Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика нарушений функции почек у больных раком мочевого пузыря

и 5 ОД

1 3 &М1 ^

На правах рукописи УДК 616.61-008-073-06:616.62-006.6

ВАЛЕЕВ РАМИЛЬ ГАНЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа. 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском

университете

" Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Зубовский Г.А. кандидат медицинских наук, доцент Муфазалов Ф.Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Касаткин Ю. Н. доктор медицинских наук, профессор Юдин Л.А.

Ведущее учреждение - Онкологический научный центр РАМН

Защита состоится:_1996 г. в_час.

на заседаниии Специализированного ученого совета при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (117837, Москва, ул. Профсоюзная, дом 86)

С диссертацией можно ознокомиться в библиотеке МНИИДиХ Автореферат разослан_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Политова Е.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 40-50% от всех онкоурологических заболеваний, а в общей структуре онкологической заболеваемости на его долю приходится около 4% (Шипилов В.И.).

От функционального состояния почек у больных РМП в значительной мере зависит лечебная тактика, прогноз и результаты лечения (Холин В. В. и соавт. 1973, Ситдыков Э.Н. и соавт. 1985, Переслегин И. А. и соавт. 1991, ШПшоге V/. 1986).

Актуальность изучения функционального состояния почек у больных РМП обуславливается еще и тем, что наиболее часто опухоль локализуется в области устьев мочеточников, вызывая нарушение уродинамики, вторичный пиелонефрит и хроническую почечную недостаточность (ХПН) (Айтмагамбетов Р. 1972, Поляков Ф. Ф. 1980).

От осложнений со стороны верхних мочевых путей, а не от самого ракового процесса умирает основное количество инкурабельных больных (Дунчик В. Н. и соавт. 1975, Филлипович В. А. 1993).

Наиболее чувствительным диагностическим методом оценки фук-ции почек остается радионуклидная ренография (РРГ) (Гойхберг М.И. и соавт. 1975, Лопаткин Н.А. и соавт. 1977, Зубовский Г. А. и соавт. 1985, Ефимов О.Н. и соавт. 1987, Переслегин И. А. и соавт. 1991), к недостаткам которой относят низкую специфичность, особенно в тех случаях когда на РРГ отсутствует экскреторная фаза.

С целью уточнения генеза обструкции верхних мочевых путей при некоторых заболеваниях почек (Зубовский Г. А. и соавт. 1971, Пытель Ю. А. и соавт. 1976, Юдин Л. А. и соавт. 1991, 1?е1пегз С. а1. 1993) применяли диуретическую рено, -уро или сцинтигра-фию.

Некоторые авторы рекомендуют для повышения специфичности сочетать ренографию с рентгеноурологическими исследованиями (Хрипта Ф. П. и соавт. 1987, Ргоса Е. а1. 1989). Однако и в этом случае нежелательными факторами остаются: токсичность йодо-содержащих рентгеноконтрастных препаратов, достаточно высокая частота побочных реакций, наличие лучевой нагрузки.

От этих недостатков свободны ультразвуковые методы исследования (Демидов В.Н. и соавт. 1989, Даренков А. Ф. и соавт. 1991, Зубовский Г. А. и соавт. 1992, Lubat Е. ег а1. 1989), ценность которой бесспорна при оценке структурных изменений по-

чек.

Но имеющиеся в доступной литературе сведения о возможности ультразвукового исследования в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям малочисленны и противоречивы (Полянская М.'И. 1989, Даренков А.Ф. и соавт. 1991, Еяепбег в. а1. 1987), а при РМП вообще отсутствуют. К тому же, до настоящего времени не реализован комплексный подход в оценке функции почек у больных РМП. В частности, не определены роль и место сонографии среди других методов медицинской интраскопии.

Таким образом, важность, особенно в прогностическом плане, оценки функции почек при наиболее частой онкоурологической патологии - РМП; невысокая специфичность, серьезные побочные эффекты традиционных методов, обуславливающих лучевую нагрузку, а так же возможность повышения эффективности лучевой диагностики нарушений функции почек при использовании комплексного подхода определили актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности комплексной лучевой диагностики в оценке нарушений функции почек у больных раком мочевого пузыря.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проведение корреляционного анализа сонографического изменения почек в зависимости от тяжести нарушения функции по данным радионуклидной ренографии.

2. Изучение генеза нарушений функции почек у больных раком мочевого пузыря методом фармакоренографии с лазиксом.

3. Разработка сонографической семиотики анатомо-структурных изменений почек в зависимости от нарушений уродинамики.

4. Определение рациональной тактики лучевого исследования для оценки функции почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от данных ультразвукового скрининга. ,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ'ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в клинической практике изучены эхографические изменения почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от тя-

зкести нарушения функции почек по данным радионуклидной реногра-фии. На основании проведенного анализа разработана эхографичес-кая семиотика анатомо-структурных изменений почек, коррелирующая с нарушениями уродинамики.

ч

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработана рациональная тактика комплексного лучевого исследования для оценки нарушения функции почек у больных раком мочевого пузыря.

Доступность исследования по предложенному варианту, сокращение продолжительности диагностического исследования, с соответствующим экономическим эффектом и высокая результативность разработанного комплекса лучевого исследования позволяют рекомендовать его к применению в любой онкологической клинике и диагностическом центре.

Методика комплексной лучевой диагностики внедрена в практику работы отдела лучевой диагностики Башкирского онкологического диспансера и Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Кува-това.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на:

- Заседании Ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов Башкортостана, г. Уфа, 1994 г.

- Республиканской научно-практической конференции "Возможности и перспективы применения ультразвуковых методов исследования в клинической медицине", г. Уфа, 1995 г.

- Европейском семинаре "Диагностические изображения и ин-тервенциональная радиология при опухолях малого таза", г. Обнинск, 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных раком мочевого пузыря при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы на сонограммах в 74% случаев наб-

- 5 -

людаются нормальные показатели ренограммы.

2. Различные степени угнетения функции почек по'данным ре-нографии при сонографическом отсутствии расширения чашечно-лоха-ночной системы обусловлены в основном функциональными,а не органическими изменениями, что подтверждается фармакоренографией с лазиксом.

3. Обнаружение при сонографии Ш стадии расширения чашеч-но-лоханочной системы у больных раком мочевого пузыря всегда свидетельствует о пред- или терминальной стадии обструктивной уропатии и практически полном истощении компенсаторных ресурсов почек.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения. 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя, включаещего 123 работ отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 26 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Комплексная лучевая диагностика нарушений функции почек у больных РМП, включенных в данное исследование, проводилась в Башкирском онкологическом диспансере г. Уфы в 1991-1994 гг. Отбор больных осуществлялся сплошным методом. Исключение составили пациенты с единственной почкой, общий обьем исследования составили сведения о 201 больном.

Комплексное исследование включало в себя: бимануальную пальпацию, цистоскопию с биопсией и последующим исследованием би-оптатов, радионуклидную ренографию, трасабдоминальную сонографию почек, экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Кроме того оценивали азотовыделительную функцию почек (содержание в сыворотке крови креатинина и мочевины), выполняли общие анализы мочи, пробу Зимницкого. Основной контингент больных составили лица мужского пола (73,1%), старше 70 лет (31,8%). Более чем в половине случаев основным проявлением РМП была гематурия (87.1%). При 100% морфологической верификации заболевания практически у всех больных (96.5%) выявлен переходно-клеточный рак. Первая стадия заболевания была выявлена только у 8,9% пациентов, вторая - у 35,3% больных, третья - в 45,3% наблюдениях и в 10,5% случаев установлена четвертая стадия РМП. Односторонняя вовле-

ченнсть в опухолевый процесс устьев мочеточников была выявлена в 13,4% наблюдениях, двусторонняя - у 6.0% пациентов. Частота вторичного увеличивалась с 13,1% при первой стадии заболевания до 100,0% при четвертой Основываясь на комплексе общеклинических и лабораторных данных наличие вторичного пиелонефрита нам удалось установить в 52,7%, при этом частота его возрастала с увеличением стадии заболевания. В результате вторичных изменений со стороны верхних мочевых путей у части больных была установлена ХПН. В наших исследованиях латентная стадия ХПН (по H.A. Ло-паткину и И.Н. Кучинскому, 1973), была выявлена у 39 (19,4%), компенсированная - у 18 (8,9%) и интермиттирующая - у 20 (10,0%) больных.

Полипозиционную сонографию почек проводили на аппаратах Fucuda denshl 2000, 5000; SDR 1500 РХ в режиме реального времени. Для исследования использовали датчики частотой 3,5 мГц. С целью определения расположения почек проводили серию поперечных сканирований перемещая детектор на 0,5-1,0 см от нижнего полюса к верхнему. Проекцию найденных полюсов почки метили на коже раствором фуксина. Завершали исследование в вертикальном положении пациента, что позволяло получить представление о подвижности почек. При этом, метку сделанную ранее в области ворот почки в последующем учитывали при. центрации детекторов ренографа.

Сонограммы оценивали по эхоструктуре и эхогенности паренхимы. Стадии расширения ЧЛС оценивали по И.В. Дворяковскому и со-авт. (1987), 1 стадия - расширение только 1 лоханки (пиелоэкта-зия); П - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокали-коз); Ш - расширение всей коллекторной системы, резкая атрофия паренхимы почек.

С целью изучения выделительной способности почек и состояния верхних мочевых путей выполняли радионуклидную ренографию, после внутривенного введения 131-1-гиппурана активностью 0,4-0,8 мБк на кг массы тела. Качественная оценка ренограмм включала изучение формы кривых, крутизны сегментов, состояние пиков максимальной активности согласно " Стандартизованным методикам радиоизотопной диагностики" (1987).

Ввиду того, что степень функциональных нарушений почек колебалась в широких пределах было признано целесообразным произвести количественную оценку этих расстройств исходя из значений Т мах и Т 1/2. К нарушениям 1 степени отнесены ренограммы с

Т мах до 6 мин. Т 1/2 до 15 мин, к нарушениям П степени - с Т мах до 8 мин, Т 1/2 до 25 мин и к нарушениям Ш степени были отнесены ренограммы с Т мах более 8 мин, Т 1/2 свыше 25 мин. При двусторонних нарушениях функции выраженность изменений оцени- " вали по наиболее пораженной стороне. С целью определения генеза и степени обструктивного поражения мочевыводящих путей, нами была проведена фармакоренография с лазиксом 47 больным РМП. Показанием для внутривенного введения 40 мг лазикса было отсутствие экскреторного сегмента ренограммы к 20 мин. исследования! В зависимости от данных фармакоренографии, полученные результаты были сгруппированы следующим образом: резкое снижение экскреторного сегмента (через 3-5 мин); запоздалое и менее выраженное (через 5-8 мин); отсутствие экскреторного сегмента в течении 915 мин после диуретической нагрузки.

Для проведения экскреторной урографии (ЭУ) использовали урографин, уротраст или верографин (60-76% растворы). При интерпретации ЭУ обращали внимание на следующие детали: расположение и интенсивность теней паренхимы обеих почек, их форму, размеры, плотность и степень контрастирования ЧЛС и мочеточника; наличие структурных изменений со стороны верхних мочевых путей и степень пассажа мочи; время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения. На основании данных рентгенологического обследования выделяли три стадии гидронефроза (Лопаткин H.A. 1969): I стадия - пиелоэктазия, П стадия - пиелокаликоэктазия, выраженное расширение почечной лоханки и чашечек с признаками незначительной атрофии почечной пренхимы; Ш стадия - резкое расширение почечной лоханки и чашечек с глубокими морфологическими и функциональными изменениями почечной паренхимы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сонографии отсутствие расширения ЧЛС выявлено у 118 ,больных РМП. Из них абсолютно нормальные сонографическое изображение было у 77 (65,2%) больных, Эхографическое "уплотнение" паренхимы почки - у 35 (29,7%) и у 6 (5,1%) пациентов обнаружены сонографические признаки характерные для острого пиелонефрита (увеличение размеров почек, ограничение или полное отсутствие подвижности).

У пациентов с отсутствием расширения ЧЛС на сонграммах были выявлены определенные функциональные нарушения на РРГ, частота которых представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Функциональное состояние почек по данным РРГ у больных РМП при отсутствии расширения ЧЛС на сонограммах.

1 Шодгуппы боль- |ных 1 1 1 1 Кол-во набл. Показатели ренограмм 1

Без измен. Степень нарушения I 1 П | Ш 1 Афункцио- | нальный 1

1 ННормальное со- 77 57 12 1 5 3 о 1

|нографическое (100)* (74,0) (15,6) 1 (6.5) (3.9) (0) |

(изображение 1

1 1Сонографичес- 35 1 15 I 3 16 0 1

1 кое "уплотн- (100) (2.9) (42.8) | (8.6) (45,7) (0) |

ение" парен-

химы 1

1 1Сонографичес- 6 0 0 1 2 4 о 1

Iкая картина (100) (0) (0) | (33,3) (66,7) (0) |

1 острого пие-

лонефрита | | 1

Примечание: * В скобках указаны проценты.

Из таблицы видно, что в подгруппе больных с нормальной со-нографической картиной почек в 26,0% случаев на РРГ наблюдали нарушение секреторно-экскреторной функции.Еще в 19,3% наблюдений при нормальных значениях Т мах и Т 1/2 обнаружили качественные изменения кривых (волнообразный характер экскреторного сегмента). И пациентам, у которых отсутствовал экскреторный сегмент к 20 мин от начала исследования, была проведена фармакоренография с лазиксом, после которой наблюдали резкое снижение экскреторного сегмента. В этой подгруппе ЭУ была проведена 61 больному -каких-либо анатомо-функциональных изменений при этом выявлено не было. Анализ цистоскопических данных показал отсутствие вовлечения в опухолевый процесс устьев мочеточников у всех больных в

этой подгруппе. Однако, обращал на себя внимание тот факт, что практически у каждого пятого пациента наблюдались явления вторичного цистита. Таким образом, в 57 (74,0%) случаях при нормальном сонографическом изображении почек уродинамика не была нарушена, что достоверно (Р< 0,01) превышало число больных с измененной, по данным ренографии, функцией почек. Резкое снижение экскреторного сегмента ренограммы после введения лазикса указывало на отсутствие органической обструкции верхних мочевых путей. Причиной их возникновения может быть нарушение водно-электролитного баланса, присоединение вторичной инфекции. Не исключается. что у части этих больных был хронический воспалительный процесс, который не выявлялся при сонографии, ввиду отсутствия патогмоничных признаков при начальных стадиях хронического пиелонефрита.

В подгруппе больных с сонографическим "уплотнением" паренхимы почек в 97,1% случаев на РРГ наблюдались нарушения секре-торно-экскреторной функции почек. В то же время в 2,9% аналогичных сонографических наблюдений временные параметры ренограмм были в пределах нормальных значений, но и в этом случае отмечали единичные рефлюксы на экскреторном сегменте. Фармакореногра-фия, выполненная 20 пациентам этой подгруппы с отсутствием экскреторного сегмента к 20 мин от начала исследования, выявила резкое снижение экскреторного сегмента у 18 больных, а в 2 наблюдениях отмечали запоздалое и менее выраженное снижение Ш сегмента ренограммы. Быстрое снижение экскреторного сегмента в ответ на введение лазикса указывало на сохраненный тонус верхних мочевых путей. Мы полагаем, что нарушение функции почек у больных с сонографической картиной "уплотнения" паренхимы почек, обусловлено, прежде всего, дискинетическими явлениями в верхних мочевых путях. Причиной их возникновения могут быть хронический пиелонефрит, опухолевый процесс и вторичный цистит. ЗУ у 79,4% больных с сонографической картиной уплотнения" паренхимы почек выявила признаки хронического пиелонефрита.В то же время в 20.6% аналогичных случаях каких-либо днатомо-функциональных изменений на ЗУ не наблюдали. При анализе данных цистоскопии во всех случаях не выявили опухолевой инвазии устьев мочеточников. В 65.1% наблюдений обнаруживали вторичный цистит. Таким образом, в 34 (97,1%) случаях при сонографической картине "уплотнения" паренхимы почек были выявлены различные по степени тяжести функ-

циональные нарушения, что достоверно (Р< 0,01) превышает число удовлетворительной функции по данным РРГ.

В подгруппе больных с сонографической картиной острого пиелонефрита (увеличение размеров почек и пирамид, уменьшение или полное отсутствие подвижности при форсированном вдохе) в 100% случаях на РРГ наблюдали нарушение секреторно-экскреторной функции почек. ЭУ во всех случаях выявила признаки острого пиелонефрита, как то: увеличение размеров почек, компенсаторный сколиоз позвоночника в сторону поражения и позднее поступление контрастного препарата в ЧЛС. Фармакоренография с лазиксом, проведенная 3 больным, выявила резкое снижение экскреторного сегмента ренограмм, что косвенно указывало на функциональный характер обструкции верхних мочевых путей. При анализе данных цистоскопии мы не наблюдали опухолевой инвазии устьев мочеточников, но у всех больных имелись признаки вторичного цистита. Таким образом, в патогенезе развития острого (необструктивного) пиелонефрита пусковым механизмом, очевидно, был пузырно-мочеточниковый реф-люкс. Его возникновение является результатом опухолевого поражения мочевого пузыря и присоединения вторичной инфекции.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии расширения ЧЛС на сонограммах различные степени нарушения уродинамики вызваны, прежде всего, дискинетическими явлениями верхних мочевых путей. Это предположение подтверждается результатами фармакоренографии с лазиксом и отсутствие инвазии устьев мочеточников. В связи с этим, у больных РМП при отсутствии расширения ЧЛС на сонограммах и отсутствии опухолевой инвазии устьев мочеточников изменение контура и временных параметров ренограмм свидетельствует о дискинетическом характере нарушения уродинамики. Пробу с лазиксом в этих случаях можно не проводить в виду очевидного отсутствия органической обструкции. ЭУ в этих случаях представляется нам излишним исследованием, которая не обогащает диагностическую информацию, но значительно повышает ее стоимость.

На основании проведенных исследований мы разработали тактику комплексного лучевого исследования, суть которой сводится к нижеследующему.

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РМП БЕЗ СОНОГРАФИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ ЧЛС

1. Сонографическое изображение нормальной почки.

1.1. Радионуклидная ренография - изменение контура и временных параметров ренограммы свидетельствует о дискинетическом характере нарушения уродинамики. фармакоренографию с лазиксом можно не проводить, в виду очевидного отсутствия органической обструкции.

2. Сонографическое "уплотнение" паренхимы почек.

2.1. Радионуклидная ренография - изменение контура кривых и временных параметров ренограммы свидетельствует о дискинетическом характере нарушения уродинамики.

3. Сонографическая картина острого необструктивного пиелонефрита.

3.1. Радионуклидная ренография - изменение контура кривых и временных параметров ренограммы свидетельствует о дискинетическом характере нарушения уродинамики.

Расширение ЧЛС (П исследуемая группа) по данным сонографии было обнаружено у 83 (41,3%) больных РМП. Из них расширение ЧЛС I стадии было выявлено у 29 (34,9%) пациентов, П стадии - у 18 (21,7%) больных и в 36 (43,4%) исследованиях обнаружены соногра-фические признаки расширения ЧЛС Ш стадии.

У пациентов с сонографическим расширением ЧЛС были выявлены функциональные нарушения на РРГ, частота которых представлена в табл.2.

Таблица 2.

Функциональное состояние почек по данным РРГ у больных РМП при расширении ЧЛС на сонограммах.

1 1 1 Подгруппы боль|Кол-во |ных |набл. 1 1 1 1 1 1 Показатели ренограмм ■ 1

Без измен. Степень нарушения I I П I Ш 1 Афункцио- | нальный 1

1 1 1 Расширение ЧЛС| 29 1 15 8 1 5 о 1

II стадии 1(100) 1 1 (3,5) (51.7) (27,6) 1(17.2) (0) I

I 1 1 Расширение ЧЛС| 18 0 ОГ 4 1 9 5 I

|П стадии 1(100) 1 1 (0) (0) (22,2) 1 (50,0) (27.8) |

1 1 (Расширение ЧЛС| 36 0 0 0 I 1 35 I

|Ш стадии 1(100) г 1 (0) (0) (0) 1 (2,8) 1 (97,2) | |

Из таблицы видно, что при расширении ЧЛС I стадии в 1 случае была получена ренограмма с нормальными временными параметрами Тмах и Т 1/2, но и в этом случае пик максимальной активности был дугообразным. В 96,5% исследованиях на РРГ выявили функциональные нарушения различной степени тяжести. У 41,3% пациентов отметили качественные изменения контура кривых (дугообразный пик максимальной активномти, рефлюксы на экскреторном сегменте).

фармакоренография, выполненная 3 больным с сонографическим расширением ЧЛС I стадии, во всех случаях выявила запоздалое и менее выраженное снижение экскреторного сегмента. По данным ЭУ в 13. 8% наблюдениях отмечали расширение чашечек, которое при со-нографии не выявили, но все 29 случаев эхографически обнаруженного расширения лоханки были подтверждены урографически. Анализ данных цистоскопии показал, что в 65% случаев локализация опухоли в мочевом пузыре соответствовала стороне поражения функции почек и в 10,3% исследований имелась опухолевая инвазия устья мочеточника. В 82.1% наблюдений выявили вторичный цистит.

Таким образом, в 96.5% случаях при сонографической картине расширения ЧЛС были выявлены функциональные нарушения почек, что достоверно (Р<0, 01) превышало число больных с неизмененной функ-

щей почек. Еще в 41.3% наблюдений отмечали качественные изменения контура кривых ренограммы (дугообразный пик максимальной активности. рефлюксы на экскреторном сегменте). Сравнительный анализ результатов фармакоренографии с лазиксом и данных цистоскопии показал, что лишь в 1 случае отсутствие выведения РФП было обусловлено опухолевой инвазией устьев устьев мочеточников. Что касается двух других случаев обструктивного типа кривых РРГ, то они, на наш взгляд, были обусловлены гипотонией верхних мочевых путей и хроническим пиелонефритом.

При П стадии расширения ЧЛС во всех случаях на РРГ наблюдали нарушение секреторно-экскреторной функции почек. Обращал на себя внимание полиморфизм выявленных изменений контура кривых ренограммы. Кроме обструктивного типа кривой, еще в 38,9% обнаружили паренхиматозные и афункциональные кривые. В И,^исследований отмечали снижение высоты сосудистого сегмента. Запоздалое и менее выраженное снижение экскреторного сегмента в ответ на введение лазикса было получено у 5 больных и у 4 пациентов введение лазикса не повлияло на контур экскреторного сегмента. ЭУ в 45.5% наблюдений выявила позднее контрастирование ЧЛС (от 40 до 60 минут), сочетавшееся с уретерогидронефрозом. Отсутствие функции почек по данным ЭУ было получено в 55,5% случаев. При анализе данных цистоскопии у 55.5% пациентов выявили опухолевую инвазию устьев мочеточников, а у 72,7% наблюдали признаки вторичного' цистита.

Таким образом, в 100% случаях при сонографической картине расширения ЧЛС П стадии были выявлены различные, по степени тяжести, функциональные нарушения почек. В 38,9% наблюдений получили кривые паренхиматозного и афункционального типа, свидетельствующие о пред- или терминальной стадии нарушения уродинамики. Мене выраженная и запоздалая реакция почек и верхних мочевых путей указывала, во-первых,на неполную обтурацию устья мочеточника и, во вторых, на сохраненную перистальтику верхних мочевых путей. Отсутствие экскреторного сегмента после введения лазикса свидетельствовало о полной инвазии устья мочеточника опухолью и гипотонии верхних мочевых путей.

При сонографическом расширении ЧЛС Ш стадии на РРГ в 97,2% наблюдений выявили афункциональный тип кривой и только в 2.8% случаев опредилили Ш степень нарушения уродинамики. Фармакоре-нография проведенная одному больному из этой подгруппы не выяви-

ла качественных изменений контура ренограммы. ЗУ не была прове. дена И больным в этой подгруппе в связи с интермиттирущей стадией ХПН. У остальных 25 пациентов контрастирование ЧЛС в сроки до 40-60 минут не наступило. Анализ данных цистоскопии выявил опухолевую инвазию устьев мочеточников в 100% случаев и у 88,9% пациентов определялись признаки вторичного цистита.

Таким образом, при сонографическом расширении Ш стадии функция пораженной почки по данным РРГ отсутствовала в 97,2% случаях. Фармакоренография не выявила качественных изменений ренограммы, что косвенно указывала на полную обструкцию устья мочеточника и истощение компенсаторных возможностей верхних мочевых путей. На основании проведенных исследований мы разработали тактику комплексного лучевого исследования у больных РМП при сонографическом расширении ЧЛС, суть которой сводится к нижеследующему.

ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РМП С СОНОГРАФИЧЕСКИМ РАСШИРЕНИЕМ ЧЛС

1. Сонографическое расширение ЧЛС I - П стадии.

1.1. Анализ данных цистоскопии (отсутствие опухолевой инвазии устья мочеточника).

1.2. Фармакоренография с лазиксом - резкое снижение экскреторного сегмента в ответ на введение диуретика будет указывать на дискинетический характер нарушения уродинамики. Отсутствие реакции на введение диуретика указывает на необходимость проведения ЗУ с целью определения причины и уровня обструкции.

1.1А. Анализ данных цистоскопии (опухолевая инвазия устья мочеточника).

1.2А. Фармакоренография с лазиксом - менее выраженная и запоздалая реакция будет указывать на неполную обструкцию устья мочеточника и сохраненную перистальтику верхних мочевых путей. Отсутствие экскреторного сегмента свидетельствует о полной инвазии устья мочеточника опухолью и гипотонии верхних мочевых путей.

2. Сонографическая картина расширения ЧЛС Ш стадии.

2.1. Анализ данных цистоскопии (отсутствие опухолевой инвазии устья мочеточника).

2.2. Ретроградная пиелография проводится с целью определения причины и уровня обструкции.

2.1А. Анализ данных цистоскопии (опухолевая инвазия устья мочеточника).

2.2А. Радионуклидная ренография с целью определения функции контрлатеральной почки.

Представленный выше сравнительный анализ результатов коп-лексной лучевой диагностики нарушений функции почек у больных раком мочевого пузыря позволил сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым сонографическим признаком поражения почек у больных раком мочевого пузыря является расширение чашечно-лоханочной системы, степень выраженности которой зависит от стадии заболевания, опухолевой инвазии устья мочеточника, наличия вторичного цистита и вторичного хронического пиелонефрита.

2. Убольных раком мочевого пузыря при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы почек на сонограммах в 74,0% наблюдаются нормальные показатели радионуклидной ренограммы. В 26,0% наблюдений различные степени угнетения функции почек по данным ренографии имеют, прежде всего, дискинетическую, а не органическую природу, что подтверждается фармакоренографией с лазиксом.

3. Для оценки функции почек у больных раком мочевого пузыря достаточно проведения ультразвукового исследования и радионуклидной ренографии. К экскреторной урографии необходимо прибегать только в тех редких случаях нарушения экскреторной функции почки, когда по данным цистоскопии нет опухолевой инвазии устья мочеточника.

4. Сонографические признаки расширения чашечно-лоханочной системы Ш стадии у больных раком мочевого пузыря всегда свидетельствует о пред- или терминальной степени обструктивной уропа-тии и практически полном истощении ресурсов почки. Рендграфия в этих случаях представляется важной для оценки функции второй почки.

5. Разработанный комплекс диагностических исследований для оценки функции почек у больных раком мочевого пузыря на основе данных ультразвукового скрининга позволяет повысить эффектив-

ность диапюстических мероприятий, за счет исключения дублирования лучевых исследований и значительного сокращения применения урографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сонографические и ренографические параллели в оценке нарушения функции почек. Р.Г. Валеев, P.M. Хамитова. Материалы 59 научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского медицинского института. Часть 1,- Уфа,- 1994.- С. 126-127.

2. Возможности ренографии и ультразвукового исследования в диагностике нарушений функции почек. М.К. Набиуллина, Ф.Ф. Муфа-залов, Р.Г. Валеев, Л.А. Лоскутова, С.П. Нелюбин, H.H. Калимул-лин. Современные аспекты поликлинической терапии. Тезисы науч-нопрактической конференции посвященной 70 летнему юбилею поликлиники N 1 Г. Уфы,- 1994,- С. 57.

3. Эффективность методов лучевой диагностики в выявлении нарушений функции почек при раке мочевого пузыря. Н.И. Тришина, М.К. Набиуллина, Ф.Ф. Муфазалов, Р.Г. Валеев, Л.А. Лоскутова, С.П. Нелюбин. Сборник научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Часть 1.- Уфа,- 1995,- С. 179-180.

ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ

РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РАСШИРЕНИЯ ЧЛС

ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У ВОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ ПРИ РАСШИРЕНИИ ЧЛС