Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни

Антонова, Анна Михайловна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Антонова, Анна Михайловна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни

На правах рукописи

АНТОНОВА Акна Михайловна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3АПР22и

Санкт-Петербург 2009

003466448

Работа выполнена в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова« Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, в Петрозаводском государственном университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Балашов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С. Пручанский

доктор медицинских наук, И.И. Семенов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2009г. в 12 ч.

На заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедгехнологий»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРХТ Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

марта 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

В.Ф. Мус

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Миеломная болезнь (МБ), множественная миелома (ММ) или болезнь Рустицкого-Калера - это системное лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. По классификации REAL миелома относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности. Это наиболее часто встречающаяся форма парапротеинемических гемобластозов, составляющая более 10% от их общего числа. [Голенков А.К.и др., 1995; Абдулкадыров K.M. и др., 1997; Андреева Н.Е., 1998; Вотякова О.М. и др., 2001; San Miguel J.F. et al., 1999; Callander N.S. et al., 2001; Hussein M.A. et al., 2002].

Несмотря на то, что за последние 30 лет выживаемость пациентов, страдающих миеломной болезнью увеличилась в среднем на 3 года, полная ремиссия, не говоря о полном выздоровлении при этом заболевании - редкость. Трудности в диагностике и лечении миеломной болезни обусловлены чрезвычайной вариабильностью клинических проявлений и активностью патологического процесса [Абдулкадыров K.M. и др., 1997; Зарайский М.И. и др., 1998; San Miguel J.F. et al., 1999).

Диагностика и лечение поражений позвоночника при ММ и метастазах (Мтс) злокачественных опухолей является актуальной проблемой многих разделов клинической медицины, в том числе и рентгенологии. Экономические потери вследствие патологии опорно-двигательного аппарата доходят до 1% национального дохода. Это объясняется, прежде »сего, высокой и постоянно растущей распространенностью указанной группы заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также инвалидизацией лиц среднего и пожилого возраста. Немалый процент потерь связан с недостаточной диагностикой, в том числе и лучевой [Семизоров А.Н., Шахов Б.Е., 2002]. Трудности вызывает как первичная, тах и дифференциальная диагностика ММ н метастатического поражения. Связано это с неспецифическими клиническими проявлениями и сходной лучевой семиотикой этих заболеваний.

Таким образом, очевидна необходимость полноценного, комплексного клинико-лучевого исследования таких больных для выявления изменений позвоночника на ранних стадиях заболевания н для контроля его состояния в ходе лечения. Актуальность исследования связана также с тем, что своевременное распознавание заболевания позволяет выбрать адекватное лечение, снизить число осложнений и улучшить качество жизни больных.

В современной диагностике указанных состояний ведущее место принадлежит лучевым методам визуализации. Наиболее распространенными, используемыми в клинической практике для исследования скелета являются традиционная рентгенография (Rg) и остеосцинтнграфия (ОСГ). Вместе с тем, они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Поэтому, ранняя н дифференциальная диагностика поражений позвоночника при МБ и метастазах, а также оценка эффективности лечения затруднены, в связи с этим поиск более чувствительных и специфичных методов диагностики ММ сохраняет свою актуальность.

Современные методы лучевой диагностики, такие как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), костная рентгеновская денситометрия (КРД) при поражении позвоночника позволяют неинвазивно определить патологические изменения позвоночника, паравертебральных струхтур и эпидурального пространства. Дополнительная информация, полученная при анализе с использованием количественных методик, расширяет представление о природе патологического процесса. Однако, диагностические возможности этих методов визуализации для диагностики указанных состояний малоисследованны. Недостаточно освещены вопросы комплексного подхода лучевой диагностики и дифференциальной диагностики. Не разработан оптимальный алгоритм лучевого

¡следования больных ММ с применением современных лучевых методов. Приведенные данные феделяют актуальность темы исследования.

ЦЕЛЬ исследования заключалась в оценке эффективности различных методов лучевой диагностики при »ражении позвоночника у пациентов миеломной болезнью и разработка диагностического алгоритма ¡следования больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить лучевую семиотику поражений позвоночника при множественной миеломе с ¡пользованием традиционной рентгенографии, КРД, ОСГ, РКТ, МРТ.

2. Определить диагностическую эффективность каждого из методов лучевой диагностики при >ражении позвоночника у пациентов ММ.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики поражений позвоночника при ММ и ;тастазах злокачественных опухолей методами лучевой визуализации.

4. Разработать алгоритм применения различных методов лучевой диагностики при обследовании щиентов ММ с поражением позвоночника.

АУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

[бота является обобщающим трудом, посвященным изучению диагностических возможностей >временных методов лучевого исследования больных с различными синдромами поражения костной ткани >и множественной миеломе.

гтределены диагностическая эффективность, роль и место каждого из рассмотренных методов лучевого ¡следования в диагностике поражений позвоночника при ММ.

иработаны вопросы комплексной дифференциальной диагностики поражения позвоночника при ММ и ¡тастазах злокачественных опухолей.

процессе исследования оптимизирован диагностический алгоритм комплексного лучевого обследования >звоночника у больных ММ.

РАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

>мплексный подход при проведении клинико-лучевого обследования больных позволяет повысить >фективность ранней диагностики ММ. Использование разработанного диагностического алгоритма чволяет установить распространенность поражения, что способствует выбору адекватной лечебной ктики, улучшает качество жизни больных, а также сокращает сроки и стоимость обследования и лечения, етодами выбора при выявлении и проведении дифференциальной лучевой диагностики поражения стной ткани при ММ являются МРТ и РКТ. Выполнение КРД целесообразно для уточнения теопенического синдрома и динамического наблюдения количественной оценки изменений.

СЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Магнитно-резонансная томография является наиболее эффективным методом выявления поражений позвоночника у больных ММ (диагностическая эффективность 87,5%), позволяет визуализировать уровень и объем поражения позвоночника, дополнительный мягкотканый компонент и оценить распространенность процесса в паравертебральные ткани и эпидуральное пространство.

2. Костная рентгеновская денситометрия позволяет объективно оценить количественные изменения в осевом скелете. Метод эффективен (диагностическая эффективность 77,4%) как для первичной диагностики ММ, так и при динамическом наблюдении с целью прогнозирования риска развития переломов и коррекции терапии.

3. Рентгеновская компьютерная томография является эффективным методом лучевой диагностики выявления поражений позвоночника у больных ММ (диагностическая эффективность 68,8%). Она позволяет выявить и уточнить объем деструктивных изменений костных структур позвонков.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе врачей рентгенологов, терапевтов и других специалистов ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» Минздрава и социального развития Республики Карелия и других лечебно-профилактических учреждениях г. Петрозаводска, ГУЗ «Городская Мариинская больница» г. Санкт-Петербурга.

Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета и курсе лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании научного Карельского радиологического общества (Петрозаводск, 2004г.), на III Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжхина» (Петрозаводск, 2004г.), Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2005г.), юбилейной научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2005г.), VII Всероссийском радиологическом форуме «Радиология - 2006» (Москва, 2006г.), Ш научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006г.).

Апробация работы состоялась 16.03.2009г. на заседании проблемной комиссии ФГУ «РНЦРХТ Росмедтехнологий».

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ. СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 69 рисунками.

Список литературы включает 89 отечественных и 105 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное лучевое обследование выполнено 204 пациентам в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 56,4 лет) с подозрением на наличие костной деструкции позвонков. Из общего количества пациентов у 120 была диагностирована и верифицирована ММ, у 84 - опухоли различной локализации с клиническими признаками костных метастазов.

Основную часть больных ММ составили пациенты с диффузно-очаговой формой - 77,5% (рис.1), наличие костной деструкции имели больные преимущественно со второй или третьей стадией заболевания.

□ диффузно-очаговэя форма 27 22 5% Ш диффузная форма

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от формы ММ.

Среди пациентов с метастатическим поражением из опухолей чаще встречались рак легкого 29,8%, рак молочной железы 20,2% и предстательной 21,4% (рис.2).

Рис. 2. Распределение пациентов метастатическим поражением в зависимости от первичной локализации опухолевого процесса.

В группе пациентов ММ отчетливо выявлялось преобладание больных в возрасте старше 50 лет (82,5%), а так же женщин над мужчинами практически во всех возрастных группах. Более неоднородна группа пациентов с костными метастазами, хотя и здесь наиболее многочисленной группой являются больные в возрасте от 50 до 60 лет (67,7%), с преобладанием лиц мужского пола.

Пациенты подвергались комплексному клинико-лабораторному и лучевому обследованию. Всем 204 больным выполнена рентгенография различных отделов позвоночника, у 57 из них дополненная продольной томографией, по показаниям производили рентгенографию других отделов скелета. Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате «MULTIX PRO Р» фирмы Siemens, измерение минеральной плотности костной ткани на рентгеновском денситометре DPX-MD+ (LUNAR) с оценкой показателей согласно

рекомендациям ВОЗ (1994), проведение остеосцинтиграфии с технефором (пирфотехом) на планарной гамма-камере, РКТ на аппаратах СТ Мах 640 и Hi Speed NX/I (General Electric, CU1A), MPT на MP -томографе «Эллипс» (Научно - производственной фирмы «Аз», Москва), с напряженностью магнитного поля 0,15 Тл. Выполненные методы лучевого исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Методы исследования, проведенные больным ММ н МТС при поражении позвоночника.

Метод исследования Абсолютное число %

Рентгенография 204 100

Костная рентгеновская денситометрия 31 15,2

ОСГ с технефором 172 84,3

РКТ 157 76,9

МРТ 80 39,2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов исследования показал, что у пациентов ММ и метастатическим поражением основными жалобами были: боли в позвоночнике и других костях, общая слабость, недомогание, снижение аппетита, то есть клинические проявления носили неспецифичесхий характер. Вместе с тем, нам удалось выявить некоторые закономерности. У 39,2% больных ММ появление болевого синдрома в позвоночнике было «растянуто» во времени, боли носили непостоянный, «тянущий», «распирающий» характер и сочетались с болями в других костях скелета. Интенсивность болевого синдрома по оценке пациентов колебалась от умеренной до сильной. Корешковый синдром в виде иррадиации боли в ногу, парестезии отмечали у 19% больных. При этом у пациентов с метастазами длительность болевого синдрома в области позвоночника была существенно меньше, боли нарастали по интенсивности, локализовались пациентами более точно и практически не проявлялись в других костях скелета. Проявления корешкового синдрома в этой группе выявлено у 38% обследованных.

Одним m основных критериев постановки диагноза и верификации ММ являлось изменение биохимических показателей. У всех больных при стернальной пункции или биопсийном материале выявлена плазмокпеточная инфильтрация костного мозга, наличие парапротеина, увеличение уровня щелочной фосфатазы, анемия различной степени выраженности, ускорение СОЭ, протеинурия, белок Бене — Джонса (41,6%). При метастазах отмечали в основном небольшую анемию и ускорение СОЭ, а также увеличение уровня щелочной фосфатазы.

Таким образом, клинико-лабораторные данные ММ и Мтс во многом имеют сходные характеристики, что требует использования лучевых методов диагностики для уточнения характера изменений. При этом самым доступным скрининговым методом визуализации является традиционная рентгенография.

Частота рентгенологического обнаружения специфических костных поражений при спондилографии у больных ММ составила 51,7% . Признаки метастатического поражения позвонков у пациентов с опухолями различной локализации были выявлены у 40,4%, что согласуется с данными литературы [Голенков А.К.и др., 1995; ВотяковаО.М. и др., 2001; Веснин А.Г. и др., 2002; San Miguel J.F. et al., 1999; Callander N.S. et al., 2001; Hussein M.A. et al., 2002; Ghanem N. et al, 2004].

По данным рентгенографии при диффузно-очаговой форме ММ наиболее часто выявляли поражение позвонков поясничного отдела (39,1%), сочетанное поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, в то время как при Мтс в 47% выявляли изменения в грудном отделе. При этом в обеих группах диагностировали поражение одного позвонка: у 71,7% с ММ и у 76,5% с Мтс. При ММ имел место множественно-очаговый характер изменений в телах позвонков, а при Мтс изменения характеризовались солитарным очагом в теле с латерализацией к корню дуги. Следующим отличительной особенностью в рентгенологической картине ММ и Мтс является деформация позвонков, которую чаще диагностировали при ММ. Форма сломанного позвонка при диффузно-очаговой форме ММ, как правило, являлась достаточно характерной. В частности на спондилограммах чаще выявляли равномерное уплощение позвонка, несколько реже клиновидную деформацию. При данной форме ММ также отмечалось сочетанное поражение позвоночника и других костей скелета: черепа (45%), ребер (38,3%), костей таза (17,5%). При метастазах патологические переломы встречались реже и, ках правило, в виде неравномерной клиновидной деформации. Эти данные оказывали помощь в дифференциальной диагностике ММ с метастатическим поражением позвонков.

Изменения позвонков у пациентов с диффузной формой ММ проявлялись, прежде всего, генерализованным остеопорозом. Патологические переломы тел позвонков преобладали в рентгенологической картине (68,7%) и имели вид вдавленной центральной компрессии, в результате чего позвонки принимали двояковогнутую форму. Анализ полученных результатов показал, что лучевая диагностика диффузной формы ММ, как на начальном этапе, так и при динамическом наблюдении строится в основном традиционной рентгенографии, в том числе: обзорной спондилографии и продольной томографии, которые позволяют в определенной степени заподозрить остеопороз и выявить патологические переломы. В дальнейшем дня количественной характеристики степени остеопении целесообразно использовать костную рентгеновскую денситометрию. При наличии специализированного программного обеспечения для определения остеопороза возможно применение PKT. Вместе с тем, для выявления инфильтрации костного мозга необходимо выполнение МРТ.

Таким образом, рентгенологическое исследование является необходимым и целесообразным, несмотря на сравнительно невысокую диагностическую эффективность в первичной диагностике (47,1%) и дифференциальной диагностике ММ и Мтс (36,5%). Оно позволяет выявить основные рентгенологические симптомы при патологических процессах в скелете, оценить состояние тед позвонков и межпозвонковых пространств, распознать наличие очагов деструкции и признаки патологических переломов.

Для большей объективизации оценки степени минерализации костей и количественного определения выраженности остеопении и остеопороза, оценки риска развития перелома больным выполняли костную рентгеновскую денситометрию.

Явления остеопении и остеопороза у пациентов ММ подтверждены количественным методом исследования и диагностированы у 77,4%. При ММ изменения выявляли преимущественно в поясничном отделе позвоночника (61,3%). Генерализованный характер поражения отмечен у 38,7% больных. Прн денситометрии при первичном обследовании выявлен остеопенический синдром (или остеопороз в доклинической стадии), а также остеопороз, что подтвердило данные рентгенографии о наличие указанных изменений. Диагностирован остеопороз определенного сегмента скелета с низкими цифрами минеральной плотности костной ткани, что позволило прогнозировать риск развития переломов. При показателях Т -критерия от -1,5 до -2,5 развитие переломов было выявлено у 14,3%, при более низких показателях от -2,5 до -3,0 количество переломов у больных увеличивается до 50%. Результаты денситометрии показали, что

необходимо одновременно исследовать минимум два критических участка скелета, в частности, проксимальный отдел бедренной кости и поясничный отдел позвоночника. Это позволяет избежать ошибок и правильно интерпретировать результаты. Изменения в отдельных позвонках, также как и в разных отделах бедра встречаются достаточно часто, поэтому следует оценивать их в отдельности, что способствует определению риска перелома.

Таким образом, костная рентгеновская денситометрия позволяет количественно, то есть более точно и объективно оценить изменения минеральной плотности скелета. Показатели Т-критерия являются важным признаком в прогнозировании переломов.

Следует отметить, что традиционная рентгенография не позволяет выявить подобные изменения в костях на ранних стадиях заболевания, когда деминерализация кости не превышает 30% (диагностическая эффективность метода по данным нашего исследования 47,1%). Поэтому, требуется применение более чувствительных лучевых методов для скрининговой диагностики поражения позвоночника и других костей скелета, одним из которых является ОСГ с технефором (пирфотехом).

Данный метод показал большую чувствительность при метастатическом поражении (85,3%), чем при ММ. При обеих патологиях ОСГ позволила выявить распространенность патологического процесса в скелете. Однако, несмотря на достаточно высокую диагностическую эффективность (66,7%), роль ОСГ в проведении дифференциального диагноза между ММ и Мтс, а также между диффузда-очаговой и диффузной формами ММ невелика. Не удалось выявить каких-либо существенных отличительных критериев. При исследовании преобладал очаговый тип накопления РФП, что вероятнее всего связано с наличием надлома или перелома позвонка и остеобластической, в том числе репаративной активностью. В некоторых случаях ОСГ позволила выявить изменения в костях при отсутствии рентгенологических признаков деструкции.

Тахим образом, ОСГ является одним из информативных и эффективных скрининговых методов лучевого исследования для первичной диагностики поражения костей, а также динамического наблюдения за больными. Метод позволяет оценить нарушения метаболических процессов в опухолях. К недостатку ОСГ следует отнести неспецифический характер выявляемых изменений, а также трудности в точной топической локализации определенного позвонка. Это в свою очередь требует дообследования и применения других методов визуализации с целью уточнения анатомической локализации и структурных изменений в позвонках.

В связи с тем, что вышеописанные методы лучевого обследования имеют определенные ограничения и недостатки, с целью выявления патологических изменений костного мозга позвоночника и уточнения объема поражения 80 бальным проводилась МРТ позвоночника. Признаки поражения позвонков в виде изменения сигнала выявлены у 91,6% при ММ и у 81,3% при Мтс. Результаты исследования позволили выделить следующие МРТ - признаки поражения позвоночника: очаговое (52,2%), диффузное (27,3%), сочетаиное (20,5%) поражения позвонков; интактность межпозвонковых дисков; наличие дополнительного интра- и параспииального мягкотканного компонента (34,1%) в виде усиление сигнала однородного характера от зоны поражения на Т2 ВИ.

Выделенные виды поражения позвонков позволили провести дифференциально-диагностические критерии при ММ и Мтс. При ММ преобладает многоочаговое поражение тел позвонков с наличием патологических переломов (63,6%), в то время как для Мтс характерно диффузное поражение с преимущественно субтотальным изменением в теле, дугах и отростках позвонка (69,2%) и распространение мягкотканного компонента на смежные позвонки интра- или паравертебрально (53,8%). Состояние

межпозвонковых дисков существенно не отличалось при данных патологиях, при этом они были не изменены или имели дегенеративно-дистрофические признаки.

С помощью МРТ удалось оценить также состояние позвоночного канала, диагностировать компрессию дурального мешка и установить причину данных изменений. Это имело большое диагностическое значение и способствовало назначению своевременной и адекватной тактики лечения. Диагностическая эффективность метода в проведении дифференциального диагноза между ММ и Мтс составила 52,9%.

Таким образом, МРТ позволяла получить многоплоскостное изображение большого отрезка позвоночника, включая спинной мозг, что давало возможность определить распространенность процесса, избежав контрастного исследования выше и ниже уровня поражения. МРТ превосходила рентгенографию по срокам и количеству выявленных патологических изменений в позвоночнике, выгодно отличаясь от ОСГ лучшим анатомическим и структурным разрешением. По нашим данным, при наличии очаговых изменений в позвонках, размеры патологического участка выявляемого при МРТ оказывались больше, чем при реттенографии, что подтверждает высокую чувствительность (91,7%) и диагностическую эффективность -87,5%. Метод обеспечивает непосредственное изображение костного мозга в позвонках в отличие от рентгенографии и остеосцинтиграфии, которые отражают лишь ответную реакцию кости на миеломатоз.

Однако оценить костные структуры трабекулярной и кортикальной кости, а также изучить структуру опухолевого узла, его плотностные характеристики затруднительно, что требует в этих случаях применения PKT.

При РКТ очаги костной деструкции и патологические переломы в позвонках диагностированы у 66,3% больных ММ и у 72,9 % пациентов с Мтс. Результаты исследования позволили выделить следующие РКТ-признаки поражения позвонков: один учасгох деструкции (39,7%), множественные очаги (46,6%) и «вздутие» позвонка (13,7%); диаметр очагов от 5 до 35 мм; количество очагов от 1 до 5; форма и контуры очагов или участков деструкции разнообразные; дополнительный внекостный компонент (33,8%). Принципы дифференциальной диагностики при РКТ были такими же, как и при других лучевых исследованиях. При ММ выявляли преобладание многоочагового поражения позвонка в отличие от Мтс, при котором диагностировали солитарный очаг. По данным литературы в отношении локализации очага в позвонке при Мтс мнения авторов расходятся. Б.Г.Михайловский (1963) описывает центральное расположение очага деструкции, М. К. Михайлов, Г.И. Володина и Е.К. Ларюкова (1993) считают, что довольно часто метастатический узел располагается в основании дуги, суставных, поперечных и остистых отростках. По мнению А.Г. Веснина и И.И. Семенова (2002) для поражения позвонков типично разрешение корней дужек при интактности диска. По данным П.М. Котлярова, Н.И. Сергеева и О.Н. Фединой (2006) в 16% поражаются дужки и отростки со сдавлением дурального мешка. В результате нашего исследования определили некоторое преобладание поражения оснований дуг и отростков позвонка. В отношении переломов и дополнительного внекостного компонента при РКТ получены те же данные, что и при других лучевых методах. А именно, патологические переломы преобладают у больных с ММ (40%), а дополнительный внекостный компонент у пациентов с Мтс (59,5%). Диагностическая эффективность РКТ в проведении дифференциального диагноза между ММ и Мтс составила 65,7%.

Следовательно, РКТ в отличие от МРТ и ОСГ позволила детально оценивать структуру кости. По результатам наших исследований РКТ оказалась информативным методом преимущественно в диагностике синдрома костной деструкции в позвонках. Именно ее результаты стали определяющими в выявлении и детальном анализе повреждения структур дуг и отростков, а также в оценке очагов деструкции в телах позвонков.

Одной из важных задач нашего исследования была сравнительная оценка эффективности четырех наиболее широко распространенных методов лучевой диагностики: традиционной рентгенографии, остеосцинтнграфии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также дополнительно для ММ костной рентгеновской денситометрии. В таблице 2 представлена сравнительная характеристика различных методов визуализации для выявления патологических изменений в позвоночнике у бальных ММ.

ТАБЛИЦА 2

Эффективность выявления патологии позвоночника различными методами лучевой диагностики при ММ

Показатели Вид исследования, число наблюдений

Rg. n=120 КРД, п=31 ОСГ, п=11! МРТ, п=48 РКТ, п=98

Чувствительность 51,7% 77,4% 56,8% 91,7% 66,3%

Диагностическая эффективность 47,1% 77,4% 66,ТА 87,5% 68,8%

Уровень ложноотрицательных ответов 48,3% 22,6% 43,2% 8,3% 33,7%

Таким образом, при ММ комплексная лучевая диагностика позволила выявить определенные признаки поражения позвоночника. При всех методах отмечаются множественные изменения в грудном и поясничном отделах с преимущественным поражением тел позаонхов в виде многоочаговых участков деструкции и патологических переломов. При этом для диффузно-очаговой формы характерна клиновидная деформация и равномерное уплощение тел позвонков, для диффузной - вдавленная цетральная компрессия.

Обращает на себя внимание достаточно частое сочетание поражения позвоночника при ММ с другими костями (до 57,7%). При РКТ и МРТ дополнительный мягкотканный компонент встречался реже патологических переломов. Эти данные могут помочь в проведении дифференциального диагноза с метастатическим поражением позвоночника. В таблице 3 представлены критерии комплексной лучевой дифференциальной диагностики ММ и Мтс.

ТАБЛИЦА 3

Основные дифференциально-диагностические критерии поражения позвонков

при ММ и Мтс по данным клинико-лучевого обследования.

Признак ММ Мтс

Поражение отделов позвоночника (частота встречаемости по убыванию) поясничный (39%) и грудной, крестцовый, шейный грудной (до 47%), поясничный, крестцовый, шейный

Количество пораженных позвонков чаще более двух чаще 2 и менее

Количество очагов деструкции в одном позвонке чаще несколько (до 46,6%) преимущественно солитарные (до 67,8%)

Локализация очагов в позвонке разнообразная, чаще тело позвонка задние отделы позвонка (57,6%)

Размеры очага 5-35мм преимущественно 15-20мм

Контуры очага нечеткие, неровные (иногда подчеркнуты за счет остеосклероза при краевом расположении) нечеткие, неровные

Дополнительный внекостный компонент встречается реже (34,1%) встречается чаще (59,5%)

Размеры и характер роста внехостного компонента 15-45мм, чаще экспансивный 20- 120мм, нередко инфильтрирующий

Структура и денситометрические характеристики внекостного компонента чаще однородная, 35-55Н при диаметре более 20мм неоднородная, 25-45 Н

Частота встречаемости переломов около 55% около 36%

Особенности патологических переломов равномерная клиновидная деформация(кпереди) или равномерно уплощенный позвонок, двояковогнутая деформация неравномерная клиновидная деформация

Поражение других костей скелета чаще (до 57%) реже (до 30%)

Таким образом, комплексное лучевое исследование достаточно эффективно в распознавании и подтверждении диагноза, определении локализации и распространенности патологического процесса, а также проведении дифференциальной диагностики ММ и Мтс, что способствует своевременной оценке патологии и назначения адекватного лечения.

Проведена сравнительная оценка эффективности основных методов визуализации в выявлении дифференциально-диагностических критериев при поражении позвоночника у больных ММ и Мтс (табл. 4).

ТАБЛИЦА 4.

Эффективность различных методов в дифференциальной диагностике при поражении позвоночника у больных ММ и Мтс

Показатели Вид исследования, число наблюдений

п=204 РКТ, п=157 МРТ, п=80

Чувствительность при ММ при МТС 35,5% 38,3% 60% 74,4% 52,3% 53,9%

Диагностическая эффективность 36,7% 65,7% 52,9%

Данные таблицы свидетельствуют о том, что в проведении дифференциального диагноза большую диагностическую эффективность показала PKT.

Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о том, что для первичной диагностики ММ целесообразно использовать данные МРТ. Для уточнения состояния костных структур (размеры очагов деструкции, структура костных балок, оценка шютностных характеристик) требуется выполнение PKT.

Первичную диагностику метастазов целесообразно осуществлять по данным ОСГ и МРТ. Для уточнения состояния костных структур необходимо использовать PKT.

Современные методы визуализации, такие как магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография являются информативными методами диагностики синдрома костной деструкции в позвонках. Их результаты позволяют выявить и оценить очаги деструкции в позвонках, а также уточнить распространенность процесса. Комплексный подход при проведении обследования с использованием оптимизированного алгоритма позволяет повысить эффективность ранней диагностики ММ, в полном объеме оценить распространенность патологического процесса и выбрать тактику лечения.

На основе полученных данных оптимизирован и предложен следующий диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на поражение позвоночника при ММ и Мтс (рис.3).

Алгоритм обследования больных с поражением позвоночника при ММ и Мтс.

Рис.3.

боли » ПОЗВОНОЧНИКЕ 1

клинические и лабораторные данные

ВЫВОДЫ:

1. Основными рентгенологическими признаками ММ являются: локализация поражения в поясничном и грудном отделах позвоночника, патологические переломы (до 68,7%) и деструктивный процесс в других костях (череп, ребра, таз). Для диффузной формы ММ характерна различная степень остеопороза с деформацией позвонков; для диффузно-очаговой - преобладание миогоочагового поражения позвонка.

2. По данным костной рентгеновской денситометрии при ММ выявлено преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника. Показатель Т-критерия более - 2,5 является независимым индикатором высокого риска патологических переломов (у 50% пациентов). Генерализованный остеопороз диагностирован у 38,7% больных.

3. При остеосцингиграфии с Тс"™-техкефором у пациентов ММ преобладал очаговый вид накопления радиофармакологического препарата в позвоночнике (37,8%). Наиболее часто отмечали сочетанное поражение грудного и поясничного отделов, а также изменения в других костях.

4. При магнитно-резонансной томографии выявили три типа изменений: очаговое у 52,2%, диффузное у 27,3% и сочетанное у 20,5% больных. Преобладало поражение грудного и поясничного отделов позвоночника с множественными очагами в теле позвонка. У 34,1% пациентов диагностирован внекостный мягкотканный компонент, патологические переломы отмечены у 63,6%.

5. Основными компьютерно-томографическими признаками поражения позвонков при диффузно-очаговой форме ММ являются: солитарный очаг, множественные очаги и «вздутие» позвонка, преобладание многоочагового поражения (46,6%) в телах и отростках позвонков; дополнительный внекостный компонент у 33,8% и патологические переломы в 40% случаев.

6. Показатели диагностической эффективности при поражении позвоночника у пациентов ММ составили: традиционная рентгенография - 47,1%, остеосцинтиграфия с Тс^-технефором - 66,7%, магнитно-резонансная томография - 87,5%, рентгеновская компьютерная томография - 68,8% и костная рентгеновская денситометр™ -77,4%,

7. Основными дифференциально - диагностическими критериями поражения позвоночника при ММ и метастазах являются: у больных ММ многоочаговое поражение позвонка (до 46,6%) с преобладанием патологических переломов (до 68,7%) и деструкции в других костях (до 57%); у пациентов с метастазами злокачественных опухолей солитарные очаги деструкции в позвонке (до 67,8%) с дополнительным внекостным компонентом (до 59,5%).

8. Диагностический алгоритм, включающий в себя проведение МРТ на начальных этапах лучевой диагностики позволяет выявить изменения сигнала от костного мозга на ранних стадиях заболевания и выбрать дополнительно лучевые методики для уточнения характера изменений позвоночника. Это способствует сокращению сроков исследования, своевременной постановке диагноза и назначению адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на злокачественное поражение позвоночника с целью выявления изменений, характерных для ММ и метастазов некачественных опухолей на первом этапе лучевого обследования следует выполнять МРТ.

2. При ММ с целью выявления и уточнения количественных характеристик остеопенического синдрома, а также оценки прогрессирования остеопороза в ходе лечения целесообразно использовать КРД. При выполнении которой, необходимо осуществлять исследование минимум двух критических участков скелета: проксимального отдела бедренной кости и позвоночника. Риск развития переломов, как в отдельных позвонках, так и в разных отделах бедренной кости следует оценивать в отдельности.

3. Для уточнения состояния костных структур и подтверждения деструктивных изменений позвонков необходимо использовать PKT.

4. Для оценки распространенности патологического процесса во всех костях скелета рационально использовать остеосцинтиграфию с Тс"т-технефором (пирфотехом).

5. Для получения полного представления о распространенности патологического процесса при ММ и метастазах злокачественных опухолей, стадирования заболеваний и выбора тактики лечения целесообразно использовать предложенный алгоритм лучевого обследования, включающий в себя проведение МРТ на первом этапе лучевой диагностики, а в качестве уточняющих методов рентгеновскую компьютерную томографию, костную рентгеновскую денситометрию и остеосцинтиграфию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМБ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике поражения позвоночника при миеломной болезни // Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Болезнь Ходжкина». - Петрозаводск. - 2004. - с.96-97. Соавт. Золотарев A.B., Солнцева C.B.

2. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений позвоночника при миеломной болезни II Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Болезнь Ходжкина». - Петрозаводск. - 2004. - с.67-68. Соавт. Балашов А.Т, Ушакова Т.Н., Трифонов A.B., Куршиева Т. А.

3. Дифференциальная диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни и костных метастазах (по данным рентгеновской компьютерной томографии) И Материалы Невского радиологического форума «Наука-клинике». - Санкт-Петербург. - 2005. - с.223. Соавт. Балашов А.Т., Золотарев A.B.

4. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике поражений позвоночника при миеломной болезни (дифференциальная диагностика с костными метастазами) // Труды Мариинской больницы. - вып 4. - Санкт-Петербург. - 2005. - с.134-138. Соавт. Балашов А.Т., Золотарев A.B., Черемисин В.М.

5. Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни // Тезисы докладов на Санкт-Петербургском радиологическом обществе. - Санкт-Петербург. - 2005. - с. 17. Соавт. Балашов А.Т.

6. Диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни по данным рентгеновской компьютерной томографии // Материалы Евразийского радиологического форума. - Астана. - 2005. -с. 107-109. Соавт. Балашов А.Т., Золотарев A.B., Черемисин В.М.

7. Лучевая диагностика метастатического поражения позвоночника // Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология». -Петрозаводск. -2006.-с.51-53.Соавт. Балашов А.Т.

8. Современные методы визуализации в диагностике миеломной болезни // Материалы Ш научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология». -Петрозаводск. - 2006. - с.53-55. Соавт. Балашов А.Т., Кондричина С.Н.

9. Традиционная рентгенография а диагностике множественной миеломы И Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология». -Петрозаводск. - 2006. - с.56-57. Соавт. Балашов А.Т.

10. Костная рентгеновская денситометрия в диагностике остеопороза у больных миеломной болезнью Н Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология». - Петрозаводск. - 2006. - с.58-59. Соавт. Балашов А.Т.

11. Диагностическая эффективность применения лучевых методов исследования позвоночника при множественной миеломе // Медицинская визуализация. - 2007. № 1. - с.127-133. Соавт. Балашов А.Т., Черемисин В.М., Кондричина С.Н.

Подписано в печать « »_г. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 100 экз. Заказ №_

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Оглавление диссертации Антонова, Анна Михайловна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы.

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВДЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (Обзор литературы)

1.1. Миеломная болезнь.

1.2. Основные синдромы поражения костной ткани при миеломной болезни.

1.3. Методы лучевой диагностики поражения костной ткани при миеломной болезни.

1.3.1. Рентгенография.

1.3.2. Костная рентгеновская денситометрия.

1.3.3. Остеосцинтиграфия.

1.3.4. Магнитно-резонансная томография.

1.3.5. Рентгеновская компьютерная томография.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Лучевые методы исследования.

2.2.2.1. Рентгенография.

2.2.2.2. Костная рентгеновская денситометрия.

2.2.2.3. Остеосцинтиграфия.

2.2.2.4. Магнитно-резонансная томография.

2.2.2.5. Рентгеновская компьютерная томография.

2.3. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА БОЛЬНЫХ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЗЛ. Результаты клинического исследования.

3.2. Результаты рентгенологического исследования.

3.3. Результаты костной рентгеновской денситометрии.

3.4. Результаты остеосцинтиграфии.

3.5. Результаты магнитно-резонансной томографии.

3.6. Результаты рентгеновской компьютерной томографии.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА.

4.1. Результаты клинического исследования.

4.2. Результаты рентгенологического исследования.

4.3. Результаты остеосцинтиграфии.

4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии.

4.5. Результаты рентгеновской компьютерной томографии.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Антонова, Анна Михайловна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ранняя и уточненная диагностика заболеваний и поражений позвоночника является актуальной проблемой рентгенологии, гематологии, онкологии и других разделов клинической медицины. Это связано с особой анатомической ролью позвоночного столба, сочетающего в себе опорную, защитную и многие другие функции.

По данным ВОЗ проблемы диагностики, профилактики и лечения недискогенных заболеваний позвоночника, к которым относится его поражение при миеломной болезни (МБ) и метастазах (Мтс) злокачественных опухолей приобретают все большую социально-экономическую и медицинскую значимость. Это объясняется, прежде всего, высокой и постоянно растущей распространенностью указанной группы заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также инвалидизацией лиц среднего и пожилого возраста. Следствием этого являются большие материальные затраты в области здравоохранения и социального страхования на фоне увеличивающейся продолжительности жизни и общего старения работающего населения [16,17,18,19,25,35,49,53,55,62,72,186].

Ведущее место в современной диагностике МБ принадлежит лучевым методам исследования, поскольку своевременное распознавание заболевания позволяет выбрать адекватное лечение, снизить число осложнений и улучшить качество жизни больных. Таким образом, очевидна необходимость полноценного, комплексного клинико-лучевого исследования таких больных для выявления изменений позвоночника на ранних стадиях заболевания и для контроля его состояния в ходе лечения [49,109,114,140,158].

Наиболее распространенными лучевыми методами, используемыми в клинической практике для исследования скелета при множественной миеломе (ММ) и ранней дифференциальной диагностики, являются рентгенография (И^) и остеосцинтиграфия (ОСГ). Однако они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Поэтому, ранняя и дифференциальная диагностика поражений позвоночника при МБ, а также оценка эффективности лечения затруднены, что делает актуальным поиск более чувствительных и специфичных методов диагностики заболевания [29,31,40,41,49,97,159,172].

За последние годы в рентгенологии созданы и продолжают быстро развиваться новые методы визуализации патологии позвоночника. Современные методы лучевой диагностики, такие как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеновская костная денситометрия (КРД), используемые при поражении позвоночника, позволяют объективизировать клинические данные, и оценить эффективность лечебных мероприятий при МБ [9,24,26,28,44,64,65, 79,109,126,132,140,148,158,172,182]. Вместе с тем, в настоящее время не определены диагностические возможности и последовательность применения различных методов лучевого обследования в выявлении и количественной оценке степени поражения костной ткани различных отделов позвоночника. Нередко используются все доступные методы визуализации без определенного алгоритма. Такой подход не является оптимальным, поскольку связан с нерациональным расходованием средств и удлинением диагностического периода. Широкое распространение и сравнительно высокая информативность современных методов визуализации обусловливают необходимость корректировки и уточнения изменения алгоритма диагностического исследования. Это позволит избежать необоснованного применения дополнительных, малоинформативных методов исследования и сократить лучевую нагрузку на больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключалась в оценке эффективности различных методов лучевой диагностики при поражении позвоночника у пациентов миеломной болезнью и разработка диагностического алгоритма обследования больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить лучевую семиотику поражений позвоночника при множественной миеломе с использованием традиционной рентгенографии, КРД, ОСГ, РКТ, МРТ.

2. Определить диагностическую эффективность каждого из методов лучевой диагностики при поражении позвоночника у пациентов ММ.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики поражений позвоночника при ММ и метастазах методами лучевой визуализации.

4. Разработать алгоритм применения различных методов лучевой диагностики при обследовании пациентов ММ с поражением позвоночника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Работа является обобщающим трудом, посвященным изучению диагностических возможностей современных методов лучевого исследования больных с различными синдромами поражения костной ткани при ММ.

Определены диагностическая эффективность, роль и место каждого из рассмотренных методов лучевого обследования в диагностике поражений позвоночника при ММ.

Разработаны вопросы комплексной дифференциальной диагностики поражения позвоночника при ММ и метастазах злокачественных опухолей.

В процессе исследования оптимизирован диагностический алгоритм комплексного лучевого обследования позвоночника у больных ММ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексный подход при проведении клинико-лучевого обследования больных позволяет повысить эффективность ранней диагностики ММ. Использование разработанного диагностического алгоритма позволяет установить распространенность поражения, что способствует выбору адекватной лечебной тактики, улучшает качество жизни больных, а также сокращает сроки и стоимость обследования и лечения.

Методами выбора при выявлении и проведении дифференциальной лучевой диагностики поражения костной ткани при ММ являются МРТ и PKT. Выполнение КРД целесообразно для уточнения остеопенического синдрома и динамического наблюдения количественной оценки изменений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее эффективным методом выявления поражений позвоночника у больных ММ (диагностическая эффективность 87,5%), позволяет визуализировать уровень и объем поражения позвоночника, дополнительный мягкотканый компонент и оценить распространенность процесса в паравертебральные ткани и эпидуральное пространство.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные данные используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета и курсе лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании научного Карельского радиологического общества (Петрозаводск, 2004г.), на III Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск, 2004г.), Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2005г.), юбилейной научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2005г.), VII Всероссийском радиологическом форуме «Радиология - 2006» (Москва, 2006г.), III научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006г.).

Апробация работы состоялась 16.03.2009г. на заседании проблемной комиссии ФГУ «РНЦРХТ Росмедтехнологий».

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 75 рисунками.

Список литературы включает 89 отечественных и 105 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни"

ВЫВОДЫ

1. Основными рентгенологическими признаками ММ являются: локализация поражения в поясничном и грудном отделах позвоночника, патологические переломы (до 68,7%) и деструктивный процесс в других костях (череп, ребра, таз). Для диффузной формы ММ характерна различная степень остеопороза с деформацией позвонков; для диффузно-очаговой - преобладание многоочагового поражения позвонка.

3. При остеосцинтиграфии с Тс99т-технефором у пациентов ММ преобладал очаговый вид накопления радиофармакологического препарата в позвоночнике (37,8%). Наиболее часто отмечали сочетанное поражение грудного и поясничного отделов, а также изменения в других костях.

6. Показатели диагностической эффективности при поражении позвоночника у пациентов ММ составили: традиционная рентгенография - 47,1%, остеосцинтиграфия с Тс99т-технефором - 66,7%, магнитно-резонансная томография - 87,5%, рентгеновская компьютерная томография - 68,8% и костная рентгеновская денситометрия -77,4%).

7. Основными дифференциально - диагностическими критериями поражения позвоночника при ММ и метастазах являются: у больных ММ многоочаговое поражение позвонка (до 46,6%) с преобладанием патологических переломов (до 68,7%) и деструкции в других костях (до 57%); у пациентов с метастазами злокачественных опухолей солитарные очаги деструкции в позвонке (до 69,4%) с дополнительным внекостным компонентом (до 55,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на злокачественное поражение позвоночника с целью выявления изменений, характерных для ММ и метастазов злокачественных опухолей на первом этапе лучевого обследования следует выполнять МРТ.

4. Для оценки распространенности патологического процесса во всех костях скелета рационально использовать остеосцинтиграфию с Тс99т-технефором (пирфотехом).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Антонова, Анна Михайловна

1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Множественные опухолевые поражения. Т.2. Метастатические опухоли. Ташкент: Медицина, 1968. - С.6-57, 180-220.

2. Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни // Клиническая медицина. 1983. - №5. - С. 8-12

3. Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная болезнь (плазмоклеточный парапротеинемический ретикулоцитоз). М.: Медицина, 1966.

4. Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Подольцева З.И. Миеломная болезнь // Клиническая медицина. 1993. - Т.71 - №2. - С. 5-10.

5. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. М.: Ньюдиамед-АО, 1998. - С. 3-29.

6. Андреева Н.Е. Множественная миелома: прошлое, настоящее, будущее // Гематология и трансфузиология. 1998. - Т.43 - №3.-С.4-11.

7. Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В. Иммуноглобулинопатии. М.: Медицина, 1985. С. 37-75.

8. Араблинский В.М., Бабушкин В.В., Звекоткина JI.C., Липович М.М. Рентгенологическая семиотика метастазов рака щитовидной железы в кости // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6. - С. 49-53.

9. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях позвоночника // Материалы научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике». М., 1995. - С.34-44.

10. Ахадов Т.А., Панов В.А., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М.: ПИК ВИНИТИ, 2000. -С.747.

11. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. М.: Медицина, 1984. - С. 5-13, 97-144.

12. Ахмедов Б.П. Особенности метастазирования в костную систему злокачественных новообразований у взрослых и детей // Тезисы докладов 1 Всесоюзного симпозиума «Метастазирование злокачественных опухолей: Новые подходы». Киев, 1987. - С. 11

13. Барышева Е.В., Анисеня И.И., Тюкалов Ю.И., Усов В.Ю. Оценка местной распространенности злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата по данным сцинтиграфии с Тс99ш -Технетрилом // Медицинская визуализация. 2002. - №1. - С. 114-121.

14. Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в костях. JL: Медицина, 1971. - С. 10-54, 96-161.

15. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Множественная миелома. СПб.: Диалект, 2004. - С. 22, 27, 29-35, 65-66, 124-142.

16. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Успехи, неудачи и перспективы в лечении множественной миеломы // Вопросы онкологии. 2002. - Т. 48 - №2. -С. 146-152.

17. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., Рукавицын O.A. Эффективность некоторых программ полихимиотерапии при лечении больных множественной миеломой // Терапевтический архив. 1998. - Т.70 - №7. - С.46-49.

18. Болезни крови у пожилых. Под редакцией М.Дж. Денхэма, И. Чанарина -М.: Медицина, 1989. С. 255-284.

19. Бунчук Н.В. Инволюционный остеопороз // Ревматология. 1987. - № 4. -С.63-74.

20. Васильев А.Ю., Витько H.K. Компьютерная томография в диагностике ранних дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника // Медицинская визуализация. 1998. - №2. - С. 36-40.

21. Ведзижев Г.М., Испенков Е.А., Дроздовский Б.Я., Перехрест М.А. Радионуклидное исследование больных с опухолями костей при органосохраняющих операциях // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1985. - Т.ЗО - №11. - С. 12-16.

22. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Ч. 1: Опухоли скелета. СПб.: «Невский диалект», 2002. - С. 87-96, 129-139.

23. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.: Медицина, 1973. - С.200-212.

24. Власова И.С., Терновой С.К. Современные методы лучевой диагностики остеопороза // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1998. -№3 - Т.43. - С.58-65.

25. Влахов Е., Мирчев В. Сцинтиграфия при первичных злокачественных опухолях костей и костных метастазах // Вопросы онкологии. 1987. - Т.ЗЗ -№9.-С. 102-104.

26. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная миелома. Клиническая онкогематология. Руководство для врачей под редакцией М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001. - С. 423-448.

27. Габуния Р.И., Виноградов В. А., Никитина Т.П., Рыбаков Ю.Н. Современное состояние методов клинической радионуклидной диагностики // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2000. - Т.45 - №4. - С. 75-78.

28. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. - С.307-327.

29. Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Парфенов В.Е. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга. СПб: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2006. - С.254-319.

30. Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. СПб.:

31. Гиппократ, 1995. -С.З, 56-95.

32. Демина Е.А., Вотякова О.М. Альфа-интерферон в современном лечении миеломной болезни // Гематология и трансфузиология. 1996. - Т.41 - №2. - С. 32-36.

33. Зарайский М.И., Подольцева Э.И. Роль HLA-антигенов в прогнозировании активности течения множественной миеломы // Терапевтический архив. 1998. - Т.70 - №7. - С.42-46.

34. Иванов Н.В., Харитонов Г.И., Муромская З.Г., Цыпин В.Я. Двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия в диагностике остеопороза// Медицинская визуализация. 2005. - №1. - С. 122-128.

35. Камаева О.И., Сура В.В., Виноградова H.H., Песков Д.Ю., Ушаков A.A., Ушакова Т.И. Эпидемиологические показатели миеломной болезни и сочетающихся с ней нефропатий // Терапевтический архив. 1997. - Т.69 - №11. - С. 73-75.

36. Канаев C.B., Новиков С.Н., Жукова Л.А. Опыт клинического использования сцинтиграфии костного мозга у онкологических больных // Вопросы онкологии. 1997. - Т.43 - №3. - С. 275-283.

37. Касаткин Ю.Н., Поцыбина В.В., Левчук Д.И. Остеосцинтиграфия при системных поражениях опорно-двигательного аппарата: параметры нормы,проблемы визуализации и анализа // Радиология-практика. 2003. - №3. - С. 3137.

38. Касаткин Ю.Н., Смирнов В.Ф., Микерова Т.М., Миронов С.П. Современная медицинская радиоизотопная диагностика. 4.2. М.: ЦОЛИУВД979. - С. 104- 116.

39. Колоненкова О.В., Ахадов Т.А. Проявления спинальной множественной миеломы: данные МРТ // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. - Т.46 - №5. - С. 61-67.

40. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада-Х, 2002. - С. 17.

41. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997. - С. 427-434.

42. Королюк И.П., Шехтман А.Г. Старение костной ткани: признаки, современная лучевая диагностика // Радиология-практика. 2004. - №3. - С. 4-9.

43. Котляров П.М., Сергеев Н.И., Федина О.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатического поражения скелета и в оценке эффективности лечения // Радиология практика. - 2006. - №1. - С. 10-14.

44. Кочергина Н.В., Лукьянченко А.Б., Зимина О.Г., Притула С.И., Иванкина О.В. Ошибки и трудности диагностики первичных злокачественных опухолей костей // Медицинская визуализация. 2000. - №4. - С. 92-97.

45. Литовченко В.И. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани и возникновения остеопоротических переломов // Радиология-практика. 2004. - №3. - С. 10-13.

46. Любимова Н.В. Кушлинский Н.Е. Маркеры костного ремоделирования: общие представления и клиническое значение при поражении скелета у онкологических больных // Вопросы онкологии. 2001. - Т.47 - №1. - С. 18-33.

47. Марова Е. И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998.-№1.- С.8-12.

48. Метастазирование опухолей. Патогенетические аспекты / под редакцией Балицкого К.П. Киев: Наукова Думка, 1991.

49. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — Казань: Татарское книжное издательство, 1988. С. 4-84.

50. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. Казань: Изд-во «ФЭН», 1993,- С. 72-85.

51. Михайловский Б.Г. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -М.: Медгиз. 1963. - С. 199-222.

52. Наумов Г. Рентгенологическая диагностика метастазов (визуальная диагностика). Киев: Здоровья, 1991. - С. 5-14, 21-30, 38-50, 122-131.

53. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови. М.: Медицина, 1982. - С. 199-256.

54. Подольцева Э.И., Скороход H.A., Зарайский М.И. Прогностические признаки при множественной миеломе // Материалы 3-ей ежегодной Российской онкологической конференции. СПб., 1999.

55. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения и заболевания опорно-двигательного аппарата человека. Киев: Здоровья, 1987.

56. Покровский С.А. Рентгендиагностика опухолей костей. Киев: Медгиз, 1954. - С. 146-202.

57. Проскурина М.Ф., Стегачев С.Н., Юдин А.Л. Использование магнитно-резонансной томографии позвоночника при костномозговых опухолях и костных метастазах // Медицинская визуализация. 2002. - №2. - С. 114-122.

58. Проскурина М.Ф., Стегачев С.Н., Юдин А.Л. Метастатическое поражение тела позвонка // Медицинская визуализация. 2002. - №2. - С. 129130.

59. Пульбере П.В. Диагностика и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника. Кишинев: Штиница, 1984. - С. 93-105.

60. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под редакцией Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова Томск: STT, 2004. - С. 279-294.

61. Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика опухолей спинного мозга. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / Под ред. профессора Т.Е. Труфанова, профессора Т.Е. Рамешвили. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. -С.153-178.

62. Рахманов A.C., Бакулин A.B. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии. 1998. - №1. - С.28-30.

63. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2003. - С.312.

64. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Кн.2. М.: Медицина, 1964. - С.444-476.

65. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство.- М.: Издатель Мокеев, 2000. С.24-86.

66. Рубин М.П., Чечурин P.E. Диагностическая достоверность результатов денситометрии скелета // Радиология-практика. 2003. - №4. - С. 36-37.

67. Руководство по гематологии / под редакцией Воробьева А.И. М.: Медицина, 1985. - С.

68. Руководство по остеопорозу / под редакцией Беневоленской Л.И. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003. - С. 132-168.

69. Семизоров А.Н., Шахов Б.Е. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - С. 102-106.

70. Смирнов С.Н., Рубашек И. А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. Фармакоэкономические аспекты лечения остеопороза (обзор) // Терапевтический архив. 2002. - Т.74 - №10. - С. 80-84.

71. Суслова О .Я. Изменения опорно-двигательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста в нормальных и патологических условиях//Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6.-С. 16-22.

72. Суслова О.Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоровья, 1989. - С. 186-193, 215-232.

73. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М.: Медицина, 1971. - С.256-269, 298-302.

74. Тажединов И.Т., Абдрахмалов Ж.Н., Джалмукашев У.К., Джумашев Е.З. Обобщенная оценка диагностических возможностей радионуклидных исследований // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. - Т.44 - №3. - С. 41-45.

75. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / под ред. профессора Г.Е. Труфанова, профессора Т.Е. Рамешвили. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С. 129-152.

76. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. (под редакцией А.Ю. Болотиной, Н.М. Мылова) М.: «Медицина», 1995. - С.58-60, 95-96, 107-112, 117-120,124.

77. Цыб А.Ф., Дроздовский Б.Я., Крылов В.В., Кодина Г.Е. Паллиативная терапия самарием-оксабифоран при метастатических поражениях скелета // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2002. - Т.47 - №5. -С.61.

78. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. М.: Медицина, 1974. - С. 2223,104-106,217-228.

79. Чернова Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции // Медицинская визуализация. 2005. - №1.-С. 111-121.

80. Чечурин Р.Е., Рубин М.П. Лучевые методы диагностики системного остеопороза // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. -№4-Т.46. - С.75-81.

81. Шехтман А.Г. Рентгеновская денситометрия осевого скелета и ультразвуковая денситометрия пяточной кости: возможности и значение методов в клинической практике // Вестник рентгенологии и радиологии. -2003.- № 1. С. 54-58.

82. Шотемор Ш.Ш. Современные представления о перестройке в костном скелете и их значение в рентгенодиагностике // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6. - С. 5-16.

83. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. С. 266.

84. Abildgaard N, Brixen К, Eriksen EF, Kristensen JE, Nielsen JL, Heickendorff L. Sequential analysis of biochemical markers of bone resorption and bone densitometry in multiple myeloma // Haematologica. 2004. - V.89(5). - P.567-77.

85. Abildgaard N., Brixen K., Kristensen J.E., Vejlgaard T., Charles P., Nielsen J.L. Assessment of bone involvement in patients with multiple myeloma using bone densitometry//Eur J Haematol. 1996.-V. 57(5).-P. 370-376.

86. Aktolun C., Berk F., Demir H. Detection of cold bone metastasis by Tc-99m MIBI imaging // Ann Nucl Med. 2001. - V.l5(4). - P. 393-395.

87. Alexanian R., Dimopoulos M.A. Management of multiple myeloma // Semin Hematol. 1995. -V.32. -P.20-30.

88. Alper E., Gurel M., Evrensel T., Ozkocaman V., Akbunar T., Demiray M. 99mTc-MIBI scintigraphy in untreated stage III multiple myeloma: comparison with X-ray skeletal survey and bone scintigraphy // Nucl Med Commun. 2003. - V. 24(5). — P.537-42.

89. Andreula C.F. Metastatic disease of the spine // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V. 16. - P. 57.

90. Angtuaco E.J., Fassas A.B., Walker R., Sethi R., Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging // Radiology. 2004. - V. 231(1). — P.ll-23.

91. Astrom G.K.O. Pitfalls in MR interpretation // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V.16 - P.64.

92. Bacovsky J., Scudla V., Pospisil Z. Single photon bone densitometry in multiple myeloma // Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med. 1999. - V. 142.-P.83-84.

93. Barlogie B., Shaughnessy J., Tricot G. et al. Treatment of multiple myeloma // Blood. 2004. - V. 103. - P.20-32.

94. Bataille R., Manolagas S.C., Berenson J.R. Pathogenesis and management of bone lesions in multiple myeloma // Hematol Oncol Clin North Am. 1997. -V.ll(2). — P.349-61.

95. Baur A. The diagnosis of plasmocytoma with MRT // Radiologe. 2000. - V. 40(8).- P.716-722.

96. Baur A., Stabler A., Bruning R., Bartl R., Krodel A., Reiser M., Deimling M. Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow: differentiation of benign versus pathologic compression fractures // Radiology. 1998. - V. 207(2). - P. 349-56.

97. Baur A., Stabler A., Nagel D., Lamerz R., Bartl R. et al. Magnetic resonance imaging as a supplement for the clinical staging system of Durie and Salmon? // Cancer. 2002. - V.95(6). - P. 1334-45.

98. Baur-Melnyk A. MDCT vs whole body MR imaging // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V. 16. - P. 64.

99. Baur-Melnik A. Myeloma // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V. 16. - P. 110.

100. Baur-Melnyk A., Buhmann S., Durr'H.R, Reiser M. Role of MRI for the diagnosis and prognosis of multiple myeloma // Eur J Radiol. 2005. - V.55(l). — P.56-63.

101. Baur-Melnyk A., Reiser M. Staging of multiple myeloma with MRI: comparison to MSCT and conventional radiography // Radiologe. 2004. - V. 44(9). -P. 874-81.

102. Berenson J.R. Treatment strategies for myeloma bone disease // Oncology (Williston Park). -2003. -V. 17(12). P. 1678, 1681-1682.

103. Braillon P.M. Volumetric bone mineral density derived from dual-energy X-ray absorptiometry measurements // Nucl Med Commun. 1999. - V.20(l). — P. 106.

104. Bruce K. Adams, Abdulbasier Fataar and Mohammad A. Nizami. Technetium-99m-Sestamibi uptake in myeloma // J Nucl Med. — 1996. V. 37. — P. 1001-1002.

105. Callander N.S., Roodman G.D. Myeloma bones disease // Semin Hematologi. 2001. - V. 38(3). - P. 276-285.

106. Catalano L., Pace L., Califano C., Pinto A.M., De Renzo A., Di Gennaro F., et al. Detection of focal myeloma lesions by technetium-99m-sesta MIBI scinitigraphy // Haematologica. 1999. - V. 84(2). - P. 119-24.

107. Dhodapkar M.V., Weinstein R., Tricot G., Jagannath S., Parfitt A.M., Manolagas S.C., Barlogie B. Biologic and therapeutic determinants of bone mineral density in multiple myeloma // Leuk Lymphoma. 1998. - V. 32(1-2). - P. 121-127.

108. Dimopoulos M.A., Moulopoulos L.A., Maniatis A., Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma // Blood. 2000. -V.96(6). - P. 2037-2044.

109. Durie B.G. The role of anatomic and functional staging in myeloma: description of Durie/Salmon plus staging system // Eur J Cancer. 2006. - V. 42(11). -P.1539-1543.

110. Fonti R., Del Vecchio S., Zannetti A., De Renzo A., Di Gennaro F., Catalano L. et al. Bone marrow uptake of 99mTc-MIBI in patients with multiple myeloma // Eur J Nucl Med. 2001. - V. 28(2). - P. 214-220.

111. Ghanem N., Kelly T., Altehoefer C., Winterer J. et al. Whole body MRI in comparison to skeletal scintigraphy for detection of skeletal metastases in patients with solid tumors // Radiologe. 2004. - V.44 - N 9. - P. 864-873.

112. Goldschmidt H., Cremer F.W., Mohler T.M., Ho A.D. Multiple myeloma. Diagnosis and therapy // Internist (Berl). 2003. - V. 44(5). - P. 599-600, 603-616.

113. Greipp P.R., San Miguel J., Durie B.G., Crowley J.J., Barlogie B., Blade J. et al. International staging system for multiple myeloma // J Clin Oncol. — 2005. — V.23(15). -P. 3412-3420.

114. Groves A.M., Beadsmoore C.J., Cheow H.K., Balan K.K. et al. Can 16-detector multislice CT exclude skeletal lesions during tumour staging? Implications for the cancer patient // Eur Radiol. 2006. - V. 16. - P. 1066-1073.

115. Gualdi G.F., Casciani E., Di Biasi C., Trasimeni G., Postacchini F. The role of CT and MRI in the identification, characterization and staging of tumors of the spinal vertebrae // Clin Ter. 1999. - V. 150(1). -P.51-65.

116. Hamaoka T., Madewell J.E., Podoloff D.F. et al. Bone imaging in metastatic breast cancer // Clin. Oncol. 2004. - V.22 - N 14. - P. 2942-2953.

117. Hansmann H.J., Wunsch C., Schneider B., Brado M., Flesch M., Richter G.M., Kauffmann G.W. Radiologic diagnosis of bone metastases // Orthopade. — 1998. V.27(4).P. 224-230.

118. Herneth A.M. Bone. // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. -2006.-V. 16.-P. 122.

119. Holley M.D., Mozafareddin K. Karimeddini, Spenser R.P., Sziklas J.J. Evaluation of renal-skeleton ratio of technetium-99m phosphonate in multiple myeloma//JNucl Med. 1985.-V. 26.-P. 1270-1274.

120. Holmes J.A., Evans W.D., Coles R.J., Ramsahoye B., Whittaker J.A. Dual energy X-ray absorptiometry measurements of bone mineral density in myeloma // Eur J Haematol. 1994. - V. 53(5). - P.309-311.

121. Hussein M.A., Juturi J.V., Lieberman I. Multiple myeloma: present and future // Curr Opin Oncol. 2002. - V.14(l). - P. 31-35.

122. Jacobson J.L., Hussein M.A., Barlogie B., Durie B.G., Crowley J.J.; Southwest Oncology Group. A new staging system for multiple myeloma patients based on the Southwest Oncology Group (SWOG) experience // Br J Haematol. — 2003. V. 122(3). - P. 441-50.

123. Karsh J. Diagnostic challenges in osteoporosis. Indications for bone densitometry and establishing secondary causes // Can Fam Physician. 2001. - V. 47.-P. 1244-1250.

124. King T., Morris M. The treatment and management of patients who have myeloma//Nurs Times. -2004. -V. 100(25). P. 30-31.

125. Kyle R.A., Schreiman J.S., McLeod R.A., Beabout J.W. Computed tomography in diagnosis and management of multiple myeloma and its variants // Arch Intern Med. 1985. -V. 145(8). -P.1451-1452.

126. Laroche M., Pouilles J.M., Dromer C., Attal M., Ribot C. Dual-energy X-ray absorptiometry in patients with multiple myeloma and benign gammopathies // Clin Exp Rheumatol. 1996. - V. 14(1). - P.108.

127. Lauenstein T.C., Freudenberg L.S., Goehde S.C., Ruehm S.G., Goyen M., Bosk S. et al. Whole-body MRI using a rolling for detection of bone metastases // Eur Radiol. 2002. - V. 12. - P.2091-2099.

128. Lauenstein T.C., Goehde S.C., Herborn C.U., Goyen M., Oberhoff C., Debatin J.F. et al. Whole-body MR imaging: evaluation of patients for metastases // Radiology. 2004. -V. 233.-P. 139-148.

129. Lecouvet F.E., Malghem J., Michaux L., Maldague B. et al. Skeletal survey in advanced multiple myeloma: radiographic versus MR imaging survey // Br J Hematol. 1999. -V. 106(1). - P. 35-39.

130. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Maldague B.E., Michaux L., Laterre E., Michaux J.L. et al. Vertebral compression fractures in multiple myeloma. Part I. Distribution and appearance at MR imaging // Radiology. — 1997. V.204(l). — P.195-199.

131. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Malghem J., Maldague B.E. Magnetic resonance and computed tomography imaging in multiple myeloma // Semin Musculoskelet Radiol. 2001. - V. 5(1). - P.43-55.

132. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Michaux L., Malghem J., Maldague B.E., Jamart J. et al. Stage III multiple myeloma: clinical and prognostic value of spinal bone marrow MR imaging // Radiology. 1998. - V. 209(3). - P.653-660.

133. Look R.M., Lim S.W., Waxman A.D., Gupta P.K., Fuerst M.M. et al. Technetium-99m sestamibi scanning in multiple myeloma stem cell transplantation // Leuk Lymphoma.- 1996.- V.20(5-6). -P. 453-456.

134. Mahnken A.H., Wildberger J.E., Gehbauer G., Schmitz-Rode T. et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography // Am J Roentgenol. 2002. - V. 178(6). - P. 1429-36.

135. Malpas J.S., Caroll J J. Myeloma: clinical presentation and diagnosis. In: Malpass J.S., Bergsagel D.E., Kyle .RA. (eds) Myeloma: biology and management, Oxford University Press, New York, NY, 1995. P. 169.

136. Mariette X., Bergot C., Ravaud P., Roux C., Laval-Jeantet M., Brouet J.C., Fermand J.P. Evolution of bone densitometry in patients with myeloma treated with conventional or intensive therapy // Cancer. 1995. - V.76(9). - P.1559-1563.

137. Mariette X., Khalifa P., Ravaud P., Frija J., Laval-Jeantet M., Chastang C. et al. Bone densitometry in patients with multiple myeloma // Am J Med. 1992. -V.93 (6).-P. 595-598.

138. Mariette X., Zagdanski A.M., Guermazi A., Bergot C., Arnould A. et al. Prognostic value of vertebral lesions detected by magnetic resonance in patient with stage 1 multiple myeloma // Br J Hematol. 1999. - N. 104(4). - P. 723-729.

139. McClure S.R., Glickman .T., Glickman N.W., Weaver C.M. Evaluation of dual energy x-ray absorptiometry for in situ measurement of bone mineral density of equine metacarpi // Am J Vet Res.- 2001. V. 62(5). - P.752-756.

140. Moulopoulus L.A., Dimopoulus M.A. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematologic malignancies // Blood. 1997. - V.90. - P. 2127-2147.

141. Moulopoulos L.A., Dimopoulos M.A., Alexanian R., Leeds N.E., Libshitz H.I. Multiple myeloma: MR patterns of response to treatment // Radiology. 1994. -V. 193(2).-P. 441-446.

142. Moulopoulos L.A., Dimopoulos M.A., Smith T.L., Weber D.M., Delasalle K.B., Libshitz H.I., Alexanian R. Prognostic significance of magnetic resonance imaging in patients with asymptomatic multiple myeloma // J Clin Oncol.- 1995. V.13(l). - P. 251-256.

143. Mulligan M.E. Imaging techniques used in the diagnosis, staging, and follow-up of patients with myeloma // Acta Radiol. 2005. - V. 46(7). - P.716-724.

144. Mulligan M.E. Skeletal abnormalities in multiple myeloma // Radiology.- 2005. V. 234(1). - P.313-314.

145. Nishimura R., Nagao K., Miyayama H., Yasunaga T., Asao C., Matsuda M. et al. Diagnostic problems of evaluating vertebral metastasis from breast carcinoma with a higher degree of malignancy // Cancer.- 1999. V. 85(8). - P.1782-1788.

146. Pace L., Catalano L., Del Vecchio S., Di Gennaro F. et al. Predictive value of technetium-99m sestamibi in patients with multiple myeloma and potential role in the follow-up // Eur J Nucl Med. 2001. - V. 28(3). - P. 304-312.

147. Pace L., Catalano L., Pinto A., De Renzo A., Di Gennaro F., Califano C. et al. Different patterns of technetium-99m sestamibi uptake in multiple myeloma // Eur J Nucl Med. 1998. - V. 25(7). - P. 714-720.

148. Pace L., Del Vecchio S., Salvatore M. Technetium 99m sestamibi in multiple myeloma //Radiology. -2005. V.234(l).-P.312-313.

149. Patriarka F., Zaja F., Silvestri F., Sperotto A., Scalise A., Gigli G., Fanin R. Meningeal and cerebral involvement in multiple myeloma patients // Ann Hematol. -2001.-V. 80(12). P. 758-762.

150. Podczaski E., Cain J. Multiple myeloma // Clin Obstet Gynecol. 2002. - V. 45(3).-P. 928-938.

151. Przedlacki J., Paluszewska M., Ostrowski G., Paprocka E. et al. Bone mineral disorders in patients with multiple myeloma // Pol Tyg Lek. 1996. - V. 51 (19-22). ~ -P. 275-277.

152. Ruiz Hernandez G., Vazquez Forner C., Fliquete Peris Mf MV. Scintigraphic hot lesions secondary to osseous metastases in a patient with multiple myeloma // Rev Esp Med Nucl. 2002. - V. 21(5). - P. 362-365.

153. San Miguel J.F., Blade Creixenti J., Garcia-Sanz R. Treatment of multiple myeloma // Haematologica. 1999. - V. 84(1). - P.36-58.

154. Savelli G., Maffioli L., Maccauro M., De Deckere E., Bombardieri E. Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions // Q J Nucl Med. 2001. - V. 45. - P.27-37.

155. Schick F Whole-body MRI at high field: technical limits and clinical potential // Eur Radiol. 2005. - V.15.-P. 946-959.

156. Schmidt G.P., Schoenberg S.O., Reiser M.F., Baur-Melnyk A. Whole-body MR imaging of bone marrow // Eur J Radiol. 2005. - V. 55(1). - P.33-40.

157. Schreiman J.S., McLeod R.A., Kyle R.A., Beabout J.W. Multiple myeloma: evaluation by CT // Radiology. 1985. - V. 154(2). - P. 483-486.

158. Scutellari P.N., Addonisio G., Righi R., Giganti M. Diagnostic imaging of bone metastases // Radiol Med (Torino). 2000. - V. 100(6). - P. 429-435.

159. Scutellari P.N., Antinolfi G., Galeotti R., Giganti M. Metastatic bone disease. Strategies for imaging // Minerva Med. 2003. - V. 94(2). - P.77-90.

160. Scutellari P.N., Galeotti R., Leprotti S., Piva N., Spanedda R. Role of computerized tomography in the diagnosis of bone disease in multiple myeloma // Radiol Med (Torino). 1997. -V. 93(6). - P. 669-675.

161. Steinborn M.M., Heuck A.F., Tiling R., Bruegel M., Gauger L., Reiser M.F. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system // J Comput Assist Tomogr. 1999. - V. 23(1). - P.123-129.

162. Steiner R.M., Mitchell D.G., Rao V.M., Schweitzer M.E. Magnetic resonance imaging of diffuse bone marrow disease // Radiol Clin North Am. 1993. - V. 31(2). -P. 383-409.

163. Tertti R., Alanen A., Rhemes K. The value of magnetic resonance imaging in screening myeloma lesions of the lumbar spine // Br J Haematol. 1995. - V. 91. — P. 658-660.

164. Tirovola E.B., Biassoni L., Britton K.E., Kaleva N. et al. The use of 99mTc-MIBI scanning in multiple myeloma // Br J Cancer. 1996. - V.74(l 1). - P.1815-20.

165. Tomiska M., Adam Z., Prokes B., Dusek L., Hajek R. Vorlicek J. Bone mineral density in multiple myeloma patients after intravenous clodronate therapy // Acta Med Austriaca. 2001. - V. 28(2). - P.38-42.

166. Trumm C.G., Jakobs T.F., Zech C.J., Weber C. et al. Vertebroplasty in the treatment of back pain // Radiologe. 2006. - V. 46(6). - P. 495-505.

167. Vande Berg B.C., Lecouvet F.E., Michaux L., Ferrant A. et al. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematological malignancies // Eur Radiol. -1998.-N. 8.-P. 1335-1344.

168. Vande Berg B.C., Lecouvet F.E., Michaux L., Labaisse M., Malghem J., Jamart J. et al. Stage I multiple myeloma: value of MR imaging of the bone marrow in the determination of prognosis // Radiology. 1996. - V. 201(1). - P. 243-246.

169. Vicent S., Luis-Ravelo D., Anton I., Hernandez I., Martinez S., De Las Rivas J. et al. Bone metastases // An Sist Sanit Navar. 2006. - V. 29(2). - P. 177188.

170. Villa G., Balleari E., Carletto M., Grosso M. et al. Staging and therapy monitoring of multiple myeloma by 99mTc-sestamibi scintigraphy: a five year single center experience // J Exp Clin Cancer Res. 2005. - V. 24(3). - P. 355-361.

171. Vytrasova M., Scudla V., Necula J., Bucil J. et al. Magnetic resonance in examination of the spine in patients with multiple myeloma // Vnitr Lek. — 2001. V. 47(10). -P.694-698.

172. Wakasagi S., Noguti A., Katuda T., Hashizume T., Hasegawa Y. Potential of (99m) Tc-MIBI for detecting bone marrow metastases // CI Med. 2002. - V. 43(5). -P. 596-602.

173. Wakasugi S., Teshima H., Nakamura H., Hashizume T., Maeda T., Hiraoka A. et al. Tc-99m MIBI localization in bone marrow: a marker of bone marrow malignancy // Clin Nuc Med. 1998. - V. 23(10). - P. 664-671.

174. Walker R.E., Eustace S J. Whole body magnetic resonance imaging: techniques, clinical indications, and future applications // Semin Musculoskel Radiol. 2001. - V. 5.-P. 5-20.

175. Weinstein R.S. Bone involvement in multiple myeloma // Am J Med. 1992. -V. 93(6).-P. 591-594.

176. White T.B., Caldwell D., Hall-Rollins J. Multiple myeloma // Radiol Technol. 2005. - V. 76(5). - P.379-388.

177. Wong D.H., Sivaraman P., Liu T.C., Das De S. A diagnostic dilemma in an elderly patient with bone pains // Singapore Med J. 1997. - V. 38(4). - P. 181184.