Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни

Маркина, Юлия Юрьевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маркина, Юлия Юрьевна Томск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни

На правах рукописи

Маркина Юлия Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СКЕЛЕТА ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

1 8 ФЕ8 2010

003492309

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Брюханов Александр Валерьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Кривоногов Николай Георгиевич Синилкин Иван Геннадьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Защита состоится: «_»

2010 года в_часов

доктор медицинских наук, профессор

Общаи характеристика работы Актуальность проблемы

Миеломная болезнь является злокачественным заболеванием системы крови, которое выражается в накоплении и пролиферации плазматических клеток и В-лимфоцитов, продуцирующих большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов в различных стадиях созревания.

Наиболее тяжелым проявлением миеломной болезни является ос-теолитический синдром, поражающий опорно-двигательный аппарат больного и значительно отягощающий течение заболевания и ухудшающий прогноз. Он сопровождается выраженными болями в костях, нередкими патологическими переломами плоских и губчатых костей, вызывает ограничение подвижности больных.

Проблема ранней и точной диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни является весьма актуальной и сложной во многих областях медицины, таких как гематология, лучевая диагностика, онкология, невропатология и других, поскольку ММ влияет на опорно-двигательную систему человека. Она выполняет чрезвычайно важные и особые функции - опорную и защитную.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения проблемы диагностики и лечения, а также профилактики недискогенных заболеваний позвоночника и заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится ММ, становятся все более экономически и социально значимыми, а также приобретают все большую значимость в медицине. Это вызвано тем, чго в последние годы отмечается рост частоты заболеваемости данной группой заболеваний, и, в частности, миеломной болезнью, а также последующей инвалидизации лиц среднего и пожилого возраста. Это в свою очередь влечет за собой большие материальные затраты в сфере здравоохранения и социального страхования.

В настоящее время не утихают споры о выборе наиболее информативного метода диагностики костных поражений при множественной миеломе, контроля эффективности терапии и оценки динамики течения болезни, а также разработки оптимальной схемы обследования пациентов при подозрении на ММ. Особенно важным является вопрос ранней диагностики самого заболевания, а также раннего обнаружения поражения костей при ММ и оценки объема поражения, распространенности миеломатоза. Это является одним из решающих моментов в выборе тактики лечения.

Ведущую роль в диагностике миеломной болезни играют лучевые методы исследования. Они позволяют вовремя выявить патологию, а следовательно, назначить необходимое лечение, выбрать соответствующую тактику этого лечения, что приводит к снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных. Поэтому существует насущная необходимость в определении наиболее информативных методов лучевой диагностики миеломной болезни, разработке оптимального алгоритма клинико-лучевого обследования больных ММ с целью наиболее раннего выявления заболевания и контроля изменений в ходе лечения.

В настоящее время самым распространенным лучевым методом для диагностики костных изменений при миеломной болезни является традиционная рентгенография, реже остеоцинтиграфия. Рентгенография позволяет хорошо визуализировать костную структуру, патологические переломы и непосредственно очаги деструкции, но она не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, особенно в случае с остеопоротическими проявлениями ММ, а также не позволяет оценить состояние и распространенность мягкотканного компонента опухоли. Остеосцинтиграфия позволяет оценить весь скелет за одно исследование, но, обладая несколько большей, по сравнению с рентгенографией чувствительностью, не обладает специфичностью и не позволяет адекватно оценить степень миеломатоза.

В последние годы для диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни стали использоваться такие лучевые методы, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью РКТ получают хорошее изображение костных элементов, матрицы минерализации и, что важно, не суммационные изображения, как при рентгенографии. Однако РКТ имеет значительные пространственные ограничения и несет определенную дозовую нагрузку на пациента. МРТ дает возможность прямой визуализации опухолевого компонента и соотношения его с близлежащими мягкотканными структурами. Но исследования, касающиеся диагностики костных изменений при миеломной болезни с помощью МРТ, а также отечественные публикации, посвященные данной проблеме, весьма немногочисленны.

этому изучение и оценка диагностической эффективности и информативности перечисленных лучевых методов является весьма актуальным. Это необходимо для укорочения диагностического периода, соблюдения и снижения дозовой нагрузки на пациента, контроля эффективности лечения и рационального расходования средств, а также поможет избежать применения малоинформативных методов исследования и необоснованного использования дополнительных методов.

Цель исследования

Повышение качества диагностики костных поражений у больных миеломной болезнью с помощью лучевых методов исследования.

Задачи исследования

1. Уточнить и дополнить лучевую семиотику миеломной болезни на основе использования комплекса методов лучевого исследования, включающего рентгенографию, РКТ, МРТ и остеосцинтиграфию с учетом форм заболевания и поражения различных отделов скелета.

2. Определить диагностические возможности рентгенографии, РКТ, МРТ и остеосцинтиграфии при диагностике поражений костей при миеломной болезни и провести сравнительный анализ их информативности.

3. Разработать объем и последовательность клшшко-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью с использованием комплекса лучевых методов исследования.

Научная новизна

Впервые проведено систематическое комплексное изучение возможностей рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии в диагностике поражения костей при миеломной болезни. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике поражения костей при миеломной болезни, определены их преимущества и ограничения. С помощью этих методов детально изучена и систематизирована рентгенологическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионуклидная семиотика поражения костей при миеломной болезни при ее различных формах и систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.

Проанализированы диагностические возможности методов при различных формах миеломной болезни. Па основе результатов исследований впервые определены возможности комплекса лучевых

методов исследования для диагностики поражений костей при мие-ломной болезни и разработана схема лучевого обследования для повышения эффективности диагностики миеломной болезни.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены показания для применения комплекса лучевых методов исследования, включая рентгенографию, КТ, МРТ и сцинтиграфию при диагностике поражений костей при миеломной болезни.

Получены уточненные данные о диагностической эффективности рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии при обследовании пациентов с патологическими изменениями скелета при миеломной болезни.

Уточнена и дополнена рентгенологическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионуклидная семиотика поражений костей при миеломной болезни,

Предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью.

Улучшилась лучевая диагностика поражений костей при миеломной болезни, что в свою очередь способствует своевременному выявлению изменений в костях скелета при миеломной болезни и снижению показателей инвалидизации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лучевая симптоматика поражений скелета при миеломной болезни, выявляемая при использовании комплекса лучевых методов исследования, наиболее четко отражает морфологическую сущность патологических процессов и включает полный комплекс очаговых и диффузных изменений костей черепа, позвоночника и периферических отделов скелета.

2. Лучевые методы исследования демонстрируют различные диагностические возможности при выявлении поражений костей скелета при миеломной болезни, при этом наиболее высокими диагностическими показателями обладают рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

позволяет определить наличие поражения скелета миеломатозом на дорентгеновском этане и оценить его распространенность.

4. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются дополнительными уточняющими методами лучевой диагностики костных изменений при мисломной болезни. РКТ позволяет уточнить объем и характер деструктивных изменений в пределах выбранной анатомической области. МРТ является наиболее эффективным и точным методом выявления и оценки поражений позвоночника при миеломной болезни.

Внедрение в практику

Результаты исследований и разработок внедрены в практику врачей-рентгенологов, терапевтов, гематологов, невропатологов и других специалистов МУЗ Городская больница №8, Краевой гематологический центр (Алтайский край, г. Барнаул), КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края».

Ряд положений диссертационной работы используется в курсе практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии для студентов Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АРМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); И Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костио-суставной системы» (Барнаул, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками, 27 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы включает 194 источника, из них 89 отечественных и 105 иностранных авторов.

Получено разрешение этического комитета Алтайского государственного медицинского университета на выполнение представленных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 89 больных с установленным и верифицированным диагнозом миеломная болезнь (49 женщин и 40 мужчин). По возрасту больные распределялись следующим образом: моложе 25 лет больных не было; от 25 до 50 лет - 13 больных (14,6%) из них 5 женщин (5,6%) и 8 мужчин (9%); от 51 до 75 лет - 66 больных (74,2%) из них 38 женщин (42,7%) и 28 мужчин (31,5%); старше 75 лет - 10 пациентов (11,2%) из них 6 женщин (6,7%) и 4 мужчин (4,5%) (рис. 1). Средний возраст больных составил 62,5±0,63 года. Это соотношение продемонстрировано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Возрастная группа Пол Всего

мужской женский абс. %

До 25 лет - - - -

От 25 до 50 лет 8 5 13 14,6

От 51 до 75 лет 28 38 66 74,2

Старше 75 лет 4 6 10 11,2

Всего . .40: ,-■" 49 89 .100 .

Таким образом, среди пациентов преобладали лица в возрасте от 50 до 75 лет.

По формам поражения скелета миеломная болезнь распределялась так: диффузно-очаговая форма миеломной болезни составляла 59,6%, диффузная - 23,6%, множественно-очаговая - 14,6%. У 2,2% пациентов данных за наличие поражений костей обнаружено не было. У больных отмечались преимущественно II (53 больных - 59,5%) и III стадии (27 больных - 30,3%) заболевания. I стадия была выявлена только у 8 больных (9%), так как диагностика на данной стадии затруднена в связи с отсутствием костных изменений.

В ходе клинического обследования наших пациентов были получены следующие результаты (табл. 2)

Таблица 2

Значение клинических показателей у обследованных больных в зависимости от стадии миеломной болезни

Стадия ММ Уровень Hb Уровень Ca в сыворотке Остеолнз/ единичный костный очаг IgG Ig А Белок Бенс-Джонса в моче

I стадия 100-115 г/л N -/+ 30-50 г/л 10-27 г/л 2-3 г/24 ч

II стадия 100-87 г/л N или >N + 50-70 г/л 32-50 г/л 3-12 г/24 ч

III стадия 85-65 г/л >N +++ 70-83 г/л 50-75 г/л 13-24 г/24 ч

Из представленной таблицы видно, что клинические показатели у обследованных нами больных не противоречат данным литературы [B.G.M. Durie, S.E. Salmon, 1975; 70].

Количественное распределение больных по стадиям отражено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от стадии ММ_

Количество больных 1 стадия 2 стадия 3 стадия

Абсолютное число 8 53 27

% от общего числа 9 59,5 30,3

По данным таблицы 4 можно определить, что среди больных ММ преобладали пациенты со 2 стадией заболевания.

Продолжительность жизни больных ММ с момента постановки диагноза в зависимости от стадии составляла: при стадии IA - 62 месяца, стадии ГБ - 58 месяцев, стадии II А, Б - 55 месяцев, стадии III А -30 месяцев, стадии III Б - 15 месяцев.

Все больные миеломной болезнью находились на диспансерном учете в гематологическом кабинете под постоянным наблюдением гематолога. При необходимости для оказания высококвалифицированной помощи привлекались другие специалисты.

Среди наиболее частых клинических симптомов и жалоб отмечались боли в костях и, в частности, в позвоночнике, астения, головные боли, а также увеличение СОЭ и наличие плазматических клеток в пунктате костного мозга.

В ходе наших исследований у 97,8% больных множественной миеломой было выявлено поражение костей. У 2,2% из 89 больных костной патологии обнаружено не было. Частота поражения различных отделов скелета отражена в таблице 4.

Таблица 4

Частота поражения костей при ММ_

Кость %

Позвоночник:

Шейный отдел 2,7

Грудной отдел 46

Поясничный

отдел 38,2

Крестцовый 1,4

отдел

Копчик 0,4

Череп 22,9

Ребро 7,9

Кости таза 12,4

Лопатка 3,4

Бедренная кость 6,9

Плечевая кость 4,6

Ключица 4,6

Нижняя челюсть 0,4

Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто в патологический процесс вовлекаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а также кости черепа. Также нередко присутствуют деструкции в костях таза и ребрах. В 38,3% случаев имелись комбинированные поражений скелета: позвоночника, черепа, ребер и других костей.

На основании результатов проведенного исследования нами были выделены три группы пациентов с поражением скелета при мие-ломной болезни.

Первую (I) группу составили пациенты с диффузно-очаговой формой ММ. Это 53 (59,6%) пациента с морфологически подтвержденной миелотюй болезнью, из них мужчин - 13, женщин -40.

Во вторую (II) группу вошли пациенты с множественно-очаговой формой ММ. Она включала 13 (14,6%) больных с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них мужчин - 6, женщин - 7.

Третья (III) группа представлена больными с диффузной формой миеломной болезни. Данную группу составили 21 (23,6%) пациент с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них мужчин -10, женщин -11.

Соотношение больных по группам в зависимости от формы ММ представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение обследованных больных по группам_

№ Форма ММ Абс. кол-во пациентов %

I Диффузно-очаговая форма 53 59,6

- мужчины 13 14,6

- женщины 40 44,9

II Множественно-очаговая форма 13 14,6

- мужчины 6 6,7

- женщины 7 7,9

III Диффузная форма 21 23,6

- мужчины 10 11,2

- женщины 11 12,4

Таким образом, материалом исследования служат результаты лучевого обследования пациентов с диффузно-очаговой, множественно-очаговой и диффузной формами миеломной болезни.

Лабораторные методы исследования

Всем больным проводились общеклипические, биохимические и иммунологические лабораторные исследования. Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, объективное обследование - общий и локальный статус. При

оценке состояния опорно-двигательного аппарата учитывался объем и локализация поражения, характер поражения, давность заболевания.

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов:

1) Клинический анализ крови (СОЭ, лейкоцитарная формула, НЬ, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

2) Определение группы крови, резус-фактор.

3) Общий белок крови.

4) Белковые фракции.

5) Уровень кальция в крови.

6) Щелочная фосфатаза.

7) Клинический анализ мочи (сахар, белок, реакция, удельный вес, микроскопия осадка).

8) Определение белка Бенс-Джонса в моче.

Лучевые методы Для лучевой диагностики поражений костей у больных мие-ломной болезнью использовались традиционная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия.

Традиционная рентгенография выполнялась всем группам обследованных нами пациентов и производилась на аппаратах: «Diagnost-96» фирмы Philips с цифровой обработкой изображения и дистанционным управлением, «Diagnost-56» с автоматическим коллиматором, усилителем рентгеновского изображения и подвижной отсеивающей решеткой, комплекс рентгено-диагностичеекий телеуправляемый КРТ-«Электрон» с коллиматором и блоком УРИ, обработка изображений осуществлялась с помощью программного обеспечения ЭОС.

КТ выполнялась на аппаратах Tomoscan LX/C фирмы Philips, «SOMATOM AR.Star» фирмы Siemens и «GE LightSpeed 16» фирмы General Electric. Преимущественно мы использовали томограф «SOMATOM AR.Star» с временем сканирования - 5-10 секунд, размером матрикса - 256x256, диаметр сканирующего поля на экране - 2736 см. Реконструкцию изображения мы проводили с толщиной среза 1 мм. На компьютерном томографе «Tomoscan» шаг томографии составлял 2 мм. Спиральная рентгеновская компьютерная томография осуществлялась на аппаратах: AQUILION 64 фирмы Toshiba с возможностью одновременного получения 64 срезов толщиной 0,5 мм за время

полного оборота 0,35 с. Для обработки данных применялся программный пакет Vitrea.

МРТ-исследование пациентов осуществлялось на аппарате «Gyroscan INTERA» фирмы «PHILIPS», со сверхпроводящим магнитом напряженностью 1.0 Тесла.

При MP-томографическом исследовании использовались следующие программы:

1. Обзорная программа (survey): импульсная последовательность - Tl-спин-эхо; поле обзора - 450 мм; время эхо (ТЕ) - кратчайшее; время повторений (TR) - кратчайшее; количество срезов -3x3; толщина среза - 10 мм; размер матрицы - 256 х 256;

2. T1W/TSE: импульсная последовательность - Т1-взвешенное градиентное эхо; поле обзора - 530 мм; время эхо (ТЕ) - 10 мсек; время повторений (TR) - кратчайшее; количество срезов - 16; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 512 х 1024;

3. T2W/TSE: импульсная последовательность - Т2-взвешенное градиентное эхо; поле обзора - 530 мм; время эхо (ТЕ) - 120 мсек; время повторений (TR) - 3500 мсек; количество срезов - 16; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 576 х 1024;

4. STIR: импульсная последовательность - протонная плотность с подавлением сигнала жировой ткани; поле обзора - 530 мм; время эхо (ТЕ) - 60 мсек; время повторений (TR) - 2500 мсек; количество срезов - 16; толщина среза - 4 мм; размер матрицы -496 х 512.

Для проведения остеосцинтиграфии нами был использован од-нофотонный эмиссионный томограф «Diacam» фирмы Siemens с компьютерной системой ICON, с применением радиофармпрепарата Тс99м-Технефор, из расчета 5 МБк на 1 кг массы тела. Доза составляла 1,2 мЗв (из расчета средняя доза внутреннего облучения пациента - все тело = 0,0035 мЗв/МБк х средний вес 70 кг).

Исследование проводилось через 3 часа после введения пациентам остеотропного Тс99т-Технефора в локтевую вену, предварительной подготовки не требовалось. Исследовали весь скелет с получением изображений в передней и задней проекциях.

Статистический анализ полученных данных основывался на сравнении результатов рентгенологических исследований, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии и включал в себя определение чувствительности диагностического метода. Она определялась как отношение количества истинно-положительных диагнозов, установленных с помощью этого метода, к общему числу положительных (ве-

рифицированных) диагнозов, т.е. это вероятность наличия патологии у больного.

ИПР - количество истинно-положительных результатов.

ЛОР - количество ложноотрицательных результатов.

По вышеуказанным обозначениям частот наблюдения можно определить чувствительность (Бп) методов исследования:

8.= ИШ> х100% " ИПР+ЛОР

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Диффузио-очаговая форма ММ

Первую группу составили 53 (59,6%) пациента с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них 13 мужчин и 40 женщин.

Поражение костей при ММ мы разделили на три типа:

1) поражение костей черепа;

2) поражение позвоночника;

3) поражение других костей скелета.

Лучевое обследование опорно-двигательного аппарата у больных с диффузно-очаговой формой ММ показало, что по данным рентгенографии у 20 (22,9% от общего числа больных) пациентов обследованной группы было выявлено поражение костей черепа. Участки деструкции локализовались в костях свода черепа — 19 пациентов (35,9%), сочетанное поражение костей свода черепа и костей лицевого черепа отмечалось у 7 больных (13,2%). Изолированного поражения костей лицевого черепа выявлено не было. У 19 пациентов (35,9%) отмечался остеопороз костей черепа. Патологических переломов у обследованных нами пациентов не отмечалось. Поражение позвоночника рентгенологически определялось у 40 (44,9%) пациентов и было в виде очагов деструкции в телах позвонков (30 больных; 75%) и их дужках (24 чел.; 60%). Сочетанное поражение тел и дужек позвонков определялось у 1.5 пациентов (37,5%). У 30 больных (75%) отмечались патологические компрессионные переломы тел позвонков на фоне дест-рукций и остеопороза. Поражение других отделов и костей скелета у больных с диффузно-очаговой формой ММ отмечалось у 14 (24,6%) пациентов. Среди них - поражения бедренных костей (6,9%), плечевых

(4,6%), ключиц (4,6%), ребер (7,9%), костей таза (12,4%) и лопаток (3,4%).

После проведения КТ остеодеструкции в костях свода черепа выявились у 20 пациентов (37,7%), сочетанное поражение костей свода черепа и лицевого черепа отмечались у 8 больных (15,1%). Изолированного поражения костей лицевого черепа и патологических переломов выявлено не было. У 20 пациентов (37,7%) при проведении КТ черепа был выявлен остеопороз. Поражение позвонков было выявлено у 70% больных с диффузно-очаговой формой ММ. КТ-семиотика имела следующие признаки: у 60% из 57 больных имелся единичный дефект позвонка, у 40% - множественные. У 30 пациентов при исследовании были выявлены очаги деструкции в ребрах и явления остеопоро-за, у 5 пациентов было выявлено поражение крестца.

В результате исследования с помощью МРТ наличие миеломно-го поражения структур позвоночника определялось по изменению МР-сигнала и было обнаружено у 85% обследованных больных, не было выявлено у 11,3% пациентов и носило сомнительный характер у 3,8%. Сочетанное очаговое и диффузное изменение MP-сигнала определялось в 98% случаев, что соответствует диффузно-очаговой форме изучаемого заболевания.

После проведения остеоцинтиграфии нами было определено повышенное накопление радиоизотопа у 85% обследованных больных с диффузно-очаговой формой ММ. У 18 пациентов (90%) были выявлены очаги гиперфиксации РФП в костях свода черепа. Очагов повышенного накопления не было обнаружено у 15% пациентов. Из числа больных с участками повышенного накопления технеция в костях у 51% пациентов очаги локализовались в позвоночнике, у 17,5% пациентов в ребрах, у 22,8% пациентов в одной или обеих подвздошных костях, у 12,3% пациентов в костях свода черепа, у 12,3% в грудине, у 5,3% в лопатках и у 3,5% в крестце.

У 31,7% было выявлено смешанное поражение - отмечались зоны гиперфиксации технефора в нескольких костях и отделах скелета. У 19,4% из них имелись очаги повышенного накопления в костях скелета без рентгенологических изменений.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет выявить комплекс лучевых изменений, характерный для диффузно-очаговой формы ММ: 1) При рентгенографии:

- наличие единичных или множественных очагов деструкции различного размера (в наших исследованиях от 5 до 31 мм) в одном

позвонке или кости и распространенное поражение многих костей скелета;

- расположение очагов деструкции и распространенность варьируют от тела позвонка или отдельных дужек до сочетанного поражения всех отделов позвонков;

- расположение очагов деструкции и распространенность их в других костях также может быть ограничено определенной костью или ее анатомическим отделом либо могут захватываться все отделы кости, а также все отделы соединяющихся или близлежащих костей (череп, ключицы, ребра, грудина, кости крестца, таза и бедренные кости);

- контуры очагов деструкции могут быть нечеткими, частично четкими либо четкими в местах прилегания к кортикальному слою;

- имеется разрежение костной структуры пораженных отделов скелета, кости имеют «воздушный» вид.

2) При компьютерной рентгеновской томографии:

- имеется разрежение костной структуры пораженных отделов скелета в виде уменьшения количества костных балок, их истончения;

- структура мягкотканного компонента однородная.

3) При магнитно-резонансной томографии:

- наличие единичных или множественных очагов изменения структуры губчатого вещества пораженных костей за счет участков повышенного MP-сигнала в Т2-режиме и STIR, пониженного в Т1-режиме, различного размера (в наших исследованиях от 4 до 31 мм) в одном позвонке или кости и распространенное поражение многих костей скелета;

- диффузное изменение структуры губчатого вещества в форме повышенного MP-сигнала в Т2-режиме и STIR, пониженного в Т1-режиме;

- очаги изменения MP-сигнала могут иметь довольно крупные размеры (в наших исследованиях до 31 мм) и сопровождаться выходом мягкотканного компонента за пределы костей;

- структура мягкотканного компонента, как и в случае с КТ, однородная.

4) При сцинтиграфии:

- наличие единичных или множественных очагов повышенного накопления РФП в одном позвонке или кости и распространенное поражение многих костей скелета;

- расположение очагов гиперфиксации РФП и распространенность их в других костях также быть ограничено определенной костью

или захватывать все отделы соединяющихся или близлежащих костей (череп, ключицы, ребра, грудина, кости крестца, таза и бедренные кости);

- оценить контуры и форму участков остеодеструкции в связи с особенностями метода не представляется возможным

Исходя из полученных данных, мы определили лучевую семиотику поражений костей при диффузно-очаговой форме ММ (табл. 6).

Таблица 6

Лучевая семиотика поражений костей

при диффузно-очаговой юрме ММ

Очаги деструкции Переломы Остсо-пороз Изменение губчатого вещества костей Очаги гнпер-фиксацин РФП

Рентгенография 97% 75% 77% 52% -

КТ 98% 61% 56,6% 56,6% -

МРТ 85% 76% 13% 98% -

Сцинти-графия - - - - 85%

После анализа и обработки полученных данных была рассчитана диагностическая чувствительность лучевых методов исследования для выявления поражения костей при диффузно-очаговой форме ММ (табл. 7).

Таблица 7

Чувствительность лучевых методов исследования в диагностике _диффузно-очаговой формы миеломной болезни_

Рентгенография КТ МРТ Сцинтиграфкя

Чувствительность 57,8% 70% 93,7% 70,1%

Исходя из представленной таблицы, видно, что наиболее чувствительным методом для диагностики костных поражений при диффузно-очаговой форме ММ является магнитно-резонансная томография. Она позволяет визуализировать непосредственно очаг гиперплазии опухолевой ткани, оценить его размеры, распространенность и количество очагов миеломатоза, оценить наличие и степень взаимодействия мие-ломного узла с окружающими мягкими тканями, что особенно важно при поражении позвоночника. В этом случае можно выявить уровень и степень влияния опухоли на структуры спинного мозга.

Вторую группу составили 13 (14,6%) больных с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них мужчин - 6, женщин - 7. Среди жалоб наиболее часто отмечались постоянные ноющие боли в различных костях, а также боли при движении в различных отделах позвоночника, слабость, головные боли. Анализ результатов проведенного лучевого исследования позволил выявить комплекс патологических изменений костей различной локализации, соответствующих множественно-очаговой форме миеломной болезни, - множественные очаги деструкции без признаков разрежения костной ткани.

При рентгенографии поражение черепа при множественно-очаговой форме ММ было выявлено в 10 случаях (76,9%). На рентгенограммах определялись единичные или множественные очаги деструкции в костях свода черепа, округлой формы с четкими контурами, не сливались между собой, имели размеры от 3 до 20 мм. У всех 10 пациентов участки деструкций локализовались в костях свода черепа (76,9%). Признаков деструкций в костях лицевого черепа при данной форме заболевания нами выявлено не было. Остеопороза и патологических переломов выявлено не было. Поражение позвоночника было выявлено у 7 (53,8%) пациентов. Рентгенологическая картина состояла из очагов деструкции в телах позвонков (7 больных; 53,8%) и их дужках (4 чел.; 30,8%). Сочетанное поражение тел и дужек позвонков определялось у 4 пациентов (30,8%). У 5 больных (38,5%) отмечались патологические компрессионные переломы тел позвонков. При рентгенографии других отделов и костей скелета у больных с множествен-ио-очагбвой формой ММ у 5 (38,5%) пациентов определялись немногочисленные очаги деструкции. Они локализовались в ключицах (2 чел.), ребрах (3 чел.), костях таза (4 чел.) и лопатках (2 чел.), бедренных костях (1 чел.) и имели округлую или овальную форму, не сливались между собой, с четкими контурами. Участки деструкции, превышающие размером 10 мм, имели неправильную форму, чТо было обусловлено ограничением их кортикальной пластиной кости.

По результатам КТ остеодеструкции в костях свода черепа выявились у 11 пациентов (84,6%). Изолированного поражения костей лицевого черепа и патологических переломов выявлено не было. Поражение позвонков было выявлено у 11 (84,6%) больных с множественно-очаговой формой ММ. После анализа полученных данных были определены следующие признаки КТ-картины поражения позвоночника при множественно-очаговой форме ММ: у 3 из 13 больных имелся единичный дефект позвонка, у 10 - множественные. Единичный мие-ломный очаг локализовался в теле позвонка центрально или ближе к замыкательным пластинам, имел крупные размеры - от 10 до 23 мм. В случае множественных очагов деструкции они достигали количества 4-6 в пределах одного позвонка, были более мелкими по размеру - от 3 до 7 мм и располагались в различных анатомических структурах: в телах позвонков, в дужках и отростках. В остальных костях скелета распределение было следующим: у 5 (38,5%) пациентов определялись немногочисленные очаги деструкции. Они локализовались в ключицах (2 чел.), ребрах (3 чел.), костях таза (4 чел.), лопатках (2 чел.) и бедренных костях (1 чел.).

После проведения МРТ у 92% пациентов данной группы было выявлено наличие очагового изменения MP-сигнала в проекции губчатого вещества костей. Изменения выражались в усилении МР-сигнала в Т2-режиме и «STIR» и пониженного в Т1-режиме очагового характера. Диффузного изменения MP-сигнала выявлено не было.

По данным остеоцинтиграфии, у 11 пациентов (90%) с множественно-очаговой формой ММ в костях свода черепа выявлялось повышенное накопление радиоизотопа, в позвоночнике - у 80% обследованных больных и у 4 пациентов были выявлены очаги гиперфиксации РФП в ребрах, лопатках и подвздошных костях. У 3 из этих больных изменения на рентгенограммах отсутствовали.

Анализ результатов проведенных исследований позволил выявить комплекс лучевых изменений, характерный для множественно-очаговой формы ММ: 1) При рентгенографии:

- наличие единичных или множественных очагов деструкции различного размера (в наших исследованиях от 5 до 10 мм) в одном позвонке или кости и распространенное поражение многих костей скелета;

- расположение очагов деструкции и распространенность варьируют от тела позвонка или отдельных дужек до сочеганного поражения всех отделов позвонков;

- расположение очагов деструкции и распространешюсть их в других костях также может быть ограничено определенной костью или ее анатомическим отделом либо могут захватываться все отделы кости, а также все отделы соединяющихся или близлежащих костей (череп, ключицы, ребра, грудина, кости крестца, таза и бедренные кости);

- признаки остеопороза отсутствуют.

2) При компьютерной рентгеновской томографии дополнительно были уточнены размеры очагов деструкции - от 3 до 15 мм. То есть при КТ выявлялись более мелкие очаги, чем при рентгенографии.

- КТ позволила более точно определить локализацию и количество остеодеструкций в пределах одного позвонка;

- очаги деструкции могут захватывать кортикальные пластины пораженных костей с разрушением их и выходом мягкотканного компонента за пределы костей;

- структура мягкотканного компонента однородная.

3) При магнитно-резонансной томографии:

- наличие единичных или множественных очагов изменения структуры губчатого вещества пораженных костей за счет участков повышенного MP-сигнала в Т2-режиме и STIR, пониженного в Т1-режиме, различного размера (в наших исследованиях от 4 до 25 мм) в одном позвонке или кости и распространенное поражение многих костей скелета;

- структура мягкотканного компонента однородная.

4) При сцинтиграфии:

- расположение очагов гиперфиксации РФП и распространенность их в других костях также может быть ограничено определенной костью, а также все огделы соединяющихся или близлежащих костей (череп, ключицы, ребра, грудина, кости крестца, таза и бедренные кости).

Лучевая семиотика поражений костей при множественно-очаговой форме ММ представлена в таблице 8.

Таблица 8

Лучевая семиотика поражений костей при множественно-очаговой форме ММ _■

Очаги деструкции Переломы Остсо-пороз Изменение губчатого вещества костей Очаги гиперфиксации РФП

Рентгенография 83% 38,5% 21% 11% -

КТ 84,6% 41,7% 38% 28% -

МРТ 92% 40,7% - 92% -

Сцинти-графия - - - - 90%

После анализа и обработки полученных данных была рассчитана диагностическая чувствительность лучевых методов исследования для выявления поражения костей при множественно-очаговой форме ММ (табл. 9).

Таблица 9

Чувствительность лучевых методов исследования в диагностике

множественно-очаговой формы миеломной болезни_

Рентгенография КТ МР'Г Сцннтиграфня

Чувствительность 56,7% 71% 94,3% 68,1%

Исходя из таблицы 13, видно, что наиболее чувствительным методом для диагностики костных поражений при множественно-очаговой форме ММ является магнитно-резонансная томография. Она позволяет визуализировать непосредственно очаг гиперплазии опухолевой ткани, оценить его размеры, распространенность и количество

очагов миеломатоза, оценить наличие и степень взаимодействия мие-ломного узла с окружающими мягкими тканями, что особенно важно при поражении позвоночника. В этом случае можно выявить уровень и степень влияния опухоли на структуры спинного мозга.

Чувствительность сцинтиграфии по нашим данным близка к чувствительности КТ и позволяет определить наличие миеломных изменений в костях на ранних этапах, когда рентгенологические изменения еще не обнаруживаются.

Третью группу составили 21 (23,6%) пациента с морфологически подтвержденной миеломной болезнью, из них 10 мужчин и 11 женщин.

15 (71,4%) больных из данной группы жаловались на постоянные ноющие боли в различных костях, на боли при движении в различных отделах позвоночника. У 10 (47,6%) больных отмечалось ограничение подвижности из-за болевого синдрома, вызванного патологическими компрессионными переломами позвонков. Анализ результатов проведенного лучевого исследования позволил выявить патологические изменения в костях различной локализации, соответствующих диффузно-очаговой форме миеломной болезни, - диффузное разрежение костной ткани.

При рентгенографии поражение костей черепа при диффузной форме ММ отмечалось в 10 случаях (47,6%; 11,2% от общего числа обследованных больных). Определялось разрежение костной структуры в костях свода черепа, остедеструкции у этой группы больных выявлены не были.

Поражение позвоночника при диффузной форме ММ определялось у 100% больных и выражалось в разрежении костной структуры тел, дужек и отростков позвонков (20 больных, 95,2%). Наиболее часто у данной группы пациентов поражались грудной (95,2%) и поясничный (90,5%) отделы позвоночника. У 13 больных (61,9%) определялись патологические компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопоро-за. Очагов деструкции в телах и других структурах позвонков у этой группы пациентов выявлено не было. При рентгенографии других отделов и костей скелета у больных с диффузной формой ММ у 15 (71,4%) пациентов определялся остеопороз костей таза, у 7 больных (33,3%) -остеопороз ребер и ключиц. Данные изменения сопровождались также истончением кортикального слоя указанных костей. Признаков остеоде-струкций и патологических переломов выявлено не было.

По результатам КТ костей черепа были выделены следующие признаки миеломного поражения при диффузной форме: у 8 из 10 об-

следованных пациентов был выявлен остеопороз. Очагов деструкции в костях черепа, патологических переломов ни в одном случае выявлено не было. Поражение позвонков по данным КТ было выявлено у 100% больных (21 пациент). КТ-семиотика состояла в диффузном уменьшении количества и истончении костных балок в структурах позвонков, истончении кортикального слоя. Очагов деструкции, как и в случае с рентгенографией, выявлено не было. У 15 больных (71,4%) по данным КТ были выявлены патологические компрессионные переломы тел позвонков на фоне остсопороза. При изучении остальных отделов скелета изменения определились у 18 пациентов (85,7%). У 7 (33,7%) больных было выявлено изменение структуры ребер и ключиц в виде уменьшения и истончения костных балок губчатого вещества, истончения кортикального слоя ребер.

После проведения МРТ диффузные изменения выявлялись у 20 (95,2%) обследованных больных и носили сомнительный характер у 1 пациента (4,8%). При контрастном усилении определялось диффузное изменение МР-сигнала в пораженных областях.

По данным остеоцинтиграфии значимых показателей выявлено не было.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет выявить комплекс лучевых изменений, характерный для диффузной формы ММ:

1) При рентгенографии:

- признаки остеопороза костей скелета;

- отсутствие признаков остеодеструкции.

2) При компьютерной рентгеновской томографии:

- признаки остеопороза, изменения костных балок и кортикального слоя;

- очаги деструкции отсутствуют.

3) При магнитно-резонансной томографии:

- наличие диффузного изменения МР-сигнала костного мозга в губчатом веществе костей в виде умеренно пониженного МР-сигнала в Т1-иТ2-режимах;

- структура мягкотканного компонента однородная;

- при контрастном усилении отмечается диффузное накопление контрастного вещества в пораженных областях.

Таблица 10

Чувствительность лучевых методов исследования в диагностике

ДИ( )фузной формы миеломной болезни

Рентгенография KT МРТ Сцинтиграфия

Чувствительность 70% 85% 95% 0%

Исходя из таблицы 17, видно, что наиболее чувствительным методом для диагностики костных поражений при диффузной форме ММ является магнитно-резонансная томография. Она позволяет визуализировать диффузное поражение костного мозга губчатых костей, а при контрастировании получить наиболее точную картину и отдифференцировать диффузную миеломную инфильтрацию костей от сенилыюго остеопороза. В последнем случае изменения MP-сигнала не происходит.

KT позволила более детально оценить диффузные изменения костной структуры, чем рентгенография, обладая большей чувствительностью. Чувствительность сцинтиграфии в отношении диффузной формы ММ нами подтверждена не была.

Таким образом, для выявления поражений костей при диффузной форме ММ наиболее целесообразно применять малитю-резонансную томографию. Для оценки состояния костной структуры, в частности, выявления наличия остеопороза и переломов, оптимальным методом является PKT.

Выводы

1. Лучевая семиотика поражений скелета при миеломной болезни включает очаги деструкции костной ткани (89,9%), остеопороз (65,5%), и патологические переломы костей (58,5%), выявляемые по данным рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии, очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в костях скелета (87,5%) ло данным остеосцинтиграфии, очаговые и диффузные изменения МР-сигнапа губчатого вещества пораженных костей (95,1%).

2. Рентгенография является первичным методом диагностики костных изменений при миеломной болезни, однако уступает РКТ и МРТ по показателям диагностической эффективности. При диагностике поражений скелета при миеломной болезни чувствительность рентгенографии составила - 61,5%.

3. Остеосцинтиграфия позволяет при однократном введении РФП определить наличие поражения скелета миеломатозом надорент-геновском этапе и оценить его распространенность. Чувствительность остеосцинтиграфии составила - 69,1%.

4. Рентгеновская компьютерная томография позволяет уточнить объем и характер деструктивных изменений в пределах выбранной анатомической области, детально оценить состояние костной структуры, наличие остеопороза, наиболее точно диагностировать переломы, в то же время уступает по информативности МРТ в оценке мягкотканного компонента мие-ломатоза. Чувствительность РКТ составила-75,3%.

5. МРТ является наиболее эффективным уточняющим методом выявления и оценки поражений позвоночника при миеломной болезни, позволяет оценить мягкотканный компонент миеломатоза, влияние его на соседние анатомические структуры. МРТ с применением контрастного усиления, позволяет дифференцировать сенилышй ос-теопороз и диффузное поражение позвоночника при миеломной болезни. Чувствительность МРТ составила - 94,3%.

6. Наиболее эффективным при диагностике поражений скелета при миеломной болезни является комплексное использование лучевых методов исследования. Рентгенография и остеосцинтиграфия являются методами первичной диагностики костных изменений при миеломной болезни. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются дополнительными уточняющими методами лучевой диагностики костных изменений при миеломной болезни, при этом наиболее оптимальным в диагностике заболевания является их сочетание.

Практические рекомендации

1. Рентгенологическое исследование костей скелета целесообразно проводить на начальном этапе обследования пациента одновременно с клиническими исследованиями.

2. Остеосцинтиграфию целесообразно проводить на первичных этапах обследования, наряду с рентгенографией.

3. Для проведения компьютерной томографии применяются: время сканирования - 5-10 секунд, размер матрицы - 256x256, диаметр сканирующего поля на экране - 27-36 см. Реконструкцию изображения рекомендуется проводить с толщиной среза 0,5-2 мм.

3. Магнитно-резонансное исследование должно проводиться при строгом соблюдении требований методики для уменьшения количества артефактов. МРТ следует проводить с использованием специальной радиочастотной катушки в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекциях с толщиной среза 4-10 мм.

4. В случаях спорных результатов МРТ и для дифференциальной диагностики диффузной формы ММ и осгсопорозов другой этиологии ре-

комендуется производить контрастное усиление посредством внутривенного введения гадолиниевого контраста.

Алгоритм клинико-лучсвого обследовании больных множественной миеломой

Первичное обращение пациента к врачу

Клиническая картина

Рентгенография

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В. Рентгенодиагностика поражений костей у больных миеломной болезнью // Материалы VII Всероссийского научного форума Радиология 2006. - Москва, 2006. - С. 157-158.

2. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В. Лучевая диагностика поражений скелета у пожилых больных множественной миеломой : сборник докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста». - Барнаул, 2006. - С. 88-90.

3. Маркина Ю.Ю. Возможности сцинтиграфии в диагностике костных поражений у больных множественной миеломой // Материалы научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу». - Барнаул, 2006. -С. 227-228.

4. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики поражений костей у больных множественной миеломой : сборник докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста». - Барнаул, 2006. - С. 91-95.

5. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В., Половинкин A.A., Мазикова Ю.Ю., Голубенко В.Н., Чанцева A.A., Богданова Ю.С. Сцинтиграфия у больных миеломной болезнью : сборник докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста». - Барнаул, 2006. - С. 96-98.

6. Маркина 10.10. Поражения позвоночника при миеломной болезни и их МРТ-диагностика // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 года, г. Барнаул, «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». - Барнаул, 2007. - С. 103105.

7. Маркина 10.10. Принципы лучевого исследования скелета у больных миеломной болезнью И Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международ!гым участием 25-26 сентября 2007 года, г. Барнаул, «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». - Барнаул, 2007. - С. 105107.

8. Маркина IO.IO. Сравнительные аспекты лучевой диагностики в выявлении поражений скелета у больных миеломной болезнью // Материалы ежегодной конференции ДиаМА, Москва, 3-6 октября 2006 г.

«Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - Екатеринбург: издательство АМБ, 2006. - С. 64-66.

9. Маркина Ю.Ю. Картина миеломного поражения позвоночника при магнитно-резонансной томографии // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров». - Екатеринбург : издательство АМБ, 2007. - С. 66-67.

10. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В., Мазикова ГОЛО., Голубенко В.Н., Чанцева A.A., Богданова Ю.С., Елыкомов И.В. Магнитно-резонансная диагностика поражений позвоночника при множественной миеломе : сборник тезисов краевой конференции, посвященной 50-летию «Факультетской терапии АГМУ», «Актуальные вопросы сердечнососудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики». - Барнаул, 2007. - С. 119-122.

11. Маркина Ю.Ю., Федоров В.В., Мазикова Ю.Ю,, Голубенко В.Н., Чанцева A.A., Богданова Ю.С., Елыкомов И.В. Лучевое исследование скелета у больных множественной миеломой : сборник тезисов краевой конференции, посвященной 50-летию «Факультетской терапии АГМУ», «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики». - Барнаул, 2007. - С. 122-125.

12. Маркина Ю.Ю. Особенности клинической картины при миелом-ной болезни : сборник памяти члена-корреспондента РАМН, профессора Баркагана З.С. «Проблемы патологии гемостаза». - Барнаул, 2007. -С. 161-162.

13. Маркина Ю.Ю. Поражения скелета при миеломной болезни и их лучевая диагностика. // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 200 8. - №3 (выпуск 2) - С. 19-23.

14. Маркина Ю.Ю. Особенности поражения позвоночника при миеломной болезни. // БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН. - Новосибирск, 2008. -№5 (133).-С. 138-141.

15. Маркина Ю.Ю. Современные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2008. ~№6 (54). - С. 91-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МБ - Миеломная болезнь

ММ - Множественная миелома

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Rg - Рентгенография

ОСГ - Остеосцинтиграфия

МРТ - Магнитно-резонансная томография

РКТ (КТ) - Рентгеновская компьютерная томография (компьютерная

томография)

ОП - остеопороз

РФП - радиофармацсвтический препарат Т1 ВИ -Т1 взвешенные изображения Т2 ВИ - Т2 взвешенные изображения

Подписано в печать 28.01.10 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныо Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 18 Объем 1,8 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Маркина, Юлия Юрьевна :: 2010 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (Обзор литературы)

1.1. Миеломная болезнь (общие сведения) и патогенетические особенности остеолитического процесса при миеломной болезни.

1.2. Лучевая диагностика костных поражений у больных миеломной болезнью.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Лабораторные методы исследования.

2.2. Лучевые методы исследования.

2.2.1. Рентгенологические методы исследования.

2.2.1.1. Рентгенография.

2.2.1.2. Рентгеновская компьютерная томография.

2.2.1.3. Спиральная рентгеновская компьютерная томография.

2.2.2. Магнитно-резонансная томография.

2.2.3. Остеосцинтиграфия.

2.3. Статистическая обработка материалов.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Маркина, Юлия Юрьевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наиболее тяжелым проявлением миеломной болезни является остеоли-тический синдром, поражающий опорно-двигательный аппарат больного и значительно отягощающий течение заболевания и ухудшающий прогноз. Он сопровождается выраженными болями в костях, нередкими патологическими переломами плоских и губчатых костей, вызывает ограничение подвижности больных.

Проблема ранней и точной диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни является весьма актуальной и сложной во многих областях медицины, таких как гематология, лучевая диагностика, онкология, невропатология и других, поскольку миеломная болезнь влияет на опорно-двигательную систему человека. Она выполняет чрезвычайно важные и особые функции - опорную и защитную.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения проблемы диагностики и лечения, а также профилактики недискогенных заболеваний позвоночника и заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится ММ становятся все более экономически и социально значимыми, а также приобретают все большую значимость в медицине. Это вызвано тем, что в последние годы отмечается рост частоты заболеваемости данной группой заболеваний, и в частности, миеломной болезнью, а также последующей инвалидизации лиц среднего и пожилого возраста. Это в свою очередь влечет за собой большие материальные затраты в сфере здравоохранения и социального страхования [16,17,18,19,25,35,53,55,72,186].

Ведущую роль в диагностике миеломной болезни играют лучевые методы исследования. Они позволяют вовремя выявить патологию, а, следовательно, назначить необходимое лечение, выбрать соответствующую тактику этого лечения, что приводит к снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных. Поэтому существует насущная необходимость в определении наиболее информативных методов лучевой диагностики миеломной болезни, разработке оптимального алгоритма клинико-лучевого обследования больных ММ с целью наиболее раннего выявления заболевания и контроля изменений в ходе лечения [49,158].

В настоящее время самым распространенным лучевым методом для диагностики костных изменений при миеломной-болезни является традиционная рентгенография, реже остеоцинтиграфия. Рентгенография позволяет хорошо визуализировать костную структуру, патологические переломы и непосредственно очаги деструкции, но она не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, особенно в случае с остеопоротическими проявлениями ММ, а также не позволяет оценить состояние и распространенность мягкотканного компонента опухоли. Остеосцинтиграфия позволяет оценить весь скелет за одно исследование, но, обладая несколько большей, по сравнению с рентгенографией чувствительностью, не обладает специфичностью и не позволяет адекватно оценить степень миеломатоза [29,31,41,49,159,172].

В последние годы для диагностики поражений костей скелета при миеломной болезни стали использоваться такие лучевые методы как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью компьютерной томографии получают хорошее изображение костных элементов, матрицы минерализации и что важно не суммационные изображения, как при рентгенографии. Однако РКТ имеет значительные пространственные ограничения и несет определенную дозовую нагрузку на пациента. МРТ дает возможность прямой визуализации опухолевого компонента и соотношения его с близлежащими мягкотканными структурами [9,24,26,28,44,64,65,79,132,140,158,172]. Но исследования, касающиеся диагностики костных изменений при миеломной болезни с помощью МРТ, а также отечественные публикации, посвященные данной проблеме весьма немногочисленны.

В данный момент недостаточно определена клиническая значимость современных методов лучевой диагностики, их диагностические возможности применительно к ММ. Не разработаны рациональные схемы обследования лучевого обследования больных миеломной болезнью, последовательность и целесообразность применения каждого из методов. Поэтому изучение и оценка диагностической эффективности и информативности перечисленных лучевых методов является весьма актуальным. Это необходимо для укорочения диагностического периода, соблюдения и снижения дозовой нагрузки на пациента, контроля эффективности лечения и рационального расходования средств, а также поможет избежать применения малоинформативных методов исследования и необоснованного использования дополнительных методов.

Цель работы. Повышение качества диагностики костных поражений у больных миеломной болезнью с помощью лучевых методов исследования.

Задачи исследования.

3. Разработать объем и последовательность клинико-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью с использованием комплекса лучевых методов исследования.

Научная новизна исследования

Впервые проведено систематическое комплексное изучение возможностей рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии в диагностике поражения костей при миеломной болезни. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике поражения костей при миеломной болезни, определены их преимущества и ограничения. С помощью этих методов детально изучена и систематизирована рентгенологическая-, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионук-лидная семиотика поражения костей при миеломной болезни при ее различных формах и систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.

Проанализированы диагностические возможности методов при различных формах миеломной болезни. На основе результатов исследований впервые определены возможности комплекса лучевых методов исследования для диагностики поражений костей при миеломной болезни и разработана схема лучевого обследования для повышения эффективности диагностики миеломной болезни.

Практическая значимость работы

Уточнена и дополнена рентгенологическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и радионуклидная семиотика поражений костей при миеломной болезни.

Предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с миеломной болезнью.

Положения, выносимые на защиту

1. Лучевая симптоматика поражений скелета при миеломной болезни, выявляемая при использовании комплекса лучевых методов исследования наиболее четко отражает морфологическую сущность патологических процессов и включает полный комплекс очаговых и диффузных изменений костей черепа, позвоночника и периферических отделов скелета.

3. При диагностике поражений скелета при миеломной болезни наиболее эффективно комплексное использование лучевых методов исследования. Первичным методом диагностики костных изменений при миеломной болезни является рентгенография. Остеосцинтиграфия позволяет определить наличие поражения скелета миеломатозом на дорентгеновском. этапе и оценить его распространенность.

4. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются дополнительными уточняющими методами лучевой диагностики костных изменений при миеломной болезни. РКТ позволяет уточнить объем и характер деструктивных изменений в пределах выбранной анатомической области. МРТ является наиболее эффективным и точным методом выявления и оценки поражений позвоночника при миеломной болезни.

Публикации и внедрение в практику

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 в центральной печати и 3 в изданиях, входящих в список рецензируемых ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2006).

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни"

выводы

1. Лучевая семиотика поражений скелета при миеломной болезни включает очаги деструкции костной ткани (89,9%), остеопороз (65,5%), и патологические переломы костей (58,5%), выявляемые по данным рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии, очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в костях скелета (87,5%) по данным остеосцинтиграфии, очаговые и диффузные изменения MP-сигнала губчатого вещества пораженных костей (95,1%).

3. Остеосцинтиграфия позволяет при однократном введении РФП определить наличие поражения скелета миеломатозом на дорентгеновском этапе и оценить его распространенность. Чувствительность остеосцинтиграфии составила- 69,1%.

4. Рентгеновская компьютерная томография позволяет уточнить объем и характер деструктивных изменений в пределах выбранной анатомической области, детально оценить состояние костной структуры, наличие остеопороза, наиболее точно диагностировать переломы, в то же время уступает по информативности МРТ в оценке мягкотканного компонента миеломатоза. Чувствительность РКТ составила — 75,3%.

5. МРТ является наиболее эффективным уточняющим методом выявления и оценки поражений позвоночника при миеломной болезни, позволяет оценить мягкотканый компонент миеломатоза, влияние его на соседние анатомические структуры. МРТ с применением контрастного усиления, позволяет дифференцировать сенильный остеопороз и диффузное поражение позвоночника при миеломной болезни. Чувствительность МРТ составила -94,3%.

6. Наиболее эффективным при диагностике поражений скелета при мие-ломной болезни является комплексное использование лучевых методов исследования. Рентгенография и остеосцинтиграфия являются методами первичной диагностики костных изменений при миеломной болезни. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография являются дополнительными уточняющими методами лучевой диагностики костных изменений при миеломной болезни, при этом наиболее оптимальным в диагностике заболевания является их сочетание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Остеосцинтиграфию целесообразно проводить на первичных этапах обследования, наряду с рентгенографией.

4. В случаях спорных результатов МРТ и для дифференциальной диагностики диффузной формы ММ и остеопорозов другой этиологии рекомендуется производить контрастное усиление посредством внутривенного введения гадолиниевого контраста.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Маркина, Юлия Юрьевна

1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Множественные опухолевые поражения. Т.2. Метастатические опухоли. Ташкент: Медицина, 1968. - С.6-57, 180-220.

2. Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни //Клиническая медицина. 1983. - №5. - С. 8-12

3. Алексеев Г.А., Андреева Н.Е. Миеломная болезнь (плазмоклеточный пара-протеинемический ретикулоцитоз). М.: Медицина, 1966.

4. Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Подольцева З.И. Миеломная болезнь // Клиническая медицина. 1993. - Т.71 - №2. - С. 5-10.

5. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. М.: Ньюдиамед - АО, 1998. - С. 3-29.

6. Андреева Н.Е. Множественная миелома: прошлое, настоящее, будущее // Гематология и трансфузиология. 1998. - Т.43 - №3.-С.4-11.

7. Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В. Иммуноглобулинопатии. М.: Медицина, 1985. С. 37-75.

8. Араблинский В.М., Бабушкин В.В., Звекоткина Л.С., Липович М.М. Рентгенологическая семиотика метастазов рака щитовидной железы в кости // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6. - С. 49-53.

9. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях позвоночника // Материалы научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике». М., 1995. - С.34-44.

10. Ахадов Т. А., Панов В. А., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М.: ПИК ВИНИТИ, 2000. -С.747.

11. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. М.: Медицина, 1984. - С. 5-13, 97-144.

12. Ахмедов Б.П. Особенности метастазирования в костную систему злокачественных новообразований у взрослых и детей // Тезисы докладов 1 Всесоюзного симпозиума «Метастазирование злокачественных опухолей: Новые подходы». Киев, 1987. - С. 11

13. Барышева Е.В., Анисеня И.И., Тюкалов Ю.И., Усов В.Ю. Оценка местной распространенности злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата по данным сцинтиграфии с Тс99т -Технетрилом // Медицинская визуализация. 2002. - №1. - С. 114-121.

14. Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в костях. Л.: Медицина, 1971. - С. 10-54, 96-161.

15. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Множественная миелома. СПб.: Диалект, 2004. - С. 22, 27, 29-35, 65-66, 124-142.

16. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M. Успехи, неудачи и перспективы в лечении множественной миеломы // Вопросы онкологии. 2002. - Т. 48 - №2. -С. 146-152.

17. Бессмельцев С.С, Абдулкадыров K.M., Рукавицын O.A. Эффективность некоторых программ полихимиотерапии при лечении больных множественной миеломой // Терапевтический архив. 1998. - Т.70 - №7. - С.46-49.

18. Болезни крови у пожилых. Под редакцией М.Дж. Денхэма, И. Чанарина -М.: Медицина, 1989. С. 255-284.

19. Бунчук Н.В. Инволюционный остеопороз // Ревматология. 1987. - № 4. -С.63-74.

20. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике ранних дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника // Медицинская визуализация. 1998. - №2. - С. 36-40.

21. Ведзижев Г.М., Испенков Е.А., Дроздовский Б.Я., Перехрест М.А. Радио-нуклидное исследование больных с опухолями костей при органосохраняю-щих операциях // Медицинская радиология и радиационная безопасность. -1985. -Т.30-№11.-С. 12-16.

22. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Ч. 1: Опухоли скелета. СПб.: «Невский диалект», 2002. - С. 87-96, 129-139.

23. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.: Медицина, 1973. - С.200-212.

24. Власова И.С., Терновой С.К. Современные методы лучевой диагностики остеопороза // Медицинская радиология и радиационная безопасность. -1998. -№3 Т.43. - С.58-65.

25. Влахов Е., Мирчев В. Сцинтиграфия при первичных злокачественных опухолях костей и костных метастазах // Вопросы онкологии. 1987. - Т.ЗЗ -№9.-С.102-104.

26. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная миелома. Клиническая он-когематология. Руководство для врачей под редакцией М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001. - С. 423-448.

27. Габуния Р.И., Виноградов В.А., Никитина Т.П., Рыбаков Ю Н. Современное состояние методов клинической радионуклидной диагностики // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2000. - Т.45 - №4. - С. 7578.i

28. Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Парфенов В.Е. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга. СПб: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2006. - С.254-319.

29. Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. СПб.: Гиппократ, 1995. -С.З, 56-95.

30. Демина Е.А., Вотякова О.М. Альфа-интерферон в современном лечении миеломной болезни // Гематология и трансфузиология. 1996. - Т.41 - №2. -С. 32-36.

31. Зарайский М.И., Подольцева Э.И. Роль HLA-антигенов в прогнозировании активности течения множественной миеломы // Терапевтический архив. -1998. Т.70 - №7. - С.42-46.

32. Камаева О.И., Сура В.В., Виноградова H.H., Песков Д.Ю., Ушаков A.A., Ушакова Т.И. Эпидемиологические показатели миеломной болезни и сочетающихся с ней нефропатий // Терапевтический архив. 1997. - Т.69 -№11. -С. 73-75.

33. Канаев СВ., Новиков С.Н., Жукова Л.А. Опыт клинического использования сцинтиграфии костного мозга у онкологических больных // Вопросы онкологии. 1997. - Т.43 - №3. - С. 275-283.

34. Касаткин Ю.Н., Поцыбина В.В., Левчук Д.И. Остеосцинтиграфия при системных поражениях опорно-двигательного аппарата: параметры нормы, проблемы визуализации и анализа // Радиология-практика. 2003. - №3. - С. 31-37.

35. Касаткин Ю.Н., Смирнов В.Ф., Микерова»Т.М., Миронов СП. Современная медицинская радиоизотопная диагностика. 4.2. М.: ЦОЛИУВД979.-С104- 116.

36. Колоненкова О.В., Ахадов Т.А. Проявления спинальной множественной миеломы: данные МРТ // Медицинская радиология и радиационная безопасfность. 2001. - Т.46 - №5. - С. 61-67.

37. Комаров И .Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада-Х, 2002. - С. 17.

38. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997. - С. 427-434.

39. Королюк И.П., Шехтман А.Г. Старение костной ткани: признаки, современная лучевая диагностика // Радиология-практика. 2004. - №3. - С. 4-9.

40. Котляров П.М., Сергеев Н.И., Федина О.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатического поражения скелета и в оценке эффективности лечения // Радиология практика. - 2006. - №1. - С. 10-14.

41. Кочергина Н.В., Лукьянченко А.Б., Зимина О.Г., Притула С.И., Иванкина О.В. Ошибки и трудности диагностики первичных злокачественных опухолей костей // Медицинская визуализация. 2000. - №4. - С 92-97.

42. Литовченко В.И. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани и возникновения остеопоротических переломов // Радиология-практика. 2004. - №3. - С10-13.

43. Любимова- Н.В. Кушлинский Н.Е. Маркеры костного ремоделирования: общие представления и клиническое значение при поражении скелета у онкологических больных // Вопросы онкологии. 2001. - Т.47 - №1. - С. 18-33.

44. Марова Е. И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998.-№1.- С.8-12.

45. Метастазирование опухолей. Патогенетические аспекты / под редакцией Балицкого К.П. Киев: Наукова Думка, 1991.

46. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Казань: Татарское книжное издательство, 1988. - С. 4-84.

47. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова-Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. Казань: Изд-во «ФЭН», 1993.-С. 72-85.

48. Михайловский Б.Г. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -М.: Медгиз. 1963. - С. 199-222.

49. Наумов Г. Рентгенологическая диагностика метастазов (визуальная диагностика). Киев: Здоровья, 1991. - С. 5-14, 21-30, 38-50, 122-131.

50. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови. М.: Медицина, 1982. - С. 199-256.

51. Подольцева Э.И., Скороход И.А., Зарайский М.И. Прогностические признаки при множественной миеломе // Материалы 3-ей ежегодной Российской онкологической конференции. СПб., 1999.

52. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения и заболевания опорно-двигательного аппарата человека. Киев: Здоровья, 1987.

53. Покровский С.А. Рентгендиагностика опухолей костей. Киев: Медгиз, 1954.-С. 146-202.

54. Проскурина М.Ф., Стегачев С.Н., Юдин А.Л. Использование магнитно-резонансной томографии позвоночника при костномозговых опухолях и костных метастазах // Медицинская визуализация. 2002. - №2. - С. 114-122.

55. Проскурина М.Ф., Стегачев С.Н., Юдин А.Л. Метастатическое поражение тела позвонка// Медицинская визуализация. 2002. - №2. - С. 129-130.

56. Пульбере П.В. Диагностика и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника. Кишинев: Штиница, 1984. - С. 93-105.

57. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под редакцией Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова Томск: 8ТТ, 2004. - С. 279-294.

58. Рамешвили Т.Е., Труфанов Т.Е. Лучевая диагностика опухолей спинного мозга. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / Под ред. профессора Г.Е. Труфанова, профессора Т.Е. Рамешвили. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. -С.153-178.

59. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 81аЙ8Йса. М.: МедиаСфера, 2003. - С.312.

60. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и,суставов. Кн.2. М.: Медицина, 1964. - С.444-476.

61. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство.- М.: Издатель Мокеев, 2000. С.24-86.

62. Руководство по гематологии / под редакцией Воробьева А.И. М.: Медицина, 1985.- С.

63. Руководство по остеопорозу / под редакцией Беневоленской Л.И. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003. - С. 132-168.

64. Семизоров А.Н., Шахов Б.Е. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - С. 102-106.

65. Смирнов С.Н., Рубашек И.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. Фармакоэко-номические аспекты лечения остеопороза (обзор) // Терапевтический архив. -2002. Т.74 - №10. - С. 80-84.

66. Суслова О.Я. Изменения опорно-двигательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста в нормальных и патологических услови-ях//Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6.-С. 16-22.

67. Суслова О.Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоровья, 1989. - С. 186-193, 215-232.

68. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М.: Медицина, 1971. - С.256-269, 298-302.

69. Тажединов И.Т., Абдрахмалов Ж.Н., Джалмукашев У.К., Джумашев Е.З. Обобщенная оценка диагностических возможностей радионуклидных исследований // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. -Т.44-№3 .-С.41 -45.

70. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / под ред. профессора Г.Е. Труфанова, профессора Т.Е. Рамешвили. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С. 129-152.

71. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. (под редакцией А.Ю. Болотиной, Н.М. Мылова) М.: «Медицина», 1995. - С.58-60, 95-96, 107-112, 117120,124.

72. Цыб А.Ф., Дроздовский Б.Я., Крылов В.В., Кодина Г.Е. Паллиативная терапия самарием-оксабифоран при метастатических поражениях скелета // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2002. - Т.47 - №5. -С.61.

73. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. М.: Медицина, 1974. - С. 2223,104-106,217-228.

74. Чернова Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции // Медицинская визуализация. 2005. -№1.-С. 111-121.

75. Чечурин P.E., Рубин М.П. Лучевые методы диагностики системного ос-теопороза // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. -№4-Т.46.- С.75-81.

76. Шотемор Ш.Ш. Современные представления о перестройке в костном скелете и их значение в рентгенодиагностике // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - №6. - С. 5-16.

77. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - С. 266.

78. Abildgaard N, Brixen К, Eriksen EF, Kristensen JE, Nielsen JL, Heickendorff L. Sequential analysis of biochemical markers of bone resorption and bone densitometry in multiple myeloma // Haematologica. 2004. - V.89(5). - P.567-77.

79. Aktolun C, Berk F., Demir H. Detection of cold bone metastasis by Tc-99m MIBI imaging // Ann Nucl Med. 2001. - V.15(4). - P. 393-395.

80. Alexanian R., Dimopoulos M.A. Management of multiple myeloma // Semin Hematol. 1995. - V.32. - P.20-30.

81. Alper E., Gurel M., Evrensel T., Ozkocaman V., Akbunar T., Demiray M. 99mTc-MIBI scintigraphy in untreated stage III multiple myeloma: comparison with X-ray skeletal survey and bone scintigraphy // Nucl Med Commun. 2003. -V. 24(5).-P.537-42.

82. Andreula C.F. Metastatic disease of the spine // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V. 16. - P. 57.

83. Angtuaco E.J., Fassas A.B., Walker R., Sethi R., Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging // Radiology. 2004. - V. 231(1). -P.ll-23.

84. Astrom G.K.O. Pitfalls in MR interpretation // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V.16 - P.64.

85. Barlogie B., Shaughnessy J., Tricot G. et al. Treatment of multiple myeloma // Blood. 2004.-V. 103.-P.20-32.

86. Bataille R., Manolagas S.C., Berenson J.R. Pathogenesis and management of bone lesions in multiple myeloma // Hematol Oncol Clin North Am. 1997. -V.ll(2).-P.349-61.

87. Baur A. The diagnosis of plasmocytoma with MRT // Radiologe. 2000. - V. 40(8).- P.716-722.

88. Baur A., Stabler A., Bruning R., Bartl R., Krodel A., Reiser M., Deimling M. Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow: differentiation of benign versus pathologic compression fractures // Radiology. 1998. - V. 207(2). - P. 349-56.

89. Baur A., Stabler A., Nagel D., Lamerz R., Bartl R. et al. Magnetic resonance imaging as a supplement for the clinical staging system of Durie and Salmon // Cancer. -2002. V.95(6). -P. 1334-45.

90. Baur-Melnyk A. MDCT vs whole body MR imaging // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. 2006. - V. 16. - P. 64.

91. Baur-Melnik A. Myeloma // European Congress of Radiology /Book of Ab-stracts/.-2006.- V.16.-P. 110.

92. Baur-Melnyk A., Buhmann S., Durr H.R., Reiser M. Role of MRI for the diagnosis and prognosis of multiple myeloma // Eur J Radiol. 2005. - V.55(l). -P.56-63.

93. Baur-Melnyk A., Reiser M. Staging of multiple myeloma with MRI: comparison to MSCT and conventional radiography // Radiologe. 2004. - V. 44(9). -P. 874-81.

94. Berenson J.R. Treatment strategies for myeloma bone disease // Oncology (Williston Park). 2003. - V. 17(12). - P. 1678, 1681-1682.

95. Bruce K. Adams, Abdulbasier Fataar and Mohammad A. Nizami. Techne-tium-99m-Sestamibi uptake in myeloma // J Nucl Med. 1996. - V. 37. - P. 10011002.

96. Callander N.S., Roodman G.D. Myeloma bones disease // Semin Hematologi. -2001.-V. 38(3).-P. 276-285.

97. Catalano L., Pace L., Califano C, Pinto A.M., De Renzo A., Di Gennaro F., et al. Detection of focal myeloma lesions by technetium-99m-sesta MIBI scinitigra-phy // Haematologica. 1999. - V. 84(2). - P. 119-24.

98. Dhodapkar M.V., Weinstein R., Tricot G., Jagannath S., Parfitt A.M., Manolagas S.C., Barlogie B. Biologic and therapeutic determinants of bone mineral density in multiple myeloma // Leuk Lymphoma. 1998. - V. 32(1-2). - P. 121-127.

99. Dimopoulos M.A., Moulopoulos L.A., Maniatis A., Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma // Blood. 2000. -V.96(6).-P. 2037-2044.

100. Durie B.G. The role of anatomic and functional staging in myeloma: description of Durie/Salmon plus staging system // Eur J Cancer. 2006. - V. 42(11). -P.1539-1543.

101. Fonti R., Del Vecchio S., Zannetti A., De Renzo A., Di Gennaro F., Catalano L. et al. Bone marrow uptake of 99mTc-MIBI in patients with multiple myeloma // Eur J Nucl Med. 2001. - V. 28(2). - P. 214-220.

102. Ghanem N., Kelly T., Altehoefer C, Winterer J. et al. Whole body MRI in comparison to skeletal scintigraphy for detection of skeletal metastases in patients with solid tumors // Radiologe. 2004. - V.44 - N 9. - P. 864-873.

103. Ghanem N., Lohrmann C, Engelhardt M., Pache G., Uhl M. et al. Whole body MRI in the detection of bone marrow infiltration in patients with plasma cell neoplasms in comparison to the radiological skeletal survey // Eur Radiol. 2006. -V.16.-P.1005-1014

104. Goldschmidt H., Cremer F.W., Mohler T.M., Ho A.D. Multiple myeloma. Diagnosis and therapy // Internist (Berl). 2003. - V. 44(5). - P. 599-600, 603-616.

105. Greipp P.R., San Miguel J., Dune B.G., Crowley J.J., Barlogie B., Blade J. et al. International staging system for multiple myeloma // J Clin Oncol. 2005. -V.23(15).-P. 3412-3420.

106. Groves A.M., Beadsmoore C.J., Cheow H.K., Balan K.K. et al. Can 16-detector multislice CT exclude skeletal lesions during tumour staging? Implications for the cancer patient // Eur Radiol. 2006. - V. 16. - P. 1066-1073.

107. Gualdi G.F., Casciani E., Di Biasi C, Trasimeni G., Postacchini F. The role of CT and MRI in the identification, characterization and staging of tumors of the spinal vertebrae // Clin Ter. 1999. - V. 150(1). - P.51-65.

108. Hamaoka T., Madewell J.E., Podoloff D.F. et al. Bone imaging in metastatic breast cancer // Clin. Oncol. 2004. - V.22 - N 14. - P. 2942-2953.

109. Hansmann H.J., Wunsch C, Schneider B., Brado M., Flesch M., Richter G.M., Kauffmann G.W. Radiologic diagnosis of bone metastases // Orthopäde. -1998. -V.27(4). P. 224-230.

110. Herneth A.M. Bone. // European Congress of Radiology /Book of Abstracts/. -2006. -V.16.-P. 122.

111. Holley M.D., Mozafareddin K. Karimeddini, Spenser R.P., Sziklas JJ. Evaluation of renal-skeleton ratio of technetium-99m phosphonate in multiple myeloma // J Nucl Med. 1985. - V. 26. - P. 1270-1274.

112. Hussein M.A., Juturi J.V., Lieberman I. Multiple myeloma: present and future // Curr Opin Oncol. -2002. V.14(l). -P. 31-35.

113. Jacobson J.L., Hussein M.A., Barlogie B., Durie B.G., Crowley J.J.; Southwest Oncology Group. A new staging system for multiple myeloma patients based, on the Southwest Oncology Group (SWOG) experience // Br J Haematol. -2003.-V.122(3).TP. 441-50.

114. Karsh J. Diagnostic challenges in osteoporosis. Indications for bone densitometry and establishing secondary causes // Can Fam Physician. 2001. - V. 47.-P. 1244-1250.

115. King T., Morris M. The treatment and management of patients who have myeloma // Nurs Times. 2004. - V. 100(25). - P. 30-31.

116. Kyle R.A., Schreiman J.S., McLeod R.A., Beabout J.W. Computed tomography in diagnosis and management of multiple myeloma and its variants // Arch Intern Med. 1985. - V. 145(8). - P.1451-1452.

117. Lauenstein T.C., Freudenberg L.S., Goehde S.C., Ruehm S.G., Goyen M., Bosk S. et al. Whole-body MRI using a rolling for detection of bone metastases // Eur Radiol. 2002. - V. 12. - P.2091-2099.

118. Lauenstein T.C., Goehde S.C., Herbora C.U., Goyen M., Oberhoff C, Debatin J.F. et al. Whole-body MR imaging: evaluation of patients for metastases // Radiology. 2004. -V. 233.-P. 139-148.

119. Lecouvet F.E., Malghem J., Michaux L., Maldague B. et al. Skeletal survey in advanced multiple myeloma: radiographic versus MR imaging survey // Br J He-matol. 1999.-V. 106(1). - P. 35-39.

120. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Maldague B.E., Michaux L., Laterre E., Michaux J.L. et al. Vertebral compression fractures in multiple myeloma. Part I. Distribution and appearance at MR imaging // Radiology. 1997. - V.204(l). -P.195-199.

121. Lecouvet E.E., Vande Berg B.C., Malghem J., Maldague B.E. Magnetic resonance and computed tomography imaging in multiple myeloma // Semin Muscu-loskelet Radiol. 2001. - V. 5(1). - P.43-55.

122. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Michaux L., Malghem J., Maldague B.E., Jamart J. et al. Stage III multiple myeloma: clinical and prognostic value of spinal bone marrow MR imaging // Radiology. 1998. - V. 209(3). - P.653-660.

123. Look R.M., Lim S.W., Waxman A.D., Gupta P.K., Fuerst M.M. et al. Techne-tium-99m sestamibi scanning in multiple myeloma stem cell transplantation // Leuk Lymphoma. 1996. - V.20(5-6). - P. 453-456.

124. Mahnken A.H., Wildberger J.E., Gehbauer G., Schmitz-Rode T. et al. Mul-tidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography // Am J Roentgenol. 2002. - V. 178(6). - P. 1429-36.

125. Malpas J.S., Caroll J.J. Myeloma: clinical presentation and diagnosis. In: Malpass J.S., Bergsagel D.E., Kyle .RA. (eds) Myeloma: biology and management, Oxford University Press, New York, NY, 1995. P. 169. »

126. Mariette X., Khalifa P., Ravaud P., Frija J., Laval-Jeantet M., Chastang C. et al. Bone densitometry in patients with multiple myeloma // Am J Med. 1992. -V.93 (6).-P. 595-598.

127. Mariette X., Zagdanski A.M., Guermazi A., Bergot C, Arnould A. et al. Prognostic value of vertebral lesions detected by magnetic resonance in patient with stage 1 multiple myeloma // Br J Hematol. 1999. - N. 104(4). - P. 723-729.

128. Moulopoulus L.A., Dimopoulus M.A. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematologic malignancies // Blood. 1997. - V.90. - P. 21272147.

129. Moulopoulos L.A., Dimopoulos M.A., Alexanian R., Leeds N.E., Libshitz H.I. Multiple myeloma: MR patterns of response to treatment // Radiology. 1994. -V.193(2).-P. 441-446.

130. Moulopoulos L.A., Dimopoulos M.A., Smith T.L., Weber D.M., Delasalle K.B., Libshitz H.I., Alexanian R. Prognostic significance of magnetic resonance imaging in patients with asymptomatic multiple myeloma // J Clin Oncol. 1995. -V.13(l).-P. 251-256.

131. Mulligan M.E. Imaging techniques used in the diagnosis, staging, and follow-up of patients with myeloma // Acta Radiol. 2005. - V. 46(7). - P.716-724.

132. Mulligan M.E. Skeletal abnormalities in multiple myeloma // Radiology. -2005.-V. 234(1).-P.313-314.

133. Nishimura R., Nagao K., Miyayama H., Yasunaga T., Asao C, Matsuda M. et al. Diagnostic problems of evaluating vertebral metastasis from breast carcinoma with a higher degree of malignancy // Cancer.- 1999. V. 85(8). - P.1782-1788.

134. Pace L., Catalano L., Del Vecchio S., Di Gennaro F. et al. Predictive value of technetium-99m sestamibi in patients with multiple myeloma and potential role in the follow-up // Eur J Nucl Med. 2001. - V. 28(3). - P. 304-312.

135. Pace L., Catalano L., Pinto A., De Renzo A., Di Gennaro F., Califano C. et al. Different patterns of technetium-99m sestamibi uptake in multiple myeloma // Eur J Nucl Med. 1998. -V. 25(7). - P. 714-720.

136. Pace L., Del Vecchio S., Salvatore M. Technetium 99m sestamibi in multiple myeloma //Radiology. -2005. V.234(l).-P.312-313.

137. Patriarka F., Zaja F., Silvestri F., Sperotto A., Scalise A., Gigli G., Fanin R. Meningeal and cerebral involvement in multiple myeloma patients // Ann Hematol. -2001. -V. 80(12). P. 758-762.

138. Podczaski E., Cain J. Multiple myeloma // Clin Obstet Gynecol. 2002. - V. 45(3).-P. 928-938.

139. Przedlacki J., Paluszewska M., Ostrowski G., Paprocka E. et al. Bone mineral disorders in patients with multiple myeloma // Pol Tyg Lek. 1996. - V. 51 (1922). -P. 275-277.

140. Ruiz Hernandez G., Vazquez Forner C, Fliquete Peris Mf MV. Scintigraphic hot lesions secondary to osseous metastases in a patient with multiple myeloma // Rev Esp Med Nucl. 2002. - V. 21(5). - P. 362-365.

141. San Miguel J.F., Blade Creixenti J., Garcia-Sanz R. Treatment of multiple myeloma// Haematologica. 1999. - V. 84(1). - P.36-58.

142. Savelli G., Maffioli L., Maccauro M., De Deckere E., Bombardieri E. Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions // Q J Nucl Med. 2001. - V. 45. - P.27-37.

143. Schick F Whole-body MRI at high field: technical limits and clinical potential // Eur Radiol. -2005. -V. 15. P. 946-959.

144. Schmidt G.P., Schoenberg S.O., Reiser M.F., Baur-Melnyk A. Whole-body MR imaging of bone marrow // Eur J Radiol. 2005. - V. 55(1). - P.33-40.

145. Schreiman J.S., McLeod R.A., Kyle R.A., Beabout J.W. Multiple myeloma: evaluation by CT // Radiology. 1985. - V. 154(2). - P. 483-486.

146. Scutellari P.N., Addonisio G., Righi R., Giganti M. Diagnostic imaging of bone metastases // Radiol Med (Torino). 2000. - V. 100(6). - P. 429-435.

147. Scutellari P.N., Antinolfi G., Galeotti R., Giganti M. Metastatic bone disease. Strategies for imaging // Minerva Med. 2003. - V. 94(2). - P.77-90.

148. Scutellari P.N., Galeotti R.} Leprotti S., Piva N., Spanedda R. Role of computerized tomography in the diagnosis of bone disease in multiple myeloma // Radiol Med (Torino). 1997. - V. 93(6). - P. 669-675.

149. Steinborn M.M., Heuck A.F., Tiling R., Bruegel M., Gauger L., Reiser M.F. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system // J Comput Assist Tomogr. 1999. - V. 23(1). - P. 123-129.

150. Steiner R.M., Mitchell D.G., Rao V.M., Schweitzer M.E. Magnetic resonance imaging of diffuse bone marrow disease // Radiol Clin North Am. 1993. - V. 31(2). -P. 383-409.

151. Tertti R., Alanen A., Rhemes K. The value of magnetic resonance imaging in screening myeloma lesions of the lumbar spine // Br J Haematol. 1995. - V. 91. -P. 658-660.

152. Tirovola E.B., Biassoni L., Britton K.E., Kaleva N. et al. The use of 99mTc-MIBI scanning in multiple myeloma // Br J Cancer. 1996. - V.74(l 1). - P.1815-20.

153. Tomiska M., Adam Z., Prokes B., Dusek L., Hajek R., Vorlicek J. Bone mineral density in multiple myeloma patients after intravenous clodronate therapy // Acta Med Austriaca. 2001. - V. 28(2). - P.38-42.

154. Trumm C.G., Jakobs T.F., Zech C.J., Weber C. et al. Vertebroplasty in the treatment of back pain // Radiologe. 2006. - V. 46(6). - P. 495-505.

155. Vande Berg B.C., Lecouvet F.E., Michaux L., Ferrant A. et al. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematological malignancies // Eur Radiol. -1998.-N. 8.-P. 1335-1344.

156. Vande Berg B.C., Lecouvet F.E., Michaux L., Labaisse M., Malghem J., Jamart J. et al. Stage I multiple myeloma: value of MR imaging of the bone marrow in the determination of prognosis // Radiology. 1996. - V. 201(1). - P. 243246.

157. Vicent S., Luis-Ravelo D., Anton I., Hernandez I., Martinez S., De Las Rivas J. et al. Bone metastases // An Sist Sanit Navar. 2006. - V. 29(2). - P. 177-188.

158. Villa G., Balleari E., Carletto M., Grosso M. et al. Staging and therapy monitoring of multiple myeloma by 99mTc-sestamibi scintigraphy: a five year single center experience // J Exp Clin Cancer Res. 2005. - V. 24(3). - P. 355-361.

159. Vytrasova M., Scudla V., Necula J., Bucil J. et al. Magnetic resonance in examination of the spine in patients with multiple myeloma // Vnitr Lek. 2001. - V. 47(10).-P.694-698.

160. Wakasagi S., Noguti A., Katuda T., Hashizume T., Hasegawa Y. Potential of (99m) Tc-MIBI for detecting bone marrow metastases // CI Med. 2002. - V. 43(5). - P. 596-602.

161. Wakasugi S., Teshima H., Nakamura H., Hashizume T., Maeda T., Hiraoka A. et al. Tc-99m MIBI localization in bone marrow: a marker of bone marrow malignancy // Clin Nuc Med. 1998. - V. 23(10). - P. 664-671.

162. Walker R.E., Eustace S.J. Whole body magnetic resonance imaging: techniques, clinical indications, and future applications // Semin Musculoskel Radiol. -2001. V.5.-P. 5-20.

163. Weinstein R.S. Bone involvement in multiple myeloma // Am J Med. 1992.- V. 93(6).-P. 591-594.

164. White T.B., Caldwell D., Hall-Rollins J. Multiple myeloma // Radiol Technol.- 2005. V. 76(5). - P.379-388.

165. Wong D.H., Sivaraman P., Liu T.C., Das De S. A diagnostic dilemma in an elderly patient with bone pains // Singapore Med J. 1997. - V. 38(4). - P. 181184.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни

Оглавление диссертации Маркина, Юлия Юрьевна :: 2010 :: Томск

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Маркина, Юлия Юрьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительные аспекты лучевой диагностики поражений скелета при миеломной болезни"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Маркина, Юлия Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций