Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сочетанное и комбинированное лечение местнораспространенного рака мочевого пузыря

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

л ;;

;. . | На правах рукописи

КОВАЧ Йёхеф

СОЧЕТАННОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(14.00.19 - лучевая диагяостгаа, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* на ух

Обнинся —1993

Работа ышолнеиа в Медицинском радиологической научной центре РАМН. ■

Научные руководителя:

Академик РАМНдоктор медицинских наук, профессор А.Ф.ЦЫБ

Кандидат медицинских неук, доцент В.Н. ДУНЧЖ

Официалыш® оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.С.МАРЛУНСКИЙ .

. Доктор медицинских наук, профессор Б.П.МАТВЕЕВ

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургия ИЗ Р5.

Зедита состоится " 14 " декабря 1993 г. в II чесов на заседании специализированного совета (Д ОСН.II.01) в Медицинской радиологическом научном центре РАМН.

Адрес: 249020, Обяинок Калужской области, ул.Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН

Автореферат разослан " ■ * ' , 1993 г.

Учеяый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В.А.КУШКОВ

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В связи о общей тенденцией к увеличение заболеваемости населения во всеы мире злокачественными новообразованиями, в той числе и раком мочевого пузыря - проблема улучшения результатов леченая этой патологии становится все более' актуальной (В.И.Шшштов, 1983; Е.М.АкселЬ, В.В.Двойрин,

и соавт., 1970;^' Ра¿20 и соавт., ^гу/ ,

1984 , Л&аШ/, 1988;, 1982). Примерно у поло-

вины больных о момента первого проявления заболевания до установления диагноза проходит болыпа года, а у 58$ первично выявленных больных диагностируют стадии Т3 - Т4 (В.А.Мохорт, 1979).- При лечении местнораспространенных форм рака мочевого пузыря комбинирование операции с предоперационным облучением опухоли занимает прочные позиции (В.И.Шипилов, 1983; Ы.Ф.Поляничко, 1986; Б.П.Матвеев и соавт., 1988; В.Н.Дунчик, О.Б.Карякин, 1988и соавт., д соавт., 1991). В последнее время широкое

распространение получило сочетание специфической лекарственной я лучевой терапии в лечения рака мочевого пузыря (В.И.Шипилов, 1983; И.А.Клименко и соавт., 1987; Б.П.Матвеев и соавт., 1988;^-я ооавт., 1991 г^/й^ и соавт., 1991; у^-гг/^лги ооавт., 1991). Наряду о системной химиотерапией, при нестнораспростраяенном раке мочевого пузыря нашло признание внутриартериальное введение химиопрепаратов. Внутриартераальная химиотерапия применяется как самостоятельный метод лечения, гак и в качестве предоперационной терапии (С.А.Гасларян, Г.Ф.Дроздовский, 1966; А.О.Цыб и соавт., 1984; В.А.Ромадов, 1985; О.Б.Карякин и соавт,, 1989; К.М.Фигурян, 1993и соавт., 1982;и соавт., 1989¡^^^-и соавт., 1989).

Находит поддержку предложение сочетать ее также и с лучевой

терапией (О.Б.Карякин и соавт., 1989; /¡с^ел— я соавт. , 1989).

Однако нет одноанячного отношения ж еочотянной терапии местио-расяросгряненяого рака мочевого пузыря•.£кйя:4го я соавт., 1991 наблюдали пря сочетании лучевого лечения с одновременным применением цийплатиш уменьшение степени инвазия у леченных больных. В то же время И/а&асе о соавт., 1991 преимущества в тагом сочетания не отметши.

Работы, посвященные комбинированному лечению местнораспрост-раненного рака мочевого пузыря о предоперационной рентгеноэндо-васкулярной химиотерапией охватывают, в основном, небольшое число наблюдений, отсутствуют сообщения о применении при этом трансуретральной резекция опухоли с одновременной лазерной деструкцией. Вое это определяет актуальность исследований, иыеодих целью улучшение результатов лечения больных поздними стадиями рака мочевого пузыря.

Цель работы. Целью данной работы является повышение эффективности лечения больных иестнораопространенными формами рака мочевого, пузыря.

В процессе выполнения работы решались следующие з а д а ч и:

1. Применить при лучевой терапии местиораспроотраненного рака мочевого пузыря внутряартериальную полихимиотерапию и системное введение шштиднама в процессе лучевого этапа лечения.

• -

2. Определение возможности применения трансуретральной резекции опухоли о лазерной деструкцией операционной раны в случаях, когда в результате рентгеноэдцоваскулярной химиотерапии при мест-нораспространенном рецидивном раке мочевого пузыря не достигнуто регрессии опухоли, позволяющей выполнить радикальную операцию.

3.. Провести анализ и дать оценку клинической эффективности сочетанного и комбинированного лечения местнораспространенного рака мочевого пузыря, сопоставить полученные результаты лечения с результатами самостоятельного лучевого лечения аналогичной

группы болышх.

4. Внедрить в лечебную практику онкоурологов Венгерской республики метод рентгеноэндоваскулярной химиотерапии при местно-распространеннои раке мочевого пузыря.

научная новизш:

Научная новизна работы заключается в том, что впервые изучены эффективность и возможные осложнения оочетанного лучевого лечения ыестнораспространенного рака мочевого пузыря о использованием регионарной внутриартериальной полихимиотерапии я системным применением шштидиама в процессе лучевого лечения. Впервые изучена возможность применения трансуретральной резекции опухоли и лазерного облучения после рентгеноэндоваскулярной полихимиотерапии. Сочетанное и комбинированное лечение по изученному методу впервые осуществлено в Венгерской республике. .

В результате примененного сочетанного я комбинированного методов лечения местнораспроограненного рецидивного рака мочевого пузыря удалось повысить степень регресояи опухоли на этапах лечения и тем самым расширять возможность применения паллиативных я радикальных операций, повысить выживаемость а улучшить качество жизни больных.

СТЕПЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ И ДОСТОВЕЕНОСТИ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫВОДОВ И РЖОШЩАЦИЙ.

Автором самостоятельно проведено сочетанное я комбинированное лечение 74 больных «естнораспространенным рахом мочевого цузыря, дана оценка результатов лечения. Данные анализа сопоставлены с эффективностью лучевого лечения аналогичной грушш из 40 больных. Достоверность различия полученных результатов подтверждена статистическим сравнением с использованием критерия х? а не точному методу Фишера.

- 4 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Практическая значимость исследования заключается в разработке нового подхода при лечении местнораспростршенного рака мочевого пузыря. Метод -внедрен в онкоурологическую практику Венгерской республики.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, библиографического указателя использованной литературы. Она изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 129 наименований. Апробация диссертации состоялась 29 октября 1993 г. на совместной расширенной научной конференции отдела лучевых и хирургических метэдов лечения совместно с отделением лучевых методов диагностики ШБЦ РАМЕ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗСВДОВАНИЙ.

Характеристика клинических наблюдений я метода исследования. Наотоящая работа оояована на анализе результатов лечения 114 больных местнораопроотраненнш раком мочевого пузыря: 56 проходили лечение в клинике больницы св.Яноша (Будапешт) и 58 больных а клиника МЕВД РАМН. У 74 больных применено сочетанное и комбинированное лечение местнораспроотраненного рака мочевого пузыря, причем в 54% случаев речь шла о рецидиве заболевания. Контрольную группу составили 40 больных, которым было проведено лучевое лечение в клинике МРЩ РАШ. •

Основной контингент большое составили мужчины - 90,555, женщин било 9,Ъ%. Абсолютное большинство наблюдавшихся больных (80,7^) было старое 50 лет. По данным циотоскопии определялась локализация опухоли, ее макроскопическое строение я характер роста. Для уточнения степени опухолевой инвазии выполнялись ниоходящая

циотография, ультразвуковое исследование (абдоминальное я ингра-возикальнов), селективная газовая ангиография а в ряда случаев компьютерная рентгеновская томография. У подавляющего большинства больных (93,3%) опухоль прорастала всю толщу стенки мочевого пузыря и имелся выход в паравэзикаяьную клетчатку.

таблица I.

Распределение больных но степени местного распространения (Т) рака мочевого пузыря.

Степень местного } ' ] ■: распространения } Число больных } % рака мочевого пузыря |_| _.

Т3а . 5 6,75?

Т3б 58 . 78,4/С

Т4 • П 14,9*

Всего 74 ' 100£

У всех наблюдавшихся больных диагноз рака был верифицирован морфологически. Наряду о гистологическим исследованием биопсийного материала проводилось цитологическое исследование. У 62 пациентов диагностирован перёходаоклеточный {шс, в 5 случаях - плоскоклеточ-ннй рак, в одном - аденокарцинома. В 4 случаях при гистологическом исследовании препарата найдена группа раковых клеток; цитологическое заключение - гореходнокяеточннй рак. Недифференцированная форма рака имелась у 12 больных, адоокодифференцированннй рак у

5 я никодифференцированный - у 9.

Состояние верхних мочевых путей, функция почек определялись на основании выделительной урографди, ультразвукового исследования, ренография и в отдельных случаях - сцинтиграфия почек. Нарушения функции почек выявлены у 33 ,В% обследованных больных. По данным дополнительных методов исследования ни у одного наблюдаемого

больного не найдено иэтаотазов, вое больные были о местнораспрост-раненными формами ракаЛ/^.

Контрольную группу составили 40 больных ракой мочевого пузыря,

с

которым проведено лучевое лечение до радикальной программе в МЕНЦ РАМЗ. Как я в основной груше преобладали мужчины (Ю%) в возрасте от 40 до.60 лет (в средней 52 года). По данным проведенного обследования у больных не било выявлено метастатического поражения. Из 40 больных контрольной группы у 25 (62,5!?) опухоль прорастала всю отенку мочевого пузыря и был выход за цределы органа (Т30 - Т4). Переходноклеточная форма рака имелась в 37 случаях. Нарушения функции со^сяоровы верхних кочевых путей имелись у 27,52 больных.

Лечение больных шстнораопространеншм раком мочевого пузыря проведано двумя методами. При первичном раке проводилось, преимущественно, сочетанное лечение (лучевое лечение а химиотерапия), при рецидивном раке применена комбинация ректгекоэндоваокулярной химиотерапии о траноуретральвой резекцией опухоли в лазерной деструкцией раневой поверхности после 17?. Как в первом, так и во втором случае проводилась первичная акутряартериальная регионарная полихимлотерапия. На завершающем этапе обследования больным выполнялась селективная тазовая артериография о одной или дчух сторон. После этого катетеры оставляли во внутренней подвздошной артерии для введения хямропрепарагов. Использовали препараты о различным механизмом действия: 5-фгорурацил, адриамицш, мета-трексат, цисплатин. Инфузяв проводили в течение 18-20 часов ежедневно со скоростью введения 2 Аю/час. Курс регионарной внутриарте-риадьиой химиотерапии при сочетанаом лечении длился 3 дня, при комбинированной терапии - 6 дней.—

При сочетанноы леченаи в первый день вводился метатрексах -

50 мг/м2, во второй день - адриабластия - 50 ыг/ы2, в третий день - платидием - 100-110 ur/i?. Кроме того, в первый день внутривенно вводился винбластин 5 иг/г/ч

Через 2 недели после проведанной внутриартериаяьной регионарной химиотерапии оценивался непосредственный эффект проведенного лечения, проводилась топомегрическая подготовка к лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия проведена подвижным методом на аппарате АГАТ FM-I. Были выдержаны следующие физико-технические параметры: РИ0 75см, размеры осевого поля 8 см х 8 см, 8 см х 10 см, 10 см х 10 см. Угол качания источника 240°. Разовая очаговая доза составляла 2 Гр, суммарная очаговая доза - 50 Гр. Показатель ТДФ не превышал 90 ДД - 1600 .

Начиная со второго дня лучевой терапии в течение 5 дней подряд и последние 5 дней лучевого этапа лечения проводилось внутривенное введение платидиама в дозе 30-40 мг. По окончании лечения осуществлялся ультразвуковой контроль. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение за результатами проведенного лечения.

При проведении комбинированного лечения была применена схема регионарной внутриартериальной полихимиотерашш, ранее апробированная О.Б.Карякшшы, 1986: в 1-й и 3-й день вводился 5-фгорурвцил (1,5 г/в£) суммарная доза 3,0 г/ы2; во 2-й, 4-й и 6-й дни осуществлялась инфузия адриамадина (40 ыг/jí). Суммарная доза 120 иг/mí ' На 5-й день вводился цисплатин (50 мг/м2). Непосредственные результаты проведенной регионарной рентгеноэндоваскулярной химиотерапии оценивались через 4-6 недель.

При регрессии опухоли более чем на 50Ü и при отсутствии признаков инвазии в паравезикальну» клетчатку и метастазирования -проводилась радикальная хирургическая операция - цястэктомвя, резекция мочевого пузыря, либо трансуретральная резекция остаточной опухоли « последующей.лазерной деструкцией раны. ТУР с лазерным

облучением проводилась и при регрессии опухоли менее 5С#. При отсутствии эффекта от регионарной внутриартериальной полихимиотерапии, при прогрессировали» заболевания хирургическое лечение не применялось.

Лучевая терапия 40 больным контрольной группы проводилась на аппаратах "ЛУЧ" и "РОКУС". Были применены как подвижный (3,5), так и статический (5) методы облучения. При подвижном методе: угол качания источника - 240°, РИО - 75 см, размер полей 8смх8см и 10 си х 10 си. При статическом методе облучение осуществлялось о 4-х полей, РИО - 75 см, размер полей 8 см х 8 см, 10 см "х 10 см. Разовая очаговая доза составляла 2 Гр. Суммарная очаговая доза -60-66 Гр; что соответствовало 90-108 ЕД ТДФ.

Езтаьша, доедая,

местнорасдространенного рака мочевого пузыря; . После проведения регионарной внутриартериальной полихимиотерапии была проведена эффективность первого этапа лечения. Результаты ее представлены в.таблице 2.-

Таблица 2

Непосредственные результаты регионарной внутриартериальной химиотерапия при местнораспространенном раке мочевого пузыря

Степень мест- {Количество!Эффект внутриартериальной химиотерапии

пй™ ЙГоп^ом больша 1 полный 1 частичный 1--

ранения опухоли , . , ¡^^ , ¿¡^т ! а&Ьекта

*3а 5 - • ' - . 3 2

Т3б V 54;. .'.- 24 29

т4 • 15 : 3 12

■ Всего 74 I 30 43

^ Как видно из представленной таблицы, непосредственный после завершения внутриартериальной полихимиотерапии полный аффект -

регрессия всех опухолевых образована! наблюдался в единственном случае. Однако общий положительный эффект был достигнут у 31 (41,8$) больного. Было отмечено уменьшение размеров опухоли и степени инфильтрация паравозикальноЯ клетчатки. Во всех случаях наблюдался гемостатяческий эффект - уменьшение гематурии.

При сочетанной терапии, после завершения курса леченая, непосредственные результаты показали ее высокую эффективность. Положительный эффект лечения, т.е. полная (33,3*) я частичная (66,7*) регрессия опухоли получены у всех больных. Отмечалось улучшение общего состояния больных, pese наблюдалась гематурия, уменьшились боли. Только в 2 случаях отмечено усиление дязуря^еских нарушений - умеренный лучевой цистит..

На протяжении первого года после сочетанного лечения местно-распространекяого рака мочевого пузыря умерло 3 больных, прячем у одного развился регионарный метастаз. На втором и третьем году умерло по одному больному. Выживаемость за 2 года составила 77,7%, за 3 года - 72,2*.

Комбинированное лечение о использованием регионарной рентгено-эндоваскулярной полихиыиотерапвя, трансуретральной резекцаа опухоли

и лазерного облучения выполнено у 56 больных меотнораопространенным

>■ - -

раком мочевого пузыря,-прячем 71,4* больных были о рецидивными опухолями. Непосредственный результат внутриартериальной химиотерапия определялся через 4-6 недель. Полная регрессия опухоли имелась у одного (1,8*) больного. Частичная регрессия, но более 50* получена в 23 (41*) случаях.'

В таблице 3 отражены хирургические вмешательства, .выполненииа при комбинированном лечения местнораспроотраненного (рецидивного) рака мочевого пузыря после внутриартериальной полихимиотераши.

- ю

Вид хирургического вмешательства после внутриартеряальной полихимиотерапии большое местнораопространенным. раком мочевого пузыря.

1-:——Г

! Циотактоьшя 1 ! !

ГруШШ

больных

Резекция мочевого пузыря

{ ТУР +

I лазерная деструкция

при полной регрессии опухоли - - -

при регрессия опухоли > 50% 4 2 18

при регрессии опухоли < 50% . - - 24

Всего 4 2 42

Тотальная цистакт оыия с регионарной лимфаденэктомией и пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку выполнена у 4 (7,Ц?) больных. Резекция мочевого пузыря в 2 случаях, трансуретральная резекция с лазерной деструкцией раневой поверхности после ТУТ произве--дена у 42 (75%) больных. 4

Непосредственный (через 3 месяца) эффект комбинированного лечения иестнораспространенного (рецидивного) рака мочевого пузыря приведен в таблице 4.

* таблица 4.

Непосредственный эффект комбинированного лечения местно-, распространенного рака мочевого пузыря.

Эффект лечения

|Цистэкто-|Резекция{ , ТУР + лазер [

1 ш ДРИ частичной Тпри "частичной I

} I пузыря |реГрвссиа 50?1регрессии 50561

Всего

Без рецидива я прогресся-рования

Рецидив прогрессаро-йнно зеболе-вания

4 14

I 23

II

2

- II - .

У (Зольных о более -чем 50* регрессией опухоли после внутриар-териальной химиотерапии после ОТ с последующей лазерной деструкцией прогрессирования заболевания не выявлено у 4 больных. В остальных случаях наблюдался дальнейший рост опухоли. В группе, где внутриартериальная химиотерапия привела к менее чем 50* регрессии опухоли, применением ТУР о лазерной деструкцией добиться радикального эффекта удалось лишь у одного больного. В остальных случаях наблюдалось прогрессироваяие заболевания. При выявлении дальнейшего роота или нового очага опухоли применялась повторная ТУР и лазерное облучение. По этому плану проведено лечение 37 больных.

В таблице 5 представлена 3-хлетняя выживаемо от ь наблюдавшихся больных.

таблица 5.

Выживаемость больных рецидивным местнораспроотраненным раком мочевого пузыря после комбинированного лечения.

оперировано 'Результат{ Выживаемость __

оперировано , i до I года i до 2 лет \ до 3 лет

^(Зщд швн 24 (50*) 10(20,8*) 6(16,6« умерли 24 (5058) 38 (79,2*) 42 ( 83,4*)

В период до одного года от рецидива и прогрессирования заболевания .умерло 50* больных. До 3 лет дожили 16,6* оперированных больных. Наблюдаются в течение 5 лет 2 больных. Судьба 4 человек неизвеотва. Такиы^образом, при рецидивном мэстнораспространенном раке мочевого пузыря применением рентгеноэвдоваскулярной полихимио-терапиа удалось доотичь регресоии опухоли почти в 86* случаев. Это позволило у 10,7* больных выполнить радикальную операцию удаления опухоли (цистэктомия, резекция мочевого пузыря), а в 75* наблюдений применить ТУР о одновременным лазерным облучением. .

На всех этапах сочатаяного и комбинированного лечения болышх

меотнораспространенным раЬом мочевого пузыря учитывались побочные' реакции и осложнения, возникшие в процессе проводимой терапия. Они носили преходящий характер и не,были опасны для казни больного. В процесое проведения лучевой терапии не отмечено лучевых осложнений, повлиявших на ход лечения. Лишь у двух больных умеренные да- ' зурические раостройотва возникли в самом конце лечения. В процессе наблюдения за больными в одном случае через год развился поздний лучевой цистит и у одного больного имелся ограниченный поверхностный фиброз мягких тканей надлобковой области. Гематологическая токсичность проведенной химиотерапии была небольшой и выражалась в умеренной тромбоцитопении я лейкопении. Восстановление количества лейкоцитов и тромбоцитов наблюдалось в среднем через две недели. Каких либо существенных особенностей при проведении хирургических операций не было.

При сопоставлении непосредственных результатов' сочетанноЛ и лучевого лечения больных первичным месгнораспростраяенным раком мочевого пузыря непосредственные результаты оказались лучше при сочетанной терапии, как в стадии Тда, так и цри Тд^.и Результаты сопоставления, однако, статистически недостоверны.

Сравнительные результаты выживаемости и смертности в течение первого года наблюдения больных местнораспространенным раком мочевого пузыря в стадии Т3 - Т4 приведены в таблице 6.

таблица 6.

Выживаемость больных местнораспространенным ракой мочевого пузыря (Т3 - Тд) в течение первого года наблюденде.

Способ лечения

¡Число {Число I Выживаемость } число умерших (Золь-, больных{наблю-1скоррек-}с приз-!Сэз ных {к концу|даемая 1 тирован-}накеш !приз-

I года

!

!ная

!

40

Лучевая терапия

Сочетанное тя лечение

Комбинированное 48 лечение .

22 552 ■ 55% . 15 83,32 83,32

{одутга! налов 1опухоли

18

3

24 502

502

24

Смертность общая!скор-' |ректи-1рован-1ная

452 • 452

16,72 16,72

502 502

По точному 0ВШРЦГ Фишера Рт=0,034573; Р9=0,40СЙ36

Как видно из таблицы, наилучшая выживаемость при лечения больных местнораспространэнннм раком мочевого пузыря отмечена у больных, когда проводилось сочетанное лечение, а большая смертность наблюдалась при комбинированном методе лечения. Следует, однако, отметить, что в эту группу входили больные раком мочевого пузыря в стадии Гд^- Т4 с ревдцивнши, преимущественно, опухолями. Сопоставление различия результатов выживаемости и смертности по точному методу Фишера при сочетанием и лучевом лечении статистически достоверно,

а при комбинированном и лучевом лечении - недостоверно.

В таблице 7 представлены сравнительные данные выживаемости и смертности больных местнораопространенным раком мочевого пузыря в стадия ТЗЙ - Т4 в течение первого года наблюдения.

таблица 7.

Выживаемость больных местнораопространенным раком мочевого пузыря (Тзй -ч Т4) в течение первого года наблюдения

Способ {Число|Чясло { Выживаемость { Чиоло умерших лечения °°^^1наблю-|скоррек- с приз-] без

!ных }5.^^|даетлая1тирован-»наками !дриз-

{ Смертность I общая!скор-

Лучевая терапия

Сочетанное лечение,

Комбинированное 48

11 » ттяге 1 наолю-1скоррек-1с приз-юез юощаяюкор-т-тот |даемая1тирован-{Наками (приз- I !ректи< ¡1. ¿ода : ; ]ная «опухоли!наКОВ 1 1рОВ£я Л_I_I_Г I опухоли! 1на?

25 13

13 II

. 24

622 622 84,62 84,62

,502 502

12 2

24

382 382 15,42 15,42

502 502

По точному ЯЯМ& Оишера Рт=0,017717{ РовО ,399669

. - 14 -

Как видно аз цредсталлскпой таблицы выживаемость больных в более поздних стациях рака кочевого пузыря - Т4) в течение первого года лооле проведенного лечения оказалась значительно вше (84,6$) различия (статистически достоверно) в группе, где был применен сочетаяннЙ метод лечения. Комбинированное лечение (50$) позволило такие улучшать результат лечения по сравнению о самостоятельным курсом лучевой терапии (3,8#), однако достоверное различие , показателей отсутствует.

В таблице 8 представлены показатели выживаемости болышх^юстно-| распространенным раком мочевого .йузнря при лечении различными способами в течение второго года наблюдения.

Таблица 8.

Выживаемость больных местнорасдространенным раком мочевого пузыря (Т3 - Т4) в течение второго года наблюдения.

~ ~ {чдсдоКдсдо ¡..Вщцшаена$ю?, ,.! Чг.щц таерша,,[Смертность.....I

Способ больных найдю-!сжоррек-}без 1о приз-;общая!скор-

лечения к концу{даэмая!тирован-}призна-!наками { 1ректи-

2 года } !ная ,ков оду!опухо- } !рован-

_', , ',:_' ■ >, ■ , 'ши ют , ' __

54,б£ 54,65? Ь,1%

55,4% 58,4%

По точному ЯНШГ Фшера Рт=0,008031; Р9=0,515221

^р'ссу' -1. . . л

Анализ полученных результатов лечения через 2 года показывает ту же закономерность, которая имелась я после первого года наблюдения . Лучше результаты (различив статистически достоверно) получены при сочетанном лечении, причем диапазон различия с лучевым лечением в значительной стезени увеличился, в пользу сочетанного лечения.

Статистически знаядаое различие по показателям шкаваеаости

22 10 45,4% 45,4* 12

Сочетая- ■ ^ •

нов 15 14 - 93,355 93 ,Ъ% - I

лечение

Комбинированное 24 ГО 41,6% 41,6% - 14

и смертности в группах комбинированного и лучевого лечения -отсутствует.

Выживаемость больных местнораслроотраненным раком мочевого пузыря в стадия Т3(3 - Т^ на протяжении второго года наблюдения отражена в таблице 9.

таблица 9.

Выживаемость больных местнораспространенным раком мочевого пузыря Т3(3 - Т4 в течение второго года наблюдения.

Способ 1число1хИСЛО I ,?нждмем(?<;'г& ) ЛИСДР ТМЭМГО ! СмвРТНО^ТЬ

лечения больншс}наблю-!скоррек-:оез!с дриз-{о0щая!скор-

Тгтнтг }ж концу,даемая 1 тирован-}призяа-!нахами } !ректи-| {2 года !• |ная }ковч !опухоли} !рован-

_ „. . _I. .., .1_.?дз^<алл1..,- ., '. _

Лучевая терапия 13 5 38,4* 38,4* - 8 61,6* 61,6*

Сочетан-ное лечение II 10 90,9* 100* I 9,1* -

Комбинированное лечение 24 10 41,6* 41,6* - 14 58,4* 58,4*

По точному тЯШШ Фишера Рт =0,011653; Р, =0,566388.

Приведенные в таблице 9 данные подтверждают высокую эффективность сочетанного метода лечения я .при поздних (Т3(5 - Т4) стадиях местнораспроотраненного рака мочевого пузыря. В то же время, больные о рецидивными' опухолями местнораспроотраненного рака в поздних стадиях болезни имели примерно одинаковую двухлетнюю выживаемость о группой, находившейся на дистанционной лучевой терапии. Если же учесть, как это отмечено в разделе результатов лечения, что после комбинированного лечения по примененному методу улучшалось качество жизни больных - следует приз'нать достаточную эффективность и оправданность комбинированного лечения при мёстнораспростране.чяом раке мочевого пузыря. По основной массе леченных больных ми располагаем

двухлетним сроком наблюдения, тем не менее, нам известно, что из 18 больных получавших сочетанвую терапию - 7 живы в течение 3 лет, а в группе после комбинированного лечения 3 года наблюдаются 6 большое, а 2 - живы 5 лет. Судьба оотальных больных неизвестна.

ВЫВОДЫ

1. Последовательное применение регионарной внутриартериальной полихимиотерапии, дистанционной лучевой терапии с одновременной сочетанной терапией платидиамои позволило добиться полной регрессии опухоли при первичном местнораспространенном раке мочевого пузыря

у 33,3% больных. Частичная регрессия опухоли отмечена у всех остальных большое. При самостоятельном курса дистанционной лучевой терапии непосредственный полный эффект, был отмечен только в 5% случаев.

2. Сочетшное лучевое лечение по разработанному методу существенно улучшило результаты лечения больных первичным местнораспроот-ранвннам раком мочевого пузыря. Двухлетняя выживаемость больных при этом составила 77,7%, тогда, как при общепринятом методе дистанционной лучевой терапии он ограничен 25*.

3. Предоперационная внутриартериальная полихимиотерапия позволила досЗять'ся положительного объективного эффекта (полная и частичная регрессия опухоли) у 24 (42,8*) ла 56 леченных больных с рецидивным местнораспространенным раком мочевого пузыря. Благодаря атому у 10,7* больных была выполнена радикальная операция (циот-зктомия, резекция мочевого пузыря), а в 75* случаев применено паллиативное хирургическое вмешательство: траяоуретрадьная резекция опухоли с после душей лазфной деструкцией операционной раны.

4. 7 первично неоперабельных больных рецидивным мествораспроот-ранвнным раком мочевого пузыря, при частичной регрессии опухоли после вяутграартерпальной: регионарной 'датдааиотерашш кокет быть .

т?глсу;-е?ральная резекция опухоли с посдедушей лазерной ■

деструкцией раны. Это паллиативное хирургическое вмешательство применено у 42 больных и не сопровождалось существенными осложнениями. Качество жизни больных значительно улучшалось. При контроле через 3 месяца прогрессирования заболевания не выявлено у 5 (11,9*) больных. В остальных случаях наблюдалась стабилизация или дальнейший рост опухоли, что обуславливало необходимость проведения повторных курсов ТУР о лазерным облучением.

5. Выживаемость больных рецидивным месгнораспространенным раком мочевого пузыря после комбийированяого лечения по примененному методу в течение 2-х лет составила 20,8*. В течение 3-х лет наблюдаются 16,6* леченных больных. Выживаемость больных существенно не улучшилась по сравнению о группой больных, находившихся на самостоятельном курсе дистанционной лучевой терапии.

6. Общие и местные реакции и осложнения при сочетаяном применении регионарной внутриартериальной полихимаотерапии и лучевого лечения с системным введением платидаама наблюдались реже и протекали в менее'выраженной форме по сравнению о осложнениями при радикальной лучевой терапии и системной химиотерапии. Во всех случаях уже на первом этапе лечения наблюдался выраженный гемостати-ческий эффект. ■ ' .

7. Иримеененныэ цри местнораспространенном раке мочевого пузыря сочетанное и комбинированное лечение существенно улучшило результаты лечения, выживаемость первичных больных и качество жизни больных с рецидавными опухолями. После проведенного леченул больные нуждаются в динамическом наблюдении в целях своевременного выявления рецидивов и л регрессирования заболевания для определена дальнейшей лечебной тактики (ТУР и лазерное облучение, системная химиотерапия).

- 18 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО-ТШ ДИССЕРТАЦИИ I. Каряхин О.Б., Дунчик В.Н., Ковач Й. Внутри артериальная химиотерапия рака мочевого пузыря // Сборник трудов ВОНЦ АШ СССР "Диагностика и лечение онкоурологичеоких заболеваний", М., 1991, 59-65.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. Конгреоо Венгерских радиологов, 1986, Будапешт Дунчик В.Н., Карякин О.Б., Ковач П.

"Внутриартериальная химиотерапия местнораспроотраненного рака мочевого пузыря"

2. П Европейский конгресс Радиологов, 1987 Энглонер I., Ковач II.

"Внутриартериальная химиотерапия пациентов с неоперабельным раком мочевого пузыря". » '

3. 34-я конференция уролог&в Северной Вестфалии (ФРГ), 1988 Ковач й., Ваброш Г.

"Новый метод лечения местнораспроотраненного рака мочевого пузыря"

4. Конференция Восточно-немецких урологов, ГДР, 1988 Ковач Г.., Ваброш Т.

"Роль внутриартериальной химиотерапии в лечении, местнораспроотраненного рака мочевого пузыря".

5. 16 Конгресс Венгерских радиологов, 1992 Ковач П., Ваброш Г.

"Роль внутриартериальной химиотерапии в лечении рака мочевого. пузыря".

6. I'Венгерский конгресс Мазер", 1992, Будапешт Смькокг. Л., Коегл Я.-, Ваброш Г. " - -

- 19 - •

"Роль лазера в терапия опухолевых заболеваний"

7. 16 Конгресс Венгерских радиологов, 1992 Ковач й., 'Ваброш Г., Энглонер Л., Сапанидио й.

"Роль внутриартериапьной химиотерапии в лечении рака мочевого пузыря".

8. I Венгерский конгресс "Лазер", 1992 • Ковач Й., Сольноки Д., Ваброш Г. ,

"Комплексное лечение рака мочевого пузыря (химиотерапия +лазер) V.

9. Съезд Польских урологов, 1988

Ковач й., Ваброш Г. . . ..

"Лечение' местнораспростраяенного рака-мояевого пузыря".

10. I Конгресо Венгерских и немецких урологов, 1989, Будапешт Ковач й., Ваброш Г., Сольноки Д.

"Комбинированное лечение рака кочевого пузыря (ТУР + лазерное облучение".

11. 19 Конференция Венгерских онкологов, 1991, Будапешт. Ковач И., Ваброш Г., Энглонер I., Сапанидио Й.

"Контроль за состоянием больных после иятраартериальной химиотерапии"

12. Мевдународннй конгресо радиологов, 1989, Париж. Энглонер 1., Ковач 11.

"Общие результаты, полученные после-внутриартериальной химиотерапии"