Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Антиоксидантная терапия в комплексном лечении кандидоза полости рта

На правах рукописи УДК: 616.310+616.969

003493133

Железняк Владимир Андреевич

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КАНДИДОЗА ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Москва - 2010

003493133

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» Министерства Обороны Российской Федерации и НОУ ВПО Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

ШУМСКИИ

АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

СПИЦИНА

ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА

доктор медицинских наук профессор

МОДИНА

ТАМАРА НИКОЛАЕВНА

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9а.

Почтовый адрес: 127493, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « /¿г » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

7^»аа^-г-Л 4 2010 г. в ([_

о о

Защита состоится «

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. За последнее десятилетие во всех экономически развитых странах заметно увеличилось количество больных, страдающих кандидозом. Чаще стали встречаться торпидные, рецидивирующие формы заболевания; не случайно кандидоз относят к «болезням будущего». Интерес к этому заболеванию возрастает также в связи с тем, что кандидоз в настоящее время причисляют к возможным маркерам СПИДа [Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., 2003; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004; НЛшо К. е1 а1, 2009; МеШег Т.Р. & а1., 2009].

Отмечено, что заболевание возникает на фоне нарушения резистентности организма. Длительная кандидозная инфекция не только вызывает дисбиотиче-ские изменения в полости рта, но и провоцирует изменения в иммунной системе. Сложность лечения кандидоза полости рта обусловлена не столько тяжестью местных патологических процессов, сколько затяжным течением хронических заболеваний организма. Успешность терапии зависит не только от тщательного уничтожения инфекции, но и предполагает повышение резистентности организма как в целом, так и в проблемных органах и тканях.

В процессе поиска средств и методов, повышающих резистентность организма, доказано положительное влияние на нормализацию жизнедеятельности тканей веществ с антиоксидантным эффектом. Отмечено, что коррекция процессов перекисного окисления липидов способствует более быстрому и устойчивому результату при самых различных заболеваниях: при шоке различного генеза [Шанин Ю.Н. и соавт., 2003], нарушениях мозгового, коронарного и периферического кровообращения [Федин А.И. и соавт., 2004], при сахарном диабете [Величко Е.В., Быков В.Л., 1988; Смирнова О.М., Горелышева В.А., 1999], язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Подопригорова В.Г., 2004].

В стоматологической практике антиоксиданты успешно использовали в комплексном лечении гингивита и пародонтита [Немецкая Т.И. и соавт., 2006]. Отмечены положительные результаты применения антиоксидантов при лечении сиала-денита [Базикян Э.А. и соавт., 2004], десквамативного глоссита [Бурда А.Г., 2006].

Довольно перспективным направлением являются лимфологические методы введения лекарственных веществ [Выренков Ю.В., 1997; МодинаТ.Н., 2001; Ярема В.И., 2009]. На сегодня лимфотропная терапия доказала свою состоятельность

при лечении заболеваний JIOP-органов [Петров В.В., 2005], в онкологической практике [Ганцев Ш.Х., 2006; Прохватилов Г.И., Полевая Л.П., 2009], при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [Шумский A.B., 1998; Поздний А.Ю., 2000; Кантемиров О.И., 2001].

Учитывая, что при поражении кандидозом полости рта происходят изменения не только в эпителии слизистой оболочки рта, но и в глубжележащих тканях, целесообразно использование лимфотропного метода введения лекарственных средств для повышения эффективности лечебных мероприятий.

Целью исследования являлось повышение эффективности терапии кан-дидоза полости рта путем разработки нового метода комплексного лечения с применением антиоксидантов. Задачи исследования:

1. Изучить течение, характер сопутствующей патологии и иммунологические изменения у больных кандидозом полости рта.

2. Уточнить цитологические и биохимические нарушения в полости рта при оральном кандидозе.

3. Оценить состояние слизистой оболочки полости рта, антиоксидантный потенциал и кинетику эпителиоцитов при использовании антиоксидантов в комплексном лечении кандидоза полости рта.

4. Выявить характер изменений в системе местного иммунитета при традиционной и антиоксидантной терапии.

5. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность терапии кандидоза полости рта при различных методах введения антиоксидантов.

Научная новизна:

В ходе проведенного клинического исследования дана микробиологическая характеристика микробного пейзажа, сопутствующего кандидозу полости рта.

Выявлены изменения клинико-лабораторных показателей в системе местного иммунитета при оральном кандидозе: повышение ИЛ-lß, ИЛ-4, ИФ-у, снижение slg А, лизоцима, а также нарушения устойчивости эпителиоцитов к адгезии грибов рода Candida.

Проведена оценка динамики антиоксидантной защиты полости рта и предложены методы её коррекции.

Доказана эффективность применения комплекса антиоксидантов - мекси-дола, витамина Е и Селен-актива в лечении кандидоза полости рта.

Впервые применен метод регионарного лимфотропного введения антиок-сидантного препарата мексидол в комплексном лечении кандидоза полости рта.

Практическая значимость работы

Практическое значение работы состоит в том, что для широкого применения предложен метод лечения кандидоза полости рта с использованием комплекса антиоксидантов. Показана возможность сокращения сроков лечения больных и уменьшения частоты рецидивов заболевания. Внедрение данного метода лечения в практику военно-медицинских частей и учреждений Министерства обороны Российской Федерации позволит широко использовать его в амбулаторной практике, а также при стационарном лечении больных с канди-дозом полости рта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Снижение местной резистентности слизистой оболочки полости рта способствует развитию кандидоза. Использование комплекса антиоксидантов позволяет стабилизировать местный иммунитет полости рта, повысить устойчивость эпителиоцитов к адгезии грибов Candida, тем самым снизить вероятность рецидива заболевания.

2. Применение антиоксидантной терапии является патогенетическим методом в комплексном лечении кандидоза полости рта.

3. Клинико-лабораторные показатели у больных с кандидозом полости рта при лимфотропной антиоксидантной терапии нормализуются быстрее, чем при традиционном лечении.

Личный вклад.

Автором лично было проведено наблюдение и лечение 97 больных с кандидозом полости рта. В ходе сбора материала для диссертационной работы Железняком В.А. были освоены современные методики обследования и лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки, он лично проводил забор материала для лабораторных исследований и принимал участие в его изучении.

Внедрение результатов исследования

Метод антиоксидантной терапии в комплексном лечении кандидоза полости рта внедрен в клиническую практику стоматологической поликлиники и отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник Самарского военно-медицинского института, лечебно-учебного центра профессора Шуйского, 334 гарнизонной стоматологической поликлиники ПУрВО, стоматологических отделений ММУ ГП № 1 и ММУ ГП № 4 г. Самары. Результаты исследования также внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института в 2006-2009 гг., на итоговых научно-практических конференциях Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» в 2008-2009 гг.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании коллективов кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, организации и тактики медицинской службы, военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии Самарского военно-медицинского института; кафедры терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета, кафедр стоматологии, внутренних болезней, микробиологии и иммунологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ». А так же на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии общей практики и терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных статей, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Работа выполнена на 154 страницах машинописного текста, включая список литературы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 204 наименования, из них 133 отечественных и 71 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 31 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование и лечение 124 больных с разными формами кан-дидоза слизистой оболочки полости рта. Возраст больных - от 16 до 71 года, мужчин - 58 (46,8 %), женщин - 66 (53,2 %). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика лечебных групп

Возраст, лет Контрольная группа Основная группа № 1 Основная группа № 2 Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины

16-20 4 3 3 2 1 1 14

21-30 5 6 6 6 2 2 27

31-40 4 5 4 6 2 3 24

41-50 5 7 4 6 3 4 29

51-60 4 4 3 2 2 2 17

Старше 61 2 3 2 2 2 2 13

Всего по полу 24 28 22 24 12 14 124

Всего по группам 52 46 26

Обследование и лечение всех больных проводилось на базе стоматологической поликлиники Самарского военно-медицинского института, отделения челю-стно-лицевой хирургии клиник Самарского военно-медицинского института, кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», лечебно-учебного центра профессора Шумского в период с 2005 по 2009 гг.

Все обследованные были распределены на две группы: контрольную (п=52) и основную (п=72). Пациентам контрольной группы проводилась только традиционная противомикотическая терапия, включавшая в себя назначение флуконазола по 50 мг внутрь, один раз в день, ирригации полости рта растворами антисептиков. Пациентам основной группы кроме базовой противомикотической терапии назначали антиоксидантный комплекс. Пациентам первой подгруппы основной группы (п=46) дополнительно к традиционной терапии осуществлялось внутримышечное введение 5 % раствора мексидола по 2 мл 1 раз в день в течение

10 дней; назначались витамин Е по 100 мг внутрь 2-3 раза в день и Селен-актив по 250 мг внутрь 1 раз в день в течение 20 дней.

Во второй подгруппе основной группы (п=26) в ходе дополнительной анти-оксидантной терапии мексидол применялся лимфотропно. Инъекции 5 % раствора мексидола выполнялись в заушную область по 1 мл с обеих сторон после предварительного введения 16 ЕД лидазы, растворенной в 1 мл 0,5-2 % раствора новокаина. Инъекции выполнялись один раз в день в течение 7-10 суток, затем препарат назначался внутрь. Назначение других препаратов, из предложенного антиок-сидантного комплекса было аналогично первой подгруппе основной группы. Кроме того, для гигиены полости рта пациентам основной группы рекомендовалось применять зубную пасту «Мексидол-дент» и ополаскиватель «Мексидол».

Выбор препаратов указанного антиоксидантного комплекса обусловлен тем, что мексидол ингибирует перекисное окисление липидов, увеличивает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение комплекса липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Он вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран. Витамин Е тормозит перекисное окисление липидов, нормализует микроциркуляцию и регенерацию в тканях. Селен-актив, в свою очередь, позволяет быстро и эффективно восстанавливать антиок-сидантную активность токоферола; кроме того, селен обеспечивает работу фермента глутатионпероксидазы. Таким образом, компоненты предложенного комплекса лекарственных средств являются взаимодополняющими и усиливающими друг друга звеньями антиоксидантной цепочки.

Лабораторные методы исследования Для обнаружения и количественной оценки грибов рода Candida осуществляли микроскопическое и бактериологическое исследования соскоба со слизистой полости рта. Критерием диагностики кандидоза полости рта являлось обнаружение 10-15 и более дрожжевых клеток в поле зрения или нити псевдомицелия [Марченко А.И., Руденко М.М. 1978, Лещенко В.М, 1982; Кубась В.Г, 1997].

Бактериологическое исследование позволяло провести идентификацию возбудителя, количественно оценить интенсивность кандидозного процесса, а также оценить их чувствительность к антимикотическим препаратам. Выращивание и идентификация микроорганизмов проводились по общепринятым методикам.

При изучении адгезивных свойств грибов Candida на поверхности буккаль-ных эпителиоцитов за основу была взята методика Т.В. Махровой (2005). Проводился подсчет количества адгезированных клеток кандид на 100 эпителиоцитах. Качественную оценку устойчивости эпителиоцитов к адгезии грибов Candida проводили по трем показателям: активность адгезии, интенсивность адгезии и адгезивное число. Активность адгезии - это доля буккальных эпителиоцитов с адгези-рованными кандидами из 100 подсчитанных клеток. Интенсивность адгезии - это количество кандид, адгезированных на 100 эпителиоцитах. Адгезивное число -это среднее количество адгезированных кандид на одной эпителиальной клетке.

Местный иммунитет полости рта оценивали по содержанию в смешанной слюне лизоцима, цитокинов и иммуноглобулинов. Количественное определение секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне проводили методом радиальной диффузии в геле по методике Mancini. Определение содержания в слюне цитокинов осуществлялось на протеиновом контуре: ProCon IL1 beta - набор реагентов для количественного определения интерлейкина-1 (IL-1) человека и набор ProCon IL 4.

Интенсивность процесса перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в слюне малонового диальдегида, одного из промежуточных и наиболее токсичных продуктов перекисного окисления липидов. Определение малонового диальдегида проводили в реакции с тиобарбитуровой кислотой на спектрофотометре СФ-26 длиной волны Л - 532 нм.

Активность супероксиддисмутазы определяли ксантиоксидазным методом. Образовавшиеся под действием ксантиноксидазы свободные радикалы восстанавливали тетранитротетразолиевым синим. Увеличение концентрации продукта реакции фиксировали спектрофотометрически при длине волны 560 нм.

Определение веществ со среднемолекулярной массой в слюне проводилось по методике A.B. Шумского (1998), которая заключается в смешивании ротовой

жидкости с 10% раствором трихлоруксусной кислоты в равных количествах и определении оптической плотности при длине волны 840 нм в кювете 1 см против воды. Исследование проводилось на компьютерном анализаторе ФП-90. Показатели количества средних молекул в слюне определялись у 40 здоровых лиц и составили 0,006-0,015 опт.ед.

При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0». Рассчитывались выборочные параметры: М - среднее, ш - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5 % [Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Власов В.В., 2001; Зайцев В.М. и соавт., 2003].

Производили расчет случаев, как предложенная нами антиоксидантная терапия, влияла на вероятность развития неблагоприятного исхода. Для этого составляли таблицу сопряженности, в которой приводили исходы исследования по изучению эффективности лечебного воздействия. С помощью таблицы рассчитывали рекомендованные ключевые показатели:

ЧИП - частота исходов в группе лечения А / (А + В);

ЧИК - частота исходов в контрольной группе С / (С + D);

ОР - (относительный риск) = ЧИЛ / ЧИК;

СОР - (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК; приводилось вместе с 95 % ДИ;

САР - (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ-ЧИК;

Для сравнения результатов лечения рассчитывали такой показатель, как отношение шансов (ОШ). ОШ - (A/B)/(C/D) - показывало, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной. Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ, равное 1 - означало отсутствие эффекта.

Результаты собственных исследований

В ходе обследования острый псевдомембранозный кандидоз полости рта был диагностирован у 13 пациентов, что составило 10,5 % от всех обследованных. У 19 больных (15,3 %) нами выявлен острый атрофический кандидоз, у 61 больного (49,2 %) - хронический гиперпластический кандидоз. Хронический атрофический кандидоз чаще определялся у пожилых пациентов, пользующихся съемными протезами - 31 человек (25 % обследованных). В результате клинического обследования выявлено преобладание хронических форм кандидоза полости рта (рис. 1).

10,5%

■ хроническим гиперплзстический кандидоз я хронический атрофический кандидоз * острый зтрофтеский кандидоз острый псевдомембранозный кандидоз

Рис. 1. Распределение клинических форм кандидоза полости рта Показателем, характеризующим упорное течение заболевания, является давность возникновения патологического процесса. По данным анамнеза и медицинских документов проведено уточнение длительности заболевания канди-дозом полости рта (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по длительности кандидоза полости рта

Возраст, лет Длительность заболевания Всего

До 0,5 года До 2-х лет Более 2-х лет

КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ

16-20 6 6 1 1 . _ 14

21-30 4 6 6 8 1 2 27

31-40 2 3 3 8 4 4 24

41-50 2 5 2 2 8 10 29

51-60 1 1 1 1 6 7 17

Старше 61 - _ _ _ 5 8 13

Всего: 15 21 13 20 24 31 124

Во всех случаях в анамнезе пациентов выявлялись два и более факторов,

предрасполагающих к кандидозу (табл. 3).

Таблица 3

Сопутствующая патология при кандидозе полости рта

Заболевание Абс. %

Дисбактериоз 102 82,3

Энтероколит 96 77,4

Сахарный диабет 79 63,7

Хронический гастрит 52 42

Заболевания печени и желчного пузыря 42 33,9

Гастродуоденит 36 29

Бронхиальная астма 34 27,4

Хронический тонзиллит 27 21,8

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 18 14,5

Хронический бронхит 16 12,9

Хронический фарингит 15 12,1

Частые пневмонии 9 7,3

Заболевания щитовидной железы 8 6,5

Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит) 7 5,6

При бактериоскопическом исследовании мазков, полученных со слизистой полости рта, мы оценивали наличие грибов и других микроорганизмов. Во всех случаях определялось наличие грибов Candida. При острых формах кандидоза наблюдались, преимущественно, бластные формы грибов, а также обнаруживались молодые и зрелые формы мицелия. При хронических формах кандидоза определялись зрелые и старые формы мицелия. Необходимо отметить, что в 96 % случаев в мазках, кроме грибов Candida, в большом количестве обнаруживалась сопутствующая микрофлора. В ходе наших исследований у 97 (78,2 %) пациентов была выявлена обильная кокковая флора, у 39 (31,45 %) пациентов -диплококки, у 33 (26,6 %) пациентов - лептотрихии; у 26 (20,9 %) обследованных определялись мелкие палочки.

У больных кандидозом рост колоний составил 2800±280 КОЕ на один тампон. Значительное превышение допустимых значений количества колониеобра-зующих единиц достоверно подтверждало наличие кандидоза полости рта.

Кроме того, были проведены более углубленное изучение цитологической картины и оценка дифференцировки поверхностных и подповерхностных эпителиальных клеток у больных кандидозом полости рта. При этом отмечалось снижение количества поверхностных эпителиоцитов до 39,1±3,7 %, что в 1,7 раза меньше нормы. Выявлено существенное повышение количества зернистых эпителиоцитов до 18,9±5,5 %, что практически в 10 раз превышало норму. Так же отмечалось почти двукратное увеличение количества шиповатых клеток - до 14,1±2,9 %. Определялось уменьшенное количество парабазальных клеток до 9,7±6,4 %. Этот показатель был практически в 3 раза меньше нормы, что подтверждало существенное снижение регенераторного потенциала.

У больных кандидозом полости рта активность адгезии грибов Candida albicans на буккальные эпителиоциты составила 81,9±2,1 % (норма 56,1±1,4 %), при интенсивности адгезии 421,6±17,3 усл.ед. (норма 129,3±8,6 усл.ед.). В результате значительно повышалось и адгезивное число до 6,29±0,3 усл.ед. (норма 3,9±0,2 усл.ед.).

При увеличении концентрации кандидных клеток до 108кл/мл наблюдался существенный рост интенсивности адгезии грибковых клеток до 1422±78,8 усл.ед., активность адгезии составляла 94,2±1,1 %, адгезивное число - 14,9±0,7 усл.ед. Ещё более выраженная адгезия грибов кандида наблюдалась при концентрации 109 кл/мл: интенсивность адгезии составляла 2726±139,2 усл.ед., активность адгезии возросла до 99,3±0,7 %, а адгезивное число превысило 31,9±2,7 %.

Анализируя изменения иммунитета у больных кандидозом полости рта, нами было обращено внимание, что некоторые факторы, обеспечивающие неспецифический иммунитет полости рта, претерпевали существенные изменения. Отмечено значительное увеличение провоспалительного цитокина ИЛ-ip -301,01±12,1 пг/мл (в норме - 101,0±8,9 пг/мл). Наблюдалось повышение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 до 34,8±6,6 пг/мл в сравнении с его содержанием у здоровых людей - 15,7±2,9 пг/мл. Более чем в 4 раза превышало показатели нормы содержание а-ФНО - 668,9±23,3 пг/мл (р<0,001), что, вероятнее всего, обусловлено агрессивным характером кандидозной инфекции,

которая чрезмерно активировала данный фактор. Кроме того, более чем в 10 раз возрастало содержание ИФ-у - до 460,3±9,5 пг/мл (в норме 43,2±6,8 пг/мл).

Исследование местного иммунитета показало, что у больных кандидозом полости рта было снижено содержание лизоцима в ротовой жидкости до 1,1±0,4 пг/мл (в норме 4,2±0,7 пг/мл). Отмечено снижение содержания в слюне А до 0,34±0,02 г/л, что почти в 2 раза ниже среднего значения нормы (0,55±0,06 г/л). В то же время обращало на себя внимание повышенное содержание в слюне ^А до 0,22±0,03 г/л (р<0,05), при норме 0,12±0,02 г/л. Также возрастало до 0,38±0,12 г/л (р<0,05) содержание ^ в, что более чем в четыре раза превышало показатели нормы - 0,09±0,04 г/л.

Существенные сдвиги были выявлены в антиоксидантной системе ротовой жидкости. У больных кандидозом полости рта в слюне определялось повышенное содержание малонового диальдегида - 4,48±0,47 нмоль/мл, при норме 1,32+0,2 нмоль/мл. Снижалось содержание супероксиддисмутазы -21,3±3,6 ед./мг (в норме 51,2±3,2 ед./мг). При этом показатель антиоксидантной активности у больных кандидозом составил 27,9±3,1 % (при норме 72,1±4,9 %).

У всех пациентов до лечения было выявлено повышенное содержание средних молекул - 0,032±0,006 опт.ед. (р<0,001), при норме 0,01±0,004 опт.ед.

Таким образом, анализ микробиологических и биохимических показателей подтвердил, что кандидоз полости рта чаще носит стойкий хронический характер, сопровождается сопутствующей инфекцией. При данной патологии наблюдаются существенные изменения в эпителии полости рта, значительно нарушаются показатели иммунологической защиты, отмечается выраженная активация процессов перекисного окисления липидов, нарастает эндогенная интоксикация.

В процессе лечения мы обращали внимание на изменения клинико-лабораторных, биохимических и цитологических показателей. Клинические признаки выздоровления наблюдались у пациентов контрольной группы на 15,6±1,6 день; в первой подгруппе основной группы на 12,8±0,8день и на 10,0±0,8 день во второй подгруппе основной группы. К окончанию курса лече-

ния положительные результаты были достигнуты у 86,5 % пациентов контрольной группы и у 94,5 % пациентов основной группы.

Необходимо отметить, что, несмотря на проведенное лечение, 7 пациентов контрольной группы и 4 пациента основной группы отмечали беспокойство по поводу жжения и болезненных ощущений слизистой полости рта, особенно кончика и боковой поверхности языка, у них сохранялся налёт на отдельных участках слизистой полости рта, особенно в ретенционных зонах. В отдаленные сроки рецидивы заболевания наблюдались у 14 (26,9 %) пациентов контрольной группы и 9 (12,5 %) пациентов основной группы.

При бактериоскопическом исследовании после завершения курса лечения в мазках со слизистой оболочки полости рта у пациентов контрольной и основной групп грибы Candida определялись в единичных количествах, преимущественно - зрелые старые формы мицелия. Значительно уменьшилось присутствие других микроорганизмов, в основном обнаруживалась кокковая флора (рис. 2).

100 90 80 ТО 60 50 40 30 20

108

0

грибы кокковая диплококки лептотрихии мелкие кандида флора палочки

Рис. 2. Результаты бактериоскопического исследования при кандидозе полости рта после курса лечения В отдаленные сроки у больных основной группы в мазках со слизистой оболочки полости рта микробиологическая характеристика продолжала сохранять вышеописанную закономерность, что подтверждало эффективность применения антиоксидантов в комплексном лечении кандидоза.

% | ■ до печения В контрольная группа Ш основная группа |

грибы кокковая диплококки лептотрихии мелкие кандида флора палочки

Сравнение показателей количества колониеобразующих единиц, выявляемых при бактериологическом исследовании, также убедительно показало целесообразность применения антиоксидантов. В группе контроля после курса стандартной терапии этот показатель снижался лишь до 860±100 КОЕ, а в основной группе, пациенты которой дополнительно принимали антиоксиданты -до 500±80 КОЕ (р<0,01) (рис. 3).

8 контрольная группа после курса лечения ЕЭ основная группа после курса лечения О контрольная группа в отдаленные сроки

Рис. 3. Результаты бактериологического исследования при кандидозе полости рта после курса лечения Исследование устойчивости буккальных эпигелиоцитов к адгезии грибов рода Candida после курса лечения показали, что в основной группе показатель адгезивной активности значительно снизился и составил 52,8±3,2 % (р<0,001), что свидетельствовало о нормализации устойчивости эпителиальных клеток к инфекции (табл. 4). В то же время в группе контроля этот показатель был даже выше, чем до начала лечения - 88,4±2,9 % (р<0,001).

Таблица 4

Индексная оценка адгезии грибов Candida albicans на буккальных эпителиоцитах*

Группы Адгезивная Интенсивность Адгезивное

сравнения активность адгезии число

% усл. ед. усл. ед.

До лечения 81,9±2,1 421,6±17,3 6,29±0,3

Контрольная группа 88,4±2,9 237,6±10,2 3,49±0,11

Основная группа 52,8±3,2 101,9±8,6 1,98±0,2

В норме 56,1±1,4 129,3±8,6 3,9±0,1

* р<0,001

Снижение интенсивности адгезии грибов рода Candida к буккальным эпи-телиоцитам у пациентов основной группы - 101,9±8,6 усл.ед. (р<0,001), вероятнее всего, объясняется нормализацией резистентности эпителиоцитов, что обеспечивается стабилизацией процессов перекисного окисления липидов под влиянием антиоксидантов, а также нейтрализацией ими токсического влияния противогрибковых лекарственных средств.

Оценка дифференцировки эпителиоцитов в контрольной группе при цитологическом исследовании после курса лечения показала, что результаты существенно отличаются от нормы (рис. 4). У пациентов основной группы диф-ференцировка эпителиоцитов практически соответствовала показателям нормы. Количество поверхностных клеток составляло 71,4±6,1 %, парабазальные клетки также находились в диапазоне, соответствующем показателям нормы, и составляли 31,3±3,4 % (р<0,05). Количество зернистых клеток в основной группе также оказалось более приближенным к норме - 3,1±0,9 %. Уровень шиповатых клеток стал даже несколько ниже стандартного уровня - 7,1 ±0,9 % (р<0,05).

о 8°

70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 4. Степень дифференцировки эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта

Б до лечения

□ норма

БЗ контрольная группа после курса лечения

□ основная группа после курса лечения

Н контрольная группа в отдаленные сроки ■ основная группа в отдаленные сроки

¡ы

-Шз

поверхностные

шиповатые

парабазальные

Отмечено, что антиоксидантная терапия способствует оптимизации иммунного ответа. Сравнивая полученные результаты в обеих группах, четко прослеживается тенденция к нормализации показателей гуморального иммунитета ротовой жидкости (рис. 5-10).

□ контрольная группа после курса ЁЗосновная группа после курса И контрольная группа в ■ основная группа Внорма_

В контрольная группа после курса лечения □ основная группа после курса л К контрольная группа в ■ основная группа в отдаленные сроки Внорма_

Рис. 5. Содержание ИЛ-1 /3

Рис. 6. Содержание ИЛ-4

В до

К контрольная группа после курса ЕЗосновная группа после курса б контрольная группа ■ основная группа в В норма__

■ до л>

К контрольная группа п [□основная группа после курса лечения Ё]контрольная группа в отдаленные срок:

■ основная группа в отдаленные сроки Внорма_

Рис. 7. Содержание в слюне а-ФНО

Рис. 8. Содержание лизоцима

□ основная группа после курса ш

Рис. 9. Содержание А

Рис. 10. Содержание 1% А

Сравнение результатов в подгруппах основной группы достоверно подтвердило эффективность лимфотропного применения препарата мексидол. Четко прослеживалась тенденция к нормализации показателей гуморального иммунитета в ротовой жидкости. В первую очередь восстанавливалось содержание ИЛ-1 и у-ИФ чуть позже - ИЛ-4, и а-ФНО (рис. 11).

ФНО

ИЛ-4

ил-1

лизоцим

А

норма

■основная группа № 1 'основная группа № 2

Рис. 11. Сравнительная характеристика результатов лечения в основной группе

Анализ интенсивности процессов перекисного окисления липидов показал, что комплексное применение мексидола, Селен-актива и витамина Е в основной группе позволило добиться более быстрого снижения содержания малонового диальдегида в ротовой жидкости пациентов (рис. 12). Его уровень уже к 7 суткам практически достигал показателя нормы, результат был статистически достоверным и клинически значимым. В контрольной группе снижение содержания малонового диальдегида в слюне протекало медленнее и лишь к 12 суткам достигало уровня нормы.

Более быстрая нормализация содержания малонового диальдегида у пациентов основной группы, которым проводилось лимфотропное введение мек-сидола, свидетельствовала о достаточной стабилизации процессов перекисного окисления липидов (рис. 13).

нмоль/л

О '!..................................................................................

1 3 5 7 9 12 сутки "'■•норма '^-контрольная группа ^основная группа

Рис. 12. Динамика содержания малонового диальдегида в слюне у больных кандидозом полости рта

нмоль/л

1 3 5 7 9 12 сутки

«»норма ■«•основная группа N91 »^основная группа №2

Рис. 13. Динамика содержания малонового диальдегида в слюне у больных основной группы при различных способах введения мексидола

Таким образом, применение комплекса антиоксидантов позволяет в более короткие сроки справиться с интоксикацией тканей, тем самым создать условия для стабилизации резистентности клеток слизистой оболочки полости рта.

Оценка показателей содержания в слюне супероксиддисмутазы показала её повышение у пациентов основной группы, которым проводилось лимфотропное введение мексидола, до 52,1±4,1 ед./мг. В подгруппе пациентов, которым мекси-дол назначался внутримышечно, данный показатель составил 41,3±3,4 ед./мг. В контрольной группе уровень содержания супероксиддисмутазы повысился до 31,3±3,1 ед./мг. В отдаленные сроки данный показатель в основной группе несколько снизился, но оставался на достаточном уровне - 45,3±4,4 ед./мг, а в контрольной группе содержание супероксиддисмутазы в слюне составило -29,7±2,9 ед./мг.

Сравнение содержания среднемолекулярных веществ, в слюне у пациентов обеих групп указывало на положительную лечебную динамику, но с разной степенью выраженности. В основной группе уровень содержания молекул средней массы у пациентов, которым проводилась антиоксидантаная терапия, снизился более выражено (0,017±0,003 опт.ед.) по сравнению с группой контроля (0,026±0,003 опт.ед.). Такая же тенденция выявлена в отдаленные сроки (рис. 14).

^до лечения

КЗ контрольная группа после курса лечения Шосновная группа после курса лечения в контрольная группа в отдаленные сроки ■ основная группа в отдаленные сроки Шнорма

Рис. 14. Уровень содержания средних молекул в ротовой э/сидкости у больных кандидозом полости рта

Таким образом, дополнение базовой терапии кандидоза полости рта применением комплекса антиоксидантов, включающего в себя препараты мексидол, Селен-актив и витамин Е, имеет преимущества перед обычной терапией данного заболевания. Предложенный способ позволяет значительно уменьшить эндогенную интоксикацию, оптимизировать дифференцировку эпителиоцитов, улучшить их резистентность к агрессивным факторам грибов рода Candida, нормализовать местный иммунитет полости рта, что благотворно отражается на микробиоценозе ротовой полости. Лимфотропное использование мексидола, с предварительным введением лидазы, способствовало нормализации слюноотделения, улучшению дренажной функции слизистой оболочки, стабилизации местного иммунитета полости рта.

22

ВЫВОДЫ

1. Кандидозная инфекция полости рта в 75 % случаев прогрессирует при наличии фоновой висцеральной патологии. В 86 % случаев коморбидности кандидоза сопутствует патология желудочно-кишечного тракта, в 65 % случаев - эндокринные нарушения, у 40 % больных -патология органов дыхания, при этом нередко заболевания внутренних органов сочетаются между собой. Кандидоз полости рта сопровождается выраженными изменениями в системе местного иммунитета. Более чем в 90 % случаев в ротовой жидкости наблюдается значительное повышение ИФ-у и а-ФНО, отмечается дисбаланс других цитокинов: содержание в слюне ИЛ-1 р в 3 раза превышает норму, ИЛ-4 - в 2 раза. У 78 % больных снижено содержание slg А.

2. Хроническое течение кандидоза полости рта провоцирует нарушения кинетики эпителиальных клеток, проявляющееся нарушением дифференцировки эпителиоцитов и снижением потенциала парабазальных клеток. Агрессивность кандидоза сопровождается повышением содержания средних молекул в ротовой жидкости в 3 раза. В 84 % случаев отмечается снижение антиоксидантного потенциала, в 1,5 раза уменьшена устойчивость эпителиоцитов к адгезии грибов рода Candida.

3. Применение антиоксидантов в комплексном лечении кандидоза способствует нормализации показателей антиоксидантной системы: содержание малонового диальдегида снижается в 2,4 раза, в 2,2 раза возрастает концентрация супероксиддисмутазы.

4. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении кандидоза уже к 20-му дню позволяет нормализовать ряд показателей в системе местного иммунитета. В 90 % случаев стабилизируется содержание в слюне ИЛ-1 Р; у 68 % больных приходит к норме содержание ИЛ-4, в 6 раз снижается содержание у-ИФ и в 3,6 раза а-ФНО. У 72 % больных наблюдается стойкая стабилизация содержания slg А в ротовой жидкости.

5. Лимфотропное введение препарата мексидол в 1,5-2,0 раза быстрее инициирует дезинтоксикационную функцию полости рта, что у 94 % больных подтверждается снижением содержания средних молекул в слюне, восстановлением антиоксидантного потенциала, нормализацией дифференцировки эпителиоцитов и ростом их устойчивости к адгезии грибов рода Candida.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация диагноза кандидоза требует бактериологического подтверждения, что позволяет достоверно оценить выраженность патологического процесса, при необходимости - определить чувствительность возбудителя к антимикотикам.

2. Успешное лечение кандидоза полости рта требует повышения резистентности эпителиоцитов слизистой оболочки, что достигается нормализацией процессов перекисного окисления липидов в тканях. Для улучшения результатов лечения к традиционной противогрибковой терапии рекомендуется добавлять комплекс антиоксидантов, включающий в себя витамин Е, Селен-актив, мексидол. Курс лечения составляет 3^4 недели.

3. При упорном течении кандидоза полости рта, а также в случае выраженных сдвигов показателей местного иммунитета целесообразно проводить лимфотропную терапию мексидолом. При лимфотропном введении препарата подкожно в проекции на 1 см ниже сосцевидного отростка предварительно вводится 16 ЕД лидазы, растворенной в 1,0 мл 0,5-2 % раствора новокаина или 2% раствора лидокаина. Спустя 3-4 минуты через эту же иглу вводится 0,5-1,0 мл 5 % раствора мексидола. Инъекции проводятся один раз в сутки с двух сторон одновременно в течение 7-10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Железняк В.А., Юрченко Е.В., Германов В.К., Гребнев E.H. Использование препарата «Деринат» в местном лечении хронического кандидоза слизистой оболочки полости рта // Сб. науч. трудов XXXVIII науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. — Самара, 2005. -С. 321-322.

2. Железняк В.А., Германов В.К., Билев A.A. Использование препарата «Лизобакт»» при лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта // Сб. науч. трудов XXXIX науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. - Самара, 2006. - С. 159-160.

3. Железняк В.А., Пащенко В.В., Германов В.К., Билев A.A. Адсорбирующая активность различных видов пластмасс // Сб. науч. трудов ХХХХ науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. - Самара, 2007. - С. 232-233.

4. Железняк В.А., Юрченко Е.В., Германов В.К. Использование анти-оксидантов в комплексной терапии кандидоза полости рта // Сб. науч. трудов XXXXI науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. - Самара, 2008. - С. 223-224.

5. Юрченко Е.В., Железняк В.А., Германов В.К., Гребнев E.H. Применение «Дентофама» в комплексном лечении воспалительных заболеваний па-родонта и слизистой оболочки полости рта // Сб. науч. трудов XXXXI итоговой науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. -Самара, 2008. - С. 247-249.

6. Шумский A.B., Железняк В.А. Кандидоз полости рта: монография. - Самара, 2008.- 199 с.

7. Шумский A.B., Железняк В.А. Антиоксидантная терапия «Мек-сидолом» в комплексном лечении кандидоза полости рта // Пародонтоло-гия, 2008. - № 2. - С. 26-30.

8. Шумский A.B., Железняк В.А. Фармакологические аспекты фун-гицидной терапии кандидоза полости рта // Дентал Юг, 2008. - № 7. - С. 14-19.

9. Железняк В.А., Шумский A.B. Повышение резистентности слизистой оболочки полости рта у больных кандидозом // Сб. науч. трудов ХХХХИ итоговой науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен.-мед. института. - Самара, 2009. - С. 214-215.

10. Железняк В.А., Шумский A.B. Динамика дифференцировки эпите-лиоцитов слизистой оболочки рта у больных кандидозом // Сб. науч. трудов ХХХХИ итоговой науч.-практич. конф. научно-пед. состава Самарского воен,-мед. института. - Самара, 2009. - С. 216

11. Шумский A.B., Железняк В.А. Современный подход к комплексному лечению кандидоза полости рта // Дентал Юг, 2009. - № 3. - С. 46-50.

12. Шумский A.B., Железняк В.А. Коррекция свободнорадикалыю-го окисления при лечении кандидоза полости рта // Клиническая стоматология, 2009. - № 3. - С. 26-29.

13. Железняк В.А., Шумский A.B. Применение комплекса антиокси-дантов при лечении кандидоза полости рта // Сборник науч. трудов Всероссийской юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» / СПб.: Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова, 2009. - С. 33-34.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N317

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Несмотря на значительные успехи современной микологии, до сих пор не решена проблема кандидоза. Кроме того, достижения фармакологии, как ни странно, способствовали увеличению частоты грибковой инфекции и спровоцировали её более тяжелое течение. Не является исключением и кандидоз полости рта, который служит проявлением не только заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и патологии других органов [Бондаренко В.М., Мацусевич Т.В., 2006; Горбачева И.А., Шестакова JI.A., 2008]. Оральный кандидоз занимает третье место среди прочих заболеваний слизистой оболочки полости рта [Марченко А.И., Руденко М.М, 1978; Родионов А.Н., 1998].

За последнее десятилетие во всех экономически развитых странах заметно увеличилось количество больных, страдающих кандидозом. Чаще стали встречаться торпидные, рецидивирующие формы заболевания; не случайно кандидоз относят к «болезням будущего». Интерес к этому заболеванию возрос также в связи с тем, что кандидоз в настоящее время относят к возможным маркерам СПИДа [Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., 2003; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004; Харахордин O.E., 2009; Hibino К. et al., 2009; Meiller T.F. et al., 2009].

Отмечено, что заболевание чаще возникает на фоне нарушения резистентности организма. Повсеместное распространение грибов способствует постоянному контакту человека с данной инфекцией и исключает изоляцию предрасположенного пациента от возбудителя.

Сложность терапии кандидоза полости рта обусловлена не столько тяжестью местных патологических процессов, сколько затяжным течением хронических заболеваний организма. Успешность лечения зависит не только от тщательного уничтожения инфекции, но и предполагает повышение резистентности организма как в целом, так и в локальных проблемных органах и тканях.

В настоящее время ведется поиск средств и методов, повышающих резистентность организма [Авдиенко Н.Д. и соавт., 2000], причем точкой приложения усилий являются клетки организма. Обнаружено положительное влияние на нормализацию жизнедеятельности тканей веществ с антиоксидантным эффектом [Зактрова А.Н., 1996; Голиков А.П. и соавт., 2005; Сухова Т.В. и соавт., 2008; Прохватилов Г.И., Полевая Л.П., 2009]. Отмечено, что коррекция процессов перекисного окисления липидов способствует более быстрому и устойчивому результату. Это обусловлено тем, что воздействие происходит на патогенетическом уровне, наиболее эффективном с лечебной точки зрения.

В последние годы, благодаря возникновению нового направления — практической лимфологии, к вопросам нормализации иммунологической резистентности тканей при ряде заболеваний привлечено внимание многих исследователей и клиницистов [Ефименко H.A. и соавт., 2001; Зубарева П.Н. и соавт., 2005; Петров В.В., 2005; Ганцев Ш.Х., 2006]. В литературе обращается внимание, что при кандидозе слизистой оболочки нарушена дренажная функция лимфатической системы, а это может способствовать расширению повреждения и генерализации процесса [Шумский A.B., 1998]. К тому же необходимо отметить, что успех лечения хронических заболеваний, в том числе и кандидоза полости рта, зависит не только от активности препаратов, но и от длительности сохранения необходимой терапевтической концентрации используемых медикаментов в поврежденных тканях. Исходя из этих позиций, представляется перспективным лимфотропное введение лекарственных препаратов [Выренков Ю.М. и соавт., 1997; Кантемиров О.И., 2001; Модина Т.Н., 2001; Мацкевич A.A., 2003; Дайронас С.К., 2007; Никитина Ю.П., 2007; Ярема В.И., 2009]. При таком способе введения лекарственного средства создаются оптимальные условия для его пролонгированного поступления в очаг поражения, значительно уменьшается доза препарата и кратность его введения [Левин Ю.М. и соавт., 1987; Шумский A.B., 1998; Трунина Л.П., 2005].

Несмотря на то, что проблема кандидоза полости рта стоит весьма остро, обращает на себя внимание недооценка изменений функции лимфатической системы при данной патологии; мало изучены вопросы сочетанного применения антиоксидантов и лимфотропного лечения кандидоза. Всё вышеизложенное и побудило нас к выполнению данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель работы: повышение эффективности терапии кандидоза полости рта путем разработки нового метода комплексного лечения с применением антиоксидантов.

В соответствии с поставленной целью решению подлежали следующие задачи:

1. Изучить течение, характер сопутствующей патологии и иммунологические изменения у больных кандидозом полости рта.

2. Уточнить цитологические и биохимические нарушения в полости рта при оральном кандидозе.

3. Оценить состояние слизистой оболочки, антиоксидантный потенциал и кинетику эпителиоцитов при использовании антиоксидантов в комплексном лечении кандидоза полости рта.

4. Выявить характер изменений в системе местного иммунитета при традиционной и антиоксидантной терапии.

5. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность терапии кандидоза полости рта при различных методах введения антиоксидантов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе проведенного клинического исследования дана микробиологическая характеристика микробного пейзажа, сопутствующего кандидозу полости рта.

Выявлены изменения клинико-лабораторных показателей в системе местного иммунитета при оральном кандидозе: повышение ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИФ-у, снижение slg А, лизоцима, а также нарушения устойчивости эпителиоцитов к адгезии грибов рода Candida.

Проведена оценка динамики антиоксидантной защиты полости рта и предложены методы её коррекции.

Доказана эффективность применения комплекса антиоксидантов — мексидола, витамина Е и Селен-актива в лечении кандидоза полости рта.

Впервые применен метод регионарного лимфотропного введения антиоксидантного препарата мексидол в комплексном лечении кандидоза полости рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическое значение работы состоит в том, что для широкого применения предложен метод лечения кандидоза полости рта с использованием комплекса антиоксидантов. Показана возможность сокращения сроков лечения больных и уменьшения частоты рецидивов заболевания. Внедрение данного метода лечения в практику военно-медицинских частей и учреждений Министерства обороны РФ позволит широко использовать его в амбулаторной практике, а также при стационарном лечении больных с кандидозом полости рта.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором лично было проведено наблюдение и лечение 97 больных с кандидозом полости рта. В ходе сбора материала для диссертационной работы Железняком В.А. были освоены современные методики обследования и лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки, он лично проводил забор материала для лабораторных исследований и принимал участие в его изучении.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод антиоксидантной терапии в комплексном лечении кандидоза полости рта внедрен в клиническую практику стоматологической поликлиники и отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник Самарского военно-медицинского института, лечебно-учебного центра профессора Шумского, 334 гарнизонной стоматологической поликлиники ПУрВО, стоматологических отделений ММУ ГП № 1 и ММУ ГП № 4 г. Самары. Результаты исследования также внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института в 2006—2009 гг., на итоговых научно-практических конференциях Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» в 2008-2009 гг.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Снижение местной резистентности слизистой оболочки полости рта способствует развитию кандидоза. Использование комплекса антиоксидантов позволяет стабилизировать местный иммунитет полости рта, повысить устойчивость эпителиоцитов к адгезии грибов Candida, тем самым снизить вероятность рецидива заболевания.

2. Применение антиоксидантной терапии является патогенетическим методом в комплексном лечении кандидоза полости рта.

3. Клинико-лабораторные показатели у больных с кандидозом полости рта при лимфотропной антиоксидантной терапии нормализуются быстрее, чем при традиционном лечении.

132 ВЫВОДЫ

1. Кандидозная инфекция полости рта в 75 % случаев прогрессирует при наличии фоновой висцеральной патологии. В 86 % случаев коморбидности кандидоза сопутствует патология желудочно-кишечного тракта, в 65 % случаев - эндокринные нарушения, у 40 % больных — патология органов дыхания. При этом нередко заболевания внутренних органов сочетаются между собой. Кандидоз полости рта сопровождается выраженными изменениями в системе местного иммунитета. Более чем в 90 % случаев в ротовой жидкости наблюдается значительное повышение ИФ-у и а-ФНО, отмечается дисбаланс других цитокинов: содержание в слюне ИЛ-1 р в 3 раза превышает норму, ИЛ-4 — в 2 раза. У 78 % больных снижено содержание slg А.

2. Хроническое течение кандидоза полости рта провоцирует нарушения кинетики эпителиальных клеток, проявляющееся нарушением дифференцировки эпителиоцитов и снижением потенциала парабазальных клеток. Агрессивность кандидоза сопровождается трехкратным повышением содержания средних молекул в ротовой жидкости. В 84 % случаев отмечается снижение антиоксидантного потенциала, в 1,5 раза уменьшена устойчивость эпителиоцитов к адгезии грибов рода Candida.

3. Применение антиоксидантов в комплексном лечении кандидоза способствует нормализации показателей антиоксидантной системы: содержание малонового диальдегида снижается в 2,4 раза, в 2,2 раза возрастает концентрация супероксиддисмутазы.

4. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении кандидоза уже к 20-му дню позволяет нормализовать ряд показателей в системе местного иммунитета. В 90 % случаев стабилизируется содержание в слюне ИЛ-1 Р; у 68 % больных приходит к норме содержание ИЛ-4, в 6 раз снижается содержание ИФ-у и в 3,6 раза а-ФНО. У 72 % больных наблюдается стойкая стабилизация содержания slg А в ротовой жидкости.

5. Лимфотропное введение препарата мексидол в 1,5-2,0 раза быстрее инициирует дезинтоксикационную функцию полости рта, что у 94 % больных подтверждается снижением содержания средних молекул в слюне, восстановлением антиоксидантного потенциала, нормализацией дифференцировки эпителиоцитов и ростом их устойчивости к адгезии грибов рода Candida.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация диагноза кандидоза требует бактериологического подтверждения, что позволяет достоверно оценить выраженность патологического процесса, при необходимости - определить чувствительность возбудителя к антимикотикам.

2. Успешное лечение кандидоза полости рта требует повышения резистентности эпителиоцитов слизистой оболочки, что достигается нормализацией процессов перекисного окисления липидов в тканях. Для улучшения результатов лечения к традиционной противогрибковой терапии рекомендуется добавлять комплекс антиоксидантов, включающий в себя витамин Е, Селен-актив, мексидол. Курс лечения составляет Ъ—А недели.

3. При упорном течении кандидоза полости рта, а также в случае выраженных сдвигов показателей местного иммунитета целесообразно проводить лимфотропную терапию мексидолом. При лимфотропном введении препарата подкожно в проекции на 1 см ниже сосцевидного отростка предварительно вводится 16 ЕД лидазы, растворенной в 1,0 мл 0,52 % раствора новокаина или 2% раствора лидокаина. Спустя 3-4 минуты через эту же иглу вводится 0,5—1,0 мл 5 % раствора мексидола. Инъекции проводятся один раз в сутки с двух сторон одновременно в течение 7— 10 дней.