Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная инвазивная оценка сократимости правого желудочка и легочного кровообращения при различных формах вторичной легочной гипертензии

На правах рукописи

БАТЫРАЛИЕВ

/ Талантбек Аб'^уллаевич.

' I - ..

КОМПЛЕКСНАЯ ИНВАЗИВНАЯ С '' Л СОКРАТИМОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЛЕГОЧНОг / 300БРАЩЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ВТОРИЧНС ОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.06 - Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава Российской Федерации и в Медицинском центре им. Сани Конулоглу (Sani Konukoglu Medical Center), Газиантеп, Турция.

Научные руководители:

Академик РАМН профессор Беленков Юрий Никитич Доктор медицинских наук Самко Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН профессор Гасилин Владимир Сергеевич Доктор медицинских наук Чазова Ирина Евгеньевна Доктор медицинских наук Цаллагова Земфира Сергеевна

Ведущее учреждение -

- Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « »........................... 1999 г. в......часов на

заседании Специализированного совета Д.074.22.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплекс Минздрава РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., 15А)

С диссертацией можно ознакомить в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан « »...............................1999 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук Полевая Т. Ю.

Ptso од -з,д

Актуальность исследования. При самых различных заболеваниях легких, сердца и грудной клетки повышается кровяное давление в системе легочной артерии. Вторичная легочная гипертензия (ЛГ), увеличивая посленагрузку на правый желудочек (ПЖ), в конечном счете приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. Патогенетические факторы и течение вторичной ЛГ и правожелудочковой недостаточности неодинаковы при различных заболеваниях. Так, у больных с ревматическим митральным стенозом важную роль в патогенезе ЛГ играет повышение кровяного давления в левом предсердии и легочных венах. При хронических обструкгивных заболеваниях легких в патогенезе ЛГ предполагается решающее значение хронической гипоксии. У жителей высокогорных районов развитие ЛГ связано с гипоксией, холодом и низким атмосферным давлением. Структурные изменения легочных артериол и альвеолярная гипоксия способствуют развитию ЛГ при системной склеродермии (ССД) и т. д. [Ю. Н. Беленков, И. Е. Чазова, 1999;. М. М. Миррахимов, 1968, 1971; Н.М. Мухарлямов, 1973, 1992; Н.Р. Палеев и соавт., 1988; И. Е. Чазова, 1989, 1994; S. Rich и соавт., 1987, 1992]. В клинической практике для диагностики хронической ЛГ и правожелудочковой недостаточности используются главным образом неинвазивные инструментальные методы (электрокардиография, реоплетизмография, допплер-эхокардиография и др.), которые не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Между тем хорошо известно, что «золотым стандартом» для оценки ЛГ является катетеризация правых отделов сердца, а «золотым стандартом» для диагностики правожелудочковой недостаточности - рентгеноконтрастная вентрикулография. Рентгеноконтрастная правосторонняя вентрикулография, выполняемая в условиях покоя, не позволяет диагностировать ранние стадии правожелудочковой недостаточности при вторичной ЛГ. В последние годы для ранней диагностики ЛГ предложено было использовать гипоксическую пробу. Диагностическое значение гипоксической пробы при различных формах вторичной ЛГ остается неясным.

У больных со вторичной ЛГ недостаточно изучено патогенетическое и клиническое значение повышения содержания в крови таких биологически активных веществ, как эндотелин-1, простагландины, предсердный

натрийуретический фактор (ПНФ) и др., которые, по некоторым данным, играют важную роль в патогенезе первичной ЛГ.

В связи с этим целью настоящего исследования является разработка и совершенствование комплексной инвазивной диагностики правожелудочковой недостаточности у больных с различными формами вторичной ЛГ.

Задачами исследования являются:

1. Оценить возможность использования комплекса инвазивных методов в ранней диагностике ЛГ и состояния функции ПЖ при некоторых формах вторичной ЛГ.

2. Детально описать гемодинамические и ангиографические изменения в системе легочной артерии и ПЖ сердца у больных с высокогорной ЛГ, хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), ССД и ревматическим митральным стенозом.

3. Изучить диагностическую ценность ступенчато-возрастающей гипоксической нагрузки (СВГН), выполняемой при катетеризации правых отделов сердца и правой вентрикулографии, при некоторых формах вторичной ЛГ.

4. Провести сравнительный анализ спектра изменений легочного русла и функции ПЖ при различных формах вторичной ЛГ.

5. Исследовать содержание в крови некоторых вазоактивных медиаторов (ПНФ, ренина, альдостерона и др.) у больных высокогорной болезнью и при других формах вторичной ЛГ в связи с наличием и степенью выраженности изменений в системе легочной артерии и состоянием ПЖ.

Научная новизна. Впервые на большой группе больных показана высокая информативность катетеризации правых отделов сердца в сочетании с правой вентрикулографией и гипоксической пробой в оценке состояния легочного кровообращения и функции ПЖ при различных формах вторичной ЛГ. Доказано важное значение гипоксической пробы в оценке реактивности легочного сосудистого русла у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью, ХОБ, ССД и ревматическим митральным стенозом. Разработана методика СВГН, которая позволяет диагностировать предрасположенность к развитию ЛГ у практически здоровых лиц, постоянно проживающих в условиях высокогорья.

Впервые показано, что при вторичной ЛГ имеет место активация нейро-гуморальных систем в легочном русле, которая проявляется дисбалансом в содержании в крови таких вазоактивных медиаторов, как ПНФ, эндотелин-1, простациклин, ренин, ангиотензин II и альдостерон. Этот гормональный дисбаланс в неодинаковой степени затрагивает разные нейро-гуморальные системы у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью, ХОБ, ССД и ревматическим митральным стенозом.

Реакция нейро-гуморапьных систем на СВГН однонаправлена и выражена примерно в одинаковой степени при различных формах вторичной ЛГ, за исключением случаев ССД.

Практическая значимость. Катетеризация правых отделов сердца в сочетании с правой вентрикулографией и гипоксической пробой позволяет точно оценивать тяжесть ЛГ и степень дисфункции ПЖ у больных с различными формами вторичной ЛГ.

Разработанный комплекс инвазивных методов позволяет точнее оценить реактивность легочного сосудистого русла, что помогает при выборе режима оксигенотерапии и легочных вазодилататоров для длительной терапии больных с различными формами вторичной ЛГ.

Исследование легочного кровообращения и функции ПЖ и забор крови из легочной артерии у практически здоровых горцев до и на высоте СВГН помогает выявить у них предрасположенность к развитию высокогорной болезни.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отдела рентгенологии и ангиографии Института кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ и в Медицинском центре им. Сани Конукоглу (Sani Konukoglu Medical Center), Газиантеп, Турция.

Апробация диссертации состоялась 1 июня 1999 г. на заседении Ученого совета Института кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ.

Основные положения диссертации представлены на:

• 4-й Всесоюзной конфереции кардиологов, Душанбе, 1990 г.

• 1-й Конференции физиологов Средней Азии и Казахстана, Душанбе, 1991 г.

• 1-м Съезде кардиологов Казахстана, Алма-Ата, 1991 г.

• 1-м Съезде по ультразвуковой диагностике, Москва, 1991 г.

• Симпозиуме по легочной артериальной гипертензии, Бишкек, 1992 г.

• 10-й Европейской конференции по неинвазивной кардиологии, Ротердам, 1992 г.

• 1-м Съезде кардиологов Центральной Азии, Бишкек, 1993 г.

• Конгресс по хроническим заболеваниям легких и туберкулезу, Анталья (Турция), 1994 г.

• Конгресс по эхокардиографии, Анталья (Турция), 1994 г.

• Объединенном XII Всемирном конгрессе кардиологов и XVI Конгрессе Европейского общества кардиологов, Берлин, 1994 г.

• 41-й Ежегодной сессии Американского общества ангиологов, Сан-Антонио (Техас, США), 1994

• 3-й Конференции по гипертензии и атеросклерозу, Анталья (Турция), 1994 г.

• 10-м Конгресс по кардиологии стран АСЕАН, Банкок (Таиланд), 1994 г.

• 5-м Международном симпозиуме по гипертензии, Тель-Авив (Израиль), 1994 г.

• 3-м Международном конгрессе по сердечной недостаточности, Женева (Швейцария), 1995 г.

• 42-й Ежегодной сессии Американского общества ангиологов, Маури (Гавайские острова, США), 1995 г.

• 4-м Международном конгрессе по сердечной недостаточности, Иерусалим (Израиль), 1996 г.

• 46-й Ежегодной сессии Американского общества ангиологов, Камуэла (Гавайские острова, США), 1999 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано более 70 печатных

работ.

Объем и структура диссертации. Дисертация изложена на ... страницах машинописного текста, имеет 29 таблиц и 3 рисунков, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (библиографический указатель содержит 250 источников отечественных и зарубежных авторов).

Материал и методы исследования. В исследование был включен 231 больной с различными формами вторичной ЛГ, диагноз которой устанавливали по данных катетеризации правых отделов сердца в соответствии с общепринятыми критериями. Среди обследованных больных на основании данных клинико-инструментального обследования у 130 больных была диагностирована высокогорная болезнь, у 50 больных - ХОБ, у 28 больных -ССД и у 23 больных - ревматический митральный стеноз II-III класса тяжести. В контрольные группы вошли 60 человек, у которых после клинико-инструментального обследования были исключены какие-либо сердечнососудистые заболевания или бронхолегочные заболевания. Из них 40 человек постоянно проживали на Тянь-Шане в условиях высокогорья (на высоте более 2800-3000 м над уровнем моря) и 20 человек были жителями равнинных местностей. Состав обследованных лиц по возрасту и полу, а также форме вторичной ЛГ представлены в таблице. 1.

В таблице 1 также представлены основные инвазивные и неинвазивные инструментальные, а также биохимические методы обследования, которые были выполнены у обследованных лиц.

Неинвазивное обследование включало физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки, регистрацию 12 отведений ЭКГ в покое, допплер-эхокардиографическое исследование и забор венозной крови для биохимического исследования.

Ангиографическое исследование. Катетеризация правых отделов сердца проводилась на ангиографической установке «Angioscope D» фирмы "SIEMENS" (Германия) по стандартной методике [ А. Rudolph и соавт., 1958; А.П. Савченко и соавт., 1989]. По кривой давления рассчитывались: систолическое (СДЛА), диастолическое (ДДЛА) и среднее давление (СрДЛА), а также общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС). Правую вентрикулографию выполняли в правой передней косой проекции под углом 30° с помощью установке «Angioscope D» фирмы "SIEMENS" (Германия). С помощью ультразвукового карандаша вводили контуры ПЖ в компьютер PDP 11/34 ("DEC", США) с программным обеспечением AVD ("SIEMENS", Германия), где рассчитывали: объемы ПЖ по методу J. Ferlinz и соавт. [1977]. Ангиографические измеренные объемы ПЖ желудочка в дальнейшем использовались для расчета ударного объема и фракции выброса ПЖ (ФВ-

ПЖ). Значения ударного объема индексировались к поверхности тела с определением ударного индекса ПЖ (УИ-ПЖ).

Таблица 1

Состав обследованных лиц по возрасту и полу в зависимости от формы вторичной легочной гипертензии, а также инструментальные и биохимические методы исследования, которые у них выполнялись

Показатели Здоровые жители равнин Здоровые горцы Высокогорная ЛГ ЛГ при ХОБ ЛГ при ССД ЛГ при митраль ном стенозе

Число больных 20 40 130 50 28 23

Мужчины/ /женщины 13/7 29/11 86/44 38/12 20/8 17/6

Средний возраст, лет 47 ± 7,9 23 + 7,2 28 ±10,5 39 ±12,3 48+12,9 34 ±11,2

Методы исследования:

Допплер-ЭхоКГ 20 40 130 50 28 23

Катетеризация правых отделов сердца 20 40 130 50 28 23

Гипоксическая проба 0 40 130 50 28 23

Эндотелин-1 0 40 68 25 28 23

ПНФ 0 40 68 50 28 23

Простациклин 0 40 68 50 28 23

Ренин 0 40 68 25 28 23

Ангиотензин II 0 40 68 25 28 23

Апьдостерон 0 40 68 25 28 23

Газовый анализ состава крови, взятой из легочной артерии, проводили методом спектрофотометрии на гемоксиметре ОБМ-2 (Дания).

СВГН (гипоксическая проба) проводилась газовыми смесями, содержащими азот, гелий и 14%, 12% и 10% кислородом.

Биохимическое исследование. Анализ проб на содержание ПНФ, эндотелина-1, простациклина, ренина, ангиотензина II и альдостерона проводили в лаборатории клинической биохимии Института кардиологии им.

А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, а также в биохимической лаборатории Sani Konukoglu Medical Center, Газиантеп, Турция.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ компьютера IPDP 11/34 и калькулятора Casio-fx300v с использованием парных и непарных критериев t-теста Стьюдента и расчета коэффициентов корреляции, а также пошагового регрессионного анализа с помощью программы SAS (США). Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение сократимости ПЖ и легочного кровообращения у здоровых горцев и больных с различными формами вторичной ЛГ.

У практически здоровых горцев показатели легочного кровообращения и сократимости правого и левого желудочков не отличались от таковых у жителей равнин, за исключением ФВ-ПЖ. Так, средние значения ФВ-ПЖ у практически здоровых горцев были достоверно меньше, чем у лиц без сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний, проживающих в равнинных местностях. Это дает основание предполагать, что горцев с нормальным давлением в легочной артерии в состоянии покоя имеется скрытая дисфункция ПЖ.

У практически здоровых горцев СВГН вызывала значительную легочную артериальную вазоконстрикцию, которая проявлялась в увеличении ОЛСС (в среднем на 41%), СДЛА (на 29%), ДДЛА (на 104%) и СрДЛА (на 73%). В условиях СВГН у 32 (80%) здоровых горцев СрДЛА превысило 30 мм рт. ст., который считается одним из основных критериев диагностики ЛГ.

Учитывая полученные данные, можно предположить, что СВГН помогает выявить скрытую ЛГ, на наличие которой у практически здоровых горцев указывают более низкие, чем у жителей равнин, значения ФВ-ПЖ. По нашим наблюдениям, по меньшей мере у 80% практически здоровых горцев с помощью гипоксической пробы удается диагностировать преходящую ЛГ

Больные с высокогорной ЛГ значительно отличались по показателям центральной гемодинамики от обеих групп сравнения. Так, больные высокогорной болезнью отличались от лиц без сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний не только достоверно повышенным давлением в

легочной артерии, но и повышенным ОЛСС (в среднем 50%), давлением в полости ПЖ (на 39%) и более низкой ФВ-ПЖ (на 5%).

Группы горцев с высокогорной ЛГ и с нормальным давлением в легочной артерии были сравнимы по возрасту, полу, массе тела и уровню системного АД. В то же время у больных с высокогорной ЛГ отмечались достоверно более высокие уровни СДЛА, ДДЛА и СрДЛА, которые были повышены в среднем на 24%, 76% и 50% по сравнению со практически здоровыми горцами. У них также было более высоким ОЛСС (в среднем на 35%) и более высоким давление в ПЖ (в среднем на 54%). Тем не менее основные показатели структуры и функции ПЖ у больных с высокогорной ЛГ достоверно не отличались от соответствующих показателей у здоровых горцев. Возможно, это связано с тем, что в исследование не включались больные с декомпенсированным легочным сердцем, а у практически здоровых горцев уже имелась скрытая дисфункция ПЖ.

С целью уточнения роль гипоксии в патогенезе высокогорной ЛГ у всех 130 больных с высокогорной болезнью была выполнена СВГН. Полученные результаты приведены в таблице 2.

Как видно, у больных высокогорной болезнью СВГН вызывала легочную артериальную вазоконстрикцию, которая проявлялась значительным повышением ОЛСС (в среднем на 16%), СДПА (на 25%), ДДЛА (на 52%) и СрДЛА (на 37%). Как и у здоровых горцев, у больных с высокогорной ЛГ повышение ОЛСС в ответ на гипоксию сопровождалось значительным увеличением КИ-ПЖ и сердечного индексом (СИ). Сравнение изменений ОЛСС под влиянием СВГН у горцев с ЛГ и без таковой показывает, что у больных с высокогорной ЛГ легочная артериальная вазоконстрикция менее выражена, чем у практически здоровых горцев.

Следовательно, у больных высокогорной ЛГ снижена чувствительность легочного сосудистого русла к воздействию гипоксии.

У больных с высокогорной болезнью СВГН сопровождается значительным повышением давления в полости ПЖ; при этом происходит дилатация ПЖ без снижения его сократительной функции. За счет тахикардии СИ значительно возрастал под влиянием СВГН (см. табл. 2).

Таблица 2

Показатели легочного кровообращения и функции ПЖ сердца у больных с высокогорной ЛГдо и после гипоксической пробы

Показатель Исходно На высоте СВГН Р

СДПА 36,5 + 5,8 44,7 + 11,2 <0,01

ДДЛА 16,4-± 5,5 23,4 + 8,7 <0,01

СрДЛА 25,8 + 5,4 34,4 + 5,7 <0,01

чсс 77,2+10,5 85,1 ±15,1 >0,05

кдо-пж 69,3+6,2 73,4 + 7,7 <0,01

ксо-пж 25,8 ±4,5 27,2 ±4,0 <0,05

УИ-ПЖ 43,5 ±2,6 45,8 ±4,2 <0,01

ФВ-ПЖ 63.0 + 0,3 62,8 + 0,3 >0,05

СИ 3,3 ±0,5 3,9 ±0,9 <0,01

КДД-ПЖ 6,4 + 2,4 7,6 ±2,8 <0,05

олсс 298 ± 93 347 ±126 <0,01

Давление в ПЖ — систол 33,4 + 6,2 40,4 + 11,6 <0,01

—диаст. 4,6 + 4,0 6,4 ±5,4 <0,01

-среднее 15,9 + 4,8 21,3 + 6,8 <0,01

Полученные при обследовании больных высокогорной болезнью без декомпенсированного легочного сердца данные свидетельствуют о том, что в основе повышенного ОЛСС лежат в первую очередь структурные изменения легочного артериального русла, к которым присоединяется гипоксическая легочная вазоконстрикция.

У больных с ХОБ и ЛГ легочное кровообращение и функциональное состояние ПЖ характеризовалось повышенным давлением в легочной артерии, дилатацией ПЖ и повышенным давлением в его полости. По сравнению с контрольной группой СДЛАу них было повышено в среднем на 13%, ДДЛА - на 54% и СрДПА - на 54%. У больных с ХОБ и ЛГ средние значения объемных показателей ПЖ были достоверно увеличены (КДО-ПЖ и КСО-ПЖ - на 7% и 18% соответственно), а КДД в полости ПЖ повышено (в среднем на 39%). Средние значения ОЛСС у них были значительно выше, чем у лиц без сердечно-легочных заболеваний (в среднем на 54%) и здоровых горцев (на 39%) и несколько выше, чем у больных с высокогорной болезнью (на 3%).

Дилатация полости ПЖ сопровождалась значительным снижением его сократительной функции, на что указывает достоверно более низкие значения ФВ-ПЖ - в среднем на 6% или на 4,3 процентных пункта.

Лишь средние значения СрДЛА, ОЛСС и КДД-ПЖ достоверно различались у больных с ЛГ, вызванной ХОБ, и лиц без сердечно-легочных заболеваний (р < 0,05).

Следовательно, величины СрДЛА, ОЛСС и КДД-ПЖ можно считать наиболее чувствительными гемодинамическими признаками ЛГ у больных с ХОБ.

У больных с ЛГ, вызванной ХОБ, СВГН вызывала легочную артериальную вазоконстрикцию, которая проявлялась значительным, но недостоверным повышение ОЛСС (в среднем на 30%) и статистически достоверным повышением давления в ЛА (СДЛА, ДЦЛА и СрДЛА - на 26%, 60% и 41% соответственно). Исходно средние значения ОЛСС у больных с ХОБ и ЛГ и больных с высокогорной болезнью не различались. Вместе с тем повышение ОЛСС под влиянием СВГН у больных с ХОБ было более выраженным, чем у больных с высокогорной болезнью (на 30% против 16%).

У больных у больных с ХОБ СВГН сопровождалась значительным повышением давлением в полости ПЖ, однако его сократительная функция при

этом существенно не изменялась. СВГН не приводила к дилатации ПЖ. На высоте СВГН наблюдалась дилатация левого желудочка (ЛЖ), которая обеспечивала поддержание ударного объема. Тем не менее значительное уменьшение ФВ-ЛЖ с 75,0% до 72,1% указывает на нарушение сократительной функции ЛЖ в условиях гипоксической пробы. Недостоверное увеличение СИ, вызываемое гипоксией, достигается у больных с ХОБ за счет тахикардии -увеличения ЧСС с 73 до 85 уд. в 1 мин.

Таким образом, у больных с ХОБ и ЛГ на высоте гипоксической пробы нарушается легочное кровообращение и сократительная функция ЛЖ, в то время как сократительная функция ПЖ существенно не изменяется.

В отличие у горцев с ЛГ и без таковой гипоксия не вызывала достоверного увеличения УИ-ПЖ и СИ у больных с ХОБ, несмотря на то, что повышение ОЛСС было у них более выраженным.

У больных с ЛГ, вызванной ССД, обнаружены значительные изменения легочного кровообращения и функционального состояния ПЖ. По сравнению с лицами контрольной группы у них были значительно повышены средние значения ОЛСС (в среднем на 175%), СрДЛА (в среднем на 129%) и КДД-ПЖ (в среднем на 41%). При этом была достоверно уменьшена ФВ-ПЖ (в среднем на 5% или 2,9 процентных пунктов). Несмотря на столь выраженные нарушения легочного кровообращения и функционального состояния ПЖ, сократительная функция ЛЖ практически не изменялась у больных с ССД и ЛГ.

Таким образом, у больных с ЛГ, вызванной ССД, в состоянии покоя средние значения ОЛСС и СрДЛА повышены значительно больше, чем у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью или ХОБ.

У больных с ССД на высоте СВГН наблюдалось высокодостоверное повышение СДЛА, ДДЛА и СрДЛА - в среднем на 20%, 32% и 30% соответственно. Средние значения ОЛСС возрастали достоверно, но в меньшей степени, чем при других формах вторичной ЛГ, — всего на 7%. СВГН вызывала повышение КДД-ПЖ (в среднем на 18%) и дилатация ПЖ (увеличение КДО и КСО в среднем на 5% и 15% соответственно). Сократительная функция ПЖ при этом не ухудшалась, на что указывает отсутствие изменений УИ-ПЖ и ФВ-ПЖ. Достоверное возрастание СИ было связано с тахикардией.

Как и у здоровых горцев и больных с другими формами вторичной ЛГ, у больных с ССД значительное повышение ОЛСС в ответ на гипоксию сочеталось с увеличением СИ.

У больных с ССД ЛГ СВГН вызывала достоверное увеличение КДО-ЛЖ без существенных изменений КСО, УИ и ФВ левого желудочка.

Таким образом, у больных с ЛГ, вызванной ССД, гипоксическая пробы приводит к значительному повышению давления в легочной артерии, однако сократительная функция ПЖ и ЛЖ при этом не нарушается.

Специально у больных с ССД и ЛГ изучалась зависимость уровней СрДЛА от содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси (таблица 3).

Таблица 3

Влияние ступенчатой гипоксии на насыщение кислородом крови (вуОг) в легочной артерии и среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) у больных с ЛГ, вызванной ССД

Показатели SvO?, % СрДЛА, мм рт. ст.

Исходно 71,5 ±6,9 32,0 ±12,1

1-я ступень гипоксии (14% Ог в газовой смеси) 65,8 ±8,7 38,8 ± 14,4

2-я ступень гипоксии (12% Ог в газовой смеси) 54,8 ±6,3 37,1 ±9,7

3-я ступень гипоксии (10% Ог в газовой смеси) 47,1 ±6,6 41,5 + 7,6

Я 45,2 4,67

1Шегдгоир Р <0,0001 <0,01

Как видно из таблицы, у больных с ССД по мере снижения содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 10% отмечалось ступенчатое снижение насышения кислородом крови в легочной артерии (в среднем с 71,5% до 47,1%) и повышение СрДЛА (с 32,0 до 41,5%).

Эти данные подтверждают важную роль гипоксии в патогенезе повышения давления в легочной артерии у больных с ССД и дают основание предполагать, что ингаляции кислорода окажут благоприятное влияние на течение ЛГ у этих больных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что гипоксическая легочная вазоконстрикция является важным фактором

патогенеза стабильной ЛГ у больных с ССД со структурными изменениями легочных артерий.

У больных с ЛГ, вызванной ревматическим митральным стенозом, показатели легочного кровообращения, а также структуры и функции ПЖ и ЛЖ значительно отличались от таковых у здоровых лиц. Так, наряду с повышенным уровнями систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии (в среднем на 33%, 66% и 73% соответственно) у больных с митральным стенозом отмечалось достоверное повышение ОЛСС - в среднем на 87.%. Несмотря на уменьшение ФВ-ПЖ, УИ-ПЖ оставался в нормальных пределах благодаря значительному увеличению КДО и КСО (в среднем на 12% и 33% соответственно). Тем не менее СИ снижался, по-видимому, в результате урежения ЧСС (на 7%). Значительное повышение КДД-ПЖ (в среднем на 52%) в условиях высокого ОЛСС и сниженной сократительной функции указывает, что у больных с ЛГ, вызванной ревматическим митральным стенозом, сердечный выброс в значительной мере поддерживается за счет повышенной преднагрузки на ПЖ.

Достоверное снижение ФВ-ЛЖ указывает либо на нарушение сократительной функции ЛЖ, либо, что более вероятно, связано, с митральной регургитацией, которая в той или иной степени имелась у всех обследованных больных с ревматическим митральным стенозом (от +1 до +3).

На высоте СВГН у больных с ЛГ, вызванной ревматическим митральным стенозом, наблюдалось высокодостоверное повышение СДЛА, ДДЛА и СрДЛА - в среднем на 36%, 14% и 42% соответственно. Средние значения ОЛСС под влиянием гипоксии достоверно возрастала - в среднем на 29%, т. е. примерно в той же степени, как у больных с ХОБ, и в большей степени, чем у больных с высокогорной болезнью и ССД.

Гипоксическая проба вызывала достоверное повышение КДД-ПЖ (в среднем на 24%) и дилатация ПЖ (увеличение КДО и КСО в среднем на 5% и 11% соответственно). Сократительная функция ПЖ ухудшалась, на что указывает значительное снижение величины ФВ-ПЖ. Тем не менее отмечалось достоверное возрастание СИ (в среднем на 17%), что связано, по-видимому, со значительной тахикардией - увеличение ЧСС в среднем на 14%.

Таким образом, полученные с помощью СВГН данные свидетельствуют о том, что у больных с ревматическим митральным стенозом в патогенезе ЛГ важную роль играет гипоксия.

Сравнение показателей легочного кровообращения и сократимости ПЖ при различных формах вторичной ЛГ

Инвазивное исследование было проведено нами у 231 больного с четыремя различными формами вторичной ЛГ. Средние значения СДПА, ДДПА и СрДЛА, а также ОЛСС не различались у больных с различными формами вторичной ЛГ, за исключением группы больных с ССД, у которые эти показатели были значительно большими, чем в других группах.

Учитывая отсутствие существенных различий между тремя группами больных в показателях, характеризующих состояние легочного кровообращения в покое, сравнение показателей структуры и функции обоих желудочков позволяет понять роль нарушений центральной гемодинамики в патогенезе вторичной ЛГ у больных с высокогорной болезнью, ХОБ и ревматическим митральным стенозом.

Сравнительная характеристика показателей легочного кровообращения, а также показателей функции правого и левого желудочков сердца в сравнении со здоровыми лицами, постоянно проживающими в равнинных местностях представлена в таблице 4.

Как можно видеть из таблицы, при различных формах вторичной ЛГ отмечалась значительное увеличение ОЛСС, которое было наиболее выражено у больных с ССД и наименее выражено у больных высокогорной болезнью. Средние значения КДД-ПЖ примерно в одинаковой степени были увеличены при различных формах вторичной ЛГ (в среднем на 40-50%).

По сравнению с контрольной группой больных без сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний средние значения КДО-ПЖ и КСО-ПЖ были увеличены у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью, ХОБ и ревматическим митральным стенозом и не были изменены у больных с ССД. УИ-ПЖ практически не изменялся, в то время как ФВ-ПЖ уменьшалась или имела тенденцию к снижению независимо от формы вторичной ЛГ.

Следовательно, для различных форм вторичной ЛГ было характерным снижение сократительной функции ПЖ.

Таблица 4

Показатели функции правого и левого желудочка у больных с различными формами ЛГ по сравнению со здоровыми лицами

Показатель Здоровые жители равнин Высокогорная ЛГ ЛГ при ХОБ ЛГ при ссд ЛГ при митральном стенозе

СДЛА 26,0 ± 1,7 Д+25% Д+13% Д+85% Д+33%

ДДЛА 9,0+ +1,4 Д+49% Д+54% Д+117% Д+66%

СрДЛА 14,0 + 2,0 Д+54% Д+54% Д+129% Д+73%

ЧСС 75,3 ±2,2 А+3% Д-3% Д+8% Д-7%

КДО-ПЖ 65,2 ±2,1 Д+6% Д+7% Д-1% Д+12%

ксо-пж 22,3 ± 1,3 Л+16% Д+18% Д+1% Д+33%

УИ-ПЖ 43,1 ± 1,2 Л+1% Д0% Д-5% Д0%

ФВ-ПЖ 66,2 ±0,9 Д-5% Д-6% Д-5% Д-10%

СИ 3,2 ±0,2 Д+3% Д+3% Д+5% Д-9%

КДЦ-ПЖ 4,6 + 0,6 Д+39% Д+39% Д+41% Д+52%

олсс 199 ±27 Д+50% Д+54% Д+175% Д+87%

Давление в ПЖ- систол. 25,9 ± 1,7 Л+29% Д+18% Л+36% Д+36%

Диаст. 9,1 ± 1,4 Д+41% Д+43% Д+10% Д+16%

Среднее 13,9 ± 1,9 Л+14% Д+12% Д+20% А+20%

Средние значения СИ увеличивались у больных с ЛГ, обусловленной высокогорной болезнью, ХОБ и ССД. В то же время СИ уменьшался у больных с ревматическим митральным стенозом, что связано было отчасти с замедлением ЧСС.

Сократительная функция ЛЖ была нарушенной у больных со стабильной ЛГ, обусловленной высокогорной болезнью, ХОБ и ревматическим митральным стенозом, однако оставалась нормальной у больных с ССД.

Представленные данные, касающиеся состояния легочного кровообращения и сократимости ПЖ и ЛЖ в условиях покоя, не вполне отражают изменения гемодинамики у больных с различными формами вторичной ЛГ в условиях повседневной жизни, когда время от времени они сталкиваются с холодом и гипоксией, которые способны вызвать легочную артериальную вазоконстрикцию. Поэтому нам представлялось важным сравнить реакцию легочного кровообращения и функции обоих желудочков сердца на гипоксию у больных с четыремя различными формами и у практически здоровых горцев (таблица 5).

Таблица 5

Изменения показателей легочного кровообращения и желудочков сердца здоровых горцев и больных с различными формами вторичной ЛГ под влиянием гипоксии (% от средних значений в состоянии покоя).

Показатель Здоровые горцы Высокогорная Л Г ЛГ при ХОБ ЛГ при ССД ЛГпри митральном стенозе

СДЛА Д+66% Д+25% Д+36% Д+20% Д+36%

ДДЛА Д+104% Д+52% Д+60% Д+32% Д+14%

СрДЛА Д+73% Д+38% Д+41% Д+30% Д+42%

ЧСС Д+11% Д+10% Д+16% Д+14% Д+14%

КДО-ПЖ Д+7% Д+6% Д+3% Д+4% Д+5%

КСО-ПЖ Д+1% Д+5% Д+10% Д+10% Д+11%

УИ-ПЖ Д+9% Д+5% до% Д+3% Д0%

ФВ-ПЖ Д+3% Д0% Д-3% до% Д-5%

СИ Л+22% Л+18% Д+12% Д+16% Д+17%

КДД-ПЖ Д+22% Д+19% Д+31% Д+18% Д+24%

ОЛСС Д+41% Д+16% Д+30% Д+7% Д+29%

Давление в ПЖ -систол. Д+61% Д+21% Д+37% Д+37% Д+37%

диаст. Д-18% Д+39% Д+38% Д+15% Д+27%

среднее Д+70% Л+34% Д+32% Д+20% Д+43%

КДО-ЛЖ Д+6% Д+6% Д+3% Д+5% Д+5%

КСО-ЛЖ Л+11% Д+11% Д+17% Д+9% Д+18%

УИ-ЛЖ Д+7% Д+5% Д+3% Д+1% Д0%

ФВ-ЛЖ Д+7% Д+2% Д-4% Д-2% Д-5%

Как видно из таблицы, у практически здоровых горцев гипоксия вызывала наиболее значительное увеличение ОЛСС и повышение давления в легочной артерии - среднее увеличение ОЛСС составило 41% и повышение СрДЛА -73%. Существенно меньшим было увеличение ОЛСС у больных с различными формами вторичной ЛГ, в особенности у больных с ССД (всего на 7%). Это

можно расценивать как относительное снижение реактивности легочного сосудистого русла в ответ на гипоксию у больных с ССД и в меньшей степени у больных с высокогорной болезнью, ХОБ и ревматическим митральным стенозом.

Как у здоровых горцев, так и у больных с различными формами вторичной ЛГ гипоксическая проба вызывала увеличение ЧСС - на 10-16% по сравнению с исходным уровнем.

У всех обследованных увеличение ОЛСС сопровождалось повышением давления в легочной артерии и КДЦ-ПЖ, а также увеличением КДО-ПЖ, КСО-ПЖ и СИ. Это дает основание предположить, что организм реагирует на гипоксическую легочную вазоконстрикцию увеличением СИ, которое достигается как за счет значительного увеличения преднагрузки ПЖ, так и за счет тахикардии.

Средние значения ФВ-ПЖ, отражающие сократительную функцию ПЖ, увеличивались у здоровых горцев, не изменялись у больных с высокогорной ЛГ и ССД, однако снижались у больных с ХОБ и ревматическим митральным стенозом.

Таким образом, если допустить, что нормальная реакция ПЖ на гипоксию заключается в увеличении ФВ-ПЖ, можно предположить, что гипоксическая проба помогает выявлять скрытые нарушения сократительной функции ПЖ у больных с различными формами вторичной ЛГ.

Как у здоровых горцев, так и у больных с различными формами вторичной ЛГ гипоксическая проба вызывала значительное увеличение КДО-ЛЖ и КСО-ЛЖ. Средние значения УИ-ЛЖ возрастали у здоровых горцев и в меньшей степени у больных с высокогорной болезнью и ХОБ и практически не изменялись у больных с ССД и ревматическим митральным стенозом.

На высоте гипоксической пробы средние значения ФВ-ЛЖ увеличились в среднем на 7% у здоровых горцев и в меньшей степени у больных с высокогорной ЛГ (в среднем на 2%). В то же время в условиях СВГН ФВ-ЛЖ уменьшилась по сравнению с состоянием в покое у больных с ХОБ, ССД и ревматическим митральным стенозом.

Если увеличение ФВ-ЛЖ считать нормальной реакцией ЛЖ на гипоксию, тогда можно предположить, что использованными нами СВГН помогает

выявить скрытое нарушение сократительной функции ЛЖ у больных с некоторыми формами вторичной ЛГ.

Изучение вазоактивных медиаторов при различных формах вторичной ЛГ

Недавно обнаружено, что биологически активные вещества (ангиотензин II, тромбоксан А2, простациклин, эндотелин-1, предсердные натрийуретические факторы, оксид азота и др.) играют важную роль в патогенезе первичной легочной гипертензии [Ю. Н. Беленков, И. Е. Чазова 1999; ЬоэсаЬо, 1992; \Л/. Мас№е \ЛЛ, 1994]. В то же время мало данных о содержании вазоактивных медиаторов в крови, взятой из периферической вены и легочной артерии, у больных с различными формами вторичной ЛГ. Практически не исследована взаимосвязь между нарушениями легочного кровообращения и плазменными уровнями вазоактивных медиаторов при различных формах вторичной ЛГ.

Мы определили содержание ряда вазоактивных медиаторов, ферментов, гормонов и электролитов в крови, взятой из локтевой вены и легочной артерии, 68 больных с высокогорной ЛГ. Контрольную группу составили практически здоровые жители равнин и здоровые горцы без ЛГ в покое.

Полученные данные приведены в таблице 6.

Как видно из таблицы, в состоянии покоя у практические здоровых горцев обнаруживается повышенное содержание эндотелина-1 и пониженное содержание ангиотензина II, альдостерона и простацикпина по сравнению со здоровыми жителями равнин. Это дает основание предполагать, что повышенные уровни эндотелина-1 сочетаются с последующим развитием высокогорной ЛГ. Это согласуются с данными, что у больных с повышенными уровнями эндотелина-1 гипоксия повышает систолическое давление в легочной артерии выше 30 мм рт. ст., что является критерием диагностики ЛГ.

Сравнение содержания вазоактивных медиаторов в крови, взятой из периферической вены и легочной артерии, плазменные уровни эндотелина-1 и ПНФ значительно повышены, а уровни простацикпина понижены в крови из легочной артерии у практически здоровых горцев, у которых гипоксическая проба в 80% случаях вызывала повышение СДЛА до уровня ЛГ. Это позволяет предполагать, что повышенные уровни эндотелина-1 и ПНФ в крови из

легочной артерии можно считать биохимическими маркерами последующего развития стабильной ЛГ у практически здоровых горцев.

Таблица 6

Плазменные уровни вазоактивных медиаторов у здоровых горцев и больных с высокогорной ЛГ

Показатели Здоровые горцы Больные с высокогорной Л Г Р

Эндотелин-1, ф моль/мл 19 ±4,7* 49 + 8,2* <0,01

ПНФ, пг/мл 13,8 ±5,7 27 ± 5,8* <0,01

Ренин, пг/мл/час 1,3 ±0,7 2,8 ± 0,6* <0,01

Ангиотензин II, пг/мл 10 ±1,0** 9 ±3,2** N3

Альдостерон, пг/мл 102 ± 34** 112 ±37** N3

Простациклин, фмоль/мл 46 ± 5,6** 39 ± 6,0** N3

*- достоверное повышение (р < 0,01) по сравнению со здоровыми жителями равнин.

** - достоверное снижение (р < 0,01) по сравнению со здоровыми жителями равнин.

Другим предвестником развития ЛГ у практически здоровых горцев можно считать снижение уровней простациклина, содержание которого были понижено как в крови из периферической вены, так и в особенности в крови, взятой из легочной артерии. Можно предположить, что пониженные уровни простациклина отражают наличие дисфункции эндотелия легочной артерии у практически здоровых горцев.

У практически здоровых горцев выявлена высокодостоверная положительная корреляционная связь между содержанием ПНФ в крови из легочной артерии и показателями легочного кровообращения - СДЛА (г = 0,80; р < 0,001), СрДПА (г = 0,62; р < 0,05) и ОЛСС (г = 0,37; р < 0,05).

Представляло интерес изучение взаимосвязи между иммунореактивным ПНФ, с одной стороны, и гормонами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и состоянием водно-электролитного баланса, с другой стороны, у практически здоровых горцев. Обнаружена тесная отрицательная корреляция между плазменными уровнями ПНФ, с одной стороны, и плазменной

активностью ренина и концентрацией альдостерона. Это согласуется с данными литературы о том, высвобождающийся из предсердий ПНФ ослабляет вазоконстрикторный и антинатрийуретический эффекты, связанные с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Корреляционная связь иммунореактивного ПНФ с натрием и калия подтверждает данные о том, что ПНФ регулирует водно-электролитный баланс в организме.

Учитывая важную роль гипоксии в регуляции тонуса легочных артерий, мы изучили влияние СВГН на плазменные уровни вазоактивных медиаторов, ферментов, гормонов и электролитов у практически здоровых горцев. Гипоксия вызывала значительные изменения в плазменных уровнях ПНФ, плазменной активности ренина и концентрации альдостерона, натрия и калия. Так, содержание ПНФ и калия в крови увеличивалось в среднем на 60% и 7% соответственно, тогда как плазменная активность ренина, концентрациия ангиотензина II, альдостерона и натрия в крови, напротив, снижаются - в среднем на 60%, 76%, 44% и 3% соответственно. Осмолярность плазмы практически не изменяется под влиянием гипоксии.

Исследование содержания вазоактивных медиаторов, ферментов, гормонов и электролитов в крови в сопоставлении с показателями легочного кровообращения и сократимости ПЖ было также проведено у больных с высокогорной болезнью.

У больных с высокогорной болезнью наряду со значительным повышением эндотелина-1 и снижением уровней ангиотензина II, альдостерона и простацикпина обнаружено достоверное повышение содержания ПНФ по сравнению со здоровыми жителями равнинных местностей (см. таблицу 6). Плазменные уровни эндотелина-1, ПНФ и ренина у больных с высокогорной болезнью были достоверно выше, чем у практически здоровых горцев без стабильной ЛГ. Это позволяет предположить, что активация системы натрийуретических пептидов и ренин-ангиотензиновой системы играет определенную роль в генезе высокогорной ЛГ. Различия в уровнях простациклина между группами горцев не были статически значимыми. Тем не менее величина отношения простацикпин/эндотелин-1, которая в норме составляла в среднем 5,0, была значительно уменьшена как у практически здоровых горцев, так и у больных с высокогорной ЛГ, — в среднем 2,4 и 0,8 соответственно. Это указывает на то, что развитие стабильной ЛГ у горцев

сопровождается усилением дисбаланса между главными вазоакгивными медиаторами, участвующими в регуляции тонуса легочного сосудистого русла -между эндотелином-1 и простациклином.

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между показателями легочного кровообращения и сократимости ПЖ, с одной стороны, и содержанием в крови из легочной артерии таких биологически активных веществ, как ПНФ и ренин, у больных с высокогорной ЛГ представлены в таблице 7.

Как видно, нами обнаружены тесные положительные корреляционные связи СДЛА, ДДЛА, срДЛА, ОЛСС, а также систолического и конечного диастолического давления в ПЖ с содержанием ПНФ в плазме крови, взятой из легочной артерии, у больных с высокогорной болезнью. Это подтверждает мнение, что повышение давление в полостях сердца стимулирует высвобождение ПНФ, который оказывает вазодилататорный и антинатрийуретический эффекты.

Обнаружена тесная положительная корреляция между уровнями ПНФ, с одной стороны, и такими показателями сократительной функции ПЖ, как систолическое и конечное диастолическое давление в его полости и величина отношения систолическое давление/индекс конечного систолического объема ПЖ. Это указывает на то, что ПНФ участвует в регуляции не только тонуса легочных артерий, но и сократимости ПЖ.

Плазменная активность ренина также коррелировала со значениями СДЛА, СрДЛА и систолическим давлением в ПЖ. Вместе с тем не было корреляции между плазменной активностью ренина, с одной стороны, и величиной ОЛСС и КДЦ-ПЖ, с другой стороны. Отсутствие корреляционной связи между ОЛСС и плазменной активностью ренина можно объяснить тем, что активность ренина не в полной мере отражает активность ренин-ангиотензиновой системы в легочной крови. Ведь основным эффекторным пептидом ренин-ангиотензиновой системы является ангиотензин II, образование которого зависит главным образом от активности АПФ на эндотелии легочной артерии, а не от плазменной активности ренина.

При других формах вторичной ЛГ также были обнаружены повышенные уровни эндотелина-1 и ПНФ и пониженные уровни простациклина в плазме крови. Достоверное повышение эндотелина-1 и ПНФ при снижении уровней

Таблица 7

Корреляция плазменных уровней ПНФ и плазменной активности ренина в легочной артерии с показателями легочного кровообращения и правого желудочка у больных с высокогорной ЛГ

Показатель ПНФ, пг/мл Ренин, пг/мл/час

СДЛА, мм рт. ст. г =0,70 г = 0,40

р <0,0001 р < 0,0007

ДДЛА, мм рт. ст. г = 0,62

р < 0,0001

СрДЛА, мм рт. ст. г = 0,65 г = 0,38

р< 0,0001 р < 0,001

Систолическое давление в г = 0,68 г = 0,32

ПЖ, мм рт. ст. р< 0,0001 р <0,008

КДД-ПЖ, мм рт. ст. г =0,34 N8

р < 0,004

ОЛСС, дин х сек/см5 г = 0,48 N5

р< 0,0001

Систолическое давление в г = 0,56 N5

ПЖ/ИКСО-ПЖ р< 0,0001

ИКСО-ПЖ- индекс конечного систолического объема ПЖ.

простациклина было не только у практически здоровых горцев и больных с высокогорной болезнью, но и у больных с ЛГ, вызванной ХОБ, ССД и ревматическим митральным стенозом (таблица 8).

Данные о функциональной активности ренин-ангиотензиновой системы при различных формах вторичной ЛГ противоречивы. Так плазменная активность ренина была повышенной у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью, ХОБ, ССД и ревматическим митральным стенозом. С другой стороны, плазменные концентрации ангиотензина П были понижены у больных с высокогорной болезнью и повышены у больных с ССД и митральным стенозом. Концентрация альдостерона в плазме крови была пониженной у больных с высокогорной болезнью и ХОБ и повышенной у больных с

ревматическим митральным стенозом. Следовательно, лишь у больных с ССД и митральным стенозом получены косвенные доказательства того, что активация ренин-ангиотензиновой системы играет определенную роль в генезе ЛГ.

У больных с ХОБ уровни эндотелина-1 и ПНФ были повышены, однако содержание простациклина в плазме крови оставалось в пределах нормы. Напротив, у больных с ССД уровни простациклина были снижены, но уровни эндотелина-1 и ПНФ оставались в пределах нормы. Величина отношения простациклин/эндотелин-1 при всех формах вторичной ЛГ (за исключением ССД) была значительно меньше, чем у здоровых лиц, и составляла в среднем 0,8 при высокогорной ЛГ, 3,2 при ХОБ, 2,2 при ССД и 1,8 при ревматическом митральном стенозе.

Таблица 8

Содержание вазоактивных медиаторов в крови больных с различными формами вторичной ЛГ

Эндоте-лин-1, фмоль/ /мл ПНФ, пг/мл Ренин, п г/мл/час Ангио-тензин II, пг/мл Апьдо-стерон, пг/мл Простг цикпиь пг/мл

Здоровые жители равнин 13 ±8,3 11,3 ± 3,4 1,0 ±0,2 14 ±0,8 138 ±2 65 ±£

Здоровые горцы 23 + 4,7* 13,8 + 5,7 1,3 + 0,7 10 ± 1,0** 102 + 33" 46 + 6'

Высокогорная Л Г 49 ±8,2* 26,7 + 5,8* 2,8 ±0,6* 9 + 3,2** 112 + 37** 39 + 6'

ЛГ при ХОБ 18 ±2,4* 15,5 + 2,8* 1,8 ±0,2* 16 ± 4,1 157 ±26 34 ±8'

ЛГпри ССД 16 + 4,5 10,8+1,1 1,6 + 0,3* 26 ± 3,7* 125 ± 19 35± 25

ЛГ при митральном стенозе 27 ± 3,0* 16,4 + 4,2* 3,2 + 1,0* 39 + 6,3* 199 ±26* 48+4*

* - достоверное повышение (р < 0,01) по сравнению со здоровыми жителями равнин.

** - достоверное снижение (р < 0,01) по сравнению со здоровыми жителями равнин.

Таким образом, при вторичной ЛГ независимо от ее этиологии значительно нарушается баланс между вазоактивными медиаторами с различным влиянием на тонус легочного сосудистого русла и в частности значительно изменяется соотношение между простациклином и эндотелином-1 Генез ЛГ у больных с ССД имеет важные особенности. При ССД причиной повышения давления в легочной артерии, по-видимому, являются необратимые структурные изменения в легочногом сосудистом русле, а не дисфункция эндотелия. Это предположение подтверждается отсутствием существенных изменений плазменных уровней двух важнейших вазоактивных медиаторов, высвобождамых эндотелиальными клетками, — эндотелина-1 и простациклина.

Нами было исследовано влияние СВГН на плазменные уровни вазоактивных медиаторов, ферментов, гормонов и электролитов у больных с высокогорной болезнью (таблица 9).

Таблица 9

Плазменные уровни вазоактивных медиаторов у больных с высокогорной ЛГ до и на высоте гипоксической пробы

Показатели Исходно На высоте СВГН Р

Эндотелин-1, Фмоль/мл 49 ±8,2 74 ± 12,3 <0,01

ПНФ, пг/мл 25,2 ±5,34 36,8 ±6,81 <0,01

Ренин, пг/мл/час 3,7 + 2,0 1,0 ±0,74 <0,01

Ангиотензин II, пг/мл 28 + 3,2 20,1 ±1,9 <0,01

Альдостерон, пг/мл 102,8 + 35,0 62,0 ±25,8 <0,001

Как видно, у больных с высокогорной ЛГ гипоксия вызывала значительные изменения в плазменных уровнях ПНФ, эндотелина-1, ангиотензина П, ренина и альдостерона. Например, содержание эндотелина-1, и ПНФ в плазме крови увеличились в среднем на 51% и 46% соответственно, тогда как плазменная

активность ренина, концентрации ангиотензина II, и альдостерона в крови, напротив, снизились - в среднем на 73%, 28% и 40% соответственно.

Несмотря на снижение плазменной активности ренина, концентраций ангиотензина II и альдостерона под влиянием гипоксии, средние уровни этих гормонов на высоте СВГН у больных высокогорной болезнью остаются более высокими, чем у здоровых горцев. Это дает основание предполагать, что активация ренин-ангиотензиновой системы играет важную роль в патогенезе ЛГ у больных высокогорной болезнью не только в покое, но и в условиях гипоксии.

Достоверные различия в средних концентрация иммунореакгивного ПНФ на высоте СВГН между больными с высокогорной ЛГ и здоровыми горцами указывают на то, что повышенные количества ПНФ, высвобождающие в ответ на гипоксию, недостаточны для того, чтобы предотвратить развитие гипоксической легочной вазоконстрикции, а значит, и повышение ОЛСС и давления в легочной артерии у больных высокогорной болезнью.

Таким образом, в патогенезе стабильной ЛГ у больных высокогорной болезнью важное значение имеют не абсолютные концентрации вазоактивных медиаторов, но соотношение между биологически активными веществами с вазоконстрикторными и вазодилататорными свойствами.

Сходные изменения в содержании вазоактивных медиаторов в крови наблюдались на высоте СВГН у больных с другими формами вторичной ЛГ (таблица 10).

Как видно из таблицы, гипоксическая пробы вызывала достоверное повышение уровней эндотелина-1 и ПНФ не только у практически здоровых горцев и больных с высокогорной болезнью, но и при других изучавшихся формах вторичной ЛГ. Так, плазменная активность ренина, уровни ангиотензин II и альдостерона под влиянием гипоксии снижались у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью и ХОБ, однако не изменялись у больных с ССД и ревматическим митральным стенозом. Достоверный прирост уровней простациклина на высоте СВГН отмечен у больных с ЛГ, вызванной высокогорной болезнью, ХОБ и ССД; у больных с митральным стенозом уровни простациклина не изменялись.

Таким образом, гипоксическая проба выявляет определенные различия в активации различных нейро-гуморальных систем между здоровыми горцами и

больными с высокогорной болезнью и ХОБ, с одной стороны, и больными с ССД и ревматическим митральным стенозом, с другой стороны. Вместе с тем общает внимание, что реакция на гипоксию таких важных вазоактивных медиаторов, как эндотелин-1, ПНФ и простациклин, в общем однонаправлена и выражена примерно в одинаковой степени у больных со вторичной ЛГ независимо от ее этиологии, за исключением случаев ССД.

Таблица 10

Влияние гипоксии на уровни вазоактивных медиаторов при различных формах вторичной ЛГ

Эндотелин-1, Фмоль/ /мл ПНФ, пг/мл Ренин, пг/мл/час Ангио-тензин II, пг/мл Альдо-стерон, пг/мл Прост цикли пг/м

Здоровые жители равнин А+22% Д+18% ДЫЭ ДЫБ Д-18% Д+15

Здоровые горцы Д+44% Д+62% Д-82% Д-60% Д-47% Д+17

Высокогорная ЛГ Д+43% Д+46% Д-70% Д-42% Д-32% Д+23

ЛГ при ХОБ А+42% Д+23% Д-22% Д-26% Д-30% Д+16

ЛГ при ССД Д+12% Д+18% Д^ дыэ Д+5

ЛГ при митральном стенозе Д+28% Д+22% дыэ ДЫЭ ДЫБ ДЫБ

Влияние ингибитора АПФ каптоприла на легочное и системное кровообращение при высокогорной ЛГ

Вазодилататоры с различных механизмом действия (гидралазин, фентоламин, изопротеренол, дилтиазем, нифедипин, исрадипин, каптоприл, простациклин, оксид азота и др.) широко используются для лечения первичной и вторичной ЛГ. Учитывая, что лишь в отдельных исследованиях изучались легочные эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) при различных формах вторичной ЛГ, нами предпринято исследование

эффективности и переносимости ингибитора АПФ каптоприла при курсовом применении у 17 больных высокогорной болезнью.

В 16-недельное исследование были включены 13 женщин и 4 мужчин с высокогорной ЛГ (СрДЛА более 25 мм рт. ст.) в сочетании с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни. Возраст больных колебался от 40 до 58 лет. Все 17 больных завершили исследование.

В течение 4 недель больные получали плацебо. В течение контрольного периода исследования не наблюдалось существенных изменений системного и легочного АД, а также ЧСС. К концу 4 недели у всех больных СДЛА было выше 25 мм рт. ст., СрДЛА было выше 15 мм рт. ст. и системное диастолическое АД было выше 100 мм рт. ст. В течение дальнейших 12 недель больные получали каптоприл в дозе 50-75 мг/сут. Отмечалось статистически достоверное снижение уровней системного и легочного АД. В частности, систолическое АД снизилось в среднем на 16 мм рт. ст. (или на 10%), диастолическое АД - на 18 мм рт. ст. (или на 17%), СрДЛА - на 10 мм рт. ст. (или на 32%).

Каптоприл хорошо переносился подавляющим большинством (88%) больных с высокогорной ЛГ. Ни в одном случае не потребовалась отмена препарата. Лишь у 2 больных отмечались побочные эффекты каптоприла (умеренный сухой кашель, диарея).

Ингибитор АПФ каптоприл при курсовом применении не вызывал существенных изменений в содержании основных липидов, липопротеидов и апопротеинов крови, а также в метаболизме глюкозы.

Таким образом, полученные нами данные указывают, что ингибитор АПФ каптоприл является эффективным лекарственным средством, который снижает не только системное АД, но и давление в легочной артерии. Это делает перспективным применения каптоприла и других ингибиторов АПФ для длительной терапии больных с высокогорной болезнью в сочетании с умеренной системной гипертензией.

ВЫВОДЫ

1. Катетеризация правых отделов сердца в сочетании с гипоксической пробой позволяет выявить гипоксическую легочную вазоконстрикцию и скрытую дисфункцию правого желудочка у практическим здоровых жителей высокогорья с нормальным давлением в легочной артерии в состоянии покоя.

2. Комплексное инвазивное исследование точно определяет реактивность легочного артериального русла на гипоксию, степень тяжести легочной гипертензии и функциональное состояние правого желудочка у больных с различными формами вторичной легочной гипертензии.

3. Ступенчато-возрастающая гипоксическая нагрузка выявляет относительный вклад структурных изменений легочного сосудистого русла и гипоксической легочной вазоконстрикции в повышение давления в легочной артерии у больных с различными формами легочной гипертензии.

4. Сравнительный анализ показателей легочного кровообращения и функционального состояния правого и левого желудочков сердца в состоянии покоя показал, что средние значения СрДЛА, ОЛСС и КДД-ПЖ в покое достоверно не различаются у больных со вторичной легочной гипертензией, вызванной высокогорной болезнью, хроническим обструкгивным бронхитом, системной склеродермией и ревматическим митральным стенозом. При всех изучавших формах вторичной легочной гипертензии сократительная функция правого и левого желудочков в покое снижена или имеет тенденцию к снижению.

5. В условиях ступенчато-возрастающей гипоксической нагрузки у больных с различными формами вторичной гипертензии значительное повышение давления в легочной артерии связано с легочной артериальной вазоконстрикцией и в меньшей степени с увеличением сердечного выброса. В отличие от здоровых горцев у больных со вторичной легочной гипертензией, вызванной высокогорной болезнью, хроническим обструктивным бронхитом, системной склеродермией и ревматическим митральным стенозом, не происходит увеличения сократимости ни правого, ни левого желудочков сердца в ответ на гипоксию.

6. Комплексное инвазивное исследование выявило различия в патогенетических механизмах повышения давления в легочной артерии у

больных со вторичной легочной гипертензией, вызванной высокогорной болезнью, хроническим обструктивным бронхитом, системной склеродермией и ревматическим митральным стенозом. Так, у больных системной склеродермией в патогенезе легочной гипертензии решающее значению структурные изменения легочного артериального русла, тогда как у больных высокогорной болезнью, хроническим обструктивным бронхитом и ревматическим митральным стенозом, преобладают функциональные механизмы повышения давления в легочной артерии и в частности гипоксическая легочная вазоконстрикция.

7. При вторичной легочной гипертензии независимо от ее этиологии значительно нарушается баланс между вазоактивными медиаторами с различным влиянием на тонус легочного сосудистого русла. В частности, увеличивается высвобождение эндотелина-1, предсердного натрийуретического фактора и ренина, в то время как секреция простациклина снижается. При ССД повышение давления в легочной артерии связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы, а не с дисфункцией эндотелия, как при других формах вторичной легочной гипертензии. У здоровых горцев, а также при различных формах вторичной легочной гипертензии (за исключением системной склеродермии) гипоксическая проба выявляет дисфункцию эндотелиального покрова легочного русла, которая характеризуется повышенным высвобождением эндотелина-1 и пониженным высвобождением простациклина в ответ на острую альвеолярную гипоксию.

8. У больных высокогорной болезнью значительно повышено содержание эндотелина-1, предсердного натрийуретического фактора и плазменной активности ренина в крови, взятой из легочной вены, и периферической вены по сравнению с лицами без сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний, постоянно проживающими в равнинных местностях, а также практически здоровыми горцами. Повышенные концентрации эндотелина-1 и предсердного натрийуретического фактора в крови, взятой из легочной артерии, но не в периферической вене характерны для практически здоровых горцев, у которых острая гипоксия вызывает преходящую легочную гипертензию.

9. Как у здоровых горцев, так и у больных высокогорной болезнью острая гипоксическая пробы вызывает значительные изменения в гормональном и электролитном составе крови в легочной артерии: возрастание концентраций эндотелина-1, предсердного натрийуретического фактора и калия при одновременном снижении плазменная активность ренина и концентрации альдостерона и натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Катетеризация правых отделов сердца с вентрикулографией и забором крови из легочной артерии является наиболее точным методом диагностики легочной гипертензии и оценки степени ее тяжести у больных с высокогорной болезнью, хроническим обструктивным бронхитом, системной склеродермией и ревматическим митральным стенозом.

2. В сочетании с гипоксической пробой катетеризация правых отделов сердца позволяет выявить скрытую легочную гипертензию у практически здоровых горцев.

1. Определение эндотелина-1 и предсердного натрийуретического фактора в крови, взятой из легочной артерии, как в состоянии покоя, так и в особенности на высоте гипоксической пробы помогает выявить практически здоровых жителей высокогорья с предрасположенностью к развитию легочной гипертензии.

2. Определение эндотелина-1, простациклина, предсердного натрийуретического фактора, ренина и альдостерона в периферической крови не имеет диагностического значения ни у здоровых горцев, ни у больных с различными формами вторичной легочной гипертензии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Moldotashev I.K., Batyraliev Т.A.. Niazova Z.A., Tashpolotov А.Е. Nonivasive assessment of pulmonary circulation. Proceedings 4th All-Union Conference: State of circulation in conditions of high altitude and experimental hypoxia, Dushanbe, 1990. (Abstract).

2. Soodanbekova G.K., Moldotashev I.K., Batyraliev T.A. et al. Afrial natriuretic peptide levels in health high-landers and patients with high-altitude pulmonary hypertension. Proceedings of 1st Conference of Physiologists of Middle Asia and Kasachskan, Dushanbe, 1991. (Abstract).

3. Batyraliev T.A.. Ermatov G.A., Kadyraliev K.K. Invasive assessment of pulmonary arterial pressure reactivity in highlanders using acute hypoxic test. Proceedings of 1st Conference of Physiologists of Middle Asia and Kasachskan, Dushanbe, 1991. (Abstract).

4. Moldotashev I.K., Aldashev A.A., Batyraliev T.A. et al. The reactivity of pulmonary arteries and activity of neurotransmitter receptors in permanent residents of high altitude. Proceedings of Congress of International Society for Patophysiology, Moscow, 1991. (Abstract)

5. Mirrakhimov M.M., Moldotashev I.K., Batyraliev T.A.. Tashpolotov A.E. Pulmonary arteries hyperreactivity and its clinical significance. Proceedings of All-Union Congress on respiratory disesases, Chelyabinsk, 1991. (Abstract)

6. Moldotashev I.K., Batyraliev T.A.. Masenko V.P., Soodanbekova G.K. Atrial natriuretic peptide and renine levels in patients with high-altitude pulmonary hypertension. Proceedings of Ail-Union Congress on respiratory disesases, Chelyabinsk, 1991. (Abstract)

7. Kuruchbekova N.Sh., Nyazova Z.A., Batyraliev T.A. Corinfar in the treatment of high altitude pulmonary hypertension patients. Proceedings of All-Union Congress on respiratory disesases, Chelyabinsk, 1991. (Abstract)

8. Moldotashev I.K., Masenko V.P., Soodanbekova O.K., Batyraliev T.A Renine and Aldosterone levels in high Altitude residents. Proceedings of 1st Congress of Cardiologists of Kazachstan, Alma-Ata, 1991. (Abstract).

9. Batyraliev T.A.. Ermatov G.A., Kadyraliev K.K., Tashpolotov A.E. Left ventricular contractility in health highlanders during acute hypoxic test. Proceedings of 1st Congress of Cardiologists of Kazachstan, Alma-Ata, 1991. (Abstract).

10. Mirrakhimov M.M., Batyraliev T.A.. Ermatov G.A. Right heart functional state in highlanders. Proceedings of 1st Congress of Cardiologists of Kazachstan, Alma-Ata, 1991. (Abstract).

H.AImerekova A.A., Batyraliev T.A.. Karagulova G O., Emilbekova D. Functonal state of platelets in high-altitude pulmonary hypertension. Proceedings of 1st Congress of Cardiologists of Kazachstan, Alma-Ata, 1991. (Abstract).

12.Moldotashev I.K., Kuruchbekova N.Sh., Nyazova Z.A., Batyraliev T.A. Hemodynamic effects of corinfar course treatment in high-altitude pulmonary hypertension. Proceedings of the 1st Congress of ultrasound diagnostics, Moscow, 1991. (Abstract).

13.Aldashev A.A., Moldotashev I.K., Titov V., Batyraliev T.A.. Mirrakhimov M.M. Increased Plateled Ca cannel activity in highlanders. Proceeding of the Inter. Congress of Sports Medicine. 1992, Chanix, France. (Abstract).

14.Soodanbekova G.K., Kuaiberdiev G.Z., Masenko V.P., Batvraliev T.A.. Nyazova Z.A. Pulmonary circulation of atrial nafri-uretic factor and plasma aldosterone in highlanders. Proceedings of the 2nd Intern. Symposium of pulmonary arterial hypertension. 1992, Bishkek. (Abstract).

15.Kuruchbekova N.Sh., Kudaiberdiev Z.M., Masenko V.P., Batvraliev T. A.. Nyazova Z.A. Effects of nifedipine on the pulmonary circulation and renin-angiotensin-aldosterone system in patients with primary high - attitude arterial hypertension. Symposium of pulmonary arterial hypertension. 1992, Bishkek. (Abstract).

16.Aldashev A.A., Borbogulov U.M., Batvraliev T.A.. Moldotashev I.K., Mirrakhimov M M. Decreased Ca cannel activity for Ca-antogonists in high-landaers with hypoxic pulmonary vascular hyperreactivity. Symposium of pulmonary arterial hypertension. 1992, Bishkek. (Abstract).

17.Nyazova Z.A., Batvraliev T.A.. Soodanbecova G.K., Kudaiberdiev Z.M. Noninvasive assessment of pulmonary arterial hypertension in highlanders. Proceeding 10th Europen Conference of the Intern. Society of Noninvasive Cardiology. October 15-17, 1992, Roterdam (Abstract).

18. Batvraliev T.A.. Soodanbecova G.K, Niyazova Z.A., Masenko V.P. Right Heart and Pulmonary Vascular Hyperreactivity in. Highlanders. J. of Heart Failure. Vol.1. Abs. Suppl. May. 1993. Geneva P.485

19.Soodanbecova G.K.., Batyraliev T.A., Niyazova Z.A. Aldosterone and Atrial natriuretic factory in healthy highlanders and those with high altitude pulmonary hypertension. J. of Heart Failure. Vol.1. Abs. Suppl. May. 1993. Geneva P.485 J. of Heart Failure. Vol.1. Abs. Suppl. May. 1993. Geneva P.514.

20. Kudaiberdier Z.M., Soodanbecova G.K., Niyazova Z.A., Batvraliev T.A.. Masenko V.P. Renin plasma activity in healthy highlanders during experimental hypoxia. J. of Heart Failure. Vol.1. Abs. Suppl. May. 1993. Geneva p. 515

21.Kuruchbekova N.Sh., Kudaiberdiev Z.M., Niyazova Z.A., Masenko V.P., Batyraliev T.A. Effects of Capoten on high-altitude pulmonary hypertension. J. of Heart Failure. Vol.1. Abs. Suppl. May. 1993. Geneva P. 1008.

22. Batvraliev TA. Muratov AA. Effect of Corinfar to Adults, Suffering from Altitude Pulmonary Arterial Hypertension. J Cardiovascular Drugs and Therapy. 1993; 7, Suppl. 2. -p. 422.

23.Soodanbecova G.K., Batyraliev TA.. Demirtas M., Niyazova Z.A., Birand A. Yuksek rakimda yasiyan saglikli ve pulmonar hipertansiyonlu olgularda aldastoren ve atrial natriuletik faktor duzeyleri. 1X. Ulusal Kardiyoloji Kongresi. Ozet Kitabi. 28 Eylul-1 Ekim 1993. Bursa/TURKEY P. 174 .

24.Niyazova Z.A., Batyraliev T.A.. Demirtas M., Usai A., Masenko V.P., Birand A. Yuksek rakimda ikincil pulmoner hiper tansiyonda kaptoprilin etkisi. 1X. Ulusal Kardivoloji Kongresi. Ozet Kitabi. 28 Evlul-1 Ekim 1993. Bursa/ TURKEY P. 24

25.Titov V.O., Batvraliev T.A.. Tashbolotov A.E., Aldashev A.A., Moldotashev I.K. Pulmonary arterial reactivity and reacton of lymphocite b-adrenoreceptors to hypoxia. Proceeding of 1st Congres of Cardiologists of Centra! Asia, Bishkek, 1618 of September, 1993, P-138.

26.Kudayberdiev Z.M., Soodanbekova G.K., Batvraliev T.A.. Niazova Z.A. Atrial natriuretic peptide - early numeral marker of high altitude pulmonary arterial hypertension. Proceeding of 1st Congress of Cardiologists of Central Asia, Bishkek, 16-18 of September, 1993, P-139

27.Soodanbekova G.K., Kudayberdiev Z.M.. Batyraliev T.A.. Niazova Z.A. Pulmonary circulation, Natriuretic peptide and exogenic hypoxia in Tian Shan native highlanders.Proceeding of 1st Congres of Cardiologists of Central Asia, Bishkek, 16-18 of September, 1993, P-140.

28.Sodanbekova GK, Batyraliev TA. Niyazova ZA, Birand A. Atrial Nalnuretic Factor at High-Altitude Pulmonary Hypertension. Journal of Islamic Academy of Sciences 6:4, 286-288; 1993.

29.Niyazova Z., BatiratievT.. Soodanbekova G., Birand A., Demirtas M. Total pulmoner direnc ve sag vertlrikul diyastol sonu basmcta hipoksik teste bagli degisiklikler. Proceeding of Congress of chronic lung deases and tuberculosis. 1994, April 7-9. p.47. Antalya/TURKEY.

30.Batiraliev T.. Birand A., Demirtas M., Niazova Z., Soodanbekova G. Kronik Bronsitte hipoksik teste sag ventrikulun cevabi. Proceeding of Congress of chronic lung deases and tuberculosis. 1994, April 7-9. p.48. Antalya/TURKEY

31.Demirtas M., Batiraliev T ., Niazova Z., Birand A., Soodanbekova G. Kronik bronsitte hipoksik teste sol ventrikulun cevabi. Proceeding of Congress of chronic lung deases and tuberculosis. 1994, April 7-9. p.49. Antalya/TURKEY

32.Birand A.. Batiraliev T., Demirtas M., Niazova Z„ Soodanbekova G., Usal A. Hipoksik teste sag ventrikulun cevabi. Proceeding of Congress of chronic lung deases and tuberculosis. 1994, April 7-9. p. 50. Antalya/TURKEY.

33. Demirtas M, Niazova Z, Usal A, Ozbek S, Batyraliev T. Birand A, Kudaiberdieva G, Soodanbekova Y, Erken E. Romatoid artritte ekokardiografik olarak kardiak tutufum. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994, 10-12 May, P. 30. Antalya/TURKEY.

34. Niazova Z, Demirtas M, Batyraliev T. Ozbek S, Kudaiberdieva G, Usal A, San M, Birand A, Erken E. Sistemik lupus eritematozuslu olguiarda sag ventrikul ejeksiyon fraksiyonu ve sistolik pu.'moner alter basincinin ekokardiyografik tayini. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994, 10-12 May, P. 31. Antalya/TURKEY.

35. Demirtas M, Usal A, Birand A, Baltvraliiev T. San M. Kardiyak kist hidatikli olgularimizda ekokardiyografi bulgulari. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994, 10-12 May, P.34 Antalya/TURKEY.

36. Niazova Z, Demirtas M, Ozbek S, Batyraliev T. Usal A, Birand A, Erken E. Romatoid arfritii olguiarda sol ve sag venfrikul diyastolik fonksiyonlarmin ekokardiyografik degeriendirmesi. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994, 10-12 May, P. 100. AntaiyaTURKEY.

37. Niazova Z, Demirtas M, Ozbek S, Birand A, Batyraliev T. Kudaiberdieva G, Usa) A Sistemik Lupus Eritematozuslu Igularda venfrikul diyastolik fonksiyonlari. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994,10-12 May, P. 101. Antalya/TURKEY.

38. Demirtas M, Niazova Z, Usal A, Batyraliev T. Aksoy A, Birand A. Bir sag venlrikuler kardiyomiyopatii olgusu. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994,10-12 May, P. 145. Antalya/TURKEY.

39. Birand A, Niyazova Z, Batyraliev T. Demirtas M, Soodanbekova G, Usal A. Kronik bronsitii olguiarda sag ventrikul diastolik fonksiyonu. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994,10-12 May, P. 165. Antalya/TURKEY.

40.Niyazova Z, Batvraliev T. Birand A, Demirtas M, Soodanbekova G, Usal A. Kronik bronsitii olgularda sol ventrikul diyastolik fonksiyonu. Proceeding of Congress of Echocardiography. 1994,10-12 May, P. 166. Antalya/TURKEY.

41.Kudayberdiev ZM, Soodanbekova G, Batvraliev TA . The influence of hypoxya on pulmonary circulation and concentration of atrium natriuretic factor in highlanders of Tyan-Shan. (Joint of XVIth World Congress of Cardiology and XVIth Congress of the European Society of Cardiology. Berlin, September 10-14,1994). European Heart Journal, 15, Abs. Suppl., August, P. -407. 1994.

42. Batvraliev TA , Demirtas M, Birand A, Niyazova ZA, Soodanbekova G, Usal A. Pulmonary arterial vascular reactivity in permanent high-altitude residents. (Joint of XIIth World Congress of Cardiology and XVIth Congress of European Society of Cardiology. Berlin, September 10-14,1994). European Heart Journal, 15, Abs. Suppl., August, P. -438. 1994.

43. Birand A, Batyraliev TA. San M, Niyazova ZA, Sodanbekova GK. Sag kalp yetmezligmin erken tanisinda hipoksik testin yeri. Proceeding of Congress of Cardiology. 1994, 1-4 Ekim, P. 243. IzmioTURKEY.

44. UsaJ A, Demirtas A, Birand A, Tuncer I, Batyraliev T. Endomyocardial Biopsy in progressive systemic sclerosis. Proceed. 41st Annual World Assembly of Am. Coil. Angiol. San Antorao, Texas, 2-7 October, 1994.

45. Birand A, Bafvraliev T. Niyazova Z, Kudayberdieva G, Soodanbekova G. Hypoxic test in estimation of early signs of right heart failure. Proceed. 41st Annual World Assembly of Am. Coil. Angiol. San Antonio, Texas, 2-7 October, 1994.

46.Soodanbekova GK, Batvraliev TA. Niyazova ZA. Atrial nalriuretic factor at high altitude pulmonary hypertension. Proceed. 41st Annual World Assembly of Am. Coil. Angiol. San Antonio, Texas, 2-7 October, 1994.

47.Batyraliev T. Birand A, Niyazova Z, Kutayberdieva G, Demirtas M. Arterial vascular reactivity and pulmonary hemodynamics in healthy highlanders. Proceed. 41st Annual WorldAssemblyofAm. Coil. Angiol. San Antonio, Texas, 2-7 October, 1994.

48. Batyraliev T. Niyazova Z, Kudayberdieva G, Aykimbaev K, Akgui F. Capoten in High-Altitude Pulmonary Hypertension With Concurrent Systemic Hypertension. Proceed. 3rd of Hypertension and Aterosklerosis. 22-24 October. 1994, Antalya/Turkey.

49. Sodanbekova GK, Batyraliev TA. Niyazova ZA, Aykimbaev KS. Alrial natriuretic factor in high altitude pulmonary hypertension. Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 26-30, 1994, Bangkok, Tailand. P. -97.

50. Niyazova ZA, Batvraliev T. Aykimbaev K. Right ventricular diastolic function in patients with chronic bronchitis. Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 26-30,1994, Bangkok, Tailand. P. -292.

51. Niyazova Z, Batvraliev TA. Birand A, Aykimbaev K, Sodanbekova G. Arterial vascular reactivity and pulmonary hemodinamics in progressive systemic sclerosis (PSS). Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 2630,1994, Bangkok, Tailand. P. -293.

52. Demirtas M, Niyazova Z, Birand A, Batvraliev T. Kudayberdieva G. Left venlricular diastolic function in patients with right ventricular pressure overloading due to chronic bronchitis. Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 26-30,1994, Bangkok, Tailand. P. -294.

53. Sodanbekova G, San M, Batyraliev TA. Niyazova ZA. Some mechanisms of pulmonary artery pressure regulation in patients with high altitude arterial hypertension. Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 26-30,

1994, Bangkok, Tailand. P. -391.

54.Demirtas M, Birand A, Usai A, San M. Batyraliev TA . A multi staged diagnostic and therapeutic aproach in the management of effussive pericarditis. Proceed, of 10th ASEAN Congress of Cardiology. November 26-30,1994, Bangkok, Tailand. P. -409.

55. Niyazova Z. Batvraliev T , Aykimbaev K, Kudayberdieva G, Akgul F, Sodanbekova G. Effects of Capoten and Lipoprotein metabolizm in High-Altitude Pulmonary Hypertension. Proceed, of 5th International symposium on Hypertension In the Community. Tel-Aviv, Israel, December 11-14, 1994. -P. 45.

56. G. Sodanbekova, A. Birand, Batvraliev TA. Niyazova ZA, F Akgul. Pulmonary Circulation at Highlanders. Journal of Islamic Acaremy of Sciences. 7:1, 6973,1994.

57. Batyraliev T. Niyazova ZA, Kudayberdieva G, Sadonbekova GK, Akgul F, Aykimbaev K. The effects of captopril on pulmonary and systemic arterial pressures and lipoprotein metabolizm in high-altitude pulmonary hypertension. Journal of Islamic academy of sciences. 7:2,111-114; 1994.

58. Sodanbekova G, Batyraliev TA. Niyazova ZA. Alrial natriuretic factor in high altitude pulmonary hypertension (V-11). J. Angiology, THE Journal of Vascular Diseases, 46:9; 833-837,1995.

59. Batyraliev TA. Birand A. Niyazova Z, Kudayberdieva G, Akgul F, Aykimbaev K. Right ventncular contractility and arterial vascular reactivity in progressive systemic sclerosis (PSS) with pulmonary arterial hypertension. Abs. of the 3rd Intern, Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management, Geneva, Switzerland. May21-25. Journal of Heart Failure, 2:1, 1995. P. 104.

60. Birand A, Batyraliev TA, Sodanbecova GK, Niyazova ZA, Aykimbaev KS, Usai A, Akgul F. Effects of acute hypoxia on pulmonary circulation and prostaglandin metabolizm. Abs. of the 3rd Intern, Congress on Heart Failure -Mechanisms and Management, Geneva, Switzerland. May 21-25. Journal of Heart Failure, 2:1,

1995. P, 1081.

61.San M, Kanadasi M, Batiraliev TA. Acarturk E. Elektrokardiogramlarinda anteriyor (R) progressiyonu iyi olmayan hastalarm koroner anjiografi bulgulannin incelenmesi. XI UlUsal Kardioloji Kongresi. 23-26 Eyiul, 1995. Ozet Kitabi. - p. 277.

62.Soodanbekova GK, Batyraliev TA , Niyazova ZA, Kudaiberdieva GZ, Birand A. Atrial Natriuretic Factor in High-Altitude Pulmonary hypertension: The influence of acute hypoxia on plasma atrial natriuretic factor, renin, and aldosterone concentrations in highlanders with initialy normal or elevated pulmonary artery pressure and without evidence of right ventricular hypertrophy. Angiology: the journal of Vascular riseases. 46:833-37,1995.

63. Batvraliev TA. Demirtas M, Niyazova ZA, Soodanbekova G, Birand A. Effects of captopril on hemodinamics and lipoprotein metabolizm in essential systemic hypertension associated with high altitude pulmonary hypertension. Abstr. of 42nd ANNUAL WORLD ASSEMBLY of American College of Angiology. Maui, Hawaii. October 15-20, 1995.-p. 67.