Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная лучевая диагностика патологии гепатобилиопанкреатопилородуоденальной зоны

На правах рукописи

Зогот Светлана Ренатовна

Комплексная лучевая диагностика патологии гепатобнлиопанкреатопилородуоденальной зоны

14.01.13. — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 ЯНО 2015

005558097 Казань — 2015

005558097

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Клюшкин Иван

Владимирович

Официальные оппоненты:

Важенин Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

Верзакова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом иинститута последипломного образования.

Воропаева Лидия Александровна - доктор медицинских наук Федерального государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университете им.И.Н. Ульянова Министерства образования Российской Федерации, заведующая кафедрой управления и экономики здравоохранения. Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «24» апреля 2015 года в Ю30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Бутлерова,36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. БулерооаЗб) и на веб-сайте http://kgma.info. Автореферат разослан «_»_2015. г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение заболеваний гепатобилиопанкреатопилородуоденапьной зоны является одной из важных и сложных проблем медицины. Многообразие нозологических форм, значительная сходность их клинических проявлений, в ряде случаев, однотипность показателей крови и недостаточная информативность неинвазивных диагностических методов обследования, затрудняет верификацию этих заболеваний. В связи с этим возникает необходимость разработки комплексного лучевого исследования для своевременной постановки диагноза и дальнейшего выбора оптимальной тактики лечения.

Гепатоцеллюлярный рак. (ГЦР) печени составляет 95% из общего числа гепатоцеллюлярных, билиарных, мезодермальных новообразований печени (Ярошенко Е.Б., 2008; Бурневич Э.З., Моисюк Я.Г., 2008; Базин И.С., 2008; Тихонов И.Н., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., 2014). Первичный рак печени является одним из наиболее тяжелых заболеваний, составляет до 50,6% всех злокачественных новообразований в мире (Huo T.I.., Lee S.D., Wee J.C., 2004). В структуре онкологических смертей ПРП находится на 3-ем месте (Гарин A.M., Базин И.С., 2006; Воздвиженский М.О., 2012; Сидоров Д.В., 2012). Ранняя диагностика ГЦР остается актуальной проблемой лучевой диагностики, онкохирургии. ГЦР, в настоящее время смертельное заболевание, излечение возможно при раннем раке после радикального хирургического лечения. На необходимость изучения коморбидных заболеваний при ГЦР указывают (Рядинская JI.A., Шапошников A.B., Непомнящая E.H., 2013).

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), составляет менее 2% от всех злокачественных заболеваний (Данзанова Т.Ю., Синкжова Г.Т., Лепэдату П.К., 2014; Измайлова Л.Г., Приходько А.Г., Зобенко В.Я., 2014; Landsis S.H., Murray T., Bolden S. et al., 1998; Lim J.H., 2003).

Большая часть больных поступают в лечебное учреждение с запущенными формами заболевания, не поддающимся радикальному хирургическому лечению. Большинство больных умирают в течение года, после установления диагноза (Майстренко H.A., Шейко С.Б., Алентьев A.B., Азимов Ф.Х., 2008; Маев И.В., Дичива Д.Г., Андреев Д.Н. и др., 2012; Khan S.A., Thomas Н.С., Davidson B.R., TaylorRobinson S.D., 2005; Slattery M.L., Sweeney С., Murtaugh M. et al., 2006). Ранняя диагностика, разработка и внедрение сочетанных мето-

дов лечения включающих стентирование (при нерезектабельных опухолях), местное и общее воздействие на опухолевый процесс избирательной лучевой и химиотерапии приведут к увеличению продолжительности жизни у неоперабельных больных (Chung Y.E., Kim M.J., Choi J.Y. et al., 2012).

Диагностика и лечение метастатического поражения печени занимает ведущее место в онкологии и в лучевой диагностике. Частота метастатического поражения печени при различных локализациях первичной опухоли достигает от 2,5 до 80%. У каждого третьего больного с впервые установленным диагнозом рака выявляются метастазы в печени (Егоренков Е.В., 2008; Медведева Б.М., 2008; Нелюбин С.П., Ховрин В.В., 2008; Скипенко Т.О., Пальцева, Е.М., Секачева М.И., Беджаян A.JI., 2014).

От 50 до 75% всех онкологических больных погибают от метастазов в печень (Шапошников A.B., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др., 2004; Момджян Б.К., Борсуков A.B., Коваленко Е.С., 2008). Средняя продолжительность жизни больных при метастазах в печень составляет 2-15 месяцев (Готье C.B., 2003). На высокую эффективность методов локальных деструкции при метастатическом поражении печени указывают большинство исследователей (Тащиев Р.К., 2001; Борсуков A.B., Бельков A.B., Алибеков P.A. и др., 2004; Воробьев Г.И., Завенен З.С., Царьков П.В. и др., 2004; Шапошников A.B., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др., 2004; Minigama M., Makuuchi M., Torzilli G. et al., 2000; Gallagher D.J., Kemeny N„ 2012; Albert M., 2012; Barugel M.E., Wargas C., Krygier W.G., 2012; Chang D.T., Swamiuath A., Kozak M. et al., 2012).

Рак Фатерова соска в большинстве наблюдений диагностируется в поздних стадиях заболевания. Возникает необходимость повышения эффективности ранней диагностики и лечения рака Фатерового соска, осложненного синдромом желтухи, путем максимального использования инструментальных методов исследования (УЗИ, рентге-ноэндоскопия, рентгеноконтрастные методы исследования желчных протоков) (Харченко В.П., Люторамиев Т.А., Хмелевский Е.В. и др., 2008).

За последние 20 лет частота заболевания деструктивными формами ОП у лиц трудоспособного возраста возросла, и это придает проблеме диагностики и лечения социальную значимость. Проблема лечения деструктивных форм ОП далека от разрешения, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности от 40-85,7% (Сахно В.Д.,

Мануйлов A.B., 2004; Кукош М.В., Петров М.С., 2006; Буткевич А.Ц., Чаадаев А.П., Лапин Ф.Ю., Свиридов C.B., 2007).

Ранняя диагностика инфицирования некрозов, абсцессов различных локализаций, визуализация секвестрации в очагах некрозов, жидкостных коллекторов и их дренирование под УЗ- или KT навигацией - актуальная задача лучевой диагностики.

Своевременное установление причин развития механической желтухи остается актуальной проблемой лучевой диагностики, хирургии, онкологии (Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А., 2000; Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В. и др., 2008).

Лучевая диагностика рака поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы (РПЖ), является второй по частоте опухолью желудочно-кишечного тракта, пятой по частоте смертности от онкологических заболеваний (Прокоп М., Галански М., 2007; Me Mahon P.M., Halpern E.F., Fernandez del Castillo C. et al., 2001). На необходимость оптимизации лучевых методов исследования, способствующих диагностике малых, ранних форм рака головки ПЖ, дифференциации муцинозной, серозной цистаденом, цистаденокарцином указывают большинство исследователей (Путов Н.В., Артемьева H.H., Коханен-ко Н.Ю., 2005; Гребнев Е.А, Седых С.А., Рубцова H.A. и др., 2005). Лучевая диагностика малых (до 2-3 см) форм рака головки ПЖ остается актуальной проблемой онкологии (Нестеров Д.В., Розенгауз Е.В., 2014; Scialpi M., Pierotti L., Pisciali L. et al., 2012).

Лучевая диагностика эхиноккокоза печени. Альвеолярный эхиноккокоз - широко распространенное заболевание, поражающее в первую очередь печень (Белышева Е.С., Быченко В.Г., Синицын В.Е., 2005; Камалова К.Ц., Шерстка Х.К., Котлярова П.Н., 2006; Харнас С.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., 2006; Kodama Y., Fujita N., Shimuzu T. et al., 2003; Polat P., 2003). Лучевая диагностика эхиноккокоза печени затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинико-лучевых признаков. Своевременная лучевая диагностика осложненного эхиноккокоза печени является актуальной проблемой хирургической гепатоло-гии, лучевой диагностики.

Несмотря на широкое применение современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ, эндоскопии, ЭРХПГ дифференциация добро- и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилоропанкреатодуоде-нальной зоны различного генеза, диагностика малых форм эндофит-ного рака желудка остаются актуальной проблемой лучевой диагностики, онкологии, хирургии (Сахапова Л.Р., 2012).

Целью исследования явилось изучение информативности лучевых методов исследования в комплексной лучевой диагностике патологии гепатобилиопанкреатопилородуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей гепатобилиопанкре-атодуоденальной зоны, стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, кистозных образований печени, осложненного эхинококкоза печени, тяжелой формы течения острого панкреатита.

2. Разработать алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике «малых» форм рака головки поджелудочной железы и изучить его эффективность.

3. Разработать алгоритм комплексной лабораторно-лучевой диагностики осложненных форм эхинококкоза печени и изучить его эффективность.

4. Изучить эффективность УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике тяжелой формы течения острого панкреатита, осложненного панкрео-некрозом.

5. Изучить возможности двухэтапного рентгенофармакоэндо-скопического исследования с морфоверификацией биоптатов с дифференцированным использованием УЗ-технологий, пневмогастро-компьютерной томографии, МРТ в диагностике ранних форм эндо-фитного рака желудка, в дифференциации добро- и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза.

6. Разработать скрининг лучевой диагностики гепатоцелюлляр-ного рака у больных с циррозами печени различного генеза (гепатитами В и С, алкогольными).

7. Разработать алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны" и изучить эффективность.

8. Изучить частоту метастазирования в печень первичных злокачественных опухолей различной локализации.

Научная новизна. На большом клиническом репрезентативном материале установлено, что комплексное применение лучевых методов исследования с использованием разработанных нами алгоритмов с проведением двухэтапной рентгенофармакоэндоскопии с морфоверификацией биоптатов с дифференцированным проведением УЗ-технологий, различных модификаций РКТ, МРТ, ЭРХПГ, ЧСХПГ,

МРХПГ способствует ранней диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, метастатического поражения печени, «малых» форм рака головки поджелудочной железы, эндофитного рака желудка, дифференциации добро- и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза; своевременной диагностике осложненного эхинококкоза печени, тяжелой формы течения острого панкреатита и разработке тактики лечения. Изложенное является новым технологическим решением в комплексной диагностике патологии гепатобилиопанкреатопи-лородуоденальной зоны.

Разработаны и внедрены в клиническую практику: алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики «малых» форм рака головки поджелудочной железы, алгоритм лучевой диагностики гепа-тоцеллюлярного рака у больных циррозом печени, гепатитами В и С, алгоритм лабораторно-лучевой диагностики осложненного эхинококкоза печени, алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака гепатопанкреатопилородуоденальной зоны, алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии желудка и пилоропан-креатодуоденальной зоны.

Изучена эффективность УЗИ, РКТ с дифференцированным применением МРТ в диагностике тяжелой формы течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом.

Практическая значимость. Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы комплексного лучевого исследования способствуют своевременной диагностике добро- и злокачественных опухолей, метастатического поражения печени с установлением первоисточника, опухолей Клацкина, пиогенных абсцессов, осложненного эхинококкоза печени, тяжелой формы течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом, «малых» форм рака головки поджелудочной железы, стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, «малых» форм эндофитного рака желудка, дифференциации добро- и злокачественных изъязвлений желудка и разработке тактики лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, ОАО «Городская клиническая больница №12» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры общей хирургии ГБОУ

ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертационной работе. Автором изучена литература, составлен обзор, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, практическая и теоретическая значимость результатов исследования, выводы, положения, выносимые на защиту и практические рекомендации. Проведены комплексные лучевые исследования, разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы лучевых методов исследования в комплексной диагностике патологии гепатобилиарной, панкреатодуоденальной, пилородуоденальной зон.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань 2009); ежегодной научно-практической конференции «Инновации РАН» (Казань, 2010); IV Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радио-логия-2010» (Москва, 2010); проблемной комиссии «Внутренние болезни» при ГБОЦУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014); совместном заседании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения Российской Федерации и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 16 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 6 монографий, 8 учебных пособий, атлас.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литерату-

ры, включающего 286 источников, из них 148 отечественных и 138 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 142 рисунками и б таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

• Оптимизация лучевых методов исследования с проведением УЗ-технологий с дифференцированным использованием СКТА, МРТ, МРХПГ, ЧСХПГ, ЭРХПГ способствует своевременной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, метастатического поражения печени, абсцессов, эхинококкоза печени, панкрео-некроза, «малых» форм рака головки поджелудочной железы.

• Многофазовая спиральная КТ-ангиография - высокоэффективный метод диагностики панкреонекроза, его осложнений и выбора оптимальной тактики лечения.

• Минимально-инвазивные технологии (лапароскопия, пунк-ционно-дренирующий способ под УЗ- или КТ-навигацией) с дренированием инфицированных некрозов, абсцессов, секвестрации поджелудочной железы, инфицированных парапанкреатическйх жидкостных образований значительно снижает летальность больных, стабилизирует состояние больных; способствуют купированию заболевания.

• Скрининг с определением уровня АФП с проведением УЗИ с ЦДК, СКТА способствует диагностике гепатоцеллюлярного рака у больных с циррозами печени.

• Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии желудка, пилородуоденальной зоны способствует своевременной диагностике «малых» форм эндофитного рака желудка, дифференциации добро- и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилоропанкреатодуоденальной зоны различного генеза.

2-х этапная рентгенофармакоэндоскопия с морфоверификацией биоптатов с дифференцированным проведением УЗ-технологий, РКТ, или МРТ позволяет установить частоту рака пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, почек, надпочечника и их мета-стазирования в печень.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач и разработки алгоритмов комплексного лучевого исследования патологии ГПДЗ проведен анализ протоколов рентгенологических заключений, данных историй болезни, результатов двухэтапного рентгенофармакоэндоскопического исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, с морфоверификацией биоптатов 7850 больных с проведением УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, РКТ органов грудной и брюшной полости 8700 пациентам за период с 2002 по 2012 гг.; рентгенодиагностических отделений ОАО «Городская клиническая больница №12» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3 МЗ РТ», ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, архивных материалов кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Поводом для проведения лучевого исследования были боли в эпигастрии, связанные и несвязанные с приемом пищи, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, тошнота, рвота, кровотечение в анамнезе, похудание, желтуха, анемия. УЗИ желудка, наполненного водой проведено 800 больным, УЗИ с ЦДК ГБПДЗ - 970 больным, СКТА (в артериальную, паренхиматозную, венозную, отсроченные фазы) проведено 4000 больным с патологией ГБПДЗ, обнаруженных по результатам УЗ-томографии. МРТ желудка, наполненного водой проведено 300 больным после анализов результатов ренгеноэндоскопии, РКТ, УЗ-исследования. ЭРХПГ проведено 700 больным с патологией ГБПДЗ, МРТ с динамическим контрастным усилением - 950 больным, ЧСПХГ под УЗ-наведением проведена 350 больным. Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-наведением проведена 200 больным с патологией ГБПДЗ. Всем больным с били-арной гипертензией проведена цитология желчи, эндохоледохобиоп-сия; больным с патологий двенадцатиперстной кишки проведена энд-обиопсия для морфоверификации опухоли, МРХПГ - проведена 600 больным, колоноскопия проведена 200 больным. Для исключения метастазов в головной мозг проведено МРТ исследование головного мозга 110 больным. Распределение лучевых методов исследования представлено в таблице 1.

11

Таблица 1

Методы и объем лучевых методов исследования

Методы лучевого исследования Количество

больных

абс. | %

1 2 3

2-х этапная рентгенофармакоэндоскопия с морфо-верификацией биоптатов 7850 100

УЗИ в В-режиме органов брюшной полости, за-брюшинного пространства, малого таза 7850 100

УЗИ. УЗИ с ЦДК желудка, наполненного водой 800 10,2

УЗИ. УЗИ с ЦДК гепатобилиопанкреатопилоро-дуоденальной зоны 970 12,35

РКТ органов грудной клетки, брюшной полости 7850 100

Спиральная компьютерная томографическая ангиография 4000 53,7

МРТ желудка, наполненного водой 300 3,82

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография 600 7,6

МРТ с динамическим контрастным усилением 950 12,3

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 700 8,6

Колоноскопия 200 2,54

Виртуальная колоноскопия 90 1,1

Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-наведением 280 3,6

Чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография под УЗ-наведением 350 4,5

МРТ головного мозга 110 1,4

МРТ молочных желез 113 1,5

СКТА проводили в нативную, артериальную, портальную, венозную и отсроченную фазы, со сканированием через 15-25 секунд для артериальной, 60-90 секунд для портальной, 120-150 секунд для венозной фаз. Толщина коллимационного слоя от 2-5 мм, шаг спирали от 1,4; индекс реконструкции 2 мм. Для внутривенного болюсного усиления применяли «Ультравист 300» (Schering) в объеме 100 мл. Исследование проводилось на аппарате Philips BRILLIANCE 64.

2-х-этапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование проводилось по следующей методике: за 30 минут до исследования больной получал церукал, внутримышечно метацил. Затем проводи-

лось рентгенологическое исследование пищевода, сверхтугое заполнение желудка, бариевой взвесью, полипозиционная полиграмма желудка; вторым этапом являлась беззондовая реляксационная дуодено-графия через 30 минут после приема больным газообразующей смеси, что позволяло установить раннее признаки эндофитного рака желудка (внутристеночного бластоматозного инфильтрата), провести дифференциацию стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, дифференциацию добро- и злокачественных изъязвлений желудка, подтверждаемых УЗИ желудка наполненного водой, УЗИ с ЦЦК, или пневмогастрокомпьютерной томографией, МРТ желудка наполненного водой. УЗИ желудка наполненного водой проводилось по стандартной методике:

1-й этап: ТАУЗИ желудка натощак; 2-й этап: УЗИ желудка наполненного водой с тугим заполнением его полости жидкостью в объеме от 400-1500 мл. При наличии изъязвлений, новообразований желудка использовались методы УЗИ с ЦЦК, ЭД. Пневмогастроком-пьютерная томография желудка, МРТ желудка наполненного водой проводились по общепринятой методике. Виртуальная колоноскопия проведена 90 больным. Рак пищевода установлен у 450 (6,7%) больных; желудка - у 863 (11,1%), рак легких - у 120 (1,51%); колорек-тальный рак - у 987 (12,6%), рак головки поджелудочной железы - у 110 (1,3%), тела и хвоста - у 97 (1,2%), первичный рак 12-перстной кишки - у 110 (1,3%). При обнаружении объемного образования печени по данным УЗИ, больным проводилась СКТА, МРТ, МРТ с динамическим контрастированием (МРТ с ДКУ), с дифференцированным применением ЧСХПГ, ЭРХПГ, МРХПГ для дифференциации опухолей Клацкина, фатерового соска. Первичный рак печени диагностирован - у 398 (15,6%), из всех 2550 онкологических больных, гепатоцеллюлярный рак печени - у 300 (11,8%) пациентов, холангио-целлюлярный рак - у 98 (3,8%) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных с злокачественными новообразованиями пе-_чени из 2550 пациентов с онкологическими заболеваниями__

Диагноз Количество больных

абс. %

Первичный рак печени 398 15,6

А. Гепатоцеллюлярный рак 300 11,8

Б. Холангиоцеллюлярный рак 98 3,8

Метастатические поражения 1412 55,4

Цистаденокарцинома 5 0,04

Таблица 3

Распределение больных с доброкачественными новообразованиями печени из

987 пациентов

Одиночная узловая гиперплазия 29 2,9

Аденома 19 1,9

Гемангиома 70 7,09

Кисты 97 9,8

Эхинококкоз печени 49 4,9

Абсцессы печени 30 3,04

Цистаденома 2 0,02

Метастазы в печень диагностированы в 55,4% (у 1412 больных) из 2550 онкологических больных. Рак почки диагностирован - у 110 (1,3%). Рак надпочечника - у 110 (1,3%), рак молочных желез у 113 (1,5%) (таблица 4)

Таблица 4

Частота метастазирования первичных злокачественных опухолей в печень_

Нозология Количество Частота

больных метастазирования

с первичной в печень

локализацией абс. %

Рак пищевода 450 58 12,8

Рак желудка 863 155 17,9

Рак двенадцатиперстной кишки 110 12 10,9

Колоректальный рак 627 248 39,2

Рак поджелудочной железы 160 36 22,5

Рак почки 110 11 10,0

Рак надпочечника 110 4 3,6

Рак легких 120 14 11,7

Рак молочной железы 113 13 11,5

Частота и нозология патологии желудка, пилородуоденальной и панкреатодуоденальной зон исследованных больных представлена в таблице 5. В таблице 6 приведена нозология патологии пищевода с заболеваниями верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

Таблица 5

Частота патологии желудка, пилородуоденальной, _панкреатодуоденальной зон__

Нозология Количество больных

абс. %

1 2 3

Рак желудка 863 19,3

Полипы желудка 94 2,1

Лейомиомы желудка 70 1,5

Язвенная болезнь желудка 1002 22,5

Эрозивный гастрит 600 13,4

Первичный гипертрофически пилоростеноз у взрослых (ПГСП) 42 0,9

Болезнь Менетрие 40 0,8

Болезнь Крона желудка 11 0,2

Ригидный пилороантральный гастрит 160 3,5

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки 590 13,2

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки 50 1,1

Мегадуоденум 20 0,4

Артериомезентеральная компрессия 51 1,1

Кольцевидная поджелудочная железа 12 0,2

Первичный рак двенадцатиперстной кишки 110 2,4

Трейциты 40 0,9

Рубцово-язвенные стенозы пилородуоденальной зоны 170 3,8

Раковые стенозы пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон 115 2,5

Рак головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки 110 2,4

Гипотония,атония желудка 300 6,2

Всего 4450 100

Таблица 6

Частота патологии пищевода из 7850 больных с заболеваниями верхнего этажа желудочно-кишечного тракта

Патология пищевода Количество больных

абс. %

1 2 3

Рак пищевода 450 6,7

Дивертикулы пищевода 70 0,89

Дивертикул Ценкера 8 0,1

Эпифренальный дивертикул 16 0,2

Дивертикулы грудного отдела пищевода 46 0,59

Функциональные расстройства 1200 15,2

Ахалазия 178 8,0

Халазия кардии 110 1,4

Эзофагиты 300 3,08

ГЭРБ 500 6,3

ГПОД 169 1,6

Пептические язвы пищевода 16 0,2

Доброкачественные опухоли пищевода 72 0,91

Полипы 21 0,2

Лейомиомы 51 0,71

Стриктура пищевода 19 0,2

Пищевод Крона 2 0,02

Пищевод Баррета 32 0,4

Ваоикозное расширение вен пищевода 52 0,69

Синдром Меллори-Вейса 20 0,2

Склеродермическая эзофагопатия 70 0,8

Синдром Пламмера-Вилксона 57 0,65

Удвоение пищевода 6 0,08

Кардиоваскулярные конфликты 20 0,2

Всего 3444 43,8

РКТ проводили на аппарате Siemens Emotion. MPT проводили на аппаратах «Magnetom Symphony» Siemens, напряженностью магнитного поля 1,5 тесла. Стандартное исследование начинали с получения Т2- и Т1-ВИ с использованием последовательностей HASTE и FLASH 2D, в аксиальной и фронтальной плоскостях. Эта же последовательность использовалась при динамическом контрастном усиле-

нии (MPT с ДКУ) с парамагнитным препаратом «Magnevist» и «Ош-niskan», которые вводили из расчета 0,1-0,2 ммоль/кг массы тела, со скоростью 3-5 мл/с. Исследования выполнялись через 25 е., 45 е., 90 е., 120 с. и далее при необходимости до 10 минут. Для проведения МРХПГ использовали:

1. Ультракороткую TSE последовательность, с параметрами: TR - 2800 ms, ТЕ - 1100 ms, Flip angle - 180°, толщина среза 7 см, time scan 7 sec.

2. Ультракороткую последовательность Haste с параметрами: TR - 11,9 ms, ТЕ - 95 ms, Flip angle - 180°, толщина среза 0,4 см, time scan — 20-23 sec.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5,0) с вычислением m и р, определением чувствительности, специфичности, точности. Полученные результаты считались достоверными при р< 0,005.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Доброкачественные очаговые поражения печени диагностированы у 296 больных. Очаговая узловая гиперплазия печени диагностирована у 29 больных, аденома печени - у 19, гемангиомы - у 70, кисты, поликистоз - у 97, альвеококкоз - у 49, абсцессы печени - у 30 больных.

Эхографическая картина ОУГ разнообразная, что обусловлено размерами и эхографическим типом. Размеры ОУГ колебались от 3 до 8 см в диаметре. В крупных по размеру ОУГ в центральной части при эхографии визуализировался гиперэхогенный звездчатый рубец, содержащий центральную артерию. При УЗИ с ЦДК выявлялась ги-перваскуляризация ОУГ. В нативную фазу КТ плотность ОУГ была изо- или гиподенсна по сравнению с паренхимой печени, при РКТ с КУ отмечалось интенсивное накопление контрастного вещества в артериальную фазу. МРТ-семиотика ОУГ: На Т1-ВИ опухоль изо- или умеренно гипоинтенсивна, центральный рубец имеет MP-сигнал низкой интенсивности, на Т2-ВИ - опухоль гиперинтенсивна, центральный рубец - гиперинтенсивный. При МРТ с ДКУ отмечалось гомогенное интенсивное накопление контрастного вещества.

Гемангиомы печени диагностированы нами у 70 больных (48

мужчин и 22 женщин). Размеры гемангиом колебались от 30-40 мм до 60-90 мм. В большинстве случаев (у 14 из 20) капиллярные геман-гиомы были гиперэхогенными. Структура небольших по размерам капиллярных гемангиом была однородной. Множественные геман-гиомы наблюдались у 27 (38.5%) и симулировали ГЦР, метастатические поражения печени. При УЗИ капиллярные гемангиомы визуализировались как гомогенные гиперэхогенные образования с четкими краями, кавернозные гемангиомы были представлены крупными образованиями неоднородной структуры с четкими неровными контурами. При УЗИ с ЦДК отмечалось кровенаполнение сосудов по периферии с медленным центростремительным накоплением и медленным «вымыванием». Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК составили 85%, 87%, 86% соответственно. При СКТА отмечалось прогрессирующее контрастирование гемангиом от периферии к центру. В 2% случаев наблюдалось гомогенное усиление гемангиомы, которое трудно отличить от гиперваскулярных метастазов, на что указывает Г.Е. Труфанов (2008).

Аденомы печени диагностировали у 18 больных (у 4 мужчин и 14 женщин). УЗ-картина аденом вариабельная, что связано с изменчивой эхогенностью и структурой образования. В 10 случаях аденома локализовалась в правой доле печени. Эхографическая картина аденомы была представлена наличием образования округлой формы, различного размера (от 2 до 5 см), с четкими, ровными контурами, с тонкой фиброзной капсулой различной эхогенности. При размерах аденомы >5 см структура ее была неоднородной (за счет участков кровоизлияний). Аденомы печени гиперваскулярные. При УЗИ аденома печени визуализировалась как гипоэхогенное образование с центральными анэхогенными участками. При наличии участков некрозов, геморрагий, включений жира возникали трудности в дифференциации ГЦР, с гиперваскулярными метастазами. При УЗИ с ЦДК отмечалась гиперваскуляризация, по периферии визуализируются расширенные вены и артерии. При однородной структуре аденомы отмечалось раннее гомогенное усиление и быстрое вымывание контрастного вещества. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в диагностике аденом печени составили 83%, 85%, 87% соответственно. В нативную фазу КТ аденома визуализировалась как гиподенсное образование, в крупных, осложненных опухолях (в 4 случаях) визуализировались гиперденсные участки (обусловленные кровоизлияниями). При СКТА отмечалось неоднородное интенсив-

ное накопление контрастного вещества, быстрое «вымывание» в портальную фазу. Чувствительность, специфичность, точность СКТА в диагностике аденом печени составили 92%, 93%, 95% соответственно. МРТ-семиотика: наТ1-ВИ аденома имеет неоднородную структуру - гиперинтенсивные сигналы свидетельствуют о жировых включениях кровоизлияниях. Кальцинаты, участки кровоизлияний, некроза выглядят гипоинтенсивными. На Т2-ВИ структура аденом - гетерогенная. При МРТ с контрастным усилением отмечалось раннее усиление, в отсроченную фазу - гипоинтенсивность. Чувствительность, специфичность, точность МРТ с КУ с использование разработанных нами алгоритмов составили 92%, 91%, 93% соответственно.

Комплексная клннпко-лучевая диагностика первичного рака печени. Первичный рак печени диагностирован нами у 398 (15,5%) из 2550 больных с онкозаболеваниями, и 40,3% из 987 больных с патологией ГБПДЗ, гепатоцеллюлярный рак - у 300 (11,6%), холангиоцеллюлярный рак - у 98 (3,9%). Мужчин было 200, женщин 198 пациентов из 398 больных с первичным раком печени. С циррозами печени было 97 больных. Средний возраст больных составил 51,0±7,0 лет. Клиническими проявлениями были: общее недомогание, боли в животе, чаще в правом подреберье, лихорадка, желтуха в 70% наблюдений. Функциональные пробы печени у больных без цирроза печени были несколько пониженными. Уровень АФП 200 нг/л свидетельствовал о возможном наличии ГЦР. Паранеопластические синдромы: эритроцитоз, гирсутизм, гипоальбуминэмия наблюдались в 8% случаев. Скрининговым методом обследования является УЗИ. Узлы до 3 см имели четкие границы, гипоэхогенны и гомогенны, а новообразования более 3 см гетерогенны, ЭХО картина их была смешанная, в связи с наличием зон некроза, кровотечений, жировой дегенерации. При УЗИ с ЦДК визуализировался пери- и интронодуляр-ный кровоток. При КТ семиотика ГЦР зависит от размера опухоли и состоянии паренхимы печени. На нативных КТ-изображениях выявляется гиподенсное узловое образование (+40 HU) с довольно четкими контурами, при наличии зон некроза в центре образования отмечается более низкая плотность (+15 HU). При мелких опухолях усилен артериальный кровоток в артериальную фазу контрастного усиления, а в фазу воротной вены происходит быстрое «вымывание» контрастного вещества. При крупных опухолях вследствие наличия очагов некроза, кровотечения они визуализируются в раннюю артериальную фазу как гипер- или гиподенсные по сравнению с нормаль-

ной паренхимой печени. Некапсулированные опухоли визуализируются как гиперваскулярные образования с нечеткими неровными контурами. При МРТ на Т1-ВИ ГЦР гипоинтенсивен, на Т2-ВИ гипе-ринтенсивен. При МРТ с ДКУ ГЦР гиперинтенсивен по сравнению с нормальной паренхимой печени в артериальную фазу и гипоинтенсивен в фазу воротной вены. Опухоли до 3 см характеризуются гомогенным усилением и чаще всего визуализируются в артериальную фазу. Периферическое усиление определяется при крупных размерах опухоли. Из 398 больных с ГЦР солитарные узлы от 2-6 см наблюдались у 37 (12,3%), мульцентрическая мелко- и крупноузловая форма наблюдалась - у 163 (54,3%) пациентов. Скрининг с определением уровня АФП (при АФП 250 нг/л) с проведением УЗИ, УЗИ с ЦДК, СКТА, у 70 больных циррозом печени, позволил выявить ГЦР в 8% (у 6 из 70 больных). Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в диагностике ГЦР составили 94%, 90%, 89% соответственно, что согласуется с данными других исследователей (Прозоровский К.В., Гранов A.M., Пручанский B.C., 2005; Giorgio А., De Stefano С., Coppela С. et al,, 2007). Чувствительность, специфичность, точность нативной РКТ в диагностике ГЦР составили 70%, 69%, 62% соответственно; многофазовой СКТА - 90%, 92%, 90% соответственно. Многофазовая СКТА позволяет диагностировать ГЦР больше 2 см, провести дифференциацию с ОУГ, гемангиомами, метастазами. МРТ с ДКУ обладает высокой чувствительностью, специфичностью, точностью - 96%, 90%, 94% соответственно, в диагностике ГЦР, дифференциации с ОУГ, гемангиомами, аденомами печени. На фоне цирроза печени на Т2-ВИ гепатоцеллюлярный рак - гиперинтенсивное образование, цирротические узлы характеризуются изогипоинтенсив-ным сигналом.

Комплексная клииико-лучевая диагностика холангиоцел-люлярного рака. Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) диагностирован у 98 (9,84%) из 987 больных с патологией печени. Женщин было 40, мужчин 58 человек. Средний возраст составил 47,0±9,0 лет. Из 98 больных с ХЦР опухоль локализовалась в 20% (у 19) внутрипеченоч-но (в проксимальных желчных протоках) и была обнаружена при УЗИ в виде локального расширения желчных протоков. Поражение левого печеночного протока было в 10% (у 9), правого - в 15% (у 14), области бифуркации - в 25% (у 24), общего желчного протока - в 30% (у 27) пациентов. Желтуха была выражена в 70% (у 69) больных с ХЦР с локализацией опухоли в области правого печеночного прото-

ка, бифуркации и общего желчного протока. Болевой синдром наблюдался при присоединении вторичной инфекции и локализации опухолевого процесса в дистальных отделах гепатикохоледоха с развитием холангита с потрясающим ознобом, лихорадкой болями в правом подреберье у 7 (6,8%) пациентов. Запущенные формы заболевания проявлялись признаками раковой интоксикации. Симптом Курвуазье был характерен для дистальных поражений, при интакт-ном пузырном протоке. Лабораторная диагностика: повышение АсАТ, АлАТ, ПТП, гипербилирубинемия, увеличение уровня ЩФТ. Как правило, обследование больных начиналось с УЗИ. Главным косвенным УЗ-признаком обструкции желчных протоков является дила-тация желчных протоков тех сегментов печени, из которых затруднен желчеотток в виде картины «желчных озер» - значительного неравномерного расширения внутрипеченочных протоков, до их кистопо-добного состояния. УЗИ с ЦДК позволяет диагностировать окклюзию печеночной артерии, сдавление опухолью воротной вены, в том числе с ее тромбозом. При инфильтрации опухолью паренхимы печени при УЗИ с ЦДК визуализировалась васкуляризация. КТ-семиотика ХЦР: в нативную фазу - одиночное, гомогенное, гиподенсное образование с дольчатыми контурами, при КТ с контрастным усилением отмечается накопление контрастного препарата по типу тонкого или толстого кольца вокруг опухоли в артериальную фазу, в отсроченную фазу -отмечается центростремительное накопление контрастного вещества, типичный признак - длительное удержание контрастного препарата. Внутрипротоковая ХЦР проявляется сегментарным расширением желчевыводящих протоков. Наиболее информативным методом диагностики ХЦР и дифференциации его с гепатикохоледохолитиазом, холедохолитиазом является ЧСХПГ и МРХПГ. Чувствительность, специфичность, точность ЧСХПГ, МРХПГ в диагностике ХЦР составили 92,3%, 98%, 92% соответственно. ЧСХПГ позволила в 96,0±1,5% (р<0,001) установить уровень и причину обструкции били-арного тракта. При полиповидной форме опухоли возникает необходимость дифференциации с рентгенонегативными конкрементами.

Комплексная клннико-лучевая диагностика метастатического поражения печени. Метастатическое поражение печени диагностировано в 55,4% - у 1412 из 2550 больных с онкологическими заболеваниями. Метастазы рака пищевода в печень выявлены в 13% (у 58 из 450 больных), рака желудка - в 18% (у 155 из 863 больных), рака легких - в 12% (у 14 из 120 больных), колоректального рака -

44,6% (у 428 из 987 больных), первичного рака 12-перстной кишки - в 11% (у 12 из 110 больных), рака поджелудочной железы в 26% (у 36 из 160 больных), рака почки - в 8% (у 8 из 110 больных), рака надпочечника - в 4% (у 4 из 110 больных). Частота локализации метастазов в печень: правая доля - VI сегмент - (25%), VIII - (20,5%), V - (19,7%), диффузное поражение - 35,8%. Эхо-картина метастазов: гипоэхоген-ные (30%), изоэхогенные (7%), анэхогенные (32%), со смешанной эхогенностыо (7%). Метастазы типа «мишень», «бычий глаз» наблюдались в 7% случаев, кистозно-солидные, солидно-кистозные - в 13% случаев. При УЗИ с ЦДК наблюдалось «кольцевидное» накопление по периферии. В нативную фазу КТ метастазы были представлены гиподенсными образованиями неправильной формы, различных размеров, структура большинства метастатических поражений была негомогенной. Чаще всего (в 90%) при РКТ с КУ метастазы имели крупный бессосудистый центр, с накоплением контрастного вещества по периферии в виде кольца. Обызвествления в виде мелких очагов наблюдались в 10% случаев, что согласуются с данными (Аль-Тахери Салем-Салех, 2001). При УЗИ с ЦДК периферический кровоток, периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу наблюдалось в 50% метастазов размером до 3 см. Все метастазы носят ги-поэхогенный характер в фазу воротной вены, на что указывают R. Ва-silico (2002). Интенсивность MP сигнала при метастазах зависит от степени васкуляризации, некроза, кровотечения. На Т1-ВИ - интенсивность сигнала низкая, на Т2-ВИ - высокая. При метастазировании аденокарциномы на Т2-ВИ, определялся характерный симптом мишени или ореха, при котором центральная гипоинтенсивная зона отражает некроз и окружена более интенсивной областью по краям опухоли. В артериальную фазу при всех метастазах отмечалось периферическое усиление. Характерными признаками контрастирования колоректапьных метастазов при РКТ и МРТ являлось наличие периферического ободка в артериальную и венозную фазы, либо хоатиче-ское «усиление» или равномерное или неравномерное центрипетапь-ное усиление, «заполнение» очагов. При РКТ подавляющее большинство метастазов были гиподенсными, характер контрастирования не отличался от такого при МРТ. Таким образом, при РКТ и МРТ симптомы «ободка» в артериальную фазу, периферического «вымывания» - и центрипетального «усиления» в отсроченную фазу наблюдались только в метастазах.

Комплексная клинико-лучевая диагностика абсцессов пене-

ни. Пиогенные абсцессы печени диагностированы у 30 больных (13 мужчин, 17 женщин). Наиболее часто встречались холангиогенные и бактериальные абсцессы печени. Клиника: лихорадка, боли в верхнем правом отделе живота, озноб, тошнота, рвота, наблюдались у всех больных. Плевральный выпот наблюдался в 13% случаев. УЗ-семио-тика: форма и ЭХО структура вариабельны, стенка абсцессов неравномерной толщины (2-3 мм), гипо- или умеренное гиперэхогенное. Эхо структура абсцессов была анэхогенной в 50%, гиперэхогенной в 25%, гипоэхогенной в 25% случаев. Внутренние перегородки, уровни жидкости наблюдались в 27% случаев. На ранних стадиях абсцессы гиперэхогенные, со временем трансформируются в анэхогенные. Патогенетическим УЗ признаком абсцесса является наличие газа внутри абсцесса. КТ-семиотика: нативная фаза - округлая гиподенсное образование (0-45 HU), симптом кластера: скопление мелких абсцессов, сливающихся в единую полость, разделенную перегородками. Сложные бактериальные абсцессы характеризовались симптомами «мишени» - центральный участок - гиподенсный, внутреннее кольцо - пониженной плотности, наружное кольцо - изоденсное. Специфическим КТ признаком пиогенного абсцесса печени является выявление в центре абсцесса газа в виде пузырьков или горизонтального уровня жидкости, которые наблюдались в 25% случаев. При КТ с контрастным усилением капсула и внутренние перегородки абсцесса накапливали контрастный препарат. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ, УЗИ с ЦДК в диагностике абсцессов печени составили 90%, 89%, 90% соответственно. Согласно результатам наших иследований чувствительность, специфичность, точность РКТ с контрастным усилением, МРТ с контрастным усилением составили 93%, 92%, 94% соответственно.

Комплексная клинико-лучевая диагностика рака головки поджелудочной железы. Лучевое исследование больных с подозрением на объемное образование поджелудочной железы проводилось согласно разработанному нами алгоритму (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки поджелудочной железы.

Скрининговым методом лучевого исследования явилась УЗ-то-мография, позволяющая визуализировать объемное образование в головке поджелудочной железы, установить его размеры, эхогенность, наличие кист, вирсунголитиаза, холедохолитиаза, кальцинатов в объемном образовании и в паренхиме железы, холангио, панкреатикоэк-тазии, состояния регионарных лимфоузлов, распространения образования на близлежащие магистральные сосуды. При проведении

СКТА аденокарцинома с локализацией в головке ПЖ размерами до 20 мм, визуализировалась нами у 14 (11,6%) от 20-30 мм - у 26 (21,6%), от 30 до 40 мм - у 46 (38,2%) и более 40 мм - у 34 (28,3%) больных. При локализации в теле и хвосте поджелудочной железы размер образования во всех случаях превышал 50 мм. При СКТА в 94,5% случаев (р<0,001) опухоль при узле 20 мм была гиподенсной во все фазы сканирования (артериальную, портальную, паренхиматозную и отстроченную) и характеризовалась наличием образования округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, однородной структуры, располагающегося преимущественно интрапаренхиматоз-но в нативную фазу сканирования. В 100% случаев отмечалось расширение холедоха и дистального отдела вирсунгового протока. Не было установлено прямого контакта с магистральными сосудами, увеличения регионарных лимфоузлов и метастазирования в печень.

По мере увеличения размеров опухоли более 20 мм в сочетании с клинической картиной более четко выявляются КТ-признаки злокачественного поражения. При интрапаренхиматозной локализации опухоли более 30 мм нечеткость, неровность его контура сохранялась во все фазы сканирования. При более крупных размерах опухоли контур образования был нечетким за счет инфильтрации парапанкре-атической клетчатки или окружающих органов. Опухоли до 40 мм в диаметре бывают однородной структуры, при размерах образований более 40 мм структура, как правило, была гетерогенной за счет зон пониженной плотности (8-15 ед. Н) в центре опухоли, которые выявлялись в артериальную фазу контрастирования и соответствовали участкам некроза. У 6 (54%) пациентов структура образования была неоднородной за счет наличия зон некрозов и мелких кальцинатов, а также наличия в теле и хвосте железы жидкостных зон с четкими контурами, за счет признаков хронического панкреатита, поэтому возникали трудности в установлении рака головки ПЖ и псевдотумо-розного панкреатита. Механическая желтуха наиболее часто (у 86) возникала у больных при размерах опухоли головки ПЖ более 4 см. При локализации в головке ПЖ важна оценка ее взаимосвязи с 12-перстной кишкой, желудком, с верхнебрыжеечной веной, ее ветвями, с верхнебрыжеечной артерией, гастродуоденальной артерией, селезеночной артерией. Была прослежена абсолютная зависимость вовлечения в опухолевый процесс верхней брыжеечной вены от размеров опухоли его локализации, характера роста. При экспансивном характере роста рака головки ПЖ отмечалось смещение, деформация сосу-

дов, при инфильтративном росте - стенозирование и окклюзия сосудов. При росте опухоли головки ПЖ в латеральном направлении чаще отмечалось расширение холедоха, вирсунгового протока, опухолевая инфильтрация 12-перстной кишки, выходного отдела желудка. При размерах опухоли от 20 мм до 30 мм в 70% наблюдений опухолевый узел располагался интрапаренхиматозно. В 18% случаев опухоль имела преимущественно экстраорганный рост в медиальном направлении и чаще в опухолевый процесс вовлекалась верхнебрыжеечная вена. При размерах опухоли более 40 мм в диаметре в 39% случаев отмечалось вовлечение в опухолевый процесс верхнебрыжеечной артерии и в 12% - воротной вены. Вовлечение в опухолевый процесс 12-перстной кишки диагностировано в 14%, задней стенки антрального отдела желудка в 12%, поперечно-ободочной кишки в 7% наблюдений. Метастазы в печень выявлялись в 23% случаев. При опухолях головки более 4 см, в 28% случаев диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы (при размерах лимфоузлов более 1020 мм). При размерах опухоли от 20 до 30 мм метастатическое поражение печени наблюдалось лишь у 3 больных, при опухолях от 30 до 40 мм - у 12 (10%). Асцит наблюдался при раке тела ПЖ размерами от 50 до 60 мм в диаметре. Все эти признаки были диагностированы в группе больных с механической желтухой благодаря комплексному использованию УЗ-томографии, СКТА, ЭРХПГ, ФГДС, МРХПГ, ТАБ под УЗ-наведением с морфоверификацией. Опухоль при узле 20 мм была гиподенсной во все фазы сканирования. В 100% случаев отмечалось расширение холедоха и дистального отдела вирсунгового протока. Была установлена корреляция зависимости вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов, 12-перстной кишки, желудка от размеров опухоли, его локализации, характера роста. Злокачественные опухоли ПЖ выявлены у 150 больных, из них 140 были представлены аденокарциномой, 2 - цистаденокарциномой, 4 - карци-ноидами, 4 - метастазами в ПЖ. Среди 6 пациентов с доброкачественными новообразованиями ПЖ - в 3-х случаях диагностирована муцинозная цистаденома. Из 10 больных с неопухолевой патологией ПЖ - у 5 пациентов диагностирован псевдотуморозный «головчатый» панкреатит, у 3 - псевдокиста, у 2 - панкреонекроз головки ПЖ. Чувствительность, специфичность, точность многофазовой СКТА в диагностике рака поджелудочной железы составили 94%, 90%, 93% соответственно. Комплексное клинико-лучевое исследование проведенное согласно алгоритму с проведением на первом этапе УЗ-

томографии, тонкоигольной аспирационной биопсией под УЗ наведением с последующей СКТА и дифференцированным использованием ЭРХПГ, ФГДС, МРХПГ, ЧСХПГ, позволяет диагностировать малые (до 3 см) формы рака головки поджелудочной железы, изучить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами, смежными органами, установить стадию опухолевого процесса.

Комплексная клинико-лабораторно-лучевая диагностика эхинококкоза печени. Эхинококкоз печени диагностирован у 49 больных с патологией печени. Эхинококкоз печени, вызванный ленточным червем Echinococcus granulosis в большинстве случаев протекал безсимптомно, лишь у 5 больных с Echinococcus multilocularis наблюдался асцит и желтуха, что согласуется с данными (Polat Р., 2003). Лучевое обследование больных с подозрением на эхинококкоз печени (ЭП) проводилось согласно разработанному нами алгоритму (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лучевой диагностики эхинококкоза печени.

Варианты МРТ-изображений эхинококковых кист печени: первый вариант - множественные мелкие кисты без солидного компонента; второй вариант - солидный компонент с мелкими кистами; третий вариант - солидный компонент с большой полостью; четвер-

тый вариант солидный компонент без кист; пятый вариант - большая полость без солидного компонента. Ультразвуковые симптомы эхи-нококкоза печени с учетом стадии развития, осложнений важных для разработки хирургического вмешательства: I тип - моновезикулярная эхинококковая киста - эхонегативное однородное полостное образование с четким контуром, плотной стенкой, соответствовала прогрессивно развивающейся эхинококковой кисте живым паразитом. IIa тип - моновезикулярная двухконтурная киста - эхонегативное или гипоэ-хогенное образование с двойным контуром, внешний из которых имел не четкие границы, соответствовала эхинококковой кисте с разрывом хитиновой оболочки. II б тип - двойной контур кисты визуализировался при выраженной зоне некроза, соответствовал выраженной зоне некроза фиброзной капсулы.

Наличие двойного контура кистозного образования является па-тогномоничным эхографическим признаком эхинококковой кисты. III тип - мультилокулярная эхинококковая киста - неоднородное по структуре кистозное образование с множественными перегородками, внутренними или внешними округлыми гипоэхогенными включениями меньших размеров. При этом типе эхинококковой кисты возникала необходимость в дифференциации с цистаденокарциномами. Ша тип - мультилокулярная киста с множеством живых дочерних кист с эндогенным ростом, заключенных в общую фиброзную капсулу. Шб тип - мультилокулярная эхинококковая киста с множеством живых дочерних кист с экзогенным ростом (сателлиты) - мелкие кисты располагались вне фиброзной капсулы. Признаки эндогенного и экзогенного почкования дочерних кист наиболее четко визуализировались при MPT. III в тип эхинококковой кисты - мультилокулярная киста с живыми дочерними кистами с детритом в виде эхонегативных округлых образований, заключенных в единую капсулу, разделялись гетерогенными крупнозернистами массами, являющимися продуктами распада материнской оболочки и жидкости. Эти признаки наиболее четко визуализировались при MPT. IV тип эхинококковой кисты -ложная опухоль. Гиперэхогенное неоднородное образование с нечетким контуром, внутренними слоистыми структурами. Эхоплотность таких паразитарных кист превышала эхоплотность печени. В центре образования визуализировался гипоэхогенный комплекс с четкими контурами, был обусловлен жидкостью и соответствовал эхинококковой кисте с асептическим некрозом содержимого. Как правило, такие эхинококковые кисты были небольших размеров, протекали без-

симптомно. V тип эхинококковой кисты - киста с кальцинозом стенки. Образование с плотными утолщенными стенками (более 2-3 мм), и неоднородной структурой. Визуализировалась только передняя стенка кисты, от которого конусовидно распространялась акустическая тень. Морфологически паразитарная киста соответствовала погибшей кисте с выраженным воспалением и очаговым кальцинозом. Этот тип паразитарной кисты наиболее четко визуализировался при PKT. VI тип эхинококковой кисты - тотальный кальциноз гидатиды. Высокой плотности, округлой формы образование, с четким контуром, дававшее интенсивную акустическую тень. Морфологически образование соответствовала погибшей паразитарной кисте с оссифи-цированной стенкой. Наиболее четко этот тип эхинококковой кисты визуализировался на обзорной рентгенограмме и при PKT. VII тип осложненной эхинококковой кисты. Диффузно неоднородное по структуре округлой или овальной формы образование с преобладанием жидкостного компонента был характерен для нагноившейся эхинококковой кисты, более четко визуализировался при PKT. Клинико-ультразвуковая, РКТ картина соответствовала абсцессу печени. УЗИ, РКТ, МРТ, позволили установить топографию эхинококковых кист, их размеры, характер роста, стадию развития, соотношение с внутри-печеночными сосудами, желчными протоками. РКТ признаками осложненных эхинококковых кист были: утолщение стенки кисты, неровность ее контуров, расслоение паразитарных мембран, неоднородность содержимого, наличие дочерних кист, перифокальной гипо-денсный ободок. Плотность содержимого эхинококковых кист при РКТ варьировала от 9-49 HU, нарастала в поздних стадиях эхинококковой болезни. Дочерние кисты имели меньшую плотность, чем плотность материнской кисты. Вар иант осложненного (умершего) эхинококка сопровождался повышением плотности содержимого паразитарной кисты. В просвете гидатидомы визуализировались обрывки паразитарных мембран в виде линейных структур. По периферии паразитарной кисты определялось скорлупкообразное обызвествление капсулы. МРТ - более информативный метод диагностики осложненных эхинококковой кист печени. Отхождение мелких кист от основного образования выглядит как периферическое повышение MP сигнала на Т2-ВИ и отражает активность заболевания. Расслоение хитиновой оболочки свидетельствует о выраженной плодоносности эхинококковой кисты и тенденции к эндогенному почкованию, гипоинтенсивный MP сигнал указывает на наличие экзогенно почку-

ющейся кисты с выходом за ее фиброзную капсулу и свидетельствует о необходимости выполнения эхинококкэктомии.

Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с проведением серологической реакции, с дифференцированным использованием УЗИ, РКТ, МРТ в 94% случаев позволяет диагностировать варианты эхинококкоза печени, изучить стадии развития паразита, плодоносность, его осложнения, провести дифференциацию с осложненными кистами, кистозными формами метастазов, цистаде-номами, цистаденокарциномами, разработать оптимальную тактику проведения эхинококкоэктомии, изучить результаты оперативных вмешательств. Цистаденома - жидкостьсодержащее анэхогенное образование с наличием перегородок и отсутствием солидного компонента диагностирована у 2-х женщин в возрасте 45 лет, предъявлявших жалобы на боли в правом подреберье. При УЗИ цистаденома выглядит как крупное гипоэхогенное образование с наличием внутренних перегородок. Жидкостной компонент анэхогенный и гомогенный. При КТ гиподенсное образование с наличием пе регородок, накапливающих контрастное вещество. Цистаденокарци-нома - кистозное образование крупных размеров, длительно протекающее бессимптомно, при больших размерах больные жалуются на боль, желтуху, тошноту, лихорадку. В отличие от цистаденомы ци-стаденокарцинома представлена кистозным образованием с утолщенными неровными стенками, внутренними перегородками и пристеночными узлами, накапливающими при КТ с КУ контрастное вещество. Посттравматические кисты - гематомы, биломы, серомы. При УЗИ выявляются участок понижен-ной эхогенности с неровными контурами (в зоне травмы), затем формируется эхонегативная жид-костьсодержащая полость. Важное значение в диагностике имеет связь с травмой, динамическое наблюдение. В стадии организации гематомы эхографически отмечается неравномерное повышение эхогенности полости гематомы с появлением в ней сгустков фибрина в виде образований смешанной и повышенной эхогенности и перегородок. В процессе организации гематомы определяется уменьшение её размеров, выявляется ложная капсула в виде гиперэхогенного ободка, появляются участки кальцификации, либо гематома превращается в однородную жидкость (вариант серомы), которая по эхо-картине не отличается от кисты. Может быть кровотечение в полость гематомы, или нагноение с формированием эхографической картины абсцесса печени.

Эффективность УЗИ, РКТ, МРТ в диагностике тяжелой формы течения панкреатита, осложненного панкреонекрозом.

Под нашим наблюдением находилось 160 больных с острым панкреатитом тяжелой формы течения, осложненного панкреонекрозом. Женщин было 90, мужчин 70 человек. Средний возраст больных составил 47 лет. Клинически острый панкреатит характеризовался абдоминальной болью опоясывающего характера и повышением уровня панкреатических ферментов. Тяжелая форма течения острого панкреатита с мультисистемными полиорганными нарушениями, панкреонекрозом со скоплением парапанкреатического выпота в брюшной полости, забрюшинной клетчатке и развитием эндотоксикоза составила 10% (у 16-ти из 160 больных). Диагноз формулировался в соответствии с классификацией, принятой в Атланте в 1992 г. Характерными признаками панкреонекроза по данным УЗИ было увеличение размеров ПЖ в сочетании с размытостью наружного контура, наличие жидкости в сальниковой сумке, в брюшной полости, забрюшин-ном пространстве, неоднородность структуры железы на 5-7-и сутки от начала заболевания. Мелко и крупноочаговая неоднородность участков железы свидетельствовала о формировании в этих зонах секвестра или абсцесса. У всех больных, поступивших в ранние сроки заболевания было характерно значительное повышение активности амилазы и липазы в крови. Оменобурсит при панкреонекрозе при ультразвуковом исследовании определялся в 70% (у 112), наличие ферментативного выпота в брюшной полости - в 11% (у 17), распространение воспаления забрюшинной клетчатки - в 25% (у 40) случаев. Пункционное дренирование оменобурсита на ранней стадии (2-14-е сутки) панкреонекроза под УЗ-наведением способствовало уменьшению эндотоксикоза, предотвращению дальнейшего распространения токсического экссудата по брюшной полости, забрюшинной клетчатке, о чем свидетельствовали биохимические и микробиологические исследования экссудата, в котором определялось высокая амилазная активность, незначительный титр бактериальной обсемененности, а в более поздние сроки в фазе гнойного экссудата в 80% выделялась микрофлора, а амилазная активность отсутствовала. Нативная РКТ проводилась в первые 3-5 суток от начала заболевания. Мелкоочаговый краевой некроз выявлен в 40% (у 64 больных), очаги некроза в паренхиме железы диаметром до 20 мм выявлены у 10% (16) пациентов. Поражение двух анатомических частей ПЖ выявлены у 9 (5,6%) пациентов, субтотальный некроз у 10 пациентов. Организация некро-

зов через 3-5 недель с развитием псевдокист наблюдалась у 45 больных (28,1%). Более тяжелое течение заболевания отмечалось при мелкоочаговом краевом некрозе, которое сопровождалось массивными и распространенными жидкостными скоплениями, склонными к инфицированию. Летальность наблюдалась у 7 (4,3%) больных с инфицированным панкреонекрозом. В структуре жидкостных скоплений у 30 (18,7%), как и в очагах некроза у 34 (21,2%) выявлялись секвестрированные массы, которые визуализировались на КТ как участки неоднородной структуры, в виде пониженной и повышенной плотности, а на МРТ - как участки сниженного сигнала в Т1-ВИ, и Т2-ВИ на фоне сигнала от жидкости и являлись показаниями для дренирования или секвестрэктомии. Скопления выпота в сальниковой сумке определялись у 69 (43.1%), в паранефральном пространстве у 37 (23,1%) пациентов. Всем больным проведено дренирование под УЗ-наведением. КТ признаками инфицированной формы панкрео-некроза являются наличие контрастированной стенки и пузырьков газа в зоне некротизированной паренхимы железы. Чрескожная, чре-сжелудочная аспирация под УЗ- и КТ-контролем с бактериологическим исследованием подтверждало диагноз и способствовало снижению токсического воздействия инфицированного очага и стабилизации состояния больного. Панкреатический абсцесс развился у 7 (4.3%) пациентов. Всем больным проведено приточно-отточное дренирование под УЗ-наведением. Перед проведением дренирования жидкостных скоплений, абсцессов, инфицированных некрозов, секвестров больные принимали жидкое контрастное вещество за 10-12 часов до процедуры. Наиболее высокоэффективным методом диагностики тяжелой формы течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом, определения тяжести течения заболевания, разработки тактики лечения является РКТ с внутривенным контрастированием. Чувствительность, специфичность, точность РКТ составили 94%, 96%, 95% соответственно. РКТ в сочетании с МРТ позволяет разработать наиболее результативную тактику лечения острого панкреатита тяжелой формы течения, осложненного панкреонекрозом. Приточно-аспира-ционное дренирование очагов некроза, абсцессов, секвестрации под УЗ-наведением значительно снизело летальность больных, способствовало улучшению состояния больных, позволяет купировать течение заболевания.

Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилнопанкреатодуоденалыюи зоны. Исследование

больных с симптомами хронических заболеваний ГБПДЗ и механической желтухой проводилось согласно алгоритму комплексной клини-ко-лучевой дифференциальной диагностики рака печени, внепече-ночных желчных протоков, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, пилородуоденальной зоны (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм комплексной клинико-лучевой дифференциальной диагностики рака печени, внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, пилорического канала

Практически лучевое обследование больных с предполагаемой патологией ГБПДЗ мы начинали с ультразвуковой томографии. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в дифференциации рака печени с доброкачественными опухолями по результатам наших исследований составили 94%, 90%, 89% соответственно. Чувствительность, специфичность, точность нативной фазы РКТ в диагностике первичного и метастатического рака печени по результатам наших исследований составили 70%, 69%, 62%, многофазовой СКТА

- 90%, 92%, 90% соответственно. Многофазовая СКТА позволяла диагностировать ГЦР > 2 см, провести дифференциацию с ОУГ, геман-гиомами, аденомами, эхинококковыми кистами. МРТ с динамическим контрастированием обладает высокой чувствительностью, специфичностью, точностью в диагностике ГЦР, ХЦР (96%, 90%, 90%). Сочетание УЗИ, СКТА, МРТ с ДКУ позволяет дифференцировать все виды эхинококкоза печени и их осложненное течение, разработать тактику лечения. 2-х-этапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов с дифференцированным применением УЗИ желудка, наполненного водой или гастропневмо-компьютерной томографией или МРТ желудка, наполненного водой позволяет диагностировать рак пищевода, «малые» формы эндофит-ного рака желудка, провести дифференциацию добро- и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуоденопанкреати-ческой зоны, диагностировать рак фатерова соска.

Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны.

Двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов с дифференцированным проведением УЗИ желудка наполненного водой, пневмогастрокомпьютерной томографии, МРТ желудка, наполненного водой позволило в 96,0±4% (р<0,001) диагностировать заболевания, предраковые состояния, доброкачественные и злокачественные опухоли, изъязвления желудка, стенозы пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза. Лучевая семитотика пилорического рака: при рентгенологическом исследовании - выходной отдел конически сужен, симптомы «антраль-ного клюва», «фигурных скобок», пилорический канал сужен, удлинен, аперистальтическая зона в антральном отделе на полиграмме, симптом «кольца» - после приема газообразующей смеси. При УЗ-томографии - «симптом кольца», утолщение стенок пилорического канала, при РКТ - утолщение стенок пилороантрального отдела желудка, при МРТ-симптом «кольца», симптом поражения полого органа (СППО) вследствие циркулярного сужения. Достоверными (р<0,001) рентгенологическими признаками эндофитного рака желудка на ранних стадиях развития карциномы, выявляемых при тугом заполнении желудка бариевой взвесью, на полиграммах и после приема газообразующей смеси являются: неровность, локальное утолщение стенки (более 6 мм, протяженностью 6-8 мм), плоский краевой дефект наполнения с острым уступом Гаудека, локальная ригидность,

локальная аперистатнческая зона, симптом «плавающей дощечки» на полиграмме. При инфильтративно-язвенном раке и первично-язвенном раке - язвенная ниша с неровными контурами, погруженная в утолщенную опухолевую инфильтрацию. При УЗ-исследовании при доброкачественных язвах сохранялось структуризация эхослоев желудочной стенки в зоне язвенной ниши, а при раковом изъязвлении выявлялось неравномерное утолщение стенки желудка более 8 мм, различной протяженности. При МРТ исследовании протяженность околоязвенной инфильтрации более 8 мм, свидетельствовала об инфильтративно-язвенном раке. При доброкачественных язвах протяженность инфильтрации была менее 4 мм, при МРТ и УЗИ. МРТ признаки эндофитного рака желудка: утолщение стенки желудка более 6мм., неровность контура, низкая интенсивность MP-сигнала на Т2-ВИ, средняя интенсивность на Т1-ВИ, наличие изъязвлений, волнистость или бугристость внутренних контуров утолщенной стенки желудка, симптом ниши или «депо» - яркий гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Изъязвления злокачественной опухоли имели неправильную форму, неровные очертания и выявлялись в толще измененной стенки, не распространялись за предел наружного контура желудка. Рентгенологическими признаками рака головки ПЖ, выявляемыми при релаксационной дуоденографии были симптом Фростберга (симптом перевернутой тройки вследствие опухолевой инфильтрации медиальной стенки нисходящей части подковы 12-перстной кишки), симптом «кулис», многоконтурность медиальной стенки подковы, резкий стеноз 12-перстной кишки, развернутость подковы (12-перстной кишки), аперистапьтическая зона по большой кривизне желудка, дефекты наполнения по большой и малой кривизне желудка. Наиболее информативным в диагностике рака головки ПЖ с инфильтрацией 12-перстной кишки, выходного отдела желудка явилась СКТА (р<0,001). Рентгенологическими признаками первичного рака 12-перстной кишки, выявляемыми при релаксационной дуоденографии являлись: дефект наполнения размерами более 2 см, с неровными контурами в зоне БДС, стеноз подковы 12-перстной кишки различной протяженности. Наиболее информативным методом диагностики рака БДС, 12-перстной кишки согласно результатам наших исследований явилась эндоскопия с морфоверификацией биоптатов. Приводим алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны (рис. 4).

Рак желудка различной локализации диагностирован у 863

(19,3%) из 4450 больных с патологией желудка, пилородуоденальной и панкреатодуоденальной зоны. Эндофитный рак желудка составил 52% (у 448) из 4450 больных с патологией желудка, пилородуоденальной и панкреатодуоденальной зоны. Эндофитный рак желудка составил 52% (у 448) из 863 больных, причем «малых размеров» - у 224 (50%) пациентов. Болезнь Менетрие диагностирована у 40 (0,8%) больных, болезнь Крона желудка - у 11 (0,2%), эрозивный гастрит - у 600 (13,4%) пациентов. Ригидный пилороантральный гастрит выявлен у 160 (3,5%) пациентов, рубцово-язвенные стенозы пилородуоденальной зоны установлены - у 170 (3,8%), опухолевые стенозы пило-родуоденопанкреатической зоны у 115 (2,5%), первичный гипертрофический пилоростеноз - у 42 (0,9%) пациентов. Постбульбарные язвы с стенозом просвета кишки диагностированы у 50 (1,1%). При СКТА аденокарцинома головки поджелудочной железы размерами до 20 мм, диагностированы в 11,6%, от 20-30 мм - в 21,6%, от 30-40 мм -38,2% случаев. При размерах опухоли головки поджелудочной железы более 40 мм, в диаметре вовлечение в опухолевый процесс 12 перстной кишки, диагностировано в 14%, задней стенки антрального отдела желудка - 12%, поперечно-ободочной в 7% случаев. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, выявлена у 590 (13,2%) больных. Язвенная болезнь желудка диагностирована у 1002 (22,5%) из 4450 больных. Полипы желудка диагностированы у 94 (2,1%), лейо-миомы желудка - у 70 (1,5%) больных. Первичный рак 12 перстной кишки диагностированм у 110 (2,4%) больных. Рак пилорического канала диагностирован у 189 (22%) из 863 больных, рак тела желудка - у 293 (34%), рак верхнего этажа желудка у 362 (42%) из 863больных с раком желудка. Приводим алгоритм (рис 4)

Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны позволил в 92,0+4,0% (р<0,001) установить частоту нозологии, изучить лучевую семиотику патологии желудка, стенозов пилородуоденопанкретаиче-ской зоны.

Рис. 5.18. Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной

зоны.

Выводы

1. Оптимизация лучевых методов исследования, согласно разработанным алгоритмам позволяет в 96,0±1,7% (Р<0,001) диагностировать добро- и злокачественные опухоли, метастатические поражения печени с установлением первоисточника, пиогенные абсцессы, визуализировать варианты эхинококковых кист, признаки осложненных эхинококковых кист, диагностировать тяжелые формы течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом, малые формы рака головки поджелудочной железы; провести дифференциацию стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, дифференциацию доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка.

2. Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с использованием СКТА в диагностике малого рака головки поджелудочной железы позволяет диагностировать опухоли до 2 см в 11,6%, до 3 см - в 21,6%, от 3 до 4 см - в 38,2% случаев; установить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами, смежными органами, разработать тактику лечения.

3. Алгоритм комплексной лучевой диагностики с проведением УЗИ, РКТ, МРТ, серологического теста позволяет в 94,0±2,7% (Р<0,001) установить варианты эхинококковых кист печени, своевременно визуализировать признаки осложненных эхинококковых кист, провести дифференциацию с травматическими, озлокачествленными кистами, кистозными формами метастазов, цистаденомами, цистаде-нокарциномами, разработать совместно с хирургами тактику лечения и изучить отдаленные результаты эхинококкоэктомии.

4. Многофазовая СКТА с дифференцированным проведением МРТ позволяет в 94,0±1,7% (Р<0,001) диагностировать тяжелую форму течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом. Дренирование инфицированных некрозов, секвестров, абсцессов поджелудочной железы, жидкостных коллекторов под УЗ-наведением устраняет эндотоксикоз, стабилизирует состояние больных, способствует купированию заболевания, значительно снижает летальность больных.

5. Двухэтапная рентгенофармакоэндоскопия с морфоверифика-цией биоптатов и дифференцированным использованием УЗ технологий, КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости позволяет в 96,0±1,8% (Р<0,001) диагностировать рак легких, пищевода, желудка (малые эндофитные формы), 12-перстной кишки, толстой

кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, установить частоту их метастазирования в печень; провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуодено-панкреатической зоны различного генеза и разработать совместно с онкологами, хирургами адекватную тактику лечения.

6. Скрининг с определением уровня АФП и проведением УЗИ, УЗИ с ЦДК, СКТА позволяет диагностировать гепатоцеллюлярный рак у больных с циррозами печени, гепатитами В и С.

7. Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилородуоденальной зоны позволил в 92,0+4,0% (р<0,001) установить частоту нозологии, изучить лучевую семиотику патологии желудка, стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза.

8. Метастазы в печень рака пищевода составили 12,08%, рака желудка - 17,9%, колоректального рака - 39,2%, 12-перстной кишки -10,9%, поджелудочной железы - 22,05%, почки - 10%, надпочечника -3,6%, легких - 11,7%, молочных желез - 11,5%.

Практические рекомендации

1. Больным с острыми и хроническими признаками заболеваний ГПДЗ рекомендуется проведение лучевого исследования с использованием современных УЗ технологий с дифференцированным проведением СКТА, МРТ, МРХПГ, ЧСХПГ, ЭРХПГ.

2. Для выявления ГЦР, ХЦР у больных с циррозами печени, гепатитами В и С рекомендуется проведение УЗ томографии, УЗИ с ЦДК, СКТА или МРА.

3. Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны может быть использован в отделениях лучевой диагностики ЛПУ, диагностических центрах.

4. Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с проведением серологической реакции с дифференцированным использованием УЗИ, РКТ, МРТ может быть рекомендован для диагностики осложненных форм эхинококкоза печени и разработки тактики лечения.

5. Для диагностики «малых» форм (внутристеночного бластома-тозного инфильтрата) эндофитного рака желудка рекомендуется проведение пневмогастрокомпьютерной томографии или УЗИ желудка наполненного водой с многопольной биопсией и морфоверификацией биоптатов.

6. Для своевременной диагностики тяжелой формы течения острого панкреатита, осложненного панкреонекрозом рекомендуется проведение СКТА с дренированием инфицированных секвестров, абсцессов, некрозов, жидкостных коллекторов под УЗ- или КТ-наведением.

7. Алгоритм комплексной лучевой диагностики «малых» форм рака головки поджелудочной железы может быть использован в отделениях лучевой диагностики ЛПУ и диагностических центрах.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертация:

1. Акберов Р.Ф. Алгоритм лучевых методов исследования при заболеваниях и опухолевых поражениях ГПДЗ / Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов, О.Ю. Дмитриев, С.Р. Зогот // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-М., 2001. - С. 119-120.

2. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолевых поражений поджелудочной железы / Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов, О.Ю. Дмитриев, С.Р. Зогот // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-М., 2001. -С. 120-121.

3. Акберов Р.Ф. СКТ-ангиография в диагностике опухолей поджелудочной железы / Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов, О.Ю. Дмитриев, С.Р. Зогот // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-М., 2001. - С. 214-215.

4. Дмитриев О.Ю. Возможности комплексной лучевой диагностики рака поджелудочной железы / О.Ю. Дмитриев, Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, О.Г. Китаев // Вестник МКДЦ (Казань). - 2003. - Т. 11.-Вып. 1.-С. 79-83.

5. Яхин М.М. Комплексная лучевая диагностика опухолей забрюшинного пространства / М.М. Яхин, Р.Ф. Акберов, О.Ю. Дмитриев, H.H. Яруллин, З.Ш. Нуриев, С.Р. Зогот // Каз. мед. журнал. - 2003. - №2. - С. 108-110.

6. Дмитриев О.Ю. Современные методы лучевой диагностики рака поджелудочной железы / О.Ю. Дмитриев, С.Р. Зогот // Каз. мед. журнал. - 2004. - №3. - С. 180-184.

7. Ремняков В.В. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников: монография / В.В. Ремняков, Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, М.К. Михайлов, Г.С. Иванова. - Ижевск, «Инвожо» 2007. - 99 с.

8. Акберов Р.Ф. Новообразования надпочечников: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, Д.П. Курьянов, С.Р. Зогот, Л.В. Бардина, К.Ш. Зыятдинов. - Казань, 2009. - 53 с.

9. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии надпочечников: монография / Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, К.Ш. Зыятдинов, Д.П. Курьянов. - Казань, 2009. - 127 с.

10. Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболевании, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями / Р.Ф. Акберов,

К.Ш. Зыятдинов, Р.Г. Нургалеев, JI.P. Сахапова, А.З. Шарафеев, Р.Г. Мингазов, С.Р. Зогот // Каз. мед. журнал. - 2009. - Т. ХС. -№1. - С. 1-12.

11. Акберов Р.Ф. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний, функциональных нарушений, предраковых состояний, опухолей, пороков развития пищевода. / Р.Ф. Акберов, Р.Г. Нургалеев, JI.P. Сахапова, С.Р. Зогот, А.З. Шарафеев // Каз. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 296-299.

12. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта, кишечной непроходимости у взрослых и детей: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, Р.Г. Нургалеев, С.Р. Зогот, Е.В. Пузакин, С.А. Рыжкин. - Казань, 2010. -101 с.

13. Акберов Р.Ф. Алгоритмы комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны / Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, JI.P. Сахапова, P.A. Хабиров, Т.Н. Шигабутдинова // Материалы ежегодной научно-практ. конференции: Инновации РАН. - Казань, 2010. - С. 194-195.

14. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта, кишечной непроходимости у взрослых и детей: монография / Р.Ф. Акберов, Р.Г. Нургалеев, JI.P. Сахапова, Е.В. Пузакин, С.Р. Зогот. - Казань, 2010. - 171 с.

15. Шлыков С.С. Лучевая семиотика злокачественных кистоз-ных опухолей почек / С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, И.М. Михайлов, С.Р. Зогот // Материалы IV Всероссийского конгресса лучевых диагностов итерапевтов «Радиология-2010». - М., 2010. -С. 154-155.

16. Шлыков С.С. Многофазовая динамическая рентгенотомо-графическая ангиография в диагностике «малых» новообразований почек / С.С. Шлыков, И.М. Михайлов, Е.В. Пузакин, С.Р. Зогот // Материалы IV Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». - М„ 2010. -С. 155-156.

17. Акберов Р.Ф. Многофазовая КТ-ангиография в диагностике новообразований почек «малых» размеров / Р.Ф. Акбероф, С.Р. Зогот, С.С. Шлыков // Медицинская визуализация (М.). - 2010. -Спец.вып. - С. 14-15.

18. Шлыков С.С. Лучевая диагностика кистозных опухолей

почек / С.С. Шлыков, Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, Е.В. Пузакин, С.А. Рыжкин // Медицинская визуализация (М.). - 2010. - Спец.вып. - С. 514-515.

19. Акберов Р.Ф. Атлас клинико-лучевой диагностики заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта, кишечной непроходимости у взрослых и детей / Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Е.В. Пузакин, Р.И. Уткельбаев, И.М. Михайлов, С.Р. Зогот. - Казань, 2011. -255 с.

20. Акберов Р.Ф. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике новообразований почек «малых» размеров: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, С.Р. Зогот, И.М. Михайлов, Е.В. Пузакин. - Казань, 2011. - 24 с.

21. Акберов Р.Ф. МР-томография в диагностике заболеваний молочных желез: монография / Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев, С.Р. Зогот. - Казань: «ООО» Печатный двор, 2012.-135 с.

22. Акберов Р.Ф. Ультразвуковые методы исследования в диагностике заболеваний, пороков развития, опухолевых поражений ге-патопанкреатопилородуоденальной зоны: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, Р.И. Уткельбаев, И.В. Юношкин, Ю.А. Клюшкина, М.А. Мингазетдинов. - Казань, 2012. - 57 с.

23. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика холангноцеллюлярного рака. /Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, А.Б. Ким // Врач-аспирант. - 2011. - №5.1 (48). - С. 121-125.

24. Сахапова Л.Р. Оптимизация лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике патологии верхнего этажа желудочно-кишечного тракта / Л.Р. Сахапова, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакин, С.Р. Зогот // Практическая медицина. - 2011. -№4 (52). - С. 168-173.

25. Зогот С.Р. Возможности спиральной КТ в диагностике малого рака поджелудочной железы / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, А.Б. Ким // Практическая медицина. - 2012. - №1 (56). - С. 93-95.

26. Зогот С.Р. Комплексная лучевая диагностика эхнно-коккоза печени / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, А.Б. Ким // Практическая медицина. — 2012. - №3 (58). - С. 75-77.

27. Акберов Р.Ф. УЗИ в сочетании с магнитно-резонансной томографией в дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных очаговых заболеваний печени / Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, С.Р. Зогот, А. Б. Ким, И.Р. Чувашаев // Поволжский онкологический вестник. -2012. - №1. -С. 15-21.

28. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии гепатобилиопанкреатопилородуоденальной зоны: монография / Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Ю.В. Варшавский, С.Р. Зогот, В.Н. Диомидова. - Казань, 2013. - 288 с.

29. Зогот С.Р. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки поджелудочной железы / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов // Врач-аспирант. - 2013. - №13 (56). - С. 345-350.

30. Зогот С.Р. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике острого панкреатита тяжелой формы течения / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, И.Ф. Шара-фисламов // Врач-аспирант. - 2013. - №2.1 (57). - С. 160-165.

31. Зогот С.Р. Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Ю.В. Варшавский // Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). - С. 112-115.

32. Зогот С.Р. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов // Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). - С. 119-122

33. Акберов Р.Ф. Эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения первичного рака печени: учебно-методическое пособие для врачей / Р.Ф. Акберов, Э.Х. Мамкеев, С.Р. Зогот, J1.P. Сахапова. - Казань, 2013. - 40 с.

34. Зогот С.Р. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в оценке васкуляризации и степени злокачественности гепатоцеллюлярного рака / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов // Каз. мед. журнал. - 2013. - №6. - С. 858-864.

35. Акберов Р.Ф. Гепатоцеллюлярный рак: эпидемиология, лучевая диагностика, современные методы лечения (обзор литературы) / Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, К.Ш. Зыятдинов // Вестник Чувашского университета. - 2013. - №3. - С. 330-335.

36. Зогот С.Р. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов // Вестник Чувашского университета. - 2013. - №3. - С. 426-430.

37. Зогот С.Р. Комплексное применение лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике злокачественных изъязвлений желудка / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, М.Г. Тухба-туллин, И.М. Алиева // Практическая медицина. - 2014. - №3 (79. - С.130-135.

38. Зогот С.Р. Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии печени: учебное пособие для врачей / С.Р. Зогот, Р.Ф. Акбе-ров, М.К. Михайлов. - Казань: ИЗД МеДЦоК, 2014. - 32 с.

Список сокращений

СКТА - спиральная компьютерно-томографическая ангиография

МРТ с ДКУ - магнитно-резонансная томография с динамическим

контрастным усилением

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ЧСХГПГ - чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

МРХПГ- магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ПРП - первичный рак печени

ХЦ - холангиоцеллюлярный рак

ЭК — эхинококковая киста

ПК - паразитарная киста

Подписано в печать 21.01.2015 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 2. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-3. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: mcddok2005@mail.ru