Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
На правах рукописи
СОРОКИН ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
2 2. ОКТ ?с:э
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2009
003480857
Работа выполнена в ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, кафедра лучевой диагностики.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Васильевич Научный консультант:
доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Матякин Григорий Григорьевич
Ведущее учреждение - ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится «21» октября 2009 года, в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01 при ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.
Автореферат разослан «_»_2009г.
Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Елена Сергеевна Кипарисова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Миеломная болезнь (множественная миелома) - В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, в основе которого лежит злокачественная пролиферация плазматических (миеломных) клеток. Множественная миелома (ММ) является одним из наиболее распространенных гемобластозов, составляющая в структуре онкогематологических заболеваний не менее 10%. Как показывают статистические исследования, ежегодная заболеваемость ММ в европейской популяции составляет около 3,3 на 100000 населения. Болеют ММ преимущественно лица в возрасте старше 40 лет, средний возраст больных составляет 69 лет [О.А. Рукавицын, Г.И. Сидорович, (2006); А.ШссагсП е! а1., (1991)].
Наиболее яркими клиническими проявлениями болезни являются боли в скелете, которые отмечаются у 92% больных. Но на основании клинических данных не всегда представляется возможным заподозрить это заболевание на ранних стадиях, в силу большого разнообразия его клинических проявлений и малой их специфичности. В пожилом возрасте такие жалобы как слабость, боли в спине, потеря веса у лиц, не страдающих ММ, встречаются довольно часто. Боли в костях, сопровождающие остеодеструкции, являются наиболее частым симптомом ММ, в момент диагностики на них жалуются от 50% до 90% больных. Появлению клинически значимых проявлений обычно предшествует бессимптомная стадия заболевания различной длительности. В этот период единственным признаком заболевания бывают высокая скорость оседания эритроцитов, присутствие парапротеина в крови и парапротеинурия. С течением времени заболевание неуклонно прогрессирует, что приводит к углублению иммунологических нарушений и учащению инфекционных эпизодов, увеличению слабости и потери веса, остеолизу и почечной недостаточности [А. ШссагсИ et а1., (1991); 1.С.М. МасЬеппап ег а1. (1994)].
Следствием длительного отсутствия симптомов заболевания и их невысокой специфичности является то, что миеломная болезнь обычно диагностируется со значительным опозданием. В западных странах в среднем около 10% случаев заболевания выявляются на основании данных рутинного обследования. Анализ свидетельствует о неуклонном увеличении доли таких пациентов. Если в 60-е годы XX века в момент диагностики клинически значимые симптомы определялись у 90% больных, то в 90-е годы - у 66%. Таким образом, появление новых методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) и интенсификация обследования больных создают предпосылки для изменения диагностической картины множественной миеломы [D.A. Riedel, L.M. Pottern (1992)].
В связи с нерешенностью проблемы ранней диагностики миеломной болезни, предупреждения запущенности и возможных осложнений болезни мы считает важным изучить возможности современных диагностических технологий в выявлении и уточнении характера поражений костной системы при миеломной болезни.
Целью настоящего исследования является улучшение лучевой диагностики множественной миеломы путем использования современных методов визуализации KT и МРТ.
Решение поставленной цели требует выполнение следующих задач:
Задачи:
1. Сравнить возможности методов рентгенографии, KT и МРТ в диагностике множественной миеломы и ее осложнений.
2. Для каждого из методов определить области костной системы, где наиболее часто выявляется миеломное поражение, в том числе на ранних стадиях.
3. Оценить возможности методов KT и МРТ в оценке эффективности проводимой терапии.
4. Изучить дифференциальную диагностику множественной миеломы с метастатическим поражением костной системы.
Научная новизна:
На большом клиническом материале изучена и дополнена КТ- и МРТ-семиотика множественной миеломы. Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов рентгенографии, КТ и МРТ в диагностике множественной миеломы, ее осложнений. Разработана программа лучевого обследования больных множественной миеломой. Выявлены критерии дифференциальной диагностики множественной миеломы с метастатическим поражением костной системы.
Практическая значимость:
Использование в клинической практике полученных результатов, разработанной диагностической схемы, способствует улучшению диагностики множественной миеломы, более точной оценки характера структурных изменений костной ткани, своевременному выявлению осложнений, что позволяет в максимально ранние сроки поставить диагноз миеломной болезни, установить распространенность поражения, оценивать прогноз заболевания и проводить своевременную специфическую терапию.
Внедрение в практику:
Описанные в диссертационной работе научные изыскания и практические рекомендации используются в повседневной работе отделений КТ и МРТ ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и в работе отделения лучевой диагностики ГКБ им. С.ПБоткина, включены в план подготовки и учебные программы врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов усовершенствования врачей на кафедре лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России, используются врачами-гематологами ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и ГКБ им. С.П. Боткина.
Положения, выносимые на защиту:
1. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики миеломного поражения костной системы. В программе лучевого обследования больных множественной миеломы МРТ является базовым методом диагностики, позволяя на ранних стадиях болезни выявлять миеломное поражение костной ткани.
2. Использование режима подавления сигнала от жировой ткани (STIR) и контрастного усиления при MP-исследовании улучшает визуализацию миеломного поражения, оценку эффективности лечения.
3. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики сдавления позвоночного, корешковых каналов, внекостным опухолевым компонентом.
Апробация полученных результатов исследования:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России на базе ФМБЦ А.И. Бурназяна ФМБА России «15» июля 2009 г.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 112 источников: 23 отечественных и 89 зарубежных. Диссертация также снабжена 43 рисунками, 16 таблицами и 1 гистограммой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Нами проанализированы результаты комплексного обследования 116 больных с верифицированным диагнозом ММ, в различных стадиях заболевания.
Работа проводилась в: ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России, ГКБ им. С.П. Боткина.
В основе работы лежат результаты анализа данных лучевых методов обследования: традиционная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. В качестве референтного метода использовался окончательный диагноз, который ставился на основании комплекса данных лабораторных, цитологических исследований, лучевых методов диагностики.
В анализируемой когорте больных ММ соотношение мужчин и женщин составило 1,6:1 (72 мужчин и 44 женщины). Медиана возраста больных составила 58 лет. Возраст больных ММ на момент исследования был от 38 до 85 лет. Основной контингент больных ММ (мужчин и женщин) это лица среднего, пожилого и старческого возраста, что характерно для больных множественной миеломой.
Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям (Durie B.G.M., Salmon S.E., 1975)
Число больных Всего
Стадии Подстадии Абс. % Абс. %
I 6 5Д
II А 26 22,4
В 8 6,9 116 100
III А 56 48,2
В 20 17,4
Как видно из таблицы 1 в нашем исследовании преобладали больные с ША стадией заболевания.
После неврологического осмотра, по клиническим проявлениям, исследуемые больные были разбиты на 4 группы, таблица 2.
Таблица 2.
Распределение больных по клиническим проявлениям
Группы Клинические проявления Число больных (п=116)
Абс. %
1 Болевой синдром Корешковый 44 37,9
Оссалгии 26 22,4
2 Миелопатия (двигательные, чувствительные, тазовые нарушения) 24 20,6
3 Без болевого синдрома и миелопатии 22 18,9
4 Другие клинические проявления: инфекционные заболевания, почечная недостаточность, нарушение гемостаза. 54 46,5
Всем больным с ММ диагноз был верифицирован посредством цитологического исследования пунктатов костного мозга, с определением плазмоклеточной инфильтрации костного мозга. Моноклональная Ig-патия, определялась методами иммуноэлектрофореза и иммунофиксации анализов крови и мочи.
Всем больным множественной миеломой было выполнено рентгенологическое исследование (100%). 70 больным ММ (60,3%) была проведена компьютерная томография. 72 больным (62,4%) ММ была проведена магнитно-резонансная томография. МРТ с контрастным усилением было проведено 38 больным (32,8%).
Для динамического контроля повторное КТ-исследование было выполнено 28 больным (24,1%), МР-исследование 34 больным (29,7%).
КТ-сканирование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion» фирмы «Toshiba», с возможностью одновременного сбора данных с 4 срезов, с минимальной толщиной среза 0,6 мм, временем полного оборота трубки до 0,5 с, и спиральном компьютерном томографе
8
«Hi speed NX/I» фирмы «General Electric» с 2-х рядным детектором, с минимальной толщиной среза 1,0 мм, с временем вращения трубки 1,0 с. Данные протоколов КТ представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Протоколы КТ
Параметр Значение
Toshiba General Electric
Толщина среза, тт 1-4 1-4
Питч 5 5
Время вращения трубки, я 0,5-1,0 1,0-1,5
Напряжение рентгеновской трубки кУ 120 120-140
Сила тока на рентгеновской трубке тА 200-250 85-140
Протоколы сканирования при исследовании костной системы включали костный фильтр. Для более детальной визуализации зоны интереса использовался прицельный режим сканирования. В зависимости от необходимости менялась толщина среза, от минимальной в зоне интереса, до максимальной при исследовании больших областей. Также в зависимости от необходимости менялось напряжение и сила тока на рентгеновских трубках.
В ряде случаях, для диагностики патологических переломов, уточнения локализации опухолевого процесса, размера очагов поражения, КТ-данные обрабатывались методами MPR, VRT, ЗБ-реконструкций.
МРТ всем больным проводилась на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM Symphony» фирмы «Siemens» со сверхпроводящим магнитом, с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл. Набор программ используемых в MP - исследовании представлен в таблице 4.
Таблица 4
Протокол MPT
Параметры Программы сканирования
сканирования tl tse t2_tse_ t2 tirm tl tse t2 tse t2 tirm t2 miel
cor sag sag tra tra cor sag
Slices 15 15 15 30 30 20 1
Dist. Factor % 10 10 21 20 10 25 50
Orientation COR SAG SAG TRA TRA COR SAG
Rov read. 330 330 330 300 300 350 300
Fov phase % 100 100 100 79,7 98,4 100 100
Slice thickness 3 3 3 3 3 5 30
TR 600 3610 5656 500 5400 2680 6300
ТЕ 10 108 112 13 140 101 1000
Averages 2 2 1 2 2 2 1
Concatenations 2 1 1 1 2 3 1
Base resolution 320 320 320 256 320 512 320
Phase resolution 80 80 80 100 100 45 100
Turbo factor 7 19 19 3 23 33 7
TI - - 160 - 150 -
Позвоночный столб, методом МРТ исследовался с применением интегрированных спинальных катушек, для исследования шейного отдела применялась внешняя «шейная» катушка. Кости таза исследовались с применением внешней катушки «body». Кости черепа исследовались с применением головной катушки.
Стандартный протокол сканирования для всех больных обязательно включал 4 программы, которые оптимально сочетают минимальное время сканирования, и максимальное соотношение сигнал/шум: tl_tse_cor, t2_tse_sag, t2_tse_tra, t2_mielogap_sag. Для получения дополнительной диагностической информации, оптимальной визуализации патологических изменений в костной системе, присоединялись программы с подавлением сигнала от жировой ткани: tl_tirm_sag (cor), t2_tirm_sag (cor). После выполнения стандартного протокола сканирования, при использовании контрастного усиления применялись программы: tl_tirm_sag (cor), tl_tirm_tra (cor).
Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовались критерий Z и %2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса
10
на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Для каждого из методов определялась чувствительность, которая рассчитывалась по следующей формуле: Ч = ИП/ИП+ЛО.
Где: Ч - чувствительность, ИП - истинно положительные результаты; ЛО -ложно отрицательные результаты.
Статистическая обработка данных проводилась в среде программы для статистической обработки данных: БТАТКТЮА 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рентгенологическое исследование было проведено 116 больным с верифицированным диагнозом ММ. Миеломное поражение было выявлено у 44 больных.
Чувствительность рентгенографии в диагностике миеломного поражения костной системы составила 38%.
При оценке частоты миеломного поражения, областей исследования, было определено, что при рентгенологическом исследовании достоверно чаще миеломное поражение определялось в костях черепа, что представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Частота миеломного поражения по данным рентгенографии
Результат Область исследования
Кости черепа Позвоночник Кости таза Конечности
Шейный Грудной Поясничный
Миеломное поражение абс 24 2 3 6 13 12
% 32* 12 11 18 25 21
Отсутствие изменений абс 54 15 25 28 39 42
% 68 88 89 82 75 79
Всего абс 78 17 28 34 52 57
"-достоверные различия по сравнению с шейным отделом позвоночника р<0,05
Компьютерная томография была выполнена 70 больным (60%) с диагнозом ММ. Методом КТ миеломное поражение было выявлено у 60 больных.
Чувствительность КТ в диагностике миеломного поражения костной системы составила 86%.
При оценке частоты миеломного поражения, областей исследования было определено, что при КТ миеломное поражение достоверно чаще определялось в грудном, поясничном отделах позвоночника, что представлено в таблице 6.
Таблица 6.
Частота миеломного поражения по данным КТ
Результат Область исследования
Кости черепа Позвоночник Кости таза Конечности
Шейный Грудной Поясничный
Миеломное поражение абс 10 5 11 13 22 19
% 67 36 85* 87* 69 59
Отсутствие изменений абс 5 9 2 2 10 13
% 33 64 15 13 31 41
Всего абс 15 14 13 15 32 32
♦-достоверные различия по сравнению с шейным отделом позвоночника р<0,05
MP-исследование было выполнено 72 (62%) больным. Миеломное поражение было выявлено у 65 больных.
Чувствительность МРТ в диагностике миеломного поражения костной системы составила 90%.
При оценке частоты миеломного поражения, областей исследования было определено, что при МРТ достоверно чаще миеломное поражение определялось в поясничном отделе позвоночника, что представлено в таблице 7.
Таблица 7.
Частота миеломного поражения по данным МРТ
Результат Область исследования
Кости Позвоночник Кости Конечности
черепа Шейный Грудной Поясничный таза
Миеломное абс 11 7 13 19 25 13
поражение % 65 50 81 90* 71 68
Отсутствие абс 6 7 3 2 10 6
изменений % 35 50 19 10 29 32
Всего абс 17 14 16 21 35 19
♦-достоверные различия по сравнению с шейным отделом позвоночника р<0,05
Таким образом, традиционная рентгенография имеет низкую чувствительность (38%). При этом методе лучевой диагностики невозможно получить полипозиционное изображение интересующей области исследования, прицельно исследовать эту область. Эффект суперпозиции накладывает ограничения в выявлении небольших очагов деструкции, размерами до 7 мм, выявлении зон диффузной пролиферации миеломной ткани. Но наряду с высокотехнологичными и дорогостоящими методами КТ и МРТ, традиционная рентгенография остается простым в использовании и экономически доступным методом лучевой диагностики, и применение этого метода для скринингового исследования больных ММ является оправданным.
Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики ММ. По сравнению с рентгенографией, КТ позволяет получать прицельные полипозиционные изображения интересующей области исследования с толщиной среза до 0,6 мм. Хорошая визуализация костной матрицы, кортикального слоя позволяет выявлять деструктивные изменения в костной системе, размерами от 3 мм, оценивать распространенность миеломного процесса, использовать методы постобработки MPR, MIP, 3D-реконструкций.
МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики миеломного поражения. Магнитно-резонансная томография позволяет
выявлять небольшие зоны диффузного миеломатоза в костном мозге и с высокой степенью достоверности дифференцировать их от участков остеопороза. Применение режима с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR), контрастного усиления, позволяет определить активность миеломного процесса, что затруднительно сделать с помощью КТ.
Для определения наиболее эффективного метода диагностики миеломного поражения на ранних стадиях болезни, мы провели сравнительный анализ диагностических возможностей методов КТ и МРТ в выявлении миеломного поражения на разных стадиях заболевания, который представлен в таблице 8.
Таблица 8.
Методы КТ, МРТ в определении стадий ММ
Метод I II III
А В А В
КТ абс 2 5 11 39 15
% 3 7 15 54 21
МРТ абс 5 15 7 31 12
% 7* 21* 10 44 17
♦-достоверные различия по сравнению с КТ р<0,05
Как видно из таблицы 8, по сравнению с КТ, МРТ имеет достоверно более высокие показатели выявляемое™ миеломных изменений на I, IIA стадиях заболевания (р<0,05). Это связано с тем, что МРТ, при высокой пространственной разрешающей способности, обладает высокой контрастностью мягкотканных структур и позволяет выявлять небольшие участки пролиферации миеломной ткани, когда деструктивных изменений костных трабекул, которые могут визуализироваться на КТ, еще не определяется. Таким образом, для выявления изменений в костном мозге на начальных стадиях заболевания целесообразно использовать МРТ.
При сравнительном анализе возможностей рассматриваемых методов лучевой диагностики в выявлении деформаций тел позвонков, сужения позвоночного, корешковых каналов, внекостным опухолевым компонентом,
было определено, что МРТ является достоверно более информативным методом лучевой диагностики в выявлении сдавления корешковых каналов, позвоночного канала (р<0,05). Этот метод имеет высокую мягкотканнуто контрастность, позволяющую визуализировать спинной мозг, нервные корешки и дифференцировать их от патологических опухолевых тканей. С высокой точность измерять степень сужения боковых каналов, позвоночного канала. Контрастное усиление при МРТ позволяет значительно улучшить визуализацию внекостного опухолевого компонента.
В диагностике деформаций тел позвонков, их патологических переломов возможности методов КТ и МРТ сравнимы, но МРТ позволяет лучше визуализировать мягкотканную составляющую в структуре перелома.
В визуализации патологических переломов ребер КТ является достоверно более информативным (р<0,05) методом диагностики, чем МРТ, что достигается возможностью построения пространственных моделей грудной клетки, с помощью MPR, MIP и ЗО-реконструкций.
Для динамического контроля повторное КТ-исследование было проведено 28 больным (24%), МР-исследование 34 больным (29%).
Повторное исследование проводилось в сроки от 1 месяца до 5 лет.
При сравнительном анализе данных КТ и МРТ в определении эффективности проводимой терапии было определено, что методы являются высоко информативными в оценке эффективности лечения, выявлении осложнений, развивающихся в процессе эволюции заболевания. Но по сравнению с КТ, МРТ позволяет определять активность миеломного процесса по изменению интенсивности сигнала от очагов деструкции в Т2 ВИ, что является дополнительным критерием оценки эффективности проводимой терапии. МРТ с контрастным усилением достоверно чаще (р<0,05), чем КТ, позволяет определять степень активности миеломного процесса и оценивать результативность терапии.
При проведении дифференциальной диагностики множественной миеломы с метастатическим поражением костей было выявлено, что
основными критериями дифференциальной диагностики очагов множественной миеломы от остеолитических метастазов является локализация очагов ММ в костях черепа и преимущественное периферическое и субкортикальное расположение очагов в позвонках. При ММ наличие внекостного опухолевого компонента, размеры которого должны превышать размеры внутрикостной части образования. При остеобластических метастазах: мягкотканная структура миеломных очагов, без зон обызвествления. Отсутствие спикулообразного периостоза.
Методом рентгенографии дифференцировать очаги множественной миеломы от вторичного поражения костей было возможно только в 26% случаев. В 74% случаев выстраивался дифференциальный ряд, и больные направлялись на дообследование методами КТ и МРТ. Чувствительность рентгенографии в дифференциальной диагностике ММ от метастатического поражения костной системы составила 26%.
При КТ провести дифференциальную диагностику очаговой формы ММ от метастазов было возможно в 65% случаев. В 35% случаев специфической картины миеломного поражения не определялось. Чувствительность КТ в дифференциальной диагностике множественной миеломы от метастатического поражения костной системы составила 65%.
МРТ позволила дифференцировать очаги множественной миеломы от вторичного поражения костей в 72% случаев. В 28% случаев дифференцировать очаговое миеломное поражение было затруднительно. Чувствительность этого метода в дифференциальной диагностике множественной миеломы от метастатического поражения костной системы составила 72%.
выводы
1. В диагностике миеломного поражения костной системы чувствительность рентгенографии составляет 38%, КТ имеет чувствительность 86%. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики множественной миеломы (90%). Использование режима подавления сигнала от жировой ткани (STIR), контрастного усиления улучшает визуализацию миеломного поражения. МРТ позволяет достоверно чаще выявлять миеломное поражение у больных с I и II стадиями заболевания.
2. Методами МРТ и КТ миеломное поражение достоверно чаще выявляется в грудном и поясничном отделах позвоночника. В этой связи для выявления заболевания необходимо в первую очередь исследовать эти отделы.
3. МРТ наиболее информативный метод диагностики сдавления внекостным опухолевым компонентом корешковых каналов, позвоночного канала. КТ высоко информативный метод диагностики патологических переломов тел позвонков, ребер.
4. Наиболее информативным методом оценки эффективности проводимой терапии является МРТ. Положительный эффект терапии подтверждается изменением сигнала в Т2 ВИ в сторону его усиления.
5. Ведущими признаками отличия множественной миеломы от метастатического поражения костной системы являются периферическое и субкортикальное расположение очагов в позвонках, мягкотканная структура очагов, отсутствие спикулообразного периостоза, размеры внекостного опухолевого компонента превышают размеры внутрикостной части образования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Скрининговое рентгеновское исследование целесообразно использовать для диагностики поражений костей свода черепа.
2. Методами МРТ и KT для диагностики миеломного поражения целесообразно исследовать грудной и поясничный отделы позвоночника.
3. МРТ целесообразно проводить по стандартному протоколу: tl_tse_cor, t2_tse_sag, t2_tse_tra, t2_mielogap_sag, с использованием программ с режимом подавления сигнала от жировой ткани в Т1 ВИ, и в Т2 ВИ: tl_tirm_sag (cor), t2_tirm_sag (cor).
4. Контрастное усиление при МРТ целесообразно использовать для определения эффективности проводимой терапии, диагностики внекостного опухолевого компонента. При контрастном усилении оптимально использовать программы в Т1 ВИ с режимом подавления сигнала от жировой ткани tl_tirm_sag (cor) (tra).
5. При KT целесообразно использовать постобработку методами MPR, MIP, VRT, ЗБ-реконструкций.
6. Для комплексного лучевого обследования больных множественной миеломой целесообразно использовать разработанную схему:
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сорокин И.В., Тюрина М.Н., Шейх Ж.В., Дребушевский Н.С. «Возможности спиральной КТ и МРТ в оценке поражения костной ткани при множественной миеломе» // Медицинская визуализация №3 2008 с. 117-125.
2. Сорокин И.В., Тюрина М.Н. «Применение контрастного усиления в МРТ при диагностике множественной миеломы» // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва 26-29 мая 2008 г, стр. 273.
3. Сорокин И.В. «Внутривенное контрастное усиление при диагностике плазмацитомы, методами СКТ и МРТ» // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва 26-29 мая 2008 г, стр. 274.
4. Сорокин И.В. «Сравнительная оценка методов КТ и традиционной рентгенографии при множественной миеломе» // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии, Москва 27-29 февраля 2008 г. стр. 251.
5. Сорокин И.В., Тюрина М.Н. «МРТ и КТ в диагностике поражения костей при множественной миеломе» // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии, Москва 27-29 февраля 2008 г. стр. 251.
Заказ № 524. Объем 1 н.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Сорокин, Игорь Владимирович :: 2009 :: Москва
BBE^-HIdJ^H •«. . ■ * • . .I.
Глава 1, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. .:.:.-. 9
1.1 Современное состояние вопроса.".9
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 41-4,
2.1 Материал исследования.:.41
2.2 Методы исследования.'. 43
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЬВСОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ;. 48-109 . 3. Г Рентгено-, КТ-, МРТ-семиотика множественноймиеломы. 48-75^
3.2 Сравнительная оценка возможностей методов . рентг енографии, КТ. МРТ в диагностике миеломного . поражения костной ткани. 76-793.3 Сравнительный анализ возможностей КТ, МРТ в выявлении миеломного поражения на ранних стадиях.80
3 .4 Сравнительный анализ возможностей.рентгенографии, КТ, МРТ в диагностике осложнений ММ:;. 82
3.5 Сравнительный анализ стадий множественной миеломы с осложнениями, развивающимися при этой патологии. 98
3 .6 Контроль методами КТ, МРТ за течением заболевания? и эффективностью проводимой терапии. 100-109.
Глава 4. ДИФФЕРЕНЦИ/\ЛЫ1АЯ ДИАГНОСТШСА МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМБ1 С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ
ПОРАЖЕНИЕМКОСТНОН СИСТЕМЫ.;. 110
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Сорокин, Игорь Владимирович, автореферат
Множественная миелома - В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге; реже' в экстрамедуллярных очагах, атипичных плазматических; клеток. На основании; клинических, данных не всегда: представляется возможным заподозрить это заболевание на ранних стадиях, в силу* большого разнообразия- его клинических проявлений' и малой их специфичности. В пожилом возрасте такие, жалобы как слабость, боли в спине, потеря веса у лиц, не страдающих ММ, встречаются довольно- часто. Боли в костях, сопровождающие остеодеструкции, являются * наиболее частым симптомом-ММ;, в момент диагностики; на, них жалуются' от 50% до 90% больных. Но появлению клинически значимых проявлений обычно предшествует бессимптомная.; стадия,'заболевания.) различной длительности.1 В этот период единственным признаком заболевания? бывают: высокая; скоростьч оседания эритроцитов,, присутствие парапротеина в крови и/или парапротеинурия. С течением времени заболевание неуклонно; прогрессирует, что приводит к. углублению иммунологических, нарушений и учащению инфекционных эпизодов, увеличению слабости и потери веса, остсолизу и- почечной недостаточности [О.А. Рукавицын, Г.И; Сидорович, (2006)].
Следствием- длительного- отсутствия; симптомов заболевания: и их невысокой специфичности' является то, что миеломная болезнь обычно диагностируется; со значительным опозданием. В западных странах в среднем около 10% случаев заболевания выявляются на основании; данных рутинного обследования. Анализ свидетельствует о неуклонном увеличении доли таких пациентов. Если в 60-е годы XX века в момент диагностики клинически значимые симптомы определялись у 90% больных, то в 90-е годы - у 66% [О.А. Рукавицын, Г.И. Сидорович, (2006)]. Таким образом, появление новых методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и интенсификация обследования больных создают предпосылки для изменения диагностической картины множественной миеломы.
Существуют свидетельства увеличения частоты возникновения ММ. Так, ряд авторов считают [D.A. Riedel, L.M. Pottern (1992)], что рост заболеваемости мужчин ММ в период с 1943 по 1962 год увеличился с 1,3 до 3,3 на 100 тысяч населения. Можно предположить, что увеличение частоты зарегистрированных случаев ММ в популяции может быть обусловлено улучшением лабораторной и лучевой диагностики этого заболевания, а также увеличением настороженности врачей. Эти факторы позволяют уменьшить долю больных ММ, умирающих от осложнений заболевания до его окончательной верификации.
В связи с нерешенностью проблемы ранней диагностики миеломной болезни, предупреждения запущенности и возможных осложнений болезни мы считает важным рассмотрение возможностей современных диагностических технологий в выявлении и уточнения характера органных и системных поражений при миеломной болезни.
Цель исследования: улучшение лучевой диагностики множественной миеломы путем использования современных методов визуализации КТ и МРТ.
Задачи:
1. Сравнить возможности методов рентгенографии, КТ и МРТ в диагностике множественной миеломы и ее осложнений.
2. Для каждого из методов определить области костной системы, где наиболее часто выявляется миеломное поражение, в том числе на ранних стадиях.
3. Оценить возможности методов КТ и МРТ в оценке эффективности проводимой терапии.
4. Изучить дифференциальную диагностику множественной миеломы с метастатическим поражением костной системы.
Научная новизна:
На большом клиническом материале изучена и дополнена КТ- и МРТ-семиотика множественной миеломы. Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов рентгенографии, КТ и МРТ в диагностике множественной миеломы ее осложнений. Разработана программа лучевого обследования больных множественной миеломой. Выявлены критерии дифференциальной диагностики множественной миеломы с метастатическим поражением костной системы.
Практическая значимость:
Использование в клинической практике полученных результатов, разработанной диагностической схемы, способствует улучшению диагностики множественной миеломы, более точной оценки характера структурных изменений костной ткани, своевременному выявлению осложнений, что позволяет в максимально ранние сроки поставить диагноз миеломной болезни, установить распространенность поражения, оценивать прогноз заболевания и проводить своевременную специфическую терапию.
Внедрение в практику:
Описанные в диссертационной работе научные изыскания и практические рекомендации используются в повседневной работе лаборатории КТ ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и в работе отдела лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина, включены в план подготовки и учебные программы врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов усовершенствования врачей на кафедре лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России, используются врачами-гематологами ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и ГКБ им. С.П. Боткина.
Положения, выносимые на защиту:
1. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики миеломного поражения костной системы. В программе лучевого обследования больных ММ МРТ является базовым методом диагностики, позволяя на ранних стадиях болезни выявлять миеломное поражение костной ткани.
2. Использование режима подавления сигнала от жировой ткани (STIR) и контрастного усиления при MP-исследовании улучшает визуализацию миеломного поражения, оценку эффективности лечения.
3. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики сдавления корешковых каналов, позвоночного канала, внекостным опухолевым компонентом.
Апробация полученных результатов исследования:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России на базе Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна «15»июля 2009г.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 112 источников: 23 отечественных и 89 зарубежных. Диссертация также снабжена 43 рисунками, 16 таблицами и 1 гистограммой.
Заключение диссертационного исследования на тему "СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ"
выводы
1. В диагностике миеломного поражения костной системы чувствительность рентгенографии составляет 38%, КТ имеет чувствительность 86%. МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики множественной миеломы (90%). Использование режима подавления сигнала от жировой ткани (STIR), контрастного усиления улучшает визуализацию миеломного поражения. МРТ позволяется достоверно чаще выявлять миеломное поражение у больных с I и II стадиями заболевания.
2. Методами МРТ и КТ миеломное поражение достоверно чаще выявляется в грудном и поясничном отделах позвоночника. В этой связи для выявления заболевания необходимо в первую очередь исследовать эти отделы.
3. МРТ достоверно наиболее информативный метод диагностики сдавления внекостным опухолевым компонентом корешковых каналов, позвоночного канала. КТ высоко информативный метод диагностики патологических переломов тел позвонков, ребер.
4. Наиболее информативным методом оценки эффективности проводимой терапии является МРТ. Положительный эффект терапии подтверждается изменением сигнала в Т2 ВИ в сторону его усиления.
5. Ведущими признаками отличия множественной миеломы от метастатического поражения костной системы являются периферическое и субкортикальное расположение очагов в позвонках, мягкотканная структура очагов, отсутствие спикулообразного периоста, размеры внекостного опухолевого компонента должны превышать размеры внутрикостной части образования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Скрининговое рентгеновское исследование целесообразно использовать для диагностики поражений костей свода черепа.
2. Методами МРТ и КТ для диагностики миеломного поражения целесообразно исследовать грудной и поясничный отделы позвоночника.
3. МРТ целесообразно проводить по стандартному протоколу: tltsecor, t2tsesag, t2tsetra, t2mielogapsag, с использованием программ с режимом подавления сигнала от жировой ткани в Т1 ВИ, и в Т2 ВИ: tltirmsag (cor), t2tirmsag (cor).
4. Контрастное усиление при МРТ целесообразно использовать для определения эффективности проводимой терапии, диагностики внекостного опухолевого компонента. При контрастном усилении оптимально использовать программы в Т1 ВИ с режимом подавления сигнала от жировой ткани tltirmsag (cor) (tra).
5. При КТ целесообразно использовать постобработку методами MPR, MIP, VRT, ЗБ-реконструкций.
6. Для комплексного лучевого обследования больных множественной миеломой целесообразно использовать разработанную схему:
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сорокин, Игорь Владимирович
1. Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная болезнь. М.: Медицина, 1966; 3-27.
2. Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни. Клин. мед. 1983; (5): 8-12.
3. Андреева Н.Е Диагностика и лечение множественной миеломы. М.: Медицина, 2003; 3-25.
4. Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В. Иммуноглобулинопатии. М.: Медицина, 1985; 37-75.
5. Антонова A.M. Комплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни. Автореферат, дисс. канд. мед. наук. СПб. 2006.
6. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. СПб.: Диалект, 2004; 22-142.
7. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: Медицина, 2006; 120-197.
8. Вотякова О.М., Демина Е.А. Руководство для врачей. (Под ред. М.А. Волковой). М.: Медицина, 2001; 423-448.
9. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорнодвигательного аппарата. В 2-х томах. Т.1.: Опухоли скелета. СПб.: Невский диалект, 2002; 87-139.
10. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.: Медицина, 1973; 120-310.
11. П.Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. СПб.: Гиппократ, 1995; 15-95.
12. Денхэма М.Дж., Чанарина И.М. Болезни крови у пожилых. М.: Медицина, 1989; 255-284.
13. Зедгенидзе Г.А. Руководство по клинической рентгенорадиологии. В 3-х томах Т.З. М.: Медицина, 1964; 450-465.
14. Колоненкова О.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике спинальных проявлений множественной миеломы. Автореферат, дисс. канд. мед. наук. М. 2003.
15. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология М.: Медицина, 1984; 269-319.
16. Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. Минск: Вышэйшая школа, 1989; 7-57.
17. Моисеенко В.Д., Блинов Н.Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей. СПб., 1996. 5-42.
18. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови. М.: Медицина, 1982; 205-218.
19. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2-х томах. Т.1., Т.2. (Под ред. Зубарева А.В., ШотемораШ.Ш.) М.: Медицина, 2007; 61-634.
20. Петтерссон X. Общее руководство по радиологии. (Под ред.
21. Розенштрауха Л.С.) Германия: Мондрук, 1996; 27-158.
22. Рукавицын О.А., Сидорович Г.И. Множественная миелома и родственные заболеваниям.: БИНОМ. 2006; 11-40.
23. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2-х томах. Т.2. М.: Медицина, 1964; 690-820.
24. Сидорович Г.И. Факторы прогноза и дополнение к классификации множественной миеломы. Автореферат, дисс. докт. мед. наук. М., 2003.
25. Abildgaard N., Brixen К., Kristensen J.E. et al. Assessment of bone involvement in patients with multiple myeloma using bone densitometry Eur. J. Haematol. 1996; (5): 370-376.
26. Angtuaco E.J., Moulopoulos L.A., Hronas Т., Avva R. Imaging studies. Myeloma. London: Dunitz. 2002; 297-309.
27. Aparicio A., Gardner A., Tu Y., Savage A., et al. In vitro cytoreductive effects on multiple myeloma cells induced by bisphosphonates. Leukemia 1998; (12): 220-229.
28. Avva R., Vanhemert R., Barlogie В., et al. CT-guided biopsy of focal lesions in patients with multiple myeloma may reveal new and more aggressive cytogenetic abnormalities. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2001; (22): 781-785.
29. Bataille R., Boccadora M., Klein В., et al. C-reactive protein and beta 2 microglobulin produce a simple and powerful myeloma staging system. Blood. 1992; (80): 733-737.
30. Barlogie В., Epstein J., Selvanayagam P., Alexanian R. Plasma cellmyeloma: new biological insights and advances in therapy. Blood. 1989;73.: 865-879.
31. Baur A. The diagnosis of plasmocytoma with MRT. Radiol. 2000; (8): 716-722.Buss D.H., Prichard R.W., Hartz J.W., Feiein G.A. Initial bone marrow findings in multiple myeloma. Arch. Pathol. Lab. Med. 1986; (110): 30-45.
32. BaurMelnyk A., Buhmann S., Durr H.R., Reiser M. Role of MRI for the diagnosis and prognosis of multiple myeloma. Eur. J. Radiol. 2005; (55): 56-63.
33. Berg В., Michaux L., et al. Magnetic resonance imaging of the multiple myeloma. Eur. Radiol. 1998; (8): 1335-1344.
34. Berenson J.R., Lichtenstein A., Porter L., et al. Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. Myeloma Aredia Study Group. J. Clin. Oncol. 1998; (16): 593-602.
35. Bruce K.A., Abdulbasier F., Mohammad A. Technetium 99m Sestamibi uptake in myeloma. J. Nucl. Med. 1996; (37): 1001-1002.
36. Boccardo M., Pileri A. Diagnosis, prognosis and standard treatment of multiple myeloma. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1997; (11): 111-131.
37. Callander N.S., Roodman G.D. Myeloma bone disease. Semin. Hematol. 2001; (38) (3): 276-285.
38. Cristy M. Active bone marrow distribution as a function of age in humans. Phys. Med. Biol. 1981; (26): 389-400.
39. Corwin J.D., Lindberg R.D. Solitary plasmacytoma of bone vs extramedullary plasmacytoma and their relationship with multiple myeloma. Cancer 1979; (43): 1007-13.
40. Cova M.A., Dalla Palma L., et al. MRI of spondylodiskitis: contribution of gadolinium-DTPA and fat suppression sequence. Eur. Radiol. 1993; (3): 541-547.
41. Daffner R.H., Lupetin AR., Dash N., et al. MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow. Am. J. Radiol. 1986; (146): 353-358.
42. Durie B.G.M., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma. Con-elation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975; (36): 842-854.
43. Diebold J. World Health Organization classification of malignant lymphomas. Exp. Oncol. 2001; (23): 101-3.
44. Drewinko В., Alexanian R., Boyer H., et al. The growth factor of human myeloma cells. Blood. 1981; (57): 333-338.
45. Dimopoulos M.A., Barlogie В., Smith T.L., Alexanian R. High serum lactate dehydrogenase level as a marker for drug resistance and short survival in multiple myeloma. Ann. Intern. Med. 1991; (54): 234-245.
46. Erlemann R. Imaging and differential diagnosis of primary bone tumors and tumors-like lesion of the spine. Eur. J. Radiol. 2006; (58): 48-67.
47. Erikson M., Karlson M. Occupation and other environmental factors and multiple myeloma: a population based case-control study. Br. J. Ind, Med. 1992; (49): 95-103.
48. Fruehwald F.X.J., Tscholakoff D., Schwaighofer В., et al. Magnetic resonance imaging of the lower vertebral column in patients with multiple myeloma. Invest Radiol. 1988; (23): 193-199.
49. Grover S.B., Dhar A. Imaging spectrum in sclerotic myelomas: An experience of three cases. Eur. Radiol. 2000; (10): 1828-1831.
50. Gualdi G.F., Casciani E. The role of CT and MRI in the identification, characterization and staging of tumors of the spinal vertebrae in Italian. Clin. Ter. 1999; (150): 51-65.
51. Greipp P.R., Lust J.A., O'Fallon WM, et al. Plasma cell labeling index and beta 2 microglobulin predict survival independent of thymidine kinase and C-reactive protein in multiple myeloma. Blood 1993; (81): 3382-3387.
52. Hanna S.L., Fletcher B.D. MR imaging of malignat soft-tissue tumors. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1995; (3): 629-650.
53. Hallek M., Bersagel P.L., Anderson K. Multiple myeloma: increasing evidence for a multistep transformation process. Blood. 1998; (91): 3-21.
54. Huang J.S., Ho Y.P., Ho K.Y., Multiple myeloma with oral manifestation report of two cases. Kaoshiung J. Med. Sci. 1997; (13): 388-94.
55. Hurez D., PreudHomme J.L., Seligmann M. Intracellular "monoclonal"immunoglobulin in non-secretory human myeloma. J. Immunol. 1970; (104): 263-4.
56. Hussein M.A., Juturi J.V., Lieberman I. Multiple myeloma: present and future; Curr. Opin. Oncol. 2002; (1): 31-35.
57. Hubner K.F., Andrews G.A., Hayes R.L., Poggenburg J.K., Solomon A. The use of rare-earth radionuclides and other bone-seekers in the evaluation of bone lesions-in patients with multiple myeloma or solitary plasmacytoma. Radiology 1977; (125): 171-176.
58. Ichimaru M. Ichimaru Т., et al., Incidence of leukemia in atomic bomb survivors belonging to a fixed cohort in Hiroshima and Nagasaki 1950-71. J. Radiat. Res. 1978; (19): 262-282.
59. Joffe J., Williams M.P., Cherryman G.R., et al. Magnetic resonance imaging in myeloma. Lancet. 1988; (21): 1162-1163.
60. Joyner M.V., et al., Nonexcretory multiple myeloma. Br. J. Haematol. 1979; (43): 559.
61. Kaplan P.A., Dussault R.G. Magnetic resonance imaging of bone marrow. Magnetic resonance imaging of the Body. 1997; (7): 101-126.
62. Kuehl W.M., Bergsagel P.L. Multiple myeloma: evolving genetic events and host interactions. Nat. Rev. Cancer. 2002; (2): 175-187.
63. Kalender W.A., Schmidt В., Zankl M., Schmidt M.A. PC program for estimating organ dose and effective dose values in computed tomography. Eur. Radiol. 1999; (9): 552-562.
64. Knowling M.A., Harwood A.R., Bergsagel D.E. Comparison ofextramedullary plasmacytoma with solitary and multiple plasma cell tumor of bone. J. Clin. Oncol. 1983; (1): 255-62.
65. Klein В., Bataille R. Cytokine network in human multiple myeloma. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992; (6): 273-284.
66. Kyle R.A. Multiple myeloma review of 896 cases. Mayo. Clin. Proc. 1975; (50): 271-299.
67. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Malghem J., Maldague B.E. Magnetic resonance and computed tomography imaging in multiple myeloma. Semin. Musculoskelet Radiol. 2001; (5): 43-55.
68. Laroche M., Assoun J., Sixou L., Attal M. Comparison of MRI and computed tomography in the various stages of plasma cell disorders: correlations with biological and histological findings. Clin. Exp. Rheumatol. 1996; (14): 171-176.
69. Libshitz H.I., Malthouse S.R., Cunningham D., Husband J.E. Multiple myeloma: appearance at MR imaging. Radiology 1992; (182): 833-837.
70. Longo D.L. Plasma cell disorders. In: Principles of Internal Medicine. Harrison 15th Edition. New York: McGraw Hill, INC, 2001; 727-33.
71. Mariette X., Khalifa P., Ravaud P. et al. Bone densitometry in patients with multiple myeloma. Am. J. Med. 1992; 6: 595-598.
72. Monaster В J. Ensing M.F. Imaging of musculoskeletal tumors. Semin. Oncol. 1991; (18): 120-173.
73. Mulligan M.E., Myeloma and lymphoma. Semin. Musculoskelet Radiol. 2000; (4): 127-135.
74. MacLennan I.C.M. Drayson M., Dunn J. Multiple myeloma. BMJ. 1994; (308): 1033-1036.
75. Mahnken A.H., Wildberger J.E., Gehbauer G., et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography. AJR Am. J. Roentgenol. 2002; (178): 1429-1436.
76. Nishiayama H., Anderson R.E., et al. The incidence of malignant lymphomas and multiple myeloma in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors 1945-1965. Cancer. 1973; (32): 1301-1309.
77. Niesvizky R., Warrell R.P. Pathophysiology and management of bone disease in multiple myeloma. Cancer Invest. 1997; (15): 85-90.
78. Oken M.M. Standard treatment of multiple myeloma. Mayo. Clin. Proc. 1994; (69): 781-786.
79. Pace L., Catalano L., Pinto A. et al. Different patterns of technetium 99m sestamibi uptake in multiple myeloma. Eur. J. Nucl. Med, 1998; 27: 714720.
80. Pearce N.E., Smith A.H., et al., Case-control study of multiple myelomaand farming. Br. J. Cancer. 1986; (54): 493-500.
81. Phoebe A., Kaplan M.D., Clyde A., Helms M.D. Musculoskeletal MRI. London: Saunders. 2001; 34-153.
82. Potter M., Pumpheiy J.C., et al., Genetics of susceptibility of plasmacytoma induction. LBALB/cAnN (C) C57BL/6N (B6) C57BL/Ka (BK) (CB6) F1 (CBK) F1 and CB recombinant inbred strains. J. Natl. Cancer. Inst. 1975; (54): 1413-1417.
83. Rahmouni A., Divine M., Mathieu D., et al. Detection of multiple myeloma involving the spine: efficacy of fat-suppression and contrast-enhanced MR imaging. AJR. 1993; (160): 1049-1052.
84. Riccardi A., Gobi P.G., Ucci G., et al., Changing clinical presentation of multiple myeloma. Eur. J. Cancer. 1991; (27): 1401-1405.
85. Riedel D.A., Pottern L.M. Thy epidemiology of multiple myeloma. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992: (1): 225-247.
86. River G.L., Tewksbury D.A., Fudenberg H.H. "Nonsecretory" multiple myeloma. Blood 1972; (40): 204-6.
87. Roodman H.I., Ford R.L. Orbital involvement in multiple myeloma. Arch. Opthtalmol. 1972; (87): 30-35.
88. Rodon P., Linasseir C., Gauvain J-B., et al. Multiple myeloma in elderly patient: presenting feature and out come. Eur. J. Haematol. 2001; (66): 1117.
89. Steiner R.M., Mitchell D.G., Rao V.M. Magnetic resonance imaging of diffuse bone marrow disease. Radiol. Clin. North. 1992; (31): 383-409.
90. Schreiman J.S., McLeod R.A., Kyle R.A., Beabout JW. Multiple myeloma:evaluation by СТ. Radiology. 1985; (154): 483-486.
91. Schaller S., Flohr Т., Klingenebeck K., Krause J., et al. Spiral interpolation algorithm for multislice spiral СТ. I. Theory. IEEE Trans. Med. Imaging 2000; (19): 822-834.
92. Solomon A., Rahamani R., Seligsohn U., Ben-Artzi F. Multiple myeloma: early vertebral involvement assessed by computerised tomography. Skeletal Radiol. 1984; (11): 258-261.
93. Scutellari P.N., Galeotti R., Leprotti S., Piva N., Spanedda R. Role of computerized tomography in the diagnosis of bone disease in multiple myeloma in Italian. Radiol. Med. (Torino) 1997; (93): 669-675.
94. Schmidt G.B., Schonberg S.O. et al. Screening for bone metastases: whole-body MRI using a 32-channel system versus dual-modality. Eur. Radiol. 2007; (17): 939-949.
95. Schirrmeister H., Bommer M., Buck A.K., et al. Initial results in the assessment of multiple myeloma using F-18 FDG PET. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2002; (29): 361-366.
96. Sundaram M., McLeod R.A. MR imaging of tumor and tumorlike lesion of bone and soft tissue. AJR. 1990; (155): 800-950.
97. Stabler A., Baur A., Bartl R. et al. Contrast enhancement and quantitative signal analysis in MR imaging of multiple myeloma AJR. 1996; (167): 1029-1036.
98. Thomas H. Berquist. Musculoskeletal imaging companion. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2007; 31-219.
99. Tong E.C.K., Rubenfeld S. The strontium 85 bone scan in myeloma. AJR. 1968; (103): 843-848.
100. Tadmor R., Appearance of multiple myeloma of the spine before and after treatment. AJR. 1993; (160): 1053-1057.
101. Tertti R., Alanen A., Remes K. The value of magnetic resonance imaging in screening myeloma lesions of the lumbar spine. Br. J. Haematol. 1995; (91): 658-660.
102. Terpstra W.E., Lokhorst H.M., Blomjous F., Meuwissen O.J., Comparison of plasma cell infiltration in bone marrow biopsies and aspirates^ in patients with multiple myeloma. Br. J. Haematol. 1992; (82): 46-49.
103. Turcotte R.E. Giant cell tumors of bone. Orthop. Clin. North. Am. 2006; (37): 35-51.
104. Tirovola E.B., Biassoni L., Britton K.E. et al. The use of 99mTc MIBI scanning in multiple myeloma. Br. J. Cancer. 1996; (11): 1815-1820.
105. Tricot G. New insights into role of microenviroment in multiple myeloma. Lancet. 2000;( 355): 248-249.
106. Thrall J.H., Ellis I.E. Skeletal metastases. Radiol. Clin. North. Am. 1987; (25): 1155-1170.
107. Vogler J.B., Murphy W.A. Bone marrow imaging. Radiology. 1988;168.: 679-693.
108. Walker R.E., Eustace S.J. Whole-body magnetic resonance imaging: techniques, clinical indications, and future applications. Semin Musculoskelet. Radiol. 2001; (5): 5-19.
109. Weinreb J.C. MR imaging of bone marrow. Radiology. 1990; (177): 23-24.
110. Zulian G.B., Babare R., Zagonel V. Multiple myeloma. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1998; (27): 165-167.