Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гемодинамика малого круга кровообращения, вентиляция и газообмен у больных с хроническим бронхитом в условиях покоя и велоэргометрии

О

2 7 ММ* ^97

На правах рукописи

ЗИНЧЕНКО Валерий Анатольевич

Гемодиплмика малого круга кровообращения,

вептиляция и газообмен у больных с хроническим бронхитом в условиях покоя и велоэргометрии

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

томск - 1997

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте ycoei шенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г.Л.Гольдберг

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ф.Ф.Тетенсв;

старший научный сотрудник лаб. ФМИ НИИ кардиологии СО ТНЦ РАМН, кандидат медицинских наук А.А.Соколов

Ведущая организация: Новосибирский медицинский

институт

Защита диссертации состоится

<é¿ ¿¿¿ / А 1997 г.

в «_» час. на заседании диссертационного совета Д 001.39.01. при

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012 г.Томск, Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ кардиологии Ton ского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «¿Д> 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Т.Тепляков

- з -

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Поражение хроническими неспецифическими заболеваниями легких составляет не менее 3% населения (Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, Н.К.Черейская, В.А.Одинокова, 1991). При этом основной нозологической формой является хронический бронхит, который встречается в 50 -70 % случаев (В.Н.Балашова и соавт., 1980; И.П.Замотаев, 1978; Р.НЛалеев и соавт., 1985; В.Г.Демченко и соавт., 1996; В.Ф.Горбич и соавт., 1996; Т.А.Перцева и соавт., 1996; В.Д.Суржиков, 1996). От 48 и до 84 % больных с хроническим бронхитом умирают от легочно-сердечной недостаточности. По частоте летальных исходов легочное сердце занимает 3-е место после инфаркта миокарда и гипертонической болезни (Scott, Carvit, 1941; А.Т.Хазанов, 1971; ИЛ.Замотаев, 1987).

Общепринятым считается, что легочное сердце, особенно его декомпен-

сация, определяет трудоспособность и продолжительность жизни больных с хроническим бронхитом. Гипертрофия и/или дилятация правого предсердия и правого желудочка появляются за счет повышения давления в легочной артерии, увеличения общего легочного сопротивления и других причин, но, преимущественно, за счет нарушений нормального газового состава альвеолярного воздуха и появления альвеолярно-капиллярного рефлекса Эйлера - Лильест-ранда ^¡зЬпаЬ й а1.1980; В.В. Парин, Ф.З. Меерсон, 1960; А.Михнев, А.И.Хомазюк, 1959; Д.П.Дворецкий, Б.И.Ткаченко, 1987; Д.Н.Валяев и др., 1996; Л.Ц.Иоффе и др., 1996), что подтверждено экспериментально (и.Еи1ег, С.иЦез^апс!) при ингаляции газовой смеси с низким содержанием кислорода. Степень выраженности и продолжительность повышения давления в легочной артерии совместно с экстракардиальными факторами, такими как изменение соотношения вдоха и выдоха, повышение внутригрудиого давления, действие биологически активных веществ и другие, приводят к возникновению сердеч-

ной недостаточности по правожелудочковому типу. Ранние клинические сим птомы правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с хрониче ским бронхитом, как правило, не определяются, так как нивелируются сим птомами легочной недостаточности (Н.М.Мухарлямов, 1973; И.П.Замотаев Ю.Н.Касаткин, А.И.Кабаков, Н.В.Обухов, 1982; Н.Е.Борисов, В.П.Селевестров 1991; Н.В.Путов, Н.И.Егурнов, Н.П.Некласов, 1989).

В связи с отсутствием четких ранних клинических признаков и инстру ментальных критериев для диагностики начальных проявлений легочноп сердца и выраженности легочной гипертензии, их ранняя диагностика являете, одной из актуальных задач. Особенно важным будет изучение доклинически нарушений гемодинамики малого круга кровообращения в начальных стадия развития бронхо-легочных заболеваний при отсутствии выраженной эмфизем! легких и пневмосклероза. Это позволит более раннему началу лечени (А.Н.Кокосов, К.Т.Никулин, 1982; Н.Р.Палеев, А.Г.Дембо.1983; А.Г.Чучалм 1987; О.М.Королькова и др., 1996; АНЕршов и др., 1996; А.Л.Александро! В.Е.Парлей и др., 1996).

Наиболее важным и достоверным признаком сердечной недостаточност считается повышение конечно-диастолического давления в правом желудочк( и его прогрессирование в конечных стадиях нередко является причиной разв! тия сердечной недостаточности и смерти у больных с легочной патологие (Н.М.Мухарлямов, 1973; А.Т.Тепляков, Б.М.Шершевский, 1981; А.Т.Тепляш О.М.Ордина, 1984; А.Т.Тепляков, 1988; Н.В.Путов, Н.И.Егурнов, Н.Ф.Некл; сов, 1989; Н.И.Егурнов, А.Л.Александров, Ю.Ф.Некласов, Н.Н.Дундуко Е.В.Парлей, 1991). Именно таких данных мало опубликовано в литературе они не всегда бывают достоверными, так как получены различными неинв зивными методами исследования, а данные комплексной оценки гемодинам! ки малого круга кровообращения, дыхания и газообмена еще меньше освещ ны в литературе (В.ЛоЬт, 1982; Ю.Ф.Некласов с соавт., 1983; 0.1.оипск

М.Какоига, О.Ра(ака, N.Angomachalesis, 1984; М.М.Миррахимов с соавт., 1995; Л.Ц.Иоффе с соавт., 1996).

Цель исследования. Инвазивными, а значит более точными, методами изучить состояние гемодинамики малого круга кровообращения в условиях покоя, дозированной физической нагрузки с синхронным изучением механики дыхания и газообменной функции легких при хроническом бронхите. Предложить методы выявления скрытых нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения по неинвазивным методам исследования в покое и при физической нагрузке.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать основные параметры гемодинамики малого круга кровообращения в покое и при дозированной физической нагрузке, оценить значение пробы с физической нагрузкой для выявления частоты скрытых и начальных нарушений её у больных с хроническим бронхитом.

2. Изучить возможности диагностики легочной гипертензии (СрЛАД в покое) по неинвазивному методу исследования.

3. Оценить возможность использования метода определения СрЛАД при физической нагрузке по комплексу неинвазивных показателей гемодинамики малого круга кровообращения, дыхания, газообмена.

4. Выявить степень соответствия между выраженностью легочной гипертензии, выявленной инвазивным .методом в покое, физической нагрузке и рассчитанной по неинвазивным исследованиям.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведено комплексное исследование состояния гемодинамики малого круга кровообращения инвазивным методом у больных с хроническим бронхитом с синхронным изучением механики дыхания и газообмен-I ной функции легких, акселерационной ККГ правого желудочка в условиях покоя, дозированной физической нагрузке и отдыхе. _________________________

2. Дана характеристика основным изменениям гемодинамики малого круга кровообращения в покое, при дозированной физической нагрузке и отдыхе инвазивными и неинвазивными методами, оценена диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой для выявления начальных форм легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом.

3. Впервые разработана методика определения СрЛАД в покое для выявления легочной гипертензии методом линейной регрессии по комплексу неинва-зивных показателей у больных хроническим бронхитом.

4. Впервые проведена методика определения СрЛАД при физической нагрузке у больных легочной гипертензией методом множественной регрессии по комплексу неинвазивных показателей с составлением модели для разграничения групп больных с легочной гипертензией и без нее.

Практическая значимость. Проведенное исследование;

- позволяет установить, что нормальные показатели гемодинамики малого круга кровообращения в покое не исключают нарушений гемодинамики с наличием скрытых, доклинических форм легочной гипертензии у больных с хроническим бронхитом;

- дает возможность при небольшой физической нагрузке, не превышающей по мощности повседневную физическую активность, выявлять нарушения гемодинамики малого круга кровообращения;

- позволяет по комплексу неинвазивных методов исследован™ гемодинамики малого круга кровообращения, дыхания и газообмена достаточно часто выявлять не только начальные формы легочной гипертензии в покое по СрЛАД в покое, но и определять скрытые формы легочной гипертензии, выявляемые только при физической нагрузке с определением СрЛАД при физической нагрузке;

- подтверждает высокую диагностическую ценность инвазивных методов исследования малого круга кровообращения в условиях покоя и физической нагрузки;

- дает возможность выявлять скрытую и начальную легочную гипертензию по комплексу неинвазивных методов исследования с применением методов линейной и множественной регрессии в покое и при дозированной физической нагрузке у больных хроническим бронхитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с хроническим бронхитом проведение пробы с физической нагрузкой на ВЭМ (60 вт в течение 5 минут) выявляет инвазивным методом легочную гипертензию в 45,3% случаев при ее отсутствии в покое.

2. У больных с хроническим бронхитом при начальных нарушениях вентиляции и газообмена, а так же при их отсутствии СрЛАД в покое может быть нормальным, что не исключает имеющихся скрытых нарушений легочной гемодинамики (с повышением СрЛАД при физической нагрузке).

3. При более выраженных нарушениях вентиляции, бронхиальной проходимости выявляются различные формы легочной гипертензии с повышением СрЛАД при физической нагрузке и в покое, а так же замедляется динамика СрЛАД в восстановительном периоде, что свидетельствует о резервных возможностях кардио-респираторной системы.

4. У больных с хроническим бронхитом и легочной гипертензией поглощение кислорода во время физической нагрузки и коэффициент восстановления ниже, чем у больных без легочной гипертензии.

5. У больных с хроническим бронхитом применение метода неинвазивной диагностики легочной гипертензии по акселерационной кинетокардиографии правого желудочка и уравнению линейной регрессии позволяет выявлять

нарушения легочной гемодинамики в покое риск возможных осложнений.......

исключая

6. Применение у больных с хроническим бронхитом комплексного неинва-зивного метода определения СрЛАД при физической нагрузке, по уравнению множественной регрессии, позволяет диагностировать скрытые формы легочной гипертензии (по СрЛАД при физической нагрузке). Методы не-инвазивной диагностики легочной гипертензии дают возможность контроля за течением заболевания, проводимой терапией и ее эффективностью, определения прогноза и трудоспособности у больных с хроническим бронхитом.

Внедрение в практику. Результаты проведенных научных исследований внедрены в клиническую практику пульмонологических отделений, отделений функциональной диагностики муниципальных клинических больниц № 1, 29 г.Новокузнецка. Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе на кафедре пульмонологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 5-м национальном конгрессе «Болезни органов дыхания» (Москва, 1995), на научно-практической. конференции «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 1995), на 6-м национальном конгрессе «Болезни органов дыхания» (Новосибирск, 1996); на заседании проблемной комиссии по кардиологии Но-вокузиецкого ГИДУВа (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа на 156 стр. машинописи, в том числе основного 151 стр. текста, включает 22 таблицы, 11 рисунков. Библиографический указатель содержит 175 отечественных и 87 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами обследовано 119 больных, из которых 98 человек было с хроническим обструктивным и необструк-тивным бронхитом. У 21 человека после длительного течения хронического бронхита в последующем присоединилось удушье, а у 8 человек течение заболевания было осложнено формированием хронического легочного сердца без признаков полицетемии. В исследование не включались больные с сопутствующей гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, пороками сердца, кардиомиопатиями, бронхиальной астмой, синдромом Пиквика.

Наблюдение и обследование больных проводилось после получения их согласия в лаборатории гемодинамики и исследования дыхания, расположенной в базовом отделении и оснащенной для проведения экстренной медицинской помощи, включая инфузионную терапию, кислородотерашпо, НМС, ИВЛ, ЭИТ при возникновении возможных осложнений.

Исследования малого круга кровообращения проводились методом катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии микрокатетерами фирмы «\^оп» (с1 0,6x0,95 мм) после пункции кубитальной вены, чаще медиальной подкожной вены (92%), с измерением давления с помощью биомонитора ВМТ-501 и блока Е-202 с измерителем давления \V-101. Регистрация кривых давления проводилась на аппарате ЫЕК-3 при скорости 50 и 100 мм в сек. с многократным контролем «0» значения шкалы аппарата по методикам Шустера, Шенборка, либо по Виноградову.

Наиболее частыми осложнениями катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии было возникновение преходящей экстрасистолии (91%), локальных тромбофлебитов (824) и изменение положения катетера, особенно при физической нагрузке (21%).

- ю-

Для характеристики малого круга кровообращения использовались следующие показатели: СДПЖ (систолическое давление правого желудочка), КДДПЖ (конечное диастолическое давление правого желудочка), СДЛА (систолическое давление в легочной артерии), ДДЛА (диастолическое давление в легочной артерии), СрЛАД (среднее давление в легочной артерии), ЦВД (центральное венозное давление). При физической нагрузке и отдыхе определяли СДЛА, ДДЛА, СрЛАД.

Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась методом спирографии на отечественном спирографе СГ-1М с последующей обработкой результатов на ЭВМ или персональном компьютере по специальной программе, которая была разработана кафедрой функциональной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа и клинико-диагностическим центром Муниципальной клинической больницы № 1 г.Новокузнецка.

Механика дыхания изучена у 78 больных в покое, при физической нагрузке и отдыхе. Для исследования показателей механики дыхания использовалась тариророванная пневмотахографическая трубка с диафрагмой, которая соединялась с двумя дифференциальными манометрами различной чувствительности. Синхронно регистрировалось эзофагальное давление, значения которого приравнивались к внутриплевральному, внутригрудному (ВГД) давлениям, получаемое в нижней трети пищевода и определялось простым манометром. Графическая регистрация кривых пневмотахографии и внутригрудного давления проводилась при скорости 25 мм/сек с помощью механокардиогрофа Савицкого Н-108.

Акселерационная кинетокардиография регистрировалась с помощью сейсмодатчика СВ-30 с эмпирически подобранным сопротивлением при скорости 50,' 100 мм/сек с последующим расчетом СДЛА по методике Б.Д.Зислина.

Спироэргометрию проводили на аппарате «Спиролит -II» и газовых часов, введенных в контур аппарата для регистрации МОД, и велоэргометра КЕ-2 (Венгрия), приспособленного для проведения дозированной физической нагрузки при горизонтальном положении пациента. Критерием деления больных по группам были значения СрЛАД в покое и СрЛАД при дозированной физической нагрузке, определенные методом катетеризации легочной артерии. За нормальные показатели СрЛАД были взяты обобщенные литературные данные, а именно СрЛАД в покое <20 мм.рт.ст., СрЛАД при физической нагрузке <26 мм.рт.ст. В зависимости от значений СрЛАД в покое и СрЛАД при физической нагрузке больные были разделены на группы: I группа - 47 больных (39,5%) у которых СрЛАД в покое не превышало 20 мм.рт.ст., а СрЛАД при физической нагрузке не возрастало более 26 мм.рт.ст.; II группа - 39 больных (32,8 %), у которых СрЛАД в покое было нормальным, а СрЛАД при физической нагрузке превышало 26 мм.рт.ст.; Ш группа - 33 больных (27,7%), у которых СрЛАД в покое было более 20 мм.рт.ст., а при физической нагрузке СрЛАД повышалось более 26 мм.рт.ст. либо больные не были в состоянии выполнить стандартную физическую нагрузку (60 вт в течение 5-и минут).

Рентгенологические, лабораторные, функциональные и эндоскопические методы исследования проводились в базовых отделениях больницы.

Больные обследовались однократно, после купирования выраженных признаков интоксикации и дыхательной недостаточности. Исследование гемодинамики малого круга кровообращения, механики дыхания, спироэргометрия, акселерационная кинетокардиография (ККГ) больным проводились синхронно, в покое, физической нагрузке и отдыхе.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ (ППП) «Адан», разработанного на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГИДУВа. ______

Результаты исследования

1. Клиническая характеристика больных, частота встречаемости клинических признаков, изменений по обычным методам обследования

Большая часть больных приходится на возраст 41 и более лет (64%), чем до 30 лет (9,2%), а мужчин, больных хроническим бронхитом, в 1,8 раза больше, чем женщин, что не противоречит литературным данным по заболеваемости. В группе больных без легочной гипертензии (I гр.) длительность легочного апамнеза от 2-5 лет составила 42,6 %, более 5-и лет - 51%. У больных с легочной гипертензией выявляемой при Ф.Н. (II гр.) и легочной гипертензией в покое (III гр.) длительность легочного анамнеза была 5 и более лет (74,4%, 72,7%) соответственно, продолжительность ремиссии от 2-5 лет у больных I гр. составила 40,6%, во II гр., Ш гр. 51,3% и 39,4% соответственно. Наиболее часто продуктивный кашель возникает у больных с легочной гипертензией (III гр.) в 81,8%, а у больных без легочной гипертензии (I гр.) чаще возникает сухой кашель (38,3%). Различия между группами (I, Ш) были достоверны (р<0,05). У больных без легочной гипертензии одышка встречалась преимущественно при физической нагрузке, а у больных с легочной гипертензией одышка встречалась в покое и чаще с затруднением вдоха, либо смешанная (р<0,05). Акцент II тона над легочной артерией в три раза чаще определялся у больных с легочной гипертензией в покое (III гр.), чем без нее (I гр.) 30,3%, 10,6% соответственно (р<0,005). При рентгенографии либо флюорографии органов грудной полости чаще выявлялись признаки легочной гипертензии, гипертрофия правого предсердия и желудочка, изменение легочного рисунка, эмфизема, пневмосклероз у больных с легочной гипертензией в покое, чем без нее (р<0,001). При проведении дополнительных обычных методов исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, фибробронхоскопия) у больных с легочной гипер-

тензией (III гр.) чаще выявлялась перегрузка, гипертрофия, правого предсердия желудочка, гнойный и катаральный зндобронхит, чем у больных без легочной гипертензии (I гр.). При анализе частоты клинических признаков и данных методов исследования у больных с легочной гипертензией, выявляемой при физической нагрузке (II гр.), отмечалось отсутствие достоверно статистически значимых клинических критериев различия от других групп больных, хотя ио рентгенологическим методам исследования в 1,9 раза чаще наблюдались изменения легочного рисунка, признаки пневмосклероза и эмфиземы легких, чем у больных без легочной гипертензии (р<0,001) и реже в два раза по сравнению с больными с легочной гипертензией в покое (р<0,05). Таким образом, клиническая картина легочной гипертензии в ранней стадии мало выражена и неспецифична. Основными симптомами является появление одышки, акцента II тона над легочной артерией. В последующем при начальной и выраженной легочной гипертензии развиваются гипертрофия и дилятация правого желудочка с последующей сердечной недостаточностью и тогда клиническая картина становится более определенной. При скрытой легочной гипертензии (II гр.) не выявляются значимые клинические симптомы, которые позволяют ее диагностировать, хотя по рентгенологическим методам исследования возможно ее заподозрить с большей или меньшей степенью вероятности.

2. Изменение некоторых показателей гемодинамики малого круга кровообращения в покое, физической нагрузке, отдыхе

Изменение гемодинамики малого круга кровообращения у больных с хроническим бронхитом характеризуется различными значениями давления в легочной артерии, инатропной функции сердца, общего легочного сосудистого сопротивления, что послужило поводом использования интегрального значе-

г

ние СрЛАД для характеристики уровня легочной гипертензии. Показатель

I

СрЛАД отражает многие составляющие гемодинамику малого круга кровообращения в условиях покоя, а при физической нагрузке выявляет резервные

возможности кардиореспираторной системы. Легочная гипертензия вначале приводит к перегрузке правого желудочка, а в последующем и к его гипертрофии и дилятации, что сопровождается правожелудочковой сердечной недостаточностью.

В условиях покоя легочная гипертензия у больных с хроническим бронхитом не выявлялась у 86 человек: мужчин - 54 (62,8%), женщин - 32 (37,2%), средний возраст 44,2±1,6 лет, т.е. СрЛАД <20 мм.рт.ст. и составило 14,6±0,6 мм.рт.ст. У 33 человек в покое СрЛАД было выше нормальных значений (24,2 ±1 мм.рт. ст.), мужчин - 27 (81,8%), женщин - 6 (18,2%), средний возраст 49,6 ±1,7 лет. Причем КДДПЖ у больных без легочной гипертензии в покое было 3,9±0,4 мм.рт.ст., а у больных с легочной гипертензией в покое - 6,2+0,4 мм.рт.ст. (р<0,001). Проведение дозированной физической нагрузки позволяет в группе больных с нормальным значением СрЛАД в покое выявить скрытую легочную гипертензию, которая проявляется только при физической нагрузке -у 39 человек. Мужчин 27 человек, женщин 12 человек, средний возраст 46,1 ±1,8 лет. Значение СрЛАД в покое было 16,08±0,8 мм.рт.ст., СрЛАД при физической нагрузке составило 29,53±1,3 мм.рт.ст. (р<0,001). Скрытая легочная гипертензия выявлялась при физической нагрузке в 45,3% случаев. В группе больных без легочной гипертензии (п-47) показатели СрЛАД в покое и СрЛАД при физической нагрузке не отличаются от их значений у здоровых лиц (Л.И.Волкова, 1991) и составили: СрЛАД в покое 13,48±0,92 мм.рт.ст., СрЛАД при физической нагрузке 18,34+2,8 мм.рт.ст. При физической нагрузке СрЛАД возрастает по отношению к СрЛАД в покое на +4,86 мм.рт.ст. (36,05%) у больных без легочной гипертензии (р<0,01), а у здоровых лиц +5,3 мм.рт.ст. (+40%). Изменения величины нормального прироста к СрЛАД в покое составило 91,7 % (п-39).

Показатели СрЛАД в покое и при физической нагрузке у больных и здоровых лиц

Группы и подгруппы 8 зависимости от СрЛАД Кол-во обследованных больных Размах (Мп-Мх) СрЛАДв покое, мм рт.ст. СрЛАДв . покое, мм рт.ст. М ± m Размах (Мп-Мх) СрЛАД при физич. нагрузке, мм рт.ст. СрЛАД при физич. нагрузке, мм рт.ст. М ± m Сравнение по Т-крнтерию (Р) Прирост СрЛАД при физич. нагрузке к СрЛАД в покое, мм рт.ст. (%) Изменения к нормальному приросту (+ 5,3), %

Здоровые 134 9-20 13,1 - 18,4 - + 5,3 (+40%) 100

Группа I (Л.Г. нет) 47 8,2- 19,6 13,48 ±0,92 13,9 - 25,8 18,34 ±2,48 <0,01 + 4,86 (+ 36%) 91,7

Группа II (Л.Г. при Ф.Н.) 39 9,2 - 19,8 16,08 ±0,80 26,0 - 53,4 29,53 ± 1,30 <0,01 + 13,45 (+83,6%) 253,8

Группа III "А" (Л.Г. в покое начальная) 22 20,3 - 24,0 21,87 ±0,44 21,6-64,2 36,0 ±5,92 <0,01 + 14,49 (+66,25%) 273,3

Группа III "Б" (Л.Г. в покое более выраженная) 11 24,3 - 55,7 28,98 ± 5,28 28,3 ± 67,6 48,51 ±8,0 <0,01 + 19,53 (+ 67,39%) 368,5

Группа III "А", "Б" (Л.Г. в покое) 33 20,3 - 55,7 24,24 ±2,12' 21,6-67,6 40,54 ±5,18 <0,01 + 16,3 (+67,24%) 307,5

Р - достоверность различий между СрЛАД в покое и физической нагрузке

В группе больных с легочной гипертензией при физической нагрузке (п-39) СрЛАД в покое было выше, чем у здоровых лиц -16,08+0,8 и 13,1 мм.рт.ст. соответственно и СрЛАД при физической нагрузке было выше, чем у здоровых лиц - 29,53+1,3 и 18,4 мм.рт.ст. соответственно (р<0,001). При физической нагрузке СрЛАД возрастает по отношению СрЛАД в покое на 13,45 мм.рт.ст. (+83,64%), а в группе здоровых лиц составляет СрЛАД +5,3 мм.рт.ст. (+40%), что значительно меньше. Изменение величин к нормальному приросту составило 253,8%, что в 2,8 раза выше, чем у больных без легочной гипертензии в покое. У больных с легочной гипертензией в покое СрЛАД в покое составило 24,24±2,12 мм.рт.ст., а СрЛАД при физической нагрузке 40,54±5,18 мм.рт.ст. (р<0,001). Прирост СрЛАД при физической нагрузке к СрЛАД в покое было +16,3 мм.рт.ст. (+67,24%), а изменения к нормальному приросту 307,5%, что в среднем в 3,4 раза больше чем у больных без легочной гипертензии. В восстановительном периоде реакция гемодинамики на физическую нагрузку у больных с хроническим бронхитом без легочной гипертензии (п-47) была различной, но преимущественно СрЛАД приходило к нормальным значениям на 1-й и 3-й минутах отдыха (25,5% и 44,7% случаев). В группе больных со скрытой легочной гипертензией (п-39) СрЛАД в восстановительном периоде приходило к исходным значениям преимущественно на 3-й и более 5-и минутах (33,3%, 46,2%). Причем по сравнению с группой без легочной гипертензии возврат СрЛАД более 5-и минут в восстановительном периоде встречался в 3 раза чаще, что указывает на функциональные различия в кардио-респираторной системе и резервах адаптации у больных со скрытой легочной гипертензией и без нее. У больных с легочной гипертензией в покое СрЛАД в восстановительном

периоде приходило к исходным (повышенным) значениям преимущественно

р

более 5-и минут (57,6%). По сравнению с группой больных без легочной гипертензии возврат СрЛАД более 5-и минут выявлялся в 3,1 раза чаще. Обобщая данные исследования гемодинамики малого круга кровообращения у

больных с хроническим бронхитом, полученных более точным инвазивным методом, можно заключить, что оценку ее лучше проводить по интегральному показателю СрЛАД в покое, СрЛАД при физической нагрузке и СрЛАД в восстановительном периоде.

В восстановительном периоде возврат СрЛАД к исходным значениям или нормальным значениям выявлялся более быстрым у больных без легочной ги-пертензии в покое, чем у больных с легочной гипертензией в покое и при физической нагрузке, что статистически достоверно, и обусловлено большими резервными возможностями компенсации кардио-респираторной системы у больных без легочной гапертензии.

3. Спирография, пневмотахометрия, спироэргометрия, механика дыхания у больных с хроническим бронхитом в зависимости от уровня легочной гипертегоии

Спирография и пневмотахометрия проведены у 108 больных с параллельным изучением у них инвазивных показателей гемодинамики. Нарушений вентиляции не выявлено у 37 человек (34,3%) из них наиболее часто у 22 человек (51,2%) у больных без легочной гипертензии в покое (I гр.), у 12 человек (34,3%) у больных со скрытой легочной гипертензией (II гр.) и у 3-х больных (10%) с легочной гипертензией в покое (III гр.).

Обструктивный тип нарушения вентиляции выявлен в 23,1% случаев и наиболее часто был у больных со скрытой легочной гипертензией (25,7%) и у больных с легочной гипертензией в покое (30%). Рестриктивный тип нарушения вентиляции выявлен всего в 7,4% случаев, а смешанный тип нарушений вентиляции был зарегистрирован в 20,4% и чаще встречался в группе больных с легочной гипертензией в покое (30%), менее в группе больных со скрытой легочной гТнпертензией (22,9%) и редко у больных без легочной гипертбнзии (11,6%). Смешанный тип нарушения вентиляции с преобладанием обструкции выявлен в 10,2%, а с преобладанием рестрикции всего в 4,6%. Различия по

частоте возникновения типов нарушения вентиляции выявлены только между группой больных без легочной гипертензии и группой больных с легочной ги-пертензией в покое.

Таким образом, нарушения вентиляции у больных с хроническим бронхитом выявлены во всех трех группах, но чаще отсутствовали нарушения вентиляции у больных без легочной гипертензии в покое, т.е. у 22 человек - 20,37% случаев. Показатели спирографии, как ЖЕЛ % Д и ОФВ-1 % Д составили в I, III группах 86,64+2,21 и 65,06±4,09; 82,26±4,15 и 52,89±5,47 соответственно и были достоверно различны (р<0,001). Различий между I и II группами не выявлено. Мвыд % Д, MB Л % Д, отражающие резервные возможности респираторной системы были достоверны между I, III; II - III группами больных (р<0,005), интегральный показатель тест Тифно - был наиболее информативен по сравнению с I и III гр. больных (р<0,01).

Таким образом, вентиляционные нарушения выявляются при легочной гипертензии в покое (Ш гр.) в 27,8% случаев (п-30); при легочной гипертензии при физической нагрузке (II гр.) в 32,4% (п-35) и у больных без легочной гипертензии (I гр.) в 39,8% (п-43). Вентиляционная недостаточность не выявлялась у больных без легочной гипертензии в покое 59,5%, у больных со скрытой легочной гипертензией в 32,4% и у 8,1% больных с легочной гипертензией в покое. Наибольший коэффициент обратной корреляции между СрЛАД в покое и ЖЕЛ, ОФВ-1 составили - 0,446; -0,419 (р<0,05), коэффициенты корреляции между СрЛАД при физической нагрузке и ЖЕЛ, ОФВ-1, MB Л, были более низкими -0,404; -0,316;-0,188 (р<0,05) соответственно.

4. Спироэргометрия у больных с хроническим бронхитом с различным уровнем легочной гипертензии

Спироэргометрия проведена у 100 больных с хроническим бронхитом, из них у 19 больных результаты обследования не получены по техническим при-

чинам. За нормальные значения показателей спироэргометрии взяты данные, полученные при обследовании здоровых людей - контрольная группа (п-20).

При исследовании наиболее информативными показателями по данным спироэргометрии были кислородный запрос (Ог запрос) и потребление кислорода за 1 кгм выполненной физической нагрузки (ПОг/кгм). У больных I, II, III групп 02 запрос составил 2007,8±72; 1727+130; 1699±82,3; П02/кгм составил 9,4±0,23; 8,62±0,52; 8,07+0,4 соответственно. Ог запрос на физическую нагрузку во всех группах больных с хроническим бронхитом по сравнению с контрольной существенно не изменился, но отмечалась тенденция к его уменьшению в группе с легочной гипертензией в покое (III гр.) и статистическими изменениями между I-II, I-III группами были достоверны (р<0,05 и р<0,01). ПСЬ/кгм выявляло его снижение в группе больных с легочной гипертензией в покое (III гр.), менее выраженное во II группе и существенно отличалось в 1-й и контрольной группах. Различия между I-II; I-III группами были достоверны (р<0,05; р<0,001). Коэффициент восстановления у больных с легочной гипертензией в покое (III гр.) достоверно ниже (р<0,08), чем без нее (I гр.)

5. Изменение показателей механики дыхания на физическую нагрузку в зависимости от уровня легочной шпертензни

Механика дыхания изучена у 78 обследованных больных. Выделены два типа реакции показателей механики дыхания на физическую нагрузку. Первый тип - компенсированная реакция на физическую нагрузку, если бронхиальное сопротивление на вдохе и выдохе (RBÄ, RBbW), растяжимость легких на вдохе и выдохе (Сад, Свыд), удельная работа дыхания (Ауд) после выполнения физической нагрузки пришли к исходным значениям в покое на 5-й минуте в восстановительном периоде. Второй тип реакции на физическую нагрузку - деком*

пенсированная, если не все показатели механики дыхания пришли к исходным значениям в покое к 5-й минуте в восстановительном периоде, либо больные не смогли выполните"физическую нагрузку.

У больных хроническим бронхитом без легочной гипертензни (I гр.) в 69,2% выявлялся I тип реакции на физическую нагрузку и в 30,8% - II тип. У больных с легочной гипертензией в покое (III гр.) I тип реакции выявлялся в 40,7%, а II тип в 59,3% случаев. В группе больных с легочной гипертензией, выявляемой при физической нагрузке (II гр.), I, II тип реакции встречались почти одинаково (40,7% и 59,3% соответственно). Таким образом, декомпен-сированная реакция на физическую нагрузку в два раза чаще выявлялась у больных с легочной гипертензией в покое, чем без нее (р<0,03). Компенсированная реакция показателен механики дыхания на физическую нагрузку (I тип) наиболее часто выявляется у больных без легочной гипертензии (69,2%).

6. Неинвазивные методы определения давления в легочной артерии в покое и при физической нагрузке

Использова1ше в клинике катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии позволяет непосредственно и более точно измерить параметры гемодинамики, но и может приводить к осложнениям вплоть до остановки сердца. К осложнениям инвазивных методов диагностики наиболее часто относят преходящие нарушения ритма, а более тяжелые и грозные выявляются до 4,3% случаев (Э.В.Гапонова, 1986). При динамическом наблюдении за больными, проведении физической нагрузки, длительном нахождении катетера в легочной артерии риск возможных осложнений возрастает и поэтому постоянно предлагаются различные методы косвенного определения давления в легочной артерии.

Для определения систолического давления в легочной артерии был использован метод Б.Д.Зислина с соавторами, при котором по акселерационной кинетокардиограмме правого желудочка определяли фазу изометрического расслабления (ФИР) и по ЭКГ определяли число сердечных сокращений за

формуле, определяли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).

минуту при скорости записи

предложенной авторами

г

Акселерационная кинетокардиограмма (ККГ) интерпретировалась только в покое и в восстановительном периоде. При физической нагрузке в связи с появлением помех и резкого снижения качества записи её интерпретация была невозможна.

Из 119 больных, которым проведено инвазивным методом определение давления в легочной артерии, зарегистрирована ККГ правого желудочка с определением СДЛА по методике Б.Д.Зислина у 83 больных. Не проводилось исследование у 11 больных и не получено качественной записи акселерационной ККГ у 25 больных. В восстановительном периоде ККГ зарегистрирована у 77 человек, коэффициент корреляции между фактическими и расчетными значениями СДЛА составили: в покое 11-0,98 (п-83), в восстановительном периоде на 1,3, 5 минутах 11-0,93 (п-27); 0,94 (п-77); 0,97 (п-78) соответственно (р<0,05).

Для определения СрЛАД в покое использовалось полученное нами уравнение линейной регрессии:

У = ВХ + А,

где У - СрЛАД в покое В - 0,63

X - расчетное значение СДЛА по ККГ правого желудочка

Коэффициент корреляции составил +0,91 ошибка метода ±1,004 мм.рт.ст., р<0,05.

I - 86.9%

II - 8.3%

III - 2.4%

IV - 2.4%

□ I - 0-3 мм рт.ст.

□ II - Згб мм рт.ст.

□ III - 6-9 мм рт.ст

□ IV —> 9 мм рт.ст

Рис.1 Отклонения расчетного СрЛАД по акселерационной ККГ правого желудочка от фактического СрЛАД в покое

Для определения СрЛАД при физической нагрузке, после корреляционных исследований были получены модели, на основе которых опробовано значительное число вариантов построения уравнения множественной регрессии. По предложенному уравнению множественной регрессии возможно косвенное определение значений СрЛАД при физической нагрузке.

СрЛАД при Ф.Н. = 1,28-0,102*Р1 + 0,41*Р2 + 0,352*Р3 + 0,91*Р4 + 1,59*Р5, где ?! - жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

1*2 - объем форсированного вдоха за одну секунду (ОФВ-1);

Рз - потребление кислорода на I кгм нагрузки (ПОг/кгм);

Р4 - расчетное значение систолического давления легочной артерии (СДЛА) по акселерационной кинетокардиограмме (ККГ) правого желудочка на первой минуте отдыха.

Р5 - единица деленная на количество в мл потребляемого пациентом кислорода выше уровня покоя (1 :Ог запрос).

Ошибка метода составила ±2,01 мм.рт.ст., коэффициент множественной

корреляции = 0,916+0,25 (р<0,001) при обработке данных в 60,5% случаев (п-

I - 62.3%

11-22.1%

III-11.7%

IV - 3.9%

СЛ- 0-3 мм рт.ст.

ЕЗН- 3-6 мм рт. ст.

ОМ) - 6-9 мм рт.ст.

□ IV - > 9 мм рт.ст.

Рис. 2 Отклонения расчетного СрЛАД при Ф.Н. от фактического СрЛАД при Ф.Н.

При расчете данных СрЛАД при физической нагрузке в диапазоне 26-28 мм.рт.ст., по предложенной формуле множественной регрессии выявило целесообразность проведения инвазивиого метода исследования для более точной диагностики.

Таким образом, применение предложенных неинвазивных методов диагностики СрЛАД в покое и СрЛАД при физической нагрузке позволяет достаточно точно определять уровень легочной гипертензии у больных с хроническим бронхитом. В сомнительных случаях, особенно при СрЛАД при физической нагрузке в диапазоне неопределенности (26-28 мм.рт.ст.), необходимо для более точной диагностики проведение дополнительных методов исследования, включая инвазивные.

Выводы

1. Физическая нагрузка на ВЭМ (60 вт в течение 5 минут) у больных с хроническим бронхитом позволяет выявлять инвазивным методом при нормальном в покое давлении в легочной артерии легочную гипертензию в 45,3% случаев (с повышением СрЛАД при физической нагрузке выше нормальных значений).

2. При нарушениях вентиляции и газообмена у больных с хроническим бронхитом среднее давление в легочной артерии в покое (СрЛАД в покое) может быть нормальным, что не исключает имеющихся скрытых нарушений гемодинамики малого круга (с повышением СрЛАД при физической нагрузке).

3. При более значительных нарушениях вентиляции у больных с хроническим бронхитом выявляются более высокие значения среднего давления в покое и при физической нагрузке (СрЛАД в покое, СрЛАД при физической нагрузке), а также замедлена динамика СрЛАД в восстановительном периоде.

4. При хроническом бронхите поглощение кислорода во время физической нагрузки на кгм работы у больных с легочной гипертензией в покое и при физической нагрузке (III, II гр.) ниже, чем у больных при нормальном давлении в легочной артерии, а коэффициент восстановления у больных с легочной гипертензией в покое ниже, чем без нее.

5. Применение акселерационной кинетокардиографии правого желудочка (ККГ) и уравнения линейной регрессии дает возможность определять СрЛАД в покое у больных с хроническим бронхитом.

6. Комплексный неинвазивный метод исследования больных с хроническим бронхитом (СГ, ПТГ, ККГ, ЭКГ, спироэргометрия) позволяет определить СрЛАД при физической нагрузке (И гр.), используя предложенную нами формулу множественной регрессии, а также дает возможность динамического наблюдения и контроля за проводимым лечением.

прлктические рекомендации

1. В клинической практике отделений, занимающихся лечением больных с хроническим бронхитом, особенно его осложненных форм, необходимо использовать разделение легочной гипертензии по степени выраженности с учетом значений СрЛАД в покое и СрЛАД при физической нагрузке.

2. Для определения начальных форм легочной гипертензии необходимо использовать значение СрЛАД в покое, определяемое косвенным методом по предложенному нами уравнению линейной регрессии.

3. Применение уравнения множественной регрессии позволяет по неинвазив-ному комплексному методу обследования больных определять значение СрЛАД при физической нагрузке, что дает возможность выявлять скрытые формы легочной гипертензии.

4. Предложенные методы определения значений СрЛАД в покое и СрЛАД при физической нагрузке позволяют контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий в условиях стационара и поликлиники прн лечении больных с хроническим бронхитом.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности адаптационных реакций гемодинамики малого круга кровообращения при обструктивном синдроме // Научная конференция «Медицинская наука ~ практике». Тез. Док. - Новокузнецк, 1988. - С.1 (Соавт.: Ж.А.Светышева, Е.Л.Кириллова).

2. патогенетические аспекты лечения легочного сердца у больных обструк-тивными заболеваниями легких // Научная конференция «Медицинская

наука - практике». Тез. Док. - Новокузнецк, 1988. - С.1 (Соавт.: Ж.А.Светышева, Р.В.Иваичук, Е.Л.Кириллова, Л.В.Титова).

3. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и его адаптационные реакции у больных с обструктивными болезнями легких в условиях покоя и дозированной физической нагрузки // Научная конференция «Медицинская наука - практике». Тез. Док. - Новокузнецк, 1990. - С.1.

4. Значение проведения пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с хроническим обструктивным бронхитом для выявления скрытой легочной гипертензии // «Общая и профессиональная патология». P.A. Мед. Наук, Сибирское отделение НИКПГНиПЗ. - Новокузнецк, 1994. - С. 31.

5. Сопоставление неинвазивных методов при определении среднего давления в легочной артерии в покое и физической нагрузке у больных с обструктивными заболеваниями легких // Отчетная научная сессия «Актуальные проблемы кардиологии». - Томск, 1994. - С. 41-42. (Соавт.: Г.А.Гольдберг, О.А.Клиценко).

6. Методы определения среднего давления в легочной артерии в покое и физической нагрузке по неинвазивным показателям у больных с обструктивными заболеваниями легких // Проблемы патологии органов дыхания населения Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока. - Благовещенск, 1994. - С.2 (Соавт.: О.А.Клиценко).

7. Некоторые показатели гемодинамики малого круга кровообращения и связь их с вентиляционной недостаточностью у больных с хроническим бронхитом // Новое - в практику кардиологии (Тезисы докладов Юбилейной конференции, посвященной 10-летаю Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии). - Тюмень, 1995 г. - С.58-59. (Соавт.: Г.А.Гольдберг, О.А.Клиценко).

8. Потребление кислорода во время физической нагрузки у больных с хроническим бронхитом при различных уровнях легочной гипертензии // Новое -

в практику кардиологии (Тезисы докладов Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии). - Тюмень, 1995 г. - С.59-60. (Соавт.: Г.А.Гольдберг, О.А.Клиценко).

9. Определение среднего давления в легочной артерии в покое и при физической нагрузке неинвазивными методами // Новое - в практику кардиологии (Тезисы докладов Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии). - Тюмень, 1995 г. - С.73-74. (Соавт.: Г.А.Гольдберг, О.А.Клиценко).

10. Исследование нагрузочного теста для выявления скрытой легочной гипер-тензии у больных с обструктивными заболеваниями легких // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. - № 51. (Соавт.: Г.А.Гольдберг, О.А.Клиценко).

11. Выявление скрытой легочной гипертензии у больных с хроническим бронхитом // Научно-практическая конференция «Современные вопросы пульмонологии». - Кемерово, 1995.

12. Неинвазивные методы определения легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. -С.222. (Соавт.: О.А.Клиценко).

13. Изменение показателей механики дыхания у больных с хроническим бронхитом в зависимости от уровня легочной гипертензии // 7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. (Соавт.: О.А.Клиценко). *.

список сокращений, принятых в реферате

1. ВГД - внутригрудное давление

2. ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

3. ЖЕЛ - жизненная емкость легких

4. КВ - коэффициент восстановления

5. ИВ Л - искусственная вентиляция легких

6. НМС - непрямой массаж сердца

7. КДДПЖ - конечно-дистолическое давление в правом желудочке

сердца

8. ККГ - акселерационная кинетокардиография

9. МВЛ - максимальная вентиляция легких Ю.Мвыд. - мощность выдоха (л/сек.)

11. МОД - минутный объём дыхания

12.02 долг - кислородный долг

13.02 запрос - кислородный запрос

14. ОФВ-1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

15. ПО^/кгм - поглощение кислорода на один кгм нагрузки

16. - бронхиальное сопротивление при вдохе

17. КВЫд - бронхиальное сопротивление при выдохе 18- Свд .выд. - растяжимость легких при вдохе, выдохе

19. СГ - спирография

20. СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

21. СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке сердца

22. СрЛАД - среднее давление в легочной артерии

23.Ф.Н. - физическая нагрузка

24. ЦВД - центральное венозное давление

25.ПТГ - пневмотахография

26. ФИР - фаза изометрического расслабления правого желудочка

27. ЭИТ - электроимпульсная терапия

28. ВЭМ - велоэргометрия