Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Герминативные опухоли яичка (диагностика, лечение, прогноз)

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

САКАЛО Валерий Севастьянович

УДК 616.681—006.2.04—037—07—08

ГЕРМИНАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКА (диагностика, лечение, прогноз)

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1989

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии.

ОФИЦйШШЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Б.П.МАТВЕЕВ.

Доктор медицинских наук, профессор П.С.СЕРШК.

Доктор медицинских наук В.А.ЧЕРНЫЙ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится " " 1989 г. е

час. на заседании специализированного Совета Д 088. 17.01. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии (по адресу: 252053, г. Киев, ул. Ю.Коцюбинского, 9-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1989 г.

Ученый се1фетарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Д.А.СЕЙМИВСКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, (¡дням из приоритетных направлений развития советского здравоохранения является проводишь научных исследования и практических мероприятий, направленных на успешное лечение и профилактику онкологических заболеваний. Опухоли яичка встречаются у -3-3 человек на 100000 мужокого'наоеления, но несмотря на это они занимают одно из первих мест орода причин смертности от злокачественных новообразования в возрастной группе от 20 до 34 лит. Своевременное и эффективное лечение опухолей яичка имоет вакное социальное значение, т.к. у большинства больных посла химиолучввого или оперативного лечения наблвдавтся бесплодие.

Проблема лечения большее с опухолями яичка овязанэ о определенными трудностями: высокой агрессивностью опухолей неоеминомно-го строения и в связи с этим ранним метаотазированием в регионарные лимфоузлы и отдаленный органы, резистентностью неоеминемних опухолей к телигамматерипии, а в ряде случаев и химиотерапии, недостаточной онконастороженностью врачей-урологов, поздней диагностикой и др.

Фундаментальные исследования отечественных и зарубежных авторов поонящонн изучению гистогенеза и классификации этих новообразований /К.П.Ганина, 1964; С.Ф.Серов, 1У76; Л.М.Романенко, 1985, 1987; .К.Ыое^оП , 1980; А. И. НосЬаЬеМег , Ch.Hedi.nger, 1932/. Клинические работы /А.М.Гарин, 1970; Ё.Б.Маринбах, 1972; И.Ф.Юнда, 1у72; Б.И.Матвеев, 1985, 1У86/ освещают отдельные вопросы диагностики и лочепия опухолей яичка.

Анализ литературы свидетельствует о большом разнообразии и противоречивости представлений о методах печения и прогнозе больных опухолями яичка различного морфологического строения. Применение с ..примните хммиопряпчцатот) дпот возможность ни только продпьипп

жизни, но и полного излочоиая большее как при дисоеминированной стадии овминомы, так и при опухолях ивевтношюго строения.

К печению больных типичной ооминомой с пальпируемыми забрю-шинными мотаотазами, а также о анаплаотической формой типичной оеминоми нет единого подхода. Наряду о успешным применением лучевой терапии у этой категории больных имеотоя сообщения о целесообразности применения полихимиотерапии и забрюшинной лимфаденэк-тсмии. До настоящего времени отсутствует объяснение благоприятного прогноза оперматоцитарной оеминоми. Убедительного толкования не получило агреооивиое течение части семином /анаплаотических/, во многом имеющих оходное морфологическое строение с типичными.

При маооивных регионарных метаотазах неоеминомных опухолей имеютоя сторонники применения полихимиотерапии после удаления чаоти опухоли и выполнения циторедуктивной операции пооле предварительной лекарственной терапии. Остаются нерешенными многие вопросы контроля гйфекгивнооти лечения, диспансеризации и реабилитации больных в отдаленный период. На клиническом материала не изучены ранние формы этих опухолей, отсутствуют данные об их упьтраотрукгурных и цитохимических особенностях.

Сказанное обусловливает настоятельную необходимость поиска новых путей подхода к прогнозу, а соответственно и методам леченая,1 иоходя из комплексной оценки морфологической картины первичной опухоли и метаотазов, отадии заболевания, иммунного статуса пациента.

Наиболее сложной проблемой, возникающей перед онкоурологом, является множество рекомендованных методов и способов лечения больных опухолями яичка и отсутствие четких критериев выбора их в каждом конкретном олучае. Указанные критерии должны обеоявчи-вать макоимальный клинический эффект того или другого вида лечо-

ния при минимальных вредных пооледотвиях.

Приведенные выше соображения поолукили основанием для постановки и выполнения настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является индивидуализация лечения больных герминативными опухолями яичка и повышенна его эффективности на основе комплексного изучения клинико-морфологичеоких особенностей первичной оцухоли и матаотазов, стадии процесоа, уровня специфических опухолевых маркеров,- («ялуиного статуоа пациента.

Задачи исследования:

I. Охарактеризовать особенности ранних фор* герминативных опухолей яичка, определяющих дальнейшую дифференцаровку клеточных элементов.

¿. Определить достоверность современных диагностических методов, позволяющих уотановить распространенность заболевания.

3. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета при опухолях яичка.

4. Определить оптимальные методы лечения различных типов сами номы яичка.

5. Изучить эффективность односторонней забрюшинной лимфаден-эктомии при несеминомных опухолях 1-Г1 стадии о целью сохранения фертильносги.

6. Разработать эффективный метод лечения наоеминомных опухолей о пальпируемыми регионарными ыэтаотазаыи.

7. Изучить влияние тлихшиотврашш на забршинныв метаотазы несеминомных опухолей.

8. Обосновать выбор достоверных прогностических факторов для

кавдой клиничеокой стадии заболевания и метода леченая.

9. Разработать ооновные принципы диопаноарного наблюдения и реабилитации больных опухолями яичка.

Теоретическое значение работы.

Теоретической основой работы послужило выдвинутое автором положение о выраженной гетерогенности клеточного состава герминативных опухолей яичек, что предопределяет прогноз и выбор метода лечения.

Выдвинуто предположение о едином цитогенезе всех герминативных опухолей,1 подтвержденное клиничеокими исследованиями ранних форм опухолей яичка/ что позволяет объяснить характер течения опухолевого процеоса. Это подтверждается также выявленным нами характером изменений строения герминативных опухолей в метастазах по оравнению о первичной опухолью,' что указывает на полипотентность эмбрионального рака и способность его трансформации в другие типы герминативных опухолей /тератомы, оцухоль желточного мешка, хорионэпителиому/.

Выоказано предположение о важном диагноотичеоксм и прогнооти-чеоком значении специфических опухолевых маркеров /альфа-фетопро-теина и хорионичеокого гонадотропина/, что подтверждено проведенными клиническими и морфологическими исследованиями.

На оонове выполненной работы намечены следующие перспективные направления дальнейших исследований в области диагностики, лечения и прогноза герминативных опухолей яичка:

- ооздание гистологической классификации герминативных опухолей яичек на основе определения в ткани опухоли соотношения пулов клеток разной направленности дифференцировки в сочетании с ультраструктурными особенностями клеток,' параллельным определением маркеров в крови и синтезом их клетками опухоли. Это позволит ипди-

видуализировать прогноз и методы лечения;

- разработка нового направления в химиотерапевтическом лечении несеминомных опухолей путем превращения их в менее злокачественные формы с последующим хирургическим удалением остаточной опухоли.

Новизна научных попока пай, выносящихся на защиту

На защиту выносится новое решение проблемы диагностики, рационального лечения и профилактики опухолей яичка.

Впервые в отечественной практике на клиническом материале охарактеризованы ранние форлы опухолей яичка в виде атипичных половых клеток /АПК/. Морфологическое, гистохимическое и электронномикро-окопичеокое изучение атипичных половых клеток показало, что они являют о я стволовыми опухолевыми клетками для всех герминативных опухолей яичка. Стволовая опухолевая клетка монет развиваться в сторону как оеминомы,- так и эмбрионального рака,' что свидетельствует о едином цитогеназе герминативных опухолей яичка.

Предложен комплексный подход к дифференцированной терапии на оонове изучения морфологического отроения первичной опухоли и ма-гаотазов, а также отопани распространения заболевания, что дало возможность определить комплекс основных клинико-морфологичвоких критериев прогноза и выбора методов индивидуального лечения больных .

На основе проведенного клинико-морфологического анализа различных типов оеминомы впервые выявлена зависимость агреооивнооти типичной и а на пластической оеминомы от уровня диффарвнцировки клеточных элементов. Прогноз при сами номе обусловлен также отадией 1роцесса, величиной мотаотазов и наличием опухолевых маркеров. По-сазано, что диффвренцировка клеток слерыатоцитариой семиномн повторяет процесс оозретння клеточных элементов опарматоганного япм-

талия, а возникает эта опухоль при неопластической трансформации нормальных опарматогониев В.

Обнаружено достоверное снижение ЕК-активности мононуклеаров периферической крови у больных опухолями яичка. Лизис клеток опухоли существенно подавлен независимо от происхождения клеток-эффекторов, выделенных из периферической 1фови либо из ткани новообразования. Низкая активность ЕК ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Доказано,' что применение предоперационной полихимиотерапии с включением препаратов платины у больных неоеминомными опухолями о регионарными метаотаэами более 5 ом создает условия для успешного их удаления. У больных с метастазами менее 2 см полихимиоте-рапил может вызвать длительную полную ремиссию без оперативного вмешательства.

Впервые сделан вывод о возможности повышения дифференцировки метаотазов наовминомных опухолей под влиянием полихимиотерапии', что следует рассматривать как прогностическ.1 благоприятный признак. Больные, у которых выявлены элементы зрелой тератомы, фиброз или некроз, нуждаются только в диопаноерном наблвдении.

На основа изучения морфологического отроения опухоли, возникшей у больных корригированным и некорригированным крипторхизмом, впервые установлено, что при несвоевременной /после 6 лет/ орхи-пекоии оущеотвенно возрастает вероятность развития опухоли неоеми-номпого строения, что ухудшает прогноз.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику метод фуникуляр-ной лимфоаданографии, позволяющий диагностировать забрюшинные мо-тастазы опухоли яичга. Метод обладает высокой диагностической до-

стоварностью а лшцан недостатков педальной лимфографии.

Разработан метод выявления аяьфа-фатопротаанэ /АФП/ и хорио-ничзокого гонадотропина /ХГ/ в крови, взятой из дичковой ванц во время орхиэктсмии, что способствует уточнению г йот о логической формы опухоли и определяет тактику лечения.

Установлено,' что при лечении больных типичной сеыиномой о пальпируемыми забршинными метастазами; полихимиотерапия о включением препаратов платины и алкилирующих агантов эффективнее по оравнению о лучевой терапией.

При анапластичеокой оеминоме,! обладающей большей митотичеокой активноотью, при наличии регионарных матаотазов рекомендуется за-бршинная лимфаденэктсмия поола предварительной подихимиотэрапии5

У больных оперматоцатарной оеминомой в т^НоМо отадии модно ограничиться только орхифуникулэктсмией о пооледущим диопансар-ным наблвданием за больным.

Для лечения больных наоемииомными опухолями т n0110 отадии

\ "'I

показана орхиэктомия и односторонняя забрюшинная димфаденэктсшя, которая обладает достаточной радикальноотью и сохраняет у большинства больных эякуляторную способность, а в ряда случаев фартиль-нооть.

Полахимиотерапию при т1_4НоЫо отадии ракомендуетоя применять при отказе больного от удаления забрюшинных лимфоузлов и обеопечаг нии тщательного диспансерного наблвдания /регулярного определения опухолевых маркеров, УЗИ забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии грудной клетки/.

Разработаны интегральные охамы комплексного лечения, больных наоемииомными опухолями о регионарными метаотазами. При размерах матаотазов менее 5 ом показана двусторонняя забрюшинная лимфаденэкто-мия с последующей химиотерапией в зависимости от гистологического

строения метаотазов.

У больных о пальпируемыми ретроперитонеальными метастазами рекомендуется проведение 3-4 курсов полихимиотерапии в виде сочетания винбластина, блеомицина и ппатидиама /схемарув / о трехнедельным перерывом между куроами, а через 1-1,5 мое после последнего цикла химиотерапии - удаление остаточной опухоли.

Проведенное исследование позволило переомотреть тактику лечения больных в клиничеокой стадии о солитарными ме-таотазами в легкие. Рекомендуетоя после повторных курсов полихимиотерапии до схеме /винбластин, блеомицин,- платидиам,' цик-лофоофан и дактинсмацин/ ила РТВ удаление одиночных легочных очагов или забршинная лимфаденэктомия в случае резорбции метастазов в легкие.

В результате применения радиоишунологического метода определения специфических опухолевых маркеров при герминативных опухолях установлена выоокая диагностическая и прогностическая ценность альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина,' что оказывает помощь в определении отадии заболевания,- уточнении гистологического типа опухоли/ выявлении рецидивов и метаотазов в ранней докли-ничеокой отадии.

Для практического применения предложены эффективные схемы лечения больных различными типами оемином и опухолей неоднородного строения о учетом клинико-морфологичеоких прогностических факторов.

Изучены наиболее достоверные прогностические факторы, определявшие вероятность развития рецидивов и метаотазов, что создает предпосылки для их своевременного выявления и адекватного диспаноер-ного наблвдения за больными.

Выделены группы больных с повышенным риском развития злокачественных опухолей яичка,! что является основой профилактики этого

заболевания.

Перечисленные научные разработки, имеющие выход в практику, позволили усовершенствовать диагностику и методы лечения опухолей яичка,' увеличить продолжительность ремиссий в 3-4 раза,улучшать отдаленные результаты лечения и качество жизни у больных о опухолью яичка.

Апробация дисоертации

Штерналы диссертации доложены и обсуждены на 1У Национальном онкологическом конгрессе НРБ о международным учаотием /София, 1986/; У советоко-француэском симпозиуме "Ультраструктура и гиото-химия раковых клеток" /Москва, 1985/; УП Международном симпозиума по ядерной медицине /Карловы Вары, 1986/; XI Конгрессе патологов /Прага,' 1987/; УП чехооловацко-шведоко-финляндоком урологичеоком симпозиума /Братислава, 1988/; Ш Всесоюзном оъезде урологов /Минск, 1984/; Воеоошном симпозиума "Матаотазирование злокачественных опухолей: новыа подходы /Киев,' 1987/; Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы экспериментальной а клиничеокой рентгенологии и радиологии" /Ленинград, 1988/; Всесоюзном симпозиуме "Методологические, ооциально-гигианичеокие и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развитого социалистического общества" /Москва, 1984/ ; Всесоюзной конференции "Действие малых доз ионизирующих излучений на гонады и плод" /Обнинок, 1988/; Республиканской конференции "Специальные методы исследования, диагностики и лечения злокачественных опухолей" /Днепропетровск, 1979/ ; Ш съезде урологов Украинокой ССР /Днепропетровск, 1980/; Реопубликанокой научной конференции "Реабилитация больных злокачественными новообразованиями" /Винница,- 1982/; УП Пленуме правления республиканского научного общества урологов /Донецк,' 1982/;

1У съезде урологов УССР /Киев, 1985 /; Ресцубликансксм соваща-нии-оаминаре по вопросам диагностики и лечения больных с онкологической патологией /Винница, 1988/; научной конференции "Актуальные вопросы оНкоурологии" /Винница, 1988/; 505 /1980/, '546 /1984/, 561 /1986/, 569 /1987/, 580 /1988/ заседаниях Научного общества урологов г. Кивва и облаоти; заседаниях научных обществ урологов Житомирской /1984/, Закарпатской /1985/, Одесской/ISS?/ облаотей; научной конференции КНИИ урологии и нефрологии" /июнь, 1984/; научных конференциях /март, декабрь, 1985 г. ; апрель, октябрь, 1986 г.; март, октябрь, 1987 г. ; февраль, 1988/.

Публикации. По теме дисоартации опубликовано 43*работы в соквных и республиканских'научных журналах и сборниках, трудах всеооквных,' республиканских и зарубежных съездов И конференций, 2 методические рекомендации, 2 информационных письма.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текота и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций сведений о внедрении, указателя литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 49 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 464 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исходя из цели и задач работы проведено клиническое обследование и печение 571 больного опухолью яичка, распределение которых в зависимости от гистологической формы представлено в таблице. Гистологический тип опухоли устанавливали согласно классификации ВОЗ /1977/.

Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

(Количество I 1 больных_I

Гистологическое строение опухоли

Герминативные опухоли Типичная семинома Ana пластическая семи нош Сиермагоцитарная семинома Эмбриональный рак Опухоль желточного метка Тератомы /зрелые, незрелые/ Хорионэпителиома Полизмбриша

Опухоли неоднородного строения

Негерминативные опухоли

Лейдигома Сертолиома

Различные типы саркомы Гонадострсмальные опухоли

218 31 12 74 7

52 7 2 148

3

4 4

9

38,3 5,4 2,1 12,9 1,2 9,2 1,2 0,3 25,9

0,5 0,7 0,7 1.6

Всего 571 100,0

В исследование включили 551 больного с герминативными опухолями в возраоте от 15 до 72 лет. 446 больных 'Находились на стационарном обследовании и лечении в клинике онкоурологии КНИИ урологии и нефрологии с декабря 1964 по декабрь 1987 гг. 105 больных консультированы в республиканском центре по диагностике и лечению опухолей яичка,' созданном при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии в соответствии о решением У1 Пленума правления республиканского научного общества урологов /Донецк, 1962/,

Больные, перенесшие орхиэктомию по поводу опухоли в других лечебных учреждениях, направляются в центр с подробным описанием ма!фо-препарата, стеклами гистопрепаратов удаленного яичка, рентгенографией грудной клетки и экскреторной урографией. При необходимости запрашивается операционный материал /в блоках пли в формалине/.

Диагностику опухоли яичка проводили основываясь на данных анамнеза, пальпации, цитологического исследования лунктата яичка и полипозиционной термографии.

Стадию процесса определяли пальпаторно, по данным выделительной урографии, педальной или фуникулярной лиыфоаденографии, лимфо-

л по СЮ

сканирования забрюшинных лимфоузлов с * Аи-комизолом и/или мТс-пертехнетатом, радиоиммунологического определения специфических опухолевых маркеров в сыворотке крови - АФП и ХГ,' ультразвукового исследования забрюшинных лимфоузлов, сканнированпя печени, рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях или томографии. В ряде случаев выполняли нижнюю венокавографию и компьютерную томографию забрюшинного пространства.

Клиническое стадирование проводили согласно Международной классификации тгм . т^ЯоМо стадия установлена у 239 /43,4$/,

т1_4Н1_2Мо " у 214 и т^^^Ч-г " у 98 т"

циентов.

Основным показателем эффективности лечения считали выживаемость больных. Оценка эффективности лечения проводится согласно рекомендациям ВОЗ /ШО/: полная регрессия, частичная регреосия, стабилизация и прогрессирование процесса.

Оценка результатов лечения проводилась комплексно. Полной ре-греосией опухоли очитали исчезновение воех клинических, рентгенографических, биохимических и других лабораторных показателей активности процесса на срок не менее .4 недель. Объективная оценка противоопухолевого действия позволяла своевременно изменять, или

прещзащать химиотерапию при ее неэффективности.

Статистическая обработка дан тле проводилась на ЭВМ ГС-1022 с использованием стандартных научных программ на языке "Фортран". Достоверность различий определяли по критерию Стысдента. Многовариантный анализ 28 прогностических факторов позволил выделить достоверные прогностические факторы, характерные для каждой конкретной стадии заболевания и способа лечения.

Поражение правого яичка отмечено у 266 /48,2$/, левого - у 276 /49,2$/ и двусторонние опухоли выявлены у 9 /1,6$/ человек. Крипторхизм выявлен в. анамнезй у 135 /24,5$/ больных, травма - у 64 /II,6$/, грыжесечение - у 27 /4,9$/, гипоплазия яичка - у 5 /0,09$/, предшествующие операции на органах мошонки - у 5 /0,9$/ и орхит посла эпидемического паротита - у трех /0,54$/ человек.

С корригированным крипторхизмом наблюдали 77 больных. У 67 из них в возрасте от 5 до 52 /в среднем 16,9+ 0,3/ лет выполнена орхипексия у 10 яичко опустилось в мошонку самостоятельно. С нелечены,! крипторхизмом было 58 больных. Опухоль диагностирована через 1-33 /в среднем 16,6 + 0,9/ года после низведения яичка. Коррекция крипторхизма не оказывала оущаотвоиного влияния на стадию заболевания. При коррегированном крипторхизма процент больных с семиномой составлял 75,9$, с насеминомными опухолями - 24,1$. Шесте с тем после низведения яичка процент наоеминомных опухолей составлял 51,9$, а Сами ном - только 48,1$. Таким образом, поола низведения яичка вероятность развития опухоли несеминомного строе-

о

ния значительно возрастает /х = 10,4 ; Р < 0,05/.

В результате проведенных исследований выявлено, что пункцион-ная биопсия первичной оцухоли тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием является безопасным и выоокодостоверным методом диагностики опухоли яичка. Достоверность метода составляет 80,8$.

- 14 -

Простым и информативна.! методом догоспитальной диагностики опухолей яичка является термография. Применение разработанного и внедренного нами методами полинозицпонноИ термографии показало,что у 93',3% больных над пораженным органом наблюдается гипертермия с температурным градиентси более 2 °С. Кроме этого признака, для злокачественных опухолей яичка характерны высокая частота выявления гипертермии верхних и нижних отделов передней поверхности мошонки.

Клинический опыт покэзываот, что при выявлении регионарных метастазов наиболее достоверной диагностической информацией обладают лимфосцинтиграфия, радиоиммунологическое определение специфических опухолевых маркеров и ультразвуковое исследование забрюшнн-ного пространства. Диагностическая достоверность методов составят соответственно 84$, 83,5$ и 93$.

Впервые в отечественной практике проведено углубленное изучение ранних форм герминативных новообразований так называемых атипичных половых клеток /ЛПК/, которые были обнаружены у 72,8$ больных в семенных канальцах нормальной, не пораженной опухолью ткани яичка'. Атипичные половые клетки выявлены при всех изученных нами видах герминативных новообразований, за исключенном сперматоцитар-ной оеминомы.

Была обнаружена обратная пропорциональная зависимость между содержанием Л-темных сперматогонаав и атипичных половых клеток в оаманных канальцах. Эти данные в сочетании о рядом ультра структурных особенностей атипичных половых клеток указывают на то, что ци-■ тогенетичеоки атипичные половив клетки происходят из сперматого-ниев А-гвмных.

Отмоченное в некоторых наблюдениях проникновение атипичных половых клеток в стенку канальца указывает на возможность ипвазнвно-го роста этих клеток и отражает, вероятно, наиболее ранние этапы

развития инвазивной опухоли.

Атипичные половые клетки следует рассматривать как преинва-зивную стадию рака яичка. Установленные данные позволяют предполагать, что атипичные половые клетки являютоя предшественниками различных типов герминативных одухолой яичка.

Выявленные гистологические,гистоэнзимохимичеокие и электронно-

микроокопические особенности атипичных половых клеток позволяют (

проводить биопсийную диагностику ранних форм герминативных опухолей у больных групп повышенного риска /с крипторхизмом, оотавшиы-• оя яичком у больного с опухолью яичка, некоторыми формами беопло-дия/.

Комплексный морфологический анализ различных типов семиномы позволил выявить в них клеточные элементы различной направленности и степени дифференцировки. Электронномикросколическое изучение дало основание для выделения в соотаво типичных семином клеток трех уровней дифференцировки /низко, высоко и недифференцированных^ причем уровень ультраструктурной организации сочетался с определенными гистохимическими и гастоэнзямохимичеокими особенностями опухолевых клеток. Именно недифференцированные клетки, в которых обнаруживали микровороинки и микрофиламентозную сеть, инвазировал» нормальную ткань, окружающую семиному, в связи о чем они могут быть ответственными за инфильтрирующий роот и метаотазирование.

Прогноз -при типичной семиноме зависит не только от стадии процесса, но и от выракеннооти процеосов дифференцировки и уровня опухолевых маркеров. Кумулятивная пятилетняя выживаемость независимо от способа лечения при типичной оеминсме ооотавила при Т^ЫоУо " 96,7*. Ыо - 67,5% и Т^М^зИ^з - 30%.

Результаты исследования указывают,' что выделение анапластичео-кого варианта типичной оеминомы оправдано. Анализ отдаленных ре-

зультятов лечения, доке с учетом применению специальных методов терапии, показал, что прогноз при этсм таив сег.шиомы несколько х.у-ке по сравнению с типичной. Пятилетняя выживаемость при начальной стадии составляет 92,3$ , у больных с регионарными метастазами -64,2$, при диссеминации - 0%. Электронномшфоскопическин анализ позволил уст,-) повить, что в состав анаплаотическпх семи пом, наряду с недифференцированными клетками, характерными для типичной семи номы, входили клеточные элементы с признаками дилере нцнровки в сторону эмбрионального энтодерма /опухоль ¡колточного мошка/ и трохьс-бласта /элементы хорионэпителиомы/. Появление таких типов клеток, отличающихся значительно более агрессивными оиологпческимп сиопст-вами /скоростью роста, путями метастазировашш/ объясняет склонность анаплаотическпх семипсм к быстрому прогрссспровунию и обусловливает проведение таким больным полихимиотерапии и лимфпденэктсмии.

Характерной особенностью сиорматоцитпрпых семи нем является более высокий уровень диффоренцировки клеточных элементов, преобладание плотных и щелпвых контактов, паличио межклеточных цитоплазма-тических мостиков, которые значительно поташ ют адгезивность опухолевых клеток, чем объясняется редкое метастазнропаппс этих новообразований. Ни у одного из 12 больных не отмечено прогроссирования от двух до 8 лет наблюдения.

Комплексное морфологическое исследование нессминомных опухолей, в частности, эмбрионального рока позволило отметить значительную неоднородность клеточного состава новообразований. Выявленные в составе эмбрионального рана примитивно организованные эмбриональные тельца позволяют рассматривать их как опуходовые аналоги эмбриона на стадии морулы и бластулы, где внутри расположены клетки внутренней клеточной массы, а снаружи - клетки трофэктодерш.

Хорионэпителиома как самостоятельная опухоль или прем ось хорион-

опителиомы к другим новообразованиям ухудшают прогноз. У 18 /УО58/ из 20 больных, у которых п составе" опухоли были выявлены участки хорионцпителиош, обнаружены матастазы.

Это положение, по нашим данным, справедливо и для примесей опухоли желточного мешка. Так, у 33 /82,5'// из 40 больных с элементами опухоли желточного мешка было выяплено рапое и обширное мета-стлзировпнне.

Сравнительный анализ гистоструктуры первичной опухоли и метастазов в 51 /45,Ь%/ наблюдении из III показал, что в метастазах диагностированы опухоли, отличающиеся по своему строонип от первичной. Эмбриональный рак обладал наиболее широкими потенциями и да-.

N

нал метастазы л виде как эмбрионального раю, таи и тератомы, опухоли ¡гелточного мешка, хориопэпителиомы в различных сочетаниях. Следовательно, гистологический тип метастазов может служить клиническим ориентиром при выборе дальнейшей терапии. Кумулятивная трехлетняя выживаемость при эмбриональном раке, независимо от стадии процесса и метода лччышл, составила 46,2$. Примесь элементов тератомы или сомиишы к эмбриональному раку улучшает прогноз: трох-лотнял выживаемость при смешанных формах составила 73,8$. Разница между группами по отдаленным результатам печения статистически

-о

достоверна /у." = 8,1 ; Р < 0,05/.

Сопоставительный анализ гистоструктуры яичка, метастазов и уровня в сшюротко опухолевых маркеров выявил повышение уровня АФП у 08,3^ больных о эмбриональным раком, у 83,3$ - с опухолью желточного мешка. Это подтверждает известное положение о способности синтеза АФП элементами эмбрионального рака и опухоли желточного мошка по аналогии с ондодермальными структурами зародыша.

Повышение лГ также было отмочено преимущественно в наблюдениях, где был шшь'гин эмбриональный рак /59,4$/ и опухоль желточного меш-

ка /75$/, причем по уровню специфических маркеров в случае вторичного роста можно ориентировочно оудить о массе метастатического очага.

Повышение эффективности существующих методов диагностики и лечения возможно при знании конкретных параметров клеточного и гуморального факторов иммунной системы пациента.

Результаты исследования клеточного и гум'орального иммунитета показали, что уровень функциональной активности ЕК-клеток, лизирую-щих К-562, выделенных из периферической крови больных опухолями яичка,' достоверно ниже по сравнению с донорами. Клетки опухоли практически не лизируются мононуклеарами периферической крови больного. Лимфоидные клетки,' выделенные из опухоли несеминомного строения, обладают более выраженными цитолитпческими способностями по отношению к миелолейкозной линии К-562, чем лимфоциты периферической крови. Шесте с тем, интраопухолевые иммуноциты, так же как и ввделенные из периферической крови, не лизируют клетки опухоли.

Нативная сыворотка больных опухолями яичка оказывает выраженный иммунносупрессивный эффект-на ЕК-активность аллогенных и аутологич-ных мононуклеаров и и нтра опухолевых иммуноцитов, что коррелировало о сывороточным уровнем АФП,' ХГ, а также циркулирующими иммунными комплексами.

Морфологическое исследование мононуклеарной инфильтрации герминативных опухолей показало,' что в типичных семиномах иммунноком-петентные клетки располагались преимущественно в тонких соединительнотканных прослойках ореди оеманомных клеток. Степень инфильтрации колебалась от 0;9 до 8% /в среднем 4,4$+ 0,72/. Увеличение содержания стромальных элементов сопровождалось повышением количества мононуклеарных клеток. Интенсивность инфильтрации в строме эмбрионального рака колебалась от 11,2 до 18,7$ /в среднем 12,7 + 2,02/

и била статистически достоверно вше; чем в типичных семиншах /Р < 0,05/. Инфильтрация среди опухолевых клеток внутри полей но отмечена. У больных с насеминомными опухолями в сочетании с опухолью желточного мешка и в первичной опухоли, и в метастазах лим-фоидноклеточная инфильтрация практически отсутствовала.

Лечение во всех случаях начинали с высокой орхифуникул.экто-мии, Дальнейшее лечение зависело от гистологического типа опухоли и стадии заболевания.

Облучение зон регионарного метастазирования являлось терапией выбора в лечении больных типичной оеминомой в T^NoMo стадии. Пятилетняя выживаемость больных составила 96,7$.

Регулярный диспаноерный контроль, включающий осмотр,'рентгенографию грудной клетки, ультразвуковую диагностику регионарных метастазов и определение опухолевых маркеров дают основание у некоторых больных с типичной семиномой ограничиться одной высокой орхнэктомией без лучевой терапии. Так, у 12 больных типичной семиномой в начальной стадии выполнено удаление первичного очага без облучения. У 4 /33%/ пациентов в сроки через 11,24 , 36 и 72 мес. выявлено прогрессировать заболевания. Больные успешно излечены полихимиотерапией и облучением. Всо больные наблюдаются от 6 мес. до 20 лет. Для окончательных выводов о целесообразности выполнения одной орхиэктомии при семиноме необходим дальнейший набор клинического материала.

У больных типичной семиномой с величиной регионарных метастазов менее 5 см весила эффективной была телегамматерапия. Полная ремиссия диагностирована у всех 34 больных с непальпируемыми забрю-шинными метастазами. 32 /У4,1$/ больных наблюдаются без рецидивов и метастазов от одного года до 24 лет.

Применение лучевой терапии у больных типичной оеминомой с паль-

пируемыми забрюшинными метаотазами было менее эффективным. Объективный эффект после лечения диагностирован у 63,6$ при пятилетней выживаемости у 9% пациентов.

7 18 больных типичной семиномой с массивными забрюшинными метаотазами /более 10 см/ применяли комбинированное лечение: высокую орхифуникулэктсмию, полихимиотерапию в виде сочетания винбластина, блеомицина, платидиама и циклофоофана /5-4 курса с трехнедельным перерывом/. Объективный эффект от лечения получен у всех больных. Полная ремиосия после химиотерапии выявлена у 5 /27,7$/ и частичная - у 13 /72,3$/ пациентов. Из 13 больных о частичной ремисоией у двух из трех чел. после забрюшинной лимфаденэктомии и у 8 из 10 пооле облучения остаточной опухоли удалось достичь полной ремиссии. У 13 /72,3$/ из 18 пациентов отмечена пятилетняя выживаемость, что статиотически достоверно выше /Р < 0,01/ по сравнению о группой больных идентичной отадии, которым проводили одну лучевую терапию.

Анализ результатов лечения больных типичной оеминомой с дио-оеминацией показал/ что умелое оочетание современных противоопухолевых препаратов с лучевой терапией увеличивает процент больных о полной ремисоией, а также удлиняет безроцидивный период. На протяжении трех лет живут 7 /35,0$/ из 20 больных с диссеминацией процвооа.

Методы лечения больных анапластической семиномой были такими же, как при опухолях несеминомного строения: забркшнная лимфаден-экгомия и полихимиотерапия.

Изучен^ особенности клинического течения сперматоцитарной се-миномы и лечения больных одной только 'орхифуникулэктомией.Средний возраст больных /47,9 лет/ при сперматоцитарной семиноме превышает средний возраст больных типичной /36,4 года/ и анапластической

/38,3 года/ семиномой. Сперыатоцитариая семинома ни разу на сочеталась с крипторхизмом. Ни у одного больного на било выявлено повышения специфических опухолевых маркеров. Рецидивов и метаотазов на выявлено на протяжении от двух до 8 лет наблюдения.

Прогноз при типичной и анапластичеокой семиноме зависит не только от стадии процесса и степени диффаренцировки клеточных элементов новообразования, но и от уровня опухолевых маркеров. При повышении маркеров пятилетняя выживаемость составила 55,2+ 5,6$, при нормальном уровне 96,3 + 2,6$ /Р < 0,02/. Нормализация уровня . ХГ и/или АФП пооле орхиэктомии при семиноме позволяет предположить отсутствие метаотазов и является прогностически благоприят- . ной. Терапией выбора в лечении таких больных является облучение. Повышение АФП может свидетельствовать о наличии в метастазах элементов неоеминомного строения, а ХГ - о рццидивировании или мета-отазнровапии процесса, что требует коррекции лечения. Больные о повышенным уровнем одного или обоих маркеров после орхиэктсмии нуждаются в проведении полихимиотерапии.

Герминативные опухоли неоеминомного строения характеризуются агрессивным течением, резистентностью к лучевой терапии и шесте с том проявляют высокую чувствительность к полихимиотерапии. Поэтому, с учетом особенностей этих опухолей, основными компонентами комбинированного лечения явились хирургические и химиоаерапав-тические методы.

Лечение больных в т^иомо стадии несемином состояло в проведении орхифуникулэктсмии, профилактической забршинной лимфадан-эктомии /расширенной у 22 и односторонней у 24 чел./ или полихимиотерапии /36 чел./. Различав в пятилетней выживаемости посла за-брюшинной лимфаденэктшии и полихимиотерапии статистически недостоверное: УЗ,5$ и 87,9$, соответственно /Р > 0,05/. И хотя эффективность лечения в обеих группах почти одинакова, клинический опыт

свидетельствует, что лимфаденэктсмия позволяет уточнить клиническое отадирование процеоса, определить дальнейшую тактику лечения и прогноз.

фи расширенной лцмфаденэктшии, как правило, повреждаются симпатические ганглии и пресакралыюе сплотение, расположенные ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии и бифуркации аорты,что влечет за собой отсутствие или ретроградную эякуляцию у многих больных.

Односторонняя забрюшинная лимфаденэктомия, при которой симпатические ганглии на одной стороне сохраняли и клетчатку ниже бифуркации аорты не удаляли, не приводила к нарушению акта эякуляции, что может сохранять фертильность у молодых пациентов. У 45,4$ после расширенной лимфаденэктомии был стойкий асперматизм. В то ко время пооле односторонней лимфаденэктомии у всех больных имела меото нормальная эякуляция.

Объем операции определяли во время оперативного вмешательства. • Если во время лимфаденэктомии отсутствовали признаки поражения лимфоузлов и это подтверждали гистологически на замороженных срезах подозрительных участков, с целью сохранения эякуляции, особенно у молодых пациентов, предпочтение отдавали односторонней лимфаденэктомии.

Отсутствие местных рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде после односторонней лимфаденэктомии, небольшая частота появления отдаленных метастазов независимо от вида лимфаденэктомии /расширенной или односторонней/ дают основание рассматривать эту операцию как достаточно радикальную при Т^^ЫоМо стадии нооеминомных опухолей.

У больных с клиничеоки диагностированной т^НоМо стадией обнаружение элементов эмбрионального рака, хорионэпителиомы или

- кИ -

опухоли желточного мешка, повышенный уровень опухолевых маркеров после орхиэктомиц, а также обнаружение опухолевых эмболов в просвете сосудов в первичной опухоли являются факторами повышенного риска в отношении прогрессировать процесса. Больным с наличием одного из этих признаков показана 'полихимиотерапия как оамоотоя-телышй метод лечения или как адъювантная терапия после забрюшин-ной лимфаденэктомии.

Таким образом, своевременная диагностика, правильно составленный план лечения о учетом факторов риска у больных с неоеми-номными опухолями в начальной стадии дали возможность добиться пятилетней выживаемости у 93$ пациентов с минимальными побочными эффектами от лечения.

Проведено обследование и лечение 126 больных несеминомными опухолями с регионарными метаотазами. В зависимости от величины ретроперитонеальных метастазов и метода лечения больные были разделены на следующие группы: 59 человек получали только химиотерапию, ¿3 - полихимиотерапию с последующей лимфаданэктомией и 44 -забршинную лимфаденэктомию о адъювантной полихимиотерапией.

Величина регионарных метаотазов имела решающее значение в прогнозе эффективности химиотерапии. Так, при величине ретроперитонеальных метастазов менее 5 см полная ремиссия диагностирована у 73,7$, частичная - у 10,5$, стабилизация - у 5,3$ и прогрессировать - у 10,5$ пациентов. Таким образом, объективный эффект был установлен у 84,2$ больных.

Вместе с тем, у больных с пальпируемыми метастазами полная ремиссия после полихимиотерапии выявлена у 10$, частичная - у 45$, т.о. объективный эффект был у 55$ пациентов. Стабилизация установлена у 27,5$ и прогрвссировани'е - у 17,5$ больных.

Пятилетняя выживаемость в группе больных, принимавших только

полихимиотарапию, установлена у 37,2$.

С цепью повышения операбельиооти забрюшинных метаотазов 23 больным о пальпируемыми регионарными метаотаэами проводила от 2 до 4 курсов полихимиотерапии с включением препаратов платаны. Интервал между курсами ооотавлял 3 надели. Через I - 1,5 мео поо-ле пооледнего куроа химиотерапии выполняли радикальную забрюшин-ную ламфаденэктомию.

Предоперационная полихиыиотарапия, по нашим данным, уменьшает объем опухоли'," опоооботвует развитию в еа окружности фиброзной капоулы,' облегчает удаление метаотазов баз диооеминации опухолевых клеток. Кроме того, после химиотерапаи наблюдаетоя эффакт "оо8равания" метаотазов, что создает предпосылки для консервативного лечения больных наоеманомными опухолями о небольшама ретро-паритонаальными метастазами.

Удаление оотаточной опухоли пооле химиотерапии имеет важное значение в достижении полной ремиссии у больных о пальпируемыми забршинными ыетаотазами. По нашим данным,1 циторедукгивная операция увеличила процент полных ремаооай на 43$.

Выраженная ремиооия пооле индукционных куроов полихимаотера-пии, нормализация уровня опухолевых маркеров и полное удаление разидуальных метаотаэов являются ванными уоловиями для достижения уопеха в лечении.

Среди пациентов, у которых перед лимфаденэктсмаай выявляли повышенный уровень опухолевых маркеров, у 92,3$ больных в уда-венных тканях находили хизнеопоообные опухолевые клетки. йлеоте о тем/ при нормализация опухолевых маркеров пооле предоперационной химиотерапии метастазы выявили только у 31,2$ больных.

При нахождении активных опухолевых вдаток в удаленных тканях больной нуждаетоя в проведении не менее двух дополнительных кур-

сов полихимиотерапии для стерилизации возможных микроокопичаоких очагов и предупреждения рецидивов. Больным с фиброзными, некротическими изменениями или элементами зрелой тератомы показано диопан-оерное наблюдение о регулярным определением маркеров и рентгенографией грудной клетки.

Клиничеокий опыт свидетельствует, что у ряда больных о ретро-паритонеальными метаотазами после химиотерапии гистологически находят метаотатические очаги в удаленных тканях при нормальном уровне опухолевых маркеров и отсутствии патологии при ультразвуковом исследовании. По нашему мнению, все больные о регионарными метаотазами и клиничаоки установленной полной ремиооией посла лекарственного лечения нуждаются в забрюшинной лимфаденэктомии.

При небольших регионарных матаотазах проводили забрюшинную лимфадеяэктомию. Через 3-4 недели после операции назначали полихи-миоторапию /всего 3-4 курса/ о включением препаратов платины. Объективный эффект пояучан у 100$ больных. Пятилетняя выживаемооть была установлена у 56,8$ больных.

Проведен анализ некоторых прогностических факторов; оказывающих влияние на результаты лечения у больных о регионарными метаотазами неоеминомных опухолей.

Сравнение эффективности лечения в зависимости от гиотологичео-кого типа опухоли я метода лечения показывает, что пятилетняя выживаемооть при эмбриональном рака и опухолях неоднородного строения достоверно выше /Р < 0,05/ при комбинированном методе лечения по сравнению о химиотерапией как единственном метода печения. Вместе о тем при тератомах различной отелэни зрелости и при тератоблаото-ма разница в пятилетней выживаемости при различных методах лечения не существенна /Р > 0,05/.

Анализ эффективности различных схем долахимиотарапип показал,*

что пра сочетании винбпаотана и биомицина пятилетняя выкиваемооть ооставляла 43,5$, при комбинации платидиама, винбластина и блео-мицана /схема рув / - 71,4$; а при сочетании платидиама," винблао-тана,' блеомицина, дактиномицина и циклофоофана - 77,-3$. Клинический опыт свидетельствует, что схема уав-у1 более эффективна при большом распространении процеооа /маооивных забршинных метаота-зах ала диооеманацаа процесса/.

Анализ выживаемости в зависимости от повышения АФП и/или ХГ доказал, что пятилетняя выживаемость при повышении АФП составила 65,'ХГ - 62,3$, обоих маркеров - 47,4$. При нормальном уровне маркеров длительная выживаемость имела место у 87/4$ случаев. Разница в выживаемости между больными с повышенным уровнем ХГ или обоих маркеров и при отсутствии их в сыворотка отатиотичеоки достоверна /Р < 0,01/.

Опыт показывает, что определение маркеров после химиотерапии накануне забрюшинной лимфадеиэктсмаи имеет важное прогностическое значение. Больные, у которых определяли повышенный уровень маркеров парад лимфаденэктомаей, имели неблагоприятный прогноз. У 92,3$ больных о повышенными маркерами перед лимфаденэктомией гистологически в удаленных лимфоузлах выявлены жизнеопособные опухолевые клетки, У воех из них развилиоь рецидивы в послеоперационном периоде,' Среди пациентов о нормальным уровнем маркеров перед удалением забршинных лимфоузлов рецидив развился у 6,2$ больных. Раз-аица между группами в чаототе рецидивирования достоверна /Р< 6,05/.

Пятилетняя выживаемость при длительности оимптоматики до орхи-вктомиа менее 3 мео,. ооотавила 68,'3$ и свыше 6 мес. - 44,2$. Разница в выживаемости между группами больных с длительностью анамне-еа менее 3 мео, и овыше б мес. статиотичеоки достоверна / Р<0,01/.

Таким образом,' результаты лечения больных неоеминомными опухо-

лями о регионарными метастазами зависят от своевременности диагностики, величины ретроперитонеалышх метастазов, гистологического строения первичной опухоли, наличия опухолевых маркеров, а также метода лечения.

Больные несвминомными опухолями Ш отадии о длительностью симптоматики до орхиэктсмии свыше 6 мае., пальпируемыми ретроперито-неальными метастазами, наличием эмбрионального рака в яичке в "чистом" виде или в вида примеои к другим клеточным элементам, повышенным содержанием АФП и ХГ имеют худший прогноз и нуждаются в предоперационной полихимиотерапии о последующей лимфаденэктсмией.

Сравнительное изучение гистоструктуры регионарных метастазов неоеминомных опухолей у больных без предоперационной и с предоперационной полихимиотерапией показало, что лекарственная терапия способствует повышению дифференцировки ретроперитонеальных метастазов у некоторых больных.

Среди больных, где предоперационная химиотерапия не проводилась, сопоставительный анализ первичной опухоли и матаотазов позволил установить, что у 20 из 36 пациентов гиотоструктура новообразования не изменялась или изменялась незначительно. У II больных отмечено понижение дифференцировки. Лишь у 5 больных дифференци-ровка повышалась, что выразилооь в формировании ткани метаотазов целиком или праимущественно элементами тератомы различной степени зрелости. Необходимо отметить, что в цалсм в этой группе процент тератом без каких-либо примеоей других гиотологичеоких типов уменьшился с 7 /19^/ в первичной опухоли до 5 /13,8$/ в метастазах.

У 31 больного второй группы лимфаденэктомии предшествовала химиотерапия. Лишь у 13 больных обнаружено совпадение гистологического типа первичной опухоли и метастазов или выявлены незначительные отличия, у 3 - поникание дифференцировки,* у 7 /22,1%/ боль-

них отмечено повышение днффаранцировки новообразования в метастазах и у 8 /25,7$/ - фиброз или некроз на веем протяжении метастаза, что согласно существующим представлениям расценивают ¡шс прогностически благоприятный признак.

Показано, что химиотерапия существенно повышает количество прогностически благоприятных изменений в метастазах, к которым согласно современным представлениям относят тератомы различной степени зрелости и/или полный некроз метастаза с последующим фиброзом /54,8$ тератом без примесей других гистологических типов герминативных новообразований + тотальный некроз метастаза во второй группе по сравнению с 13,8$ тератсы в метастазах первой группы больных/. Разница между группами статистически достоверна /Р<0,05/.

Проведено сравнение результатов лечения полихимиотарапией 33 больных с диосеминацией и 12 пациентов комбинированными методами лечения /полихимиотерапия, лимфаденэктомия, удаление легочных мота-отазов/. Чатырам из них выполнена лимфадинэктсмия после полной резорбции солитарных легочных метастазов вследствии химиотерапии, 6 -удаление легочных очагов и химиотерапии и 2 - забрюшинная лимфаденэктомия о последующей торакотомией. Полная ромисоия выявлена у С, частичная у 2 и прогрессирование - у 4 пациентов. Продолжительность полной ремиссии была от 15 до 48 /в среднем 37,4 мес:./.

Среди больных, получавших только химиотерапию, полная ремиссия установлена у 24$, частичная - у 46$, стабилизация - у 24$ и прог-реооированиа -у 6$ человек. Продолжительность полней ремиссии была от' 2 до 84 /в среднем 18,'2/ мое. Разница между группами в частота наступления полной ремисоии существенная /х^ = 21,6; Р < 0,01/. Двухлетняя выживаемость среди больных посла комбинированного метода лечения также достоверно выше /х2 = 5,81; Р<0,05/, чем после одной полахимиотерапии.

Таким образом, удаление солитарных легочных метастазов в комбинации с долнхимиотераииий, а также проведение забрюшшшой лимфа-денэктсшп пооле полной резорбции легочных очагов увеличивает количество больных с полной ремиссией и способствует росту выживаемости больных п 111 _1 _2 стадии.

В результате проведенных исследований создана рабочая схема комбинированного лечения герминативных опухолей яичка /см, рисунок/, которая может быть использована в клинической практике при выборе обоснований та гайки лечения в организации диспансерного наблвде-" пня больных.

Учитывая благоприятные отдаленные результаты лечения больных опухолями яичка в начальной стадии ц при небольших регионарных метастазах, а также молодой репродуктивный возраст значительного большинства больных, актуальнее значение приобротаот изучение фер-тильнооти у этих больных.

Проведенное исследование показало, что у 41,9$ больных о опухолями яичка после односторонней орхиэктомии перед проводенйен допол-нктолыкто лечения в соответствии с гистологнчесюы строенном первичной опухоли и стадией процесса имеется снижение фертильнооти вплоть до бесплодия. Зависимость между гистологическим типом опухоли, стадией процесса и расстройством сперматогенеза но обнаружена.

Телегамматерапия у больных ссминомой влечет за собой подавление сперматогенеза в единственном яичке вследствие рассеяной радиации. После окончания лечения бесплодие диагностировано у 72,8$ пациентов с сег.шпомой яичка. Вместе с том у 10 /27,7$/ из 36 больных через 2-3 года восстановилась нормальная плодовитость.

У 9 из 12 больных, пелучапинх химиопрепараты, как единственный метод лечения после орхиэктсмии, через 6-8 мое после ле -ония уста-110Л701К1 нгрюлизппия показателей спорматсграшц, что свидетельствует и ист«! х'убителын'М влиянии цптостатиков па сперматогенез по

Высокая ор х и фувикудэкт о м и я

,_i_, | Гистологическое исследование |

Различны е типы оеминоы Несеминомные опухоли

Типичная

Ааапластическая Сдерматоцитариая

I и П- ст. Ш и 1Г от. I "П.Ш ст. 17 ст. I и П ст. Ш и 17 ст. 1,11 а Ш А ст. Ш Б ст. 1У ст.

\/ \/ № I \/ V I (

вое

Полихимио-терадия и телегамма-терадия по показанияы

Забршин-ная лимфа-денэкто-мия

Полихимиотерапия

Только орхиэк-томая

Химио или

лучевая

терапия

Полихимао-терапия и лучевая терапия

Забршвнная лимфаденэк-томия

Полихимиотерапия

Поли-химио-терапия

сл

о

Адъюва втная

полихимао-

терапия

Удаление

остаточной

опухоли

Наблюдение

Опухолевые клетки

Фиброз Некроз Зрелая тератома

Полихимиотерапия .

СХЕМА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕШИНАШШЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

Примечание: Ш А ст. - размеры метастазов менее 5 ом.

Ш Б ст. - размеры метастазов более 5 см.

Наблю-де ние

сравнению с лучевой терапией. Помил нормальных показателей эякулята был вытекает важный практический вывод, ты, наряду с высоким терапевтическим раженным повреждающим эффектом не фер

и -

Диспансерное наблюдение за больнш вает сохранение достигнутого результат ностику поздних осложнений, возможно рг

метастазов, достижение по возможности п 4 £ -

кой и социальной реабилитации.

На основании собственного опыта пред -■; , ,

ного наблюдения с четкой регламентацией г том стадии заболевания.

При опухолях яичка т1_4ИоМо стадии клиническое обследование проводится каждые 2 мео. на протяжении первых двух лет, каждые 4 мес. ультразвуковое исследование и, по возможности, компьютерная томография забрюшинного пространства. Клиническое обследование включает изучение анамнеза, осмотр больного, лабораторные данные, рентгенографию грудной клетки, определение специфических опухолевых маркеров,- На протяжении третьего года эти же исследования проводят каждые б мес., а затем раз в год до 5 лет. После 5 лет пациентов осматривают один раз в год на протяжении всей жизни.

Больным в ■ стадии клиничеокое исследование про-

водят ежемесячно, определение опухолевых маркеров и ретгенологи-ческие исследования - через 2 мео., ультразвуковое исследование и компьютерную томографию - каждые 4 мео., на протяжении первых двух лет. Начиная с третьего года чаотота и объем обследования такие же,

как при т Иоыо стадии.

1—4

Регулярное динамическое наблюдение 7а больным позволяет в бо-

лее ранние сроки диагностировать рецидивы и метаотазы, что улучшает отдаленные результаты лечения.

Научной основой профилактики опухолей яичка является определение, ранняя'диагностика и рациональное лечение предопухолевых заболеваний, а также выявление фактороз повышенного риска, способствующих возникновению опухолей.

К факторам повышенного риска в отношении развития опухолей яичка относим щшпторхизм,' атрофию и гипотрофию яичка,1 аномалии чиола, положения и структуры яичек, различные виды гермафродитизма,' наличие единственного яичка после фхиэктомии по поводу рака,' некоторые формы мужского бесплодия.

виводц

I. Комплексная клинико-морфологическая оценка состояния больного о опухолью яичка позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от морфологического строения опухоли и метаотазов, степени дифференцировки оцухоли, стадии процессаиммунного отатуса пациента,* а также уровня специфических опухолевых маркеров.

¿. Атипичные половые клетки /АПК/ являются преинвазивной стадией опухолей яичка. Морфологическое, гистологическое и электронно-микроскопичеокое изучение АПК показало,' что они являются стволовыми опухолевыми клетками для всех герминативных опухолей яичка. Стволовая опухолевая клетка может развиваться в сторону как семи-номы, так и эмбрионального рака, что свидетельствует о едином'ци-тогенезе герминативных опухолей яичка.

3, Выявлено, что термография является высокодостоверным методом диагностики одухолей яичка. Характерными термографическими признаками оцухоли явпяетоя гипертермия верхних и нижних отделов передней поверхности мошонки над пораженным органом с температур-

ным градиентом более 2 °С /у 93,3$ больных/.

4. Чувствительность и достоверность сочетанного метода лим-фосцинтиграфии, радиоиммунологичиского определения специфических опухолевых маркеров и ультразвукового исследования в выявлении забрюшинных метастазов опухолей яичка составляла соответственно 03$ и 84$, 78,9$ и 83,5$, 91,8$ и 93$.

5. Особенностью клеточного иммунитета является достоверное угнетенно ЕК-активности'. Изменение гуморального иммунитета характеризуется дисиммуноглобулинемией, а также повышением циркулирующих иммунных комплексов, что коррелирует с повышением алы|а-фетопро-теина и хорионического гонадотропина.

6. Прогноз при типичной и а на пластической оеминоме определяется стадией процесса,' уровнем дифференцировки клеточных элементов

и наличием опухолевых маркеров.

Наиболее эффективным методом лечения типичной семиномы в т^НоМо стадии является орхифуникулэкгомия и лучевая терапия.' При пальпируемых регионарных метаотазах и' диооеминации процеооа показана полихимиотерапия с включением препаратов платины и алки-лирующего агента. Наличие в составе анапластической семиномы недйф-фэренцированных клеточных элементов требует соответствующего терапевтического подхода,- лимфаденэктсмии и полихимиотерапии.

Пятилетняя выживаемость больных типичной семиномой по разработанной схеме лечения составила соответственно по стадиям: 1-П -96,7$, Ш - 67,5$ и 1У - 30$, при анапластической семиноме 92,3 %, 64,2$и 0$ больных.

7. Особенности гистогенеза сперматоцитарной оеминомы обусловливают высокую степень дифференцировки ооотавляющих ее опухолевых клеток, что объяоняет ее благоприятный прогноа и позволяет ограничиться высокой орхиэктомией о последующим диопаноерным наблюдением

ва больным.

8. У больных .неоеминомными опухолями с клинически диагностированной т^^МоМо стадией показаны орхифуникулзктомия и забрюшии-ная лимфаданакт см ия, объем которой определяется оубоперационно. При отсутствии метастазов показана односторонняя забршииная пим-фаденэктсмия, что сохраняет эякуляцию и в ряде случаев фертиль-ность у пациентов молодого возраста. Пятилетнюю выживаемость после односторонней лимфаденэкгсмии наблюдали у 93,5$ больных.

9. Факторами повышенного риска в отношении прогрессироваиия процесса у больных несеминомныма опухолями в т^ЛоНо стадии является выявление элементов эмбрионального рака,хорионэпителиомы или опухоли желточного мешка, повышенный уровень опухолевых маркеров после орхиэктомии, прорастание белочной оболочки, придатка и сосудов опухолью. Больным с наличием одного из этих признаков показана адъювантная полихимиотерапия после забрюшинной лимфадон-эктомии,

10. При небольших /менее 5 см/ ретроцеритонсальных метастазах неоеминомных опухолей показана высокая орхифушшулэктомия, двусторонняя забрвшинная лимфэдонэктомия с последующей полихимиотерапией, включающей препараты платины. Объективный эффект при такой лечебной тактике получен у 100$ больных. Пятилетняя выживаемость составила 56,8$.

11. Предоперационная полихимиотерапия с включением препаратов платины способствовала повышению диффсренцировки опухолевых клеток у 54,8$ больных о пальпируемыми ретроперитонеальиыми метастазами. Больные, 'которых в оотаточной опухоли выявлены элементы зрелой тератомы, фиброз или некроз, что следует рассматривать как благоприятный прогноотичеокий признак, нуждаются только в диспансерном наблюдении. Полная ремиооия длительностью от 30 до 72 /в среднем 48/ мес. отмечена у 81,8$ пациентов.

- 35 -

12. Больные о несеминомными опухолями т лг, ,мо стадии о

1—4 1—

длительностью симптоматики до орхиэктсмии свыше бмес,, пальпируемыми ретроперитонеалышми метаотазами, наличием эмбрионального рака в яичке в "чистом" виде или' в виде примеои к другим новообразованиям, повышенным содержанием апьфа-фетопротеина и хорионичео-кого шонадотропина имеют плохой прогноз и нуждаются в удалении первичной опухоли, провидении 3-4 курсов полихимиотерапии о пооле-. дующей забрюшинной лимфэданэктсшей.

13. У больных в т1_4н1_2м1_2 стадии с солитарными метаотазами в легкие и нормальным уровнем маркеров целесообразно удаление ла-_ точных очагов и проведение забрюшинной лимфаденэктомии пооле орхи-фуникулэктомии и предварительной полихимиотерапии по схеме уав-7Т. Объективный эффект от лечения получен у 66,6$ больных при длительности полной ремиооии от 15 до 48 /в ореднем 37,4/ меояцев.

14. Изучение причин нарушения фвртильности при опухолях яичка,' оптимальная охема печения больного о учетом факторов риска реци-

дивирования служат основой восстановления нормальной пподовитооти и полной медицинокой реабилитации больных в молодом репродуктивном вовраоте, что имеет важное социальное значение.

Практические рекомендации

1. Больным с подозрением на опухоль яичка показана полипозиционная термография и пункционная биопсия органа тонкой игпой с последующим цитологическим исследованием пувктата. Отрицательные результаты пункционной биопсии не являшоя абсолютным овидетельотвсм отсутствия опухоли .

2. При выполнении высокой орхиэктомии рекомендуется проведение фуникулярной пимфаденографии, что сокращает время исследования

и позволяет избежать осложнений, характерных для педальной .

лимфографии. Предлагается . также провести забор крови из яичковой вены для последующего определения специфических опухолевых маркеров, что позволяет уточнить мор]юлогическую структуру опухоли, определить тактику лечения и прогноз.

3. С учетом онкологичеоких аспектов крипторхизма даны некоторые предложения о печении крипторхизма:

- мерой профилактики развития опухоли при крипторхизма явля-етоя ранняя орхипаксия /от I до 2 лет/;

- при одностороннем крипторхизма; выявленном в постпубертатном возраоте, и нормально развитым противоположным яичком методом выбора в лечении должна быть орхиэктомия;

- вое больные с 1фипторхизмом, на леченные,'' а также леренеошие орхипзксию или орхиэктсыию, должны находитьоя на диспансерном учете а периодически осматриваться урологом в течение всей жизни.

4. Принимая во внимание значительную роль травмы в возникновении опухолей яичка, важной профилактической марой является предупреждение травматических повреждений мошонки у молодых людей. Больные о крипторхизмом и перенесшие травму мошонки должны быть обучены ооновам самообследования яичек. При появлении бодай или уплотнения в яичке необходима консультация уролога.

Внедрение результатов исследования

Получанные при выполнении диссертации конфетные данныа о диагностике первичной опухоли и регионарных матаотазов, клинико-морфологичеокие оопоотавления при различных типах семиномы и опухолях неоаминомного отроения, общие принципы и интегральные схемы комплексного лечения и профилактики опухолей яичка внедрены в Во-рошаловградокой, Ужгородской, Черниговской областных больницах, Киевском городоксм и областном, Ворошиловградоком,' Херсоноксм, Ни-

колаовском, Одесском, Нитомирском, Запорожском областных онкологических диспансерах.

Внедрение осуществляли с использованием изданных МЗ УССР методических рекомендаций'"Химиотерапия герминативных опухолей яичка", "Диагностика герминативных опухолей яичка",информационного письма "Тактика лечения больных опухолями яичка в Ш-1У стадии в зависимости от гистоструктурн метастазов", в оонсву которых положены результаты диссертационного исследования, а также путем обучения специалистов-урологов на курсах информации и стажировки в клинике онкоурологип Киевского НИИ урологии и нефрологии на базе городского онкологического диспансера, чтения докладов на заседаниях научного общества урологов г. Киева, Киевской,' Житомирской, Одеоской, Закарпатской областей.

Материалы диссертации используются в программах лекций и при проведении практических занятий на кафедрах урологии Киевского института усовершенствования врачей, Ворошиловградского, Винницкого и Полтавского медицинских институтов, медицинского (факультета Ужгородского университета.

По материал™ и результатам исследования оформлена заявка на изобретение, оформлены и внедрены 8 рационализаторских предложений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрямая радиоизотопная лимфография о радиоактивным золотом в определении эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями яичка // Тезисы докл. респ. конф. Специальные методы исследования, диагностики и лечения злокач. опухолей. - Днепропетровск, 1979. - С. 266-267 /соавт. И.В.Делеган/.

2. Прогноз выживаемости больных с зародышевыми опухолями яичка // Онкология: Расп. межвед. сборник. - Киев, 1981. - Вып. I. -

С. 103-105.

3. Тактика и диопаноаразация больных крипторхизмом лооле орхо-пекоаи // Тезиоы науч. работ Ш оьезда урологов Украинской ССР. -Днепропетровск, 1980. - С. 57-59.

4. Реабилитация больных о некоторша онкоурояогичеокама заболеваниями // Тезисы реоп. науч. конф. Реабапитация больных злокачественными новообразованиями. - Винница, 1982. - С. 203 /ооавт. Ы.И,Гойхберг, И.А.Клименко, В.Н.Цремко/.

5. Герминативные опухоли яичка после орхопексии // Вопр. онкологии. - 1963. - Т. 29. - № 7. - С. 71-74 /соавт. М.И.Гойхберг/.

6. Ошибка в диагностике злокачвотвенных новообразований яичка // Урология: Реоп. меквад. сборник. - Каав, 1983. - Вып. 17. -

С. 64-68.

7. Химиотерапия больных герминативными опухолями яичка: Метод, рекомендации / Киевокий НИИ урод, ■ нофрод.; Сост.: В.С.Сакало.-Киев, 1983. - 20. 0.

8. Клиничеокое течение и морфологические оообеннооти различных типов оеми.ноыы // Вопр. онкологии. - 1984. - Т. 30. - Jf 2. - С.51-68/ооавт. М.И.Гойхберг, А.М.Романенко, Ю.В.Пероидокий/.

9. О диагностике праинвазивных стадий гермиаатавных опухолей яичка // Матер, Ш Воесоювн. оъезда урологов. - Минск, 1984. -

С. 359-360 /ооавт. Ю.В.Пероидокий/.

Ю. Чреэбршинная лимфаденвктомия в комплексном лечении опухолей яичка // Урология: Рвопуб. мекввд. сборник. - Каев, 1984. - Вып. 18. - С. 73-74. ;

И. Социальные и клиничеокаа аопекты профилактики некоторых онкоурологичеоких вабодеваний // Материалы оампоз. Мвтодол. ооци-ально-гигиен. и клин, аопекты профал, забол, в условиях развитого ооц.общеотва. - М., 1984. - Ч, II. - С. 2ь9-270 /ооавт. И.А.Кли-мвнко; Н.А.Сайдакова/.

12. Диагностика герминативных опухолей яичка: Метод, рекомендации / Киевский НИИ урол. и нефрол.; Сост.: А.М.Романенко, М.И.Гойхберг, В.С.СаКало, Ю.В.Пероидский. - Киев, 1984. - 20 с.

13. Лекарственное и лучевое лечение больпых раком яичка о ме-таотазами // Клин, онкология: Реоп. мехвед. сборник. - Киев, 1984. - Вып. 4. - С. 69-71.

14. Место лекарственной терапии в комбинированном лечении больных герминативными опухолями яичка неовминсмного строения с метастазами // Урология: Респ. межвед. сборник. - Киев, 1985. - Вып. 19. - С. 83-87.

15. Клинико-морфологические сопоставления при различных' типах семиномы // Тезисы докл. 1У Нац. онкол. конгресса НРБ о между нар. участием. - София, 1985. - Т. I. - С. 66-67 /ооавт. А'.М.Ро-манепко, Ю.В.Персидский/.

16. Вторичная профилактика при диспансеризации больных аномалиями развития мужских половых органов // Матер. 1У съезда урологов УССР. - Киев, 1985.- С. 85-88 /соавт. М.Р.Бараш, Л.Н.Старце-ва/.

17. Отдаленные результаты лучевого лечения больных семиномой яичка // Результаты и перспективы предоперационного облучения. -Обнииск, 1936. - С. 98-99 /соавт. И.А.Клименко. в.к.Загарин, М.И.Гойхберг,' В'.Н.Яремко/.

18. Фертильнооть у больных герминативными опухолями яичка поо-пе лечения // Соврем, проблемы сексопатологии: Тез. межобл; науч. практ. конф. сексопатологов. - Киев-Ворошиловград,' 1986. - С. 74 /ооавт. И.А.Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Яремко/.

19. Половая функция у больных семиномой яичка пооле орхиэкто-мии и химиодучевой терапии // Урология: Респ. межвед. сборник* -Киев,- 1986. - С. 48-50 /соавт. И.А .Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Лрбм-

КО и др./.

20. Лекаротвенная терапия герминативных одухолей яичка: обзор литер. // Мед. реф. курнал. - 1986. - Т. 19. - ц 5. - С. 23-28.

21. Radionuclide lymphoscintigraphy of metastatic lesiona

in patients with germinal tuaours of the testis // übst. VIII International symposium of nuclear medicine. Karlovy Vary Czechoslovakia. - 19Ö6. - p. 71 ( ооавт. Д.С.Мечов, В.И.Ищенко/.

22. Клеточные эффекторы наспацифичеокой разиотантности и мв-таотатичеокий потенциал несеминсмных опухолей яичка // Метаотази-рова'ние злокачественных опухолей: новые подходы. Тез. докл. I Все-оовзного симпозиума. - Киев. - 1987. - С. 48 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

23. Лечебный патоморфоз метастазов герминативных опухолей яичка // Там *а. - С, ПО /ооанг. А.М.Романенко, Ю.В.Персидский, И.А.Клименко, О.Ф.Сенкк/.

24. Тактика лечения больных опухолями яичка в Ш-1У отадии в вавиоимости от гистоструктуры метастазов: Информационное письмо.

- Киев, 1987. - 2 о. /соавт. А.М.Романенко, И.А.Клименко, Ю.В.Пар-оадокий, О.Ф.Сенюк/. .

25. Влияние альфа-2-ракомбииантного интерферона на пролиферацию нормальных и злокачественно трансформированных клеток человека И Акт. пробл. иммунологии. Иммунодефациты и иммунокоррак-ция: Тез. докл. науч. конф. - Владивосток, 1987. - С. 142 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк.

26. Ultraatructural Heterogeneity of Embrional Carcinoma of Human Teetia// XI Buropean Congress of Pathology.- Prague. -1987. - p. 549-550 /соавт. А.М.Романенко, Ю.В.Персидокий/.

27. Альфа-фетопротеин и хориоиичаский гонадотропин при семино-ме яичка // Урология и нтррология. - 1У88. - я 2. - С. 46-50 /со-

авт. A.M. Рома не нко, Ю.В.Персидский, Л.Г.Югринова/.

28. Крипторхизм и герминативные опухоли яичка // Клин, хирургия. - 1988,- № 5. - С. 22-25 /соавт. И.А.Клименко, В.Н.Яремко, В.К.Запарин/.

29. Опыт лечения несеминомных опухолей яичка Ш-1У стадии // Там жо, - С. 42-44 /соавт. И.А.Клименко, В.Н.Яремко, В.К.Запарин/.

30. Лечение больных герминативными опухолями яичка неоемином-ного строения I-П стадии // Вопр. онкологии. - 1988. - Т. 34. -№5.-0. 608-612 /соавт. И.А.Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Яремко/.

31. Активность естественных киллерных клеток у больных герминативными опухолями яичка // Экспериментальная онкол. - 1938. -Т. 10. - » I. - 0. 30-34 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк, D.В.Персидский, Л.Ю.Полудненко/.

32. Пути профилактики в онкологии // Советское здравоохране.-иие. - 1988. - № I. - С. 37-40 /соавт. И.А.Клименко, Н.А.Сайдо-кова, М.Р.Бараш/.

33. Влияние оплонина и Т-активина на иммунный статуо больных несеминомными опухолями яичка // Эксперимент, онкология. - 1988. - Т. 10. - ц 6, - С. 73 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

34. Влияние рекомбинантного альфа-2-интерферона на ЕККчактив-ность мононуклеаров периферической крова практически здоровых лиц и больных герминативными опухолями яичка // Клин, онкология: Респ. меквед. сборник. - Киев, 1988. - Вып. 8. - С. 69-73 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

ЪЬ- Therapeutic) pathomorphism, of teglonary metastases of testicle nonseinlnonatous tumours // 7th Czechoslovak - Swedish-

Finish urological symposium. - Abst. _ ¡903, _ p. jg /соавт.

/

Л.М.Романенко, И.А.Клименко/.

36. Бесплодие у больных оеминсмой яичка после односторонней

орхиэктомии и лучевой терапии // Тез. докл. Вое союз пой конф.: Действие малых доз ионизирующих излучений на гонады и плод. - Обнинск, 1968. - С. 62-63 /ооавт. И.А.Клименко, В.К.Запарии, В.Н.Яремко/.

37. Фуницулярная лимфоаденография как метод диагностики регионарных метаотазов опухолей яичка // Тез. докл. 1-й городской науч. практ. конф.: Изобретательство и рационализация на современном этапа развития здравоохранения. - Киев, 1988. - Т. II, - С. 86-87 /ооавт. И.А.Кпименко, В.Н.Яремко, В.К.Запарии/.

38. Влияние химиотерапии на регионарные метастазы несеминсмных опухолей яичю // Вопр. онкологии. - 1988. - Т. 34. - й Ю. -

С. 1219 - 1224 /ооавт. A.M.Романенко, И.А.Клименко, Ю.В,Персидский/.

39, Диагностические возмокности лимфосцинтиграфии при опухолях яичка // Тез. докл. Всесокв. науч. конф.: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии". - Ленинград, 1988. - С. 124-125 /соавт. Ф.П.Хрипта/.

40, Влияние альфа-2-рекомбинантиого интерферона на аутологич-ные опухолевые клетки онкологических больных // Тез. докл. X регионального симпозиума соц. стран по интерферону. - Москва-Рига.-1988. - С. I09-II0 /соавт. О.Ф.Сенюк, Г.Н.Драиник, И.В.Булгакова и др./,

41, Альфа-2-рвкомбинантныЙ интерферон и эффекторы противоопухолевой защиты, выделенные из периферической крови и из ткани новообразований больных герминативными опухолями яичка // Там ке. - С. 110—III /соавт. О.Ф.Сенюк, И.В.Булгакова, В.В.Ромашко/.

42, Functional activity of NK-cells from peripheral blood and tieaue from germinative tumours of human testicles // Ninth European Immunology Meeting. - Koma-Italy.- Abai. -

1988. /ооавт, О.Ф.Сенюк, Г.Н.Дранник, О.И.Осадчая, Ю.Ф.Персидский,'

Г.А.Кабакчиив/.

43. Способ полипозиционной термографии мошонки: Информационное письмо. - Киев, 1988. - 2 с. /соавт. Л.Ф.Возианов, С.п.Пасечников, В.А.Попов, Надаф Луай/.

Рационализаторские предложения по теме диооортации.

1. Способ диагностики распространенности опухолевого процеооа в забрюшинных лимфоузлах у больных герминативными опухолями яичка. Удостоверение на рац. предложение Л 446 от 15.10.1986 г.

2. Способ индивидуального прогноза эффективности химиотерапии у больных герминативными опухолями яичка / in vitro /. Удостоверение на рац. предложение IS 486 от '-3,10.1987 г.

3. Способ полипозиционной термографии мошонки. Удостоверение на отраслевое рац.предложение № 653 от 5.02.1908 г.

4. Способ подбора индивидуальной дозы альфэ-2-ракомбинантного интерферона in vitro . о целью повышения ЕК-акгивности клеток крови больных герминативными опухолями яичка. Удостоверение на рац. предложение № 490 от 17.03.1988 г.

5. Способ определения показаний к терапии альфа-2-рексмбинант-ным интерфероном у больных герминативными опухолями яичек. Удостоверение на рац. предложение № 491 от 17.03.1988 г.

6. Способ цитологической диагностика злокачественных опухолей яичка /экспресс-метод/. Удостоверение на рац. предложение № 499 от 17.03.1988 г.

7. Способ радиоиммунологической диагностики- опухолей яичка. Удостоверение на отраолевоэ рац. предложение № 859 от 3.01.1989 г.

8. Способ диагностики регионарных метаотазов герминативных опухолей яичка /фуникулярная лимфоаденография/. Удостоверение на отраслевое рац. предложение й 860 от 3.01.1989 г.