Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Изменения качества жизни в процесе и после комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы

РГБ ОД

1 1 ОКТ 1333

На правах рукописи

СКРЫННИК

Елена Борисовна

ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПРОЦЕССЕ И ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19.-лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1998 г.

г

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской Академии (ректор - профессор Ю.СЛЛамуров) и в Российском научном центре рентгено-радиологии МЗ РФ (директор - Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВЛ.Харченко).

Научные руководители:

профессор, доктор медицинских наук А.В.ВАЖЕНИН профессор, доктор медицинских наук Н.И.РОЖКОВА

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Бударина доктор медицинских наук профессор А.И.Шехтер доктор медицинских наук В.А.Титова

Ведущее учреждение - Радиологический научный центр РАМН (г.Обнинск)

Защита состоится на заседании специализированного совета Д 084.07.01

при Российском научном центре рентгено-радиологии МЗ РФ по адресу: 117837 Москва, ул. Профсоюзная-86 « » 1999 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгено-радиологии МЗ РФ.

Автореферат разослан« » 1999 года.

У ч£ный секретарь Совета - кандидат медицинских наук Е.М.Политова

/

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

История онкологии не знает другого такого примера по напряжённости поиска оптимальных путей решения проблемы и драматизму процесса, как поиск путей решения проблемы лечения рака молочной железы( Харченко В.П., Паньшин Г.А., 1993.1998). При лечении ни одной другой опухоли не возникает каких высоких требований к косметике проведенного лечения и качеству жизни пациентки как в процессе лечения, так и после него (Лазарев А.Ф.,1998, Л.Г.Малышева, В.А.Овсянников, Е.А.Залмовер, Г.М.Жаринов, 1998).

История лечения рака молочной железы знает множество имён известнейших онкологов, которые внесли спой вклад в решение этой сложнейшей проблемы.

Сегодня рак молочной железы занимает первое место в структуре женской онкологической патологии, и частота его продолжает рости (Бейсабаев A.A., Мерабишвили В.М., Абдрахимов Б.Е. и др 1991. Двойрин В.В., Аксель Е..М., Трапезников Н.Н 1994, В.Р.Ибрагимов, Асадуллина С.Х., Дашкина В.Г 1998, В.И. Чиссов, В.В Старннский, Л.В. Ременннк и др;!996. Трапезников H.H., Летягин В.П., Алиев Д.А.1989 ).

К 1994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости РМЖ составил 32.5 на 100 тысяч женского населения. По данным В.В. Двойрина(1994), В.И. Чиссовассоавт. (1995) в среднем по России за последнее десятилетие этот показатель вырос на 27.5% и достиг 45.8 на 100.000 населения. Среди заболевших зарегистрировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых рак молочной железы является одной из основных причин инвалиднзации и смерти, что еще раз однозначно говорит о высокой социальной значимости этой проблемы (Алиев Б.М.1972, Берзин С.А., Голод В.Н., Кохан Б.Р и др. 1984, Блинов H.H. Демин Е.В., Чулкова В.А. 1989, Дарьялова С.Л. Чиссов В.Н. 1993,Веронези У.Банфи А, дель Веккио М. И др. 19851993).

За последние 15 лет применение массового скрниингз вклю~ чающего диспансеризацию женщин старше 40 лет, использование в диагностических целях маммографии, ультрасонографии, а также

обучение населения методам самообследовакия повысило индекс выявляемое™ опухолей молочной железы на 13-35% и снизило смертность на 20-40% (Баженова А.П., Островцев Л.Д, Хаханошвили Г.Н. 1985, Вишневский А.А Оленин В.П. 1982, Клипфель А.Е., Важенин A.B., АнищенкоИ.С.,КупряшкинаА.Г. и др. 1998,ХинтЭ.К. 1992).

Комплексные методы лечения рака молочной железы, включающие лучевой, хирургический и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIa стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому, особенно у молодых пациенток возрастают вполне объяснимые требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации (Адамян А.Т. Слонимская Е.М., ПушкаревС.В. 1989,Брежнева Л.Э. 1995, Важенин А.В.Меньшикова Л.М.,Волегова Н.Ю. 1995,ТредамидЖ. 1988).

Вместе с тем, проблема лечения рака молочной железы по-прежнему остается актуальной и злободневной. Несмотря на большой клинический материал накопленный в данной области, существует еще много нерешенных вопросов. В литературе имеется значительное число работ, посвященных анализу и поиску преодоления осложнений хирургического компонента лечения рака молочной железы, функциональным и косметическим последствиям различных вариантов мас-тэктомий, где подробно исследуются ятрогенные последствия лечения данного заболевания (Алиев Б.М. 1972, Бехтерева Е.И., Важенин A.B. 1986 Жуков В.И.,Подъякова Т.С. 1992,Важенин A.B. 1991, Зуй B.C., Соловьев В.И. 1993).В значительной степени меньше внимания уделено этим факторам при оценке эффективности лекарственных и лучевых методов лечения (Алиев Б.М. 1972, Киселева Е.С., Псльман С.Г., Баженова А.П. 1982, Милевская Т.Г. 1993,Паньшин Г.А., Харченко В.П.,Хмелевский Е.Б. 1995ТридманС,БояджесЖ.,СильверБ. 1989).

К категории недостаточно исследованных относится и вопрос о качестве жизни пациентов в процессе и после проведения нехирургических компонентов (лучевого и лекарственного) лечения рака молочной железы. Не изучены последствия косметического и функционального характера лучевого и лекарственного компонентов лечения рака молочной железы, а также влияние их на качество жизни пациенток (Алферова М.С. 1973, КорытоваЛ.И.,ХазоваТ.В., Ильин Н.В. 1997, Пономарев В.А. 1979, Янишевский В.И. 1959, Андросов A.C., Не-чушкин М.И. 1990). Мало внимания уделено исследованию частоты и спектра лучевых реакций и осложнений при лечении данной патоло-

гии. Практически не исследуются ятрогенные последствия лекарственного лечения этого заболевания (Важенин A.B. 1989, Галиев М.Г. 1998, Сущихина М.А., Нечушкин М.И. 1993, Винокур А.. Треафф В.А., Винокур-Каплан Д. 1990). Целый ряд реакций и осложнений упоминаются в литературе лишь эпизодически (лейкопении, пульмо-нит и т.д.), хотя они и существенно влияют на качество жизни пациентов и результаты лечения заболевания. Эволюция методик лекарственного и лучевого воздействия на молочную железу, их интенсификация при неадекватном применении таят в себе существенную опасность и риск развития тяжёлых реакций и осложнений, и кроме того могут вести к физической и психологической инвалидизации женщин

Вместе с тем, проблема тактики лекарственного и лучевого воздействия при данной патологии остается актуальной задачей, и выбор ее должен осуществляется на основе объективных показателей и оценки риска развития возможных негативных ятрогенных.последст-вий.

Применение интенсивных методов лекарственной и лучевой терапии позволяет увеличить длительность жизни пациентов, однако клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании этого способа терапии увеличивается и риск возникновения гематологических, тоскических и радиационных осложнении (Демидов В.П., Пак Д.Д. 1987 Паньшин Г.А., Харченко В.П., Вольмарк Н. 1989). По различным литературным данным час: тота их возникновения колеблется от4% до 10% (Демидов В.П., Ост-ровцев Л.Д., Пак Д.Д. 1991 Козлова A.M. 1976 Вора С.А. ВажерД.Е. Хомер М.Ж. 1997).

В некоторых случаях возникающие тяжелые Повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого лечения (Важенин A.B., 1989, Козлова A.B. 1977, Паньшин Г.А., Харченко В.П., 1989, Уппсала-Оребро 1990).

Сегодня в онкологических клиниках нашей страны применяются различные варианты комплексных методов комбинированного и лучевого лечения, включающего различные варианты лекарственного лечения и дистанционного облучения на гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях в традиционном, динамическом, режиме среднего и крупного фракционирования, облучения пучками электронов в традиционном или интраоперационом вариантах, орга-

носохранные операции, послеоперационное внутритканевое облучение на аппаратах типа "Microselectron-LDR-HDR" (Андросов Н.С., Нечушкин М.И. 1995, Голдобенко Г.В., Летягин В.П, Нечушкин М.И. 1994, Меньшикова JI.М., Важенин A.B. 1994, Веронези У, Банфи А., дель Веккио X. 1986 Вадман М. 1998). Однако результаты проведенного лечения не всегда соответствуют ожиданиям из-за возникающих осложнений, плохого косметического результата и последующих проблем социальной адаптации (Андросов Н.С., Нечушкин М.И. 1995, Важенин A.B. 1994, Андросов A.C., Нечушкин М.И. 1990 Тредамид Ж. 1988). Это потребовало проведения анализа результатов лекарственного и лучевого компонента лечения и, как следствия, максимальной индивидуализации осуществляемых программ и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Целью настоящего исследования явилось:

повышение качества жизни и лечения больных раком молочной железы на основе анализа частоты и спектра реакций и повреждений, возникающих при реализации нсхирургических компонентов лечения (лекарственного и лучевого), оценки негативных функциональных и косметических последствий этих компонентов лечения рака молочной железы путём разработки алгоритма реабилитации этих пациенток, выявления гематологических и лучевых реакций и повреждений и определения подходов к их лечению.

311 lull;; IinAttnilAnnillin аДа-iu hvuivfuDaniiH.

1. Оценить характер и частоту развития токсических, гематологических и лучевых реакций после комбинированного лечения рака молочной железы.

2. Оценить частоту и характер токсических, гематологических и лучевых повреждений, развившихся после комбинированного лечения рака молочной железы.

3. Оценить характер и частоту развития негативных функциональных и косметических последствий нехирургических компонентов-лечения рака молочной железы.

4. Разработать алгоритм наблюдения и реабилитации пациенток, позволяющий своевременно выявлять развитие токсических, ге-

матологических и лучевых реакций и повреждений.

5. Разработать меры по предотвращению развития гематологических, токсических и лучевых реакций, повреждений и негативных кос-метико-функциональных последствий нехирургическнх компонентов лечения и их купирования.

Научная новизна.

1. Впервые на значительном клиническом материале проведен комплексный анализ частоты и особенностей развития токсических, гематологических и лучевых реакций, повреждений и негативных косметико-функциональных последствий нехирургических компонентов лечения рака молочной железы.

2. Проведен подробный анализ причин развития реакций и повреждений и их влияния на прогноз заболевания,

3. Разработаны методики реабилитации и подходы к купированию гематологических и лучевых реакций, повреждений и негативных косметических и функциональных нехирургических компонентов лечения рака молочной железы.

Практическая значимость работы.

1. Определён характер гематологических, и лучевых реакций и повреждений, а также негативных косметических и функциональных последствий нехирургических компонентов лечения рака молочной железы.

2. Показаны возможности и методы борьбы с гематологическими, токсическими и лучевыми реакциями и повреждениями, негативными и косметическими последствиями лекарственного и лучевого лечения рака молочной железы.

3. Разработана модель диспансеризации и реабилитации пациенток, позволяющая снизить частоту и тяжесть развития гематологических, и лучевых реакций, повреждений и негативных функциональных и косметических последствий лекарственного и лучевого лечения рака молочной железы.

Внедрение работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской Академии, в лечебную работу Челябинского областного онкологического диспансера, Копейского межрайонного онкологического диспансера, Магнитогорского межрайонного онкологического диспансера, радиологического отделения Миасской городской больницы № 1, радиологического отделения Дорожной клинической больницы Южно-Уральской железной дороги.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Межобластной научной конференции "Конверсия и медицина " учёных ВНИИТФ- Федерального ядерного центра и Уральской медицинской Академии дополнительного образования (1998), межобластной конференции "Современная лучевая диагностика и лучевая терапия" (памяти профессора Б.К.Шарова, 1997 год), на межрегиональной конференции "ОНКОЛОГИЯ-98", посвящённой 60-летию онкологический службы Челябинской области (1998), на заседании Челябинской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (1997, 1998), совместной научной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской Академии и врачей Челябинской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лекарственный и лучевой компоненты комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы несут риск развития гематологических, токсических и лучевых реакций, повреждений, а также негативных косметических и функциональных последствий.

2. Развившиеся реакции требуют и поддаются своевременной коррекции, что способствует предотвращению развития повреждений.

3. Пациентки, получавшие лекарственное и лучевоелечение, нуждаются в периоде, после окончания специального лечения в специализированной диспансеризации для своевременного выявления и лечения повреждений.

Объём и структура работы.

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 209 отечественных и 169 зарубежных источника (всего-378). Текст иллюстрирован 30 таблицами и 14 рисунками. В основу работы положен анализ результатов лечения 552 пациенток, получавших лучевой и лекарственный компоненты комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской Академии и в Челябинском областном онкологическом диспансере.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Характеристика собственного клинического материала

Клинический материал исследования составили результаты комбинированного, лекарственного и органс-сохранного радиохирургического лечения рака молочной железы, проведенного в Челябинском областном онкологическом диспансере и радиологической клинике ЧГМА 552 пациенткам за период с 1991 по 1998 г.г.

В соответствии с поставленными задачами, мы проанализировали токсические, гематологические и лучевые осложнения (повреждения) и реакции, наблюдаемые после и в процессе лекарственного, комбинированного и органо-сохранного радиохирургического лечения в зависимости от следующих условий:

1. Вид проведенного лекарственного или лучевого лечения, обусловливающий реакции и осложнения (повреждения) в процессе лечения, раннем и позднем постлучевом периоде: радиоэпителииты сред-нетяжелой и тяжелой форм, фиброзы, фиброзы в сочетании с трофическими изменениями тканей; общетоксические реакции - средне-тяжелый и тяжелый м иел одепресс и в н ы й синдром, диспептическпе явления, гипертермическая реакция, слабость и.т.п.

2. Возраст пациентки;

3. Наличие сопутствующей патологии: ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии, и т.п.);

Таблица 1

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ БОЛЬНЫХ

Возраст до 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет более 70 лет Всего

Число больных 2 32 110 " 166 160 73 9 552

% 0,3 5,8 20 30 29,1 132 1,6 100

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадия НАст! II Бет. III Аст. III Бет. Всего

Т21М0 Т2Ы1 Т2Ы2 тзыо тзт ТЗЫ2

Число больных 138 .63 79 116 102 ' 58 389 •

% 250 ' 11.4 14.3 21 18.5 9.8 100

Итого 138 142 116 156 552

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВИДАМ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вид лечения Предоперационный курс комбинированного лечения. Органосохр- анное хирургическое лечение Лекарственная терапия Всего

Режим среднего фракционирования. Режим динамического фракционирования

Число больных 94 198 97 163 552

% 17 36 17.5 29.5 100

53

Итого 292 97 163 552

Таблица 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВЕЛИЧИНЕ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК

Величина сод 25 Грей (70 ел. ВДФ) 36-38 Грей (75 ех ВДФ) 60-70 Грей {100-115 ед ВДФ) Всего

Число больных 94 198 97 389

Итого 25.8 49.3 24.9 100

4. Индивидуальные особенности организма и опухоли, влияющие на выбор объема операции: размеры молочных желез, соотношение размеров опухоли и молочной железы.

Поскольку хирургическое вмешательство в схемах органо-сохранного лечения являлось первым этапом, осложнения, возникшие после операций, во всех случаях были фоновыми

Как следует из данных, представленных в таблице 1, большая часть пациенток находились в зрелом социально-активном возрасте.

В возрасте до 20 лет находилась лишь одна девушка (0.3%), старше 70 лет было также лишь 9 (! .6 %) пациентки. Максимальное количество женщин находилось в возрастном интервале 30-59 лет -436 человек (79,1%), в том числе в возрасте 30-39 лет - 110 ( 20%), 4049 лет - 166 (30%), 50-59 лет - 160 (29,1%) больных.

' Представленные данные подтверждают мнение о важности не только онкологических результатов лечения, но и функционально-косметических итога, а также качества жизни в процессе лекарственного, лучевого лечения и после него.

В исследование включены женщины, страдающие раком молочной железы 11 "А" - 1 Г'Б" -111 "А" -111 "Б" стадий : Т1 -3 N 0-2 М 0. Распределение пациенток по стадиям было традиционным и отражало структуру стадийности рака молочной железы в нашем регионе (Таблица 2).

Так , по поводу рака молочной железы И "А" стадии ( T2N0M0) лечение проведено 128 (25.0 %) пациенткам. По поводу рака молочной железы T1N1M0 - 63 (11.4% ), T2N1M0 - 79 ( 14.3% ), по поводу рака молочной железы 1 Г'Б" стадии в целом - лечение прове-

депо 142 (25.7%) женщинам.

116 ( 21% ) пациенткам лечение проведено по поводу рака молочной железы 111 "А" стадии (ТЗМ0М0). При опухолях ТЗИ1 МО лечение проведено 102(18.5%) пациенткам, при образованиях .оцениваемых, как ТЗЫ2М0 лечение выполнялось 54 (9.8%) женщинам, по поводу рака молочной железы 111 "Б" стадии в целом - 156 (28.3%) больным.

Спектр проводимых методик лечения представлен в таблице 3. Предоперационное облучение в режиме среднего фракционирования проведено 94(17%) пациенткам, в режиме динамического фракционирования - 198 (36%) больным, т.е. комбинированное лечение в целом проведено 292 (53%) пациенткам. Радиохирургическое органо-сохранное лечение реализовано 97 (17.5%) женщинам.

Лекарственное лечение проведено 163 (29.5%) пациенткам ( табл. 3).

Как следует из данных, представленных в таблице 4, суммарные очаговые дозы в размере 25 Грей ( ВДФ=70 ед.) подведены в процессе комбинированного лечения 94 ( 25.8% ) больным. Дозы в размере 36-38 Грей при ВДФ = 75 ед. подведены как элемент комбинированного лечения 198(49.3%) пациенткам.

Более высокие дозовые нагрузки ( СОД = 60- 70 Грей при ВДФ = 100 - 115 ед.) сопровождали радиохирургическое органосо-хранное лечение у 97 (24.9%) женщин.

Данные о схемах лекарственного лечения, проводимых пациенткам, представлены в таблице.

Характеристика методов лечения

Лучевой компонент комбинированного и дистанционный этап сочетанно-лучевого лечения осуществлялся на отечественных гамма-терапевтических установках "РОКУС-М", "АГАТ-Р" (активность источников Со-60 1.1-2.4 1012 Бк; 0.8-1.9 х 10|2Бк).

Молочную железу в динамическом режиме фракционирования ( 3 фракции по 4 Грея, затем фракциями по 2 Грея до СОД=36-38 Грея, при ВДФ=75 ед.) облучали с 2-х тангенциальных полей. Их границы: внутренняя- на 5 см кнаружи от средней линии тела; наружная-средняя подмышечная линия; верхняя- верхний край II ребра; нижняя-на 1-2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поля раз-

1-2

делялись срединно-ключичной линией. Расчет очаговой дозы проводили на середину органа. Размеры полей чаще были 6см х 16см - 9см х 17см, углы облучения составляли: 450-50° и 130°-135°(Рисунок 1).

Для облучения надключичных, подключичных (подмышечных) лимфатических узлов использовались прямые фигурные поля, границами которых являлись: изнутри- линия на 1 см снаружи от средней линии выше тиреокриковидного хряща; снаружи- верхняя часть плеча при отведенной руке; сверху- кривизна плеча и вся надключичная область до середины шеи. Размеры полей облучения были: 10-20 см х 12 см. Расчет очаговой дозы проводился на глубины 3-4-5 см. Парастернальную зону облучали с прямого поля 4 см х 13-15 см с расчетом очаговой дозы на глубину 4 см. Его границы: сверху- нижний край надключично- подключичного поля; изнутри- средняя линия грудины; снаружи- линия, проходящая на 4-5 см кнаружи от средней линии. Данный вариант облучения применялся при облучении опухолей 1.11 "А"-111 "Б" стадий (ТЗМ0-2М0)как компонент комбинированного лечения, и при образованиях 11 "А"-11 "Б" стадий (Т1-2>}0-1 МО) как элемент органо-сохранного лечения.

При комбинированном лечении больных страдающих раком молочной железы П"А"-П"Б" стадий дистанционный компонент лечения проводился в режиме среднего фракционирования (5 фракций по 5 Грен в течение недели, без перерыва, до СОД=25 Грей, при ВДФ=70 ед.). Облучение молочной железы при этом не отличалось от вышеописанного варианта. Из путей лимфоотбка облучался лишь подмы-шечно- подключичный коллектор полем размером 16-20 * 6-8 см. Расчет производился на глубину 4-6 см. Верхней границей поля являлась ключица, медиальной - ярёмная вырезка, нижний край располагался аналогично предыдущей методике.

Методику внутритканевого этапа во всех описанных случаях осуществляли на аппарате "М1сго5е1ес1гоп-1ЛЭН" (источник излучения Сз-137, активностью 3.3 мКи), работающем четырнадцатью каналами.

В ложе удаленной опухоли (или в тканях послеоперационного рубца) размещали систему, состоящую из 2 стандартных пластмассовых пластин с отверстиями, расположенными на расстояниях 10 мм или 16 мм в 2-3 ряда. Пластины укреплялись на металлическом станке с передвижным устройством, позволяющим изменять расстояние между ними. Фиксацию системы на органе осуществляли за счет внедрен-

ных в ткани металлических интростатов многоразового использования. Выбор пластин, количество и схема расположения интростатов зависели от локализации опухоли, ее размеров и глубины залегания. На кожу в местах выхода интростатов накладывали полуспиртовую прокладку. Систему закрывали асептической повязкой.

Для дозиметрического планирования измеряли толщину тканей между пластинами относительно каждого интростата и учитывали геометрическую схему их расположения внутри пластины. Планирование проводилось с использованием библиотеки стандартных программ облучения, индивидуализированных в соответствии с длиной интростата в тканях, определенной в результате реконструкции. Оценка дозного поля и выбор референсной мощности проводился по Парижской системе. Суммарная очаговая доза, подводимая данным методом, обычно составляла 20-35 Гр в среднем за 19.7+9.2 часов при средней референсной мощности 106.7+1.5 сГр/ч.

Контроль эффективности органо-сохранного лечения осуществляли ультрасонографическим методом на аппарате "АЛОКА-500" сразу после внутритканевого этапа лучевого лечения, через 1 месяц после окончания курса сочетанно-лучевого лечения, затем с интервалом в 3 месяца в течении 1 года наблюдения. Оценивали состояние тканей молочной железы, уровень лимфостаза, выраженность фиброзных изменений. Маммографию, как обязательный метод дополнительного обследования, проводили первый раз через 6 месяцев после лечения, затем 1 раз в год в течении 5 лет.

Лекарственное лечение проводилось в плане адъювантнон химиотерапии 163 пацненткам, вошедшим в данное исследование по схеме СМБ и САБ .достаточно изученным и принятым, как базовые во многих онкологических клиник России.

Характеристика методов исследования

В настоящую работу вошли пациентки, получавшие лучевое лечение в радиологической клинике ЧГМА по поводу морфологически верифицированного рака молочной железы 11"А-Б"и 1П"А-Б" стадий( Т1-3N0-2МО).

Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, клинические и биохимические анализы, рентгенографиче-

ское обследование грудной клетки, костей черепа, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для ультразвукового обследования использовались аппараты ALOKA-630. При необходимости у части больных, проводилась фиб-рогастроскопия с биопсией на аппаратах OLYMPUS. Компьютерная томография проводилась на аппарате PHILIPS Tomoskan CX/Q, ядерно-магнитная томография проводилась аппаратом TOSHIBA Diasonic с использованием стандартных методик.

Для оценки результатов лечения была составлена индивидуальная карта обследования , включающая паспортную часть, информацию об общем статусе пациентки:

-данные, характеризующие опухоль и молочную железу: исходные размеры молочных желез: маленькие- объем не превышает 1400 см3; средние- объем составляет 1400-1700 см3; большие- объем более 1700 см3; размеры опухоли в см, соотношение опухоль/молочная железа; форма роста опухоли; наличие поражения лимфатических узлов, морфологическое строение опухоли; -данные, характеризующие проведенное лечение: место и дату его проведения »соответствиекосметическим требованиям (сохранение объема и формы оперированной железы, особенности формирование рубца); срок и объем лучевого лечения (внутритканевого и дистанционного этапа);

•непосредственные и отдаленные результаты лечения: осложнения после хирургического этапа, их причины, характер и последствия; осложнения после внутритканевого этапа сочетанно-лу чевого лечения, их причины, характер и последствия; влияние данного лечение на заживление послеоперационного рубца и на возникновение осложнений; их влияние на послеоперационные'осложнения и на осложнения после комбинированного и сочетанно-лучевого лечения; продолжительность жизни больных после лечения: причины смерти; частота отдаленного метастазирования; продолжительность безрецидивного периода; причины рецидивов их связь с проведенным лечением;

-данные характеризующие степень реабилитации женщин.

Для оценки особенностей реабилитационного периода составлена специальная анкета, основной задачей которой было выяснение влияния желания пациентки сохранить молочную железу на самооценку косметического результата и качество жизни. Возможные варианты

ответов мы оценивали по 5 бальной системе: оценка со знаком "плюс" означала положительное влияние на качество жизни, а со знаком "минус" отрицательное влияние.

Таким образом, подводя итог данной главы, считаем необходимым отметить, что все пациентки, включённые в исследование получили современное и адекватное лучевое лечение, соответствующим образом обследованы и сгруппированы в сравнимые .и достаточные по количеству наблюдений группы.

Результаты и обсуждение.

Проблема лечения рака молочной железы является одной из сложнейших в современной онкологии, и значение этой проблемы продолжает роста (70,19,68,80,87,138,184,191,366,295,376 ). К 1.994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости РМЖ составил 32.5 на 100 тысяч женского населения. По данным В.В. Двойрина (1994), В.И. Чиссова с соавт. (1995) в среднем по России за последнее десятилетие этот показатель вырос на 27.5% к достиг 45.8 на 100.000 населения. Среди заболевших зарегистрировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых рак молочной железы является одной из основных причин инвалидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы ( 3,21,26,68,70,101,191,364-367,333 ).

Комплексные методы лечения рака молочной железы, включающие лучевой, хирургический и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и На стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому, особенно у молодых пациенток возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации ( 2,4,6,18,28,36,37,55,58,61,71,355,357,361,325,354 ).

Несмотря на большой клинический материал накопленный в данной области, существует еще много нерешенных вопросов. В литературе имеется значительное число работ, посвященных анализу и поиску преодоления осложнений хирургического компонента лечения рака молочной железы, функциональным и косметическим последствиям различных вариантов мастэктомий, где подробно исследуются ятрогенные последствия лечения данного заболевания (3,4,10,17,23,61,71,82,88,32,39,379,374).В значительной степени мень-

ше внимания уделено этим факторам при оценке эффективности лекарственных и лучевых методов лечения (3,18,23, 53, 97,1 18,79, 120,130,145, 355, 359, 343).

К категории недостаточно исследованных относится и вопрос о качестве жизни пациентов в процессе и после проведения лучевого лечения рака молочной железы. Не изучены последствия косметического и.функционального характера лучевого компонента лечения рака молочной железы (4, 9, 156, 160, 170, 171, 184, 206, 209, 210, 363). Мало внимания уделено исследованию частоты и спектра лучевых реакций и осложнений при лечении данной патологии( 31,182,189,180,369,364). Целый ряд реакций и осложнений упоминаются в литературе лишь эпизодически (лейкопении, пульмонит и т.д.), хотя они и существенно влияют на качество жизни пациентов и результаты лечения заболевания. Эволюция методик лучевого воздействия на молочную железу, их интенсификация при неадекватном применении таят в себе существенную опасность и риск развития тяжёлых реакций и осложнений, и кроме того могут вести к физической и психологической инвалидизации женщин.

Вместе с тем, проблема тактики лучевого воздействия при данной патологии остается актуальной задачей, и выбор ее должен осуществляется на основе объективных показателей и оценки риска развития возможных негативных ятрогенных последствий.

Применение интенсивных методов лучевой терапии позволяет увеличить длительность жизни пациентов, однако клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании этого способа терапии увеличивается и риск возникновения радиационных осложнений (71, 171, 34, 62, 145, 163, 372, 366). По различным литературным данным частота их возникновения колеблется от 4% до 10% ( 3,33,41,75,95,101,370,367 ).

В некоторых случаях возникающие тяжелые лучевые повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого - лечения (24,32,39,102,129,144,190,360,373,374 ).

Сегодня в онкорадиологических клиниках нашей страны применяются различные варианты комплексных методов комбинированного и лучевого лечения, однако результаты проведенного лечения не всегда соответствуют ожиданиям из-за возникающих осложнений, плохого косметического результата и последующих проблем социальной

адаптации (6, 18, 35, 201, 210, 265, 237, 356,295,369). Это потребовало проведения анализа результатов лучевого компонента лечения и, как следствия, максимальной индивидуализации осуществляемых программ и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Клинический материал исследования составили результаты комбинированного и органо-сохранного радиохирургического лечения рака молочной железы, проведенного в ЧООД и радиологической клинике ЧГМА 552 пациенткам за период с 1991 по 1998г.г.

В возрасте до 20 лет находилась лишь одна девушка (0.3%), старше 70 лет было также лишь 9 (1.6%) пациентки. Максимальное количество женщин находилось в возрастном интервале 30-59 лет-306 человек (78,5%), в том числе в возрасте 30-39 лет -110 (20%), 4049 лет - 166 (29% ), 50-59 лет - 132 (29,1% ) больных.

Представленные данные подтверждают мнение о важности не только онкологических результатов лечения, но и функционально-косметических итога, а также качества жизни в процессе лучевого лечения и после него.

В исследование включены женщины, страдающие раком молочной железы 11 "А" -11 "Б" -111 "А" -111 "Б" стадий: Tl-3 N 0-2 М 0. Распределение пациенток по стадиям было традиционным и отражало структуру стадийности рака молочной железы в нашем регионе.

Так , по поводу рака молочной железы 11 "А" стадии ( T2N0M0) лечение проведено 138 (25.0%) пациенткам. По поводу рака молочной железы T1N1M0 - 63 (11.4% ), T2NIM0 - 79 ( 14.8% ), по поводу рака молочной железы 11 "Б" стадии в целом - лечение прове-

тго..^ 1 Л1 /">i по/. \ .„»,,„„.,,„,,

д^ии ITL у^. / /и ^ т^лщ'шаш.

116 (21) пациенткам лечение проведено по поводу рака мо-"лочной железы 111 "А" стадии (T3N0M0). Прй опухолях T3N1M0 лечение проведено 102 (18.5%) пациенткам, при образованиях, оцениваемых, как T3N2M0 лечение выполнялось 58 (9.8%) женщинам, по поводу рака молочной железы 111 "Б" стадии в целом - 156 (29.3%) больным.

Лекарственная терапия по схемам CMF проведана 83 больным, по схеме CAF - 80 пациентам.

Предоперационное облучение в режиме среднего фракционирования проведено 94 (25.8%) пациенткам, в режиме динамического фракционирования -198 (49.3%) больным, т.е. комбинированное лечение в целом проведено 292 (75.1%) пациенткам. Радиохирургическое

органосохранное лечение реализовано 97 (24.9%) женщинам.

Суммарные очаговые дозы в размере 25 Грей (ВДФ=70 ед.) подведены в процессе комбинированного лечения 94 ( 25.8%) больным. Дозы в размере 36-38 Грей при ВДФ = 75 ед. подведены как элемент комбинированного лечения 198 (49.3%) пациенткам.

Более высокие дозовые нагрузки ( СОД = 60 - 70 Грей при ВДФ = 100 - 115 ед.) сопровождали радиохирургическое органосохранное лечение у 97 (24.9%) женщин.

Морфологически верифицирован диагноз рака молочной железы 11 "А-Б" и 111 "А-Б" стадий (Т1-3 N0-2 МО) был у всех пациенток.

Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, клинические и биохимические анализы, рентгенографическое обследование грудной клетки, костей черепа, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и заорюшннного пространства. Для ультразвукового обследования использовались аппараты ALOKA-630. При необходимости у части больных, проводилась фиброгастро-скопия с биопсией на аппаратах OLYMPUS. Компьютерная томография проводилась на аппарате PHILIPS Tomoskan CX/Q, ядерно-магнитная томография проводилась аппаратом TOSHIBA Diasonic с использованием стандартных методик.

Мз числа общих лучевых и токснко-гематологическихреакций мы сочли целесообразным исследовать такие, как лейкопения, астениза-ция при ДЛТ и ПХТ больных, рвота и тошнота. Понятно, что все они являются проявлением интоксикационного синдрома, а лейкопения является весьма грубым, но интегрированным показателем состояния гомеостаза организма, в том числе и состояния специфического и неспецифического иммунитета. Важность этого показателя подчёркивает и общепризнанный критерий нецелесообразности и опасности проведения лучевой и лекарственной терапии при содержании лейкоцитов в периферической крови ниже 3* 106 в 1 мм3 крови.

Тошнота, рвота и астенизация пациентов в свою очередь существенно влияют на качество жизни пациентки во время лучевого лечения и во многом определяют переносимость лечебной программы.

Среди местных лучевых реакций мы изучили частоту и выраженность таких реакций, как эзофагит, дерматит и лучевой пульмонит.

Следует отметить, что исследованию этих реакций посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшом числе наблюде-

НИИ.

Общие лучевые реакции встречались у 41,9% наблюдавшихся пациенток. При этом у одной больной нередко развивалось по несколько общих и местных лучевых реакций.

Так лейкопения развилась у 82(21.1%) пациенток, астенизация в виде снижения общего тонуса, снижения артериального давления, подавленного настроения наблюдалась у 104 (26,7%) больных. Рвота сопровождала лучевое лечение у 60 (15,4%) больных , а тошнота - у 114 (29,3%) женщин. Таким образом, у наблюдаемых пациенток развилось 163 общие лучевые реакции. Наиболее часто сочеталось развитие тошноты и рвоты, лейкопении и астенизации.

Развитием местных лучевых реакций лечение сопровождалось у 79 (20.3%) женщин.

Явления эзофагита наблюдались у 66 (16,9%) пациенток, лучевого дерматита - у 47 ( 12,1%), лучевой пульмонит верхушки лёгкого на стороне пораженной молочной железы наблюдался у 54 (13,8%) женщин. У значительной части пациенток развивалось по несколько местных лучевых реакций. Каких-либо типичных сочетаний не выявлено.

Развитие всех видов общих лучевых реакций существенным образом зависит от вида лучевого лечения. Так лейкопения развивалась лишь у 13,8% ( 13 ) пациенток в процессе предоперационного курса дистанционной лучевой терапии в режиме среднего фракционирования, в то время, как у больных, получавших более пролонгированные курсы лучевого лечения (предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования и радиохирургическое органосохран-ное лечение) лейкопения развивалась соответственно 21.3% (41) и 28;8% ( 28 ) пациенток. По всей вероятности этот'факт объясняется тем, что в течение короткого (5-дневного) курса лучевого лечения не успевают развиться и проявиться миелодепрессивные эффекты облучения.

Частота развития астенизации больных также корелировала в видом лучевого лечения и его длительностью, так в процессе проведения курса предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования эти явления наблюдались у 20.2% (19) пациенток. Курс предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования, длящийся в течение 3-3.5 недель и программа радиохирургического органо-сохранного лечения стимулировали развитие астениза-

ции у 28,1% (54) и 30.3% (31) больных соответственно. По всей вероятности , эти тенденции обусловлены теми же причинами . что и при развитии миелодепрессивных синдромов.

Тошнота, считающаяся одним из патогномоничных симптомов интоксикации , в частности, лучевого генеза, наблюдалась у 20.2% (19) женщин в процессе предоперационного курса дистанционного гамма-терапии в режиме среднего фракционирования, у 31.8% (61) пациентки при проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме динамического фракционирования, и у 35% ( 34) больных при радиохирургическом органо-сохранном лечении.

Рвота констатирована у 9.5% (9) пациенток при проведении предоперационного облучении в режиме среднего фракционирования. Курс дистанционной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования сопровождался рвотой у 16.7% (32) больных, и у 19.6% (19) при реализации программы радиохирургического органо-сохран-ного лечения.

Таким образом, наблюдается картина, говорящая о более частом развитии общих лучевых реакций при пролонгированных курсах лучевого лечения по сравнению с краткосрочными ( Р < 0.001), что объясняется вероятно, инерционностью интоксикационных процессов, развивающихся в организме под воздействием ионизирующих излучений. В пользу этого положения говорит и фактразвития в большинстве случаев общих лучевых реакций спустя 5-10 дней после начала лучевого лечения.

Анализ зависимости частоты развития общих лучевых реакций в зависимости от дозных нагрузок и биологического эквивалента курса облучения (по фактору ВДФ) также демонстрирует большее значение для этого процесса характера курса облучения , его длительности и величины суммарной дозы, а не фактора ВДФ. Как следует из данных, представленных в таблице 7, при аналогичных значениях ВДФ при первом и втором режимах предоперационного облучения частота развития тошноты, рвоты, астенизации и, главное, лейкопении была значительно выше при подведении доз в 36-38 Грен за 3-3.5 недели, чем при облучении в режиме среднего Фракционирования в течении 5 дней (ВДФ= 70-75 ед. в обоих случаях).Превышение срока лечения более чем 3-3.5 недели, как в случае с радиохирургическим органо-сохранном лечении уже существенно не влияло на рост частоты общих лучевых реакций.

Изучение частоты и выраженности лейкопении показывает зависимость данного показателя как от величины дозовых нагрузок при реализации курса лучевого лечения , так и от вида лучевого лечения, его длительности и характера.

Лейкопения выявлялась у 82 (21%) больной в процессе лучевого лечения. В том числе у 13 (13.8%) при реализации предоперационного курса дистанционной лучевой терапии в режиме среднего фракционирования, у 21.3% (41)- проведении предоперационного курса лучевого лечения в режиме динамического фракционирования и у 18.8% (28 ) пациенток при органо-сохранном радиохирургическом лечении. При этом во время реализации предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования ( СОД=25 Грей, при ВДФ=70 ед.. в течение 5 дней) отмечалось лишь снижение числа лейкоцитов в периферической крови до 3.0-3.5* 106 в 1 мм3 периферической крови, и ни одной пациентки этот показатель не падал ниже критического уровня, и не служил причиной перерыва или прекращения лучевого лечения.

Среди больных, получавших предоперационный курс лучевой терапии в режиме динамического фракционирования с дозами 36-38 Грей (ВДФ=75 ед.), снижение количества лейкоцитов в периферической крови отмечено у 10.4% (20) пациенток, перерыв в лечении из-за падения количества лейкоцитов в периферической крови ниже 3* 106 отмечен у 7.3% (14 ) женщин, вообще же лучевое лечение было прекращено из-за выраженной и длительной (более 2 недель) миелоде-прессии. При радиохирургическом органо-сохранном лечении при СОД=60-65 Грей, ВДФ= 100-115 ед. снижение количества лейкоцитов отмечалось у 15.5% (15 ) пациенток, вынужденные перерывы в лечений из-за миелодепрессии отмечены у 9.2% (9) женщин, лучевое лечение было прекращено у 4.1% (4).

Таким образом мы видим, что степень выраженности миелоде-прессивных эффектов существенным образом зависела от длительности курса лучевой терапии и подводимых при этом доз. Частота их была достоверно выше (Р<0.001) у пациенток, получавших облучение в режиме динамического фракционирования ил лечившихся по программе радиохирургического органо-сохранного лечения. По мнению автора более частое и глубокое развитие лейкопении при курсах лучевой терапии, сопровождающихся более длительным облучением с большими дозными нагрузками обусловлено процессами восстанов-

ления лейкоцитарного ростка костного мозга и длительностью жизни зрелых лейкоцитов в периферической крови (6-9 суток). Нельзя полностью исключать и влияние более низкой интегральной дозы при облучении в режиме среднего фракционирования, где из объёма облучения исключались грудина и надключичная области, т. е. первое и второе рёбра на стороне поражения

Анализ выраженности тошноты и рвоты в зависимости от вида лечения и дозовых нагрузок также демонстрирует большую выраженность этих симптомов ( Р< 0.001 ) у пациенток в процессе лучевого лечения в режиме динамического фракционирования или по программе органо-сохранного радиохирургического лечения.

Тошнота при облучении в режиме среднего фракционирования была умеренно выражена у 20.2% (19) больных. При облучении в режиме динамического фракционирования этот показатель составлял 26% (50), при радиохирургическом органо-сохранном лечении - 33% ( 30 ).Выраженная тошнота, существенно ухудшающая качество жизни пациенток не наблюдалась ни одной больной в процессе облучения в режиме среднего фракционирования. При лечении в режиме динамического фракционирования этот симптом встречался у 5.8% (11) пациенток, и у 4% ( 4) при органосохранном радиохирургическом лечении и служил причиной вынужденного перерыва в программе лечения.

Рвота также существенно чаще и в более выраженных формах встречалась у пациенток при более длительных курсах лучевой терапии. Так умеренно выраженная рвота наблюдалась лишь у 9.5% (9) пациенток при предоперационном курсе лучевой терапии в режиме

I __'„_/ /Л Л С Т"\— Г* ТТ Л „«Л \ ГТ

среднего фракцнинириваним (¿э 1 реи, цдч'-/и сд.). при лечении в режиме динамического фракционирования с СОД=36-38 Грей (ВДФ=75 ед.) этот симптом развивался у 13.5% ( 26 ) больных, а при радиохирургическом лечении - у 15.4% (14) пациенток. Выраженная рвота (более 3-5 раз в сутки), существенно снижающая качество жизни не наблюдалась ни у одной пациентки в процессе лечения в режиме среднего фракционирования. При облучении в режиме динамического фракционирования это страдание развивалось у 3.2% (6) пациенток и у 4.2% (5) женщин при радиохирургическом лечении рака молочной железы, что приводило к вынужденным перерывам в лечении.

В качестве мер профилактики и лечения общих лучевых реакций мы использовали традиционные подходы к дезинтоксикационной терапии. При слабовыраженных формах тошноты,рвоты, лейкопении,

астенизации использовались регуляторы диетического плана: обильное питьё, витаминотерапия. Выраженные формы реакций требовали применения гемостимулирующих препаратов и дезинтоксикационной терапии в парентеральном варианте, приёма специальных препаратов типа церукала по традиционным схемам. Наш опыт показывает целесообразность начала терапии с некоторым упреждением развития негативных симптомов, при этом выраженность и тяжесть синдромов существенно снижалась. Следует отметить, что у всех пациенток, даже в самых тяжёлых случаях, когда лучевое лечение прекращалось, тошнота, рвота, лейкопения и астенизация были купированы.

Как говорилось выше, среди местных лучевых реакций основное внимание мы уделили изучению лучевого эзофагита, дерматита и пуль-монита.

Картина эзофагита развивалась в процессе лучевого лечения у 16.9% (66 ) больных, дерматита -12.1% (47 ) женщин и пульмонита е-области верхушек лёгких на поражённой стороне у 20.6%( 20 пациенток.

Чаще всего картина эзофагита наблюдалась у пациенток в процессе органо-сохранного радиохирургического лечения - у 24.7% (24) больных, несколько реже - при предоперационном облучении в режиме динамического фракционирования - у20.3% ( 39 ) женщин. Сравнительно редко эзофагит сопутствовал проведению предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования - у 3.2% ( 3) пациенток . Эта тенденция обусловлена, по мнению автора, как характером дозного распределения при различных вариантах облучения , когда при облучении в режиме среднего фракционирования пищевод находится лишь в зоне полутеней, так и самим уровнем доз, Подводимым в процессе лучевого лечения.

Развитие дерматита наблюдалось, как правило у тучных женщин и преимущественно в области кожных складок (в подмышечной области , в складке под молочной железой, в области соска). Частота развития этой реакции составляла при лечении в режиме среднего фракционирования 5.3% (5), при проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме динамического фракционирования -13% (25), при радиохирургическом органо-сохранном -17.5% (17 ).Такой существенный разброс результатов при среднем режиме фракционирования и двух других - более длительных схемах лечения, вероятно, объясняется тем, что во время пятидневного курса облучения картина

лучевого дерматита, даже у тучных пациенток , просто не успевает развиться. В подтверждение этого предположения говорит факт, что у пациенток при более длительных программах облучения картина дерматита развивается чаще всего на 5-15 дни лучевой терапии.

Если первые две реакции, рассматриваемые здесь, лучевой эзо-фагит и лучевой дерматит существенно снижают качество жизни пациентки, во время реализации лучевого компонента лечения и некоторое время спустя, лучевой пульмонит чаще протекает малосимптом-но, или вообще безсимптомно. Лучевой пульмонит проявляется небольшим кашлем в конце или в середине курса лучевой терапии, чаще же он является находкой при предоперационном традиционном рентгенологическом обследовании состояния лёгких. Вместе с тем, эта реакция является наиболее опасной, по скольку может явиться пусковым моментом для развития пневмонии, что разрушит всю программу комбинированного лечения заболевания, в постлучевом периоде пульмонит может реализоваться в постлучевой фиброз верхушки лёгкого.

При проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования (СОД=25 грей, ВДФ=70 ед.) развитие пульмонита зарегистрировано у 5.3% (5 ) пациенток. При облучении молочной железы и путей регионарного лимфооттока в режиме динамического фракционирования ( СОД=36-38 Грей при ВДФ=75 ед.) пульмонит регистрировался у 15.1% ( 29) женщин, а при радиохирургическом органо-сохранном лечении рака молочной железы ( (ЮД=60-70 Грей, ВДФ= 100-115 ед.) пульмонит развивался у 20.6% ( 20)пациенток.

Невысокий уровень развития пуяьмоннга при облучении в режиме среднего фракционирования, объясняется, по всей вероятности характером дозного распределения при данном режиме облучения.

Для купирования профилактики и лечения указанных выше местных лучевых реакций применялись как местные, так и общие методы воздействия. Хороший эффект отмечался от применения "Актовеги-на" как виде таблетированных лекарственных форм, так и в парентеральном варианте (внутримышечное введение). При лечении кожных реакций "Актовегин" был эффективен в виде геля, мази и крема. При купировании выраженного эзофагита наряду с вышеперечисленными мерами принялась антибиотикотерапия, масляные суспензии.

В настоящей работе мы исследовали частоту и условия развития таких повреждений, как лучевые язвы (после радиохирургического

лечения), фиброзы верхушек лёгких ( на стороне поражённой молочной железы),фиброз подкожно-жировой клетчатки в зонах облучения, лучевой плексит, постлучевой рак.

Лучевые язвы, которые относятся к одному из самых ярких видов лучевых осложнений (повреждений ) встречались у 7.2% (28) наших пациенток после неудач при проведении радиохнрургического орга-но-сохранного лечения. Фиброз лёгких наблюдался у 10.8% (42) женщин в постлучевом периоде и протекал. как правило безсимптомно и являлся находкой при обследовании спустя 1-6 месяцев после лечения. Фиброз подкожно-жировой клетчатки наблюдался у 11.3% (44 ) пациенток и располагался, как правило в надключичной зоне. Плексит развился у 7.5 % ( 29) пациенток, как следствие лучевого повреждения плечевого сплетения. Опухоли, развившиеся в зоне облучения, являющиеся первично-множественными ( согласно критериям Н. Н. Петрова), с интервалом после лучевого лечения в 4-8 лет, факт генеза которых с большой долей достоверности может быть связан с лучевым воздействием, диагностированы у 3 ( 0.8%) пациенток. Среди этих больных у одной развился рак верхушки лёгкого на стороне поражения, у двух других имели место саркомы мягких тканей в зоне облучения.

Анализ сроков развития лучевых повреждений ( осложнений ) говорит, что у подавляющего большинства пациентов осложнения развивались в сроки 6-24 месяцев. Лишь у 6.8% больных повреждения развились в первые 6 месяцев, и у 6.9% - после истечения 2 лет.

Лучевые язвы развились у 7.2% (.28 ) пациенток, причём 50% (14 ) во временном интервале 12-24 месяца, и у 50% (14) - после истечения 2 лет с момента лечения.

Такая же тенденция просматривалась и при оценке динамики развития постлучевых фиброзов лёгких.

Развитие фиброза подкожно-жировой клетчатки наблюдалось в более ранние сроки - у всех пациенток эти явления проявились в первые 24 месяца после лечения. Плексит также развивался у всех пациенток в первые 2 года, но при этом у 38 % (11) больных явления развивались первые 6 месяцев, у 31% (9) женщин - в сроки от 6 до 12 месяцев и такого же числа больных в период 12-24 месяца.

Постлучевой рак, выявленный в трёх случаях, (0.8%) развивался спустя несколько лет после лучевого лечения ( в период от 4 до 8 лет )■

Лучевые язвы наблюдались лишь при радиохирургическом орга-

11(1-ГГ1Vпч)!I/лч Прижимы МОЛОЧНОЙ ЖСЛеЗЫ

Фиброз лёгких после предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования (СОД=25 Грей, ВДФ=70 ед.) развивался лишь у 4.2% (4) пациенток, по скольку приданном режиме облучения верхушки и прикорневые зоны лёгких практически не включаются в зону облучения. После предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования с СОД=36-38 Грей, при ВДФ=75 ед., фиброз лёгких наблюдался у 12% (23) пациенток, после радиохирургического органо-сохранного (СОД=60-70 Грей, ВДФ= 100-115 ед. )-у 15.4% (15 ) больных. Понятно, что большая частота данного вида осложнений при указанных режимах лечения обусловлена как большими дозовыми нагрузками, гак и большими интегральными дозами при них за счёт более обширных объёмов облучения.

Явления лучевого плексита наблюдались у 7.5% (29) пациенток, в том числе лишь у 3.2% (3) - после предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования (СОД=25 Грей, ВДФ=70 ед.), и у 8.8% (17) и 9.2% (9) соответственно после предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования (СОД=36-38 Грей, ВДФ=75 ед. ) и радиохирургического органо-сохранного лечения ( СОД=60-70 Грей, ВДФ=100-115 ед.). Эта картина является, по мнению автора также отражением конфигурации полей и их размеров, а также величины доз при реализации указанных программ.

Все три случая постлучевого рака мы наблюдали после комбинированного лечения рака молочной железы с предоперационным облучением в режиме динамического фракционирования.

Понятие функциональных и косметических последствий лучевого лечения не имеет корректного определения в литературе. Мы относим эти изменения несомненно к категории лучевых повреждений, но носящих именно функционально-косметический характер. К данной категории повреждений мы отнесли такие, как пигментация кожи в зоне облучения, деформации молочной железы и тканей в зоне развития лучевь1х повреждений, обезображивающее рубцевание на фоне лучевых повреждений. Целесообразность выделения этих повреждений в отдельную группу диктуется тем, что пациентки воспринимают их именно как косметические дефееты, а не осложнения лечения , в отличие от представленных в предыдущей главе.

Как говорилось выше, в эту группу мы выделили такие дефекты,

как изменение пигментации в зоне облучения, развитие деформаций и рубцов, после органо-сохранного радиохирургического лечения, изменяющих форму органа.

Изменения пигментации встречались у 18.8% ( 73 ) пациенток. Рубцовые изменения наблюдались у 15.7% (61) женщин после комбинированного и органо-сохранного радиохирургического лечения. Деформации молочной железы наблюдались у 10% ( 39) при рассчёте на всю группу больных, при оценке же только радиохирургического лечения , при которой эти дефекты развивались эта величина составляла 40.2 %.

При субъективной оценке женщинами своего статуса в качестве негатива они в первую очередь выделяют именно эти изменения своего тела после проведенного лечения.

Анализ развития дефектов в зависимости от вида лечения и дозо-вых нагрузок демонстрирует их преимущественное развитие после органо-сохранного радиохирургического лечения ^комбинированного лечения с использованием динамического режима фракционирования. По всей видимости развитие этой группы повреждений следует отнести не столько к недостаткам данного вида лечения, сколько к особенностям программа лечения при данных стадиях процесса, когда не удаленными остаются значительные объёмы тканей, получивших существенные дозы облучения.

Так изменения пигментации мы наблюдали лишь у 8.5% (8 ) пациенток после комбинированного лечения с использованием режиме среднего фракционирования. Эти изменения наблюдались в области подключичной зоны, т.е именно в тех участках тела, где сохранились ткани, облучённые в процессе предоперационной подготовки, и не удалённые в процессе оперативного вмешательства. После комбинированного лечения с использованием режима динамического фракционирования изменения пигментации наблюдались уже у 16.1% (31) пациенток. Радиохирургическое лечение сопровождалось изменениями пигментации облучённого органа у 35% (34) женщин.

Деформирующие рубцы развивались и приводили к косметическим дефектам у 36% (35) пациенток после органо-сохранного радиохирургического лечения, и у 13.5% ( 26) - после комбинированного лечения с использованием облучения в режиме динамического фракционирования. В первом случае дефекты в основном наблюдались в самой молочной железы, во втором - в области облучённых путей лим-

фоотгока.

Таким образом мы видим, что различные варианты лучевого лечения в большей или меньшей степени вызывают развитие широкого спектра лучевых реакций и повреждений, способных в значительной степени нивелировать результаты лечения и снижать качество жизни как в процессе лечения, так и в постлучевом периоде, кроме того, они способны вызывать перерывы в программах лечения, или вообще прерывать их. Реальная оценка частоты и выраженности лучевых реакций важна для клиницистов, занимающихся комбинированным и лучевым лечением пациенток, страдающих раком молочной железы. Недостаточность внимания к данному вопросу препятствует внедрению рациональных и перспективных схем лучевого и комбинированного лечения в клинику. Предлагаемая в настоящей работе разносторонняя оценка лучевых реакций и осложнений (повреждений) атакже простые и доступные меры их профилактики и лечения в значительной степени снимаюттакие некорректные тенденции в оценке лучевой терапии, её тяжести и опасности, как преувеличенные опасения и неоправданный оптимизм.

Таблица 5.

ВЫРАЖЕННОСТЬ РЕАКЦИЙ В ПРОЦЕССЕ АДЫОВАНТНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ.

Виды реакций Лейкопения • Тошнота Рвота Косметические нарушения Всего (от 1636-ых)

Выраженность Число 6-ых % Число б-ых % Число б-ых % Число б-ых Число б-нх %

Слабо 3 1,9 10 6 7 4,3 13 8 33 20,2

Умеренно (дискомфорт) 5 3 22 13,6 10 6,1 26 16 63 38,6

Резко (перерыв в лечении) 4 2,4 11 6,8 7 4,3 0 0 22 13,5

Итого: 12 7,3 43 26,4 24 14,7 39 24 118 72,3

Таблица 6.

ВИДЫ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ РАЗВИВШИХСЯ У БОЛЬНЫХ

Лучевая реакция Общие реакции ' Местные реакции Всего

лейкопения астения рвота тошнота эзофа-гит дерматит ултмо-11ИТ

Число больных 82 104 60 114 66 47 54 100

% 21.1 26.7 15.4 29.3 16.9 12.1 13.8 100

163 79 389

% 41.9 20.3 100

Таблица 7.

РАЗВИТИЕ ОБЩИХ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лучевые реакции лейкопения астенизация рвота тошнота Всего больных

Еид лечения Число больных % Число больных % Число ых ск Число больных % 94

Среднее Предоп. фракц курс динам, фракц. 13 13.8 19 ' 20.2 9 9.5 19 20.2 198

41 21.3 54 28.1 32 16.7 61 31.8

Органосохранно Радиохирургич. 28 28.8 31 303 19 196 34 35 97

Итого 82 21.1 104 26.7 60 15.4 114 29.3 389

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЛЕЙКОПЕНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗНЫХ НАГРУЗОК

Лейкоцитоз Количество лейкоцитов в периферической крови

отказ от дальнейшего лечения перерыв в лечении снижение доз всего итого

менее 3.10.6 менее 3.10.6 3.5-3.0.10.6 больных

Дозовые нагрузки чисто больных % число больных % число бальных % число больных % число б-ых

25 Гр ВДФ=70 ед - . - - - 13 13.8 13 13.8 94.

ДГТ 36-33 Гр ВДФ=70-75 ед - 3.6- 14 7.3. 20 10.4 41 21.3 198

60-65 Гр ВДФ= 100-115 ед 4 4.1 9 9.2 15 15.5 28 28.3 97

Итого 11 2.8 23 5.9 48 12.3 82 21 389

Таблица 9.

РАЗВИТИЕ МЕСТНЫХ РЕАКЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

лучевые реакции эзозофагит дерматит пульмонит всего число б-ых

вид лечения число б-ых % число б-ых % число б-ых %

предоп курс. Средн. Фрак. 3 3.2 5 5.3 5 5.3 94

Динам Фраки. 39 20.3 25 13 29 15.1 198

Органосохранное Радиохирургич. 24 24.7 17 17.5 20 20.6 97

Итого 66 16.9 47 12.1 54 13.8 389

ВИДЫ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (ОСЛОЖНЕНИЙ) РАЗВИВШИХСЯ У БОЛЬНЫХ

лучевые иоврежд. (осложнен) лучевые язвы фиброз легких фибрЭЗ клетчатки плексит постлученой рак число G-ыхс лучевым попрежл. всего

число б-ых 28 42 44 29 3 54 389

% 7.2 10.8 11.3 7.5 0.8 13.9 100

ТчЙпММ'З 1 1

А. 1 1 .

СРОКИ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (ОСЛОЖНЕНИЙ)

Вид повреждения Лучевые язвы ■ Фиброз легких Фиброз клетчатки Плексит Постлучевой рак Всего б-ых

Срок число б-ых % число б-ых % число б-ых % число б-ых % число б-ых %

до 6 месяцев - - 1 . 2.3 32 и 38 - - 24-(6.8-%)

6-12 месяцев - - 15 34.1 11 39 9 31 - 46-(11.8%)

12-24 месяца 14 50 18 40.1 '8 29 9 31 - - 49-(12.6%)

Более 24 мес. 14 50.5 10 23.5 - - - - 3 0.8 27-(6.9)

Итого 28 100 7.2 44 100 11.3 28 100 7.2 29 100 7.5 3 0.8 389-(100%)

РАЗВИТИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗНЫХ НАГРУЗОК

Лучевые реакции Лучевая язва Фиброз легких Фиброз к.иггчатки Плексит посглуч. Постлучевой рак веет б-ых

доза облучения число б-ых Го чисто б-ых % Число б-ых % число б-ых % число б-ых %

25 Гр ВДФ=70ед 4 4.2 5 5.3 3 3.2 94

36-38 Гр ВДФ=75ед 23 12 27 14 17 8.8 3 1.5 198

60-70 Гр ВДФ=100-115ед 28 7.2 15 15.4 12 12.4 9 9.2 97

Итого 28 7.2 42 10.8 44 11.3 29 7.5 3 0.8 389

Таблица 13.

РАЗВИТИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (ОСЛОЖНЕНИЙ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вид повреждения Лучевая язза Фиброз легких Фиброз клетчатки Плексит постлуч. Постлучевой рак всего б-ых

Вид лечения число б-ых % число б-ых % число б-ых % число б-ых % число б-ых %

пред-опер облучен. сред,- фрак-ц 4 4.2 5 5.3 3 3.2 94

дин.- фрак-ц 23 12 27 14 17 8.8 3 1.5 198

срганосох радиохирург- 114. 28 7.2 15 15.4 12 12.4 9 9.2 97

Итого 23 7.2 42 10.8 44 11.3 29 7.5 3 0.8 389

Таблица 14.

РАЗВИТИЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Дефект Пигментация Рубцевание Деформация всего число б-ых %

вид лечения число б-ых % число б-ых % число б-ых

предоп курс. средн. фрак. 8 8.5 94

Динам, фракц. 31 16.1 26 13.5 198

Органосохранно Радиохирургич. 34 35 35 36 39 40.2

Итого 73 18.8 61 15.7 39 10 389-100

Таблица 15.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТКАМИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Уровень снижения качества жизни Комфортные состояния Удовлетворительное СОСТОЯ11 Т'С Резкий дискомфорт Нуждаются в постоянном уходе Всего

Число больных 124 193 63 9 389

% 31,9 49,6 16,2 2,3 100

Таблица 16. ОЦЕНКА ПАЦИЕНТКАМИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Уровень снижения качества жизни • Комфортные состояния Удовлетворительное состояние Резкий дискомфорт Нуждаются в постоянном уходе Всего

Число больных 24 82 49 8 163

% 14,7 50 30 5,3 100

Таблица 17.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТКАМИ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ.

Уровень качества жизни Очень хорошее Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое Всего

Число больных 81 187 63 51 7 389

20,8 48 16,2 13,2 1,8 100

Таблица 18. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТКАМИ В ОТДАЛЁННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Уровень качества жизни Очень хорошее Хорошее Удовлетв-. орительн-ое Плохое Очень плохое Всего

Число больных 24 64 44 28 3 163

% 6,8 39 27 17,0 0,2 100

выводы.

1. Лучевой и лекарственный компоненты комбинированного лечения рака молочной железы могут служить причиной развития па-тогномоничных реакций и осложнений (повреждений) общего и местного характера.

2. Общие лучевые реакции в процессе лучевого лечения развиваются у 41.9% больных, в том числе в виде лейкопении (22.1%), тошноты (29.3%), рвоты(15.4%), астенизации (26.7%) Местные луче-выереакции в виде лучевого эзофагита (16.9%), дерматита (12.1%), пульмонита (13..8%) сопутствуют проведению лучевого компонента лечения при раке молочной железы у 20.3% пациенток. Реакции в процессе лекарственной терапии по схеме САБ и СМБ развиваются у 41.8% больных, а также в виде лейкопении - у7.3%,тошноты - у 26.4%.Лучевые повреждения в виде фиброза верхушки легкого на стороне облучаемой молочной железы (10.8%), плексита (7.5%), постлучевого рака (0.8%) встречаются у 13.9% пациенток.

3. Качество жизни снижается у (93,2%-68,1%) большинства пациенток в процессе химио-лучевого лечения тяжелые изменения наблюдаются у 2,1 -1,0 0,3% больных

4. Косметические дефекты у 21.2% больных в виде гиперпигмента-ци и апигментации (18.8%), развития рубцов (15.7%), деформаций (10%) и других (%) являются ятрогенным результатом нехирургического компонента комбинированного лечения рака молочной железы.

5. Лейкопения у 8.7% пациенток является причиной перерыва в программе лечения.

6. Частота и выраженность лучевых реакций и осложнений (повреждений) зависят существенно от величины подводимых доз излучения и ритма облучения, нарастая с увеличением дозы и фактора ВДФ и длительности курса лучевого лечения, а при лекарственной терапии- в основном от состояния пациента.

7. Меры профилактики и лечения лучевых и токсических реакций носят неспецифический характер и складываются из:

- Качества лучевой и лекарственной терапии

- Дезинтоксикационной терапии

- Терапии, улучшающей микроциркуляцию,

- Терапии,стимулирующей восстановительные и пролифератив-

ные процессы в тканях и костном мозге.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А.В.Важенин, М.И.Нечушкин, Н.Ю.Волегова, Л.Э.Брежнева РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ./ В кн.: ОЧЕРКИ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ. - Челябинск; 1997.-с.32-47.( Находится в сети Internet по адресу: www)

2. С.А. Михайлова, Е.Б. Скрынник. ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА И ДИФФУЗНЫХ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЙ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ НОВОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / В кн.: СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (материалы научно-практической конференции посвященной памяти профессора Б.К.ШАРОВА, 31 октября 1997 года, Челябинск), с. 128.(Находится в сети Internet по адресу: www)

3. С.А. Михайлова, Е.Б.Скрынник. ВЛИЯНИЕГИСТОСТРУКТУ-РЫ ОПУХОЛИ IIA ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ УЗЛОВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. / В кн.: СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (материалы научно-практической конференции посвященной памяти профессора Б.К.ШАРОВА, 31 октября 1997 года, Челябинск), с. 131 .(Находится в сети Internet по адресу: www)

4. A.B. Важенин, Е.Б. Скрынник. ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ./В кн.:Челябинск-Снежинск,1998.-с.

5. Е.В.Макаров, Е.Б.СкрьшникД.В.Важенин. МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОПУХОЛЕЙ ТУЛОВИЩА./ В кн.: Челябинск-Снежинск. 1998.-е.

6. Д.А.Вильчинская, Е.Б.Скрынник

/ В кн.: СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (материалы научно-практической конференции посвященной памяти профессора Б.К.ШАРОВА, 31 октября 1997 года, Челябинск), с.58 .(Находится в сети Internet по адресу: www)

7.Е.Б.Скрынник.А.В..Важенин ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ./ Иероглиф,- 1999.-3.-C.21 -28.

8. Е.Б.Скрынник, А.В..Важенин Качество жизни у больных в процессе

химио-лучевого лечения рака молочной железы/В кн: Актуальные вопросы лечения рака молочной железы (Материалы научно-практической конференции).-Челябинск-1999 Принято в печать.