Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Герминативные опухоли яичка

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

* ¿60 Г

На правах рукописи

САКАЛО Валерий Севастьянович

УДК 616.681—006.2.04—037—07—08

ГЕРМИНАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКА

(диагностика, лечение, прогноз)

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев— 1989

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательское институте урологии и нефрологии.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Б.П.МАТЕЕЕВ.

Доктор медицинских наук, профессор Д.С.СЕРШК.

Доктор медицинских наук В.А.ЧЕРНЫЙ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится " " 1989 г. в

час. на заседании специализированного Совета Д 088. 17.01. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии (по адресу: 252053, г. КиеЕ, ул. Ю.Коцюбинского, 9-а).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " ' 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Д.А.СЕЙМИВСКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛБСТи

Актуальность проблемы. Одним из приоритетна направлений развития советского здравоохранения является проведение научит исследовании и практических мероприятий, направленных на успешное лаченио и профилактику онкологических заболеваний. Опухоли яичка встречаются у 2-3 человек на 100100 му ко кого" наоеления, но насмотря на это они западают одно аз первых мает орода причин смертности от злокачественных новообразова ни{1 в возрастной группе от 20 до 34 лит. Своевременное а эффективное лечение опухолей яичка тлеет важное социальное значение, т.к. у большинства больных после химиолучевого или оперативного лечения наблюдается бео-плодце.

Проблема лечения больных с опухолями яичка о вяза на с определенными трудностями: высокой агрессивностью опухолей неооминомно-го строения и в связи с этим ранним мвтаотазированием в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы, резистентностью нвееминомных опухолей к тилегамматершш, а в ряде случаев и химиотерапии, недостаточной онконастороженностью врачей-урологов, поздней диагностикой и др.

фундаментальные исследования отечественных и зарубежных авторов посвящены изучению гистогенеза и классификации этих новообразований /К.П.Ганнна, 1964 ; С.Ф.Серов, 1976; Л.М.Романенко, 1985, 1^87; ь .к.Ыс^оП , 1980; А.И. Нос1^еиег , Ch.Hedi.nger, 1932/. Клинические работы /А.М.Гарин, 1970; К.Б.Марннбах, 1972; И.Ф.Юида, 1972; Б.П.Матвеев, 198 5, 1986/ освещают отдельные вопросы диагностики и лочапия опухолей яичка.

.Анализ литературы свидетельствует о большом разнообразии и противоречивости представлений о методах лечения и прогнозе больных опухолями яичка различного морфологического строения. Применение СЛфеМО||Н!РС хпмиолропчратоп ,Ш!ПТ ВОЗМОЖНОСТЬ Не только продления

жизни, но и полного излечения больных кап при днссеминированной отадии семиномы, так и при опухолях на семиномного строения.

К лечению больных типичной ооминомой о пальпируемыми забрю-шиннцми метастазами, а такка о анапластической формой типичной оеминомы нет единого подхода. Наряду о успешным применением лучевой терапии у этой категории больных имеются сообщения о целесообразности применения полихимиотерапии и забрюшинной лимфаденэк-тсмни. До наотоящего времени отсутствует объяснение благоприятного прогноза оперматоцитарной оеманомы. Убедительного толкования не получило агреооивное течение части семи Ном /анаплаотических/, во многом имеющих оходное морфологическое строение с типичными.

При Маооивных регионарных метаотазах неоеминомных опухолей имеютоя сторонники применения полихимиотерапии после удаления части опухоли и выполнения циторедуктивной операции пооле предварительной лекарственной терапии. Остаются нерешенными многие вопросы контроля «йфективнооти лечения, диспансеризации и реабилитации больных в отдаленный период. На клиничвоком материале не изучены ранние формы этих опухолей, отсутствуют данные об их ультраотруктурных и цитохимичеоких особенностях.

Сказанное обусловливает настоятельную необходимость поиска новых путей подхода к прогнозу, а соответственно и методам лечения,1 исходя из комплексной оценки морфологической картины первичной оцухоли и метаотазов, отадии заболевания, иммунного статуса пациента.

Наиболее сложной проблемой, возникающей перед онкоурологом, являетоя множество рекомендованных методов и способов лечения больных опухолями яичка и отсутствие четких критериев выбора их в гаждом конкретном олучае. Указанные критерии должны обеспечивать максимальный клинический эффект того или другого вида лечо-

ния при минимальных вредных последствиях.

Приведенные выше соображения поолуиили оонованиам для поота-новки и выполнения настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являатоя индивидуализация лечения (Зольных герминативными опухолями яичка и повышение его эффективности на основе комплексного изучения клинико-морфологичеоких особенностей первичной опухоли а метастазов, стадии процесса, уровня специфических опухолевых маркеров,- иммунного статуоа пациента.

Задачи исследования:

I. Охарактеризовать особенности ранних форм герминативных опухолей яичка, определяющих дальнейшую дифференцировку клеточных элементов.

¿. Определить достоверность современных диагностических методов, позволяющих установить распространенность заболевания.

3. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета при опухолях яичка.

4. Определить оптимальные методы лечения различных типов семи номы яичка.

5. Изучить эффективность односторонней забрюшинной лимфаден-эктомии при несеминомных опухолях 1-П стадии о целью сохранения фертильноети.

6. Разработать эффективный метод лечения неоеминомных опухолей о пальпируемыми регионарными ыетаотазами.

7. Изучить влияние гшихшиотерапии на забрюшинные метаотавы несеминомных опухолей.

8. Обосновать выбор достоверных прогностических факторов для

каждой клиничеокой стадии заболевания и метода леченая.

9. Разработать ооновные принципы диопаноерного наблюдения и реабилитации больных опухолями яичка.

Теоретическое значение работы.

Теоретической основой работы послужило выдвинутое автором положение о выраженной гетерогенности клеточного состава герминативных опухолей яичек, что предопределяет прогноз-и выбор метода лечения.

Выдвинуто предположение о едином цитогенезе всех герминативных опухолей; подтвержденное клиначеоюши исследованиями ранних форм опухолей яичка,' что позволяет объяснить характер течения опухолевого процеоса. Это подтверждается также выявленным нами характером изменений строения герминативных опухолей в метастазах по оравнению о первичной опухолью,1 что указывает на полипотентность вмбрионального рака и способность его трансформации в другио типы герминативных опухолей /тератомы, опухоль желточного мешка, хорионэпителиому/.

Выокаэано предположение о важном диагностическом и прогнооти-чеоком значении специфических опухолевых маркеров /аль(|а-фетолро-теина и хорионичеокого гоиадотропина/, что подтверждено проведенными клиничеокими и морфологическими исследованиями.

На оонове выполненной работы намечены следующие перспективные направления дальнейших исследований в области диагностики, лечения и прогноза герминативных опухолей яичка:

- создание гистологической классификации герминативных опухолей яичек на основе определения в ткани опухоли соотношения пулов клеток разной направленности дифференцировки в сочетании с ультраструктурными особенностями клеток,' параллельным определением маркеров в крови и синтезом их клетками опухоли. Это позволит инди-

видуализировать прогноз и методы лечения;

- разработка нового направления в химиотерапевтическом лечении несеминсмных опухолей путем превращения их в менее злокачественные формы с пооледуыцим хирургическим удалением остаточной опухоли.

Новизна научных положений, выносящихся на защиту

На защиту выносится новое решение проблемы диагностики, рационального лечения и профилактики опухолей яичка.

Впервые в отечественной практике на клиническом материале охарактеризованы ранние форлы опухолей яичка в виде атипичных половых клеток /АПК/. Морфологическое, гистохимическое и электронншикро-окопичеокое изучение атипичных половых клеток показало, что они являются стволовыми опухолевыми клетками для всех герминативных опухолей яичка. Стволовая опухолевая клетка может развиваться в сторону так семиномы,' так и эмбрионального рака,1 что свидетельствует о едином цитогенезе герминативных опухолей яичка.

Предложен комплексный подход к дифференцированной терапии на эонове изучения морфологического отроения первичной опухоли и ме-гаотазов, а также степени распространения заболевания, что дало возможность определить комплекс основных клинико-морфологических сритериов прогноза и выбора методов индивидуального лечения больна.

На оонсва проведанного клииико-морфологичвского анализа раз-:ичных типов семиномы впервые выявлена зависимость агреооивнооти нпичной и анапластической оеминомы от уровня дифференцировки кле-очных элементов. Прогноз при семиноме обусловлен также отадией роцесса, величиной мотаотазов и наличием опухолевых маркеров. Позвано, что дифференцировка клеток сперматоцитарной семиномы пов-оряет процесс созревания клеточных элементов сперматогениого япи-

толия, а возникает эта опухоль при неопластической трансформации нормальных опярматогониев В.

Ой на рука но достоверное снижение ЕК-акгивности мононуклеаров периферической крови у больных опухолями яичка. Лизис клеток опухоли существенно подавлен независимо от происхождения клеток-эффекторов, выделенных из периферической 1фови либо из ткани новообразования. Низкая активность ЕК ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Доказано,' что применение предоперационной полихимиотерапии с включением препаратов платины у больных нвоеминомными опухолями о регионарными метаотаэами более 5 ом создает условия для успешного их удаления. У больных с метастазами менее 2 см подихимиоте-рапия может вызвать длительную полную ремиссию без оперативного вмешательства.

Впервые сделан вывод о возможности повышения дифференцировки метаотазов несеминомных опухолей под влиянием полихимиотерапии-, что следует рассматривать как прогностически благоприятный признак. Больные, у которых выявлены элементы зрелой тератомы, фиброз или некроз, нувдаются только в диопаноерном наблюдении.

На оонове изучения морфологического строения опухоли, возникшей у больных корригированным и некорригированным крипторхизмом, впервые установлено, что при несвоевременной /после 6 лет/ орхи-пекоии оущеотвенно возрастает вероятность развития опухоли неоеми-номного отроения, что ухудшает прогноз.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику метод фуникуляр-ной лимфоаденографии, позволяющий диагностировать забрюшинные мо-тастазы оцухопи яичка. Метод обладает высокой диагностической до-

(¡товарностью и лишен недостатков педальной лимфографии.

Разработан метод выявления альфа-фатопротеана /АФП/ а хорио-нического гонадотропина /ХГ/ в крови, взятой из яичковой вены во время орхиэктсмии, что способствует уточнению гистокогичаокой формы опухоли и определяет тактику лечения.

Установлено,' что при лечении больных типичной семиномой о пальпируемыми забршинными метастазами; полихимиотерапия о включением препаратов платины и алкилирующих агонтов эффективнее по оравнению о лучевой терапией.

При анаплаотической оеминоме,! обладающей большей митотичеокой активностью, при наличии регионарных Мбтаотазов рекомендуется за-брюшинная лимфаденэктсмия пооле предваритальной пояихимаотерапии£

У больных опарматоцитарной семиномой в Ту]_2НоМо отадии модно ограничиться только орхифуникулзктсмией о пооледущим диопансер-ншд наблвдением за больным.

Для лечения больных неоеминомными опухолями т иоыо стадии показана орхиэктомия и однооторонмя забрюшинная лимфаденэктсмия, которая обладает достаточной радикальностью и сохраняет у большинства больных эякуляторную способность, а в ряда случаев фартиль-нооть.

Полахимаотерапию при т1_4НоЫо отадиа рекомендуется применять при отказе больного от удаления эабрюшинных лимфоузлов и обеспечат-наи тщательного диспансерного наблкщания /регулярного определения опухолевых маркеров, УЗИ забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии грудной клетки/.

Разработаны интегральные схемы комплексного лечения больных неоеминомными оцухолями с регионарными метаотазами. При размерах ма-таотазов менае 5 ом показана двусторонняя забрюшинная лимфаденэкто-мия с последукщей химиотерапией в зависимости от гистологического

строения метастазов.

У больных с пальпируемыми ретроперитонеальными метастазами рекомендуется проведение 3-4 курсов полихимиотерапии в виде сочетания винбластина, блеомицина и платидиама /схемарув / о трехнедельным перерывом между курсами, а через 1-1,5 мое после последнего цикла химиотерапии - удаление остаточной опухоли.

Проведенное исследование позволило пересмотреть тактику лечения больных в клиначеокой отадии о солитарными ме-таотазами в легкие. Рекомендуется после повторных курсов полихимиотерапии по схеме УАВ-У1 /винблаотнн, блеомицин,-' платидиам,' цик-лофоофан и дактиномицин/ или Рта удаление одиночных легочных очагов или забршинная ламфэдензктомия в случае резорбции метаота-зов в легкие.

В результате применения радиоишунологического метода определения специфических опухолевых маркеров при герминативных опухолях установлена выоокая диагностическая и прогностическая ценность альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина,' что оказывает помощь в определении отадии заболевания,' уточнении гиотологическо-го типа опухоли; выявлении рецидивов и метаотазов в ранней докли-ничеокой отадии.

Для практического применения предложены эффективные схемы лечения больных различными типами обманом и опухолей неоднородного отроения о учетом клинико-морфологичеоких прогностических факторов.

Изучены наиболее достоверные прогностические факторы, определяющие вероятность развития рецидивов и метастазов, что создает предпосылки для их своевременного выявления и адекватного диспансерного наблюдения за больными.

Ввделены группы больных с повышенным риоком развития злокачественных опухолей яичка,1 что является ооновой профилактики этого

заболевания.

Перечисленные научные разработки, имеющие выход в практику, позволили усовершенствовать диагностику и методы лечения опухолей яичка; увеличить продолжительность рамисоий в 3-4 раза,улучшать отдаленные результаты лечения и качество жизии у больных о опухолью яичка.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1У Национальном онкологическом конгрессе НРБ с международным учаотием /София, 1986/; У соватоко-французском симпозиуме "Ультраструктура и гиото-химия раковых, клеток" /Москва, 1985/; УП Международном симпозиуме до ядерной медицине /Карловы Вары, 1986/ ; XI Конгреоое патологов /Прага,' 1У87/ ; УП чехооловацко-шведоко-финляндском урологичеоком симпозиуме /Братислава, 1988/; Ш Всесоюзном оъезде урологов /Минск, 1984/; Воесоквном симпозиуме "Матаотазирование злокачественных одухолей: новые подходы /Киев,' 1987/; Воеооквной научной конференции "Актуальные вопросы экспериментальной а клиничеокой рентгенологии и радиологии" /Ленинград, 1988/; Все соки ном симпозиуме "Методологические, ооциально-гигиеничеокие и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развитого социалистического общества" /Москва, 1984/; Всесоюзной конференции "Действие малых доз ионизируквдх излучений на гонады и плод" /Обнннок, 1988/; Республиканской конференции "Специальные методы исследования, диагностики и лечения злокачеотвенных опухолей" /Днепропетровск, 1979/; Ш съезде урологов Украинокой ССР /Днепропетровск, 1980/; Реопубликанокой научной конференции "Реабилитация больных злокачественными новообразованиями" /Винница,- 1982/; УП Пленуме правления республиканского научного общества урологов /Донецк,- 1982/;

1У съезде урологов УССР /Киев, 1985 /; Республиканском совеща-нии-оеминаре по вопросам диагностика и леченая больных о онкологической патологией /Винница, 1988/; научной конференции "Актуальные вопросы оНкоурологии" /Винница, 1988/; 505 /1980/, 546 /1984/, 561 /1986/, 569 /1987/, 580 /1988/ заседаниях научного общества урологов г. Киева и облаоти; заседаниях научных обществ урологов Житомирской /1984/, Закэрпатокой /1985/, Одесской/1987/ облаотей; научной конференции КНИИ урологии и нефрологии" /июнь, 1984/; научных конференциях /март, декабрь, 1985 г.; апрель, октябрь, 1986 г.; март, октябрь, 1987 г. ; февраль, 1988/.

Публикации. По теме диооертации опубликовано 43*работы в союзных и республиканских'научных журналах и'сборниках, трудах всеооювных,' республиканских и зарубежных съездов и конференций, 2 методические рекомендации, 2 информационных письма.

Объем и структура диооертации. Дисоертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендащп!, сведений о внедрении, указателя литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 49 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 464 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исходя из цели и задач работы проведено клиническое обследование и лечение 571 больного опухолью яичка, распределение которых в зависимости от гистологической формы представлено в таблице. Гистологический тип опухоли устанавливали согласно классификации ВОЗ /1977/.

Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

(Количество 1 I больных !

Гистологическое строение опухоли

Герминативные опухоли Типичная с ем и нома Аналластическая семи нома Сперматоцитарная семинома Эмбриональный рак Опухоль желточного мешка Тератомы /зрелые, незрелые/ Хорионэлителиома Полиэмбриома

Опухоли неоднородного строения

Не герминативные опухоли

Лейдигома Сертолиома

Различные типы саркомы Гонадостршалыше опухоли

218 31 12 74 7

52 7

2

148

3

4 4

9

38,3 5,4 2,1 12,9 1,2 9,2 1,2 0,3 25,9

0,5 0,7 0,7 1.6

Всего 571 100,0

В исследование включили 551 дольного о герминативными опухолями в возрасте от 15 до 72 лет. 446 больных 'Находились на стационарном обследовании и лечении в клинике онкоурологии КНИИ урологии и нефрологии с декабря 1964 по декабрь 1987 гг. 105 больных консультированы в республиканском центре по диагностике и лечению опухолей яичка,' созданном при Киевоком научно-исследовательском институте урологии и нефрологии в соответствии о решением Л Пленума правления республиканского научного общества урологов /Донецк, 1382/.

Больные, перенесшие орхиэктомию по поводу опухоли в других лечебных учреждениях, направляются в центр с подробным описанием ма!фо-препарата, стеклами гистопрепаратов удаленного яичка, рентгенографией грудной клетки и экскреторной урографией. При необходимости запрашивается операционный материал /в блоках или в формалине/.

Диагностику опухоли яичка проводили основываясь на данных анамнеза, пальпации, цитологического исследования пунктата яичка и полипозиционной термографии.

Стадию процесса определяли пальгаторно, по данным вьщелитедь-

ной урографии, педальной или фуникулярной лимфоаденографии, лимфо-

198 I 99

сканирования забрюшинньк лимфоузлов с 7 Аи-комизолом и/или мТс-

пертехнетатом, радиоиммунологического определения специфических опухолевых маркеров в сыворотке крови - АФП и ХГ,' ультразвукового исследования забрюшииных лимфоузлов, сканнирования печени, рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях или томографии. В ряде случаев выполняли нижнюю венокавографшо и компьютерную томографию забрюшинного пространства.

Клиническое стадирование проводили согласно Международной классификации ГШ . т^гтомо стадия установлена у 239 /43,4$/,

т1-4Н1_2Мо " 3 214 /ЗВ,<8$/, и т^^-Рч-г ~ * 98 па"

циентов.

Основным показателем эффективности лечения считали выживаемость больных. Оценка эффективности лечения проводится согласно рекомендациям ВОЗ /1У80/: полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация и прогресоирование процесса.

Оценка результатов лечения проводилаоь комплексно. Полной ре-греосией опухоли очитали исчезновение воех клинических, рентгенографических, биохимических и других лабораторных показателей активности процесса на срок не менее .4 недель. Объективная оценка противоопухолевого действия позволяла своевременно изменять или

- 13 -

прещэащать химиотерапию при ее. неэффективности.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ йС-1022 с использованием стандартных научных программ на языке "Фортран". Достоверность различий определяли по критерию Отысдвнта. Многовд-риантный анализ 28 прогностических факторов позволил выделить достоверные прогностические факторы, характерные для каждой конкретной стадии заболевания и способа лечения.

.Поражение правого яичка оплачено у 266 /48,левого - у 276 /49,2$/ и двусторонние опухоли выявлены у 9 /1,6$?/ человек. Крипторхизм выявлен в. анамнезй у 135 /24,5$/ больных, трата - у 64 /11,6$/, грыжесечение - у 27 /4,9$/, гипоплазия яичка - у 5 /0,09$/, предшествующие операции на органах мошонки - у 5 /0,9$/ и орхит после эпидемического паротита - у трех /0,54$/ человек.

С корригированным криптсрхизмом наблюдали 77 больных. У 67 из них в возрасте от 5 до 52 /в среднем 16,9+ 0,3/ лат выполнена орхипексия у 10 яичко опустилось в мошонку самостоятельно. С нелеченым крипторхизмом было 58 больных. Опухоль диагностирована через 1-33 /в сродней 16,6 + 0,9/ года после низведения яичка. Коррекция крипторхизма не оказывала существенного влияния на стадию заболевания. При коррегированном крипторхизма процент больных с семиномой составлял 75,9$, с несеминомными опухолями - 24,1$. Шесте с тем после низведения яичка процент несемнномных опухолей составлял 51,9$, а йомином - только 48,1$. Таким образом, пооле низведения яичка вероятность развития опухоли несеминомного строе-

р

ния значительно возрастает /х = 10,4; Р < 0,05/..

В результате проведанных исследований выявлено, что пункцион-ная биопсия первичной опухоли топкой иглой с последующим цитологическим исследованием является безопасным и выоокодостоверным методом диагностики опухоли яичка. Достоверность метода составляет '88,8%.

Простым и инфоряативнш методом догоспитальной диагностики - опухолей яичка является термография, Применение разработанного и внедренного нами методами лолипозицаонной термографии показало,что у 93',3$ больных над пораженным органом наблюдается гипертермия с температурным градиентом болоо 2 °С. Кроме этого признака, для злокачественных опухолей яичка характерны высокая частота выявления гипертермии верхних и нижних отделов передней поверхности мошонки.

Клинический опыт показывает, что при выявлении регионарных метастазов наиболее достоверной диагностической информацией обладают лимфооцинтиграфия, радиоиммунологичоское определение специфических опухолевых маркеров и ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства. Диагностическая достоверность методов составила соответственно 84$, 83,5^ и 93$.

Впервые в отечественной практике проведено углубленное изучение ранних форм герминативных новообразований так называемых атипичных половых клеток /ЛПК/, которые были обнаружены у 72,8$ больных в семенных канальцах нормальной, не пораженной опухолью ткани яичка'. Атипичные половые клетки выявлены при всех изученных нами видах герминативных новообразований, за исключенном опарматоцитар-ной семиномы.

Была обнаружена обратная пропорциональная зависимость между содержанием Л-темных сперматогониев и атипичных половых клеток в семенных канальцах. Эти данные в сочетании о рядом ультраструктурных особенностей атипичных половых клеток указывают на то, что ца-• тогенетически атипичные половые клетки происходят из сперматогониев А-темных.

Отмеченное в некоторых наблюдениях проникновение атипичных половых клеток в стенку канальца указывает на возможность инвазивпо-го роста этих клеток и отражает, вероятно, наиболее ранние этапы

. - 15 -

развития инвазивной опухоли.

Атипичные половые клетки следует рассматривать как преинва-зивную стадию рака яичка. Установленные данные позволяют предполагать, что атипичные половые клетки являютоя предшественниками различных типов герминативных одухолей яичка.

Выявленные гистологические,гистоэнзимохимичеокие и электронно-микроокопическиа особенности атипичных половых клеток позволяют проводить биопсийную диагностику ранних форм герминативных опухолей у больных групп повышенного риска /о крипторхизмом, оотавшим-• оя яичком у больного с опухолью яичка, некоторыми формами беопло-дия/.

Комплексный морфологический анализ различных типов семиномы позволил выявить в них клеточные элементы различной направленности и степени дифферанцировки. Электронномикроскопическое изучение дало основание для выделения в соотаве типичных самином клеток трех уровней дифференцировки /низко, высоко и недифференцированных^ причем уровень ультраструктурной организации сочетался с определенными гистохимическими и гистоэнзимохимичеокими особенностями опухолевых клеток. Именно недифференцированные клетки, в которых обнаруживали микровороинки и микрофиламентозную сеть, инвазировала нормальную ткань, окружающую семиному, в связи о чем они могут быть ответственными за инфильтрирующий рост и метаотазирование.

Прогноз при типичной семиноме зависит Не только от стадии процесса, но и от выраженности процеосов дифференцировки и уровня опухолевых маркеров. Кумулятивная пятилетняя выживаемость независимо от способа лечения при типичной семинсме ооотавила при т^ыоыъ - - 67,52 и т^м^^ - 30%.

Результаты исследования указывают,' что вццеление анапластичео-кого варианта типичной оеминомц оправдано. Анализ отдаленных ре-

зультатов лечения, даже с учетом примененных специальных методов терапии, показал, что прогноз при этом типе сешнопы несколько хуке по сравнению с типично!!. Пятилетняя вишшэешеть при начальной стадии составляет ^¿,3% , у больных с регионарным:! мспстозяма -64,2$, при диосеминацни - 0%. Электропномикроекопичоскш! анализ позволил установить, что в состав анапластическнх семи пом, наряду с недифференцированными клетками, характерными для типичной семи номы, входили клеточные элементы с признаками дилере нцировки в сторону эмбрионального энтодерма /опухоль жолточного мошка/ и трелю-бласта /элементы хориоиэпителиомн/. Появление таких типов клеток, отличающихся значительно болов агрессивными биологическими свойствами /скоростью роста, путями метаотазироюппя/ объясняет склонность анапластическнх семинсм к быстрому прогрессированню ¡1 обусловливает проведение таким больным полихнмиотсраши и пишТпденэктомип.-

Характерной особенностью сперматоцитарных семи пом является более высокий уровень днффореицировки клеточных элементов, преобладание плотных и щелевых контактов, наличие м ей лет очи их цитоплззма-тических мостиков, которые значительно повьшпют адгозивпость опухолевых клеток, чем объясняется редкое метастазнроваппо этих новообразований. Ни у одного из 12 больных не отмечено прогреосирования от двух до 8 лет наблюдения.

Комплексное морфологическое исследование пеоемпномных опухолей, в частности, эмбрионального рака позволило отметить значительную неоднородность клеточного состава новообразовании. Выявленные в составе эмбрионального рака примитивно организовашше эмбриональные тельца позволяют рассматривать их как опухолевые аналоги эмбриона на стадии морулы и бластулы, где внутри расположены клетки внутренней клеточной массы, а снаружи - клетки трофэктодормы.

Хорионэпителиома как самостоятельная опухоль или примесь хорион-

эпителиомн к другим новообразованиям ухудшают прогноз. У 18 /'J0$/ из ¿0 больных, у которых п состава опухоли были выявлены участки хорионцпителиоми, обнаружены метастазы.

Это положение, по нашим данным, справедливо и для примесей опухоли желточного мошка. Так, у 33 /82,5л'/ из 40 больных с элементами опухоли желточного мешка было выявлено ранее и обширное метастаз ирование .

Сравнительный анализ гистоструктурц первичной опухоли и метастазов в 51 /45,Ь// наблкдонии из III показал, что в метастазах диагностированы опухоли, отличающиеся по своему строению от первичной. Эмбриональный рак обладал наиболее широкими потенциями и да--

N

вал метастазы в виде юз к эмбрионального раю, так и тератомы, опухоли желточного мешка, хорионэпиталпши в различных сочетаниях. Следовательно, гистологический тип метастазов может служить клиническим ориентиром при выборе дальнейшей терапии. Кумулятивная трехлетняя выживаемость при эмбриональном раке, независимо от стадии процесса и метода лечения, составила 46,2$. Примесь элементов тератомы или семиномы к эмбриональному раку улучшает прогноз: трехлетняя выживаемость при смешанных формах составила 73,8$. Разница между группами по отдаленным результатам лечения статистически достоверна /х" = 8,1 ; Р < 0,05/.

Сопоставительный анализ гистоструктуры яичка, метастазов и уровня в сыворотке опухолевых маркеров выявил повышение уровня АФП у G8,3$ больных о эмбриональным раком, у 83,3$ - о опухолью кед-точного мешка. Это подтверждает известное положение о способности синтеза АФП элементами эмбрионального рака и опухоли желточного мешка по аналогии с эидодермальными структурами зародыша.

Повышение ХГ также было отмочено преимущественно в наблюдениях, г,не был ВИЯ1Я0Н эмбриональный рак /59,4$/ и опухоль желточного меш-

ка /75$/, причем по уровню специфических маркеров в случае вторичного роста можно ориентировочно судить о массе метастатического очага.

Повышение эффективности существующих методов диагностики и лечения возможно при знании конкретных параметров клеточного и гумо-рапьвого факторов иммунной системы пациента.

Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета показали, что уровень функциональной активности 1Ж-клеток, лизирую-щих К-562, выделенных из периферической крови больных опухолями яичка,' достоверно ниже по сравнению с донорами. Клетки опухоли практически не лизируются мононуклеарами периферической крови больного. Лимфоидные клетки,' выделенные из опухоли несеминомного строения, обладают более выраженными цитолитическими способностями по отношению к миелолейкозной пинии К-562, чем лимфоциты периферической щюви. Шеоте с том, инграопухолевые иммуноциты, так же как и выделенные из периферической крови, не лизируют клетки опухоли.

Нативная сыворотка больных опухолями яичка оказывает выраженный иммунносупрессивный эффект-на ЕК-активность аллогенных и аутологич-ных мононуклеаров и интраопухолевых иммуноцитов, что коррелировало о сывороточным уровнем АФП, ХГ, а также циркулирующими иммунными комплексами.

Морфологическое исследование мононуклеарной инфильтрации герминативных опухолей показало/ что в типичных семиномах иммунноком-петентные клетки располагались преимущественно в тонких соединительнотканных прослойках ореди семиномных клеток. Степень инфильтрации колебалаоь от 0;9 до /в среднем 4,4$+ 0,72/. Увеличение содержания стромальных элементов сопровождалось повышением количества мононуклеарных клеток. Интенсивность инфильтрации в строме эмбрионального рака колебалась от 11,2 до 18,7$ /в среднем 12,7 + 2,02/

и била статистически достоверно выше,1 чем в типичных семиншах /Р <0,05/. Инфильтрация среди опухолевых клеток внутри полей но отмечена. У больных о несеминомными опухолями в сочетании с опухолью желточного мешка и в первичной опухоли, и в метастазах лим-фоидноклеточная инфильтрация практически отсутствовала.

Лечение во всех случаях начинали о высокой орхифуникулэкто-мии. Дальнейшее лечение зависело от гистологического типа опухоли и стадии заболевания.

Облучение зон регионарного метастазирования являлось терапией выбора в лечении больных типичной оеминомой в Т^НоМо стадии. Пятилетняя выживаемость больных составила 96,7/».

Регулярный диспансерный контроль, включающий осмотр,'рентгенографию грудной клетки, ультразвуковую диагностику регионарных метастазов и определение опухолевых маркеров дают основание у некоторых больных с типичной семиномой ограничиться одной высокой орхнэктомией без лучевой терапии. Так, у 12 больных типичной семиномой в начальной стадии выполнено удаление первичного очага без облучения. У 4 /33$/ пациентов в сроки через 11,24, 36 и 72 мес. выявлено прогрессировать заболевания. Больные успешно излечены полихимиотерапией и облучением. Все больные наблодаюгоя от 6 мес. до 20 лет. Для окончательных выводов о целесообразности выполнения одной орхаэктомии при семиномо необходим дальнейший набор клинического материала.

У больных типичной семиномой о величиной регионарные метаота-зов менее 5 см весьма эффективной была телегамматерапия. Полная ремиссия диагностирована у всех 34 больных с непальпируемыми забрю-шинными метастазами. 32 /94,1$/ больных наблюдаются без рецидивов и метаотазов от одного года до 24 лет.

Применение лучевой терапии у больных типичней оеминомой с паль--

пируемыми забрюшинными метаотазами было менее эффективным. Объективный эффект после лечения диагностирован у 63,6$ при пятилетней выживаемости у 9% пациентов.

У 18 больных типичной семиномой с массивными забрюшинными метаотазами /более 10 см/ применяли комбинированное лечение: высокую орхифуникулэкгсмию, полихимиогерапию в виде сочетания винбластина, блеомицина, платидиама и циклофосфана /3-4 курса с трехнедельным перерывом/. Объективный эффект от лечения получен у всех больных. Полная ремиосия после химиотерапии выявлена у 5 /27,7$/ и частичная - у 13 /72,3$/ пациентов. Из 13 больных о частичной ремиссией у двух из трех чел. после забрюшинной лимфаденэктомии и у 8 из 10 пооле облучения остаточной опухоли удалось достичь полной ремиссии. У 13 /72,3$/ из 18 пациентов отмечена пятилетняя выживаемость, что статиотически достоверно выше /Р < 0,01/ по сравнению с группой больных идентичной стадии, которым проводили одну лучевую терапию.

Анализ результатов лечения больных типичной семиномой с дио-оеминацией показал,- что умелое оочетание современных противоопухолевых препаратов с лучевой терапией увеличивает процвнт больных о полной ремиооией, а также удлиняет безрецидивный период. На протяжении трах лет живут 7 /35,0$/ из 20 больных с диссеминацией процеоса.

Методы лечения больных анапластической семиномой были такими же, как при опухолях несеминомного строения: забрюшинная лимфаден-экгомия и полихимиотерапия.

Изучен^ особенности клинического течения спорматоцитарной се-миномы и лечения больных одной только -орхифуникулэктомией.Средний возраст больных /47,9 лет/ при сперматоцитарной семииоме превышает средний возраст больных типичной /36,4 года/ и анапластической

/38,3 года/ семиномой. Спврлатоцитарная оеминома ни разу на сочеталась с крипторхизмом. Ни у одного больного не било выявлено повышения специфических опухолевых маркеров. Рецидивов и метаотазов не выявлено на протяжении от двух до 8 лат наблюдения.

Прогноз при типичной и анапластичеокой оаминоме зависит не только от стадии процесса и степени диффаренцировки клеточных элементов новообразования, но и от уровня опухолевых маркеров. При повышении маркеров пятилетняя выживаемость составила 55,2 + 5,6$, при нормальном уровне 96,3 + 2,6$ /Р < 0,'02/. Нормализация уровня ■ ХГ и/или АФП пооле орхиэктомии при семиноме позволяет предположить отсутствие метаотазов и является прогностически благоприятной. Терапией выбора в лочонии таких больных является облучение. Повышение АФП может свидетельствовать о наличии в метастазах элементов неоеминомного строения, а ХГ - о рецидивировании или мета-отазировании процесса, что требует коррекции лечения. Больные о повышенным уровнем одного или обоих маркеров после орхиэктсши нуждаются в проведении полихимиотерапии.

Герминативные опухоли неоеминомного строения характеризуются агрессивным течением, резистентностью к лучевой терапии и шесте с том проявляют высокую чувствительность к полихимиотерапии. Поэтому, о. учетом особенностей этих опухолей, основными компонентами комбинированного лечения явились хирургичеокие и химиоюрапев-тические методы.

Лечение больных в т^йоМо стадии не семи над состояло в проведении орхифуникулэктсши, профилактической забрюшинной лимфаден-эктомии /расширенной у 22 и односторонней у 24 чел./ или полихимиотерапии /36 чел./. Различие в пятилетней выживаемости пооле за-бршинноп лиыфаденэктсмии и полихимиотерапии статистически недостоверное: 93,5$ и 87,9$, соответственно /Р > 0,05/. II хотя эффективность лечения в обеих группах почти одинакова, клинический опыт

свидетельствует, что лимфаденэктомия позволяет уточнить клиническое отадирование процоооа, определить дальнейшую тактику лечения и прогноз.

При расширенной лимфаденэктсмии, как правило, повреждаются симпатические ганглии и пресакрапьиое оплотение, расположенные ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии и бифуркации аорты,что влечет за собой отсутствие или ретроградную эякуляцию у многих больных.

Односторонняя забркшинная лимфадвнэктомия, при которой симпатические ганглии на одной стороне сохраняли и клетчатку нико бифуркации аорты на удаляли, не приводила к нарушению акта эякуляции, что может сохранять фартильность у молодых пациентов. У 45,4$ после расширенной лнмфаденэктомаи был стойкий аоперматизм. В то жо время после односторонней лимфаденэктсмии у всех больных имела место нормальная эякуляция.

Объем операции определяли во время оперативного вмешательства. • Если во время лимфэденэктомии отсутствовали признаки поражения лимфоузлов и это подтверждали гистологически на замороженных срезах подозрительных участков, с целью сохранения эякуляции, особенно у молодых пациентов, предпочтение отдавали односторонней лимфаденэк-томии.

Отсутствие местных рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде пооло односторонней лимфэденэктомии, небольшая частота появления отдаленных метаотазов независимо от вида лимфаденэктомии /расширенной или односторонней/ дают основание рассматривать эту операцию как достаточно радикальную при Т1_4ЫоЫо стадии носеминомных опухолей.

У больных с клинически диагностированной т^ЯоМо стадией обнаружение элементов эмбрионального рака, хорионэпнтелиомы или

опухоли желточного мешка, повышенный уровень опухолевых маркеров пооле орхиэктомии, а также обнаружение опухолевых эмболов в просвете сосудов в первичной опухоли являются факторами повышенного риска в отношении прогрессировяния процесса. Больным с наличием одного из этих признаков показана полихимиоторапил как оамоотоя-тельный метод лечения или как адъювантная терапия после забрюшин-ной ппмфаденэктомии.

Таким образом, своевременная диагностика, правильно составленный план лечения с учетом факторов риска у больных с неоеми-номными опухолями в начальной стадии дали возможность добиться пятилетней выживаемости у 93$ пациентов о минимальными побочными эффектами от лечения.

Проведено обследование и лечение 126 больных несеминотними опухолями с регионарными метаотазами. В зависимости от величины ретроперитонеальных метастазов и метода лечения больные были разделены на следующие группы: 59 человек получали только химиотерапию, 23 - полихимиотерапию с последующей лимфэденэктомией и 44 -забршинную лимфаденэктомию с адъювантной полихимиотерапиай.

Величина регионарных метаотазов имела решающее значение в прогнозе эффективности химиотерапии. Так, при величине ретроперитонеальных метаотазов менее 5 см полная ремиссия диагностирована у 73,7$, частичная - у 10,5$, стабилизация' - у 5,3$ и прогрвсоирова-ниа - у 10,5$ пациентов. Таким образом, объективный эффект был установлен у 84,2$ больных.

Вместе с тем, у больных о пальпируемыми метастазами полная ремиссия после полнхкмиотерапии выявлена у 10$, частичная - у 45$, т.е. объективный эффект был у 55$ пациентов. Стабилизация установлена у 27,5$ и прогрессировани'е - у 17,5$ больных.

Пятилетняя выживаемость в группе больных, принимавших только

полихиыиотерапию, установлена у 37,2$.

С целью повышения опврабелыюоти забрнпинных метастазов 23 больным о пальпируемыми регионарными метаотаэами проводили от 2 до 4 куроов полихимиотерапии с включением препаратов платаны. Интервал между куроами ооотавлял 3 недели. Через 1-1,5 мае посла последнего куроа химиотерапии выполняли радикальную эабршин-ную лимфаденэктомию.

Предоперационная полахимиотерапия, по нашим данным, уменьшает объем опухоли'," споооботвует развитию в ее окружнооти фиброзной капоулы,' облегчает удаление метаотаэов без диооеминации опухолевых клеток. Кроме того, после химиотерапии наблюдаетоя эффект "оо8ревания" ыетаотазов, что ооздает предпосылки для консервативного лечения больных неоеминомныма опухолями о набольшими ретро-перитонаапьныыи метастазами.

Удаление оотаточной оцухоли поопе химиотерапии имеет важноа значение в достижении полной раииооив у больных о пальпируемыми вабрюшинными метаотазами. По нашим данным,' циторедуктивная операция увеличила процент полных ремиооий на 43$.

Выраженная ремиооия пооле индукционных курсов по лихим иотара-пии, нормализация уровня опухолевых маркеров и полное удаление резидуальных ыетаотазов являютоя важными уоловиями для достижения уопеха в лечении.

Среди пациентов, у которых перед лиыфаденэатешей выявляли повышенный уровень опухолевых маркеров, у 92,3$ больных в уда-венных тканях находили жазнеопоообные опухолевые клетки. Вдеоте о тем,; при нормализация опухолевых маркеров пооле предоперационной химиотерапии ыетаотааы выявили только у 31,2$ больных.

При нахождении активных опухолевых адеток в удаленных тканях больной нукдаетоя в проведении не менее двух дополнительных кур-

сов полихимиотерапии для стерилизации возможных микроскопических очагов и предупреждения рецидивов. Больным о фиброзными, некротическими изменениями или элементами зрелой тератомы показано диспансерное наблюдение с регулярным определением маркеров и рентгенографией грудной клетки.

Клинический опыт свидетельствует, что у ряда больных о ретро-перитонеальными метастазами после химиотерапии гистологически находят метаотатичеокие очаги в удаленных тканях при нормальном уровне опухолевых маркеров и отсутствии патологии при ультразвуковом исследовании. По нашему мнению, все больные о регионарными метаота-зами и клиничеоки установленной полной ремисоией после лекарственного печения нуждаются в забркшинной лимфаденэктомаи.

При небольших регионарных метаотазах проводили забрюшинную лимфаденэктомию. Через 3-4 недели после операции назначали полихи-миоторапию /всего 3-4 курса/ о включением препаратов платины. Объективный эффект получен у 100$ больных. Пятилетняя выживаемость была установлена у 56,8;? больных.

Проведен анализ некоторых прогностических факторов; оказывающих влияние на результаты лечения у больных о регионарными метаота-зами неоеминомных опухолей.

Сравнение эффективности лечения в зависимости от гистологического типа опухоли и метода лечения показывает, что пятилетняя выживаемость при эмбриональном раке и опухолях неоднородного строения достоверно выше /Р < 0,05/ при комбинированном методе лечения по сравнению о химиотерапией как единственном методе лечения. Вместе о тем при тератомах различной степени зрелооти и при тератоблаото-ме разница в пятилетней выживаемости при различных методах лечения несущественна /Р > 0,05/.

Анализ эффективности различных схем полихимиотерапии показал,*

что при сочетании винблаотина и блеоыицина пятилетняя выживаемость ооставляла 43,5$, при комбинации платидиаыа, винблаотина и блеоыицина /схема рув / - 71,4$; а при сочетании платидиама,' винблаотина,' блеоыицина, дактиномицина а циклофосфана - 77,3$. Клинический опыт свидетельствует, что схема УАВ-у1 более эффективна при большом раопроотранении процеооа /масоивных забршинных метаота-8ах или диооаминацив процеооа/.

Анализ выживаемости в зависимости от повышения АФП и/или ХГ показал, что пятилетняя выживаемость при повышении АФП составила 65,556, ХГ - 52,3$, обоих маркеров - 47,4$. При нормальном уровне ыарквров длительная выживаемость имела место у 87,'4$ случаев. Разница в шживаемооти между больными с повышенным уровнем ХГ или обоих маркеров и при отсутствии их в сыворотке статистически достоверна /Р < 0,01/.

Опыт показывает, что определение маркеров после химиотерапии накануне забрюшинной лимфаденэктсмии имеет важное прогностическое значение. Больные, у которых определяли повышенный уровень маркеров перед лимфадвнэктоыаей, имели неблагоприятный прогноз. У 9-2,3$ больных о повышенными маркерами перед лимфадензктомией гистологически в удаленных лимфоузлах выявлены жизнеспособные опухолевые клетка, У воех из них развилиоь рецидивы в послеоперационном периоде'; Среди пациентов о нормальным уровнем маркеров перед удалением забршинных лимфоузлов рецидив развился у 6,2$ больных. Разница между группами в частоте рецидивирования достоверна /Р<0,05/.

Пятилетняя выживаемость при длительности оимптоматики до орхи-эктомии ыенве 3 мео.. ооотавила 68,>3$ и свыше 6 мес. - 44,2$, Разница в выживаемости между группами больных с длительностью анамне-8а менее 3 мео, и овыте. 6 мео. статиотичеоки достоверна / Р<0,01/.

Таким образом,' результаты лечения больных неоеминомными опухо-

лями о регионарными метастазами зависят от своевременности диагностики, величины ретроперитонеальных метастазов, гиотологичеоко-го строения первичной опухоли, наличия опухолевых маркеров, а также метода лечения.

Больные несеминомными опухолями Ш стадии о длительностью оимп-томатика до орхиэктшии свыше 6 мес., пальпируемыми ретроперито-неальными метастазами, наличием ¡эмбрионального рака в яичке в "чистом" виде или в виде примеси к другим клеточным элементам, повышенным содержанием АФП и ХГ имеют худший прогноз а нуждаются в предоперационной полихимиотерапии о последующей лимфаденэкгсмией.

Сравнительное изучение гистоструктуры регионарных метаотазов несеминомных опухолей у больных без предоперационной и с предоперационной полихимиотерапией показало, что лекарственная терапия способствует повышению дифференцировки ретроперитонеальных метаотазов у некоторых больных.

Среди больных, где предоперационная химиотерапия не проводи-лаоь, сопоставительный анализ первичной опухоли и метаотазов позволил уотановить, что у 20 из 36 пациентов гистоструктура новообразования не изменялась или изменялась незначительно. У II больных отмечено понижение диффервнцировки. Лишь у 5 больных дифференци-ровка повышалась, что выразилооь в формировании ткани метаотазов целиком или преимущественно элементами тератомы различной степени зрелости. Необходимо отметить, что в целом в этой группе процент тератом без каких-либо примесей других гаотологичеоких типов уменьшился о 7 /19,4$/ в первичной опухоли до 5 /13,8$/ в метаотазах.

У 31 больного второй группы лимфаденэктомии предшествовала химиотерапия. Лишь у 13 больных обнаружено совпадение гистологического типа первичной опухоли и метастазов или выявлены незначительные отличия, у 3 - понижение дифференцировки у 7 /22,1%/ боль-

них отмочено повышение днфферонцировки новообразования в мотаста-зах и у 8 /25,7$/ - фиброз или некроз на всим протяжении метастаза, что согласно существующим представлениям расценивают шк прогностически благоприятный признак.

Показано, что химиотерапия существенно повышает количество прогностически благоприятных изменений в метастазах, к которым согласно современным представлениям относят тератомы различной степени зрелости и/или полный некроз метастаза с последующим фиброзом /54,8$ тератом без примесей других гистологических типов герминативных новообразований + тотальный некроз метастаза во второй группе по сравнению с 13,8$ тератш в метастазах первой группы больных/. Разница между группами статистически достоверна /Р<0,05/.

Проведено сравнение результатов печения полнхимиотерапией 33 больных с диссеминацией и 12 пациентов комбинированными методами лечения /полихимиотерапия, лимфаденэктомия, удаление легочных мета-отаэов/. Четырем из них выполнена лимфадензкгомил после полной резорбции солитарных легочных метастазов вследствии химиотерапии, 6 -удаление легочных очагов и химиотерапии и 2 - забрюшинная лимфаденэктомия о последующей торакотомиай. Полная ремиссия выявлона у 6, чаотичная у 2 и прогреосирование - у 4 пациентов. Продолжительность полной ремиосии была от 15 до 48 /в среднем 37,4 мес:,/.

Среди больных, получавших только химиотерапию, полная ремиссия установлена у 24$, частичная - у 46$, стабилизация - .у 24$ и прогреосирование -у 6$ человек. Продолжительность полней ремиссии'была от' 2 до 84 /в среднем 18,'2/ мое. Разница между группами в частоте наступления полной ремиооии существенная /х^ = 21,6; Р < 0,01/.

Двухлетняя выживаемость ореди больных после комбинированного метода

о

лечения также достоверно выше /х = 5,81; Р с 0,05/, чем после одной полихимиотерапии.

Таким образом, уда пенке солитарпых легочных мотастазов в комбинации о ио;шхш*тотираш1вп, а также проведение забршииной лимфа-денэктомни пооле полной резорбции легочных очагов увеличивает количество больных с полной ремиссией и способствует росту выживаемости болы-ьк в стадии.

В результате проведенных исследований создана рабочая схома комбинированного лечения герминативных опухолой яичка /см. рисунок/, которая может бить использована в клинической практике при выборе обоснований тактики лечения и организации диспансерного наблюло-' иия больных.

Учитывая благоприятные отдаленные результаты лечения больных опухолями яичка в начальной стадии и при небольших регионарных метастазах, а такжо молодой репродуктивный возраст значительного большинства больных, актуальнее значение приобретает изучение фер-типыюоти у этих больных.

Проведенное исследование показало, что у 41,больных с опухолями яичка после односторонней орхиэктомии поред проведением дополнительного лечения в соответствии с гистолигическнлстроенном пер-вичио!: одухоли и стадией процесса имеется снижение фертилыюсти вплоть до бесплодия. Зависимость между гистологическим типом опухоли, стадией процосса и расстройством сперматогенеза по обнаружена.

Телегамматерапия у больных семи номой влечет за собой подавленно сперматогенеза в единственном яичке вследствие рассеяиой радиации. После окончания лечения бесплодие диагностировано у 72,8$ пациентов с семи помой яичка. Вместе с том у 10 /27,7$/ из 36 больных через 2-3 года восстановилась нормальная плодовитость.

У У из 12 больных, пелучаших химиопрепараты, как единственный метод лечения после орхиэктомии, через 6-3 мес после ле ения установлена нормализация показателей слерматограмглц, что свидетельствуем о мсппч губительном влиянии цитсстатиков па сперматогенез по

I и П ет. Ш и 17 ст. 1;П.Ш ст. 17 ст. I и П ст. Ш и 17 ст. 1,'П а Ш А ст. Ш Б ст. 17 ст.

\/ \/ 1 ..V- А/ V I _1 I

Полихимиотерапия и телегамма-терапия по показа наям

Забршин-ная лимфа-денэкго-ыпя

Полихимиотерапия

Только орхиэк-томия

Химио или

лучевая

терапия

Полихимиотерапия и лучевая терапия

За брюшинная ламфаденэк-томия

Полихи-миотера-пия

Поли-химио-терапия

Адьюваатная полихимиотерапия

Удаление

остаточной

опухоли

Наблюдение

Опухолевые клетки

Фиброз Некроз Зрелая тератома

Полихимио-терания .

СХЕМА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕШИНАТИШЫХ ОПУХШЙ ЯИЧКА

Примечание: Ш А ст. - размеры метастазов менее 5 см.

Ш Б ст. - размеры метастазов более 5 см.

Наблюдение

сравнению с лучевой терапией. Пом шло этого, период восстановления нормальных показателей эякулята был значительно короче. Из этого вытекает важный практический вывод, что современные химиопрвпара-ты, наряду с выооким терапевтическим эффектом, обладают менее выраженным повревдаюцим эффектом не фертилыюсть больного.

Диспансерное наблюдение за больными после лечения предусматривает сохранение достигнутого результата при полной ремиосии, диагностику поздних осложнений, возможно раннее выявление рецидивов и метастазов, достижение по возможности полной .физической, поихичео-кой и социальной реабилитации.

На основании собственного опыта предлагается схема диспансерного наблюдения о четкой регламентацией кратности осмотров с учетом стадии заболевания.

При опухолях яичка т^МоМо стадии клиническое обследование проводится каждые 2 мео. на протяжении первых двух лет, каждые 4 мое. ультразвуковое исследование и, по возможности, компьютерная томография эабршинного пространства. Клиническое обследование включает изучение анамнеза, осмотр больного, лабораторные данные, рентгенографию грудной клетки, определение специфических опухолевых маркеров,- На протяжении третьего года эти же исследования проводят каждые 6 мео,, а затем раз в год до 5 лет. Посла 5 лет пациентов осматривают один раз в год на протяжении всей жизни.

Больным в 2 стадии клиническое исследование про-

водят ежемесячно, определение опухолевых маркеров и ретгенологи-ч'еские исследования - через 2 мео., ультразвуковое исследование и компьютерную томографию - каждые 4 мео., на протяжении первых двух лет. Начиная с третьаго года чаотота и объем обследования такие же,

как при т Иомо стадии.

1-4

Регулярное динамическое наблюдение гга больным позволяет в бо-

два ранние сроки диагностировать рецидивы и метаотазы, что улучшает отдаленные результаты лечения.

Научной основой профилактики опухолей яичка является определение; ранняя-диагностика и рациональное лечение предопухолевых заболеваний, а такка выявление факторов повышенного риска, способствующих возникновению опухолей.

К факторам повышенного риска в отношении развития опухолей яичка относим крипторхизм,' атрофию и гипотрофию яичка; аномалии числа; пологения и структуры яичек, различные виды гермафродитизма,' наличие единственного яичка после срхиэктоыии по поводу рака,1 некоторые формы мужского бесплодия.

ВЫВОДЫ

I. Комплексная клинико-морфологическая оценка состояния больного о опухолью яичка позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от морфологического строения опухоли и метаотазов, степени дифференцировки опухоли, стадии процесса,''иммунного статуса пациента; а также уровня специфических опухолевых маркеров.

¿, Атипичные половыз клетки /АПК/ являзотоя преинвазивной стадией опухолей яичка. Морфологическое, гистологическое и электронно-ыикроскопичеокое изучение АПК показало,' чуо они являются стволовыми опухолевыми клетками для всех герминативных опухолей яичка. Стволовая опухолевая клетка может развиваться в сторону как семи-ноыы, так и эмбрионального рака, что свидетельствует о едином'ци-тогенезе герминативных опухолей яичка.

3, Выявлено, что термография является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичка. Характерными термографическими признаками опухоли являетоя гипертермия верхних и нижних отделов передней поверхности мошонки над пораженным органом о температур-

ним градиентом более 2 °С /у 93,3$ больных/.

4. 'Чувствительность и достоверность сочетанного метода лим-фосцинтиграфии, радиоиммунопогичвского определения специфических опухолевых маркеров и ультразвукового исследования в выявлении забрюшинных метастазов опухолей яичка составляла соответственно 83$ и 84$, 78,9$ и 83,5$, 91,8$ и 93$.

5. Особенностью клеточного иммунитета является достоверное угнетение ЕК-активноста'. Изменение гуморального иммунитета характеризуется дисиммуноглобулинемией, а также повышением циркулирующих иммунных комплексов, что коррелирует о повышением альфа-фетопро-теина и хорионического гоиадотропина.

6. Прогноз при типичной и а на пластической оеминоме определяется стадией процесса, уровнем дифференцировки клеточных элементов

и наличием опухолевых маркеров.

Наиболее эффективным методом лечения типичной семиномы в Т^_411оМо стадии является орхифуникулэкгомия и лучевая терапия. При пальпируемых регионарных метастазах и' диооеминации процеоса показана полихимиотерапия с включением препаратов платины и алки-лирукхцего агента. Наличие в составе анапластической семиномы недйф-ференцированных клеточных элементов требует соответствующего терапевтического подхода - лимфаденэктсмии и полихимиотерапии.

Пятилетняя выживаемость больных типичной семиномой по разработанной схеме лечения составила соответственно по стадиям: 1-П -96,7$, III - 67,5$ и 1У - 30$, при анаплаотической семиноме 92,3%, 64,2$и 0$ больных.

7. Особенности гистогенеза сперматоцятарной оеминомы обусловливают высокую степень дифференцировки составляющих ее опухолевых клеток, что объясняет ее благоприятный прогноа и позволяет ограничиться высокой орхиэктомией о последующим диопаноерным наблюдением

«

8а больным.

8. У больных .наоеминсмними опухолями с кпииичаски диагностированной т^^ИоМо стадией показаны орхифуникулэктомия и забрюшии-ная лимфадонвктсшш, объем которой определяется субоперационно. При отсутствии метастазов показана односторонняя забрюшинная лим-фаданэктсмия, что сохраняет эякуляцию и в ряде случаев фертиль-нооть у пациентов молодого возраста. Пятилетнюю выживаомость после односторонней лимфаденэктомии наблюдали у 93,5$ больных.

9, (Ддкторами повышенного риска в отношении прогрессирования процесса у больных касаминшныма опухолями в т1_4Иоио стадии являатоя выявление элементов эмбрионального рака,хорионэпителиомы или опухоли желточного мешка, повышенный уровень опухолевых маркеров после орхиэктомии, прорастание балочной оболочки, придатка и сосудов опухолью. Больным с наличием однох'о из этих признаков показана адъювантная полихимиотерапия после забрюшинной лимфаденэктомии .

10. При небольших /менее 5 см/ ретроперигонеалышх метастазах наоеминомных опухолей показана высокая орхифуникулэктомия, двусторонняя забршинная лимфаденэктомия с последующей полихимиотврапией, включающей препараты платины. Объективный эффект при такой лечебной тактике получен у 100$ больных. Пятилетняя выживаемость составила 56,8$.

11. Предоперационная полихимиотерапия с включением препаратов платины способствовала повышению диффсренцнровки опухолевых клеток у 54,8$ больных о пальпируемыми ретроперигонеалышми метастазами. Больные, ^у'которых в остаточной опухоли выявлены элементы зрелой тератомы, фиброз или некроз, что сладу от рассматривать как благоприятный прогностический признак, нуждаются только в диспансерном наблюдении. Полная ремиосия длительностью от Зо до l¿ /в среднем 48/ мес. отмечена у 81,8$ пациентов.

- 35 -

12. Больные о неоеминомными опухолями 4n1-2Mo стадии о длительностью симптоматики до орхиэктсмии свыше 6 мес., пальпируемыми ретроперитонеалышми метаотазами, наличием эмбрионального рака в яичка в "чистом" вида или'в виде примеои к другим новообразованиям, повышенным содержанием альфа-фетопротеина и хорионичео-кого ггонадотропина имеют плохой прогноз и нуждаются в удалении первичной опухоли, проведении 3-4 курсов полихимиотерапии о пооле-

. дующей забрюшинной лимфаденэктсмией.

13. У больных в стадии с солитарными метаотазами в легкие и нормальным уровнем маркеров целесообразно удаление ле-_ точных очагов и проведение забрюшинной лимфаденэктсмии поола орхи-фуникулзктомии и предварительной полихимиотарапии по схема vab-yi. Объективный эффект от лечения получен у 66,6$ больных при длительности полной рамисоии от 15 до 48 /в ореднем 37,4/ меояцев.

14. Изучение причин нарушения фартильности при опухолях яичка,1 оптимальная охема лечения больного о учетом факторов риска реци-

дивированил олукат ооновой вооотановления нормальной плодовитооти и полной медицинокой реабилитации больных в молодом репродуктивном возраоте, что имеет важное социальное значение.

Практические рекомендации

1. Больным с подозрением на опухоль яичка показана полипозиционная термография и пункционная биопсия органа тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием пунктата. Отрицательные результаты пункционной биопсии на являютоя абсолютным овидатальотвсм отсутствия опухоли .

2. При выполнении высокой орхиэктомии рекомендуется проведение фуникулярной лимфаденографии, что сокращает время исбледования

и позволяет избежать осложнений, характерных для педальной .

лимфографии. Предлагается . также провести забор крови из яичковой вены для последующего определения специфических опухолевых маркеров, что позволяет уточнить морфологическую отруктуру опухоли, определить тактику лечения и прогноз.

3. С учетом онкологичеоких аспектов крипторхизма даны некоторые предложения о печении крипторхизма:

- мерой профилактики развития опухоли при крипторхизме явля-етоя ранняя орхипекоия /от I до 2 лет/;

- при одностороннем крипторхизме,1 выявленном в постпубертатном возраоте, и нормально развитым противоположным яичком методом выбора в лечении должна быть орхиэктомия;

- вое больные с щжпторхизмом,' нелеченные,' а также перанеошие орхипексию или орхиэктсмию, должны находиться на диспансерном учете и периодически осматриваться урологом в течение всей жизни.

4. Принимая во внимание значительную роль травмы в возникновении опухолей яичка, важной профилактической морой является предупреждение травматических повреждений мошонки у молодых ладей. Больные с крипторхизмом и перенесшие травму мошонки должны быть обучены ооновам самообследования яичек. При появлении болей или уплотнения в яичке необходима консультация уролога.

Внедрение результатов исследования

Полученные при выполнении диссертации кошфетные данные о диагностике первичной опухоли и регионарных метаотазов, клинико-ыорфологические сопоставления при различных типах семиномы и опухолях неоеминомного строения, общие принципы и интегральные схомы комплексного леченая и профилактики опухолей яичка внедрены в Во-рошиловградокой, Ужгородокой, Черниговокой облаотных больницах, Киевоком городоком и областном, Ворошиловградоком,' Херсоноком, Ни-

колаевском, Одесском, Житомирском, Запорожском областных онкологических диспансерах.

Внедрение осуществляли с использованием изданных МЗ УССР методических рекомендаций "Химиотерапия герминативных опухолей яичка", "Диагностика герминативных опухолей яичка".информационного письма "Тактика лечения больных опухолями яичка в Ш-1У стадии в зависимости от гистоструктурн метастазов", в оонову которых положены результаты диссертационного исследования, а также путем обучения специалистов-урологов на курсах информации и стажировки в клинике онкоурологии Киевского НИИ урологии и нефрологии на базе городского онкологического диопансера, чтения докладов на заседаниях научного общества урологов г. Киева, Киевской,' Житомирской, Одеоской, Закарпатской областей.

Материалы диссертации используются в программах лекций и при проведении практических занятий на кафедрах урологии Киевского института усовершенствования врачей, Ворошиловградского, Винницкого и Полтавского медицинских институтов, медицинского (факультета Ужгородского университета.

По материалами результатам исследования оформлена заявка на изобретение, оформлены и внедрены 8 рационализаторских предложений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрямая радиоизотопная лимфография с радиоактивным золотом в определении эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями яичка // Тезисы докл. респ. конф. Специальные методы исследования, диагностики и печения злокач. опухолей. - Днепропетровск, 1979. - С. 266-267 /соавт. И.В.Делеган/.

2. Прогноз выживаемости больных с зародышевыми опухолями яичка // Онкология: Респ. мажвед. сборник. - Киев, 1981. - Вып. I. -

0. 103-105.

3. Тактика и даапаиоеризация больных крипторхизмом посла орхо-пекоиа // Тезисы науч. работ Ш оьезда урологов Украинской ССР. -Днепропетровск, 1980. - С. 57-59.

4. Реабилитация больных о некоторыми онкоурологичаокими заболеваниями И Тезисы реоп. науч. конф. Реабилитация больных злокачественными новообразованиями. - Винница, 1982. - С. 203 /ооавт. М.И.Гойхберг, И.А.Клименко, В.Н.Дреыко/.

5. Герминативные опухоли яичка пооле орхопексиа // Вопр. онкологии. - 1983. - Т. 29. - Л 7. - С. 71-74 /соавт. М.И.Гойхберг/.

6. Ошибки в диагностике глокачеотвенных новообразований яичка // Урология: Раоп. меквед. оборник. - Каев, 1983. - Вып. 17. -

С, 64-68.

7. Химиотерапия больных герминативными опухолями яичка: Матод. рекомендация / Киевский НИИ уроп, R нофрол.; Сост.: В.С.Сакадо,-Киев, 1983. - 20. о.

8. Клиничеокое течение и морфологические особенности различных типов семи.ноыы // Вопр. онкологии. - 1984. - Т. 30. - Ji 2. - С,51-58/ооавт. М.И.Гойхберг, А.М.Романенко, Ю.В.Пероидокий/.

9. О диагностике праинвазивных отадий герминативных опухолей яичка // Матер, Ш Всесоквн. оьевда урологов. - Мавск, 1984. -

С. 359-360 /ооавт. Ю.В.Пероидокий/.

10. Чрезбрюшинная лимфаденектомия в комплексном лечении оцу-холей яичка // Урология: Реопуб. мажвед. сборник. - Киев, 1984. - Вып. 18. - С. 73-74.

11. Социальные и клиначеокие аопекты профилактики некоторых оакоурологичеоких вдбопеваний // Материалы оимпоз. Ыатодол. ооци-ально-гигаен. и клин, аспекты профил. аабол, в условиях развитого ооц.обвдеотва. - М., I9Q4. - Ч. II. - С. ¿69-270 /ооавт. И.А.Кла-мвнко; Н.А.Сайдакова/.

12. Диагностика герминативных опухолей яичка: Метод, рекомендации / Киевский НИ! урол. и нефрол.; Сост.: А.М.Романенко,

М.И.Гойхберг, В.С.Сакало, Ю.В.Пероидокий. - Киев, 1984. - 20 с.

13. Лекарственное и лучевое лечение больных раком яичка о метастазами // Клин, онкология: Реоп. межвед. сборник. - Киев, 1984. - Вып. 4. - С. 69-71.

14. Место лекарственной терапии в комбинированном лечении больных герминативными опухолями яичка несеминомного строения с метастазами // Урология: Реоп. межвед. сборник. - Киев, 1985. - Вып. 19. - С. 83-87.

15. Клинико-морфологические сопоставления при различных' типах семиномы // Тезисы докл. 1У Нац. онкол. конгресса НРБ о между нар. участием. - София, Г985. - Т. I. - С. 66-67 /ооавт. А'.М.Ро-маненко, Ю.В.Пероидокий/.

16. Вторичная профилактика при диспансеризации больных аномалиями развития мужских половых органов // Матер. 1У съезда урологов УССР. - Киев, 1985.- С. 85-88 /соавт. М.Р.Бараш, Л.Н.Старце-ва/.

17. Отдаленные результаты лучевого лечения больных семиномой яичка // Результаты и перспективы предоперационного облучения. -Обнинск, 1986. - С. 98-99 /соавт. И.А.Клименко, й.К.Запарин, М.И.Гойхберг," В."Н.Ярамко/.

18. Фертильносгь у больных герминативными опухолями яичка поо-ле лечения // Соврем, проблемы сексопатологии: Тез.' межобл^ науч. практ. конф. оексопатологов. - Киев-Ворошиловград,' 1986.' - С. 74 /ооавт. И.А.Клименко, В.К.Запарии, В.Н.Яремко/.

19. Половая функция у больных семиномой яичка пооле орхиэкто-мии и химиолучевой терапии // Урология: Респ. межвед. сборник* -Киев,- 1986. - С. 48-50 /соавт. И.А.Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Нрйм-

ко а др./.

20. Лекарственная терапия герминативных опухолей яичка: обзор литер. // Мед. реф. журнал. - 1986. - Т. 19. - » 5. - С. 23-28.

21. Radionuclide lymphoscintigraphy of metastatic lesiona

In patients with germinal tumours of the testis // Abst. VIII International symposium of nuclear medicine. Karlovy Vary Czechoslovakia. - 19в6. - P. 71 ( ооавт. Д.С.Мечов, В.И.Ищенко/.

22. Клеточные эффекторы неспецифической резистентности и ме-таотатвчеокнй потенцаал неоемвнсмных опухолей яичка // Метаотази-рование злокачественных опухолей: новые подходы. Тез. докл. I Все-ооюаного симпозиума. - Киев. - 1987. - С. 48 /ооавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

23. Лечебный патоморфоз метастазов герминативных опухолей яичка // Там же. - С. ПО /ооавт. А.М.Романенко, Ю.В.Персидский, И.А.Клименко, О.Ф.Сенюк/.

24. Тактика лечения больных опухолями яичка в Ш-1У отадии в ваваоиыости от гистостру ктуры метастазов: Информационное письмо.

- Каев, 1987. - 2 о. /соавт. А.М.Романенко, И.А.Клименко, Ю.В.Пер-оидокий, О.Ф.Свнюц/.

25.- Влияние альфа-2-рекомбинантно'го интерферона на пролиферацию нормальных и злокачеотвенно трансформированных клеток человека // Акт. пробл. иммунологии. Иммунодефициты и иммунокоррек-ция: Тез. докл. науч. конф. - Владивосток, 1987. - С. 142 /ооавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

26. Ultrastructural Heterogeneity of Embrlonal Carcinoma of Human Testis// II European Congress of Pathology.- Prague. -1987. - P. 549-550 /соавт. А.М.Романенко, Ю.В.Персидский/,

27. Альфа-фатопротеин и хорионический гонадотропин при семино-ме яичка // Урология и неврология. - 1988. - is 2. - С. 46-50 /со-

авт. А.М.Романенко, Ю.В.Персидский, Л.Г.Югринова/.

28. Крипторхизм и герминативные опухоли яичка // Клин, хирургия. - 1988,- № 5. - С. 22-25 /соавт. И.А.Клименко, В.Н.Яремко, В.К.Запарин/.

29. Опыт лечения неоеминомных опухолей яичка Ш-1У стадии // Там ко, - С. 42-44 /соавт. И.А.Клименко, В.Н.Яремко,' В.К.Запарин/.

30. Лечение больных герминативными опухолями яичка неоемином-ного строения 1-П стадии // Вопр. онкологии. - 1988. - Т. 34. -

№ 5. - С. 608-612 /соавт. И.А.Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Яремко/.

31. Активность естественных киллерных клеток у больных герми-нативипми опухолями яичка // Экспериментальная онкол. - 1988. -Т. 10. - И I. - С. 30-34 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк, D.В.Персидский, Л.Ю.Полуднонко/.

32. Пути профилактики в онкологии // Советское здравоохране,-пие. - 1988. - № J. - С. 37-40 /соавт. И.А.Клименко, Н.А.Сайда-кова, М.Р.Бараш/.

33. Влияние опленина и Т-активина ' на иммунный статуо больных несеминомными опухолями яичка // Эксперимент, онкология. - 1988. - Т. 10. - № 6. - С. 73 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

34. Влияние рекомбинантного альфа-2-интерферона на ЕКК-актив-ность мононуклеаров периферической крова практически здоровых лиц и больных герминативными опухолями яичка // Клин, онкология: Респ. моквед. сборник. - Киев, 1988. - Вып. 8. - С. 69-73 /соавт. Г.Н.Дранник, О.Ф.Сенюк/.

35. Therapeutio pathomorphism of iegionary metastases of testicle nonsominomatous tumours // 7th Czechoslovak - Swedish-Finish urological symposium. - Abst. ^ 1988. - P. 18 /соавт. А.М.Романенко, И.А.Клименко/.

36. Бесплодие у больных оеминсмой яичка после односторонней

орхиэктомии и лучевой торапии // Тез. докл. Всесоюзной конф,: Действие малых доз ионизирующих излучений на гонады и плод. - Обнинск, 1268. - С. 6-2-63 /соавт. И.А.Клименко, В.К.Запарин, В.Н.Яремко/.

37. Фуникулярная лимфоаде ног рафия как метод диагноотики регионарных метаотазов опухолей яичка // Тез. докл. 1-й городской науч. практ. конф.: Изобретательотво и рационализация на современном этапе развития вдравоохранения. - Киев, 1988. - Т. II. - С. 86-87 /ооавт. И.А.Клименко, В.Н.Яремко, В.К.Запарин/.

38. Влияние химиотерапии на регионарные метастазы несеминсмных опухолей яичка // Вопр, онкологии. - 1988. - Т. 34. - к Ю. -

С. 1219 - 1224 /ооавт. A.M.Романенко, И.А.Клименко, Ю.В.Персид-окий/.

39. Диагностические возможности лимфосцинтиграфии при опухолях яичка // Тез. докл. Воеоока. науч. конф.: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии". - Ленинград, 1988. - С. 124-125 /соавт. Ф.П.Хрипта/.

40. Влияние алъфа-2-рекомбинантного интарфорона на аутологич-ные опухолевые клетки онкологических больных // Тез. докл. X регионального симпозиума соц. стран по интерферону. - Москва-Рига.-1988. - С. I09-II0 /соавт. О.Ф.Сенюк, Г.Н.Дранник, И.В.Булгакова и др./.

41. Альфа-2-рекомбинантный интерферон и эффекторы противоопухолевой защиты, выделенные из периферической крови и из ткани новообразований больных герминативными опухолями яичка // Там же. - С. II0—111 /соавт. О.Ф.Сенюк, И.В.Булгакова, В.В.Ромашко/.

42. Functional activity of NK-cells from peripheral blood and tlsaue from germinative tumours of human teaticles // Ninth European Immunology Meeting. - Koma-Italy.- Abai. -

1988. /ооавт. О.Ф.Сенюк, Г.Н.Дранник, О.И.Осадчая, Ю.Ф.Персидский;

Г.А.Кабакчиов/.

43. Способ полипозиционной термографии мошонки: Информационное письмо. - Киев, 1988, - 2 с. /соавт. А.Ф.Возианов, С.П.Пасечников, В.А.Попов, Надаф Луай/.

Рационализаторские предложения по теме диосортации.

1. Способ диагностики распространенности опухолевого процеоса в забрюшинных лимфоузлах у больных герминативными опухолями яичка. Удостоверение на рац. предложение JS 446 от 15.10.1986 г.

2. Способ индивидуального прогноза эффективности химиотерапии у больных герминативными опухолями яичка / in vitro /. Удостоверение на рац. предложение № 486 от 2.10.1987 г.

3. Способ полипозиционной термографии мошонки. Удостоверение на отраслевое рацпредложение № 653 от 5.02.1988 г.

4. Способ подбора индивидуальной дозы альфа-2-рекомбинантного интерферона in vitro . о целью повышения ЕК-акгивнооти клеток крови больных герминативными опухолями яичка. Удостоверение на рац. предложение № 490 от 17.03.1988 г.

5. Способ определения показаний к терапии альфа-2-рексмбинант-ным интерфероном у больных герминативными опухолями яичек. Удостоверение на рац. предложение Л 491 от 17.03.1988 г.

6„ Способ цитологической диагностики злокачественных опухолей яичка /экспресс-метод/. Удостоверение на рац. предложение № 499 от 17.(ХЗ.1988 г.

7. Способ радиоиммунологической диагностики- опухолей яичка. Удостоверение на отраслевое рац. предложение № 859 от 3.01.1989 г.

8. Способ диагностики регионарных метаотазов герминативных опухолей яичка /фуникулярная лимфоаденогрвфия/. Удостоверение на отраслевое рац. предложение № 860 от 3.01.1989 г.