Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная диагностика и лечение кандидоза полости рта, обусловленного зубными протезами, на фоне дисбактериоза кишечника

На правах рукописи

Ножницкая Яна Михайловна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА ПОЛОСТИ РТА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, НА ФОНЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

14 00.21 - «Стоматология» 14 00 10 - «Инфекционные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058205

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» РОСЗ ДРАВА

Научные руководители.

доктор медицинских наук, доцент Гожая Лидия Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Филиппов Павел Геннадиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического

агентства» России

Защита состоится ¡,/¿-¿^2001 года в ¿/^ часов на заседании

диссертационного совета Д208.041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу. г.Москва, ул Долгоруковская, 4 Почтовый адрес 127473 г Москва, ул Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу г Москва, ул Вучетича, 10а

Автореферат разослан Ж Ш/ 2007 г,

Ученый секретарь диссертационного Совета, доцент

Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Кандидоз слизистой оболочки полости рта относится к наиболее распространенным стоматологическим заболеваниям По данным Иверели М В, Абашидзе Н О с 1987 г до 2004 г частота выявления грибковой микрофлоры увеличилась от 5,77% до 52,1% При ретроспективном анализе установлено увеличение доли (более 30%) кандидоза среди других заболеваний слизистой оболочки полости рта (Шумский А В, Пожарицкая М М, Юргений Е В , 1996, Шумский А В, 1999) Это объясняется тем, что кандидоз, как правило, развивается на фоне различных патологических состояний, а также вследствие неблагоприятных воздействий (применение цитостатиков, антибиотиков, гормональных препаратов, увеличение радиационного фона и др) (Степанов В В , 1996, Bassiouoni Е А et al, 2004, FnsehH, 1992)

Кандидоз развивается при ослаблении защитных ста организма, чаще у новорожденных, в старческом возрасте, при беременности, нарушениях функций эндокринной, пищеварительной и кроветворной систем, системы кровообращения, обмена веществ, при онкологических заболеваниях, ВИЧ-инфекции и др (Антоньев AM и соавт, 1985, Караев ЗО и соавт, 1994, Allen С М et al, 2005, Silverman R et al, 2001)

Неблагоприятная экологическая обстановка (вредное производство, отравления тяжелыми металлами и др) приводит к нарушениям состава микрофлоры полости рта, что, в свою очередь, способствует развитию кандидоза слизистой оболочки полости рта (Арстанбеков М, 1990, Кочеткова М Г, 1995, Кравцова Е 0,1995)

Известен ряд факторов, способствующих развитию кандидоза полости рта. плохое гигиеническое состояние, некачественные пломбы, ортопедические конструкции и др (Гожая JIД, 1999-2006, Дмитриева Л А и соавт, 2002, Лукиных Л М, 2003, Staehn Н S , 2001)

Установлена прямая зависимость между кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника (Лещенко В М, 1995, Боровский Е В, 1998, Банченко Т В, 1979, 2002) Однако мы не нашли работ, посвященных изучению проблемы кандидоза полости рта, сочетающегося с дисбактериозом кишечника, в зависимости от наличия зубных протезов, изготовленных из различных конструкционных материалов До настоящего времени нет четких дифференциально-диагностических критериев кандидоза, вызванного зубными протезами у лиц, страдающих дисбактериозом кишечника, и лиц без нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта Также не достаточно эффективно комплексное лечение этих категорий больных Цель исследования:

Оптимизация диагностики и повышение эффективности комлексного лечения кандидоза полости рта, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника, у пациентов с зубными протезами Задачи исследования:

1 Определить клинические особенности кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных материалов зубных протезов

2 Оценить влияние дисбактериоза кишечника на развитие и клиническое течение кандидоза полости рта

3 Оптимизировать алгоритм обследования пациентов, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника

4 Разработать дифференцированные схемы лечения кандидоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника и оценить их эффективность Новизна исследования

Впервые в отечественной стоматологии проведено комплексное изучение кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных

материалов зубных протезов, электрохимических процессов, рН слюны и ее состава с учетом дисбактериоза кишечника Показано влияние дисбактериоза на клинические проявления и эффективность лечения кандидоза полости рта Впервые по результатам клинико - л аборат орнътх исследований (электрохимических, потенциометрических, иммунологических, микробиологических) гомеостаза полости рта дана комплексная характеристика пациентов с зубными протезами в зависимости от наличия у них дисбактериоза кишечника

Дано научное обоснование комплексного лечения и профилактики кандидоза полости рта у лиц с дисбактериозом кишечника Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения кандидоза полости рта у больных с дисбактериозом кишечника, имеющих зубные протезы из различных конструкционных материалов Практическая значимость

Проведенные исследования позволили предложить оптимизированный алгоритм обследования, комплексного лечения и профилактики кандидоза полости рта у больных, пользующихся зубными протезами из различных конструкционных материалов, в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Развитие кандидоза полости рта чаще обусловлено наличием зубных протезов, состоящих из металлов и/или акриловых пластмасс, чем металлокерамических

2 Наличие дисбактериоза кишечника усугубляет проявление клинических и лабораторных признаков кандидоза полости рта

3 В схему диагностического обследования больных кандидозом полости рта кроме цитологических и микробиологических методов выявления

грибов рода Candida, необходимо включать полимеразную цепную реакцию, а также иммунологические методы исследования 4 Комплексное этиопатогенетическое лечение кандидоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, с дисбактериозом кишечника должно включать противогрибковые, иммунокорригирующие препараты, про биотики и эубиотики, а также ортопедическое лечение, направленное на устранение причин колонизации грибковой микрофлоры Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов Московского государственного медико-стоматологического университета и закрытого акционерного общества «М-Супердент» (Москва) Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология» (Москва, 2005) и на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов и кафедры инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета 26 03 07 (протокол №8) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе, одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования Российской Федерации

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 243 источника (72 отечественных и 171 зарубежных) Работа включает 35 таблиц и 25 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были проанализированы данные, полученные при обследовании, лечении и последующем наблюдении 125 пациентов в возрасте от 31 до 83 лет, в том числе, 27 мужчин (21,6%) и 98 женщин (78,4%) Для решения поставленных задач были сформированы 4 основных группы, соответствующие следующим критериям

I группа (55 больных) а) наличие зубных протезов, б) наличие кандидоза полости рта, в) наличие дисбактериоза толстого кишечника

II группа (28 больных) а) наличие зубных протезов, б) наличие кандидоза полости рта, в) отсутствие дисбактериоза толстого кишечника

III группа (11 больных) а) наличие зубных протезов, б) отсутствие кандидоза полости рта, в) наличие дисбактериоза толстого кишечника

IV группа (15 больных) а) отсутствие зубных протезов, б) отсутствие кандидоза полости рта, в) наличие дисбактериоза толстого кишечника

При отборе больных в группы соблюдался принцип независимого (рандомического) распределения, что обеспечивало сходство их состава по полу, возрасту и клинической картине заболеваний

Группу сравнения составили 16 практически здоровых лиц, не пользующихся зубными протезами, без клинических признаков кандидоза полости рта и дисбактериоза толстой кишки, результаты обследования которых использовались в качестве условных нормативов

Клинические методы обследования пациентов включали стоматологический анамнез, внешний осмотр, осмотр полости рта, включающий осмотр протезов и оценку гигиенического состояния

Лабораторные методы исследования включали

1 Цитологические исследования различных участков слизистой оболочки полости рта

2 Микробиологические исследования

метод посевов соскобов с различных участков слизистой оболочки полости рта и содержимого кишечника на специальных средах,

светооптическая микроскопия препаратов с определением грибковой микрофлоры и цифровой микросъемкой

3 Выявление ДНК грибов рода Candida методом полимеразной цепной реакции

4 Иммунологические исследования

количественная оценка различных субпопуляций лимфоцитов, определение концентраций SIgA в слюне,

определение специфических IgG-антител к грибам рода Candida в сыворотке крови,

оценка фагоцитарной функции

5 Анализы крови клинический биохимический

6 Электрохимические (коррозионные) исследования измерение ЭДС (разности потенциалов), рН-метрия

7 Масс-спектрометрия с ионизацией в индуктивно-связанной плазме

Всего было проведено 1080 исследований

В динамике лечения всем больным проводили контрольное микробиологическое и цитологическое исследование слизистой оболочки полости рта и, по показаниям, общий анализ крови

Для стандартизации данных нами была разработана специальная анкета Для полноценного статистического анализа результатов была составлена база данных в оффисной программе "Microsoft Access-2000", включавшая более 100 параметров, касающихся паспортных данных больного, основного диагноза и сопутствующих заболеваний, клинических признаков заболеваний, результатов спектрографических, гематологических, микробиологических, иммунологических методов исследования Применялись методы вариационной статистики и корреляционного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сборе анамнеза выявлено, что у больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта, наиболее частыми клиническими признаками являлись зуд и жжение слизистой оболочки, в частности, языка Частота этого признака составляла у больных с дисбактериозом толстого кишечника 83,6% (I группа), без дисбактериоза толстого кишечника (II группа) (89,2% случаев), что было достоверно выше, чем у больных с дисбактериозом, но без кандидоза (III группа) (27,3% случаев) и больных с дисбактериозом, не пользующихся зубными протезами (0,0%) Часто также отмечались сухость слизистой оболочки полости рта и губ на фоне дисбактериоза кишечника (I группа) -58,1%, без дисбактериоза (II группа) -53,6%, боль в области языка, неба, щек, десен, губ на фоне дисбактериоза (I группа) - 63,6%, без дисбактериоза (П группа) - 42,9% У больных, пользующихся зубными протезами, без кандидоза, но с дисбактериозом кишечника (1П группа) доля этих признаков была достоверно ниже и составляла всего 18,2% и 9,1%, так же, как и у больных IV группы (13,3% и 0,0%, соответственно) Одним из наиболее характерных признаков

кандидоза, особенно протекающего на фоне дисбактериоза кишечника (I группа), являлось наличие налета на слизистой оболочке языка - 85,5% У больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом, но без дисбактериоза (II группа), этот признак встречался реже - в 57,1% случаев, однако различия не были достоверными Само по себе наличие дисбактериоза также могло сопровождаться налетом на языке - в 36,4% случаев у больных, пользовавшихся зубными протезами, и 20,0% у пациентов, не пользующихся зубными протезами, однако значения показателей были достоверно ниже, чем у пациентов I и П групп На поверхности протеза налет также чаще выявляли у больных с кандидозом, практически с одинаковой частотой на фоне дисбактериоза кишечника (67,3%) и без дисбактериоза (67,9%) У больных без кандидоза, но с дисбактериозом, налет на поверхности протезов фиксировали достоверно реже (18,2%)

У подавляющего большинства больных кандидозом отмечали гиперемию слизистой оболочки полости рта (на фоне дисбактериоза кишечника -98,2%, без дисбактериоза - 96,4%), отечность десны (на фоне дисбактериоза - 94,5%, без дисбактериоза 89,3%) и языка (на фоне дисбактериоза - 80,0%, без дисбактериоза - 89,3%), признаки атрофии слизистой оболочки языка (на фоне дисбактериоза - 49,1%, без дисбактериоза - 46,4%) Эти признаки у больных без кандидоза, но с дисбактериозом кишечника отмечались достоверно реже - всего в 9,1%, 18,2%, 9,1%, 9,1% случаев, соответственно Аналогичные данные получены при обследовании пациентов IV группы, но случаев атрофии слизистой оболочки языка у них зафиксировано не было

Таким образом, все вышеуказанные признаки были характерны именно для кандидоза полости рта, независимо от наличия дисбактериоза кишечника Отмечалась тенденция к снижению частоты болезненных ощущений и налета на слизистой оболочке языка у пациентов II группы, что можно отнести за счет отсутствия у них дисбактериоза кишечника У

пациентов IV группы жалобы и клинические проявления, характерные для кандидоза полости рта, выявлялись редко, а такие признаки, как зуд и жжение языка, болезненные ощущения в слизистой оболочке полости рта, атрофия слизистой оболочки - не отмечались ни у одного больного У пациентов, пользующихся зубными протезами, частота выявления этих признаков была достоверно выше (р<0,05) Причиной указанных различий могут быть, в частности, проявления гальваноза, который развивается при ношении зубных протезов Тот факт, что именно наличие зубных протезов способствовало развитию кандидоза полости рта у обследованных больных, подтверждалось связью развития заболевания с началом ношения зубных протезов

Признаком, характерным для дисбактериоза кишечника, являлось нарушение стула, которое наблюдалось у больных с кандидозом полости рта, протекающим на фоне дисбактериоза, достоверно чаще (в 69,1% случаев), чем у пациентов с кандидозом, но без дисбактериоза (39,3%) Достоверных различий частоты этого признака во всех группах больных с дисбактериозом кишечника (в I, III и IV группах) не отмечалось Аналогичные закономерности касались тяжести и/или дискомфорта в области живота и метеоризма, которые у больных с кандидозом, сочетающимся с дисбактериозом толстой кишки, выявлялись достоверно чаще (в 65,5% случаев), чем при кандидозе, протекающем без дисбактериоза - в 32,1% случаев Метеоризм отмечали 54,5% больных, пользующиеся зубными протезами, с кандидозом полости рта, протекающим на фоне дисбактериоза, всего 18,4% больных с кандидозом без дисбактериоза и 45,5% пациентов, пользующиеся зубными протезами, без кандидоза, но с дисбактериозом толстого кишечника

К признакам, не зависящим от колонизации грибами Candida полости рта и поэтому с одинаковой частотой проявляющимся у больных всех групп, относились наличие травм (9,1%, 10,7%, 9,1% и 6,7% в I-IV группах,

соответственно), новообразований (5,5%, 3,6%, 0,0% и 0,0%), кариеса (74,5%, 71,4%, 72,7% и 80,0%), гингивита (9,1%, 7,1%, 9,1% и 13,4%), пародонгита (87,3%, 82,1% и 81,8%и 60,0) Аллергические реакции чаше всего выявлялись у больных с кандидозом на фоне дисбактериоза толстой кишки (у 47,3%) и примерно с одинаковой частотой у больных с кандидозом, но без дисбактериоза (39,3%), у больных без кандидоза, но с дисбактериозом (36,4%) и у больных без зубных протезов, без кандидоза, но с дисбактериозом (33,3%)

Выявлена зависимость клинического состояния пациента и вида протеза у пациентов I и П групп (больные с кандидозом, протекающим на фоне дисбактериоза или без дисбактериоза), чаще, чем в III группе (больные, пользующиеся зубными протезами, с дисбактериозом, без кандидоза полости рта) отмечались металлические, пластмассовые и металлопластмассовые конструкции Металлокерамические протезы чаще обнаруживались у больных III группы Полученные данные позволили утверждать, что материалы протезов могут оказывать влияние на колонизацию их грибами Candida

Показано, что нарушения питания и дисвитаминозы в большей степени влияли на развитие дисбактериоза, чем кандидоза полости рта, поэтому у больных I и Ш групп этот фактор выявлялся несколько чаще, чем у больных II группы Такие признаки, как вредные привычки, иммунная недостаточность и неудовлетворительная гигиена полости рта реже всего выявлялись у пациентов IV группы - с дисбактериозом, но без кандидоза Однако, у пациентов этой группы достаточно часто (в 61,0% случаев) выявлялись факторы нарушения питания, в частности, недостаточность потребления продуктов, обогащенных витаминами, что могло способствовать развитию у них дисбактериоза Неудовлетворительная гигиена полости рта, наоборот, чаще выявлялась у больных с кандидозом

(сочетающимся или не сочетающимся с дисбактериозом), чем у больных только с признаками дисбактериоза

У больных с кандидозом, с наличием дисбактериоза кишечника и без него, различий цитологической картины и характера грибковой микрофлоры не отмечалось В то же время у больных III и IV групп практически не обнаруживались мицелий и споры дрожжеподобных грибов

При сравнении диагностической значимости нескольких методов выявления грибов рода Candida в соскобах со слизистой оболочки было установлено, что методом полимеразной цепной реакции ДНК грибов Candida выявлялась чаще, чем при посеве образцов на специальные среды

Наличие и степень дисбактериоза определяли только по результатам лабораторного исследования микрофлоры кишечника Основными клиническими проявлениями дисбактериоза были неустойчивый стул и метеоризм При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника у больных с дисбактериозом выявлялись такие представители факультативной и условнопатогенной микрофлоры, как патогенные энтеробактерии, гемолизирующая кишечная палочка, энтерококки, стафилококки коагулазонегативные У больных кандидозом полости рта, сопровождающимся дисбактериозом кишечника, чаще, чем в других группах, обнаруживались дрожжеподобные грибы По данным анамнеза дисбактериоз в основном был следствием необоснованного лечения антибиотиками

При исследовании клеточного иммунитета у больных с дисбактериозом выявлена тенденция к повышению уровня Т-хелперов (С04+-клетки) по сравнению с пациентами без признаков дисбактериоза, что может быть связано с длительным воздействием аномальной по антигенному составу микрофлоры кишечника При этом число В-лимфоцитов у больных с кандидозом, протекающим на фоне дисбактериоза, меньше, чем при кандидозе, не сопровождающемся дисбактериозом Концентрация SIgA в слюне больных с кандидозом на фоне дисбактериоза, была значительно

п

ниже, чем у больных только с кандидозом, что, по нашему мнению, указывало либо на декомпенсацию гуморального иммунитета, либо на исходную недостаточность числа и функциональной активности В-лимфоцитов у больных I группы

Адгезивные свойства фагоцитов у больных кандидозом, но без дисбактериоза, значительно выше, чем при кандидозе, сопровождающемся дисбактериозом Возможно, именно недостаточность адгезивной функции фагоцитирующих клеток, а, следовательно, и их фнкциональная недостаточность, является причиной нарушения микробиоценоза кишечника и размножения факультативных и условнопатогенных микроорганизмов

При сравнении показателей периферической крови установлено, что у больных с кандидозом на фоне дисбактериоза скорость оседания эритроцитов выше, чем у пациентов с кандидозом, но без дисбактериоза Выше также средние показатели лейкоцитоза и числа нейтрофилов, что соответствует типичной воспалительной реакции организма при увеличении факультативной и условно-патогенной микрофлоры При кандидозе, не сопровождающимся дисбактериозом, отмечалось большее число лимфоцитов и эозинофилов в периферической крови, что характерно для иммунных реакций именно на грибковую микрофлору

У больных с дисбактериозом (I и Ш группы) несколько выше уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, чем у пациентов, у которых кандидоз не сопровождается дисбактериозом, что может быть объяснено интенсивным катаболизмом белка при воспалительной реакции организма в ответ на увеличение факультативной и условно-патогенной бактериальной микрофлоры в органах пищеварения

Поскольку электрохимические процессы могут оказывать влияние на состав микробиоценоза полости рта, определяли кислотность слюны и разность потенциалов между различными точками полости рта Установлено, что наименьшее значение водородного показателя рН (6,32+0,33) отмечается

у больных с зубными протезами и кандидозом полости рта, протекающим на фоне дисбактериоза кишечника При анализе разности потенциалов с учетом диапазонов показателя от 50 до 100 мВ, от 100 до 150 мВ, от 150 до 200 мВ, выявлена четкая тенденция - максимальные значения показателей в I группе и минимальные - в III То есть у пациентов с кандидозом (как на фоне дисбактериоза, так и без дисбактериоза) значение показателей несколько выше, чем у пациентов с дисбактериозом, но без кандидоза При дифференцированном определении разности потенциалов между отдельными парами точек металл-металл, металл-слизистая оболочка и слизистая оболочка-слизистая оболочка наибольшие значения показателя также имели место в I группе, независимо от диапазона значений, минимальные - в III группе Прослеживалась четкая закономерность соотношения показателя во всех группах разность потенциалов в паре точек «металл-металл» > «металл-слизистая оболочка» > «слизистая оболочка-слизистая оболочка» Полученные тенденции могут быть обусловлены двумя причинами 1) при более высокой разности потенциалов, а значит, и при более выраженных электрохимических процессах, быстрее изменяется рельеф поверхности зубных протезов, что способствует их колонизации грибами, 2) интенсивные электрохимические процессы могут негативно сказываться на жизнедеятельности облигатной микрофлоры полости рта, которая может замещаться факультативной микрофлорой, в том числе грибами Candida

По результатам спектрографического исследования отмечались существенные различия содержания ионов металлов в слюне пациентов различных групп Так, уровни ионов калия, алюминия, лития, натрия, титана и цинка выше у пациентов с дисбактериозом (как с кандидозом, так и без кандидоза), чем у пациентов с кандидозом, но без дисбактериоза В то же время концентрации ионов бора и железа у больных с кандидозом, не сопровождающимся дисбактериозом, превышают данные, полученные при обследовании больных других групп При этом концентрации магния,

алюминия, бария и титана максимальны у больных с кандидозом, протекающим на фоне дисбакгериоза кишечника

Тот факт, что именно наличие зубных протезов способствовало развитию кандидоза полости рта у обследованных больных, в большинстве случаев подтверждалось связью развития заболевания с началом ношения зубных протезов Как следует из статистического анализа (по результатам анкетирования), у пациентов с кандидозом чаще отмечались сроки ношения протезов от 5 до 10 лет (на фоне дисбакгериоза - 45,5%, без дисбактериоза -42,9%), чем у больных с дисбактериозом, но без кандидоза (36,7%)

Учитывая, что кандидоз полости рта (в сочетании с дисбактериозом или без дисбактериоза), нередко развивается на фоне гальваноза, а также у лиц с признаками иммунной недостаточности, с целью максимально возможного устранения причин рецидивов заболевания, в комплекс лечения включали

1 Ортопедическое лечение (замена зубных протезов)

2 Медикаментозное лечение с применением противогрибковых препаратов

3 Применение иммунотерапевтических средств (Имудон)

4 Лечение дисбакгериоза толстого кишечника

Поскольку у большинства пациентов с кандидозом полости рта, сочетающегося или не сочетающегося с дисбактериозом, отмечалась гиперчувствительность к конструкционным материалам зубных протезов, в основном, в виде гальваноза, важнейшим этапом комплексного лечения было устранение разнородности металлов из полости рта (по рекомендациям Гожей ЛД) путем замены зубных протезов из нержавеющей стали на другие, состоящие из материалов, не вызывающих их непереносимости (кобальто-хромовый сплав и сплавы благородных металлов - серебряно-палладиевый, золотой) При наличии гиперчувствительности к облицовочным пластмассовым материалам и пластмассовым протезам после соответствующего тестирования проводили ортопедическое лечение, которое

состояло в замене зубных протезов из акрила розового цвета на протезы из бесцветной пластмассы, изготовленные со строгим соблюдением режима полимеризации Ортопедическое лечение проводили параллельно с противогрибковой терапией

Медикаментозное лечение, которое проводили всем 83 больным с кандидозом полости рта, включало

1 Применение противогрибковых препаратов

а) фунгицидные препараты общего действия (нистатин, пимафуцин)

б) фунгицидные препараты местного действия (канестен)

в) антисептические препараты с местным противогрибковым действием (лизобакт, йодинол)

Противогрибковую терапию дифференцированно дополняли иммунокорригирующими средствами и приемом пробиотиков (табл 1)

Таблица 1.

Варианты лечения пациентов lull групп

№ группы Группы обследованных больных Варианты лечения Количество больных

I Бальные с зубными протезами, с кандидозом полости рта, с дисбактериозом кишечника (п-55) Противогрибковая терапия+Имудон+ Пробиотики 15

Противогрибковая терапия+Имудон 14

Противогрибковая терапия +Пробиотики 12

Противогрибковая терапия 14

11 Больные с зубными протезами, с кандидозом полости рта, без дисбактериоза кишечника (п=28) Противогрибковая терапия+Имудон 13

Противогрибковая терапия 15

Поскольку кандидоз полости рта часто развивается у лиц с нарушениями иммунитета, 29 больным с кандидозом, протекающим на фоне дисбактериоза кишечника (I группа) и 13 пациентам с кандидозом без дисбактериоза (II группа) проводили иммунокорригирующую терапию с использованием средства Имудон, оказывающего стимулирующий эффект на фагоцитарную систему и количество иммунокомпетенгных клеток

У 27 больных кандидозом с клиническими и лабораторными признаками дисбактериоза толстой кишки проводили лечение биологическими бактериальными препаратами (Линекс, бификол, бифидобактерин, колибактерин, Дефилак), механизм действия которых направлен на коррекцию микробиоценоза кишечника Дополнительным положительным эффектом биопрепаратов являлась стимуляция местного иммунитета

Эффективность различных вариантов лечения оценивали при динамическом обследовании больных кандидозом полости рта, протекающим на фоне дисбактериоза кишечника, пользующихся зубными протезами (I группа) и больных кандидозом полости рта без дисбактериоза кишечника, с зубными протезами (II группа) следующими методами

• цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки полости рта

• полимеразная цепная реакция

• посевы биосубстратов на агаре Сабуро

• бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз Эффективность лечения определяли по следующим параметрам

• наличие клинических признаков кандидоза и/или дисбактериоза в динамике наблюдения

в выявление грибов и их спор в соскобах с языка и слизистой оболочки в области протеза

• обнаружение ДНК грибов рода Candida в соскобах со слизистой оболочки полости рта и поверхности протезов

• рост грибов рода Candida при посеве соскобов с языка и слизистой оболочки полости рта

По результатам опроса и осмотра больных, проведенных после лечения, значительное улучшение клинического состояния пациентов, уменьшение симптоматики кандидоза полости рта и дисбактериоза отмечалось при всех вариантах лечения, однако наибольшим был эффект при комплексном лечении, включавшем противогрибковую и иммунотропную терапию, а также лечение пробиотиками У них значительно реже по сравнению с больными, которым назначали только противогрибковые препараты, отмечались признаки грибкового поражения слизистой оболочки сухость губ и слизистой оболочки полости рта, зуд и жжение языка, болезненные ощущения в слизистой оболочке языка, неба, щек, десен и губ, отечность языка и десны, гиперемия слизистой оболочки, наличие налета на слизистой оболочке языка Эффективность лечения больных, которым проводили параллельно противогрибковую и иммунокорригирующую терапию, и пациентов, которые вместе с противогрибковыми препаратами принимали пробиотики, была соизмеримой Положительная динамика кандидоза была более выраженной у пациентов, получавших Имудон, а признаков дисбактериоза кишечника - у пациентов, получавших пробиотики

При обследовании в динамике лечения максимальное уменьшение количества лейкоцитов, мицелия и спор дрожжеподобных грибов отмечалось в соскобах со слизистых больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом, протекающим на фоне дисбактериоза, которым назначали полную комплексную терапию (противогрибковую, иммунотропную и биопрепараты) После одного курса полного комплексного лечения, включавшего противогрибковую терапию, Имудон и пробиотики, мицелия дрожжеподобных грибов не выявлялось у 86,7% больных У пациентов,

которым противогрибковую терапию назначали в комплексе с иммунотерапией или биопрепаратами, мицелий грибов не обнаруживали в 78,6% и 75,0% случаев, соответственно У больных, получавших только противогрибковую терапию, эффективность лечения составила 64,3% После лечения рост грибов Candida наблюдали у 4 больных кандидозом полости рта, протекающим на фоне дисбактериоза (I группа), а наличие ДНК Candida albicans выявлено всего у 8 обследованных пациентов этой группы Все вышеуказанные результаты оценивали после первого курса лечения

У больных, пользующихся зубными протезами, но без дисбактериоза толстого кишечника (II группа) после лечения отмечалось значительное улучшение клинического состояния и уменьшение проявлений кацдидоза полости рта при обоих вариантах лечения, однако большим был эффект при сочетании противогрибковой терапии с Имудоном У больных, которым проводили этот вариант терапии, после лечения реже отмечались признаки грибкового поражения слизистой оболочки сухость губ и слизистой оболочки полости рта и жжение языка, болезненные ощущения в слизистой оболочке языка, неба, щек, десен и губ, отечность языка и десны, гиперемия слизистой оболочки, наличие налета па слизистой оболочке полости рта по сравнению с больными, которым назначали только противогрибковые препараты

Максимальное уменьшение количества лейкоцитов, мицелия и спор дрожжеподобных грибов в динамике лечения отмечалось в соскобах больных с кандидозом, протекающим без дисбактериоза, которым назначали полную комплексную терапию (противогрибковую и иммунотропную) После одного курса комплексного лечения, включавшего противогрибковую терапию и Имудон, мицелия дрожжеподобных грибов не выявлялось у 84,6% больных У больных получавших только противогрибковую терапию, эффективность лечения составила 66,7% После лечения рост грибов рода Candida наблюдался всего у двоих больных кандидозом полости рта,

протекающим без дисбактериоза толстого кишечника (П группа) Только у 3 пациентов этой группы методом полимеразной цепной реакции была выявлена ДНК грибов

В тех случаях, когда лечение оказывалось неэффективным, то есть, если в соскобах со слизистой оболочки были найдены мицелий и споры грибов, лечение и обследование больных кандидозом проводили повторно

Таким образом, при сопоставлении эффективности различных вариантов лечения больных I группы показано, что наиболее эффективным было сочетание противогрибковых препаратов, Имудона и биопрепаратов, нормализующих микрофлору кишечника, затем - вариант, включавший противогрибковые препараты+Имудон, затем вариант, включавший противогрибковые и биопрепараты Наименьшим эффект был при применении только противогрибковой терапии По результатам лечения больных П группы показана более высокая эффективность комплексной терапии, включавший противогрибковые препараты и Имудон, по сравнению с эффектом лечения, включавшего только противогрибковые препараты

Профилактика, направленная на предупреждение развития кандидоза полости рта или его рецидивов на фоне дисбактериоза кишечника у пациентов, пользующихся зубными протезами, с нашей точки зрения, должна включать следующий комплекс мер

1 Пациентам с зубными протезами, принимавшим антибиотики, кортикостероиды и цигостатики, необходимо параллельно назначать противогрибковые препараты и полоскания полости рта фунгицидными средствами

2 Строгий контроль обработки поверхности зубного протеза на всех этапах его изготовления, а также своевременная замена изношенных протезов

3 Для предупреждения кандидоза полости рта предпочтительнее изготовление зубных протезов с керамической облицовкой

4 Больным с кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника необходимо проведение ортопедического лечения с заменой протезов из материалов, приводящих к гальванозу, на протезы из сплавов, которые не подвергаются интенсивным электрокоррозионным процессам

5 Рациональный гигиенический уход за полостью рта и зубными протезами с использованием зубных паст, зубных полосканий, эликсиров, зубных щеток, ершиков, флоссов, ирригаторов

6 Больным со снижением прикуса и кандидозным хейлитом необходимо проведение ортопедического лечения, направленного на нормализацию высоты прикуса

7 При снижении концентрации в слюне эндогенного лизоцима, для профилактики кандидоза полости рта пациентам с зубными протезами рекомендуется заместительная иммунотерапия препаратами лизоцима (Лизобакт)

8 Для предотвращения рецидивов кандидоза полости рта и профилактики этого заболевания целесообразно применение высокоэффективных противогрибковых препаратов, особенно у лиц пожилого возраста пролонгирование, в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов заболевания

9 У пациентов с признаками иммунной недостаточности, пользующихся зубными протезами, целесообразно проведение превентивных курсов препарата Имудон 1 раз в 4-6 месяцев

10 При лечении кандидоза полости рта, у пациентов, пользующихся зубными протезами, во время стоматологического осмотра необходимо проводить опрос по поводу признаков дисбактериоза и, по показаниям, направлять на консультацию у врача-гастроэнтеролога

11 С целью предупреждения дисбактериоза у лиц, пользующихся зубными протезами, во время проведения антибактериальной терапии и после нее необходима коррекция микробиоценоза кишечника посредством назначения биопрепаратов (эубиотиков и пробиотиков), а также включения в рацион пищевых продуктов, содержащих живые культуры лактобацилл, кишечной палочки, бифидобактерий

По нашим наблюдениям, применение комплексного лечения и профилактических мер позволяет в течение нескольких месяцев, а в некоторых случаях, и лет предотвращать рецидивирование заболевания

ВЫВОДЫ

1 Кандидоз полости рта достоверно чаще развивается и имеет более тяжелое течение при использовании металлических, металлопластмассовых и пластмассовых конструкций зубных протезов, чем металлокерамических

2 Кандидоз полости рта чаще всего выявляется у лиц, пользующихся зубными протезами более 5-ти лет

3 Кандидоз полости рта характеризуется более тяжелым течением на фоне дисбактериоза кишечника, когда чаще отмечаются болезненные ощущения языка, неба, щек, десен, губ, налет на слизистой оболочке языка, плохое общее самочувствие, чем при отсутствии дисбактериоза

4 Наиболее чувствительными методами диагностики кандидоза полости рта являются полимеразная цепная реакция и посев соскобов со слизистой оболочки на специальных средах, при наличии у больных с кандидоз ом признаков диспепсии диагностический алгоритм должен включать исследование микрофлоры кишечника

5 Наиболее эффективная схема лечения больных с кандидозом полости рта, протекающем на фоне дисбактериоза, включала ортопедическое

лечение, противогрибковые, иммуномодулирующие и биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника (86,7%), менее эффективны варианты, включавшие ортопедическое лечение, противогрибковые и иммуномодулирующие препараты (78,6%) или противогрибковые и биопрепараты (75,0%), наименьшим был эффект при проведении только ортопедического лечения и противогрибковой терапии (64,3%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обследование на наличие грибов Candida больных, пользующихся зубными протезами, рекомендуется проводить до начала комплексного, через 10 дней от его начала, через 8-12 недель после его окончания, а также при появлении признаков рецидивирования кандидоза полости рта Рекомендуется использовать не только микроскопические методы, но и высокочувствительный метод -полимеразную цепную реакцию

2 При развитии кандидоза полости рта на фоне дисбактериоза кишечника целесообразно иммунологическое обследование пациентов, пользующихся зубными протезами, в том числе, определение концентрации секреторных иммуноглобулинов в слюне

3 У больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника, необходимо использование в комплексном лечении пробиотиков и эу биотиков Оказание стоматологической помощи таким больным целесообразно проводить под наблюдением врача-гастроэнтеролога

4 При наличии у пациентов с кандидозом полости рта признаков иммунной недостаточности, в комплексное лечение необходимо включать иммунокорригирующую терапию с использованием препаратов Имудон (по 6 таблеток в день с интервалом 2 часа в

течение 10 дней) и лизобакт (по 2 таблетки 3-4 раза в день в течение 10-14 дней)

5 Для предупреждения развития и рецидивирования кандидоза полости рта предпочтительнее изготовление керамических или металлокерамических, чем металлопластмассовых или пластмассовых зубных протезов При невозможности применения керамических конструкционных материалов допускается изготовление цельнолитых металлических зубных протезов при четком соблюдении правил гигиены полости рта

6 Комплекс профилактики, направленной на предупреждение развития и рецидивирования кандидоза полости рта, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника, у лиц с зубными протезами должен включать следующие меры а) назначение пациентам с зубными протезами, принимавшим антибиотики, кортикостероиды и цитостатики, противогрибковых препаратов и полосканий полости рта фунгицидными средствами, б) при терапевтическом лечении, предусматривающем назначение антибиотиков и иммунотропных препаратов, консультация пациента, пользующегося зубными протезами, врачом-стоматологом-ортопедом, в) строгий контроль обработки поверхности зубных протезов на всех этапах его изготовления, а также своевременная замена изношенных протезов и устранение разнородных металлов из полости рта, г) тщательный гигиенический уход за полостью рта, включая зубные протезы, д) применение только высокоэффективных противогрибковых препаратов, особенно у лиц пожилого возраста пролонгирование, в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов заболевания, е) при снижении концентрации в слюне пациентов с зубными протезами эндогенного лизоцима рекомендуется заместительная иммунотерапия препаратом Лизобактом, ж) у пациентов с

признаками иммунной недостаточности, пользующихся зубными протезами, целесообразно проведение превентивных курсов с применением препарата Имудон 1 раз в 4-6 месяцев 7 У пациентов, пользующихся зубными протезами, во время стоматологического осмотра необходимо проводить опрос больного по поводу признаков дисбактериоза и, по показаниям, назначать консультацию у врача-гастроэнтеролога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гожая Л Д, Ножницкая Я М, Исакова Т Г, Кудин Д В Латентный кандидоз полости рта при наличии металлических протезов // Матер VII Всероссийского научного форума с междунар участием «Стоматология 2005» -Москва,2005 -С.74-75

2 Ножницкая Я М, Исакова Т Г. Клиническая картина кандидоза полости рта, обусловленного ортопедическими конструкциями И Сб трудов П1 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» -Москва, 2006 -С 189

3 Гожая Л Д, Ножницкая Я М, Исакова Т Г, Диканова М В Онкологическая настороженность в клинике ортопедической стоматологии // Сб трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - Москва, 2007 - С 22-23

4 Гожая Л.Д., Ножницкая Я.М., Исакова Т.Г. Влияние гальваноза на развитие кандидоза полости рта. // Стоматология для всех (Москва). -2007. - №1. - С.22-26.

Заказ № 546 Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы

Кандидоз слизистой оболочки полости рта и губ относится к одному ш наиболее распространенных заболеваний в стоматологии. По данным Ивер иели М.В., Абашидзе И.О. с 1987 г. до 2004 г. частота выявления грибковой микрофлоры увеличилась от 5,77% до 52,1% [31]. При ретроспективном анализе частоты распространенности кандидоза выявляется резкое увеличение его доли (более 30%) среди других нозологических форм заболеваний слизистой оболочки полости рта [46, 70, 71, 72]. Это объясняется тем, что кандидоз развивается на фоне определенных изменений организма человека, различных патологических состояний, а также вследствие неблагоприятных воздействий (применение цитостатиков, антибиотиков, гормональных препаратов, увеличения радиационного фона и др.) [5, 75, 133, 134, 142, 154, 162, 184, 195,202, 203, 205, 207].

Кандидоз проявляется при ослаблении защитных сил организма, чаще всего у новорожденных, в старческом возрасте, при беременности, нарушении функций эндокринной , пищеварительной и кроветворной систем, системы кровообращения, обмена веществ, при онкологических заболеваниях, ВИЧ-инфекции и др. [6, 24, 29, 60, 89, 130, 154, 162, 176, 210].

Неблагоприятная экологическая обстановка (вредное производство, отравление тяжёлыми металлами и др.) приводят к нарушениям состава облигатной и факультативной микрофлоры полости рта, что в свою очередь способствует развитию кандидоза слюистой оболочки полости рта и губ [25, 35, 57].

Кроме того, известен ряд факторов, способствующих развитию кандидоза полости рта: плохое гигиеническое состояние, некачественные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, зубной налет и др. [15, 16, 18, 20, 22, 36].

Установлена прямая зависимость между кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника [7, 111, 147, 177, 213]. Однако, несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросу влияния патогенной микрофлоры, в том числе грибов рода Candida, на гомеостаз твердых и мягких тканей полости рта, мы не нашли работ, посвященных изучению проблемы кандидоза полости рта, сочетающегося с дисбактериозом кишечника, в зависимости от наличия зубных протезов, изготовленных из различных конструкционных материалов. До настоящего времени нет четких дифференциально-диагностических критериев кандидоза, вызванного зубными протезами у лиц, страдающих дисбактериозом кишечника, а также у лиц без нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Также не определено комплексное лечение этих категорий больных.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики и повышение эффективности комлексного лечения кандидоза полости рта, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника, у пациентов с зубными протезами.

Задачи исследования:

1. Определ1ггь клинические особенности кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных материалов зубных протезов.

2. Оценить влияние дисбактериоза кишечника на развитие и клиническое течение кандидоза полости рта.

3. Оптимизировать алгоритм обследования пациентов, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника.

4. Разработать дифференцированные схемы лечения кандидоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника и оценить их эффективность.

Новизна исследования

Впервые в отечественной стоматологии проведено комплексное изучение кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных материалов зубных протезов, электрохимических процессов, рН слюны и ее состава с учетом дисбактериоза кишечника. Показано влияние дисбактериоза на клинические проявления и эффективность лечения кандидоза полости рта.

Впервые по результатам клинико-лабораторных исследований (электрохимических, потенциометрических, иммунологических, микробиологических) гомеостаза полости рта у лиц с зубными протезами в зависимости от наличия у них дисбактериоза кишечника.

Дано научное обоснование комплексного лечения и профилактики кандидоза полости рта у лиц с дисбактериозом кишечника. Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения кандидоза у больных с дисбактериозом кишечника, имеющих зубные протезы из различных конструкционных материалов.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили предложить оптимизированный алгоритм обследования, комплексного лечения и профилактики кандидоза полости рта у больных, пользующихся зубными протезами из различных конструкционных материалов в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие кандидоза полости рта чаще обусловлено наличием зубных протезов, состоящих из металлов и/или акриловых пластмасс, чем металлокерамических.

2. Наличие дисбактериоза кишечника усугубляет проявление клинических и лабораторных признаков кандидоза полости рта.

3. В схему диагностического обследования больных кандидозом полости рта кроме цитологических и микробиологических методов выявления грибов рода Candida, необходимо включать полимеразную цепную реакцию, а также иммунологические методы исследования.

4. Комплексное этиопатогенетическое лечение кандидоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, с дисбактериозом кишечника должно включать противогрибковые, иммунокорригирующие препараты, пробиотики и эубиотики, а также рациональное ортопедическое лечение, направленное на устранение причин колонизации грибковой микрофлоры.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов Московского государственного медико-стоматологического университета и закрытого акционерного общества «М-Супердент» (Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология» (Москва, 2005) и на III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов и кафедры инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета 26.03.07 (протокол №8).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе, одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования Российской Федерации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 243 источника (72 отечественных и 171 зарубежных). Работа включает 35 таблиц и 25 рисунков.

выводы

1. Кандидоз полости рта достоверно чаще развивается и имеет более тяжелое течение при использовании металлических, металлопластмассовых и пластмассовых конструкций зубных протезов, чем металлокерамических.

2. Кандидоз полости рта чаще всего выявляется у лиц, пользующихся зубными протезами более 5-ти лет.

3. Кандидоз полости рта характеризуется более тяжелым течением на фоне дисбактериоза кишечника, когда чаще отмечаются болезненные ощущения языка, неба, щек, десен, губ, налет на слизистой оболочке языка, плохое общее самочувствие, чем при отсутствии дисбактериоза.

4. Наиболее чувствительными методами диагностики кандидоза полости рта являются полимеразная цепная реакция и посев соскобов со слизистой оболочки на специальных средах; при наличии у больных с кандидозом признаков диспепсии диагностический алгоритм должен включать исследование микрофлоры кишечника.

5. Наиболее эффективная схема лечения больных с кандидозом полости рта, протекающем на фоне дисбактериоза, включала ортопедическое лечение, противогрибковые, иммуномодулирующие и биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника (86,7%), менее эффективны варианты, включавшие ортопедическое лечение, противогрибковые и иммуномодулирующие препараты (78,6%) или противогрибковые и биопрепараты (75,0%), наименьшим был эффект при проведении только ортопедического лечения и противогрибковой терапии (64,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование на наличие грибов Candida больных, пользующихся зубными протезами, рекомендуется проводить до начала комплексного, через 10 дней от его начала, через 8-12 недель после его окончания, а также при появлении признаков рецидивирования кандидоза полости рта. Рекомендуется использовать не только микроскопические методы, но и высокочувствительный метод - полимеразную цепную реакцию.

2. При развитии кандидоза полости рта на фоне дисбактериоза кишечника целесообразно иммунологическое обследование пациентов, пользующихся зубными протезами, в том числе, определение концентрации секреторных иммуноглобулинов в слюне.

3. У больных, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника, необходимо использование в комплексном лечении пробиотиков и эубиотиков. Оказание стоматологической помощи таким больным целесообразно проводить под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

4. При наличии у пациентов с кандидозом полости рта признаков иммунной недостаточности, в комплексное лечение необходимо включать иммунокорригирующую терапию с использованием препаратов Имудон (по 6 таблеток в день с интервалом 2 часа в течение 10 дней) и лизобакт (по 2 таблетки 3-4 раза в день в течение 10-14 дней).

5. Для предупреждения развития и рецидивирования кандидоза полости рта предпочтительнее изготовление керамических или металлокерамических, чем металлопластмассовых или пластмассовых зубных протезов. При невозможности применения керамических конструкционных материалов допускается изготовление цельнолитых металлических зубных протезов при четком соблюдении правил гигиены полости рта.

6. Комплекс профилактики, направленной на предупреждение развития и рецидивирования кандидоза полости рта, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника, у лиц с зубными протезами должен включать следующие меры: а)назначение пациентам с зубными протезами, принимавшим антибиотики, кортикостероиды и цитостатики, противогрибковых препаратов и полосканий полости рта фунгицидными средствами; б) при терапевтическом лечении, предусматривающем назначение антибиотиков и иммунотропных препаратов, консультация пациента, пользующегося зубными протезами, врачом-стоматологом-ортопедом; в) строгий контроль обработки поверхности зубных протезов на всех этапах его изготовления, а также своевременная замена изношенных протезов и устранение разнородных металлов щ полости рта; г) тщательный гигиенический уход за полостью рта, включая зубные протезы; д) применение только высокоэффективных противогрибковых препаратов, особенно у лиц пожилого возраста пролонгирование, в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов заболевания; е) при снижении концентрации в слюне пациентов с зубными протезами эндогенного лизоцима рекомендуется заместительная иммунотерапия препаратом Люобакт; ж) у пациентов с признаками иммунной недостаточности, пользующихся зубными протезами, целесообразно проведение превентивных курсов с применением препарата Имудон 1 раз в 4-6 месяцев.

7. У пациентов, пользующихся зубными протезами, во время стоматологического осмотра необходимо проводить опрос больного по поводу прюнаков дисбактериоза и, по показаниям, назначать консультацию у врача-гастроэнтеролога.