Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания шейного отдела позвоночника (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ аи. IL it ПРИОРОВА

РГБ ОД

На правах рукописи

о ОКТ Щ1г

АЛОАН АББАС ИМАН

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

(клнвшеа, диагностика, хирургическое лечение)

14.00.14—Онхологая

14.00.22—Травматолога* а ортопедии

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕЛЕН »1 КАНДИДАТА МЦДИЦИНСКИХ НАУК

/

Москва-1994

V {',■> ' /л </

' 7 U : / о- .....

Pnöora яшош«иь в Центральном ордена Трудового Красного 3».iu»fHM научно-исследовательском институт« травматологии и фтошадмл юти Н.К.Приороьа МЗ России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук 6.Н. Бурдыгиш

GSSI^inbifc ишШНсКГЫ:

ЛОКТОр МоДИЦИДСКМХ UÜVK П. А. Сишомсх

■ сташиА научный сотрудник, кандидат медициною« каук A.M. Чер^авов

ВЕЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московская медищнскв* ахадеми

хм.И.«.Сеченова »

Saarn ооотокгоа " 2А " .нош 1Ш4 г. • IS часоа

масцаш ошдааяивадсдтпюго совета ¡К 074.02.01 д Цадт-рммкм иаучш-мосдудодцгедьокси маотхгуте трашаходортш р оркж»-даи т. H.H. Цриороиа / 125269, Москва. уж. Прмпроаа. 10 /.

С дюовргациеД ыошао оаишпмитоя в СиОднотвм» ШГГО.

Автореферат равгпаи -'/^ - & (?_lew .

Учмый ОМфСГМрЬ СЕ «ив «ив^гд яижго

оимта. доктор ыедшошскхх наук С.С. Рсцшовода

СБЦАЯ Х№АКГЕте?ТН*А РАЛЛИ

Лятуалсюсть работа: Изучению вопросов клиникч, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника в настоящее время придается все больше значения, что на наи взгляд, обусловлено "следующими причинами: расширение и углубление знаний о течении опухолевого процесса и биологии отдельных опухолей; научно-технический прогресс, дающий. врачу возможно_ть распознавания опухоли, несмотря на ¿ложность ее выявления в позвоночном столбе /компьютерная томография, ЯМР-исследование, радионукяэдное исследование, ангиография/; современный уровень медицины предоставляет возможность проведения сложных в техническом плане операций к которым, несомненно относятся вмеша-гтельства на позвоночнике.

• Анатомо-топографические особенности позвоночного столба и спинного мозга с его дериватами, 'заключенного в нем. Являются основой морфологического многообразия нозологических форм опухолей и опухолеподобных заболеваний, что создаат большие трудности как в диагностике, так -и в лечении поражений позвоночника. . .

Наличие первичной опухоли или опухолеподобного заболевания позвоночного столба не относится к часто встречающимся среди остальных подобных заболеваний опорно-двигательного аппарата, и составляют по даным -различных авторов / F'.Schajlowlcz, 1981; Н. Tsyjl et al., 1975, Dahlin D.C., 1984 / ОТ 2,5Z ДО 9,4X.

Шейный отдел позвоночника среди всех его отделов относится к наименее часто поражаемому первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями - по данным В.Н.Бурдыгина /1986/ - подобные заболевания диагностированы в нем в 131. Однако, несмотря на относительную редкость поражения шейного отдела позвоночника, проведенный нами обзор мировой литературы за последние 10 лет, позволяет сделать вывод о всзр-ютатоем интересе у врачей - более ста работ га-

- г -

рубежных и около <50 отечественных авторов характеризуют свои наблюдения, опыт диагностики и лечения пациентов о первичными опухолями* и опухолеподобными ваболеваниями шейного отдела позвоночника. Объяснением этому интересу ученых на наш взгляд служат следующие

I

объективные причины:' .

1/ малая изученность, обилие нозологических форм, нередко драматические для Сошного последствия поражения верного отдела позвоночника опухолью; ' .

г/ отсутствие в литературе четких рекомендаций по леченио, нередкие разногласия между авторами в подходе к леч§иив этих пациентов /такие, как одномоментная операция, или проведение ее' в два этапа; вопросы стэбилйзации шейного отдела и др./.

Несмотря на относительно большое количество работ, посвященных 6 той или иной степени, решению этой проблемы, липь в некото-, рых из них авторы обладает большим количеством собственных Наблюдений - 23 наблюдения отмечены в работе Bohlman Н, Sachs В., Carter J. et al /1986/; 34 пациента с поражением шейного отдела позвоночника наблюдали Shark Н., Nolan-J, Modar P. /1988/, В подавляюща большинстве поводом для напечатания статьи служили случаи единичных наблюдений, рассматриваемых, как казуистичные.

Отсутствие у большинства авторов достаточного опыта в леиедаи . пациентов с опухолями и опухолеподобнмш завоеваниями шейного отдела позвоночника 'являются основой для отсутствия единого методологического подхода к вопросам диагностики, дифференциальной диагностики и. в особенности к лечению данных больных. Нет единства по . огкегетх к выбору метола лечения /хирургическое вмешательство; лучевая и химиотерапия; комбинированно* лечение/, хотя большинство ¿»торса отдает предпочтение оперативному методу.

Во вг<э времена и сэсочмялугйк «rffcai хирургия позвоночника во-

бще, а в частности хирургическое лечение его шейного отдела редставляла и представляет значительные трудности и содержит много пасностей.н неразрешенных проблем. Вместе с тем, хирургическое ечение опухолей шейного отдела позвоночника является тем актуальны разделом газетной онкологии и ортопедии, который активно разра-атывается, особенно в последние три десятилетия,- и имеет опреде-енные успехи.

Однако лишь единичные работы посвящены оценке или разработке _ перативных дсх. гулов к шейным позвонкам, методикам фиксации секно-о отдела позвоночника после различных,по объему вмешательств; не-остаточно освящены вопросы замещения дефектов позвонков после даления опухоли. . 4

Таким образом, в рассматриваемой нами проблеме остается часть опросов", требующих решения или уточнения, такие как диагностика и ифференциальная диагностика поражений шейного отдела позвоночни-а, показания к тому или иному методу лечения, в зависимости от арактера патологического процесса и его локализации и распростра-енности; уточнение оперативных доступов; методики фиксации шейно-о отдела позвоночника, что определяет актуальность дачного иссле-ования.

»

Цаль н задачи ксолздовшшя - разработка адекватного методоло-ического подхода к диагностике и Х1фургическому 'лечению первичных пухолей и опухолеподобных заболеваний' шейного отдела позвоночника взрослых.

Достижение цели проводилось путем решения частных задач исс-едования. . '

I. Изучение клинических проявлений опухолзй и опухолеподобных аболеваннй шейного отдела позвоночника и выявление совокупности линических критериев в зависимости от нозологических форм, лака-

лиэации и распространенности поражения.

2. Уточнение диагностической ценности некоторых клинических рентгенологических, лабораторных и морфологических методик' иссле дования. •

3. Проведение сравнительной оценки опухолей шейного отдел позвоночнику в плане их дифференциальной диагностики.

. 4. Выявление и обоснование показаний к адекватным хирургичес ким вмешательствам в зависимости от биологических особенносте опухоли, ее локализации "и о я аимост::с::с о оку/жсаищими тканями.

5. Проведение анализа исходов хирургического речения ойухоле шейного отдела позвоночника у взрослых.

Матерная и методы иоследоватзя. В основу исследования полож« опыт диагностики, хирургического лечения »"учения исходов у 63 пг циентов, лечение которых проводилось в отделении костной патолог» взрослых ЦИТО в период с 1964 по 1994 годы. :

■ Основные методы исследования: клинически,, лучевой /стандарт •пая рентгенография, томо- и зонография, рентгенскомпыотерная тс

мография, ЯМР-исследование, ангиография, миелографияt радионукдщ

■ _ i,

кий/, морфологический, лабораторный.

Положения даюсартацял, вшосиш» на аходггу: .■ 1.. Особенности клинико-рентгенологических проявлении первш кых опухолей и опухолеподобкых заболеваний шейного отдела поэвс ночника у взрослых'.

■ Z. Методы обследования Сольных с опухолевыми поражениями ше>

i • кого отдв/а. позвоночника.

3. Методики хирургичесюа вмесательств иа иейном отделе по; иоаочника в зависимости от I характера . опухоли, локадизацш ¡•»аспространенности и неврологических -осложнений.

4. Результаты лечения.

Научная иовмзна исследования:

1. Разработаны четкие показания к выбору метода лечения больного с поражением сейного отдела позвоночника в зависимости от характера патологического процесса, локализация и взаиморткбшениб с окружающими тканями.

2. Определены научно-обоснованные объемы хирургических вмешательств при первичных опухолях и опухолеподобных заболеваниях шейного отдела позвоночника у взрослых.

Практическая ценность работы:

1. Даны рекомендации по диагностике й дифференциальной диагностике первичных опухолей• и опуходеподобйых заболеваний пэйного отдела позвоночника. . "

2. Рекомендованы оптимальные доступы к йойвонкам в зависимости от локализации и распространенности процесса.

• 3. Рекомендован объем резекции элементов позвонка и вид фиксации в зависимости от характера патологического процесса.

Публикация результатов наследования. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы.

Апроблцмя работы. Диссертационное исследование апробировано на заседании проблемной комиссии "Диспластические процессы и'опухоли костей. Морфология, иммунолог!« и иммунотерапия опухолевого роста" 26 мая 1994г.

Основные положения диссертации доложены на заседании общества, травматологов-ортопедов г. Рязань и Рязанской области.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и. указателя литературы, включающего более 50 рабст отечественного и - {70 зарубежных авторов. Работа идлюстрирована 35 рисунка-

- б -

ми и 5 таблицами. •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

' В основу настоящего исследования положены наблюдения над 6 • больными с поражением шейного отдела позвоночника первичными опу холями и опухолеподобньЛга заболеваниями, объединяющими 20 нозодо гических форм по гистологической классификации ВОЗ /1374/. Кром того, для проведения дифференциальной диагностики включены наблв декря над 32 пациентами с другими первичными и вторичными поражв ' ниями'шейного-отдела позвоночник, ¡сотор« представляли эначитель кые трудности в диагностике и требовали современного клинического рентгенологического и патоморфологического. исследований.

Такиу образам, 'нами в данной работе освящено 85 клинически наблюдения. Диагнозы у ВОД наших пациентов верифицированы гиотоло гическим или цитологическим исследованиями операционного и Сиопси рованного материала. . : *

• Мужчин было - 54, женщин - 29, т.е. мужчины страдали несколь ко чаще, чем женщины, что не противоречит данным литературы.

Первичные опухоли и спухолеподобные заболевания.у наших боль

I . _ v

ных наиболее часто /60%/ диагностированы в возрасте от 16 до Э лет. Средний возраст составил 31,5 года. Длительность симптоыо заболевания в среднем равнялась 38 tf.e&siuau. ' Отсюда видно, чт . . средний возраст больных при поя^аэдоду дерьых симптомов состави 23,3 года,- что позволяет нам сделзд» £ь$од о наиболее частой пора женил лиц молодого возраста и поздней обращаемости больных в спе ; циадизирозанные учреждения,| вследствии отсутствия онкологическо . настороженности уширокого круга врачей.

1 Из 63 Сольных с .'первкчиши поражениями шейного отдела позво

■ - ; ■ ' 1 ' • ночника у 33 /более 501/ опухоли локализовались в телах позвонков

f - г

■ представленных губчатой, обильно КрсвоснаСжаашй костью. Ори г то

чаще диагностировались - остеобластокластома, аневризмальнзя и со-литарная кисты, гемангиома, хордома, эозинофильная гранулема и ми-еломная болезнь.

' Оц' "тивая уровни поражения, мы выявили превалирование деструкции 2 и 6 шейного позвонков, что, повидимому, можно объяснить осо-Сённостями анатомического и функционально-динамического состояния этих двух позвонков /сосудистая сеть, образованная коллатералями a.'vertebralís, входящей в позвоночный канал на уровне поперечного отростка Сб и выходящей из него на уровне поперечного отростка С2/.

Среди доброкачественных опухолей, составивших 49,27. /31 паци-' ент/ наших наблюдении, наиболее часто диагностировались: остеобластокластома - 9 больных; остеовдная остеома и остэобластома - 6; паростальная остеома - 4; хордома и гемангиома по 3 наблюдения, Что составило 812 от всех доброкачественных опухолей шейного отдела позвоночника. Остальные поражения были единичными и включали еще 6 нозологических форм.

*

Злокачественные опухоли шейного1 отдел позвоночника составили сачую малочисленную группу - 10 наблюдений, что составило 15,82 от общего количества наблюдаемых больных. При этом чаде других форм диагностировалибь: плазмоцитома /5 наблюдений/, у 3 пациентов выявлена хоидросаркома и 2 больных стгздали остеогенной саркомой.

Опухолеподобные заболевания выявлены у 22 больных, что составило 34,92 от всех первичных поражений шейного отдела позвоночника /по данным литературы, не-согласующимися с нашими, эта цифра-составляла от 17,1'2 до 18,32/. Чаще других диагностировались: аневриэ-мгльная и сслитарная кисты - 9 пациентов; костно-хряшэвые чкзосто-вы - 5; эозикофилькая гранулема - 4; спонтанный остеолиг - 3 пациента и в 1 случае выявлена фиброзная остесдисплазия.

Приведенные выше данные позволяют отметить следующие характерные особенности:

1/ многообразие нозологических форм поражения шейного отдела позвоночника;

2/ преобладание поражений у лиц мужского пола, тагаш наиболее чаото страдали лица молодого возраста;

3/ местом выбора при поражении шейного отдела позвоночника первичными опухолями являются 2 и б шейные позвонки, в структуре поражений ппзро::."^. преобладало его тело;

4/ наиболее часто диагностировались доброкачественные опухоли - 49,2Х; реже всего выявлялись злокачественные новообразования -15,631; опухолеподобные заболевания занимали по частоте поражения, среднюю позицию - 34,9Х от всех наших наблюдении.

Диагностика опухолей и опухолеподоОных заболеваний шейного отдела позвоночника, вследствие их относительной редкости, многообразия нозологических .форм, сложности анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, а также малой осведомленности широкого круга врачей Ьб опухолях позвоночника вообще и его шейного отдела, в частности /29 пациентов до обращения в ЦИТ'о получали неадекватнЬе, а зачастую, и противопоказанное лечение/, представляет значительные трудности.

Поэтому современная диагностика поражений шейного отдела позвоночника не может быть полной без комплексного исследования, объединяющего знания клиницистов, рентгенологов, специалистов по ангиографии, компьютерной томографии, радиоизотопной диагностике, морфологов. Клиническая симптоматика первичных опухолей и опухолеподоОных заболеваний шейного отдела позвоночника на ранних этапах их развития / исключением являются остеоиднэя остеома и сстеоблас-тоиа/ долго остается неспецифичной, а при таких заболеваниях, как

паростальная остеома и .гемангиома - бессимптомной. Это, на наш взгляд, является причиной того, что срок от появления первых признаков заболевания до установления окончательного диагноза колебался в не эй группе больных от 3 цо 168 месяцев. Поэтому'в клинической диагностике особое внимание придавалось болям, их характеру; степени интенсивности и постоянству; наличию неврологических наду-г шений и их развитию; наличию' опухоли, ее локализации и динамики . ройта.

Из 63 наших пациентов БОЛЬ отмечалась у 53, у 28 больных отмечались парестезии, особенно выраженные в кистях и пальцах верхних конечностей, у'18 больных отмечалась иррадиация боли в верхние конечности, чем выше локализовался очаг поражения, тем чаше встречалась иррадиация боли в затылочную область. Классическая картина . ночных болей, снимающихся приемом анальгетиков или салицилатов, отмечалась у больных с остеоидной остеомой. Одним из характерных симптомов при поражении первичными опухолями и опухолеподобными

заболеваниями шейного отдела позвоночника является вынужденная

#

/анталгическая/ поза больного - у 41',7. наших пациентов отмечен наклон головы в сторону поражения. .

Более чем у, половины наших больных была выявлена органическая неврологическая* симптоматика различной степени выраженности: от корешковых болей с легкими' корешковыми нарушениями чувствительнос-'ти до глубокого тетрапареза.• Из них 19 были мужчины молодого возраста-/ от 16 до 30 лет/,. В 29 наблюдениях появление неврологической симптоматики отмечалось значительно позднее, первоначальных 'симптомов заболевания. '

Корепжовый болевой синдром отмечался у 6 боааных, у двух па них он га/ал двухстороннюю локализация. Легкая, кср^сковая'неврологическая симптоматика в виде нарушения чувствительности / от не-

постоянных парестезии до гипадгезии была отмечена у 7 больных. Пат ретические корешковые синдромы с гипотрофией или атрофией мышц имели место у 6 больных, у одного из них двухсторонняя гипотрофия. Легко выраженная спинальная симптоматика с сухожильной гиперрефлексией, непостоянными патологическими знаками, нечеткими парезами выявлена у 3 больных. Комперссионный спинальный синдром с тетрапа-резами, расстройствами чувствительности по проводниковому типу, соответствующими рефлекторными нарушениями отмечены у 3 больных. У ?-х ишштимы нарушения кровообращения в вертеб-

ро-базиллярной системе.

На основании нашего опыта мы считаем, что клиническая картина первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний шейного отдела позвоночника может Сыть представлена в виде двух стадий:

1/ кау правило, длительная, проявляющаяся непостоянными или иррадиирующими болями и появлением ограничения подвижности позвоночника; . •

2/ более короткая, характеризуются проявлениями органичес-

1

ких корешково-медулярных Нарушений.

Ведущее место в диагностике опухолей шейного отдела позвоночника занимает рентгенологический метод исследования. Общепринятая обзорная и прицельная рентгенография, томография в большинстве случаев дают достаточную информацию о локализации, протяженности и характере патологического процэоса, иногда позволяя выяснить его взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

Структура патологического очага может быть различной, но чаще всего имеет меото литическии вариант деструкции /21 наблюдение/, вздутие тела позвонка - /14 больных/, киотозный вариант - 7; ячеистый - у б пациентов.

Патологический перелом диагносигровался в 10 случаях, крапча-

тые включения имели место в 5 наблюдениях, склероз вокруг очага поражения отмечен у 8 пациентов.

Распространенность патологического процесса также была раз- • личной: 1 позвонок поражался в 58Х наблюдений; 2 позвонка - - в 25,8Х случаев; поражение 3-х позвонков отмечено в 12,07. наблюдений и одновременно 4 позвонка поражались у г пациента.

Анализ поражений структурных элементов позвонков позволил выявить, что: тело позвонка подвергалось деструкции в 351 наблюдений; патологический процесс'захватывал тело и задние элементы-позвонка в ?.ЗХ случаев; только задние элементы страдали в ЗОХ наблюдений; тотальное поражение позвонка отмечено в 9Х наблюдений.

В комплексном обследовании больных с первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями шейного отдела позвоночника нами также были использованы и менее традиционные методики, позволяющие получить дополнительную информации о заболевании.

пиелография, как метод исследования при опухолевом поражении шейного отдела позвоночника в основном применяется с двумя целями: уточнение топической диагностики сдавлен;« спинного мозга или в плане дифференциальной диагностики с опухолями спинного мозга. В наших наблюдениях пр:шенялась только восходящзя миелография /2 пациента/ .

Ангиография в напих наблюдениях применялась'у 3 пациектсз и позволила получись дополнительную информации о взаимоотношении опухоли с магистральными .сосудами, оценить вариабельность сосудистой сети, о характере опухоли и ее границах, наличии мягкоткзнного компонента. Проведенное у трех больных, страдающих хондросаркомой, остеобластокластомой, эозинофилькой грачулемсй, ' позволило у всех выявить наличие мягкоткзнного компонента с отчетливой границей с окружающими тканями, степень васкуляризащтц опухоли и что особенно

важно - определить взаимоотношение с каротидными сосудами.

Радаонуклпдные метод}»« исслодовашш с использованием у И Солъ'ных 99 МТс пирофосфата и 99 МТс диофосфата, т.е. радиофар] препаратов с низким уровнем лучевой нагрузки на больного, дали возможность отметить во вйех наблюдениях высокий уровень накопление радиофармпрепарата и четкую визуализацию очагов поражения; у больных миеломной болезнью- помимо четких, границ очага поражения выя-виц наличие очагов по^-е:;;^' ъ других костях скелета; более раннее накопление вещества отмечено в опухолях с выраженной перфузией. . . ■ „ 1 '

Компьютерная аксиальная томография, с.нашей точки зрения, наиболее информативное исследование, проведена 13 больным и позволяла судить о структуре опухоли и ее мягкотканном компоненте, , взаи-моотнопениях со спинным мозгом, .четко определять границы патологического очага в пределах позвонка./позвонков/, способствует :выбор5 Доступа и определению объема хирургического вмешательства.

Ядерно-магнитима реаонажз проведенный двум больны с солитар-ной кистой и хордомой. дал объективное представление о размерах I границах поражения в сагитальных срезах и при реконструкции изображения определить взаимоотношения с окружающими тканями и, особенно. со спинным мозгом, что имеет очень важное значение в плани-рокалии оперативного вмеиатвльства.

Скопом часто является определяющим судьбу осльного методо» исследования. Она становится! необходимой в тех случаях, когда клинически», рентгепологические| и лабораторные данные не 'позволял; установить точный диагноз, ¿ункционная биопсия на различных уров-. нлх венного отдела позвоночника произведена 27 больным, открытая -гргм 'пациентах, ' Иестн больным, с поражением трех верхних позвонке» производилась траксфзренгкалькая биопсия. Исследование матери-

ла биопсии позволило у 85% больных верифицировать опухоли гисто--огически, и в зависимости от диагноза планировать метод лечения и етодику оперативного вмешательства.

ЛзСораторниа коаледапаши! являются обязательной составной астью комплексного исследования больных с поражением шейного отела позвоночника. Клинические анализы крови и мочи у Сольных с оброкачественными опухолями не обладали какой-либо спещфичностыо пе имели отклонений от нормальных показателей;

В тоже вр - :.(Я СОЕ является одним из специфических- лабораторных имптомов миеломной болезни. Большое значение для диагностики это-о заболевал ил тлеет также определение методом злектрофзреза "мие-эмного белка" и определение в моче патологических парапротеинов / элковых тел Бене-Джонса/, 1шмуно-тест.•

Ди$$грошдеалышл диагностика является одним из самых сложных необычайно важных вопросов костной патологии на ранних стациях азвития патологического'процесса/ Сложность дифференциальной ди-гностики зависит от нескольких причин. Важнейшими из них являются:

1. Многообразие нозологических форм опухолей и опухолеподоб-з!х заболеваний .шейного отдела позвоночника с малым количеством гделъных поражений, что затрудняет систематизацию симптомов.,

2. Отсутствие специфических признаков клинике-рентгенологи-гских признаков, за исключением таких заболеваний как остеоздная зтеома, оотеобластома, гемангиома, кс*стно-хрл!девой экзостоз.

3. Отсутствие онкологической настороженности у врачей широкой эдииинской сети, следствием ч^го являлось назначение у 507. наших эльных без должного обследования, неадекватного, а иногда и про-гаопокаганного лечения, которое осложняло как диагностику, так и югноз заболевания.

Из 35 наших Сольных с поражение пейдого отдела позвоночника

после комплексного исследования у 63 /717./ диагностировано 20 новологических форм первичных опухолей и опухолеподсбных заболеваний.-

8 32 случаях нами диагностированы следующие случаи поражений: метастазы различных'опухолей в 16 наблюдениях /182/; туберкулезнь» спондилит - 4 /47./\ гетеротопические оссификаты и остеохондроз пс 3 наблюдения, неспецифический спондилит - 2 случая и эхиискс^сса -1 наблюдение. ' '

Все вышеперечисленные методы исследования больных и глубокое изучение особенностей клинического течения различных первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний шейного отдела позвоночника у взрослых послужили- основанием для разработки показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству, а при ряде заболевании к комбинированному лечению.

Показаниями к оперативным вмешательствам при первичных опухолях к опухолеподобных заболеваниях шейного отдела позвоночника являются:

' 1. Все виды доброкачественных-опухолей и такие опухолеподоб-ные заболевания как костно-хряцевой экзостоз, аневриэмальная костная и солитарная киста, фиброзная дисплазия, рост которых может вызвать компрессию спинного мозга или его корешков.

2. Радиорезистентнье или малочувствите.г-.ные к лучевому воздействию злокачественные опухоли,, при которых возможна частичная

•иди тотальная спондилэктомия.

3. Сосудкс;ые опухоли с явлениями компрессий спинного мозга.

Комбинированное лечект Показано при радиохимточувствительш.*

опухолях с развивалмкся явлениями компрессии спинного мезга.

Оротяаолоказаюн н ооерагревному лечении:

1, Наличие множественных метастазов' опухоли и тяжелое общре

СОСТОЯНИЙ больного.

2. Радиохиыиочувствительные злокачественные опухоли не вызвавшие компрессии спинного мозга.

'3. Множественные поражения.позвоночника злокачественной опухолью.

4. Сосудистые опухоли с прражением нескольких позвонков- Cea явлений компрессии спинного мо&га. <

* Методической основой всех оперативных вмешательств при первичных опухолях шейного отдела позвоночника является полное, желательно одномоментное удаление опухоли, поражающей различные элементы позвонка /позвонков/, и заключающееся в. его частичной рэзек-' цки в пределах здоровых тканей или тотальном удалении /спондилэк-томии/ с замещением образовавшегося дефекта и созданием спондило-деза, т.е. операция должна сводиться к максимально возможному восстановлению нарушенных анатомических и функциональных свойств позвоночника, спинного мозга и его корешков.

ОпераяпинД доступ является одним из важнейших компонентов в

г

планировании хирургического вмешател!ЬЬтвз при опухолях шейного отдела позвоночника.

По нашему мнению и опыту, с целью расширения зоны операционной доступности* для выполнения радикальных оперативных вмешатель-отв в зависимости от характера 'Патологического процесса, индивиду-'альных анатомических особенностей, поставленных задач мы применяли: Верпя-угловаЯ доступ по КушхаОиеву для передне-верхней части реи /С1 и С2 позвонки/.

2. Парадна-ОокспэоЯ /Boiohardt/ для подхода к средним позвонкам /СЗ, С4, С5/. • -

3. Задне-ОоиоэаЗ днлуа для Соковых ыасо всех позвонков.

4. liarse-углоэсЛ дхлуа ^пользовался для подхода к перед-

иэ-нижней части шеи /С6 и С7 позвонки/.

Б. Задний доступ применялся для подхода к задней поверхности всех позвонков, иногда Т-образный доступ для верхне-задней части шеи.

Наша принципиальная позиция при хирургическом лечении опухолей позвоночника состоит в одномоментном удалении, опухоли в преде-, лах здоровых тканей, т.к. эта оперяция п«йолее отвечает онкологически« требованиям. Однако, в ряде случаев, в зависимости от тяжести общего состояния больного, распространенности опухоли, это особенно касаэтся верхних отделов шеи, операция расчленяется на 2 етапа:

I - ляминзктомия, удаление опухоли из задних структур и спон-дшюдез;

II - резекция тела позвонка /позвонков/ с замещением дефекта Т-образным аутотрансплантатом сразу или черев 2-3 недели.'

При порачекии И и -С2 позвонков о их нестабильностью, нами применена Галло-система для вытяжения за череп, устранения вывиха позвонков и оперативное лечение не снимая Галло-аппарата.

Из 63 больных о первичными опухолями и опухолеподоОными заболеваниями шейного' отдела позвоночника оперированы 60 Сольных /00,6Х/. Иг них у 21 /421/ до операции выявлялась компрессия спинного мозга или его котиков. В зависимости от характера опухоли, ее локализации, направленности роста, степени деструкции, производились операции на задних элементах или телах позвонков, или же од задних отделах и телах в различных сочетаниях, что и являлось основанием применения рззл:гчных методик.

Резекция остистых отростков произведена у 8 больных. Показаниями служили: костно-хрящевой экзостоз - у 3-х . Сольных; парос; тальная остеома - у 2-их и в одном случае - хондросаркома.

Резекция попоречише отрооткоп осуществлена 7 больным: по поводу остеоидной остеомы у 2-х больных, хондросаркош в двух случаях н по одному случаю - аневризмальной кисты, костно-хрящевого зк-80СТ0зг и фиброзной остеодисплаэии.

Дсясипрессэгапгя длюшштишя, аадяиП спшвдинадк! произведены у 8 больных по поводу: остеобластокластомы - 3; фиброзной менииги-сш -1; остеобяастомы - 1 ; . солитарной кисти - 1; костно-хрящевого экзостоза - 1 и спонтанного остеолиза в одном случаэ.

Гецллямшэктокпя, ояцпготгоспондшюдяа произведены у больного по поводу солитарной кисты С1 позвонка. В этом же случае использовалась Галло-сиотема.

ЛЯШ5НЗЯТ0ШЕ1, костотраиопсрззптоюм, задипЯ споэдкяодза, осуществлены у больного по.поводу гемангиоэндотелиомы,-

Резекция тала /тол/ позвонков произведена 29 больным. Показаниями служили: .остеобластокластома - у 6 больных; аневризмальнач киста, солятарная киста и хордома - по два случая; хондросаркома -

3; плазыоцитома - 4 ; и по одному случаю телеангиоактопической ос-

1

теош, паростальной остеомы, хондромы, неврилеыыош, геиангиомы, зозинофильной гранулемы, остеолиза, неостеогенной фибромы и хонд-*' роыиксоидиой1 фибромы.

В двух наблюдениях частичная резекция тела позвонка произведена без последующей костной пластики, т.к. дефект был неэначи-' тельным. В остальных 27 случаях резекция тела позвонка требовала заыедевдя дефекта позвонка, переднего спонднлодеза. ш придаем особое значение полному замещению дефекта. С этой цель» в клинихэ 'разработана методика замещения дефекта Т-образным аутотрансплантл-тоы из крялн подвздошной кости, который создает хорошие вгз1«мсно6-ти для замещения дофекгз, так и для получения спонднлодеза.

У четверых больных оцэР4Т}таное вмэоательство производилось в

два этапа. ,,

Течение послеоперационного периода в одном случае осложнилось нагноением с последующим формированием пищеводного свища, который купировался после консервативного лечения.

Рецидивы.опухоли выявлены в пяти наблюдениях, после резекции тел позвонков по поводу: остеогенной саркомы, хорд омы, хондромик-, соидной фибромы и в 2-х случаях после остистого р попе-

речного птрссткив по поводу хондросаркомы. Причиной возникновения рецидивов в трех случаях служили особенности опухолевого процесса и в двух - неадекватность оперативного вмешательства- вследствие ошибочной диагностики в предоперационном периоде.

В остальных случаях рецидивов и метастазов не выявлено. Сроки наблюдения ва больными от 1 года до 33 лет.

Неврологическая симптоматика регрессировала во всех случаях, за исключением тех, где имел место рецидив опухоли.

Обязательно проводимый нами передний иди заднт) спондилодез обеспечивал стабильность позвоночника.

Полученные результат^ нельзя считать во воех случаях удовлетворительными, но в абсолютном большинстве случаев доброкачественных и почти В'2/3'случаев при влокачеотвенных опухолях, применяемые нами оперативные вмешательства позволили не только сохранить жизнь больным, но и сохранить или восстановить важнейшие функции спинного мозга или его корешков и позвоночник как орган опоры.

ВЫВОДЫ

1. Первичные опухоли и опухолеподобныа заболевания шейного тдола позвоночника у взрослых отличаются морфологическим ыногооб-аанем / 20-ть нозологических форм/ н ооотавляет 13Х от опухолевых сего позвоночника. . - ■

2.' Еэйный отдел позвоночника наиболее часто поражают доброка-(еотвенные опухоли /49,2Х/, опухолеподобные /34,9Х/ и реже злока-истввняйе опухоли /16,8Х/

3. Излюбленной локализацией первичных поражений шейного отде-1а позвоночника являются 2 в 9 позвонки, а в структуре позвонка 'реобладает его тело. • .

. 4. Клиническая симптоматика опухолевых поражений шейного отдо-га позвоночника'на ранних стадиях неспецифичяа а, как правило обу-¡ловлена развитием неврологических нарушений; более половины больна имели компрессию спинного мозга иди поражения его корешков.

6. Рентгенологическими симптомами первичных опухолей шейного »дела позвоночника является очаг литической деструкции, на фона' ооторого встречаются ячеистая, кистозная или реже трабекулярная зтруктура. Нередки патагогический перелом, симптом вздутия тела юэвонка.

6. Дифференциальный диагноз первичных опухолей и опухолепо-Юбных заболеваний шейного отдела позвоночника следует проводить о метастатическими поражениями, о туберкулезным в неспецифическим зпснделитами.

7. Методической основой оперативных вмешательств являются одномоментное иди в редких случаях двухмоментное удаление опухоли а пределах здоровых тканей о заеданием дефекта н созданием спондя-

лодеза и включают в себя онкологические, нейрохирургические и о{ топедические аспекты.

8. Рецидивы опухоли составляли менее 10 X и обуславливают особенностями опухолевого йроцесса и неадекватностью оперативю вмешательств вследствие ошибочной диагностики.

9. В абсолютно болыдинотве при доброкачественных поражениях почти в 2/3 случаев при злокачественных опухолях «дек^стнво, опер тивные вмешятел^сгьа, иозволяют сохранить жизнь больным, вооотан< вить функцию спинного мозга кхи его корешков к опорноспоообнос позвоночника.

схшсбк работ, опшихованхьх-оо тле дпсгертши

1. ОооСешюст* диагностики а тактхкж хирургического д«чояиа ори опухолях и опуходеиодоСных 8аСсдов&кюсх верного отдела повэо-етчюиа. // Сб. кат ер гадов VI Съезда трагмигаютов-ортоподсв СНГ - Ярое дана, 1993 - о. 287. /> соавторах Уороася А. К./.

. 2. "Оотвоэд-оствома я остесбдастсл »ъайяого 1ггд«да оовйоиочвн-ка /квота, дкагностюса, хжрургячеспов мплюпу*. мадмцишагй вурзая У9Сокгстааа - teman, 1994 - И 4 /• ооояторех Еурдыгкя В.Н./ - отдела ь печать.

. рщюншзатшяюв првдюианиЕ

(Выдано БРИЗ ЦИТО г.Шсквы) i

I. Устройство по типу Гыио-внтядвкия для фиксации "одова при лечении опутодаЯ иеЯного отдела позвоночника

Удостоверение WI69 от 2.11.93

Поал. • пготъ^оГ^гОфсагнм п»чггъ Обмм^и/п. а Тар. /00 Э«к. тип. Ni i

Onnmao • innnipiiM «Uuirsw, 125431, Ыосжм, Пшгаушо* mocu>, I