Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение спинного мозга при множественной миеломе

п ■

"I !

РОССИПСКИП УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

удк 010—006.448—031.14—06 : 010.832

ЯРИ КОВ Дмитрий Ефимопнч ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО мозга

при множественной миеломе

(проблемы патогенеза, клиники, диагностики, лечения)

(14.00.13 — нервные болезни) (14.00.28 — нейрохирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—

1992

Работа выполнена в Российском университете дружбы пародов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор 10. С. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор В. К. Орлов.

доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Андреева.

доктор медицинских паук, профессор А. И. Фсдип, доктор медицинских наук В. К. Жестовский.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

в /э— часов на заседании специализированного совета К 053.22.07 в Российском университете дружбы народов (117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « ^ » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

1992 г.

В. К. АЛЬПИДОВСКИЙ

одая ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ дть DftCoTiL Поражение спинного моэгл является од-

ним ив наиболее тяжблых, вн&чительно отягчающих vouoh>,ö и прогиоа ваСолевания ооло*жнмЛ множественной миелсмы. 'Л'а проблема» лежащая на стыке нейрохирургии, гематоягии, неврологии, Постоянно привдэкает к себе внимание исследователей ( Андреева Н. В. - 1885 г., Мартынов XX С.. Соикка Е. И. -1086Г. , Cla.'S<9-lQS6, SilVarsteln-lS63, Sarret - 1970, Уоо -198Ü, Spless -1988. Jacobs - 1990 и др.).

Большинство авторов считают основной причиной спкнааиых нарушений при миеломе компрессию спинного мозга, наступавшую в результате патологических переломов позвонков или в результате роста опухоли в эпидуральном пространстве. Однако приводятся случаи поражэния спинного мозга бее его компрессии. Определённое значение придаётся при этом сосудистым нарушениям (Schott * 1959, Герман Д.Г.- 1985 г.). В отдельных сообщениях приводятся данные об обнаружении миеломных клеток в ликворе, инфильтрации ими сосудов, оболочек, веиества спинного мозга (Nichols - 1927, Sod - 1959, Afifl - 1074, Вакуленко Н. К -1936 г.), но роль того или иного звена в патогенезе спипальных расстройств при миеломе не определена

Нет единой концепции лечения миеломного поражения спинного моэга. Главной проблемой являются показания к оперативному вмешательству. Одни авторы считают необходимым включение операции в комплекс лечебных мероприятий (Голенков А. К. - 1986 г.. Slegal - 1985, Woo - 1989, Jacobs - 1990 ), другие приводят данные о высокой эффективности лучевой терапии ( Rubin - 1Р59. Greenber» - 1980, Kim - 1990 ). При этом не всегда учитывается чувствительность миеломы к химиотерапии и возможность игдазса-ментоэного лечения миеломной миелопатии.

Цель ц задачи исследования. Целью настоящего доследования явилось уточнение патогенетических механизмов поражения опийного моега при множественной миеламо, обоснование методов его диагностики и лечения.

Для этого были поставлены оледующие задачи!

1. Уточш. г роль компрессии опинного мозга и определит») значение сосудиотогр фактора в раавитии апннальных Нарушений при миеломе.

2. Проанализировать особенности развития поражения спинного мозга при миеломе и выделить его возможные клинические варианты,

3. Определить рациональные диагностически® подходы в случаях слиналышх осложнений при миеломе, выяснить клиник?-диагностическое соответствие уровней вертебродеотрукций и поражения опинного моьга. 4

. 4, Обосновать лечебную ' тактику при миеломнрм поражении спиннгго моага,. оценить эффективность лучевой к химиотерапии, оперативного вмешательства, определить проледова,гельность их применения, уточнит^ показания к one. лтИйНРМУ вмешательству,

Научная нрвиена.' В работе впервые систематизированы вопросы патогенеза пораления спинного моега при миеломе Показано, что компрессия спинного моага рр до^а,рассматриваться Как единственный и подчао ведущий фактор в патогенезе рпиналь-ных расстройств, определена важная роль ооаудиотых нарувений в их происхождении, выделены клинические варианты эти* нарушений. Определены ^иагарощчвокив 'ррлхрян':в рлч^йях.' крад^оияЬго поражения спинного мобга.

Произведена комплексная ' оценка методов лечения циеломной ыиелопатии, определена лечебная тактика при ней. Доказана высокая эффективность коноерватйвных методов при лечении мие-2

¿томного поражений спинного мозга; определены показания к оперативному вмешательству.

Практическая ценность, Предложены опциональные подходы к диаГноотике миэломного поражения спинного моэ» а, при эт'^ч предотавлеНы собственные методы пункционной биопск.. тела поз-, вонка и диагностики уровня компрессии спинного мовга мягкот-ианкой частью миеломы. Обоснован выбор тактики лечения этой патологии. Показано, что при отсутствии компрессии ошганого моэга, основным методом лечения миеломной миелопатии является' химиотерапия, При выявлении сдавленна спинного ыоага и определении его уровня рационально начинать лечение о локального облучения или химиотерапии. Операция представляетоя покаваннной в случаях, когда начатое консервативное лечение не приносит еффекта и симптомы . поражения спинного моэга продолжают нарастать,

Реализация ревультатов работы. Основные положения работы используются в практической и научной деятельности отделения нейрохирургии. 1-го и 2-го гематологического отделения ЦКВ-2 ЮЗ, курса нейрохирургии Университета друкбы народов, кафедры гематологии и интенсивной терапии Центрального института усовершенствования врачей.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 9 Европейском конгрессее нейрохирургов, СССР, Шскна, ишь 1991 г.

2. Всесоюзном сетевом семинаре-совещании невропатологов и нейрохирургов МПС "Болевые синдромы в неврологии и нейгэохиуур-гии". Псков, 20-21 июня 1990.

3. Двух васвданиях кафедры нервных болелиея ц нейрохирургии Университета дружбы народов, сентябрь май 1290.

4. Апробация диссертационной работы проьелснч и* к-.-ь-чр*

нервных болевней и нейрохирургии Университета друлбы народов р января 1992 г.

Публикации. Сановное оодержыте диссертации првдМавдаио ь двух научных работах и двух ращшалиеагораких предложениях, приведённых в конце автореферата.

ОС'ьйм и структура диссертации. Диссертация ивлорена 138 страницах машинописи, состоит из введения, фбао1^ литературы, четырёх глав собственных исследований, ввключения, выво* дов, списка литературы, включающего 96 отечественных и 185 иностранных источников, содержит 16 рисунков и 28 таблицы.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И ЩОДЬ! И00ЛВДОВАШ 1юд нашим наблюдением находилось 43 пациенту о ьшожеот* гэнной ьлэломой, осложнённой поражением спинного ыоегв, В четырёх наблюдениях клиника мивлопатиИ рааяилаоь двадды у одного и то-о же Сольного и, таким образом, ии ньОдюдмн 4? алучаев поражая спинного ыовге. На момент развития клиники поражения спинного мозга диагнов миеломной болезни был установлен у 18 пациентов, у 24 диагнов основного заболевания был поолэ появления к^вродогичаских нарушений.

Среди больных было е,Ь мужчин и 1# *»ипщ в г ~враоте 09 31 до 72 лет, средний вовраот составлял 82 года.

Ш ишунохимическому варианту распределение было следующим; ОХ - 12 олучаев (ВДО ь 1), & - б случаев (ВД, в 1), АХ »

3 случая (в;х в 1), А1 - 4 случая (ВЛ в 1), ОЫЗЛ - 1, В;х -6, ВЛ 4 несскретируюищй вариант в 7 случрчх. распределение больных по стадиям ынолеотвенной миеломы было следующим: £А -10, 2В -1, ЗА - 26, 38 -4.

Поражение спинного ыоа'га характеризовалось наличием проводниковых дьигательных, чувствительных, тазовых расстройоть.

4

Вольные, имевшие только радикулалгичосккй или спондилалги-ческий синдром не входили в рассматриваемую группу.

Для характеристики неирологических) нарушений была взята степень двигательных расстройств:

1,Больные о умеренной степень» нижнего парапареоа, сохраняющие способность ходить - 8 случаев.

2, Вольные о выраженной степенью нижнего парапароза, с потерей воэмолнооти ходить - 18 случаев.

3, Больные с нижней параплегией - 21 случай.

Для оценки результатов лечения дополнительно введена степень 0 * отсутствие парапареза, возможен умеренный спондилал-гичоский синдром.

Для определения состояния позвоночника и спинного мозга всем больным проводилась спондилографня, в 31 случае проиаве дена позитивная миелография, в остальных по показаниям лш-бальная пункция о ликвородинамическими пробами, компьютерная томография, ЯМР-томография, спинальная ангиография. В восьми случаях диагноо подтверждался на аутопсии.

Сражение спинного мозга локализовалось в основном на грудном уровне, в случае наиболее тяжёлых неврологических нарушений главным образом на уровне 04-Б5 позвонков.

Объём лечебных мероприятий в 20 случаях включал операцию, яучевую и химиотерапию, в 7 операцию и химиотерапию, в 8 лучевую и химиотерапию, в 11 химиотерапию, в 1 специфического лечения не проводилось. Оценка результатов лечения проводилась по степени неврологических расстройств, определяемых по натай слассификации до и после терапии.

Срок наблюдения аа больными после развития первых признаков поражения спинного мозга составлял от суток, в случаях терминальной стадии заболевания, до 10 лет; в среднем этот 2-251 5

срок составлял два года.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Пам'огенетичеокие механизмы и клинику поражения рринного мояга при множественной миеломе.

От момента появления первых симптомов миелопатии до окончательного её формирования проходило от нескольких часов до 4,5 лет. В 34 из 47 случаев неврологические расотройс'ва развились в точение месяца и меньше, Б 15 срок их развития не превышал недели. По времени развития миелопвтии нами Оыл выделен следующее варианты её равьитга, йнорьторбразный - до суток ( 7 случаев ), острый - от одних до 7 оуток ( 8 случаев ), цодоотрый - от 7 суток до одного месяца ( 19 случаев ) и постепенный -от одного месяца и больше,

Б 11 чз '15 случаев инеультообраэного И острого развития миелопатии сСнарумэна эьидурально расположенная плазмацитома, что не объясняло стремительность развития неврологических на" рушений.

Компрессия спинного мовга выявлена ^ 82 олучвдх ( в 30 эпидуральной миеломой, в двух опинной дег был сдавлен пораженной опухолью дудкой позвонка). Опухоль распространялась по длиннику до восьми позвонков, никогда ре прорастала твёрдую мозговую оболочку.

У пяти больных признаков одеивлещш спинного мавга обнаружено не было. У одного иа нцх Рр^ ЩМР - томографии выявлены . признаки ишемического поражения спинного мозга,

У одной вольной с оаркоматизацией процесса е ликврре бшщ обнаружены ниакодифференцироварные опухолевые клетки.

На основании данных литературы и собственных наблюдений нами были систематизированы патогенетические механизмы поражения спинного мозга при миоломе. 6

Оно может быть связано с опухолевой компрессией спинного мозга, может возникать и бее неё. Сдавление спинного мозга при шеломе чаще всего возникает ва счёт эпидурально расположенной опухоли, а не патологических переломов позвонков. Зпидуралмт опухоль может не сопровождаться поражением позвонке, в.

В случаях некомпрессионного пораавния опийного мозга ведущую роль в развитии миелопатии играют сосудистые расстройства, они имеют Солыюэ значение и в олучаях сдаеления спинного мовга.

ШД сосудистыми епинальиыми расстройствами мы понимаем ватруднение взновного оттока в связи со сдавлением и прорастанием опухолью поввоночных венозных сплетений и корешковых вен, приводящее к отёку опинного мозга, нарушение артериального опинальНого кровообращения, возникающее за счёт сдавлепия приносящих сосудов, а также за счёт конкуренции в кровоснабжении опухоли и спинного мовга. Возможна плавмоклеточная инфильтрация мозговых оболочек, сосудов, корешков, возникавшая обычно при саркоматиэации процесса

Нейрохирургические аспекты диагностики поражения спинного мозга при множественной ыиеломе.

Диагностика миеломного поражения опинного мозга включает проведение двух блоков диагностических мероприятий. Это выявление миеломной болезнии и определение уровня и характера спи-кавьной патологии.

Необходимым для постановки диагноза множественной миеломы является ей морфологическое подтверждение и выявление продукта гинтеяа опухолевых клеток - парапротеина.

Морфологическое подтверждение достигается щчбм стерналь-мой пункции или трепанобиопеии с последующим исследованием подученного костного мозга.

Парапротеин выявляется при ккмуксхймичеокоы иоследованиз дыворотки крови и мочи.

Остальные методы исследования играиг дополнительную роль, но они также могут оказать большую помояь в установлении диаг-нова, особенно на первых этапах,:. Сгда отцэоится общий мцио« крови. которыГ молит выявить анемию (обычно нормохр^ыну») увеличение СОЭ. При исследовании белковых Фй«ций обнаружией ется U - градиент в гаша-воне ( аа очё? рврадротеина ), Пр: биохимическом-Исследовании определяется повышение уровня кал* ция, общего белка, В üJjyvae развития /нефропатии вы

является повышенно креатинина, оотеточного мота, мочевины, анализах мочи рпределяетоя протеииурия, Которая ^ю*®? обусловлена миедомйой нефрокатией, белком В), . ;

Оутготвеввую рода>: в диагностике м^докч^й болевни щ-ра* рентгенологический матод.- Однако следует обратить внимание что специфических,. характерны* дда шеломы «вменений ркеде? не существует, Поражаются губчатые кости - иереп, поаврночнад рёбра, кости тааа; лопатки, a также проксимальные ртделы *руй чагых костей, причем как отсутствие •• ,>с?водео?рукций неовиде тельотвует об ртечтствии шеломы, та« ц рбнарулвще. из| не jú ляется Оевусловным прианагом 8вСолевани*, -'.■':•

Ключевым моментом дкагноотиии является неврологкнеок). осмотр, который определяем яшкв^тл исследования нерэцой - радтемь!. рщщщщщщщ'т' р»)

группам <- имевде провадвиковые двкте^нн», «увот^едьиьм Т&вовые расотройетва И не '

' ' Встречавшие о« у ОолъфМ орощщхгтфдтп,, р^цдауладп чеокий, полииеврола*ическиЛ

к ограничению деигатедыюй активности, вторичной гицатрофт мышц, снихвшда рефлексов, что ркрывало первые признаки nopfuo

иия спинного мовга,

В качестве следующего этапа проводите.! -с::; позвоночника. СпондИлографичэские признаки у/л.1.'." -:.; хуггл-: неспецифичны и проявляются в виде остеопороь:!, оч ич>», к/ч ЦИИ В телах, духках, ртростках позвонков, кг»маг.<. ое.«: т.'.-.. Исследование проводилось всем нашим больным. Б илм рентгенологических прианакоа вовлечения в процс-о пс-зьтк:-'» :и> отмечалось,, а во время операции обнаружена комгр^ссйч и:ин!| "/о мрега эяидурально расположенной опухолью.

При (диякеотвенио-очагойых формах, когда лот /.»«Хуанси-о порерюийя коотного мозга, возникает ноо'ходиь'оеть иункц,;.: ротеалит^чеокого очага» Нами предло.-лн способ пункт ¡сих.;* спсии тел йозвонмов, основанный на расчетах к построена г;о-->р-динациокнейохемы по рентгенограммам.

. При выявлении признаков поражения спиккого мезга лроиа'.с---ДНЛИ лыЛальную пункций 0 ликвородинамическиуи промчи. гьлу-Ч9Ш?е Даня^ о бдо,чаде оубарах.човдального прострэдст}!*» слг«ш-ГС юйга являлось основанном для проведения киелогр^и.

В ¡31 случае наблюдалось несоответствие мемду уроиким илг-котканной чаоти опухоли и вертебродеструкцидмн. •' '"• Учитывая вовмояйЬсть распространения опухоли по длапнику, ресбвцадйте*' между уровнем йертебродеструкций и эпидураяьно Докалу; -»в^кной МиеЛоМы, мы предлагаем производить последовательно нисходящую и восходящую миелографию с омнипаком, что Позволяет ¿ыяви*ь уровни верхнего и нижнего полхма опухоли и вьйрв?* необходимый объём оперативного вмешательства или правильно определить дояу ослученил.

. Кбмп1>ютврная томография особенно покааательна на ранних Стали** процесса. В *о время, когда на обычных рентгенограммах Кме»?оя диПф признаки остеопороза, при компьютерной томографии . - ■■:-."•• '.■'■■ ': ■ 9

• ч>ткмо, различного диаметра очаги деструкции,

¡"л!'."? u-ого I'-uiitjiHi'^.v. в толах позвонков,

¡.Чисольа'ой кн^орматилиостью обладает ЯМР-томография, при г.у;н':»угит.г.ирудгся большой по протяженности участок поэ-ioiiovr.i.Mi и си;иного мозга, при обнаружении опухоли определя-от'.-л лоииот-чиил в позвоночном канале. Исследование даёт ¡'.и л.', >.<:.:{•'■■■■' о состоянии выдества спинного мозга В случаях г,t'ij ^дпвлояия и наличия признаков м,;елопатии выявлялись И1п>-.мкисти. изменения иже-мичес-:ого характера

м;"тодоп лечения миеломного поражения спинного мозга.

Ь КО случ:ых применялось оперативное лечение, лучевая то-Р'лг.«, химиотерапия, в 3 лучевая и химиоторапгв 7 операция и >:тц!о;ч-'ра)г,!я , в и химиотерапия, в 1 случае специфического' л-.'чиикл ни проводилось.

К особенностям оперативного вмешательства следует отнести вытекут кровоточивость опухоли и, в ряде случаев, большую ев распрострш'.бннозть по длиннику. В связи о преимущественным ростом опухоли по дорсальной и дорсолатер&лъной поверхности позвоночного канала мы отдаём предпочтение ваднему или вадне* боковому доступу с последующим вадним спондилодезом алло-трансплантатами. Поело заживления раны начинали лучевую терапию, а дальнейшем курсы химиотерапии.

При проведении лучевой терапии в выборе дозы ориентировались на 40-45 Гр.

Высокая з<Н»ктивность химиотерапии достигалась при использовании интенсивных программ, включавших в качестве основных следующие препараты: алкераи, BCNU. циклофосфан, ад-ри&бластин, преднизолон в различных комбинациях.

До лечения все больные имели ту или иную степень парапа-

реэа, при этом лишь у восьми была сохранена своссснх*?-» ходить, у 18 имелся глубокий парапарев, у 'Л ни,>:<-.1Л г!гг, чг:.".?г.<.'.

В реаультате лечения в десяти случаях ¿¡»лгат-ч-.: <".:•• .: ■'.:/■ сения регрессировали полностью ( ив них до л<ччсг,:л г; ;.;.•/•: с.:; . параплегия, в семи глубокий парапарза ), у ■у^::: которые ходили до лечения, возросла сила в ногс.ч и у^и-'.а <;•.::-да более уверенной, в девяти случаях глубокого ни/.! юг о рева и одном нижней параплегии восстановилась счсссЯног-гг, чо-дить, в трёх случаях параплегии появились д^илння г. но;чх, в двух йосстановился контроль оа мочеиспусканием. К*; огн/ч-км регресса неврологических нарушений в 16 ель лях.

Тяжесть течения и результаты лечения рис1; -

ройотв вависили от варианта развития миелопатии (см. ?п$л. "1».

Зависимость тяжести неврологических нарупйний от ь^н^и развития миелопатии. Табл.

1 1 | Вариант раавития | | миелопатии Ь 1 1 1 1 Частота походная ...... " 1 параплегия ( ? ); Г - 1 ¡после ЛОЧенИЛ,1

1 1 " ■ 1..............1

Ц1ноультообразный и острый | 757. | 757. |

|Псдострый | 37Х | |

¡Постепенный | 1..... ... _________, _______1 38Х 1 7,7Х 1 | |

Наибольшее количество больных с параплегией было в случаях инсудьторбрааного и острого развития миелопатии - 75% . При этом регресса двигательных расстройств в этих случаях не отмечалось. У больных о подострым и постепенным развитием мие-ломного поражения спинного мозга параплегия развивалась в два раза реже, чем у больных первой группы и практически с одина-

11

ко-.-л '¡чу.сто:1. - 37% и 207., а регресс неврологических паруя»» • :и*л. г:с- с р.".;.И!;!:!'.« с перэой группой, был значительно выше. Най» р-трс-сс некрологической симптоматики отмечен в гистсп'.-нного формирования миелопатии - параплегия гк'.о.ч'.' :л-1'Ч1,ы сохранилась в 7.7Х случаев,

Л"..: ¡иж'сашюоти оперативного вко'ватвльотна боль»

г;:" с»«-.я ¡•.а.'црч«;;...лоны на дьв группа - получавшие - консервативно.' ( .»¡учо'-.г-т и полихимиоторапия, лучова.. терапия, без ои«ш-сг>!-чп«д ?ек.шки ) и оперативное ( операция,лучевая и полихи» операция и химиотерапия ) лечение. Из анализа ре-¡¡¡■•льт.г.ол лучения исклкмони весть больных о терминальной стал ачЛолоачшш, умораие в раннио сроки после развития спи-ыалч;ых расстройоть. Исходная степень неврологичеоких ¡м^лч-пип л топ и другой группе была приблизительно одинаковой - способность ходить у получавших консервативное лечение от меч 1д:..:ь к 21« случаев, у получавших оперативное в 15%» глубина парапарез соответственно в 367. и в 41%, параплегия в лзх и

Б пяти случаях в обеих группах неврологические нарушения регрессировали полноотью, что составляет ЭбХ от получавших консервативное и 191 от получавших оперативное лечение. Способность ходить после лечения составляла ЗбХ в группе кооперированных и ИХ в группа оперированных больных. Параплегия после лечения отмечалась среди кооперированных в 21Х, ореди оперированных в ЗЗХ.

Регресс неврологических нарушений при параплегии наступил в восьми случаях ( в трех при консервативном и в пяти при оперативном лечении - соответственно в 21X ив 1ВХ ). Но иа трех больных, получавших консервативное лечение, у двоих наступил полный регресс неврологических нарушений, у одного появились 12

движении в ногах. Из пяти случаев оперативного .v..4'Hir.f н о,,1!':м

ВОСОТаНОВИЛиОЬ СПОСОбНОСТЬ ХОДИТЬ, В ДВУХ ПОЯНИ.пциЬ Д:!!!.*:!!;!'.! и

НОГах, в двух восстановился частичный кон'пюль на шчщчм^'.'к-! нием.

В целом из 14 больных, получивших конссрьитшшоо л? ■, регресс неврологических нарушений наступил у 11 - 'ГУ/. . И;>. '"> оперированных больных у 17 - 63% . Рвгреос некрологических ю-рудожий отмечался при применении консервативных методов и i< случаях компрессии спинного мозга эпидуралыюй опухол'.ю.

шводы.

1.Миеломное поражение спинного мозга ...дат возникать ¡oik в результате его опухолевой компрессии, так и Cea ¡X'u. Сли-<г.'.--иие спинного мозга при миеломе чаще возникает эа счмт f«n¡i;jy-рально расположенной опухоли, а не патологических переломов поввОнков, Возможна компрессия эпидуральнсй опухолью бег> tv.-p-теб^деструкций.

Й. В развитии некомпрессионного поражения спинного еозга ведущую роль играют сосудистые расстройства Они т^ел оолите значение в формировании спинальни* нарушений и при ми.-.-ломноп компрссоии опийного мозга.

Сосудистые расстройства носят характер ишемии спинного мозга за счет сданления артериальных стволов, питаидих его, конкурентного кровоснабжения опухоли, нарушения венозного оттока.

3. В большинстве случаев твёрдая мозговал оболочка препятствует непосредственному поражению спинного мозга миеломой, однако возможна инфильтрация опухолевыми клетками его сосудов, оболочек и вещества.

4. Миеломм^е поражение спинного мозга отличается ñ большинстве случаев быстрым развитием и тяжестью течения. , Наиболее

. ' 13

оо:. :.■;"„: клиническим критерием поражения спинного мозга яв->-.,, яи;.п>.гг.г,п:л дипгатедыш расстройства, которые обычно с«:мЧ!п и гк;01-1 .">/ примером сиинальных нарушений.

4t-.ro 1 .чроч'и даеен у больных миеломой спондилалгический, ; .чд.|':/.!1 с:;-1:ч'.'0к;:Л, полкрадикулоневропатичсский синдромы могут у,-:.,Ч'.',,.'Г1- .-•линич'.-скуи д'иагностику спин&льных нарушений, скры-«х^ко ;:каг.и поручения спинного мозга I., Тлл.ч";ь клинических проявлений и степень регресса нев-; г.гс!".'.Ч' с I" о Л симптоматики при модемной мгчюпатии зависят от ск:;;>. лч: ог р-сьятия. Прогностически наиболее неблагоприятными лся случаи кнеультообразного и острого формирования спи-ийлылпс наруалиия. Наиболее благоприятным в плане восстановлен пил нир/вднних функций прогноз бывает при постланном развитии г.-'-п-ил-Я-нческих расстройств.

б. Учитывая решающее ¡значение генеоа миелопатии для определения тат-кки лечения, обследование в случаях поражения спини..го мозга должно бить комплексным и при выявлении анемии, пог-шлени« ооз. общего белка, обнаружении М-градиента при электровозе сывороточных белков, очагов деструкции в костях скелета делхно дополняться иммунохиыическим исследованием сы~ ьоротки крови. мэчи. исследованием костного мозга.

При • т.:у; лай лабораторных признаков мне ломы, но при на-гул.у:: оч.-1''и .ютеодеетрукции необходима его пункция.

позюночиика но всогда имеет связь со сдавле-еии;:-!ого моага, поэтому ценность рентгенографии поввоноч-ни.'Сг'. дл/ диагностики миеломиого поражения спинного мозга от-иоситольн-.-..

Ь сьгии с особинностями роста и распространения миеломы, которая молу.' прсыйилть оОгом ьертоОродеструкций, или же нао-оорот.. иметь меньшую распространенность. для точного топи-14

чеокого диагноза необходимо сочетай;« ии'лодяг/.а к юс.{ .-л миелографии,

Наиболее полную информацию о состоит::! :•.

спинного мозга да£? ЯМР - томография.

8. Сравнение результатов консерг.атиг-лг« и -лк: у, г; методов в лечении миеломного поралюния спинного м;«г'д •.•¡•.к;,'- • тельотвует.о высокой эффоктианости кснсэрви-пач.«« ¡,->г.у.<\>. Полный регресс неврологической симптоматики, полвлгг.к«» д г ний в случае параплегии чаще отмечались у иасих Сольчих (:;•»*. применении лучевой и химиотерапии.

д, Выбор тактики лечения при развитии . ».чомгой ми'-лгнтии аавиоит от Наличия'или отсутствия оь/холивой комп^ег.»/ о!;и::-ного мозга, степени и скорости развития спипальтд н^ю'^-ний.

10. При отсутствий компрессии оперативное ьмсаите «,с;'ьо ал показано И основным методом лечения является химпотерлпл.ч. Г, и обнаружении вертзбродеструкций и совпадении урои::« пог"'.^.::/'. поавонков с клинически определяемым'уровнем поражения ст:г"и ;го мозга, возможно проведение лучевой те рал ли.

■ При выявлении сдавленна спинного мозга, з случаи установленного диагноза ммеломной Солеак::, такл? р-гис-н^ь, начинать лечение п локального облучения или химиотерапи:;.

12^ Операция представляется показанной в случаях, когда Начатое консервативное лечение не приносит зффекга .1 симптомы поражения спинного мозга продолжают нарастать.

При невозможности уточнить генез сдавления спинного мозга, операция остайтся единственным методом для выяснения причины компрессии, устранения её и определения дальнейшей тактики лечения.

В случаях иноультообразного развития грубых неврологических расстройств показания к оперативному вмешательству от-

15

ik .¡ителыш.

Список научных работ по темо диссертации.

1.Пк! a^pocts of tho clinic, diagnosis and treatment of spinal-uord conprofitsion m vortebral myeloma /Orlov V. H., Jiu-iV.ov I). E. , Моогзоп A. A., Labuttn V* V, et al. // 9-th Kur^'Oiui Ooiicro.-j of Nourosiirizary. USSR, Itoaoov, - 23-28 Juno U'vU, ''cor; of abstracts. - M. , 1931.- P. 4b9.

V.. OjjjjoB а К., Яри1«5в Д. E. Клиника, диагностика и лечение !iop.t.v>j!iu спинного ыоо2'а при миеломной болезни. Методич, реко- . Мч)НД'1Ции.-М.: Изд-во РУДН, 19Q2. - 12 с.

Рационализаторские предломэнип:

1, Метод лункцнснной биопсии тел позвонков. Удостоверение на рициипаливпторское предложение N 19/14, выдано ЕКБ-Е ЫПО 7 фог-ралл jaoi г.

2. MoTод диагностики уровня поражения опилного мозга при миеломной болезни в случаях расхождения локализации мягкотканной :ухоли с опухолью позвонков. Удостоверение на рационализаторское предложение N 16/13, выдано ЦКй-2 1ЯЮ 11 февраля 1q91 г.

Те!.«тичсскаЙ план 1992 г., 155

I¡отписано к печати 31.0о,92, Фсрьмт 6СхВ4/16. Ротапринтная ш четь. Уол.поч.л, 1,0, Уч.-иэд.л, О.РБ, Усл.кр.-отт, Hi рак 100 зкз. 1<ек, 2!3i. Ес-оплатно

Издетольстао Российского Университета дружбы народов •

_ГС''-Г Мосут'П. тл/'гд^пт'гидЭбх.З_

ТипсграГия издоте.'ьотьа ГУ Jul 1I7WL, ГОН-!, liocKEa, ул.Орджоникидзе,3