Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативное лечение осложненных дуоденальных язв

На правах рукописи

РГБ ОД

БЕЛЯКОВ 1 5 ИЮЛ1Ш/

Юрий Николаевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2002

На правах рукописи

БЕЛЯКОВ Юрий Николаевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2002

Работа выполнена на кафедре хирургии Пензенского государственного института усовершенствования врачей (ректор Н.М.Хоменко).

Научный руководитель - доктор медицйнскихз наук, профессор Н.А.Баулин.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор И.В.Сергеев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Власов доктор медицинских наук, профессор М.В. Кукош

Ведущее учреждение - Саратовский государственный медицинский университет.

Защита состоится 2002г в часов на заседании спе-

циализированного диссертационного Совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии.

Адрес: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, ¡0/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.М. Зигмантович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Известно, что основным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остается терапевтический (Шептулин A.A., 1996; Чернов В.Н. с соавт., 1998; Вебер В.Р. и соавт., 2000; Ивашкин В.Т., 2000). Однако, не у всех больных, получающих консервативное лечение, наблюдается стойкий лечебный эффект - 20-30% из них нуждаются в хирургическом лечении (Земляной А.Г., 1986; Кузин М.И. и соавт., 1991; Бражникова H.A., 1998; Кукош М.В. и соавт., 1998; Чернов В.Ф., 1998; Лобанков В.Н., Платошкин Э.Н., 2000; Таранов И.И. и соавт, 2000). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику органосохраняющих операций, резекция желудка в различных модификациях остается наиболее распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Сумин В.В., 1972; Земляной А.Г., 1985; Ионов П.Ш., Выродов Н.С., 1996: Карякин A.M. и соавт., 2000). Однако, результаты резекции желудка оставляют желать лучшего и, прежде всего, из-за высокой послеоперационной летальности, которая достигает по данным разных авторов 5-12% (Кузин М.И. —'■ и соавт., 1980; Бытка П.Ф. и соавт., 1984; Брискин Б.С., 1990; Зиганшпн Р.В. и соавт., 1996).

Особое значение приобретает резекция при трудноудалимых дуоденальных язвах, при которых операции сопровождаются более частыми осложнениями. Частота несостоятельности дуоденальной культи при "трудных" дуоденальных язвах, по сообщениям ряда авторов, достигает 10,9-32,8% (Вальтер В.Г. и соавт., 1995; Комаров Б.Д. и соавт, 1996; Никитин H.A., 1998).

В целях улучшения показателей хирургического лечения осложненных дуоденальных язв на VIII съезде хирургов России (1995) получило поддержку и признательность новое направление в лечении язвенной болезни - иилоросо-храняющие операции с радикальной дуоденопластикой. Однако, широкого применения дуоденопластика в лечении осложненных дуоденальных язв у нас в стране и за рубежом в полной мере не получила. Возлагаемые надежды на ор-

ганосохраняющие операции, широко пропагандируемые до недавнего времени, полностью не оправдались. Так, с увеличением сроков и количества наблюдений все больше начинали проявляться негативные стороны применения ваго-томии, среди которых важнейшим явился рецидив язвенной болезни, достигающий 10-20% (Земляной А.Г., 1985; Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Кузин U.M., Егоров A.B., 1994; Архипов В.Ф. и соавт., 1996).

Таким образом, несмотря на широкий диапазон оперативных вмешательств при язвенной болезни и, в особенности, при осложненных, трудноуда-лимых дуоденальных язвах, полученные результаты не могут в полной мере удовлетворить хирургов. Сегодня большинство исследователей признают преимущества резекции желудка по первому способу Бильрота. Однако, выполнить его удается лишь не более, чем у 50% больных. Ограничения к выполнению первого способа Бильрота особенно касаются больных с "трудноудалимы-ми" осложненными дуоденальными язвами. В этих случаях, как правило, производится типичная резекция желудка для "выключения" по второму способу Бильрота, главным недостатком которого является риск развития несостоятельности дуоденальной культи и других возможных тяжелых послеоперационных осложнений.

Все перечисленные выше нерешенные вопросы оперативного лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки являются основанием для поиска новых путей решения данной проблемы за счет разработки и апробации оптимального варианта операции при "трудных" дуоденальных язвах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного научного исследования является разработка нового способа оперативного лечения больных с осложненными дуоденальными язвами, который позволил бы снизить число послеоперационных осложнений и показатель летальности, улучшить функциональные результаты лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ причин, лежащих в основе неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни после различных традиционных операций и особенно при осложненных дуоденальных язвах.

2. Разработать и апробировать новый способ оперативного лечения при "трудноудалимых" дуоденальных язвах.

3.Определить показания и противопоказания к данному способу операции.

4.Изучить результаты лечения больных, оперированных по поводу "трудноудалимых" дуоденальных язв в сравнительном аспекте гюслс различных видов оперативной коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан новый способ оперативного лечения "при "трудноудалимых"""" дуоденальных язвах, технически простой, сравнительно безопасный и достаточно эффективный. Впервые в лечении "трудноудалимых" дуоденальных язв применяется резекция желудка для "выключения" язвы, но с сохранением дуоденального пассажа (авторское свидетельство на изобретение № 1713560 от 22.10.91г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложенный новый способ оперативного лечения при "трудноудалимых" дуоденальных язвах дает возможность предупредить интраоперационные осложнения (повреждения в зоне язвы холедоха, поджелудочной железы, крупных сосудов и других жизненно важных структур), одновременно выполнить оптимальную по объему и патогенетически обоснованную операцию. Данный способ позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и летально-

сти и улучшить функциональные результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный способ резекции желудка в лечении "трудиоудалимых" дуоденальных язв широко используется в хирургических стационарах города: в центральной городской больнице им. Г.А.Захарьина, городской больнице № 5 и центральных районных больницах Пензенской области.

Материалы диссертационной работы включены в программу циклов усовершенствования врачей по хирургии на кафедре Пензенского института усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

заседаниях кафедры хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (1990; 1994; 1998; 2001 гг.);

заседаниях Ученого Совета Пензенского института усовершенствования врачей (1989; 1990; 1998; 2000 гг.);

заседаниях Пензенского областного научного общества хирургов (1987; 1988; 1995; 2000 гг.);

межобластной научно-практической конференции, посвященной памяти академика Н.Н.Бурденко (1986);

пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" (Пенза, 1989 г.);

научных чтениях памяти Г.А.Захарьина (Пенза, 1989; 1995гг.);

межрегиональной научно-практической конференции врачей Уль-

яновской области (г.Ульяновск, 1990; 1996 тт.);

VIII съезде хирургов России (г.Краснодар, 1995г);

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию хирургического общества на Кавказских Минеральных водах (Кисловодск, 1996 г.);

Международной научно-практической конференции (г.Пенза,

2001г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ; получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения; 1 авторское свидетельство.

Опубликованы методические рекомендации "Модификация резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов и списка литературы.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. В работу включено 13 таблиц и 10 рисунков.

Литературный указатель содержит 279 источников, из них 201 отечественных и 78 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе представлены вопросы диагностики и результаты оперативного лечения 903 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных в хирургических отделениях ЦТ Б им. Г.А.Захарьина г.Пензы за периорд 1980-1998гг. Язвенная болезнь желудка имелась у 358

(39,65%) опсрированпых, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 545 (60,35%) больных. При этом осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация, воспалительный инфильтрат) диагностирована в предоперационном периоде у 283 (51,93%) больных. В соответствии с целью и задачами данного исследования эти больные и составили основную изучаемую клиническую группу.

Клиническая оценка результатов хирургического лечения у этих больных проводилась с учетом характера язвенной болезни, объективизации, оптимального объема и вида выполненной операции, комплексного изучения ее отдаленных результатов согласно классификации, разработанной на кафедре факультетской хирургии I ММИ им. И.М.Сеченова (Кузин М.И., Кисилев Ю.И., Постолов П.М., Чистова М.А., 1981).

У больных с осложненными дуоденальными язвами выполнены следующие операции (табл. 1).

Таблица 1

Вид операции у изучаемых больных

№ Характер операции Количество больных %

I Резекция желудка по Бильрот -I 64 22,61

И Резекция желудка по Бильрот-Н с удалением язвы 73 25,8

Резекция желудка для "выключения" по ">7 - 9 54- -

Ьильрог-П

IV Двухсторонняя стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией 57 20,14

V Экономная резекция желудка для "выключения" с терминолатеральным ГДЛ +СВ 62 21,91

Итого: 283 100

Выбор метода операции был индивидуальным. Он зависил от возраста, соматического состояния больного, локализации язвы, ее осложнений, наличия или отсутствия признаков дуоденостаза, типа желудочной секреции). При осложненных дуоденальных язвах предпочтение в выборе метода операции отдавали первому способу Бильрота, когда риск операции был невелик (пенетрация и инфильтрат небольших степеней) и при отсутствии противопоказаний (хроническая дуоденальная непроходимость - ХДН).

В случае, когда выполнение операции по данному способу было технически сложным и опасным или имелось противопоказание - нарушение моторики ДПК, прибегали к другим методам оперативного лечения (табл. 1).

Клинические проявления заболевания во всех наших наблюдениях были, как правило, типичными для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Но вместе с тем, отмечались некоторые особенности, обусловленные осложнениями дуоденальной язвы. Наиболее частыми из них были: стеноз - у 73% оперированных, пенетрация в поджелудочную железу - 58%, пенетрация в печеноч-но-двенадцатиперстную связку - у 35,3% больных. Клиника заболевания (характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация боли, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.) зависила от степени стеноза, а при наличии пенетрации - не только от выраженности её, но и от функции того органа, в который пенетрировала дуоденальная язва. Клинические проявления язвенной болезни в этих случаях имели сопутствующие симптомы, характерные для других заболеваний органов пищеварительной системы (панкреатит, холецистит, гепатит, спастический колит и др.) и требовали, порой, проведения дополнительных методов исследования и специальной медикаментозной коррекции их функциональных нарушений.

В таблице № 2 приведены данные об осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у оперированных больных изучаемых групп.

Таблица 2

Структура осложнений язвенной болезни ДПК

Группы больных Осложнения язвенной болезни ДПК

Пенетрация Стеноз Пери-дуоденит Перфорация*

В поджелудочную железу В гепатодуо-денальную связку

I 35 (12,4%) 27 (9,5%) 41 (14,5%) 17(6,0%) -

и 31 (10,95%) 35(12,4%) 46 (16,3%0 28 (9,9%) -

III 17(6,0%) 8 (2,8%) 27 (9,5%) 20 (7,1%)

IV 37(13,1%) 11 (3,9%) 44 (15,5%) 12(4,2%) 5(1,8%)

V 43 (15,2%) 19(6,7%) 48 (16,96%) 28 (9,9%) -

Итого: 163 (57,6%) 100 (35,3%) 217 (76,7%) 105 (37,1%) 5 (1,8%)

*Примечание: 5 больных оперированы с перфоративной язвой ДПК по экстренным показаниям.

В дооперационном периоде всем больным проведено всестороннее клиническое обследование, начатое еще на догоспитальном этапе. Обследование проводили по специально разработанной схеме (карта обследования). Изучался анамнез, выяснялись жалобы, проводилось посистемнос обследование: выполнялись клинические и биохимические анализы, электрокардиография, изучалась секреторная и моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Наряду с обследованием, одновременно всем больным назначали современное комплексное противоязвенное лечение, которое было направлено на устранение действия агрессивного кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Кроме того, больные получали препараты, улучшающие состояние слизистой, повышающие регенерацию последней, а также препараты метронидазолового ряда, действующий на инфекционный компонент язвы (трихопол, тинидозол и др.). Проводимое лечение являлось

положительным моментом в предоперационной подготовке больного за счет воздействия на периульцерозный инфильтрат, что облегчало техническое выполнение самой операции.

До операции у 278 (98,23%) больных проведено исследование желудочной секреции, то есть, практически во всех изучаемых группах ( кроме 5 больных, оперированных по экстренным показаниям). Для исследования секреции желудочного сока использовали два метода: фракционный и метод рН-метрии. В таблице № 3 приведены данные аспирационного способа исследования желудочной секреции у оперированных больных.

Таблица 3

Основные показатели секреторной функции желудка больных в дооперационном периоде (М ± т)

Группы больных Число обследованных Секреторная функция желудка (мэкв/ч) до операции

БПК мшс

I 64(23,02%) 7,1±0,5 27,4±1,2

II 73(26,3%) 6,8±0,9 23,2±1,3

III 27(9,7%) 6,4+0,4 19,3±1,7

IV 52(18,71%) 5,8±0,3 18,3±1,4

V 62922,3%) 7,3±0,3 28,3±1,2

Итого: 278 (100%)

Как видно из таблицы №3, в дооперационном периоде во всех группах больных отмечалось повышение базальной и стимулированной кислотопродук-ции, что, вообщем, было характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Подобные данные подтверждались и другими способами исследования желудочного сока. Для оценки состояния кислотопродукции и функции ощелачивания антральным отделом желудка определяли щелочно-кислотный коэффициент (ЩКК) по формуле, рекомендуемой Ю.И.Фишзон-Рысс (1972). В таблице № 4 приведены данные рН-метрии в дооперационном периоде.

Таблица 4

Оценка кислотонродукции по данным рН-мстрии до операции

Группы больных Число обследованных Интенсивность кислотопродукции

Базальный рН Стимулированный рН

I 48(25,53%) 1,8±0,48 1,1±0,12

II 40(21,28%) 1,6±0,15 1,2+0,31

III 10(5,32%) 1,3±0,63 1,2±0,04

IV 45(23,94%) 1,7±0,09 1,4+0,22

V 45(23,94%) 1,7±0,08 1,1+0,16

Итого: 188(100%)

Как видно из таблицы, показатели рН-метрии желудочной секреции у большинства больных составил в среднем - 1,7-1,8.

Согласно классификации Ю.Я.Лея (1969), полученные результаты можно трактовать как непрерывный тип кислотообразования средней интенсивности, что является характерным для осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Отмеченная декомпенсация нейтрализующей способности антрума у большинства больных подтверждает осложненный характер язвенной болезни ДПК.

Особое значение в дооперационном периоде придавали диагностике дуо-деностаза, так как наличие последнего считали основным противопоказанием к выполнению классической резекции желудка по Бильрот-1 и резекции желудка для "выключения" с терминолатеральным ГДА. Для этого использовали поэтажную маномегрию, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с обязательной зондовой дуоденографией. Для изучения перистальтической активности двенадцатиперстной кишки применяли метод электродуоденографии.

Из анализируемых 283 оперированных с осложненными дуоденальными язвами, у 43 (15,2%) больных выявлены признаки ХДН. Операции у данной группы больных выполнялась с учетом признаков дуоденостаза. Резекцию же-

лудка по Бильрот-1 или резекцию желудка для "выключения" с терминолате-ральным ГДА у этих больных считали противопоказанной.

Несмотря на то, что в нашей клинике соблюдался принцип: "Каждому больному - своя операция", - тем не менее, предпочтение отдавалось операциям с сохранением дуоденального пассажа, при отсутствии к ним прямых противопоказаний. В случаях, когда выполнение операции по первому способу Бильро-та было технически сложным и опасным, а признаки ХДН отсутствовали, мы довольно успешно использовали резекцию желудка по первому способу Биль-рота в модификации нашей клиники, разработанную в 1980 году (Авторское свидельство на изобретение № 1713560).

Методика операции в модификации клиники

После выполнения верхней срединной лапаротомии, осуществляли ин-траоперационную ревизию. Никаких попыток к мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне инфильтрата не предпринимали во избежание его разрушения. После окончательного формирования мнения о невозможности радикального удаления язвы и убедившись в отсутствии грубых признаков дуо-деностаза (тотальный рубцовый перидуоденит, дилатация двенадцатиперстной кишки более 5,5 см в диаметре, артериомезентериальная компрессия - АМК и атония двенадцатиперстной кишки), приступали к мобилизации желудка и обработке гастродуоденальной культи. Производили пристеночную мобилизацию желудка в краниальном направлении, отступя 4,5-5 см от привратника с сохранением ,полноценного кровоснабжения препилорического отдела желудка. Мобилизация желудка производилась в пределах дистальной половины или 1/3 в зависиммости от секреторной функции, то есть, чем выше кислотопродукция, тем больше объем резекции и наоборот. С целью достаточного подавления ки-слотообразования операция дополнялась селективной ваготомией (СВ) по общепринятой методике. Надпилорическую культю желудка демукозировали острым путем. Слизисто-подслизистый футляр иссекали, прошивали, перевязывали. Серозно-мышечный футляр инвагинировали двумя полукисетиыми швами и

подкрепляли в середине отдельными узловыми швами.

Дистальную треть или около половины желудка, в зависимости от его секреторной способности, косо отсекали по направлению от малой кривизны к большой с использованием сшивающих аппаратов (У0-40, УО-бО). Затем формировали пилорический канал в области большой кривизны. Прошитую аппаратами часть желудка перитонизировали дополнительно отдельными узловыми швами.

Накладывали терминолатсральный двухрядный гастродуоденоанастомоз швом Альберта на 2-3 см аборальнее язвы. Рану передней брюшной стенки послойно ушивали наглухо.

Окончательный вид операции представлен на рисунке № 1.

Рис. 1. Окончательный вид операции.

Производя резекцию желудка для "выключения" язвы с терминолате-ральным ГДА, пришлось встретиться с техническими трудностями ушивания гастродуоденальной культи желудка.

Коническая форма надпилорической части значительно затрудняла ее погружение в прочный кисетный шов. С целью более надежного и легкого формирования гастродуоденальной культи были разработаны и апробированы два новых способа ее ушивания. (Удостоверения на рацпредложения №137 и

№209, выданные БРИЗ Пензенского ГИУВ 9 и 30 января 1985г.).

Суть первого предложения заключалась в следующем. После демукоза-ции гастродуоденальной культи желудка из оставшегося серозно-мышечного слоя выкраивали треугольной формы лоскут вершиной к пилорусу. Далее производили продольное ушивание культи отдельными внутриузелковыми швами. В результате конусовидная культя становится цилиндрической, последняя легко погружается в кисетный шов.

Данный способ применен у 36 (58,1%) больных V группы. Осложнений не отмечалось.

Второй способ закрытия гастродуоденальной культи желудка напоминает способ Кекало (1962). Однако, в отличие от него, после закругления краев серозно-мышечного слоя и превращения конусовидной культи желудка в цилиндрическую, как и в первом способе, её погружали в кисетный шов, а не ушивали отдельными швами разнородные слои, как описано в способе Кекало.

Второй способ обработки гастродуоденальной культи применен у 19 (30,6%) больных основной группы. Осложнений, связанных непосредственно с особенностями формирования дистальной культи желудка, в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.

У других 7 (11,3%) больных этой группы гастродуоденалыгая культя формировалась по методике, напоминающей способ Г.С.Топровера. Применение кисетных или узловых швов для ушивания культи зависило от конкретных анатомических условий.

Всего экономная резекция желудка для "выключения" с терминолате-ральным ГДА + СВ с 1980 года применена 81 больному без летальных исходов и тяжелых осложнений. У 62 из них, были изучены ближайшие и отдаленные результаты и сравнены с другими 4 группами больных, где применялись разные способы оперативного лечения при идентичной патологии, то есть при осложненной дуоденальной язве.

В таблицах № 5 и № 6 представлены непосредственные результаты и ха-

рактер ранних послеоперационных осложнений у 283 изученных больных.

Таблица 5

Непосредственные результаты операций у больных с осложненными

дуоденальными язвами.

Группы больных Число больных

Всего с осложнениями Умерло

больных: Кол-во % Кол-во %

I 64 11 17,2 2 3,1

II 73 12 16,4 1 1,4

III 27 3 11,1 - -

IV 57 14 24,6 1< 1,8

V 62 4 6,5 - -

Итого: 283 44 15,5% 4 1,4

Таблица 6

Характер ранних послеоперационных осложнений у больных с

осложненной дуоденальной язвой.

Группы больных Всего б-ных Послеоперационные осложнения

Несосто ятелыю сть швов анастом оза Несостоятельность культи ДПК. Послеоп ерацион ный панкреат ИТ Кровотечение Анасто-мозит Дисфагия Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I 64 4 6,3 - 5 7,8 - - 2 3,1 - - 11 17,2

И 73 - - 5 3 4,1 1 1,4 - - 3 4,1 12 16,4

III 27 - - - - - - - - - 3 ИД 3 11,1

IV 57 - - - 3 5,3 2 3,5 - - 9 15,8 14 24,6

V 62 - - - - - - - 2 3,2 2 3,2 4 6,5

Итого: 283 4 6,3 5 6,8 11 3,9 3 1,1 4 1,4 17 6 44 15,5

Отдаленные результаты оперативного лечения изучались по той же схеме, как и до операции, то есть по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим, лабораторным показателям.

Для детализации оценки отдаленных результатов лечения, в данной рабо-

те использовали классификацию, разработанную на кафедре факультетской хирургии I ММИ им. И.М.Сеченова (Кузин М.И., Кисилев Ю.И., Постолов П.М., Чистова М.А., 1981). Суть этой классификации заключается в количественном определении каждого нарушения пищеварения, развивающегося после оперативного вмешательства. Результат операции оценивался по следующим показателям: летальность; рецидив язвенной болезни; расстройства пищеварения (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, диарея); панкреатит; трудоспособность; показатели гемоглобина и, наконец, субъективная оценка оперативного лечения самим пациентом. Все вышеперечисленные показатели выражались в баллах от 1 до 50. Чем меньше суммарное количество баллов, тем лучше результат операции.

В послеоперационном периоде (свыше 5 лет) отдаленные результаты изучены у 226 больных (79,9%) Полученные данные представлены на рисунках №№ 2, 3.

Рисунок 2 . Отдаленные результаты операций у 226 больных с осложненной язвенной болезнью ДПК.

Рисунок 3. Сравнительная оценка отдаленных результатов операций по группам больных.

В первой группе больных (резекция желудка по Бильрот-1) хорошие результаты получены у 78,1%; удовлетворительные - у 21,9% пациентов. В баллах по Кузину - 423,5 балла.

Во второй группе больных (резекция желудка по Бильрот-Н с радикальным удалением язвы) хорошие результаты отмечены у 34,2%; удовлетворительные - у 61,6%, плохие - у 4,2% оперированных. В баллах по Кузину - 786,2 балла.

В третьей группе больных (резекция желудка по Бильрот-П для "выключения" язвы) хорошие результаты достигнуты у 25,9%, удовлетворительные - у 70,4%, плохие - у 3,7% обследованных. В баллах - 818,2.

В четвертой группе больных (двухсторонняя СтВ с дренирующей желудок операцией) хорошие результаты зарегистрированы у 35,1%, удовлетворительные - у 52,6%, плохие - у 12,3% изученных. В баллах - 967,2.

В пятой основной группе (экономная резекция желудка для выключения с терминолатеральным ГДА + СВ) хорошие результаты отмечены 80,6%, удовлетворительные - 19,6% больных. В баллах по Кузину - 265,8.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что

операцией выбора при осложненной "грудноудалимой" дуоденальной язве в целях уменьшения операционного и послеоперационного риска развития тяжелых осложнений, является разработанная и внедренная в клиническую практику экономная резекция желудка с терминолатеральпым ГДА. Операция, дополненная СВ, позволяет надежно подавлять базальнуго и стимулированную кислогопродукцию, что избавляет от рецидива язвенной болезни в ближайшие 3-5 лет после операции, а отдаленные функциональные результаты этой операции отличаются в лучшую сторону по сравнению с типичной резекцией желудка по Бильрот-1, Бильрот-П (в том числе и для "выключения") и стволовой ваго-томии с дренирующей желудок операцией.

Предлагаемый способ резекции желудка для "выключения" легко выполним, достаточно эффективен и является надежной мерой профилактики послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами послеоперационных осложнений (несостоятельность культи ДГЖ и желудочно-кишечного анастомо*а,:панлрсатит, перитонит" и др.) и высокой летальности при традиционных способах резекции желудка по поводу трудноуловимых дуоденальных язв являются: большая травматичность операции, повреждение кровеносных сосудов, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

2. Разработанный и апробированный новый способ оперативного лечения осложненных дуоденальных язв, заключающийся в надпривратниковой экономной резекции желудка для "выключения" язвы с терминолатеральпым гаст-родуоденоанастомозом в сочетании с СВ, позволяет снизить число ранних послеоперационных осложнений (до 6,5% по сравнению со среднестатистическими литературными данными) и свести летальность до минимума.

3. Показанием к данному способу операции являются трудноудалимые дуоденальные язвы ДГЖ без признаков хронической дуоденальной непроходимости, аномалии ДПК, её чрезмерной рубцовой деформации и перидуоденально-

го инфильтрата.

4. Отдаленные результаты после примененного нового способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв более благоприятные по сравнению с традиционными методами операций.

5. Предлагаемый способ экономной резекции желудка для "выключения" язвы с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом в сочетании с селективной ваготомией физиологически обоснован, технически сравнительно прост, относительно безопасен и достаточно эффективен. При выполнении его по строгим показаниям не отмечено тяжелых осложнений и получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (несостоятельность дуоденальной культи, острый послеоперационный панкреатит), поэтому необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на их профилактику.

2. В целях воздействия на периульцерозный инфильтрат, его разрешение, показано интенсивное противоязвенное лечение в дооперационном периоде, что может облегчить техническое выполнение наиважнейших этапов операции и применить, по показаниям, резекцию желудка для "выключения".

3. Предоперационное обследование больных должно быть направлено на качественное определение секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. Это позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства и целенаправленно применить операции с сохранением дуоденального пассажа.

4. Операции с сохранением дуоденального пассажа более физиологичны, дают лучшие функциональные результаты. Противопоказанием к их выполняю является клинически значимая хроническая дуоденальная непроходимость, которая должна объективизироваться рентгенологически, эндоскопически и функциональным (поэтажная манометрия) методом исследования.

5. Операции при осложненных дуоденальных язвах должны выполняться с применением щадящих технических приемов, при отказе от всяческих попыток детальной ревизии околоязвенного инфильтрата. Операция также должна быть направлена на полноценную декомпрессию ДПК в раннем послеоперационном периоде.

6. При выполнении резекции желудка для "выключения" с терминолате-ратьным ГДА необходима достаточная мобилизация ДПК по Кохеру или Клер-мону. Конструкция гастродуоденоанастомоза (поперечный, косой, продольный) не имеет принципиального значения.

7. В целях профилактики гнойно-септических осложнений со стороны органов брюшной полости необходимо ее полноценное дренирование путем применения фашинных дренажей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. " Модификация резекции желудка при неудалимых дуоденальных язвах ". Тезисы докладов на межобластной начно-практической конференции, посвященной 140-летию областной больницы им.Н.Н.Бурденко. -.Пенза,- 1986-С.79-80. (соавт.: Баулин H.A., Баулин A.A.).

2. "Обработка дисталыюй культи желудка при хирургическом лечении неудалимых дуоденальных язв". Тезисы докладов 1-х научных чтений памяти Г.А.Захарьина.- Пенза,- 1989,- С. 64-66. (соавт. :Баулин H.A.)

3. "Выбор метода операции при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки". Тезисы докладов 1-х научных чтений памяти Г.А.Захарьина,- Пенза-1989.- С. 73-75. (соавт.: Жигунов Н.В.).

4. "Лечение пенстрирующих язв 12-перстной кишки". "Фундаментальные науки-медицине и здравоохранению".Тезисы докладов.- Иркутск,- 1989,- С. 6-7. (соавт.: Баулин H.A., Сергеев И.В.).

5. "Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии язвенной болезни". Тезисы докладов VII межобластной конференции,- Пенза,- 1989.-С.76-78. (соавт.: Сергеев И.В., Борисова Н.Я.).

6. "Результаты хирургического лечения язвенной болезни с учетом коррекции дуоденостаза". Тезисы докладов научно-практической конференции ПГИУВ.- Пенза,- 1989.- С. 136-138. (соавт.: Сергеев И.В., Баулин H.A.).

7. "Профилактика осложнений в хирургическом лечении трудноудалимых дуоденальных язв". Пензенское здравоохранение. Сборник тезисов научных докладов. Пенза,- 1989.- С.70-71. (соавт.: Сергеев И.В.)

8. "Профилактика осложнений в хирургическом лечении трудноуд&аимых дуоденальных язв". XIV областная научно-практическая конференция хирургов, Пенза,- 1989.- С. 70-72. (соавт.: Баулин H.A., Сергеев И.В.).

9. "Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии язвенной болезни". XIV областная научно-практическая конференция хирургов,- Пенза.-1989.-С. 76-78. (соавт.: Сергеев И.В., Борисова Н.Я.).

10. "Профилактика осложнений в хирургическом лечении трудноудалимых дуоденальных язв". Тезисы докладов XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области, Ульяновск.- 1990,- С. 344-345. (соавт.: Баулин H.A.).

11. "Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения при пенетрирующих дуоденальных язвах". Сборник докладов. VII Бурденковские чтения. Пенза.- 1990. (соавт.: Сергеев И.В., Баулин H.A.).

12. "Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения при трудных дуоденальных язвах", XV областная конференция хирургов,- Пенза- 1992,- С.67-68. (соавт.: Сергеев И.В.).

13. "Ранние осложнения в хирургии язвенной болезни: профилактика и лечение". XV областная конференция хирургов.- Пенза,- 1992,- С. 76-77. (соавт.: Сергеев И.В.).

14. "Способ оперативного лечения трудноудалимых дуоденальных язв". Журнал "Новые промышленные технологии". Выпуск 5 (271). Москва.- 1995.-С. 73-76. (соавт.: Баулин H.A., Сергеев И.В.).

15. "Модификация резекции желудка при осложненной дуоденальной язве". Методические рекомендации. Пенза, 1995, 18 с. (соавт. Баулин H.A., Сергеев И.В.).

16. "40-летний опыт в хирургии язвенной болезни". Тезисы всероссийской конференции хирургов. Кисловодск,- 1996.- С. 8-9. (соавт.: Баулин H.A., Баулин В.А., Сергеев И.В.).

17. "Десятилетний опыт хирургического лечения язвенной болезни". Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной памяти Г.А.Захарьина.- Пенза.- 1995. С. 12-13. (соавт.: Баулин H.A., Баулин A.A.).

18. "Новая модификация резекции желудка по Бильрот-1". II международная научно-практическая конференция "Прогрессивные технологии в медицине".- Пенза.- 1999.- С.44-45. (соавт.: Баулин H.A., Сергеев И.В.).

19. "Особенности хирургического лечения осложненных дуоденальных язв". Международная научно-практическая конференция "Окружающая природная среда и медицинская экология". Пенза,- 2001.- С,.19-21. (соавт.: Баулин

H.A., Сергеев Н.В.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. "Способ ушивания днетальной культи желудка". Удостоверение на рац. предложение № 137, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 9.01.1985г. (соавтор: Баулин H.A.).

2. "Модификация метода Андросова ушивания культи двенадцатиперстной кишки", Удостоверение на рац. предложение № 371, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 13.10.1988г. (соавторы: Баулин H.A., Сергеев И.В., Каушлы И.К.).

Авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения осложненных дуоденальных язв" № 1713560 Приоритет изобретения 15.07.1988 г. (авторы: Баулин H.A., Сергеев И.В., Беляков Ю.Н.).