рекомендуется проведение МРТ, при подозрении на загрудинный зоб - КТ. Результатом заключений МРТ может быть: узловой коллоидный зоб, аденома, рак. Больным аденомой ЩЖ после МРТ назначается оперативное вмешательство.

При постановке диагноза - узловой коллоидный зоб следующим этапом лучевого обследования пациента является РНС, для исключения функциональной автономии (ФА). В случае отсутствия ФА при незначительном увеличении ЩЖ, которое не вызывает компрессию соседних органов и сосудов больной остается под клиническим наблюдением, при признаках компрессии соседних органов и увеличением ЩЖ до III ст., а также при наличии ФА рекомендуется оперативное вмешательство. Применение МРТ пациентам с узловым коллоидным зобом и фолликулярной аденомой позволяет не проводить ТАБ, т. к. точность МРТ при данных формах узловых образований выше точности ТАБ (при узловом коллоидном зобе точность ТАБ -93,3 %; при аденоме - 85,2%). При подозрении на рак - ТАБ для подтверждения злокачественного поражения и выбора объема операции. До операции больным раком ЩЖ целесообразно проведение РНС для исключения отдаленных метастазов.

При загрудинном образовании следующим после УЗИ этапом проводится КТ для определения глубины проникновения опухоли (частично загру-динное образование, загрудинное или внутригрудное), ее взаимоотношения с соседними органами и сосудами. После КТ назначается РНС для определения принадлежности опухоли к ЩЖ.

Подводя итоги обсуждения, можно сказать, что все результаты исслед ваний, доводы, приведенные при обсуждении этих результатов, показывай что поставленные задачи можно считать выполненными.

По результатам проведенного исследования мы пришли к заключени. что для достижения оптимального результата дооперационного обследован пациентов с узловыми образованиями ЩЖ необходима комплексная лучев диагностика. Выводы

1. МРТ является наиболее информативным методом в диагностике узлов! заболеваний щитовидной железы. Чувствительность и специфичность Ml при узловом коллоидном зобе составила 94,1% и 96,5%, при многоузловом з бе 89,4% и 98,0%, при аденоме и раке 93,7% и 98,0% соответственно.

2. Компьютерная томография по степени накопления контрастного прел рата в узле дифференцирует доброкачественные и злокачественные образоЕ ния (р<0,05). Чувствительность и специфичность КТ при доброкачественнi образованиях составила 93,5% и 98,7%, при злокачественных - 88,8% и 99,0 соответственно.

3. В дифференциальной диагностике узлового коллоидного зоба и адено\ чувствительность МРТ достоверно выше (р<0,02), чувствительности КТ. П] злокачественном поражении различие в диагностической ценности метод статистически недостоверно (р>0,05).

4. Чувствительность и специфичность УЗИ составила при узловом зо! 79,1% и 93,9%, при многоузловом зобе 86,7% и 94,6 %, при аденоме 78,7% 93,1%, при раке 50,0% и 95,4% соответственно. Возможности сцинтиграфии дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы о раничены. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии при узловом зо< составила 47,3% и 94,5%, при многоузловом зобе 50,0% и 90,3%, при аденоА 66,0% и 96,2%, при раке 15,3% и 98,2% соответственно.

5. Анализ полученных данных комплексного лучевого исследования п зволил выявить характерные признаки узловых заболеваний щитовидной ж

лезы: а) при УЗИ множественные образования достоверно чаще встречаются при коллоидном зобе; для аденомы характерна гиперваскуляризация паренхимы железы (р<0,05); б) интенсивное накопление контрастного препарата при КТ характерно для доброкачественного образования, слабое (ниже плотности паренхимы железы) - для злокачественного (р<0,02); в) при МРТ узел неоднородной интенсивности в Т1 и Т2 режимах является аденомой; однородный участок пониженной, или интенсивности, сравнимой с окружающей паренхимой - рак; изоинтенсивный в Т1 режиме и гиперинтенсивный в Т2 режиме -коллоидный зоб (р<0,02).

6. Разработан оптимальный диагностический алгоритм, который позволяет исключить дублирование лучевых методов исследования и с достаточно высокой степенью достоверности определить природу узлового образования. Практические рекомендации

1. Современное лучевое исследование является основой клинической диагностики заболеваний щитовидной железы. Комплексный подход в оценке патологического процесса обеспечивает максимальную точность дифференциальной диагностики узловых ее поражений.

2. УЗИ в комплексе клинико-лабораторного и инструментального исследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ рекомендуется как скринин-говый метод исследования, способствующий раннему выявлению узловых образований ЩЖ.

3. Для дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ МРТ может быть рекомендована как высокоинформативный метод, позволяющий объективно оценить морфологическую структуру опухоли.

4. При невозможности проведения МРТ для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражения и определения распространенности загрудинно расположенного образования методом выбора может быть рекомендована КТ.

5. При выявлении узлового коллоидного зоба рекомендуется проведен РНС для исключения функциональной автономии и определения показаний операции.

6. Разработанный диагностический алгоритм может быть рекомендован д выбора наиболее подходящей тактики лечения. Первым этапом обследован пациентов с узловыми заболеваниями ЩЖ является УЗИ, по результатам к торого проводится МРТ или KT. При наличии показаний проводится РНС.

Список публикаций по теме диссертации.

1. A.A. Филатов, Г. П. Филимонов, Ф. Б. Ахмедова, В. К. Лазутин. «Возмож ности лучевой диагностики в распознавании заболеваний щитовидной железы» //Актуальные вопросы клинической медицины Министерство иностранных дел РФ. Департамент управления делами поликлиники МИД России. Т. 2 с. 133-137, М. 2002

2. A.A. Филатов, П. С. Ветшев, Г. П. Филимонов, Ф.Б. Ахмедова « Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике загрудинного зоба //Радиология-практика №3, 2002, с. 32-34

3. A.A. Филатов, Е.С. Белышева, Ф.Б. Ахмедова. Случай рецидивного рака щитовидной железы//Радиология-практика №2,2002, с. 31-33

4. Г.П. Филимонов, П.В. Васильев, Ф.Б. Ахмедова, Ю.Г. Аляев, В.И. Руденкс «Почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма. //Радиология-практика №2, 2002, с. 28-31

5. A.A. Филатов, П.С. Ветшев, Ф.Б. Ахмедова Комплексная лучевая диагностика узловых заболеваний щитовидной железы //Медицинская радиология, медицинская безопасность Т.47, №6, 2002, с. 63-68

6. A.A. Филатов, П.С. Ветшев, Филимонов Т.П., Ф.Б. Ахмедова. «О сложной дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита //Радиология-практика №1, 2003,с.33-35

7. A.A. Филатов, E.B. Фоминых, Ф.Б. Ахмедова «Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике опухолей щитовидной железы» // Материалы Невского радиологического форума 9-12 апреля 2003г., с.309

8. А. А. Филатов, П. С. Ветшев, Ф.Б. Ахмедова «Роль современных методов лучевой диагностики в выявлении узловой патологии щитовидной железы» И Материалы Невского радиологического форума 9-12 апреля 2003г., с.324-325

9. A.A. Филатов, Ф.Б. Ахмедова. «Лучевая диагностика рака щитовидной железы» //Медицинская радиология, медицинская безопасность №3, Т. 48,

2003, с. 41- 48

СХЕМА № 1

Алгоритм диагностических мероприятий при узловых образованиях щитовидной железы

Клинико-лабораторное обследование

УЗИ

Узловой коллоидный зоб

Солидное Многоузловое

Загрудинный

образование

^жр поражение

| зоб KT

Операция

компрессия компрессия 1-) {+)

Образование

Частично Загрудин

загр} " ный зоб

из ЩЖ

РНС

Внетиреоидное образование

Операция

Дообследование

Клиническое наблюдение

Актуальность проблемы.

Успехи лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), которые были достигнуты за последние годы, далеко не решили всех задач, как в хирургической, так и в терапевтической эндокринологии. Больные с узловыми образованиями ЩЖ составляют от 42% до 98,8% от общего числа больных с заболеваниями ЩЖ [7; 18; 158].

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности эндокринных болезней в целом и поражений щитовидной железы (ЩЖ) в частности [1; 20; 61; 187]. По данным ряда авторов, в экономически развитых странах за период с 1991 по 1996 г. абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ среди мужчин составил -17%, среди женщин -52% [14; 51]. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ до сих пор остается особенно важной задачей, что подчеркивается многими исследователями [11; 23; 50].

Анализируя результаты хирургического лечения 9489 пациентов, А.Ф. Романчишен и соавт. (1994), установили, что удельный вес больных раком ЩЖ за последние десять лет вырос в 2,1 раза. Среди узловых образований ЩЖ частота рака по данным разных авторов составляет от 7% до 17,4% [9; 12; 23; 220].

Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений разных форм узлового зоба затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований ЩЖ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни. В структуре узловых поражений ЩЖ наблюдается тенденция к увеличению частоты опухолей злокачественной природы [2; 45; 219]. Узловой зоб является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний ЩЖ -узловой коллоидный зоб, аденому, кисту, узловую форму аутоиммунного тиреоидита, рак ЩЖ, другие более редкие заболевания (П.С. Ветшев и соавт.,

1996). Понятно, что каждая нозологическая форма требует различных лечебно-диагностических подходов - от динамического наблюдения до тиреоидэктомии. В связи с этим чрезвычайно важным представляется сравнительная оценка диагностических методов и установление оптимального диагностического комплекса.

Эти обстоятельства обусловливают необходимость углубленного и всестороннего изучения этиологии и патогенеза заболеваний ЩЖ, а также дальнейшую разработку и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения.

В группу оцениваемых методов вошли ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидная сцинтиграфия (РНС), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ).

Поверхностное расположение щитовидной железы обеспечивает сравнительно легкий доступ для ее клинического исследования, хотя, следует отметить, что выявляемые при этом размеры самой щитовидной железы и находящихся в ней объемных образований были неточными. Проблемы возникали при исследовании железы больших размеров, особенно в случае ее загрудинного расположения, образования диаметром меньше 1 - 1,5 см совсем не выявлялись.

Диагностические возможности расширились при внедрении в клиническую практику рентгенологического метода. Это частично решило проблему диагностики загрудинных образований щитовидной железы, определения их примерных размеров, и выявления наличия сдавления трахеи, пищевода и сосудов если они имели место.

Появление сцинтиграфии сделало возможным визуальное определение функциональной активности щитовидной железы. Этот метод - высоко специфичный в отношении функциональной автономии ЩЖ, однако не позволяет определить морфологическую природу узла.

Вопрос более точного определения размеров железы и находящихся в ней образований, а также характера внутренней эхоструктуры железы позволила решить ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод отличается доступностью и безопасностью, и, являясь недорогим, может быть применен всем пациентам с данной патологией. УЗИ хорошо дифференцирует жидкостные образования от плотных, а также, в большинстве случаев, определяет наличие кальцинатов. Однако различные по гистологическому строению образования имеют одинаковую ультразвуковую картину, что ощутимо снижает чувствительность данного метода в дифференциальной диагностике узлов ЩЖ.

Неоценимый вклад внесло УЗИ в визуальный контроль над процессом пункционной биопсии.

Внедрение в клиническую практику методов КТ и МРТ открыло новые возможности в прижизненной оценке анатомических структур человека. Исследование щитовидной железы не осталось в стороне. Определение плотности внутренней структуры щитовидной железы и находящихся в ней объемных образований, а также одновременная оценка окружающих щитовидную железу анатомических структур (например, лимфатических узлов шеи, трахеи, пищевода, позвонков) - приоритет компьютерной томографии.

В отличие от КТ и УЗИ, МРТ обладает наибольшей контрастностью мягких тканей шеи. Метод способен дать информацию об анатомии структур шеи, части головы и верхней части грудной клетки, одновременно выявляя объемные образования размером до 2-3 мм. С помощью МРТ можно оценивать: наличие или отсутствие капсулы ЩЖ; целостность ее контуров; уточнять, имеется ли инвазия в окружающие структуры или смещение их увеличенной щитовидной железой. Метод также позволяет выявлять лимфатические узлы шеи и судить об их увеличении. Однако открытым остается вопрос о способности МРТ определять характер патологического процесса, при изучении различных комбинаций интенсивности сигнала от структур узловых образований. Высокая стоимость исследования и ограниченная доступность препятствует более широкому внедрению данного метода в практику. По данным одних авторов [166; 172; 184] МРТ является незаменимым методом при обследовании пациентов с узловой патологией ЩЖ. Другие авторы [12, 20, 154] придерживаются мнения, что для обследования данной группы пациентов достаточно использование УЗИ с ЦЦК и ТАБ. Расхождение мнений затрагивает, к сожалению, не только использование МРТ при исследовании пациентов с подозрением на наличие узлового образования в щитовидной железе, но и применение практически всех методов лучевой диагностики. До сих пор не решена проблема их рационального использования в диагностических алгоритмах, чтобы методы исследования не дублировали друг друга и одновременно давали лечащим врачам всю необходимую информацию для определения тактики лечения данной группы пациентов. Поэтому поиск объективных критериев оценки результатов лучевых методов диагностики узловой патологии ЩЖ делает проводимую нами работу актуально значимой.

Цель исследования.

Разработать комплекс лучевых методов диагностики узловых заболеваний щитовидной железы и оценить его дифференциально-диагностические возможности.

Задачи исследования.

1. Установить чувствительность и специфичность различных лучевых методов исследования ЩЖ.

2. Дать подробную характеристику лучевой картины наиболее важных форм узловых заболеваний ЩЖ.

3. Определить значение КТ и МРТ в дифференциальной диагностике узловых заболеваний ЩЖ.

4. Изучить оптимальное сочетание и последовательность применяемых методов в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению различных узловых образований ЩЖ.

Научная новизна.

Впервые на большом числе клинических наблюдений проведен сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования узловых поражений ЩЖ в дооперационном периоде. Оценены дифференциально-диагностические возможности всех методов лучевой диагностики. Разработан оптимальный алгоритм в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.

При изучении диагностической значимости параметров комплексного лучевого исследования объемных образований ЩЖ использовались только статистически значимые различия в изучаемых группах. Предложены объективные критерии дифференциальной диагностики объемных образований ЩЖ при проведении КТ и МРТ.

Практическая значимость результатов исследования.

Результаты исследования позволяют: а) повысить достоверность дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы; б) в результате оптимального сочетания лучевых методов ускорить постановку правильного клинического диагноза у пациентов с узловым образованием в щитовидной железе; в) показать необходимость оценки функционального состояния и морфологической структуры щитовидной железы с использованием комплекса современных методов лучевого исследования с целью распознавания объемных образований щитовидной железы и дальнейшего выбора лечения.

Результаты проведенных исследований смогут найти практическое применение как в специализированных учреждениях, так и в общемедицинской сети, поскольку позволяют отдифференцировать узловой коллоидный зоб от аденомы на ранних этапах развития и тем самым избежать неоправданного хирургического вмешательства. Методами МРТ и КТ в большинстве случаев удается провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей на дооперационном этапе, что доказывает необходимость комплексного исследования и преимущество данных методов перед УЗИ и РНС. Кроме того, определение статистически значимых признаков узловых образований ЩЖ и использование полученных результатов при обследовании пациента в значительной степени уменьшают субъективность интерпретации результатов исследования.

Внедрение результатов работы в практику.

Положения о диагностической значимости комплексной лучевой диагностики с применением новейших методов исследования, таких как МРТ или КТ опубликованы в периодической печати в виде статей и тезисов. Результаты исследования применяются в учебной деятельности кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры хирургических болезней №1 и практической деятельности отдела лучевой деятельности и клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова. Публикация результатов исследования и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в центральном журнале, 2 тезисов и 5 статей в периодических изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, раздела посвященного критическому анализу литературы, раздела с описанием собственного материала и методик исследования больных, раздела, содержащего результаты собственных исследований, раздела с обсуждением полученных результатов, выводов. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 73 рисунка и 39 таблиц. Библиографический указатель представлен 223 источниками, в том числе 73 отечественных и 150 зарубежных авторов.

Выводы

1. На основании проведенной работы установлено, что МРТ является наиболее информативным методом в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. Чувствительность и специфичность МРТ при узловом коллоидном зобе составила 94% и 96,5%, при многоузловом зобе 94% и 98%, при аденоме и раке 94% и 98% соответственно. Чувствительность и специфичность КТ при доброкачественных образованиях составила 93,5% и 99%, при злокачественных - 89% и 99% соответственно.

2. Чувствительность и специфичность УЗИ составила при узловом зобе 79% и 94%, при многоузловом зобе 87% и 95 %, при аденоме 79% и 93%, при раке 50% и 95% соответственно. Чувствительность и специфичность РНС при узловом зобе составила 47% и 95%, при многоузловом зобе 50% и 90%, при аденоме 66% и 96%, при раке 15% и 97% соответственно.

3. Анализ полученных данных комплексного лучевого исследования позволил выявить характерные признаки узловых заболеваний ЩЖ: а) при УЗИ множественные образования достоверно чаще встречаются при коллоидном зобе; для аденомы характерна гиперваскуляризация паренхимы железы (р<0,05); б) интенсивное накопление контрастного препарата при КТ характерно для доброкачественного образования, слабое (ниже плотности паренхимы ЩЖ) — для злокачественного (р<0,02); в) при МРТ узел неоднородной интенсивности в Т1 и Т2 режимах является аденомой; однородный участок пониженной, или интенсивности, сравнимой с окружающей паренхимой - рак ЩЖ; изоинтенсивный в Т1 режиме и гиперинтенсивный в Т2 режиме - коллоидный зоб (р<0,02).

4. В дифференциальной диагностике узлового коллоидного зоба и аденомы чувствительность МРТ достоверно выше (р<0,02), чем чувствительность КТ. Это объясняется отсутствием дифференциально-диагностических признаков доброкачественных образований при КТ даже после контрастного усиления. При злокачественном поражении различие в диагностической ценности методов статистически недостоверно (р>0,05).

5. На основании изученного комплексного лучевого исследования разработан оптимальный диагностический алгоритм в диагностике и хирургическом лечении узловых заболеваний ЩЖ.

Практические рекомендации

1. Современное лучевое исследование является основой клинической диагностики заболеваний щитовидной железы. Комплексный подход в оценке патологического процесса обеспечивает максимальную точность дифференциальной диагностики узловых ее поражений.

2. УЗИ в комплексе клинико-лабораторного и инструментального исследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ рекомендуется как скрининговый метод исследования, способствующий раннему выявлению узловых образований ЩЖ.

3. Для дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ МРТ может быть рекомендована как высокоинформативный метод, позволяющий объективно оценить морфологическую структуру опухоли.

4. При невозможности проведения МРТ для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражения и определения распространенности загрудинно расположенного образования методом выбора может быть рекомендована КТ.

5. При выявлении узлового коллоидного зоба рекомендуется проведение РНС для исключения функциональной автономии и определения показаний к операции.

6. Разработанный диагностический алгоритм может быть рекомендован для выбора наиболее подходящей тактики лечения. Первым этапом обследования пациентов с узловыми заболеваниями ЩЖ является УЗИ, по результатам которого проводится МРТ или КТ. При наличии показаний проводится РНС.