Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга

На правах рукописи

джинджихадзе 0030555е0

Реваз Семенович

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночннка и спинного мозга

14.00 28 — нейрохирургия 14 00 22 —травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2007 г.

003055560

Работа выполнена на кафедре нейрохирургииРоссийской Медицинской Академии Последипломного образования.

Научные руководители доктор медицинских наук.

профессор Лазарев Валерий Александрович

доктор медицинских наук, Ветрилэ Степан Тимофеевич

профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук.

профессор Григорян Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук.

профессор Щиголев Юрий Семенович

Ведущая организация Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится ^ ^ ^ ° в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского (1290101, Москва, Б Сухаревская площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_» _2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гуляев А А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММ — множественная миелома

Белок BJ — белок Бенс-Джонса

КСМ — компрессия спинного мозга

KT — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Шкала MSK — шкала эпидуральной компрессии спинного мозга Онкологического центра Memorial Sloan-Kettering (США)

ПВП — перкутанная вертебропластика ПММА — полиметилметакрилат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьтемы

Множественная миелома (ММ, миеломная болезнь) — это плаз-моклеточная неопластическая дискразия, характеризующаяся клинической пентадой' 1) наличием моноклонального протеина в сыворотке крови и/или в моче; 2) анемией, 3) костными деструкция-ми, оссалгиями; 4) гиперкальциемией; 5) почечной недостаточностью (Gertz M А., 2004).

В настоящее время критериями установления диагноза ММ являются:

— плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плаз-моцитов > 10%),

— моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент, и/или белок Бене - Джонса в моче) доказанная методами иммунохимического анализа (Андреева Н.Е., 2001).

ММ составляет приблизительно 1,0% из всех злокачественных опухолей и 10% из всех гематологических опухолей (Kastrinakis N.G., 2000). Каждый год у 4-5 человек из 100 000 развивается ММ (Ries L.A.G., 2002; Gertz М.А., 2004). Хотя миелома относительно редкое заболевание, все же смертность сохраняется на достаточно высоком уровне. Пятилетняя выживаемость составляет 28,0% (Dalton W.S., 2001) Соотношение мужчина-женщина составляет 1,4.1 (Gertz M.А., 2004). Пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни (Longo D.L., 1991; Мартынов Ю С., 1998; Dorfman H, 1998; Parkin D.M., 2002).

Несмотря на достигнутые в онкогематологии успехи, поражение позвоночника и спинного мозга при ММ остается нерешенной проблемой. Диффузный остеопороз и фокальная остеолити-ческая деструкция являются потенциальными причинами боли, патологических переломов, компрессии спинного мозга и/или его корешков (Kapadia S В., 1980; de Garmont А, 1985; Durr H.R., 1997; DurrH.R., 2002; Chou D., 2005). Болевой оссалгический синдром присутствует фактически во всех случаях и может носить персистирующий характер, несмотря на специфическую терапию (Jonsson В., 1992; Cotten А , 1996; Unni К.К., 1996). В некоторых случаях боль настолько выражена, что может сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу.

Дебют ММ может проявляться неврологическими расстройствами (Malpas J.S., 2004; Pollard J.D , 1997). Неврологические

расстройства, обусловленные поражением позвоночника и спинного мозга при миеломе, относятся к числу наиболее тяжелых осложнений и значительно отягощают течение заболевания Хотя неврологический дефицит развивается относительно нечасто, выявление его чрезвычайно важно. Основная цель — наиболее раннее распознавание и лечение КСМ и корешков конского хвоста, что предотвращает развитие катастрофических последствий.

У большинства больных основным методом лечения поражения позвоночника и спинного мозга при ММ является лучевая и

химиотерапия (Sinoff C.L , 1989, Maranzano Е., 1995) Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, способным предотвратить усугубление неврологических расстройств, купировать болевой синдром и обеспечить стабилизацию пораженного уровня позвоночника (Harrington KD., 1984, Woo Е„ 1986; Jonsson В., 1992, Bilsky М , 2000, Durr Н R., 2002; Dickman С.А., 2006). Ведение таких пациентов обуславливает взаимодействие и преемственность нейрохирургов, гематологов и радиологов.

До настоящего времени нет единой концепции в алгоритме лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга на фоне ММ. Окончательно не сформулированы показания и виды нейрохирургических вмешательств при осложнениях ММ. Главным вопросом, вызывающим споры, является показанность оперативного вмешательства. Многие авторы указывают на высокую эффективность консервативной терапии с использованием ортезов во время лучевой и/или химиотерапии (Barlogie В , 1989, Attal М., 1992; Ganesh R., 2006) Путем наружной стабилизации пораженного отдела позвоночника в некоторых случаях предотвращается развитие неврологического дефицита и достигается стабильная костная реконституция. Представляется очень важным для нейрохирургов помнить, что лучевая и химиотерапия высокоэффективны в лечении как остеолитической деструкции, так и эпидуральной миеломы.

В настоящее время нет единого мнения, как оперировать больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга До сих пор не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства. Не определена роль современных миниинвазивных технологий, таких, как вертебро-пластика.

Таким образом, выяснение показанности оперативного вмешательства и обоснование наиболее оптимальных видов операций и хирургических доступов в алгоритме комплексного лече-

ния поражения позвоночника и спинного мозга при ММ представляют актуальную задачу, которая и явилась целью настоящего исследования.

Итак, очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. Все это определило цели и задачи исследования

Цель исследования

Выработать показания к нейрохирургическим вмешательствам в комплексном лечении больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни

Задачи исследования

1. Уточнить оптимальный клинико-диагностический комплекс с целью принятия решения о современной тактике лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

2. Обосновать современную лечебную тактику, оценить эффективность нейрохирургических вмешательств и определить последовательность их применения в комплексном лечении (лучевая терапия, химиотерапия) больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

3. Уточнить показания и сроки для различных вариантов современных нейрохирургических вмешательств и их комбинаций, применяемых при поражении позвоночника и спинного мозга на фоне миеломной болезни.

4. Уточнить показания к использованию метода перкутанной вертебропластики в комплексном лечении поражения позвоночника при миеломной болезни.

5. Доработать противопоказания к различным вариантам нейрохирургических вмешательств при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. .

Научная новизна

Разработанная тактика хирургического лечения миеломного поражения позвоночника и спинного мозга позволила выработать единый алгоритм действий в рамках комбинированного лечения больных на основании комплексной оценки их состояния.

Ведущими факторами в решении вопроса о тактике и этапно-сти хирургического лечения являются неврологический статус, общесоматическое состояние, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.

Практическая значимость

На основании собственных наблюдений, а также анализа современных методов хирургического лечения поражения позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни разработан и внедрен в практику алгоритм комплексного (хирургического, консервативного) лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга Данный алгоритм позволяет хирургу на основании клинико-диагностических методов определить необходимость хирургического лечения, доступ, тип и вид операции в каждом конкретном случае. Уточнены показания и противопоказания к применению метода перкутанной вертебро-пластики при миеломном поражении позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методом выбора в лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга является лучевая и химиотерапия. При неэффективности консервативных методов лечения, нарастающих неврологических расстройствах, боли и наличии нестабильности пораженного сегмента позвоночника показано хирургическое лечение. Основная цель хирургического лечения — не только декомпрессия спинного мозга и корешков, но также и стабилизация пораженного сегмента позвоночника.

2 Основные показания для вертебропластики при миеломном поражении позвоночника - лечение болевого синдрома и профилактика развития патологических переломов. Дополнительным показанием для вертебропластики является местный противоопухолевый эффект.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального метода хирургического лечения являются степень выраженности неврологических расстройств, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома и ожидаемая продолжительность жизни у больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга

Внедрение в практику

Основные положения исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Городской клинической больницы им. С.П Боткина, учебный процесс кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, отделения патологии позвоночника Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова, отделения спинальной нейрохирургии На^шо-исследовательского института нейрохирургии РАМН им Н Н Бурденко и отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра РАМН им Н Н. Блохина

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 101-м заседании Московского общества нейрохирургов (26.10 2006).

Диссертация апробирована на заседании совместной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (21.12.2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в сборниках трудов съездов и конференций. Опубликовано три работы в журналах «Нейрохирургия», «Хирургия позвоночника», «Практическая неврология и нейрореабилитация». Опубликовано одно методическое пособие.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приводится 238 источников, из них 7 отечественных работ и 231 зарубежных источника. Диссертация включает 82 рисунка, 10 таблиц, 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материм и методы исследования

Для реализации задач проведен анализ результатов лечения 72 больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга 62 пациента оперированы в нейрохирургическом отделении ГКБ им С П Боткина, отделении патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им Н Н. Приорова. НИИ Нейрохирургии РАМН им. Н.Н Бурденко и РОНЦ РАМН им Н Н. Блохина с сентября 1986 г по май 2006 Также в групп}- наблюдения включены 10 пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в гематологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина по поводу поражения позвоночника и спинного мозга на фоне ММ Группа оперированных больных включала 56 (90,3%) пациентов с ММ и 6 (9,7%) больных с солитарной миеломой У 1 пациента (1,6%) с верифицированной ММ выявлена амилоидная опухоль с вертебродеструкцией.

Мужчин было 40 (55,6% наблюдений), женщин — 32 (44,4% наблюдений). Возраст больных от 36 до 74 лет. Медиана — 54,8 года. Выявлены следующие морфологические типы опухолей: множественная миелома — 66 (91,6%) пациентов, солитарная плазмоцитома— 6 (8,4%) пациентов.

Грудной отдел 38 (52,7%) пациента

Шейный отдел позвоночника 8 (11,1%) пациентов

Поясничный отдел 24 (33,3%) пациента

Крестец 2 (2,9%) пациента

в

а

б

Рис. 1. Локализация миеломного поражения позвоночника среди исследуемой группы больных, а) — шейный отдел позвоночника; б) — грудной отдел позвоночника; в) — поясничный отдел позвоночника; г) — крестец

Наиболее часто миеломиое поражение выявлялось в средне- и нижнегрудном отделе позвоночника (ТЬ4-ТЫ2 — 31 (43%) наблюдение), в шейном и поясничном отделах позвонки поражались примерно одинаково часто. Поражение двух и более позвонков имело место у 39 (54,1%) пациентов.

На момент развития клиники поражения позвоночника и спинного мозга диагноз миеломной болезни был установлен у 18 (25%) пациентов, из них 12 (16,6%) ранее получали химиотерапию и 6 (8,3%) пациентам проводили лучевую и химиотерапию С грубыми неврологическими расстройствами в виде параличей с тазовыми расстройствами в стационар поступили 22 (30,5%) пациента. У 19 (26,5%) пациентов отмечали только болевой синдром У 17 (23,6%) больных до лечения выявляли умеренные и грубые парезы с сохранными функциями тазовых органов У 10 (13,8%) больных выявлялся болевой вертеброгенный и корешковый синдром. Остальные 4 (5,5%) больных поступали в клинику с болевым синдромом и легким парезом в конечностях в 3,5-4 балла

Оценивалась скорость развития миелопатии — от момента появления первых ее симптомов до окончательного формирования, в виде плегии и тазовых расстройств. Это занимало от недели до года. В 31 (43%) из 72 наблюдений грубые неврологические расстройства развились в течение месяца и меньше.

Клиническая симптоматика миеломной болезни определяется локализацией и распространенностью патологического процесса, наличием и степенью компрессии нервных структур, нарушением белкового и минерального обмена.

Первой жалобой у наших пациентов в 94,4% (68 наблюдений) была боль в области позвоночника, иногда с иррадиацией в конечности Болевой синдром, в дебюте заболевания носил характер локальных спондилалгий, но мог охватывать и более протяженный отдел позвоночника. Иногда боли имели симпаталгиче-ский оттенок, были жгучими, распирающими или сжимающими, плохо купировались анальгетиками. Затем к локальным болям присоединялись корешковые боли. Часто болевой синдром усиливался в ночные и утренние часы, в дальнейшем приобретал корешковый характер. 35 (48,6%) пациентов до поступления в стационар лечились по поводу остеохондроза, в том числе получали физиолечение, что значительно обостряло болевой синдром До появления симптомов КСМ и/или конского хвоста болевой синдром значительно усиливался, приобретал нестерпимый характер, плохо купировался ненаркотическими анальгетиками Длительность болевого синдрома была весьма вариабельной - от нескольких дней до 10 лет, в среднем 5-6 месяцев. Внезапная боль

б спинс на фоне предшествующих болей, как правило, была проявлением патологического перелома. 11о поводу ранее диагностированного патологического перелома к нейрохирургу обратились 10 (13.8%) пациентов.

Мы выделяли два вида боли: биологическую и механическую. Биологическая боль возникала преимущественно ночью и в утренние часы и. как правило, регрессировала в часы дневной активности. Биологическая боль связана с воздействием опухоли и проопухолевых цитокннов на нервные окончания в области деструкции и в перифокадьной зоне.

Механическая боль связана со структурной остеолитической деформацией позвонков и нестабильностью пораженного сегмента. Механические боли обостряются при движении и регрессируют в покое. К механической боли относятся боли вследствие корешкового конфликта и боли связанные с эпидуральной КСМ и/ или конского хвоста.

При поступлении у 21 (29,1%) пациента выявлялась биологическая и механическая боль. Другие больные 70.8% (5 1 наблюдений) предъявляли жалобы на механическую, локальную и корешковую боль и боль, вызванную КСМ различной степени выраженности (Рис. 2).

х 25

1 20 с; О

Ю 15

0

1 10 <11 г

к 5 с э о

* О

Рис, 2. Диаграмма характера болевого синдрома у больных с миеломным поражением тивоночпика и спинноШ мозга

Местные изменения были неспецифпчными и характеризовались болезненностью при пальпации в области остистого отростка. соответственно вертебральной деструкции. У 7 (9.7%) больных выявлялось выбухание остистого отростка.

На фоне болевого синдрома развивались симптомы непосредственного поражения спинного мозга н корешков конского хвоста — двигательные, чувствительные и тазовые расстройства.

Ш Биологическая боль

□ Биологическая и механическая бопь

О Корешковая боль

без КСМ сКСМ

Синдром КСМ и/или конского хвоста различался значительным разнообразием. 43 (59,7%) больных из общей группы больных поступали в отделение с двигательными расстройствами различной степени выраженности — от легкого пареза до плегии и тазовых нарушений. Двигательные нарушения выявлялись первыми, позже присоединялись расстройства чувствительности Причем их выраженность нередко совпадала с тяжестью двигательных расстройств. Из 22 (30,5%) больных с нижней параплегией и тазовыми нарушениями у 13 (18%) выявлялся гипертонус в конечностях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки и проводниковая анестезия с уровня поражения, 9 (12,5%) пациентов имели вялую нижнюю параплегию, арефлексию и проводниковую анестезию с уровня поражения У 21 (29,1%) пациента отмечались двигательные расстройства от легкого (4-4,5 балла) до глубокого пареза (1 балл), из них у 4 (5,5%) выявлялись затруднения при мочеиспускании. У всех 21 больных выявлялся гипертонус с оживлением сухожильных рефлексов, расширением рефлексогенных зон, патологическими стопными знаками и гипесте-зией поверхностных видов чувствительности с сохранной глубокомышечной чувствительностью. Спастико-паретическая походка выявлялась у 13,8% больных (10 наблюдений). Функция тазовых органов нарушалась во всех случаях по типу задержки.

Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале. Полученный результат преобразовывался для объективизации боли, где значение 0-4 соответствует не выраженной боли, 5-6 умеренной боли и 7-10 выраженной боли.

Для оценки состояния тяжести больных был использован индекс Карновского (Kamofsky D.A., 1948), который является важным прогностическим критерием качества жизни пациентов До лечения с удовлетворительным общим состоянием по шкале Карновского (80-100) было 3 (4,1%) пациентов, со средним (50-70) — 22 (30,5%), с тяжелым (10-40) — 47 (65,2%) больных. Медиана функционального статуса по шкале Карновского составила 42,6±2,1, минимальное значения индекса Карновского — 20, максимальное значение — 80.

Для характеристики неврологического статуса нами использована шкала Frankel (Frankel H.L.,1969). Больных, относящихся к группе А было 9 (12,5%), группе В — 6 (8,3%), группе С — 18 (25%), группе D — 24 (33,3%), группе Е — 15 (20,8%). Таким образом, общее количество неамбулаторных пациентов, т.е. неспособных самостоятельно передвигаться (группы А, В, С) составило 33 (45,8%) пациента. Амбулаторных пациентов (группы D, Е) было 39 (54,2%).

Вертебро д естр у к ци и выявлены у всех больных (100%) различной степени выраженности — от крллапса позвонка до практически полного лизиса тела позвонка. Патологические переломы и кифотическая деформация отмечены более чем в 2/3 (65.3%) наблюдений.

11естлбилы-юсть пораженного сегмента оценивалась на основании трехстолбовой концепции Denis (Denis F.. I9N3),

Критерии tmer. ишлыкк ти тлюночфго сешеигл:

—- поражение двух и более колонн:

— вовлечение передней и средней колонн:

— кифотическая угловая деформация более 20е;

— снижение высоты тела на 50% и более, а также снижение одной из сторон позвонка на 50% и более.

— предшествующая д с ко мпрс сси в ная ламинэктомия при наличии поражения передней и средней колонн.

На рисунке 3 представлено распределение больных соответственно концепции Denis.

3 колонны к ■

I I

2 колонны .............. 2........]

I

1 колонна - I

-I-

о 10 20 30 40

количество больных

Рис. 3. Диаграмма распреОежиия больных с миеломным поражением позвоночника в зависимости от поражвЩя колонн позвонка

Снижение высоты тела на 50% и более, а также снижение одной из сторон позвонка выявлены \ 47 (65,3%) больных. Таким образом, суммируя наши данные, в соответствии с указанными критериями нестабильности позвоночного сегмента из обшей группы больных с миеломным поражением позвоночника у 76.3%) верифицирована нестабильность.

Локализация и распространенность миеломного поражения позвоночника представлена в табл !

Таблица 1. Локализация лшеломного поражения позвонка

Локализация мнеломы Количество пациентов %

Тело позвонка 16 22,2

Тело позвонка и дугоотросчатый комплекс 54 75

Дугоотросчатый комплекс 2 2,7

В наших исследованиях проводились следующие методы и методики распознавания поражения позвоночника и спинного мозга при миеломе: клинический и неврологический осмотр, рентгенологическое исследование пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, в серии наблюдений выполнялась миелография, КТ, СКТ, МРТ. В 3 наблюдениях (4,1%) выполнено селективное ангиографическое исследование опухоли и в двух наблюдениях (2,7%) перкутанная биопсия. Больным с неверифицированной гис-тоструктурой опухоли проводился, так называемый онкопоиск. Помимо общеклинических исследований онкопоиск включал рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную сцинтигра-фию костей скелета, УЗИ или КТ органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин и предстательной железы у мужчин. Пациентам с подозрением на миеломную болезнь выполняли рентгенографию плоских и длинных трубчатых костей, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови или мочи, в ряде случае миело-грамму, исследование мочи на белок BJ.

Всем больным при поступлении выполнена стандартная спон-дилография. Патологический процесс в большинстве случаев представлял собой очаг остеолизиса, занимающий значительную часть тела и элементов позвонка. В качестве дополнительных методов исследования мы применяли миелографию (26 (36,1%) наблюдений). В нашем исследовании КТ выполнена в 51 (82,2%) наблюдении. МРТ выполнена в 48 (66,6%) наблюдениях.

Для уточнения локализации и распространенности опухолевой деструкции использовалась «Хирургическая классификация опухолей позвоночника» по К. Tomita et al. с целью дооперационной оценки и прогноза злокачественного опухолевого поражения позвоночника. В соответствии с этой классификацией мы подразделяли опухоли на интравертебральные, интра- и экстравертебраль-ные, а также множественное опухолевое поражение. Первые две

категории включают типы 1-3 и типы 4-6 соответственно, в то время как множественное опухолевое поражение относится к категории 7.

40-, И нтравертебральная опухоль

30- количество ^ больных 100- 8 Интра- и экстравертебральная опухоль к Множественное поражение

Рис. -/. Диаграмма распределёния больных по группам в зависимости от локализации и распространенности миаломного поражения по К. Гошка et а!

Распространенность и степень эйидуральной компрессии спинного мозга оценивалась на основании данных MPT (Т2 режим) по шкале Онкологического центра Memorial Sloan- Kettering (MSК) (Табл. 2).

Таблица 2. ШкалаMSK эпадуральной КСМ(BilskyM.. 2002)

Балльг МР-характеристики

0 Нет компрессии субарахноидального пространства

I Субарахноидальное пространство частично компримироваяо без компрессии спинного мозга

2 Субарах но ид алъное пространство частично компримиррваио с компрессией спинного мозга

3 Компрессия субарахновдального пространства и спинного мозга

Большое значение в диагностике миеломной болезни имели лабораторные исследования: общее исследование крови, исследование белка, и белковых фракций, цитологическое исследование миелограммы, исследование мочи, что в Значительной степени

способствовало правильному прижизненному распознаванию заболевания.

Рис. 5, Диаграмма степени КСМ по шкале Онкологического центра \lemorial Б1оап-Ке0ег^у вольных с со.ттариой и мпожестиеннои мне-лома и

Исследование периферической крови чарактсризовалось более чем у 2/3 (41 56.9%. наблюдение) ускорением скорости оседания эритроцитов, иногда до очень высоких цифр (70-80 мм/чае), что. по нашему мнению, является одним из патогномоничныч симптомов ММ. У 2 (2.7%) (зольных ускоренна? СОЭ выявлялась до развития костной симптоматики. Анемия выявлялась у 19 (26.3%) больных.

Диспротеинемия. парапрогеинсмия. наряду с появлением белка в моче, являются наиболее характерными диагностическими симптомами множественной миеломы и встречаются, по данным многих исследователей, более чем у 50% больных. В наших наблюдениях исследование состава белка плазмы с помощью электрофореза показало увеличение количества глобулинов в 50% (36 наблюдений), преимущественно за счет гамма фракций и очень редко за счет бета фракций, что соответствует сведениям других авторов.

Содержание белка в моче различалось: от следов до значительных цифр (29 40.2%. наблюдений), однако протеинурия Бенс-Джонса выявлена только у 21 (29.1%) пациента, что подчеркивает непостоянство этого симптома, и в то же время эти показатели характеризуют нарушение концентрационной функции почек. У

19 (26,4%) пациентов при биохимических исследованиях крови обнаружена гиперкальциемия, что коррелировало со степенью остеодеструктивного процесса.

Решающее значение в ряде случаев в распознавании плазмок-леточной опухоли играет цитологическое исследование пунктата грудины или подвздошной кости, где может выявляться плазмок-леточная гиперплазия.

Перкутанная биопсия выполнена 2 (2,7%) пациентам, что было связано с поступлением больных либо с верифицированной миеломой, либо с абсолютными показаниями к открытом}' хирургическому вмешательству.

Перкутанная вертебропластика (ПВП)

Процедура ПВП заключается во введении костного цемента — полиметилметакрилата (ПММА) в разрушенное тело позвонка под рентгенографическим или КТ-контролем. Процедура ПВП выполнена 9 (12,5%) пациентам по поводу миеломного поражения позвоночника в отделении нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина и отделении вертебральной хирургии РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина с 2000 по 2006. Из них 4 мужчин и 5 женщин. Возраст больных — от 48 до 74 лет. Медиана — 60,3 года

Полученные результаты фиксировались в сводные таблицы и подвергались статистической обработке с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v 6.0, StatSoft Inc. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Использовались методы статистического описания переменных и корреляционного анализа. Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Из всех 72 больных (100%), 62 пациента (86,1%) подверглись хирургическому лечению, из них 53 (73,6%) больных оперированы открытым способом, ПВП выполнена девяти пациентам (12,5%) Также в группу наблюдения включены 10 (13,8%) пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в гематологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина по поводу поражения позвоночника и спинного мозга на фоне ММ

Наиболее часто использовался заднебоковой доступ — в 29 (46,7%) наблюдениях Применение заднебокового доступа объясняется несколькими причинами. Во-первых, учитывая высокую эффективность лучевой и химиотерапии, оптимальным является достижение декомпрессии и стабилизации из наименее травматичного заднебокового доступа по сравнению с передними доступами. Заднебоковой доступ является наиболее предпочтительным при выполнении паллиативной операции. Во-вторых, при кольцевидном поражении позвонка, когда опухоль «муфтообразно» обрастает дуральный мешок и нервные структуры, а также имеет паравертебральный рост, именно этот доступ позволяет наиболее тотально удалить опухолевые массы и добиться декомпрессии спинного мозга и/или конского хвоста. Используя адекватное расширение костной резекции, так называемый заднебоковой транспедикулярный доступ, возможно выполнение корпорэктомии. Кроме того, при множественном поражении позвоночника, заднебоковой доступ является методом выбора.

Заднесрединный доступ выполнялся 15 (24,1%) больным. Комбинированный переднезадний доступ выполнен 2 (3,2%) больным при локализации плазмоклеточной неоплазии на уровне поясничного отдела позвоночника. Боковой доступ к шейному отделу позвоночника выполнен 1 пациентке (1,6%). Передний доступ к шейному отделу позвоночника осуществлен в 6 (9,6%) наблюдениях Комбинированный передний и задний доступ к шейному отделу позвоночника выполнен 2 (3,2%) больным

Задняя фиксация позвоночника выполнялась 30 (48,3%) больным: 21 (33,8%) пациенту кортикальными аллотрансплантатами и аутокостью, транспедикулярными винтами 7 (11,3%) и субламинарными крючками 2 (3,2%) больным

На уровне шейного отдела позвоночника фиксация производилась: 4 (6,4%) больным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, 2 (3,2%) больным выполнялась этапная фиксация — установление задних крючков, наложение На1о-аппарата и корпо-рэктомия с корпородезом аутокостью из гребня подвздошной кости передним доступом. Одному (1,6%) пациенту выполнен передний спондилодез на шейном уровне титан-никилидовым сплавом. При необходимости спондилодеза тело позвонка замещалось как аутокостью из гребня подвздошной кости 26 (41,9%) больным, так и сетчатым имплантом (mesh) в 2 (3,2%) сл^тях. и никелид-титаном (Ti-Ni) в 1 (1,6%) наблюдении.

Результаты открытых хирургических вмешательств оценивались в двух группах соответственно выполненным оперативным вмешательствам. Первая группа — декомпрессивные вмешательства включала 15 (24,1%) пациентов, которым выполнен только заднесрединный доступ (декомпрессивная лами-нэктомия) без последующей стабилизации. Во вторую группу — декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, вошли 38 (61,3%) пациентов, которым выполнено удаление опухоли, декомпрессия нервных структур с последующей стабилизацией. Среди указанных групп оценивались: регресс боли, неврологический статус, уровень качества жизни. В третью группу вошли 9 (12,5%) пациентов, которым выполнена ПВП с обезболивающей целью. В этой группе оценивался регресс боли и уровень качества жизни. Отдельно исследована четвертая группа (10 (13,8%) пациентов), которым на фоне миеломного поражения позвоночника и спинного мозга проводили лучевую и химиотерапию.

Из всех 62 (100%) оперированных больных, 16 (25,8%) пациентов отметили практически полное исчезновение болей, 37 (59,6%) пациентов отметили значительное уменьшение болевого синдрома, у 7 (11,3%) пациентов болевой синдром сохранился на дооперационном уровне.

Таким образом, в послеоперационном периоде 80% пациентов из общей группы отметили значительный регресс боли. Следует отметить, что наилучшие результаты в отношении купирования болевого синдрома выявлены в группе пациентов, которым помимо декомпрессии спинного мозга также выполнена стабилизация.

В группе пациентов, которым выполнена только ламинэкто-мия с дооперационным уровнем по Frankel А, В или С, т е. неамбулаторные, 2 больных (13,3%) перешли на одну ступень выше, но не имели возможность самостоятельно передвигаться, 1 (6,6%)

перешел е группу амбулаторных. Из 15 (100%) пациентов II (73,3%) сохранили свой дооперащюнный статус. Олин больной (6.6%)) отметил неврологическое ухудшение (Рис. 6).

81 6420- У- у у

п гп ¿ZZP

ЬгА .

А в i с р Е

□ До операции 3 1 5 6 -

□ После операции 1 3 4 7 -

Рис. 6. Диаграмма сравнения неврологического статуса па Frankel до и После декомпрессивНых вмешательств

Пациентам, у которых хирургическое вмешательство сопровождалось стабилизацией 3К (100%). в i 7 (44.7%) наблюдениях больные перешли хотя бы на одну ступень выше, при этом перешли из группы неамбулаторных в группу больных способных самостоятельно передвигаться 9 (23.7%) больных. У одного (2.6%) пациента отмечено неврологическое ухудшений; Двадцать больных (52,6%) сохранили свой дооперационный неврологический статус (Рис 7).

25-, 2015105- / * У У

Ii

Ii Ж! - i

11 щ Щщ ÉL -Ii

А в С D Е

ЕЗ До операции 5 5 13 16 4

□ После операции 3 3 3 21 S

l'uc. 7. Диаграмма сравнения неврологического статуса по Frankel до и после (ккомпрессиепо-стаинлпирующих tíML'utoinc.ibaua

Таблица 3. Сравнение вида оперативного вмешательства относительно улучшения неврологического статуса по Franke

И/.jl вмешательства Frankel

Л В С D Е

ЛамигоШшия (15 цешийгтов) До операции 3 1 5 6 -—

2С% 6,6% 33,4% 40, С% -—

] 1ослс операции 1 3 4 7 _

5,6% 20,0% 26,6% 46,6% ...

Досгул со стабили'« т шей (38 пациентов) До операции 5 5 8 16 4

13,1% : 13,1% 21,0% 42,1% 10,5%

! ¡осле операции 3 3 3 21 8

7,8% | 7,8% 7,8% 55,2% | 21,0%

При оценке ф\ нкционалыадго статуса по индексу Кар но веко го выявлено, что в группе больных, которым выполнены только деком-прессивные вмешательства 15 (100%) до операции 1! (73.3%) пациентов находились в тяжелом состоянии (индекс Карпове кого 10-40) и 4 (26,6%) пациента с состоянии средней тяжести (индекс Карнов-ского 50-70). До хирургического вмешательства медиана индекса Карновского составила 36,0±3,5. После операции у 4 (26,6%) пациентов отмечалось улучшение и возрастание индекса Карновского до 50-70, в 7 (46,6%) наблюдениях отмечено тяжелое состояние, и функциональный статус больных сохранился на дооперационном уровне (индекс Карновского 10-40). При этом 1 (6,6%) больной перешел в группу амбулаторных и его функциональный статус оценен в 80 баллов (Рис. 8), В послеоперационном периоде среднее значение индекса Карновского составило 45.3 ± 4.9.

□ 80-100 И 50-70 Ш 10-40 до после

операции операции

Рис. 8. Диаграмма индекса Карновского до и после операции в группе больных, который выполнены только Оекомпрессивныс вмешательства

Пациентам, у которых хирургическое вмешательство сопровождалось стабилизацией 38 (! 00%), до операции в 2 (5.2%) наблюдениях отмечено удовлетворительное состояние (индекс Карновекого 80-100), в 8 (21%) наблюдениях состояние оценивалось как средней тяжести (индекс Карновского 50-70). 28 (73.6%) пациентов пребывали в тяжелом состоянии (индекс Карпове кого 10-40). До хирургического вмешательства медиана индекса Карновского составила 40-2.8. В ближайшем послеоперационном периоде 9 (23,6%) пациентов отметили свое состояние как удовлетворительное. 21 (55.2%) пациент, как средней тяжести, в 8 (21%) наблюдениях состояние расцениваюсь как тяжелое. При этом 8 (21%) пациентов перешли в группу амбулаторных (Рис.У). В послеоперационном периоде среднее значение индекса Карновского состав]по 61.1=3,1.

30-

кол-во больных

20-

10

Ф

.21

э J Е

□ 90-100

□ 50-70

□ 10-40

до после

операции операции

Рис. 9. Диаграмма инбекса Карновского óo и после операции в группе пациентов, которым выполнены декомпрессия)ю-стабилизирующие вмешательства

Третья группа включает пациентов, которым выполнена ИВП. Среди больных оценивалась степень болевого синдрома и функциональный статус по Карновскому. Группа состояла из 4 (44.6%) мужчин и 5 (55.6%) женщин Процедура ПВ11 выполнена в 9 наблюдениях при миеломном поражении позвоночника с целью обезболивания Боль оценивалась по шкале ВАШ. Среднее значение болевого синдрома по ВАШ до процедуры составило 7,1±0,4 балла. Выраженное уменьшений болевого синдрома достигнуто у 8 пациентов (88.8%) й составило 1-2 балла. В послеоперационном периоде среднее значение по визуальной аналоговой шкале равнялось 1,9=0,3 балла. Незначительное уменьшение болевого синдрома наблюдалось у i (11.1%) больной и составило 5 баллов по шкале ВАШ Таким образом, практически полное исчезновение локализованного болевого синдрома, вызванного остеолитической миеломнон деструкцией, получено в 88.8% наблюдений, Помимо обезболивающего эффекта во всех случаях целью хирургического вмешательства была профилактика пато-

логических переломов. Профилактическая стабилизация позвонка достигнута у всех больных (9 (100%) наблюдений), что подтверждено рентгенологическими данными.

Отдельно анализирована группа больных (10 наблюдений) с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга, которые получали химиотерапию и лучевую терапию Среди пациентов оценивалось изменение болевого синдрома, неврологический статус по Frankel и качество жизни по индексу Карновско-го. В этой группе 6 (60%) больным проводилась химиотерапия, 4 (40%) пациента получали химиотерапию и лучевое лечение

Болевой синдром до лечения оценивался по ВАШ. Средний показатель составил 7,4±0,3 балла После проведенного лечения получен умеренный клинический эффект. Среднее значение боли среди исследуемой группы снизилось до 3,1±0,4 балла

Неврологический статус оценен по шкале Frankel. До лечения 6 (60%) пациентов были неамбулаторными. На фоне проводимой терапии 5 (50%) пациентов могли самостоятельно передвигаться. У трех (30%) больных неврологический статус не изменился. У одного больного с нижней параплегией, анестезией и арефлексией ниже уровня поражения (группа А по Frankel) на фоне проводимой цитостатиче-ской терапии изменения в неврологическом статусе не отмечены.

Функциональный статус 6 больных до назначения специфического лечения оценен как тяжелый (10-40 баллов). У 4-х пациентов качество жизни по Карновскому оценено как средней тяжести (50-70 баллов). Среднее значение показателя качества жизни до лечения составила 45±6,0 балла. На фоне проведенной лучевой и химиотерапии все пациенты отметили улучшение, качество жизни по Карновскому возросло до 70±3,7 баллов. В группу амбулаторных после лечения перешли 3 пациента.

Таким образом, следует резюмировать, что наилучшие результаты при выполнении открытых вмешательств в отношении купирования боли, регресса неврологических расстройств и улучшения качества жизни получены в группе больных, которым выполнены де-компрессивно-стабилизирующие операции по сравнению с деком-прессивными. Помимо объективного улучшения неврологических функций у больных повышалось настроение, возрастала двигательная активность, что способствовало дальнейшему выздоровлению.

Следует отметить, что выполнение только декомпрессивных вмешательств с дальнейшей лучевой и химиотерапией при сравнении со специфической терапией на фоне миеломного поражения позвоночника и спинного мозга не выявляет значимой разницы в отношении купирования боли, регресса неврологического дефицита и улучшения качества жизни. Поскольку только задняя декомпрессия не может устранить вентральный компримирую-

щий фактор при миеломе Также прогрессирующая вертебродест-рукция на фоне неадекватной декомпрессии и ятрогенной нестабильности вследствие необоснованного использования ламинэк-томии ухудшает исходы декомпрессивных вмешательств.

Перкутанная вертебропластика — надежный миниинвазивный метод, обеспечивающий быстрый регресс боли и укрепление пораженного позвонка, что способствует улучшению качества жизни пациентов с миеломным поражением позвоночника

В таблице 4 представлены результаты лечения (среднее значение) во всей группе больных в соответствии с используемыми шкалами оценки.

Таблица 4 Результаты печения (средние значения) во всей группе больных соответственно представленным шкалам

Шкала Вид лечения

Декомпрессия Декомпрессия и стабилизация ПВП Лучевая и ПХТ

Лечение Лечение

до после До после До после До после

ВАШ 7,1 3,7 7,4 1,9 7,1 1,9 7,4 3,1

Индекс Карновского (балл) 36 45,3 40 61,1 62,2 78,9 45 70

Послеоперационные осложнения выявлены у 12 больных Неврологическое ухудшение отмечено в 11,3% (7 наблюдений) в виде умеренных парезов конечностей с нарушением тазовых функций у 3 больных, нарастания корешковых болей у 3 больных и появления мо но пареза в нижней конечности у одного больного. У 3 (4,8%) больных послеоперационный неврологический дефицит имел стойкий характер. В других наблюдениях (4 (6,4%) пациента) неврологические осложнения были транзиторными и значительно регрессировали после проведенной сосудистой и проти-воотечной терапии, занятий лечебной физкультурой и массажа.

В 5 (8%) наблюдениях отмечены инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны, в виде сухого некроза краев раны (3 больных), нагноения раны в одном наблюдении и расхождения краев раны у одной больной. Послеоперационная летальность составила 4,8% (3 случая) в сроки до одного месяца.

На основании вышеизложенного материала нами уточнен и разработан алгоритм лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга (Рис 10, 11)

Лучей ая и Хи миотерапия

П легня более 24 часов

Ггапке!А, В

Д екомпрессня и стабилизация

П легия менее 24 часов

Рис 10. Алгоритм лечения больных с неврологическим ухудшением па фоне миелолшои болезни

к>

и>

Боль в спине |

Рентгенография, КТ.МРТ

Прогредиеитнэ нарастающие неврологические расстройства

Локализованная боль Профилактика патологического передома

Нестабильность полвоночного сегмента

ПХТ и/или ЛТ

При наличии противопоказаний К ПВП

Ортез к специфическое лечение

! Стабилизация

Положит ельная динамика по данным МРТ

Наблю дение Сп ецифическое лечение

Отрнц<т л* г 13 динамика и и данным МРТ

Декомпрессия и стабилизация

Рис П. Алгоритм лечения больных с миеломным поражением позвоночника

Выводы

1. Для принятия решения о тактике лечения больных с миелом-ным поражением позвоночника и спинного мозга необходимо комплексное обследование, включающее спондилографию в двух проекциях, КТ, МРТ пораженного отдела позвоночника, перкутанную биопсию. При подозрении на миеломную болезнь необходимо проведение специфических лабораторных исследований исследование белка и белковых фракций, им-мунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, цитологическое исследование миелограммы.

2 Выявление сдавления спинного мозга и/или его корешков по данным нейровизуализации, при установленном диагнозе со-литарной либо множественной миеломы и отсутствии прогре-диентно нарастающих симптомов миелорадикулопатии обосновывает показания к началу лечения с локального облучения и химиотерапии. При остро нарастающих симптомах миело-патии, подтвержденных нейрорентгенологическими данными, методом выбора является хирургическое лечение с дальнейшей специфической терапией.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального хирургического лечения миеломного поражения позвоночника и спинного мозга являются: неврологический статус, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, недостаточный эффект или его отсутствие от предшествующей лучевой и химиотерапии.

4. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга является неэффективность предшествующей лучевой и химиотерапии в виде прогрессирующего ухудшения неврологических функций и некупируемого болевого синдрома. Оптимальным считается достижение декомпрессии с последующей стабилизацией пораженного сегмента. При миеломном поражении на уровне шейного отдела (СЗ-С7) необходима корпорэктомия, корпородез и передняя фиксация титановой пластиной. В случае локализации миеломы на уровне верхнешейного отдела необходима декомпрессия и стабилизация из заднего доступа. При локализации миеломы на уровне грудного и поясничного

отделов позвоночника методом выбора является заднебоковой доступ с последующей стабилизацией транспедикулярной системой и/или субламинарной крючковой системой

5 Основное показание для перкутанной вертебропластики при миеломном поражении позвоночника — это некупируемый болевой синдром и риск патологического перелома

6 Противопоказаниями к хирургическом}' вмешательств}' следует расценивать выявление множественных, объемных экст-радуральных образований, плегию в конечностях более 24 часов Методом выбора у этих больных является лучевая и полихимиотерапия Противопоказаниями к выполнению перкутанной вертебропластики у больных с миеломным поражением позвоночника являются: грубый остеодеструктивный процесс с деструкцией задней стенки тела позвонка, вертеб-ральный коллапс (более 70%) — vertebra plana, значительная эпидуральная компрессия, диффузная, не локализованная боль, наличие корешковых болей, проявление локальной или генерализованной инфекции, некорригируемая коагулопатия.

Практические рекомендации

1. При прогредиентном ухудшении неврологических функций, несмотря на специфическую терапию, рекомендовано хирургическое лечение декомпрессия и стабилизация в экстренном порядке. При этом, учитывая высокую эффективность лучевой и полихимиотерапии, не следует добиваться радикальности. Оперативное вмешательство должно расцениваться как паллиативное.

2. При выявлении компрессии спинного мозга и/или его корешков и отсутствии грубых неврологических расстройств целесообразно назначение лучевой и химиотерапии.

3. При давности плегии более 24 часов хирургическое вмешательство нецелесообразно и предпочтительным является лучевая и химиотерапия.

4. При некупируемой боли и риске развития патологического перелома показана перкутанная вертебропластика.

5 Дифференциальная диагностика миеломного поражения позвоночника и спинного мозга должна основываться на выявлении остеолитического очага, подтвержденного рентгенографическими и нейровизуализационными данными, а также

данными лабораторных методов исследования (наличие плаз-моклеточной гиперплазии костного мозга более 10%, высокого СОЭ, появление М-протеина при иммунохимическом исследовании, выявление белка Бенс-Джонса в моче, анемии).

6. В случае принятия решения о хирургическом вмешательстве после проведенной лучевой терапии необходимо помнить о высоком риске осложнений, как со стороны послеоперационной раны, так и в отношении регресса неврологических расстройств

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Перкутанная вертебропластика [Текст] / Р. С Джинджихадзе, В А. Лазарев, А.В Горожанин. А Н Бор зу но в. И И Цуладзе // Нейрохирургия - 2005.- j\g 1. - С.36-40,- Библиогр . с. 39-40 (54 назв)

2 Малоинвазивное лечение позвоночника (перкутанная вертебропластика) у лиц с болевым синдромом в гематологической и онкологической практике [Текст] /Р.С Джинджихадзе. Ж В Шейх. В А Лазарев. А.В Горожанин // Практическая неврология и нейрореабили-тация - 2006 -ЛЬ1-С 33-43,-Библиогр с 42-43 (60 назв).

3 Джинджихадзе, Р С и др. Перкутанная вертебропластика в лечении болевого вертеброгенного компрессионного синдрома [Текст] / P.C. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, A.B. Горожанин, И.И. Цуладзе // Всероссийская научно - практическая конференция «Поленовские чтения». материалы науч.-практ. конф,- СПб , 2005,- С. 141-142.

4. Джинджихадзе, P.C. и др. Перкутанная вертебропластика в лечении опухолей тел позвонков [Текст] / P.C. Джинджихадзе, В.А. Лазарев, A.B. Горожанин // Сборник медицинских научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», материалы науч.-практ. конф - Ростов-на-Дону, 2005,- С.91-92.

5. Древаль. О.Н. и др Нейрохирургические аспекты комплексного лечения поражения позвоночника и спинного мозга при множественной миеломе [Текст] / О.Н. Древаль, В.А Лазарев, С.Т. Ветрилэ, A.B. Горожанин, P.C. Джинджихадзе // 4-й съезд нейрохирургов России: материалы съезда.- М, 2006.- С. 37-38

6. Джинджихадзе, P.C. и др. Хирургическое лечение миеломного поражения позвоночника и спинного мозга [Текст] / P.C. Джинджихадзе, О.Н. Древаль, В А Лазарев, С.Т. Ветрилэ // Хирургия позвоночника.-2006,- № 4,- С. 55-60,- Библиогр.. с. 59-60 (33 назв).

7 Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга (клиника, диагностика, методы лечения) [Текст] метод, рекомендации / РМАПО; Сост.. В А Лазарев, О.Н. Древаль, P.C. Джинджихадзе - М, 2007,- 59 с.

Реваз Семенович Джинджихадзе

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.02.2007 г Формат 90x60 7]б Гарнитура «Тайме» Объем 0,7 уел печ лист. Тираж 100 экз. Бумага офсетная №1 Печать трафаретная Отпечатано в РМАПО, Москва, Баррикадная ул. 2/1.

Множественна* мнелом* (ММ) (ммеломнвя болезнь} - это шшмокпеточная нсопластическа* диодом, характеризующаяся клинической нем гад ой ]) наличием моноклоналыюго протеина в сыворотке крови н'илн к чаче. 2) анемией. 3) костными деструкции «и4 осеалгией, 4) птеркальицемией. и 5] почечной недостаточностыо Первое хорошо документированное описание мнеломы в мировой медицинской литературе сделано британским врачом Samuel Solly в 1844 году (131)

В настоящее время критериями установления диагноза ММ являются

1) Ллаэмоысточная имфилмрацня костного мотга (плазчпилюв > 10 %},

2) Монокяональна* IgMiarn* (сывороточный М-компонскгг. h'iwh белок Бене-Джонса в моче) доказанная истодами нмкунохимического анализа (11

Тернии «множественная миелома» был введен von Rusttzfcy в IS73 г., когда он обнаружил у больного восемь опухолей костного мозга, расположенных в рюмн* костях. У мужчины 47 лет были Ш»лекы опухоль правой височной области, уюдтенле фудины н седьмого ребра, которые разнились после нижней параплегии Па аутопсии выпилены экстрадуральная опухать правой лобно-височной области распространявшаяся в орбиту, большая опухоль пятого ребра справа, опухоль седьмого ребра слева, опухоль грудины, экстроауральная опуходь на уровне ТЪ6-ТЬ8, обусловливавшая параплегию, и три опухоли в области правой плечевой кости [229]

ММ составляет приблизительно 1 % из всех злокачественных опухолей н 10 % нз всех гематологических опухолей (122) Каждый год у 4-5 человек ю 100 ООО развивается ММ (95,1911 Хотя миеломл относительно редкое заболевание, все же смертность сохраняется на достаточно высоком уровне Пятилетняя выживаемость составляет 28 % [62) Соотношение мужчина-женщина составляет 1.4:1 [95). В России ежегодно ММ заболевают 1.2 % мужского населения и 1,3 % женского населения Пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни [5.74, 147, 178]

Неврологические расстройства, обусловленные поражением поамиочнип н спинного мозга при MM, относятся к числу наиболее тяжелых осложнений и значительно отягощают течение заболевания Ведение таких паииетпв обуславливает ванмолействнс н прссмствс ни ость нейрохирургов, гематологов и раднояого»

До настоящего времени нет единой концепции в алгоритме я^юш больных с поражением позвоночника и спинного мозга па фоне ММ Окончательно не сформулированы показания н виды нейрохирургических выеингтельств при осложнениях мнедоиы Главным вопросом, вызывающим споры, является DMWOIOCII оперативного вмешательства Многие авторы указывают на высокую эффективность консервативной терапии с использованием ортезоя во время лучевой к/нлм химиотерапии Путем наружной стабилюанни пораженного отдела позвоночника в некоторых случаях предотвращается развитие неврологического дефицита и достигается стабильная костим рсконституция Представляете* очень важным для нейрохирургов помнить, что лучевая п химиотерапия высокоэффективны a лечении как осгеолитнчсской дссгрузшин, так и эпкауральной мнеломы

Тали* обраюм, выяснение псвдемнностн оперативного вмешательства и обоснование наиболее оптимальных видов операций и хирургических доступов я алгоритме комплексного лечения поражения позвоночника и спинного мозга при ММ представляет актуальную задачу, которая и явилась целью настоящего исследования

Актуальность работы

Несмотря на достигнутые в онкогематологни успехи, поражение позвоночника л спинного мозга при миеломной болезни остается нерешенной проблемой

Мнедомиое поражение позвоночника может проявляться по-разному Диффузный остсонороз н фокальная остеолитнческая деструкция являются потенциальными причинами боли, патологических переломов. компрессии effiiNHW) мозга я/мди сто иарешм Плевой осемппюнй синдром присутствует фактически во все* случая* н может носил, аерсмехирующяй характер, несмотря на специфическую терапию В некоторых случаях боль настолько выражена, что может сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу

Дебют ММ может проявляться неврологическими расстройствами Хотя неврологический дефицит развивается относительно нечасто, выявление его чрезвычайно важно. Основная цель - наиболее раннее распознавание и лечение компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста, что предотвращает разлитие катастрофически* последствий

В большинстве случаев основным методом лечения поражения позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни является лучевая н химиотерапия Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, способным предотвратить усугубление неврологических расстройств, купировать болевой синдром н обеспечить стабилизацию пораженного уровня позвоночника

В настоящее время нет единого мнения, как оперировать бальных с поражением позвоночника н спинного мозга при число мной болезни До енх пор № выработали) единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства Не определена роль современных минимально инвазнвных технологий, таких, как вертсбропластнха

Итак, очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения при ниеломиом поражении птмначяша и спинного мозга lite mi и определило цели 11 задачи исследования

Цель нсмианнш;

Выработать показания к нейрохирургическим вмешательствам ft комплексном лечении больных с поражением позвоночника и спинного мозга при мнеломноЛ болезни

Задачи исследовании:

1 Уточнить оптимальный хлнннко-диагностический комплекс с цель» принятия решения о современной тактике лечения больных с поражением позвоночника и спинного мова при миеломной болеши

2 Обосиоотъ современную лечебную тактику, оценить -фиктивность нейрохирургически* вмешательств и определить последовательность их применения в комплексном лечеикн (лучевая терапия, химиотерапия) больных с иоражеиисч позвоночника и спинного мозга прм миеломной болезни

3 Уточнить показания и сроки для различных вариантов современных нейрохирургических вмешательств и их комбинаций, применяемых при поражении позвоночника и спинного мозга на фоне миеломной болезни

4 Уточнит* показания к использованию метода перкутанной вертебропластики в комплексном лечении поражения потвоиочника при ынелониой болезни

5. Доработать противопоказания к различным варншпам нейрохирургических вмешательств при мik.iomim>u (шраженин позвоночника и спинного мозга.

Научная помни

Разработанная тактика хирургического лечения ымедочного поражения пез&оночннка и спинного мозга п&зяолкла выработать единый алгоритм действий в рамках комбинированного лечения больных нй основании комплексной опенки их состояния

Ведущими факторами в решении по м роса о тактике и этап поста хирургического лечения ОШТС1 неврологический статуе, ободесоматнческос сосшяине, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность н характер болевого синдрома, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни больных с поражением пожмянш и спинного мозга при миеломной бол сад и

06мм и структура диссертаннн.

Диссертация изложена на 203 машинописных страницах. состоит из введения, четырех глав, заключении, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором пришлите* 238 источников, из них 7 отечественных работ и 23) зарубежных источника Диссертация включает рисунка, 10 таблиц, I приложение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поражение спинного мозга является наиболее тяжелым неврологическим осложиеннем ММ Оно отождествляется обычно с КСМ ш'илн корешков конского хвоста за счет патологических переломов позвонков или hi иду (кип. ною распространения опухоли посредством разрушения кортикального слоя позвонка

Клиническая симптоматика миеломпого поражения позвоночника определяется локализацией и распространенностью патологического процесса, наличием н степенью компрессии нервных структур, нарушением белкового н минерального обмена

Первой жадобой у большинства ваших пациентов (94,4 %) была боль в области позвоночника, иногда с иррадиацией в конечности Болевой синдром зачастую в дебюте заболевания носил характер локальных споидилалгий. но мог охватывать и более протяженный отдел позвоночника Иногда боли имели еимпаталгичесхиЛ оттенок, били жгучими, распирающими или сжимающими, плохо купировались анальгетиками Затем к локальным болям присоединялись корешковые бати Часто болевой синдром усиливался в ночные и утренние •[асы, в дальнейшей приобретай корешковый характер Тридцать пять (48,6 %) пациентов до поступления в стационар лечились по поводу остеохондроза, в том числе получали физиолечение, что значительно обостряло болевой синдром До появления симптомов компрессии спинного мозта и/или конскою хвоста болевой синдром значительно усиливался, приобретал нестерпимый характер, плохо купировался ненаркотическичи анальгетиками Длительность болеяого синдрома была весьма вариабельной - от нескольких дней до 10 лет, в среднем 5-6 месяцев На фоне болевого синдрома развивались симптомы непосредственного поражения спинного мозга и корешков конскою поста -двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

Внезапная боль в спине на фоне предшествующих болей, как правило, была проявлением патологического перелома Десять (13,8 пациентов обратились ic нейрохирургу 1Ю поводу диагностированного ранее патологического перелома Вертебродесгру кцн и выявлены у всех бальных ( 100 %) различной степени выраженности от коллапса позвонка до практически ПОЛНОГО якмеа тела поздоика Патологические «ритм и кмфогаческая деформации отечен ы более чем в 2 3 наблюдений (65Д %).

Мри развитии патологических переломов или прорастании м неломких масс а мшдуральное пространство развиваются неврологические расстройства, «ггорые ммчям могут проявляться раднкулярнымк еммптоыжын, онемением л cooj вс ic i в>юишх дерчаточах. Затем при нарастающей компрессии спинного мотга и'или его корептм формируются парезы вплоть до плегин с нарушением функции тазовых органов Тяжесть состояния наблюдаемых бальных в начитслыюй мерс зависела от степени неврологических расстроЛсщ

Оценки результатов лечения в нашей работе проводилась с цичошью шкап индекс Корнетского для оценки функционального состояния больных, шкала Frankcl для оценки неврологического статуса, ВАШ для опенки болевого синдрома, шкала Dune и Salmon - для опенки массы плазмоклеточной опухали Все зтн шкалы позволяют оценить эффективность проведенного лечения, уточнить показания и проткюпокамная к определенному виду лечения (хирургическое. консервативное) Отдельно анализирована нестабильность позвоночного сегмента на основании трехстолбовой концепции Denis

В нашем исследовании проводились следующие методы инструментальной диагностики поражения позвоночника и спинного мозга при мнеломе рсггттенолсинческое исследование пораженного отдела позвоночника в двух проекциях, в серии наблюдений выполнялась миелография, КГ, СКТ, МРТ, селективное ангиографическое исследования опухоли и перкутанная биопсия Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде проводили контрольную епондшмирафию в двух проекциях, и а ряде наблюдений КТ и МРТ

Патологический процесс п большинстве случаев представляя собой очаг остсодиэиеа, ПНИНХОШИЙ значительную часть тела н -мечентов позвонка, в связи с чем пораженные позвонки. уплощаясь, приобретают то клиновидную форму, то форму бантика, е образованием к конечном итоге сплющенных, «рыбьи*» позвонков, вллоть до полного исчезновения контуров и сохранения лишь унеой полоски Частым спутником поражения позвонков при ММ был выразкемный остеопороз

В большинстве случаев при КТ у больных с ММ выявлялись остеолитические изменении различной степени выраженности МРТ расценивалась, как наибалее чунтншшиИ нсйровнзуалнзаинонный метод для определения, как аснмптомной, гак и манифестирующей миеломы, поскольку позволял визуализировать большой объем костного мозга При Tl взвешенных томограммах очаги миеломной инфильтрации изо- или гилоинтсисивиы, при Тз режиме выявляется пшргжпш! сигнал Степень КСМ мы оценивали по шкале Онкологического ueirrpa MSK на основании МРТ характеристик

Большое значение в диагностике миеломной болезни уделялось лабораторным исследованиям: общее исследование крови, исследование белка и белковых фракций, цитологическое исследование мнелограммы. исследование мочи, что в значительной степени способствовало правильному прижизненному распознаванию заболевания

Суммируя особенности диагностики миеломного поражения позвоночника н спинного мозга, можно сказать следующее, учитывая палнфакториость поражения позвоночники и спинного мо и а при мнеломе, обследования пациента должно быть комплексным

В настоящее время нет единого мнения, как н в какие сроки оперировать больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни Не сформулирован алгоритм лечебной тактики и последовательность использования хирургического лечения, лучевой н химиотерапии До сих пор не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства lip определена роль современных мнниинвазнвных технологий, тают, как вергсброгаастюса

Анализ результатов лечения 72 больных с мнеломным поражением позвоночника и спинного мозга показал, что только комплексна* опенка состояния бального, которая включает неараюгичсский статус, интенсивность и характер бати, риск патологического перелома, локализацию н распространенность чмеломного поражения, позволяет правильно определить показания к операции и выбрать доступ, тип и вид хирургического пмешательства В настоящее время общепринято, что абсолютными показаниями к хирургическому лечению бальных с первичными злокачественными опухолями позвоночника являются неврологическое ухудшение и боль, стойкая к консервативным методам лечения Представляется достаточно важным для нейрохирургов помнить, что миеломная неоплазня является высокочувствительной к специфической химиотерапии и лучевой терапии Учитывая данное свойство опухоли, нами сформулирован алгоритм приказ ня решения о хирургическом вмешательстве при данной патологаи и разработано уточнение показаний к различным вариантам хирургического лечения больных с кисленным поражением позвоночника к спинного мозга, в том числе мниииивазивного метода - ПВП

У пади euros с грубыми нсвраюгитссюыи расстройствами, т е. группы А и В по Fmflkel специфическая лучевая и колнхимнотсрання являются методом выбора и должны рассматриваться в качестве терапии первой линии В «ой группе болысых необходимо также учитывать давность развития неврологических расстройств При нарастающем двнгатйгыгоч дефиците, плесни менее 24 часов и невозможности экстренного проведения лучевой и химиотерапии необходимо выполнение оперативного вмешательства, заключающееся в декомпрессии спинного моуга и стабилизации пораженного уровня Паллиативное хирургическое вмешательство можег быть предпринято прн некуиируемом болевом синдроме на фоне специфической терапии Задние доступы предпочтительны у дайной группы больных

Бальным группы С по Frankel с целью восстановления или предотвращения ухудшения неврологических функций хирургическое вмешательство показано л экстренном порядке Чем менее выражены неврологические расстройства до хирургического лечения, тем более шансы ожидать восстановления в послеоперационном периоде У данной группы больных предпочтительно выполнение залнебокового доступа с последующей стабилизацией При локализации ыиеломы на уровне СЭ-С7 позвонков выполняется переднебоковой доступ с декомпрессией и стабилизацией

В группах D н Е по Frankel тактика лечения отличается большим разнообразием При верифицированной ыиеломной болезни, на основании специфического гематологического скрининга методом выбора является химиотерапия и лучевая терапия Прн неэффективности специфического лечения, нарастании неврологи'кскнх расстройств, следует выполнять декомпрессию и стабилизацию пораженного сегмента

В случае отсутствия достоверных диагностических критериев в пользу миеломного поражения позвоночника и спинного мозга рекомендовано выполнение чрескожной биопсии Прн подтверждении ллязмоклсточной природы новообразования, учитывая высокую чувствительность к лу чевой н химиотерапии, рекомендован данный аил лскния

Если КСМ №нли корешков конского хвоста вызвана костным фрагментом, а не эцнлурольиым распространением миеломапззиых масс, рекомендовано нейрохирургическое вмешательство в виде декомпрессии и стабилизации с последующим специфическим лечением

При отсутствии неврологических расстройств дополнительными показаниями являются некупируемый болевой синдром и риск развития питано г и чес ко го перелома

При умеренном болевом синдроме и отсутствии риска патологического перелома показана лучевая н химиотерапия При выраженной некупнруемой болп, несмотря на проведение консервативного лечения, покатано оперативное вмешательство Псркутанная вергебропластнка может быть выполнена как при неэффективности консервативной терапии к сохранении болей в спине, так к при риске патологического перелома При отсутствии риска патологического перелома показано специфическое лечение

3 тех случаях, когда, несмотря на проведен1гос обследование, генсз с давления спинного мозга остается неясен, операция остается единственным методом для уточнения причины компрессии и определения дальнейшей тактики лечения

Из всех 62 (100 %) больных, 53 (85,4 %) пациента оперированы открытым способен. I1B11 выполнена 9 (14.5 %) пациентам Результаты открытых хирургических вмешательств оценивались в двух Группах соответственно выполненным оперативным вмешательствам Первая группа декомпрссснвиыс вмешательства включала 15 (24,1 %) пациентов, которым выполнен только заднесредииный доступ (декомпрессивная ламннэктомня) без последующей стабилизации Во вторую группу - деком црессивно* стабилизирующие вмешательства вошли 38 (61J %) пациентов, которым выполнено удаление опухоли, декомпрессия нервных структур с последующей сгабнлитцней Среди указанных трупп оценивались pcipcec боли, 1киролоп1ческий статус, уровень качества жизни В третью группу вощлн 9 пациентов, которым выполнена ПВП с обезболивающей целью В этой труппе оценивался регресс боли и уровень качества жизни Отдельно исследована четвертая группа (10 пациентов), которым на фоне мнеломного поражения позвоночиива и спинного мозга проводили лучевую н химиотерапию всех 62 (100 оперированных бопышх» 16 (25,8 %) пациентов отметили практически полное исчезновение болей, 37 (59,6 наинентав отметили мачмюпное унешкнке болевого синдрома. у 7 (I IД %) пациентов болевой синдром сохранился на доопераииоином уровне

Тагам образом, а послеоперационном периоде SO % пациентов из обшей группы отмстили значительный регресс боли Следует отметить, что наилучшие результаты я отношении купирована» болевого синдрома выявлены в группе шщиснюв. которым помимо декомпрессии спинного мозга также выполнена стабилизация

При оценке иеврологичесгого статуса выявлено. что наилучшие результаты получены у пациентов, которым выполнены деком нрсссиано-стабилизирующие вмешательства Отмечено, что в 23.? наблюдений пациенты перешли из группы исамбулаторных и смогли самостоятельно передвигаться после дскомпресснвно-сгабилиэкрутощих операций Тридцать из 38 пациентов сохранили свой кооперационный статус

Качество жиши, оцененное по индексу Карновского, значительно улучшилось в большинстве наблюдений (69,3 %), что свидетельствует о положительном влиянии хирургического лечения В послеоперационном периоде среднее значение индекса Карновского в группе пациентов, которым выполнены только декомпресснаиые вмешательства, составило 45,3 ± 4,9 балла В фуппе наблюдений, где хирургическая тактика заключалась в более агрессивных доступах, с выполнением адекватной декомпрессии нервных структур и стабилизации пораженного сегмента, среднее значение индекса Карновского после операции составило 61,1 ±3,9 балл Таким образом, регресс неврологических расстройств и восстановление функционального статуса пациентов заметно выше в группе больных, которым выполнены декомпресснвно-ствбклнзнрующие вмешательства

Среди нацистов, которым выполнена ИВП выраженное уменьшение болевого енндроыа достигнуто в 88,8 94 наблюдения, по коррелирован? с улучшением качества жизни Также у всех пролеченных больных достигнута профилактическая стабилизация тел позвонков

В серим наблюдений пациентов. которые цапучий только консервативную терапию иа фане миеломного поражения позвоночника и спниного мозга, болевой синдром полностью не регрессировал ни у одного палнента, хоти юггеисивность боли уменьшилась и составила к момягту выписки 3J ± 0.4 но ВАШ При оценке неврологического статуса среди данной группы выявлено, ■сто из 6 пациентов, которые до лечения были неамбулаторными, после пронсдениосо лечения смогли самостоятельно передвигаться. В 50 % наблюдений неврологический статус улучшился Кроне того, на фоне проводимой питостатнческой терапии все пациенты отметили улучшение качества жизни Среднее значение индекса Карновского в этой группе после лечения составило 70 ± 3.7.

Таким образом, » нашем исследовании выявлено, что наилучшие результаты в отношении регресса неврологических расстройств и улучшения качества жишк подучены в группе пациентов, которым выполнены декомпрсссивно-стайнлизируюшне вмешательства

Следует отмстить, что значимой разницы а опюшеини регресса боли, неврологических расстройств а консервативной группе пациентов при сравнении с группой пациентов, которым выполнена ламннэктомня с последующим специфическим лечением, не подучено

Послеоперационные осложнения выявлены у 12 больных Неврологическое ухудшение отмечено в 11,3 % (7 наблюдений), в виде умеренных парезов конечностей с нарушением тазовых функций у 3 бальных, нарастания корешковых болей - у 3 больных н появления моногареза к нижней конечности у I больного У 3 (4.8 %) больны* послеоперационный неврологический дефицит имел стойкий характер В других наблюдениях (4 (6.4 %) пациента) неврологические осложнения были траныггорнымн н значительно регрессировали после проведенной сосудистой, иротивоогечной терапии, занятий лечебной физкультурой и массажа

В 5 {8 %) наблюдения* отмечены инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны в лнае сухого некроза краев раны (3 больных), МПИСНИЯ раны (одном наблюдение) и расхождения краса раны (одна больная)

Анализируя наши результаты необходимо сказать, что консервативно*: лечение может быть высокоэффективно при лечении мисломного поражения пошоночникв спинного мозга, если ТОЛЬКО показания к хирургическому лечению не являются абсолютными Перкугвнная всргебропласткка служит надежным методом в терапевтическом арсенале, способным в кратчайшие сроки купировать болевой синдром н улучшить качество жизни пациентов им коды Для принятии решения о тактике лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозги необходимо комплексное обследование, включающее епонднлографию в двух проекциях, КТ, МРТ пораженного отдела позвоночника, перкутанкую биопсию При подозрении ил мнеломиую болезнь необходимо проведение специфических лабораторных исследований исследование белка н белковых фракций, нммунохнмнчсское исследование белков сыворотки крови и мочи, цитологическое исследование мнелограымы

2 Выявление славлен И* спинного мозга и'илн его корешков по данным нейролкзуалнзации. прн установленном диагнозе солнтарной либо множественной мнедомы н отсутствии прогрелиентио нарастающих симптомов мислорадикулопатин обосновывает показания к началу лечения с локального облучения и химиотерапии При остро нарастающих симптомах ми ело натки, подтвержденных нейрореияенологическнмн данными, методом выбора является хирургическое лечение с дальнейшей специфической терапией

3 Определяющими факторами в выборе оптимапыюго хирургического лечения мисломноп) поражения позвоночника н спинного мозга являются неврологический статус, локализация н распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, недостаточный эффект или его отсутствие от предшествующей лучевой н химиотерапии

4 Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при миеломиом поражении позвоночника к спинною мотга является неэффективность предшествующей лучевой н химиотерапии в виде прогрессирующего ухудшения неврологических функций и нскунируемого болевого синдрома Оггтнмадьным считается достижение декомпрессии е последующей стабилизацией кореженного сегмента При миеломном поражении на урине шейного отдела (СЗ-С7) необходима корноржтомия. хорлородеэ и передни фиксация титановой власти ной В случае локализации чиепочы на уровне верхисикйиого отдела необходима декомпрессия н стабилизация из заднего доступа. При локализации чиелочы на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника методом выбора является заднебоковой доступ с последующей стабилизацией трансиедикулярной систечой и/или сублачннариой крючковой системой

J. Основное пока затее для перкутанмой вергеброшиетнкн при численном поражении позвоночника - это искупнрусмый болевой синдром к риск патологического перелома

6 Противопоказаниями к хирургическому вмешательству следует расценивать выявление множественных объемных экетрадураяьных образований, плегию в конечностях баз ее 24 часов Методом выбора у этих больных является лучевая н полнхнмнотсрапня Противопоказаниями к выполнению перяеутанной всртебропласгики у больных с миеломным поражением позвоночника являются грубый остеодеструктивиый процесс с деструкцией задней стенки тела позвонка, вертсбральный коллапс {более 7094) - vertebra plana, значительна* мшдуральная компрессия, диффузная, не локализованная боль, наличие корешковых болей, проявление локальной или генерализованной инфекции, некоррнгнруемля коагулопатия i практические ре ком ецдлц1 i и При выявлении компрессии спиннот жпга и/илн его корешков целесообразно назначение лучевой н химиотерапии

2. При давности ндегин более 24 часов хирургическое вмешательство нецелесообразно и предпочтительным является лучевая н химиотерапия

3 При прогредиагпмш ухудшении неврологических функций, несмотря на специфическую терапию, рекомендовано хирургическое лечение декомпрессия н стабилизация в экстренном порядке. При этом, учитывая высокую эффективность лучевой и полихимнотсралин, не следует добиваться радикальности Оперативное вмешательство должно расцениваться как паллиативное.

4 При некупмрусмой боли и риске развития патологического перелома показана перкугааиая вертебропластнка

5 Дифференциалы»* диагаостика миеломного поражения позвоночника и спинного мозга должна основываться на выявлении остеологического очага, подтвержденного рентгенографическимн и нейровюуализашюинычи данными, а также данными лабораторных методов исследования (наличие олазасоклеточноИ 1и«ерплазнн костного мозга более 10 %, высокого СОЭ, появлении М-протеина при нм.иунохимнчсском исследовании, выявлении белка Бене-Джонса в моче, анемии)

6 В случае принятия решения о хирургическом вмешательстве после проведенной лучевой терапии неоходнмо помнить о высоком риске осложнений, как со стороны послеоперационной раны, так и в отношении регресса неврологических расстройств