Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Место трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря

(Ч 1-г

I-1 и

, Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

АБУ МАРУФ АЦДАЛЛА

■ МЕСТО ТРАНСУРЕТРАЛЫЮЙ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00,40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор, медицинских наук профессор С.Х.Аль-Шукри

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор О.Л.Тиктинский доктор медицинских наук профессор Б.И.Столяров

Ведущее учреждение: Военно-медицинская Академия им. С.Ы.Кирова

Зашита диссертации состоится " " 1994 года

в _часов на заседании специализированного Совета Д.074.37.04

при Санкт-Петербургском медицинском институте им, акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " 11994 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, профессор

А,Ы.Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, проблемы. Оцухоли мочевого пузыря в настоящее время встречаются достаточно часто, и, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, составляют около 2$ от всех злокачественных новообразований и около 70% от числа больных с опухолями мочевых путой. Ежегодно в мире регистрируют 170000 новых случаев рака мочевого пузыря. За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря приблизительно в 1,5 раза по сравнению с семидесятыми годами (Павлова Л.П., 1988; Schneider A.w. и соавт., 1990; Waxman I., 1990 и др.), а коэффициент роста заболевания ежегодно составляет 0,39 для мужчин и 0,14 для женщин (Agiomanltis А., 1988). К сожалению, до сих пор рак мочевого пузыря более чем у половины пациентов выявляют в далеко зашедших стадиях (третьей и четвертой), когда лечение больных затруднено, а его эффективность снижена.

Лечение больных раком мочевого пузыря является трудной и далеко нерешенной проблемой (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1989; Flamm I. и соавт., 1990 и др.). Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, рано появляющимися осложнениями, частым рецидивированием и т.д.

В последние годы почти все урологи мира настойчиво рекомендуют комбинированный метод лечения больных раком мочевого пузыря, отдавая предпочтение, в зависимости от стадии заболевания и имевшихся осложнений, трансуретральной электрорезекции (ТУР) мочевого пузыря вместе с опухолью или цистэктомии в комбинации с химиоте-рапевтическими или иммунотерапевтическими средствами, и значительно реже - в комбинации с лучевым лечением (Матвеев Б.П., 1988; Ткач.ук В.Н. и соавт., 1988, 1989; Аль-Шукри G.X. и соавт., 1991; Фигурин K.M., 1993; AI Shukry S. и соавт., 1987; Henry К. и со-.авт., 1968; Bohle А. и соавт., 1990).

В последнее десятилетие широкое распространение при лечении больных раком мочевого пузыря получила трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью. В настоящее время вопрос о целесообразности ТУР при опухолях мочевого пузыря уже не обсуждается в печати, но мнения многих исследователей расходятся относительно показаний к этому методу лечения, целесообразности сочетания ТУР с химиотерапией, иммунотерапией или лучевой tepann-ей, возможности выполнения повторных трансуретральных резекций

при рецидивах опухоли, оценки результатов лечения. Так, одни ав-тсри (Новиков A.M., 1984; Матвеев Б.П., 1У88; Oz,en н., 1986) применяют это вмешательство только при опухоли in situ и в стадии Tj, другие (Симонов В.Я. и соавт., 1988; Асламазов Э.Г. и соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х. и соавт.,. 1991; Soloway м., 1985) - и ^стадии Tg, а третьи (Тарасов Н.И. и соавтТ, 1988; Henry к., 1988) -даже в стадии Т3, считая при этом данное вмешательство радикальным.

В литературе не проведено сравнений результатов ТУР и открытых резекций мочевого пузыря при опухолях в зависимости от стадии заболевания для объективной оценки преимуществ того или другого метода лечения рака мочевого аузыря. Спорным является вопрос о возможности выполнения ТУР при опухолях мочевого пузыря больших размеров и при мультицентричном росте опухоли. Мало наблюдений опубликовано по поводу лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы, хотя эта комбинация у мужчин пожилого возраста встречается часто. Нет исследований, посаженных особенностям нарушения уродинамики верхних мочевых путей и течения пиелонефрита после ТУР.

Дискуссионным в настоящее время является вопрос о необходимости проведения после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу опухоли для предотвращения рецидивов химиотерапии, иммунотерапии или лучевой терапии. Одни авторы отдают предпочтение лучевому лечению, другие - химиотерапии, третьи - иммунотерапии,-четвертые применяют все эти три метода вместе, а пятые считают применение всех этих методов предупреждения рецидивов нецелесообразным и выполняют только оперативное удаление оцухоли. К сожалению, в отечественной литературе почти нет работ, посвященных иммунопрофилактике опухолей мочевого пузыря после ТУР.

Таким образом, определение места трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря является актуальной проблемой.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.Г1. •Павлова (государственный регистрационный номер 0I87Ü092887) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Целью исследования явилось определение места трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря.

Задачи^нсследованид:

1) обосновать показания к трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря у больных раком;

2) разработать особенности ТУР при локализации опухоли в области устья мочеточника, при мультицентричном росте опухоли и при больших по объему (диаметром более 5 см) экзофитных опухолях мочевого пузыря;

3) изучить возможные осложнения ТУР мочевого пузыря при опухолях и определить методы их предупреждения; и

4) выяснить особенности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы;

5) изучить особенности уродинамики верхних мочевых путей и функционального состояния почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от метода оперативного вмешательства;

6) изучить течение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря в зависимости от метода оперативного лечения';

7) уточнить показания и методику иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря после ТУР;

8) провести сравнительную оценку результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря при опухолях этого органа.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря при опухолях этого органа, позволившая на основании многочисленных критериев, в том числе и рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, всесторонне оценить преимущества трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря при опухолях этого органа. Установлено, что трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой "является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях Тц- й Т^ с высокой пятилетней выживаемостью и незначительным числом рецидивов опухоли. Разработаны особенности ТУР при локализации опухоли в области устья мочеточника, при мультицентричном росте опухоли и при больших по объему (диаметром более 5 см) экзофитных опухолях мочевого пузыря. Доказано, что при сопутствующей опухоли мочевого пузыря инфравезикальной обструкции, обусловленной аденомой предстательной железы, необходимо одновременно выполнять как ТУР опухоли, так и ТУР аденоматозных узлов. Обосновано положение о целесообразности иммунопрофилактики рецидивов опухоли после ТУР и уточнена методика вн.утрипузырных инстилЛяций вакцины БЦМ.

Практическая значимость работы. На основании проведенной сравнительной оценки ТУР и открытой резекции мочевого пузыря определена современная тактика лечения больных опухолями мочевого пузыря при первой и второй стадиях заболевания. Доказана целесообразность одновременного выполнения трансуретральной электрорезекции опухоли мочевого пузыря и аденомы предстательной железы при сосуществовании этих патологических процессов. Рекомендован метод иммунопрофилактики опухоли мочевого пузыря после ТУР. Обосновано положение о том, что для определения стадии рака мочевого пузыря следует в комплексе с другими методами обследования шире применять трансуретральную ультрасонографию.

Основные положен^ вщос^^ .

1. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях ^ и

2. Использование вакцины БЩ для предупреждения рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР способствует длительной ремиссии заболевания и значительно сокращает число рецидивов.

3. Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря в пределах в сочетании с аденомой предстательной железы следует считать трансуретраль'ную электрорезекцию. При сочетании этих заболеваний. ТУР опухоли мочевого пузыря и аденоматозных узлов следует выполнять одновременно.

Внедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при опухолях мочевого пузыря внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова и урологическом отделении Мурманской областной больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1993) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Курск, 1993).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 137 отечественных и 157 зарубежных источников (всего - 294). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 45 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на изучении 207 больных раком мочевого пузыря,оперированных в урологической клинике Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова в 1984-1992 гг.

Больные были распределены на две группы.

Первая группа (основная) включала 145 больных, которым была выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря по поводу рака. У 41 больного показанием к ТУР явилась опухоль мочевого пузыря в стадии Т0-Тр у 80 - в стадии Т2, а 24 больным этой группы в стадии Гд (19 чел.) и Т4 (5 чел.) ТУР была выполнена с паллиативной целью для остановки кровотечения и ликвидации инфравезикаль-ной обструкции. У 145 больных было выполнено 255 сеансов ТУР, т.к. у 5У из них процедура выполнялась повторйо по поводу рецидивов опухоли.

Вторая группа (сравнения) включала 62 больных раком мочевого пузыря, которым была выполнена открытая резекция, в том числе с первой стадией заболевания - 17 человек, со второй - 37 и с третьей стадией рака мочевого пузыря - 8 человек. У 38 больных этой группы оперативное вмешательство было выполнено в 1984-1987 гг. и у 24 - в 1УйЬ-1У92 гг.

Все больные первой и второй группы были обследованы в динамике. После выписки из стационара минимальный срок наблюдения составил 12 месяцев, максимальный - 8 лет.

Возраст оперированных больных колебался от 33 до 79 лет и в среднем составил 63,1+5,8 лет.

Клиническая картина заболевания у наблюдаемых нами больных была весьма разнообразной (табл.1).

При распределении больных по стадиям заболевания была использована клиническая классификация ТИМ, предложенная Международным противораковым союзом.

Для определения стадии рака мочевого пузыря в соответствии с данной классификацией мы проводили следующие исследования: I) трэнсуретральнур ультрасонографию; 2) бимануальную пальпацию опухоли до и после ТУР; 3) гистологическое исследование опухоли с определением степени инвазии; 4) рентгенологическое обследование больных, пключятаее осадочную цистографига, полицистографию, прямую лимФографию; 5) непрямую радионуклидную лимфографию; 6) цистоскопии.

Таблица I,

Основные клинические проявления заболевания у больных раком мочевого пузыря .

Симптомы заболевания

Гематурия Дизурия

Боли в надлобковой области Слабость, похудание Потеря аппетита Боли в поясничной области Пальпируемое над лобком образование Повышение температуры тела Жажда, сухость во рту Повышение артериального давления Ускорение СОЭ

Иррадиация боли в крестец, ягодицу, бедро, промежность, половые органы

Весь операционный материал (207 больных) был подвергнут гистологическому исследованию. Морфологическая верификация опухолевой ткани проведена в соответствии с Международной классификацией опухолей мочевого пузыря ( Моа^и г., 1973).

Распределение оперированных больных по гистологическому строению опухоли мочевого Пузыря приведено в таблице 2-ой.

Таблица 2. Распределение оперированных больных по гистологическому строению оаухоли мочевого пузыря

Больные первой группы ШШ. Больные второй Всего (п=207)

136 59 195 (94,2%)

112 40 152 (73,4%)

55 30 85 (41,1%)

41 27 68 (32,8%)

20 9 29 (14,0%)

29 16 45 (21,7%)

20 6 26 (12,6%)

17 10 27 (13,0%)

12 5 17 (8,2%)

25 14 39 (18,8%)

81 33 114 (55,1%)

2 I 3 (1,4%)

Гистологическое строение первичной оаухоли

Переходноклеточный рак Плоскоклеточный рак Недифференцированный рак Аденокарцинома Рабдомиосаркома

Всего

Количество больных

1

абСьЧисЗЭ—

156 75,4

27 13,0

22 10,6

I ,0,5

I 0,5

2и7 100

Все наблюдаемые нами больные в динамике были подвергнуты клиническим, лабораторным, ультразвуковым, радиологическим, рентгенологическим, инструментальным и иммунологическим методам исследования.

Больным регулярно выполняли общеклинические анализы крови и мочи, несколько раз проводили исследование мочи на атипические клетки. Всем больным проводили подсчет форменных элементов мочи в I мл по методу Де-Альмейда - А.З.Нечипоренко. Активные лейкоциты мочи и их соотношение к неактивным изучали по методу А.Я.Пытеля'и соавт. (1У68).

Изучение функционального состояния почек производили на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С.Зимницкого, величины клу-бочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции'воды по пробе Ре-берга-Тареева, уровне креатинина (метод Поппера) и мочевины (метод с диацетилмонооксидом) сыворотки крови. Всем больным выполняли радиоизотопн.ую ренографига, рассчитывали также уровни калия и натрия, кальция, неорганического фосфора. Определяли осмоляль-ность мочи и крови.

Для оценки резервных возможностей почек выполняли разработанное в клинике (Ткачук В.Н., 1992) комплексное исследование.

У всех больных была выполнена ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для определения стадии рака мочевого пузыря выполняли трансуретральнуп внутрицузырную ультрасонографию по методу, описанному в работах С.Х.Аль-Шукри (1987), I.salo (1987). Всем больным была выполнена цистоскопия.

Рентгенологические исследования включали обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией, а у 180 больных и с урокиноматоскопией. 201 больному была выполнена осадочная пневмо-цистография, полицистография и цистография по методу Кнайзе-Шо-бера.

Оценка состояния уродинамики верхних мочевых путей проводилась на основании экскреторной урографии с урокинематоскопией по классификации, предложенной М.Ф.Трапеэниковой и соавт. (1980). Исследование уродинамики нижних мочевых путей осуществляли с.помощью аппарата фирмы DISA (Дания).

При оценке'эффективности лечения мы руководствовались "Новыми предложениями Всемирной Организации Здравоохранения по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных".

Дня подтверждения достоверности полученных данных весь материал был подвергнут статистической обработке.

Работа выполнена на кафедре урологии (зав. - проф. В.Н.Тка-чук) Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П. Павлова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения основной задачи данного исследования - определения места ТУР в лечении больных опухолями мочевого пузыря - была проведена сравнительная оценка результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря при опухолях этого органа.

Оценку результатов лечения проводили на основании изучения уродинамики верхних мочевых путей и функции почек, частоты и вида ближайших и отдаленных осложнений оперативных вмешательств, послеоперационной летальности, частоты рецидивов опухоли, пятилетней выживаемости пациентов. Анализ этих показателей у изучаемых больных проводили по группам на основании предложенного ВОЗ положения о стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных.

Больные были обследованы перед операцией, в раннем послеоперационном периоде (через 10-30 дней) и в отдаленные сроки -через 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес., а в последующем один раз в году. Минимальный срок диспансерного наблюдения после выписки из стационара составил 12 мес., максимальный - 8 лет.

Характер оперативных вмешательств у больных раком мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания представлен в таблице 3-ей.

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств у больных раком мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания

Характер оперативных 1С оли Всего

вмешательств То-Т1 [ИТ., Т3 Т4

ТУР стенки мочевого пузыря 41 80 ъ 5 140

Открытая резекция мочевого пузыря 17 37 8 - 62

Всего 58 (28,0?О 117 (Ь6,5£) 27 (13,0,5) 5 (2.5Й) И)7 (ЪдШ

ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью в последние десятилетия получила широкое распространение, однако до сих пор дискута-бельными продолжают оставаться вопросы о показании к этому методу и о возможности выполнения его (ТУР) у больных I) с локализацией опухоли в области устья мочеточника; 2) при мультицентрич-ном росте опухоли; 3) при больших по объему (более 5 см) экзофит-ных опухолях; 4) при сочетании рака мочевого пузыря о аденомой предстательной железы. Ыы считаем, что локализация и величина опухоли, если стадия опухоли не более чем не могут являться противопоказанием к радикальной трансуретральной электрорезекции. Сочетание опухоли мочевого пузыря с аденомой простаты имело место у 40 (27,6$) наблюдаемых нами больных. Всем была выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря с аденомой простаты.

При локализации опухоли в области устья мочеточника в целях абластичности и восстановления уродинаыики мы считаем возможным выполнять у этих больных не только удаление опухоли, но и одновременно производить поверхностную резекцию устья мочеточника.

В последние 10 лет удельный вес открытых резекций мочевого пузыря при опухолях этого органа неуклонно снижается. Одной из причин отказа от открытой резекции мочевого пузыря в пользу ТУР при раке этого органа в стадиях Т^ и по данным Нашей клиники (Ткачук В.Н. и соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х, и соавт.,1991; До-лидзе Л.В., 1991) было частое обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде и неэффективное его лечение после этого вмешательства с ухудшением функционального состояния почек.

Как при ТУР мочевого пузыря, так и при открытой резекции моченого пузыря по поводу опухоли возможны осложнения. Никто из 145 больных не умер после ТУР (послеоперационная летальность »0), тогда как, по данным литературы, летальность при 1УР составляет от 0,3 до 1,1%. Различные осложнения во время ТУР и в ближайшем послеоперационном периоде имели место у 13 (8,9%>) больных из 145.

Оценка результатов оперативного лечения у 207 наблюдаемых нами больных раком мочевого пузыря была проведена в зависимости от метода оперативного вмешательства и местного распространения опухоли на основании таких показателей, как частота рецидивов, послеоперационная летальность, трех- и пятилетняя выживаемость, частота и виды ближайших и отдаленных осложнений оперативных вмешательств, состояние уродинамики верхних мочевых путей и функции почек, течение пиелонефрита после оперативных вмешательств.

Сравнительные данные о частоте послеоперационных осложнений у наблюдаемых нами больных приведены в таблице 4-ой.

Таблица 4.

Сравнительные данные о частоте осложнений ближайшего послеоперационного периода после ТУР и открытой резекции ночевого пузыря при опухолях этого органа (в %)

Характер осложнений

1. Послеоперационная летальность

2. Перфорация стенки мочевого пузыря 3« Кровотечение

4. ТУР-синдром

5. Обострение хр.пиелонефрита 6* Мочевые затёки

7« Уросепеис 6« Перитонит

Порпр ТУР п°сле откры-иг той резекцИИ

0,7 2,1 0,7 4,1

3,2

6,4

22,6 1,6 1,6 1,6

Пятилетняя выживаемость онкологических больных является одним из основных стандартизированных критериев при оценке эффективности их лечения. В таблице 5-ой приведены данные о пятилетней выживаемости наблюдаемых нами больных.

Таблица 5.

Сравнительные данные о частоте пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря после ТУР и открытой резекции мочевого цузыря в зависимости от стадии заболевания (в %%)

Стадии рака мочевого пузыря ТУР Открытая резекция Р

Т1 Т2 Тэ Т4 100 96,4 55,6 0 84,6 58,3 28,6 <0,05 <0,01 <0,01

Всего 89,8 61,4 <0,05

Одной из причин высокого показателя пятилетней выживаемости после ТУР у наблюдаемых нами больных явилось, по нашему мнению, то, что многим из них в послеоперационном периоде для профилактики рецидивов опухоли были проведены внутрилузырные инсталляции вакцины БЦЖ, что значительно улучшило результаты лечения.

Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения больных раком мочевого цузыря является рецидивирование оцухоли. После ТУР из 145 наблюдаемых нами больных рецидивы опухоли возникли у 59 (40,7%) пациентов, а после открытой резекции - у 35 (41,9%). Разница статистически недостоверна. Однако средние сроки возникновения рецидивов существенно отличались. Так, после ТУР они составили 11,2+0,9 мес., тогда как после открытой резекции - 36,8+ +4,1 мес. (р-<0,05). Рецидивные опухоли вели себя агрессивнее, чем первичные, что отмечают и многие другие исследователи (Матвеев Б,П. и соавт., 1990 и др.).

Многие исследователи справедливо отмечают, что лечение больных раком мочевого пузыря следует проводить с учетом функционального состояния почек, тем более, что согласно данным А.Я.Пытеля (1975), В.А.Самсонова (1978), В.Н.Ткачука и соавт. (1379) и некоторых других авторов, 60-88% оперированных больных раком мочевого пузыря умирают от почечной недостаточности и пиелонефрита, а не от самого ракового процесса.

Состояние функции почек после операции нами было изучено в зависимости от вида оперативного пособия и стадии заболевания. Все показатели функции почек у больных после ТУР не только оставались нормальными, но даже несколько улучшились по сравнёнию с ^операционным периодом. Однако, функциональное состояние почек при открытой резекции мочевого пузыря по поводу опухоли этого органа было нарушено почти у всех больных в течение разных сроков наблюдения после операции.

До операции хронический пиелонефрит был выявлен у 139 (67,2® из 207 обследованных нами больных. Течение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря после операции было изучено нами в зависимости от вида оперативного вмешательства. При контрольном обследовании больных после ТУР мочевого цузыря по поводу опухоли через 3-5 лет у всех обследованных (100%) хронический пиелонефрит был в фазе ремиссии.

Следовательно, ТУР стенки мочевого пузыря вместе с опухолью

способствует восстановлению оттока мочи из почки, при соответствующем антибактериальном и химиотерапевтическом лечении переходу воспалительного процесса в почке в стойкую фазу ремиссии, что благоприятно сказывается на функции почек и значительно улучшает прогноз заболевания.

В 1976 г. A.Moral«s и соавт. впервые показали, что внутри-цузырная инсталляция вакцины БЦЕ уменьшает количество рецидивов опухоли мочевого пузыря. К сожалению, в России опубликованы лишь единичные работы, посвященные данной проблеме (Фигурин K.M., 1993). У 35 (24,1%) из 145 больных после ТУР мочевого пузыря по поводу рака в послеоперационном периоде мы провели внутрипузыр-ные инстилляции вакцины БЦЕ.

Противопоказаниями для внутрипузырной иммунопрофилактики после ТУР были: I) наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза, -2) резко положительная внутрикожная проба с туберкулином, 3) сопутствующие заболевания аллергической природы, 4) наличие пузыр-но-мочеточникового рефлюкса, 5) наличие опухоли другой локализации (второй опухоли), 6)тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, 7) наличие аденомы предстательной железы, 8) малая емкость мочевого пузыря, 9) послеоперационный цистит, 10) наличие хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления*

ЕЦК профилактику начинали не ранее чем через 4 недели после ТУР» Проводили еженедельные внутрицузырные инстилляции 100 мг вакцины БЦК, разведенной в 50 мл физиологического раствора. Курс состоял из 8 инстилляций, т.е. занимал 2 месяца. В последугаем проводили поддерживающий курс иммунопрофилактики I раз в месяц в той же дозе. Оценку результатов проводили через I год и через 3 года от начала лечения вакциной по показателю частоты рецидивов оцухоли. Оказалось, что через 3 года в группе больных без проведения ющунопрофилактики рецидивы опухоли имели место у 43,вольных, тогда как при проведении иммунопрофилактики после ТУР - у 14,3% больных (р<0,005).

Существенное социально-экономическое значение имеет и длительность пребывания больных в стационаре после вмешательства. Так, по нашим данным, средний койко-день после ТУР составил 6,0, а после открытой резекции - 23,6.

Все это позволяет заключить, что ТУР мочевого пузыря при

опухоли этого органа имеет ряд существенных преимуществ перед открытой резекцией мочевого пузыря. Они заключаются: I) в возможности радикального удаления опухоли в стадии ^ и Т^', 2) значительно более высоком (98,4$) показателе пятилетней выживаемости больных по сравнению с открытой резекцией мочевого пузыря; 3) легком послеоперационном периоде; 4) отсутствии обострений хронического пиелонефрита; 5) восстановлении нарушенной функции почек до нормальных показателей у 97-98$ оперированных больных; 6) возможности выполнения вмешательства у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в пожилом возрасте; 7) возможности выполнения повторных трансуретральных электрорезекций при рецидиве опухоли; 8) возможности одновременного, выполнения трансуретральной аденомэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях Т| и Т2.

2. ТУР у больных раком мочевого пузыря имеет определенные преимущества перед операциями на вскрытом мочевом пузыре: возможность радикального удаления опухоли в стадиях и Т2 без вскрытия мочевого пузыря, что в 4 раза сокращает время пребывания больного в стационаре, малая травматичность вмешательства и легкий послеоперационный период, хороший визуальный и ультрасо-нографический контроль за полнотой резекции, абластичность пр»:

..манипуляциях в замкнутой полости, возможность выполнения повторных вмешательств, если имеет место рецидив опухоли * отсутствие обострений пиелонефрита в отдаленные сроки после операции из-за восстановления уродинамики верхних мочевых путей.

3. При локализации опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника одновременно с трансуретральной электрорезекцией мочевого пузыря вместе с опухолью следует выполнять и поверхностную резекцию устья с установлением в мочеточник на 5-7 дней стента.

4. Наличие больших по объему (диаметром более 5 см) экзо-фигных опухолей мочевого пузыря в стадиях ^ и не может быть противопоказанием к • трансуретральной электрорезекции мочевого

пузыря вместе с опухолью.

5. Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря в пределах Т^ в сочетании с аденомой предстательной железы следует считать трансуретральную электрорезекцию. При сочетании этих заболеваний ТУР опухоли мочевого пузыря и аденоматозных узлов нужно выполнять одновременно.

6. Трансуретральная електрорезекция стенки мочевого пузыря вместе о опухолью способствует восстановлению уродинамики верхних мочевых путей и при соответствующем антибактериальном и химиоте-рапевтическом лечении - переходу воспалительного процесса в почке в стойкую фазу ремиссии, что благоприятно сказывается на функции почек и значительно улучшает прогноз заболевания.

7. Иммунопрофилактика рака мочевого пузыря после ТУР снижает число рецидивов опухоли в 3 раза (с 43,до 14,3$) и способствует длительной ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для определения стадии рака мочевого пузыря следует в комплексе с другими методами обследования шире применять трансуретральную ультрасонографию.

2* Показанием к трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря вместе с опухолью является рак мочевого пузыря в стадиях

Т1 и Т2*

.3. Показания к трансуретральной аденомэктомии при наличии опухоли мочевого пузыря должны быть максимально расширены, так как наличие аденоматозных узлов по мере их роста может приводить к инфравезикальной обструкции и ускорять рецидив рака мочевого пузыря.

4. Иммунопрофилактику вакциной БЦЖ следует начинать не ранее чем через 4 недели после ТУР из-за опасности попадания мико-бактерий туберкулеза в кровоток через раневую поверхность.

5. Курс иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря после ТУР должен состоять из 8 внутрипузырных инсталляций 100 мг вакцины БЦЙ I раз в неделю с последующим проведением поддерживающего курса I раз б месяц в той же дозе впкц;шы в течение 10-12 месяцев.

6. При проведении БЦЖ-терапии катетеризация мочевого пузыря

должна быть максимально шадяшей. Появление крови во время катетеризации является противопоказанием к инсталляции вакцины в

данный день.

7. Противопоказанием для внутрипузырной иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря после ТУР являются: I) наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза; 2) резко положительная внутри-кожная проба с туберкулином; 3) сопутствующие заболевания аллергической природы; 4) наличие пузыр*о-мочеточникопого рефлюкса; 5) наличие опухоли другой локализации (второй опухоли); 6) тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; 7) наличие аденомы предстательной железы; 8) малая емкость мочевого пузыря; 9) послеоперационный цистит; 10) наличие хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трансуретральная электрорезекция опухоли мочевого пузыря // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Материалы симпозиума. - Курск, 1991. - С,21 (соавт. - Аль-Шукри С.Х, и Комяков Б,К.). *

2. Хирургическая тактика при аденоме предстательной железы в сочетании с раком мочевого цузыря // Пленум Всероссийского научного общества урологов. - Курск, 1993. - С.10 (соавт. -Аль-Шукри С.Х. и Комяков Б.К.).

С-П 1Ш з.15 т. 100 5.03.94 г.Уч.изд.лист -1.0