Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика метастазов злокачественных опухолей яичка

РГБ ОД

2 7 Ш 1397

На правах рукописи

БОГДАНОВА Евгения Олеговна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

Специальность: 14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии имени профессора Н.Н.Петрова и городской онкологической больнице № 8 г. Санкт-Петербурга

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.Г.Веснин кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А.В.Воробьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.С.Пручанский доктор медицинских наук Н.Н.Симонов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится................./....... 1997 г. в ...

. . . . часов на заседании диссертационного совета (Д 074.23.01) в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ и МП РФ (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4 ).

Автореферат разослан................ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.И.Корытова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Злокачественные новообразования яичка составляют до 1,5 % веек онкологических заболеваний и 14,0 % урологических опухолей у мужчин. Опухоли яичка склонны к раннему метастазированию по лимфатическим и кровеносным путям, в первую очередь - в регионарные лимфатические узлы (ЛУ), легкие и печень.

Диагностика этих метастазов ( М ) весьма актуальна в связи с тяжелым течением заболевания, трудоспособным возрастом большинства больных, а также высоким процентом инвалидизации [ И.Ф.Юнда, 1971; Б.П.Матвеев, 1989, 1993; С.А.Тюляндин и соавт., 1991; А.М.Романенко, 1991; N. Yawadpour, 1980; K.Ford, 1986 и др. ].

Своевременная оценка степени распространения опухолей яичка имеет важное значение, поскольку определяет тактику лечения и последующую реабилитацию больных. Ведущая роль в этом принадлежит лучевой диагностике [ R.Rowland, 1982; J.Husband, 1985; A.Zingas, 1994; N.Stephenson, 1995 и др. ]. До недавнего времени она была представлена в сущности одним рентгеновским методом, который в настоящее время играет основную роль в распознавании главным образом внутригрудных и костных М. Показания к использованию ряда методик, подобно дорогостоящим и инвазивным экскреторной урографии и лимфографии, значительно сократились в связи с внедрением эхографии ( ЭГ ), компьютерной томографии ( КТ ), магнитно-резонансной томографии ( МРТ ), позволивших на качественно новом уровне оценивать распространенность процесса и результаты лечения.

Хотя рентгенодиагностика М в органах грудной полости в целом освещена, ряд вопросов требуют долнительного изучения [Л.А.Атанасян и соавт., 1977; Е.Б.Маринбах, 1972; Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер, 1987; Е. Schaner et al., 1978; W.Sindelar et a!., 1978; B.Bergman et al, 1980; A.Steinfeld, M.Macher, 1990 ].

Течение заболевания в большой степени определяется метастатическим поражением органов, расположенных ниже диафрагмы, для диагностики которых в последние годы с успехом используется ЭГ [С.А.Бальтер, 1990;

ВН.Шолохов, 1990; B.Bumey, E.Klatte, 1979; T.Sekiya et al„ 1982; L.Rubaltelli, 1990; W.Romano et al., 1994 и др.]. Более широкому внедрению этого метода препятствует недостаточное освещение эхосемиотики метастатического поражения забрюшинных ЛУ и органов брюшной полости. При этом не определено место ЭГ в комплексе лучевой диагностики, не разработан диагностический алгоритм, что приводит к ненужному дублированию, удлинению и удорожанию обследования. Выбор метода уточняющей диагностики должен учитывать и наиболее вероятные пути метастазирования опухолей яичка различных гистологических типов, однако сведения по этому вопросу в имеющихся публикациях весьма ограничены.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось улучшение диагностики распространенности опухолевого процесса у больных злокачественными новообразованиями яичка с помощью лучевых методов.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить лучевую семиотику М различной локализации при опухолях

яичка.

2. Оценить возможности различных методов лучевой диагностики в определении распространенности опухолевого процесса, сопоставив информативность рентгенографии, ЭГ, КТ, и МРТ.

3. Разработать алгоритм использования лучевых методов при опухолях яичка.

4. Изучить эффективность лучевых методов для оценки динамики метастатического процесса в ходе комбинированного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале представлены результаты комплексной лучевой диагностики М различных локализаций при опухолях яичка. Изучена эффективность традиционных и современных ( УЗИ, КТ, МРТ ) методов в определении распространенности опухолевого процесса. Изучена семиотика метастатического поражения забрюшинных ЛУ, печени, головного мозга и др. органов. Уточнена рентгеносемиотика М в легкие опухолей разного гистологического строения.

Впервые на основании ЭГ данных установлены стадии поражения забрюшинных ЛУ. Изучена динамика метастатического процесса под влиянием комбинированного лечения. Разработан алгоритм обследования больных с применением минимального числа лучевых методов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Уточненная эхосемиотика поражения органов ниже диафрагмы повысит эффективность лучевой диагностики. Разработанный алгоритм обследования больных опухолями яичка будет способствовать улучшению диагностики М, сокращению времени обследования, уменьшению лучевой нагрузки, снижению материальных затрат. Своевременное определение распространенности опухолевого процесса приведет к назначению адекватного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лучевая диагностика остается основным источником информации о распространенности опухолевого процесса и эффективности лечения. Комплексное применение лучевых методов расширяет возможности диагностики распрострененности опухолей яичка.

2. Основными методами диагностики поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются ЭГ, КТ и МРТ, при этом УЗИ является основным методом, как наиболее информативный и экономичный, КТ и МРТ назначаются по показаниям.

Для выявления внутригрудных и костных поражений необходима традиционная рентгенография, в оценке состояния головного мозга - КТ и МРТ.

3. Эхографическая картина метастатических забрюшинных ЛУ по степени их поражения может быть сведена в 4 основные группы.

4. Разработанная схема комплексного лучевого обследования больных злокачественными опухолями яичка способстует улучшению диагностики, сокращению времени обследования и объективной оценке проводимой терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены на научной конференции "Новые технологии в радиационной медицине", посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (15-16 ноября 1995 г. Санкт-

■t

Петербург ),: 8-й Международной медицинской конференции "Актуальные проблемы онкологии"(8-12 июня 1996 г., Санкт-Петербург).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Результаты внедрены в практику городской онкологической больницы № 8 г.Санкт-Петербурга. Полученные материалы используются при проведении практических занятий и лекционных курсов кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И.Мечникова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 134 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 30 таблиц и схему, иллюстрирована 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 62 работы отечественных и 121 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 282 пациента с различными типами герминогенных опухолей яичка в возрасте от 17 до 83 лет. Большинство заболевших были 20-40 лет (70,2 %). Во всех случаях диагноз был верифицирован гистологически. Наиболее часто наблюдалось сочетание дисгерминомы и трофобласта (33,3 %). Меньшую фуппу составили больные семиномой (16,7 %), хориокарциномой в сочетании с другими типами опухолей (13,8 %), а также эмбриональным раком, тератомой, хориокарциномой, эмбриональным раком в сочетании с тератомой и опухоли иных сочетаний (0,7 % - 8,9 %). Все больные были подвергнуты орхиэпидидимэктомии с последующей химио- (XT) и (или) лучевой терапией (ТуТ).

Распространенность патологического процесса определялась при комплексном клинико-лучевом обследовании. Лучевая диагностика включала традиционные рентгенологические методы (рентгенография, томография, экскреторная урография), ЭГ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ и МРТ. Рентгенография органов грудной полости, ЭГ

брюшной полости и забрюшинного пространства производились всем больным, экскреторная урография - 168, КТ - 57, МРТ - 20.

Рентгенологические исследования выполнены на аппарате РУМ-20М; ЭГ - на аппарате "Филипс-1500ХР" в режиме реального времени датчиками 3,0 и 5,0 Мгц; КТ - на аппаратах СТ-9000 и СТ-РАСЕ фирмы "General Electric" США; МРТ - на аппарате "Vectra-11" той же фирмы с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. *

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

М различных локализаций выявлены у 136 из 282 мужчин (48,2 ± 2,98 % ). Данные о частоте метастазирования опухолей различного гистологического строения представлены в табл.1.

Таблица 1

Частота метастазирования опухолей яичка различного гистологического строения

Гистологические типы опухолей Частота метастазирования %(М± т)

Эмбриональный рак 80,0 ± 8,16

Хориокарцинома + другие виды 64,1 ±7,78

Различные комбинации опухолей сложного строения^ 48,8 ± 7,71

Эмбриональный рак + тератома 47,4 ±11,76

Дисгерминома + трофобласт 43,6 ± 5,09

Семинома 38,3 ±7,16

Тератома 7,7 ± 7,69 (Р >0.05)

"'"Здесь и далее - комбинации элементов эмбрионального рака, дисгерминомы, трофобласта, тератомы, опухоли желточного мешка.

•КТ производили в ДКЦ № 1 и в Медицинском центре БМП "Бзлтмед"; МРТ - Медицинским центре "Адмиралтейские верфи".

г>

Подавляющее большинство больных с М приходилось на возраст 20 - 40 лет (89,0 ± 2,69 %). При эмбриональном раке, его сочетании с тератомой, опухолями с элементами хориокарциномы и др. герминогенных новообразованиях преобладали больные в 3 - 4 декадах жизни, а при семиноме, сочетании дисгерминомы и трофобласта - 30-50 лет.

Общим для опухолей всех гистологических типов явилось метастазирование в забрюшинные ЛУ, регионарные для яичка (94,1 ± 2,02 % ), которое у 57,0 ± 4,39 % больных было изолированным, а у остальных сочеталось с М в другие органы. Частота его зависела от гистологического типа опухоли. При семиноме, сочетании дисгерминомы и трофобласта, а также герминогенных опухолях сложного строения наблюдалось преимущественно изолированное поражение забрюшинных ЛУ, в то время как эмбриональный рак и опухоли с элементами хориокарциномы распространялись и лимфогенным, и гематогенным путями. В основном поражение забрюшинных ЛУ сосуществовало с вовлечением легких и печени ( 33,1 ± 4,05 % и 15,4 ± 3,01 % соответственно). Реже наблюдались М в головной мозг и скелет ( 5,1 % и 2,2% соответственно).

Забрюшинные М имели различную локализацию: левые и правые поясничные ЛУ, расположенные вдоль правого края, кпереди и кзади от нижней полой вены, а также подвздошные с соответствующей стороны. При опухолях правого яичка (53,0 %) преобладало поражение интераортокавальных, прекавальных, паракавальных, преаортальных ЛУ; левого (47,0 % ) - левых парааортальных и преаортальных. Перекрестное метастазирование опухоли правого яичка в левые парааортальные ЛУ наблюдалось у 11 больных, аналогичного распространения процесса слева направо не отмечалось. Чаще всего М развивались в ЛУ, расположенных у места отхождения почечных сосудов, реже распространяясь каудально ретроградным током лимфы. Изолированное поражение поясничных ЛУ имело место у 72,7 %, одновременное поражение поясничных и подвздошных ЛУ - у 25,0 %,

изолированное поражение подвздошных без выявленных изменений в поясничных - у 2,3 % больных.

По эхографической картине пораженные ЛУ можно разделить на две группы. В 1 входили отдельно лежащие одиночные или множественные узлы округлой или овоидной формы. Образования неправильной формы и больших размеров (свыше 5,0 см в поперечнике) рассматривались нами, как конгломераты - группа 2. Очертания последних в 68,0 % случаев были неотчетливыми вследствие экстранодалышго распространения опухоли. Наиболее часто конгломераты ЛУ наблюдались при герминогенных опухолях сложного строения.

Диаметр пораженных ЛУ первой группы составлял в среднем 3,11 ± 0,25 см, минимальный размер - 1,2 см. Как правило, в 61,0 ± 6,28 % случаев ЛУ были гипоэхогенными без изменения дорзального сигнала, в 28,8 ± 5,94 % -изоэхогенными, контуры их были четкими (64,4 ± 6,28 %), структура представлялась однородной или с мелкими эхосигналами. Не установлено достоверных особенностей эхографической картины пораженных ЛУ при опухолях различных гистологических типов, однако гиперзхогенные узлы наблюдались только при семиноме и сочетании дисгерминомы с трофобластом.

Размеры конгломератов ЛУ составляли в среднем 10,09 ± 1,54 см, наибольший диаметр достигал 15,8 см. Они были гипер- или изогенными, реже (21,5 ± 4,65 %) - гипоэхогенными, контуры - неровными (98,7 ± 1,28 %) и нечеткими (60,8 ± 4,44 %), структура - неоднородной (96,2 ± 2,16 %). В 25,3 ± 4,92 % случаев наблюдались анэхогенные участки распада, которые наиболее часто встречались при опухолях из элементов дисгерминомы и трофобласта.

Среди изменений смежных органов преобладали эктазия чашечно-лоханочной системы почки ( ЧЛС ) - 25,3 ± 4,92 %, смещение почки латерально - 16,5 ± 4,21 %, деформация нижней полой вены (НПВ) - 13,9 ± 3,82 %.

Увеличенные подвздошные ЛУ по своим характеристикам в основном не отличались от поясничных. При этой локализации также наблюдались как одиночные ЛУ (отдельные или расположенные "цепочкой" на подвздошных

сосудах), так и конгломераты (57,0 % и 43,0 % соответственно). Структура небольших узлов была однородной, в конгломератах - негомогенной. При М в подвздошные ЛУ часто встречалась девиация сосудов.

На основании анализа полученного материала была разработана эхографическая классификация степени поражения забрюшинных ЛУ. Частично при-этом мы придерживались стадийности процесса, предложенной R.Rowland (1986)-табл.2.

При, КТ минимальный размер выявленных ЛУ составил 1,5 см, максимальный - 11,0 см по длиннику. Плотность выявленных ЛУ колебалась в пределах 20- 40 Н, т;е. соответствовала мягкотканным образованиям. Структура узлов больших размеров (свыше 7,0 см) была неоднородной из-за наличия зон пониженной плотности, которые соответствовали очагам некроза. В наших наблюдениях это были одиночные участки неправильной формы с нечеткими контурами размерами до 2,0 см. Наружные контуры ЛУ прослеживались четко. В одном случае отмечено прорастание ЛУ в НПВ и Ао, в двух - в поясничную мышцу, что проявилось нечеткостью контуров мышц и сосудов. У 3-х пациентов визуализировались ЛУ брыжейки без существенного увеличения их размеров (до 1,0 см), расположенные "цепочкой" или группой без образования конгломератов.

Во всех наблюдениях данные УЗИ совпадали с результатами КТ. Однако, следует отметить преимущества последней при планировании забрюшинной лимфаденэктомии (выявление прорастания крупных сосудов и поясничных мышц). Минимальный размер выявленных при МРТ Л У составлял 1,4 см в диаметре. Забрюшинные М на Ti изображениях имели более низкую интенсивность сигнала. Для конгломератов была характерна неоднородность структуры за счет участков пониженной интенсивности сигнала, которые соответствовали анэхогенным зонам при ЭГ. Во всех наблюдениях наружные контуры прослеживались четко. Любая импульсная последовательность по.з.водяла визуализировать измененные ЛУ. Для уточнения объема поражения наиболее информативным оказалось Ti взвешенное изображение. При Тг -

Таблица 2,

Эхографическая классификация стадий поражения забрюшинных лимфатических узлов

Стадия процесса Эхографические признаки

Локализация Количество Размеры см Форма Контуры Структура Эхогенность

I поясничные 1-2 ДО 2,0 шаровидная, овоидная четкие однородная пониженная

II поясничные более 2-х 2,0 - 3,9 шаровидная, овоидная четкие однородная пониженная

III поясничные +подвздошные ЛУ сливаются в конгломерат 4,0 - 8,0 неправильная неровные, плохо прослеживаются неоднородная повышенная

IV поясничные +подвздошные ЛУ сливаются в конгломерат более 8,0 неправильная неровный нечеткий неоднородная нередко кистозно-солидная повышенная

удавалось более детально оценить структуру конгломерата и размеры составляющих его увеличенных ЛУ.

Сопоставление результатов УЗИ и экскреторной урографии (76 исследований) позволило придти к однозначному заключению о малой эффективности последней. Положительные эхографические находки лишь в 44,7 % случаев выявляются на урограммах. Причина заключается в том, что рентгенологические симптомы забрюшинных М являются косвенными и проявлялись лишь при больших размерах конгломерата (свыше 6,0 см в одном из измерений). Наиболее часто наблюдались деформация или девиация мочеточника (79,4 %), эктазия ЧЛС (47,1 %), реже встречались смещение почки (26,5 %), нечеткость контуров поясничных мышц (23,5 %) и отсутствие функции почки (17,6 %). Описанные признаки наиболее часто проявлялись при увеличении парааортальных и паракавальных ЛУ. Чувствительность урографии составила 43,0 %, специфичность - 30,0 %, диагностическая точность - 72,5 %.

Второе место по частоте поражения М заняли легкие (33,1 ± 4,06 %) в основном при опухолях с элементами хориокарциномы и эмбриональном раке. У подавляющего числа больных (93,3 %) М в легкие сочетались с поражением забрюшинных ЛУ, забрюшинных ЛУ и печени, забрюшинных ЛУ и средостения, головного мозга. В 64,4 % случаев они выявлялись с обеих сторон с преимущественным поражением нижних и средних отделов.

Основными методами диагностики М в легкие были рентгено- и томография. Анализ рентгенограмм показал, что в 75,6 % случаев имелись множественные очаги в виде округлых образований от 0,3 до 7,5 см с четкими контурами. В 26,7 % случаев у одного и того же больного имелись опухоли различной величины. Солитарные М (24,4 % больных) представлялись узлами неправильной формы от 1,0 до 5,0 см в диаметре без изменения легочного рисунка вокруг них. Зависимости рентгенологической картины М от гистологического типа первичной опухоли не установлено.

''и

Поражение ЛУ средостения выявлено у 11,0 % больных, как правило, при наличии изменений в забрюшинных ЛУ и легких. Оно проявлялось умеренным расширением средостения с полициклическими контурами за счет увеличения паратрахеальных, трахеобронхиальных, а также бронхопульмональных ЛУ. У одного больного определялись ЛУ бифуркации трахеи.

Метастазы в печени обнаружены у 15,4 ±3,01% больных с уже имеющимся поражением забрюшинных ЛУ и у 42,9 % - легких. Наиболее часто это наблюдалось при эмбриональном раке (30,0 %), и опухолях с элементами хориокарциномы (28,0 %), что связано с преимущественно гематогенным распространением данных опухолей.

При УЗИ выявлялись множественные очаги (81,0 %) одинаково часто в левой и правой долях размерами ог 1,0 до 7,0 см. В 90,5 % это были четко очерченные округлые образования повышенной эхогенности. Кайма низкой эхогенности вокруг, свидетельствующая о компрессии ткани из-за быстрого роста опухоли, выявлена в 50,0 %. Эхонегативные М составили 9,5 %. Достоверным признаком поражения печени следует считать лишь обнаружение очагов, а размеры и контуры органа не являются надежным признаком. По нашим данным увеличение размеров и деформация контуров печени отмечались соответственно лишь в 19,0 % и 23,8 % случаев М.

При КТ М в печени представляли собой округлые образования от 0,5 до 5,0 см, хорошо дифференцирующиеся на фоне паренхимы, плотностью от +15 до +35 ед.Н.

На МР томограммах они имели вид округлых образований с четкими контурами, неоднородной структуры, гиперинтенсивным сигналом на Ъ взвешенном изображении и гипоинтенсивным - на Ъ .

Метастатическое поражение головного мозга установлено у 5,1 % больных на основании КТ и МРТ. У 3 человек имелась дисгерминома в сочетании с трофобластом, у 3 - хориокарцинома в сочетании с другими видами опухолей, у одного - опухоль сложного строения. У 6 пациентов М

локализовались в веществе мозга, а у одного дополнительно выявлена деструкция кости. Во всех случаях определялись узловые М от 2,0 до 4,0 см в диаметре, имевшие округлую форму, неоднородную структуру, неровные четкие контуры. Срединные структуры мозга были смещены, боковые желудочки деформированы, определялась сеть патологических сосудов в опухолевом узле, признаки перифокального отека. У 4 больных очаги располагались в затылочио-теменной области мозга, у 2 - в теменной, у одного было поражено все полушарие с разрушением костей основания черепа и глазницы. В 85,7 % случаев имели место М в забрюшинные ЛУ и во всех наблюдениях - М в легкие.

Метастазирование в скелет установлено рентгенологически у 3 человек (2,2 %) при эмбриональном раке, сочетании дисгерминомы и трофобласта, а также при первичной опухоли сложного строения. Очаги локализовались в проксимальном диафизе плечевой кости, в метафизе большеберцовой и в 1 поясничном позвонке. У всех больных имелось поражение забрюшинных ЛУ, легких, печени, ЛУ средостения. Участки деструкции были литическими, без четких контуров и периостальной реакции.

Соответственно степени распространения процесса (СРП) больные были распределены по группам. К I (минимальной) СРП были отнесены 44 больных, размеры забрюшинных ЛУ у которых не превышали 5,0 см, М в легких - 2,0 см числом не более 5 в одном легком. При II (умеренной) СРП (40 больных) размеры забрюшинных ЛУ составляли 5,0 - 10,0 см, М в легких - 2,0 - 3,0 см до 10 в каждом легком, определялись также надключичные ЛУ. При III (значительной) СРП - 52 чел. размеры забрюшинных Л У были более 10,0 см, М в каждом из легких - свыше 3,0 см числом более 10. К другим проявлениям III СРП относилось поражение ЛУ средостения, печени, плевры, костей, головного мозга. Наибольшее число больных с III СРП отмечено при наличии в опухоли элементов трофобласта (хориокарцинома, дисгерминома + трофобласт) - 90,3%. . СРП I и И наблюдались в основном у лиц 20 -39 лет (82,6 % и 77,5 % соответственно), а СРП 111- 30 -49 лет (71,8 %).

Оценку комбинированного лечения проводили соответственно рекомендациям ВОЗ. Выделяли наличие полной и частичной ремиссии, стабилизацию процесса, прогрессирование заболевания. Результаты лечения находились в прямой зависимости от СРП. Наибольшее число полных ремиссий установлено при CPlYt - 50,0 %, тогда как при СРП III - лишь у 1,9 % больных. Преобладающее число случаев прогрессирования заболевания встречалось при СРП III (63,5 %).

Наилучший лечебный эффект наблюдался при сочетании в опухоли элементов дисгерминомы и трофобласта (полные и частичные ремиссии - 56,0 %), а также семиномах (44,5 %). При других видах опухолей ремиссии достигались значительно реже, а прогрессирование болезни наступило у 42,6 % больных.

Полная ремиссия наблюдалась у 32 (23,5 %) пациентов и характеризовалась регрессом М в забрюшинных ЛУ - 27, забрюшинных ЛУ и легких - 2, легких - 2, ЛУ средостения -1.

При эхографическом контроле не обнаруживалось признаков увеличения забрюшинных ЛУ. У 5 больных после ТуТ на месте поражения сохранялись гиперэхогенные, чаще линейные структуры без четких контуров и границ, которые рассматривались нами как проявление ретроперитонеального фиброза, а результаты лечения оценивались как положительные. Наиболее часто полный регресс наблюдался при ЛУ до 2,0 см, т.е. при 1 эхографической стадии (78,6 %).

Регресс легочных М наблюдался у 9 из 45 больных (20,0 %), при этом полная клиническая ремиссия достигнута у 5, а у остальных сохранялось увеличение забрюшинных ЛУ.На месте исчезнувших очагов развивалась деформация легочного рисунка вследствие пневмофиброза. Полного регресса М в печени, скелете, головном мозге зарегистрировано не было.

При частичной ремиссии сокращение числа метастатических очагов и площади поражения отмечалось более, чем на 50,0 %. Она наблюдалась у 20 больных (забрюшинные ЛУ - 15; забрюшинные ЛУ и легкие - 2; иные

локализации - 3). Основным эхографическнм признаком частичного регресса забрюшинных ЛУ считали уменьшение их количества и размеров. У всех больных I эхографической стадии регресс был полным, при II - III стадиях частичный регресс наблюдался в 15,6 % - 22,7 %. Уменьшение величины узлов сопровождаюсь исчезновением анэхогенных включений в структуре, которая становилась более однородной. В 7 случаях (36,8 %) после лечения (ХТ + ТуТ) отмечено повышение эхогенности ЛУ.

Регресс процесса в легких также проявлялся уменьшением размеров очагов, их плотности, количества, исчезновением выпота, пневмоторакса, расправлением ателектазов.

Стабилизация процесса определялась как отсутствие динамики клинико-лабораторных, рентгено- и эхографических изменений после проведенного лечения либо уменьшение площади поражения менее, чем на 50,0 %. Она наблюдалась у 26 больных - 19,1 % (забрюшинные ЛУ - 17, забрюшинные ЛУ и легкие - 2, забрюшинные ЛУ и ЛУ средостения - 2, иные локализации - 5).

Стабилизация процесса в забрюшинных ЛУ была отмечена у 25 больных. Эхографически она проявлялась отсутствием изменений или несущественной динамикой. Наиболее часто это имело место при умеренной степени поражения забрюшинных ЛУ (И стадия - 40,1 %), в меньшем числе случаев - при Ш и IV стадиях (22,2 % и 28,2 % соответственно).

Стабилизация процесса в легких наблюдалась у двух больных, в печени -также у двух. При эхографии печени выявлялось незначительное уменьшение метастатических очагов (на 10-15%).

Прогрессирование заболевания определялось как рентгено- и (или) эхографически зарегистрированное увеличение ранее существовавших изменений и (или) появление новых рентгено- и эхографических признаков заболевания. Оно было отмечено у 58 больных (42,7 %) - забрюшинные ЛУ - 14, забрюшинные ЛУ и легкие - 12, забрюшинные ЛУ, легкие и печень - 9, иные локализации - 23. Обычно это наблюдалось в случаях нескольких локализаций М, особенно отдаленных (печень, кости, головной мозг).

Эхографически прогрессирование процесса в забрюшинных ЛУ характеризовалось увеличением их числа и размеров. В большинстве случаев наблюдалось при наличии конгломератов больших размеров и протяженности, т.е. при III и IV стадиях. По мере увеличения размеров ЛУ их контуры становились нечеткими, размытыми, более неровными, структура ЛУ -неоднородной, в частности, за счет появления анэхогенных участков неправильной формы до 2,5 см, соответствовавших очагам некроза.

Прогрессирование процесса в легких отмечалось у 19 из 45 больных (42,2%) и протекало параллельно с ростом забрюшинных ЛУ. Рентгенологически в легких наблюдалось увеличение размеров ранее выявленных очагов, нарастание их плотности, а также появление новых метастатических узлов, плеврального выпота, ателектазов.

Прогрессирование процесса проявлялось также появлением М в печени или увеличением размеров ранее существовавших (4 чел.). В этих наблюдениях увеличение размеров М сопровождалось исчезновением эхонегативной каймы и четкости контуров. В двух случаях наблюдалось появление эхонегативного центра в растущем метастатическом очаге.

Оценка полученных результатов показывает, что наибольшее число ремиссий наблюдалось при СРП 1, т.е. прогноз заболевания зависит от распространенности М. Наличие больших конгломератов забрюшинных ЛУ является неблагоприятным прогностическим фактором. К факторам повышенного риска относятся также множественные М в легких, поражение печени, головного мозга, костей. В связи с этим очевидна необходимость возможно более раннего выявления М и сокращения сроков обследования. Этому должен способствовать отказ от применения большого количества малоинформативных методик, выбор оптимальной программы комплексной лучевой диагностики и оценки эффективности проводимого лечения.

Ведущими методами исследования М ниже диафрагмы является УЗИ и КТ (МРТ). Информативность этих методов примерно одинакова, однако экономические соображения позволяют отдать предпочтение ЭГ. КТ должна

Схема

Алгоритм лучевого обследования больных злокачественными

опухолями яичка

дополнять последнюю для целей оценки операбельности забрюшинных М (инфильтрация сосудов и поясничных мышц), а также в тех случаях, когда УЗИ недостаточно информативно. Традиционные рентгенологические методы при исследовании легких, средостения, костей и т.д. сохраняют диагностическую эффективность. Выявление М в головном мозге (при наличии минимальной клинической симптоматики) осуществимо только с помощью КТ и МРТ.

Комплексное применение традиционных и новых методов лучевой диагностики позволяет своевременно и точно определить распространенность опухолевого процесса, оценить эффективность терапии, уменьшить лучевую нагрузку на больного, продолжительность и стоимость обследования.

На основе представленных материалов нами разработан алгоритм обследования больных злокачественными опухолями яичка с применением минимального числа лучевых методов (Схема).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение лучевых методов обеспечивает возможность успешной диагностики метастазов и объективной оценки эффективности лечения больных злокачественными опухолями яичка. Распространенность процесса ниже диафрагмы определяется с помощью УЗИ, КТ и МРТ; внутригрудные и костные метастазы при рентгено- и томографии; поражение головного мозга - при КТ и МРТ. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства является ведущим методом стадирования заболевания и контроля за его течением, а также служит методом отбора для КТ и (или) МРТ.

2. Метастазы различных локализаций выявляются у 48,2 % больных герминогенными новообразованиями яичка преимущественно во II - IV декадах жизни. Наиболее склонны к метастазированию эмбриональный рак и опухоли с

элементами хориокарциномы.

3. Забрюшинные ЛУ - самая частая локализация метастазов (94,1 %). Эхографически они выглядят множественными овоидными или округлыми образованиями различной эхогенности, включая повышенную, располагающимися поодиночке или конгломератами. Эхографическая картина метастатических ЛУ отражает стадии их поражения и может быть сведена в 4 основные группы.

4. Метастазы в легкие при опухолях яичка наблюдаются у 33,1% больных. В 64,4 % случаев они двусторонние и рентгенологически представляют собой множественные образования округлой формы с четкими контурами (75,6 %), в 17,6 % - сочетаются с поражением Л У средостения, в 82,2% - забрюшинных ЛУ. Чаще всего внутригрудные метастазы встречаются при опухолях с элементами хориокарциномы. Метастатические опухоли печени (15,4 %) во всех случаях сосуществуют с забрюшинными метастазами и представляют собой множественные (81,0 %), округлые, четко очерченные образования повышенной эхогенности (90,5 %) с увеличением печени или без него. Они наиболее типичны для эмбрионального рака и опухоли с элементами хориокарциномы. Метастазы в головной мозг выявляются у 5,1 %, в кости скелета - у 2,2 % больных.

5. Объем поражения забрюшинных ЛУ существенно влияет на результаты лечения. Регресс метастазов при эхографически оцениваемой стадии I достигнут у 78,6 %, II - у 40,0 %, III - у 26,7 % и IV - у 21,2 % больных. Распространенный процесс в забрюшинном пространстве, особенно наличие конгломератов ЛУ, множественные метастазы в легких, а также поражение печени, головного мозга и костей являются прогностически неблагоприятными факторами. Наибольшее число полных ремиссий достигается при СРП I (50,0 %), наименьшее - при СРП Ш (1,9 %), преобладающее число прогрессирования заболевания - при СРП III (63,5 %).

6. Разработанный алгоритм комплексного лучевого обследования больных злокачественными новообразованиями яичка позволяет своевременно

выявлять метастазы с использованием минимального количества наиболее информативных и неинвазивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При злокачественных новообразованиях яичка обязательно лучевое исследование органов, расположенных ниже диафрагмы, и грудной клетки.

2. Для диагностики метастазов ниже диафрагмы необходимо применение эхографии, направленной на исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства вдопь магистральных сосудов в различных плоскостях и положениях больного. Необходимым условием является тщательная подготовка кишечника. Высокая информативность эхографии позволяет отказаться от использования экскреторной урографии и лимфографии.

3. КТ и (или) МРТ следует использовать для уточняющей диагностики в случаях, когда эхографические и рентгенологические данные недостаточно информативны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Роль эхографии в диагностике метастазов опухолей яичка в забрюшинные лимфатические узлы // Тез.докл.научн.конф. "Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины" .- С.Петербург.- 1994.-С.91-92.

2.Метастатическое поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных злокачественными новообразованиями яичка // Тез. докл. Всероссийской научи, конф. "Опухоли висцеральных локализаций".-Томск,- 1995,- С.24-25. /В соавт. с А.Г.Весниным/.

З.Эхографическая диагностика метастазов злокачественных опухолей яичка ИТез. докл. 2-го съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва.-1995.-С.100./В соавт. с А.Г.Весниным/.

4.Метастатические опухоли легких при новообразованиях яичек /'/Тез. докл. научн. конф., поев. 100-летию открытия лучей Рентгена "Новые технологии в радиационной медицине". - С.-Петербург. - 1995,- С.36-37. 5.Оценка эффективности лечения больных с метастазами опухолей яичка при помощи методов лучевой диагностики // Юбил. сборн. научн. работ онкологического диспансера С.-Петербурга. - С.- Петербург.- 1996,- С.81-85. /В соавт. с А.Г.Весниным и П.А.Карловым/.

6.Лучевые методы исследования в ранней диагностике метастазов опухолей яичка II Материалы международного симпозиума "Актуальные вопросы онкологии". - С.-Петербург.-1996.-С.96-97 /В соавт. с Н.А.Карловой и С.А.Найдич/.

7.Рентгено- эхографическая диагностика метастазов опухолей яичка // Вопр. онкол . - 1996,-№2,-С.111-114. /В соавт. с А.Г.Весниным и С.А.Найдич/.

8. Поражение головного мозга при злокачественных опухолях яичка // Тез. докл. научно-практической конференции "Торакальная хирургия и частные вопросы онкологии". - С.-Петербург,- 1996,- С.24-25. /В соавт. с Т.Н.Трофимовой/.