Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная эхография в выборе способа лечения переломов плечевой кости

Государ

■рофесснонального образования Кашнскнй государственны« медицинский университет Федерального аг

04108 7 0!е;#-

Комплексная эхография в выборе способа л< переломов II.

14.00 19-лучевая диагно 14.00.22 -травматш

учиые руководители: доктор 1ИЦИНСКНХ наук, профессор К. Михайлов.

Глава 4. Семиотика послеоперационных осложнений и течения репаративиого процесса у больных с переломами плечевой кости

4.1. Первая неделя наблюдения

4.2. Наблюдение больных через 1 месяц после

оперативного лечения

4.3. Наблюдение пациентов на амбулаторном этапе 4.4 Сравнительная эффективность

методов визуализации зоны репарации Обсуждение полученных результатов Выводы

Практические рекомендации

Список основной использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЧКОС - чрескостный остеосикгез УЗА - ультразвуковая ангиография УЗИ - ультразвуковое исследование РКТ - рентгеновская компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭД - энергетическая допплерография PI - индекс пульсативности

АО ■ ассоциация остеосинтеза

ЦИТО - Центральный институт травматологии opronei

Переломы плечевой кости представляют весьма сложное повреждение опорио-двигательного аппарата, поэтому более половины больных лечатся в стационаре (при среднем уровне госпитализации больных с переломами костей не превышающем 18%) (Тейтельбаум М.3„ 1983).

Переломы проксимального отдела плечевой кости, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют до 5% от всех переломов костей скелета (Лазарев А.Ф- Солод Э.И.. 2003).

плечевой кости приходится 0,7-2% от все травм опорно-двигательного аппарата (Охотский В.П.. Сергеев С.В, 1991).

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы встретили

удлинении конечностей (Ермак Е.М„ 1993: Шевцов В.И.. Ермак Е.М.. 1995: Шевцов В.И„ Щудло H.A., Щудло М.М.,1999). Однако исчерпывающей

кости для выбора способа хирургического лечения и последующего динамического наблюдения за лечением, для выявления осложнений в

обосновать выбор метода лечения и вида плечевой кости и обеспечить наблюдение за репаративж

1 Проанализировать эхографическую картину мягких 1 осудов интактного и поврежденного плечевых ceraei

эвисимости от эхографической картины.

основе порога интенсивности (Шевцов В.И. . Щудло Н.А., Щудло М М. и др.,1999; Soffia Р., Wilenman С., Duran F., 2002). РКТ обеспечивает отличную визуализацию в поперечной плоскости и наиболее часто используется как дополнение к обычной рентгенографии при травмах и

голеностопных и лучезапястных суставов (Pelierson Н.,1995; Sundeil S, 2002).

В 45% случаев РКТ обеспечвает дополнительную информацию о повреждении тканей в области суставов (Bulcre J A.. Termote J.-L., Palméis V-, Crolla D, 1979: Franklin P.D.. Dunlap R. W, Whilelaw G. et al.. 1988).

Имеются модифицированные разработки применения РКТ с анализом трехмерного объекта (костного регенерата) по сериям компьютерных томограмм (Шевцов В. И., Щудло М.М, Щудло H.A. и др, 2000).

Щудло М.М. и др..1999; Щудло H.A., Щудло М.М.. Ерофеев С.А. и др.. 2000).

взаиморасположение костных отломков после остеосинтеза и измерить на томограммах величину межфрагментарного диастаза н дефектов корковой пластинки в линейных и угловых величинах (Шевцов В.И, Щудло М.М. Ерофеев С.А., 2003). Однако высокая лучевая нагрузка, громоздкость и дороговизна метода не всегда позволяют использовать РКТ у

1.1.7. Ультразвуковая диагностика.

развивающимся методом. Проведение обследования в реальном масштабе

высокая точность диагностирования являются преимуществами данного метода. Спектр исследуемых патологий с применением УЗИ очень

костно-мышечной системы (Хнлл К.. 1989: Генина Э.А, Петров B.8..I998; Kellner Н, Liess Н, Zoller W.G..1994; Meyer R..199S; Zanetti М.. Hodler J.. 1997; Braunshweig M.. Gal!.. Heid O.. 2001; Nilson A.. 2002).

Использование соиографии в комплексе со специализированной радиографией и МРТ при травматических и нетравматических изменениях

(Wilson D.J, 1995; Heuck A.F.. 1995; Hruby W..1997: KarpenkO A.K, Perezhogina L.N.. Purin V.l.. 2001; Meuwly J.Y, Rossier Р.. Schnyder P. Denys A, 2002. Mehdizade A, Bianchi S„ Maninoli C. el «I, 2002).

В исследованиях, проведенных на длинных трубчатых и плоских костях, у лиц в возрасте от 1 до 75 лет. было показано, что сонография представляет собой ценную диагностическую методику в изучении нормального строения этих костей (Talarinov А.М, 1996; Krettek С, Gcrich Т, Miclau Th, 2001). При исследовании губчатых костей обширным

результаты в диагностике их повреждений (Frank W.. Eyb R-. 1988; Sidor M.L.. Zuckerman J.D.. Lyon Т. el al, 1993; Evans J.A, Strelitzki R.. Truscon J.G, 1996; Buckleib W.. Vollen K.. Wohlgemulh W.A.. Bohndorf K-. 2000).

С помощью соиографии возможно осуществлять контроль за состоянием мягких тканей, окружающих место травмы и вести наблюдение за репаративным процессом в них. Исследование проводят линейным или

глубокие структуры плеча, бедра и ягодичной области обследуют датчиками S и 3.5 МГц. Необходимо проводить сравнение симметричных участков (Клюшкин И.В_ Цыбуля A.B.. Валитов RA. и др„ 1997;Митьков ВВ. 1997; Клюшкин ИВ, Пасынков Д.В.. Клюшкина Ю.А, 1998; Клюшкин И.В.. Пасынков Д.В, Тихонов В.А. и др. 2001; Maffiilli N.. Thronion А.. 1995; Kliouckin I.V.. Pasenkov D.V, 1996; Passynkov V.D.. Kliouchkin V.l. Guriev N.E.. 1998; Boilinelli O, Calliada F. Draghi F. et al.. 1999; Rich P.M.. Sidhu P.S, 1999; Connell D. 2000; Ami El, 2001; Peelrons P.. 2002). Описаны случаи сонографического исследования в диагностике разрывов мышц (Курышев А.Н.. 1976; Цурупа Д.И.. Кузьмин К.П.. Дерябин А.И, 1976; Зубарев A.B.. Николаев А.П.. Долгова И.В и др..1999; Dolgova LV, Zubarev A.. Archipov S, 2002).

В спортивной медицине оценка состояния мышечной ткани имеет большое значение. При этом существует сонографическая классификация повреждений мышечной ткани; стадия 0 - эхографически патологии не выявлено, клиника травмы присутствует. Стадия I - видны гипоэхогенные зоны, не превышающие 15 миллиметров, не исчезающие при надавливании датчиком, разрывающие нормальную структуру мышцы. Стадия 2 -

апоневротическом ложе мышцы (Nalh А .К, BourasR.. 1997; Hal pern В . Herring S.A, Altchek D, Herzog R_ 1999; Davies A.M.. Pynseni P.. 2000; Palacio A, Ares J, San Martin M. et al.. 2000; Miller J.A., Richardson A.. Winter F. et al, 2001; Gallardo E.A, Barder 1.М.. Serrano A. et al, 2001; Fulop R, Balogh E. Santha A. el al, 2002).

oais F. et al.,1995; Kirby A.S„ Aujia R.K, Burwell R.G. et al, 1996; Ehrenstein T.. Rikli D.A.. Peine R. et al.. 1999; Palacio A, Ares J . San Martin M. et al, 2000; Miller J.A.. Richardson A, Winter F. et al, 2001; Gallardo E.A.. Barder I.M, Serrano A. et al, 2001 ; Fulop R, Balogh E, Santha A. et al, 2002).

Долгие годы рентгенография была безальтернативным методом постоперационного мониторинга больных с травмами опорно-двигательного аппарата. Появление сонографни позволило наблюдать все параметры новообразующейся кости в первые 8 недель после перелома со 100%

Dimopoulos J, 1995; Williamson D, Watura R, Cobby M, 2000).

Стандартизированные протоколы для рентгенографического и сонографического исследования дают высокие результаты при их совместном использовании (Heuck F.H.W, Bast B.R.G.. 1994; Hauser H, Bohnodorf К, Renner С, 1997).

При оценке репаративного процесса переломов, первые признаки репарации в виде петлистого гиперэхогенного образования становятся видными на сонограммах на 7-10 дней раньше, чем на рентгенограммах. Применение ЦДК с малыми скоростями позволяет проследить васкуляризацию мягкой костной мозоли (Тухбатуллин М.Г, 1994).

Описано использование сонографни для оценки репаративного костеобразования при удлинении конечностей по Илизарову. Была описана сонографическая картина зоны репаративного остеогенеза на разных сроках. Сонофафический метод исследования позволяет получать объективную информацию о структуре регенерата с первых дней дистракции. когда ткань регенерата рентгенонегативна (Ермак Е.М, 2000) Эхографические характеристики зрелости новой кости: сформированная кортикальная

отсутствие эхопозитивных участков, низкая звукопроводимость (Ермак Е.М 1993; Шевцов В.И, Ермак Е.М, 1995; llizarov G.A, Erraak E M. 1991;

Junk S. Boron г.. Miodinski W el al.. 1993). Описано применение ультразвуковой диагностики тканей в зоне переломов (Жаров В.П.. Харин Б-А- Шошенский A.M.. 1996; De Candía A-, Doratiolto S.. Mauro R. el al.. 2002).

Включение ультразвукового метода в программу исследования ортопедических больных позволяет получить важную информацию о течении репаративных процессов. Этот метод позволяет в динамике прослеживать формирование костной мозоли дистракционного регенерата. Авторы отмечают отставание рентгенологических признаков от ультразвуковой картины (Екимов С.С.. Завадовская Д.В, Баширов P.C.. Екимова JLC, 2001. Бондаренко A.B., 2003).

Появление различных допплеровских режимов (цветовое и энергетическое допплеровскос картирование), направленных на детальное изучение кровотока и исследуемой области, значительно расширило возможности сонографии (Розенталь С. Дж.. Лоуэри K.M.. Ветцель Л.Х„ 1998; Taylor K.J.W. Burns P.N. Wells P.N.T.. 1995; Caruso G, Iovane A, La Tona G. et al.. 1997; Hoskins P.R.. Allan Pl.. 1999; Sebag G, Lamer S.. 1999; Caruso G.. Lagalla R.. Derchi L. et al, 2000; Grenier N.. 2002).

Ультразвуковое исследование диаметра артерий и скорости

их сократительной способности позволяет получать количественные критерии, помогающие оценивать функциональное состояние опорио-двигательной системы конечностей (Митьков В.В_ 1997; Крупагкин А.И.,2000; Шуров В.А.. 2003; LacazeU.L, Piguet L, Menigault E. et al, 1996).

(Bartel-Friedrich S, Friedrich R.E.. Plambeck K.. 1996: Friedrich R.E.. Plambeck K, Bartel-Friedrich S. et al„ 2001). Часто информация, получаемая с помощью эхографии, становится более значимой, чем при РКТ или МРТ (Hemelh A.M.. Siegmeth А. Bader T.R. el al.. 2001; Malghem J.. Vande Berg B. ei al.. 2001; Sundeil S, 2002; Bonnefoy O.. Hauger О , Moinard M. ei al.. 2002).

Применение эхографии для обоснования способа лечения диафнэарных переломов плечевой кости и наблюдения в послеоперационном периоде за состоянием мягких тканей, сосудов и вновобразукицийся костной, недостаточно освещен в доступной литературе.

1.2. Классификация и физиологические аспекты переломов

надбугорковые переломы; а) переломы головки, б) переломы анатомической шейки; 2) подбугорковые переломы: а) чрезбугорковые переломы и эпифизиолизы головки, б) переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плеча. Однако в связи с формой головки плечевой кости, наличием развитого мышечного корсета выбор варианта лечения данных переломов не вызывает особых затруднений. Нередко отломки удерживаются окружающими их мышцами, сухожилиями, прикрепляющейся к ним вращательной манжетой плеча и надкостницей. Поэтому в 80% случаев показано консервативное

Эту группу составляют преимущественно больные молодого возраста с

более 5 миллиметров, диафизарного фрагмента более 2 сантиметров и ангуляцией головки более 40" (Ломтатндзе ЕЖ, Ломтатндзе В.Е.. Поцелуйко СВ.. Торопов Е.А.. 2003).

(Янковский В.Э., Саркисян Б.А., 2001).

кости (Аврунин A.C.. Корнилов Н.В.. Смирнов A.M. и др., 1994: Аврунин A.C., Корнилов Н.В.. Иоффе И.Д., Емельянов В.Б., 2001; Шевцов В.И., Бунов B.C.. Гордиевских Н.И, 2002).

Образование гематомы и последующий процесс асептического воспаления играют важнейшую роль в развёртывании репаративного костсобразования. Считается, что без асептического воспаления невозможно образование регенерата кости. При этом полагают, что детрит, появляющийся в зоне перелома при разрушении клеток и межклеточного матрикса, оказывает решающее воздействие на формирование регенерата. Вместе с тем установлено, что появление обширной гематомы значительно

фибробластов костного мозга (Щепкина Е.А.. Корнилов Н.В.. Анисимов А.И., Каныкин А.Ю., 2000).

Кровоизлияние в этот период оказывает активирующее действие на регенерацию. Диаметр артерий поврежденной конечности увеличивается в 1,5 раза. Одновременно выявляется расширенная сеть артериальных сосудов: внутрикосгных, окружающих суставы и кровоснабжающих мягкие ткани операционной зоны (Ларионов A.A., Леонова С.Н., Шатохин В.Д. и др.. 1997).

методов трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии

микроциркуляторного русла, регенерата большеберцовых костей, передних большеберцовых мышц и стенок магистральных артерий голени. Процессы ангиогенеза осуществляются двумя путями: внутриклеточно и с участием внеклеточных механизмов (Ирьянов Ю.М., Чикорина М.К.. Петровская Н.В. и др, 2000).

Восстановительные процессы напрямую связаны с восстановлением регионарной гемодинамики, и изменение условий местного кровообращения оказывает влияние на заживление перелома (Анисимов А.И., Киршин А.Г., Разумов A.C. и др.. 1989; Ларионов A.A., Речкин М.Ю., Леонова С.Н., 1999; Eitel F . Schcnr R.K., Schweiberer L., 1980). Кровоснабжение лиафизов

артерией и ee ветвями, артериями периоста и добавочными диафизарными артериями. Повреждение главной диафизарной артерии, и её ветвей в

консолидации и несращения (Хименко М.Ф. Чайченко В.П.. Малахов А.И., 1984; Емельянов СИ, 1997).

зависимости от сегмента и уровня повреждения, составляет от 500 до 1200 мл (10-20% от объёма циркулирующей крови). Кровопотеря оказывает

ткани и является стимулятором начального пути остеогенеза (Ерохов А.Н., 1997; Фишкин В.И.. Львов С.Е., Удальцов В.Е, 1981; Кочетков С.Ю, 2000).

Через 20-30 дней остеоидная мозоль перерождается в костную. Она имеет

Пол Количество Проценты <%)

Женщины 403

Мужчины 59,7

Всего: 100

-я.

том перелома (Клюшкнна Ю.А.. 2002).

учитывалось, что ЭД имее структур. И МОГЛИ ВОЗНИ! визуализировать мелкие

пению к ультразвуковому датчику, при этом высокую зависимость от движения окружающих ■ь артефакты движений. Однако ЭД позволяет и глубокие сосуды. По цветовой гамме, визуализируемой на сканере, судили о количестве васкуляризованных и

При переходе в режим ЦДК детально изучали регионарную гемодинамику. Направление кровотока оценивали в зависимости от цвета, скорость кровотока - от интенсивности цветов, ориентиром для определения характера сосуда служила спектрограмма - расположение кривой на ней помогало определять тип сосуда и судить о его функциональной фазе. Автоматически вычисляли индекс пульсативносги и резистивности, и с их помощью косвенно судили о величине периферического сопротивления в сосуде. При ЦДК учитывали возникновение артефактов, искажающих

ультразвукового луча по отношению к сосуду (сосуды, перпендикулярные датчику, не определяются) (Митьков BJ3.. 1997).

Статистическую обработку полученной информации проводили с

Duron 1000 MHz в программе Slatis версия 1.0. Показатели чувствительности и специфичности вычислялись по формулам (Двойрин A.B.. Климентов А.А, 1985):

Чувствительность = (N- ЛО)/Ы х 100%; Специфичность - (N - ЛПУ N х 100%, где N-число больных.

ЛО - количество ложноотрицательных результатов, ЛП - количество ложноположительных результатов.

Рис.8 Рентгенограмма плечевой кости волонтера 30 лет.

измерялся комплекс интима-медиа, оценивали дифференциацию слоев, наличие АС-бляшек или участков повреждения (рис. 16 (АЗ)). В венозных

17(А£».

В режиме цветового допплеровского картирования определяли степень окрашивания сосуда, по равномерности которой судили о наличии или отсутствии зон турбулентности кровотока, по дефектам окрашивания о

переключении в спектральный режим определяли характер кровотока, замеряли скоростные характеристики и индексы периферического сопротивления. Как правило, все сосуды были с высокими показателями индексов пульсативности и резистгивиости. что указывало на наличие нормальной гемодинамики в этих структурах. Представленное выше соответствие эхографической картины мягкоткаиых и сосудистых структур плечевой кости с« анатомо-топографическим особенностям на различных уровнях, взятых из учебных пособий по нормальной анатомии человека (Синельников Р.Д.. Синельников Я.Р.. 1992; Ханц Фениш. 1994), свидетельствует о том что эхографическая оценка повреждений костных и

Результаты эхографического исследования конечностей контрольной

непрерывное строение Для плечевой артерии индекс резистивности у лиц не имеющих в анамнезе сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза, неспецифического эндартериита должен быть выше 1.15+0,15. Кровоток в

актом дыхания и при проведении компрессионных проб не регистрируется.

ь

Рис.18 Ретгенограмма больной Г. 66 лет, история болезни №24039 Диагноз: Закрытый поперечнозубчатый перелом диафиза правой плечевой кости со смешением отломков. Снимок в прямой проекции.

В таблице 4 представлено количественное соотношение проведенных обследований у больных с переломами плечевой кости.

гнперэхогенного сигнала от кортикальной пластинки, отображающего линию перелома, форма ломанной линии является фактором смещения костных фрагментов. Чувствительность ультразвука в выявлении этих признаков показала 100% результат, и полное совпадение с данными традиционной рентгенографии. Возможность мультиплоскостного обследования (по всему периметру кости) и высокая разрешающая способность современных ультразвуковых сканеров позволяют выявить даже незначительные смещения костных фрагментов (0,1-0,5см), которые не всегда определяются на рентгенограммах.

Наличие мелких гиперэхогенных включений в толще мягких тканей.

оценить местоположение, размер, ориентацию по отношению к крупным сосудам, глубину залегания, подвижность и проекцию их на кожу. Это может помочь при ревизии раны в ходе открытой репозиции. Наличие участков мышечной ткани между костными фрагментами, довольно четко визуализируется при эхографии, и позволяет сделать выбор хирургической тактики в пользу открытой репозиции.

Немаловажным фактором преимущества эхографии явля