Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная терапия кандидоза полости рта у пациентов со съемными пластиночными протезами

На правах рукописи

Панченко Анна Дмитриевна

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ КАНДИДОЗА ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ СО СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ

ПРОТЕЗАМИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Саратов - 2013

005540109

005540109

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна. Официальные оппоненты:

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.

Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра стоматологии ортопедической; заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » декабря 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Кандидоз полости рта. вызванный C.albicans, представляет серьезную проблему, в связи с широкой распространенностью, рецидивирующим и персистирующим характером течения. Этот вид возбудителя обнаруживается в полости рта примерно у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин, причем концентрация грибов в полости рта значительно выше при отсутствии зубов (78,3%), чем при их наличии (36,8%) (Abu-Elteen К.Н., Abu-Alteen R.M.,1998).

Несмотря на стремительное развитие стоматологии, съёмное протезирование по-прежнему остается самым распространённым методом ортопедической реабилитации больных с полной утратой зубов (Сотникова М.В., Антонов А.Р., Карсанов В.Т., 2005). Это связано не только с высокой стоимостью альтернативных имплантационных методов лечения, но и с относительно широкими противопоказаниями к ним. Использующиеся в практике ортопедической стоматологии съемные пластиночные протезы оказывают побочное действие на слизистую оболочку полости рта (механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее), что приводит к нарушению биоценоза, чрезмерному росту патогенных микроорганизмов и увеличению числа дрожжевых колоний (Chaffin et al., 1998; Глазкова Л.К., 1999; Сергеев А. Ю., 2000; Блинов Н.П., 2007; Ножницкая Я.М., 2007; Байдуйсенова А. У., 2008; Железняк В.А., 2010; Авалуева Е.Б., Шевяков М.А., 2010). Установлено также, что при использовании адгезивных препаратов для улучшения фиксации съемных протезов статистически достоверно увеличивается число дрожжевых колоний при количественном посеве по сравнению с контрольной группой пациентов (Курбакова Н. В., 2005).

Еще более сложная ситуация наблюдается у пациентов, уже имеющих рецидивирующий оральнофарингеальный кандидоз и нуждающихся в протезировании съемными пластиночными протезами (Гасанова Ф. М., 2008). Эти пациенты, как правило, имеют неудовлетворительную гигиену полости рта и тяжелую сопутствующую патологию, чаще всего сахарный диабет или дисбактериоз ЖКТ (Левончук Е.А., 2006).

В настоящее время получены убедительные данные о важной роли иммунных нарушений в патогенезе развития кандидоинфекциии и антифунгальной резистентности, в частности, дисфункции клеточного звена иммунной системы, что способствует хроническому, рецидивирующему и зачастую торпидному к терапии течению заболевания (McCullough M, Patton LL, Coogan M. et al., 2011; Lin L, Ibrahim AS, Baquir B, et al., 2012). Важными представляются полученные в последнее время данные о нарушении

N

гуморального иммунитета при кандидоинфекции полости рта (Мелёхина Фролова

Е.В., Мирзабалаева А.К.. 2011; Holmes A.R., Chong К., Rodrigues Е.. et al.,2012). В связи с этим лечение каидидоза должно быть индивидуальным для каждого больного с учетом его иммунного статуса (Fotos P.G., Lilly J.P., 1998). Иммунокоррекция является необходимым компонентом комплексной терапии кандидоза полости рта, особенно при наличии съемных пластиночных протезов, а также средством профилактики рецидивирования и утяжеления течения кандидоинфекции у пациентов с первоначальным хроническим рецидивирующим кандйдозом.

Отечественный препарат гепон, обладающий иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами, показал высокую эффективность при лечении рецидивирующих и персистирующих кишечных и урогенитальных кандидоинфекции (Тищенко А.Л., 2002; Парфенов А.И., 2003), а также синдрома непереносимости стоматологических конструкционных материалов (Шабашова Н.В. с соавт., 2006). Анализ данных литературы показал отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности применения гепона в комплексной терапии орального кандидоза у пациентов со съемными пластиночными протезами, и его влиянии на показатели местного иммунитета полости рта. Проведение данных исследований позволит разработать новую схему комплексного лечения и профилактики рецидивирования кандидоинфекции полости рта, что является актуальной задачей современной стоматологической практики.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных кандйдозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами путем применения в комплексной терапии иммуномодулятора гепона.

Задачи исследования

1. Среди пациентов с кандйдозом полости рта провести анализ наличия и протяженности дефектов зубных рядов, потребности в ортопедической стоматологической помощи и характера сопутствующей соматической патологии.

2. Сравнить интенсивность кандидоинфекции у больных кандйдозом полости рта и интактным зубным рядом; кандйдозом полости рта и частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами, а также ее изменения под действием традиционной терапии и терапии с применением иммуномодулятора гепона.

3. Провести оценку параметров местного иммунитета полости рта и степень его сбалансированности у больных кандйдозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами и определить характер их изменений при использовании гепона.

4. Изучить содержание в сыворотке крови титра иммуноглобулина G к белкам клеточной стенки грибов рода Candida у больных кандидозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами, а также изменение его содержания при использовании гепона.

5. Разработать алгоритм комплексной терапии больных кандидозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами, с применением гепона; оценить его эффективность по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертациии.

Автор лично провел все клинические наблюдения, осуществил анализ лабораторных методов исследования, на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.

Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация. Научная новизна

Впервые изучены особенности влияния иммуномодулятора гепона на клиническое течение и интенсивность кандидоза полости рта у пациентов с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами. Впервые определен характер изменений показателей местного иммунитета и степени его сбалансированности у пациентов с кандидозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами на фоне применения гепона; проведена оценка содержания в сыворотке крови иммуноглобулина G к белкам клеточной стенки гриба рода Candida и изучен характер изменений его содержания при применении иммуномодулятора гепон. Разработан новый алгоритм лечения пациентов с кандидозом полости рта и наличием съемных пластиночных протезов с применением гепона.

Практическая ценность исследования

В результате проведенных исследований для стоматологической практики обоснована возможность применения иммуномодулятора гепон в комплексном лечении кандидоза полости рта у пациентов с частичной или полной адентией, замещенной

съемными пластиночными протезами. Разработан ачгоритм комплексной терапии больных кандидозом полости рта с частичной или полной адентией. замещенной съемными пластиночными протезами с применением иммуномодулятора гепон.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Потребность в протезировании дефектов зубных рядов среди пациентов с кандидозом полости рта в Саратове достигает 81,4° о; для замещения дефектов зубных рядов в большинстве случаев используются съемные пластиночные протезы (42,7%): полного зубного ряда (18,3%) и частичные съемные пластиночные протезы (24,4%). У данной категории пациентов выявлена зависимость тяжести кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта от возраста, наличия сопутствующего заболевания, а также протяженности протеза и длительности его использования.

2. Наличие кандидоинфекции в полости рта у пациентов со съемными пластиночными протезами приводит к статистически значимому изменению показателей местного иммунитета полости рта: к снижению специфического локального гуморального иммунного ответа (slgA), снижению активности лизоцима, к повышению концентрации сывороточных IgG и IgA и значений коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб).

3. У пациентов с кандидозом полости рта со съемными пластиночными протезами в сыворотке крови наблюдается повышение уровня специфических антител (IgG) к грибам рода Candida; значения данного показателя можно использовать для определения тяжести течения заболевания и адекватности проводимой терапии.

4. Применение иммуномодулятора гепона в комплексной терапии кандидоинфекции полости рта у пациентов со съемными пластиночными протезами, приводит к нормализации показателей местного иммунитета полости рта, уровня специфических антител к грибам рода Candida, снижению коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета, что позволяет сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивирования заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования опубликованы в методическом пособии для врачей-стоматологов «Грибковая инфекция полости рта. Новые аспекты комплексного лечения» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2012).

Разработанный алгоритм лечения больных кандидозом полости рта внедрен в практику работы Консультативной стоматологической поликлиники клинической

больницы им. С.Р. Мнротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Центр стоматологического здоровья»; в учебный процесс кафедры «Стоматология» ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» при изучении дисциплины «Терапевтическая стоматология», в учебный процесс кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Докторантские и аспирантские чтения» (Саратов, 2010); на 71-й Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов,

2010); на 72-й Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов,

2011); на совместной научной конференции кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицсвой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации; опубликовано 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объекты и методы исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 221 источников, из них 104 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические методы обследования

В основу работы положены клинические наблюдения, проведенные в период с 2009 по 2012 гг. Исследование получило одобрение этического комитета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

На первом этапе проведен ретроспективный анализ 463 историй болезни пациентов

с установленным диагнозом «Кандидоз полости рта» (КПР) с целью оценки наличия и протяженности дефектов зубных рядов, потребности в ортопедической стоматологической помощи и характера сопутствующей соматической патологии. На втором этапе в проспективное исследование были включены 100 человек, из них основную группу составили 60 больных кандидозом полости рта с частичной и полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами. Группу сравнения составили 20 человек с установленным диагнозом «Кандидоз полости рта» и интактным зубным рядом. Контрольную группу пациентов составили 20 практически здоровых лиц с интактным зубным рядом.

Средний возраст обследованных пациентов 54,3±1,8 года. Распределение пациентов по возрастным группам произведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1982).

Критерии включения пациентов в исследование: возраст - от 45 до 64 лет; достоверный диагноз KI1P; информированное согласие пациента.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, онкологических заболеваний любой локализации, тяжелых иммунодефицитов, ВИЧ-инфицированности; отказ больного от обследования.

Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Исследования у здоровых и больных людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association of Helsinki, 2000г. ред.).

Пациентам всех обследуемых групп проводили комплексное лечение. На первом этапе выявляли и устраняли предрасполагающие факторы, оценивали качество гигиены полости рта и зубного протеза с назначением индивидуального режима; проводилась консультация стоматолога-ортопеда с целью замены старых и нерациональных ортопедических конструкций.

По способу лечения пациенты с кандидозом полости рта основной группы были рандомизированы на две подгруппы. Для получения объективных результатов больные в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни. В первой подгруппе терапию проводили по стандартной схеме, без применения иммуномодуляторов. Во второй подгруппе в комплексную терапию был включен иммуномодулирующий препарат гепон в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта. Лиофильно высушенный препарат гепон (0,002 г) растворяли перед употреблением в 5 мл стерильного физиологического раствора NaCl. Полученный

0,04%-ный раствор renoua наносили на стерильный ватный тампон, распределяли по слизистой оболочке полости рта. Экспозиция - 20 минут, количество процедур - 3 с интервалами в 3 дня. Оценку эффективности терапии проводили через 14 дней и 1 месяц. Отдаленные результаты - через 3, 6 и 12 месяцев.

Анамнестические и клинические данные пациентов с кандидозом полости рта регистрировали в истории болезни по форме № 043/у. При постановке диагноза использовалась классификация МКБ-10: В37.0.

На этапе клинического обследования проводили анализ анамнеза жизни и болезни, осмотр полости рта пациентов. Диагноз кандидоза слизистой оболочки полости рта устанавливали на основании клинических и лабораторных признаков.

Лабораторные методы исследования

1. Микроскопия натнвиого мазка со слизистой оболочки полости рта с целью подтверждения диагноза кандидоза полости рта. Дрожжевые клетки округлой или овальной формы с характерными дочерними почкующимися клетками, а также скопление длинных нитей псевдомицелия позволяют поставить предварительный диагноз (Аравийский P.A., Горшкова Г.А., 1995). Критерием диагностики кандидоза полости рта служило обнаружение 10 - 15 и более дрожжевых клеток в поле зрения (Лещенко В.М, 1982; Кубась В.Г., 1997).

2. Культуральная диагностика соскоба с пораженных участков слизистой оболочки полости рта с целью идентификации возбудителя и определением чувствительности к антифунгальным препаратам, проводилась на микропанели «Fungi test», США. Методом серийных микроразведений исследовали чувствительность дрожжей к амфотерицину В, кетоконазолу, интраконазолу и флуконазолу, нистатину, клотримазолу в двух концентрациях (максимальной и минимальной), что позволило дифференцировать грибы по степени их чувствительности.

3. Иммунофермептный анализ:

сыворотки крови с целью выявления специфических антител иммуноглобулинов G к дрожжеподобным грибам рода Candida с использованием диагностического набора фирмы «Вектор-Бест» (Россия) на анализаторе «Alfa Prime» фирмы «Meredith Diagnostics» (Англия);

ротовой жидкости с целью определения содержания иммуноглобулинов slgA, IgA, IgG с помощью набора реагентов «Иммуноскрин-С,М, А—ИФА—БЕСТ».

4. Активность лизоцима слюны - методом определения антилизоцимной активности микроорганизмов в модификации П.Г. Сторожух с соавт. (2000) на спектрофотометре PV 1251 С (Беларусь).

5. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Кеб) - основан на установлении наиболее существенных связей между IgG, IgA и лизоцимом; определялся по формуле: IgG х 40/ IgA х 0,6 \ Л.А., где IgG и IgA -концентрация иммуноглобинов в ротовой жидкости (г/л); Л.А. - активность лизоцима (%); 40 - условная норма лизоцимальной активности (%); 0,6 - условная норма соотношения IgG/IgA. При Кеб от 0,1 до 1,0 сбалансированность не нарушена, значения Кеб от 1,1 до 2,0 являются пограничными; значения Кеб более 2,0 указывают на нарушение сбалансированности местных защитных механизмов (Л.В. Бейер и соавт., 1987).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0. Все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95%. При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента, имели достоверность не менее 95% при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективный анализ 463 историй болезни пациентов с установленным диагнозом «Кандидоз полости рта» показал, что 81,4% пациентов имеют дефекты зубных рядов, для замещения которых в 18,3% используются полные съемные пластиночные протезы; в 24,4% - частичные съемные пластиночные протезы. Подавляющее большинство протезов (89%) изготовлено из акриловых пластмасс и только 11% протезов изготовлено из полиуретана. В 32% имелись несъемные мостовидные протезы (11,5% - с металлокерамической облицовкой; 8,5% - с металлопластмассовой облицовкой; 7% -цельнолитые; 5% - штампованно-паяные; 4% - с напылением нитрит титана); в 13,9% -цельнолитые бюгельные протезы, в 2,6% - несъемные зубные протезы с опорами на имплантаты; и в 8,8% протезирование не проводилось.

Проведено проспективное исследование 100 пациентов с установленным диагнозом «кандидоз полости рта». Характер кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта указывал на преобладание поверхностных форм поражения (острый и хронический атрофический, псевдомембранозный) с преимущественной локализацией

на спинке языка, боковых поверхностях, в подъязычной области, по переходной сладке. реже на твердом небе. Значительно реже наблюдалась инвазивная форма - хронический гиперпластический кандидоз, который обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма (табл. 1).

Таблица 1

Клннико-морфологическне формы кандидоза полости рта у обследованных пациемтов, абс.(%)

Формы кандидоза полости рта Основная группа (п=60) Группа сравнения(п=20)

Псевдомембранозный (обострение/хронический) 6(10)/6(10) 3(15)/5(25)

Атрофический (обострение/хронический) 16(26,7)/22(36,7) 3(15)/7(35)

Гиперпластический (хронический) 10(16,6) 2(10)

Известно, что формы кандидоза (поверхностный - псевдомембранозный и атрофический; инвазивный - псевдомембранозный) представляют собой стадии развития кандидозной инфекции (Шевяков М.А., 2006). По нашим данным, тяжесть кандидозного поражения напрямую зависела от протяженности и длительности ношения протеза -наиболее тяжелые инвазивные формы кандидоза наблюдались при наличии съемного пластиночного протеза полного зубного ряда и использовании протеза более 10-15 лет (табл. 2). В 9% случаев кандидоз слизистой оболочки полости рта сопровождался кандидозным хейлитом, в 11% - кандидозом углов рта. Необходимо отметить, что сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ наблюдали преимущественно в возрастной группе 60-64 года.

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы с кандидозом полости рта в

зависимости от сроков ношения протезов (абс./%)

Форма кандидоза Сроки ношения протеза

До 5 лет 5-10лет 10-15 ЛЄТ;

Псевдомембранозный (п=12) 9/75% 2/16,6% 1/8,4%

Атрофический (п=38) 8/21% 18/47,4% 12/31,6%

Гиперпластический (п=10) 1/10% 3/30% 6/ 60%

У пациентов с хроническим псевдомембранозным кандидозом полости рта из анамнеза выяснялось наличие, как правило, первичного протезирования; в процессе ношения протезов появлялось жжение слизистой языка, десен, губ, боль при приеме

пищи. При визуальном осмотре слизистая полости рта покрыта белесоватым неоднородным налетом, при обострении - обильным. В области протезного ложа налет в виде пленок белого цвета легко соскабливается, при этом обнажается гиперемированная поверхность. На спинке языка отмечался рыхлый налет белого цвета, который легко удалялся при поскабливании.

Хронический атрофический кандидоз выявлялся чаще всего у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами большой протяженности (6 и более зубов) в течение более 5 лет. Пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения и чувство покалывания кончика языка, сухость в полости рта и красной каймы губ. неприятный запах изо рта. При объективном исследовании отмечали гиперемию и сухость слизистой оболочки полости рта, особенно выраженные в области протезного ложа; у 70% пациентов выявлено увеличение вязкости слюны. При локализации поражения на языке наблюдали отечность языка, наличие очагов атрофии на спинке языка, сглаженность нитевидных сосочков языка; на дорсальной поверхности языка ярко выражен сосудистый рисунок. При обострении хронического атрофического кандидоза появлялись резкая болезненность, жжение слизистой языка, губ, особенно в местах прилегания протезов, першение в горле. При осмотре слизистая оболочка преддверья и собственно полости рта ярко гиперемирована; сухая, слизистая оболочка языка атрофична; сосочки сглажены.

Хронический гиперпластический кандидоз полости рта наблюдали у пациентов в возрасте 60-64 года, чаще при наличии съемных пластиночных протезов полного зубного ряда и при длительности ношения протезов более 8-10 лет. Больные предъявляли жалобы на боль при приеме кислой, острой, горячей пищи; в полости рта наблюдались папулы и бляшки серо-белого цвета, расположенные на гиперемированной слизистой оболочке преимущественно в области протезного ложа, плотно спаянные с подлежащей слизистой, при поскабливании не снимались; насильственное удаление приводило к образованию эрозивной поверхности (данный факт свидетельствует о врастании мицелия гриба).

Анализ полученных данных позволяет заключить, что тяжесть кандидоза полости рта имеет четкую зависимость от возраста пациента, наличия съемных пластиночных протезов в полости рта, их протяженности и общей длительности использования.

По данным анамнеза и анкетирования, а также заключений специалистов у 72 % пациентов с кандидозом полости рта выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто (в 31% случаев) кандидоз полости рта протекал на фоне сахарного диабета, на втором месте по частоте встречаемости заболевания сердечно-сосудистой системы (23%). патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 18,8% пациентов, аллергические

заболевания, включая аутоиммунные, обнаружены в 12,5% случаев. Таким образом, кандидоз полости рта развивается на фоне уже имеющейся соматической патологии, которая, по нашему мнению, поддерживает и способствует прогрессированию данного процесса, и, возможно, служит основой рецидивирующего и персистирующего течения данной патологии.

Микроскопия иативного мазка со слизистой оболочки полости рта позволила выявить у всех пациентов значительное количество псевдомицелиев и почкующихся форм кандид, поэтому бактериологического посева на наличие кандид не потребовалось ни в одном случае.

У 48% пациентов основной группы, имеющих в полости рта съемные пластиночные протезы, интенсивность кандидоза была максимальной, количество кандид в мазках оценивалось ++++; у 39% пациентов содержание кандид составило +++, и у 23% больных оценивалось как ++. У пациентов группы сравнения с интактным зубным рядом только у 23% интенсивность кандидоза оценивалась как ++++; у 52% -как +++, и у 25% - ++. По нашим данным, съемные пластиночные протезы в полости рта являются фактором, оказывающим негативное влияние на слизистую оболочку, неизбежно вызывая ее механическое травмирование, сенсибилизацию, снижение защитных свойств, что способствует повышению интенсивности кандидозной инфекции.

Применение в комплексной терапии местных аппликаций раствором гепона (II группа) приводит к значительному сокращению и исчезновению мицелиев и почкующихся форм кандид, в то время как в I группе больных с традиционным лечением данные формы выявлялись у большинства пациентов, что свидетельствует о персистировании кандидоинфекции (табл. 3).

Таблица 3

Количество пациентов, имеющих в мазке псевдомицелпи и почкующиеся

формы канднд до лечения и в ближайшие сроки наблюдения, абс.(%)

Количество мицелиев и кандид До лечения (п=60) Через 14 дней Через 1 месяц

I группа (п=30) II группа (п=30) I группа (п=30) 11 группа (п=30)

0 0 11(36,7%) 23(76,7%) 4(13,3%) 26(86,6%)

+ 0 10(33,3%) 4(13,3%) 12(40%) 2(6,7%)

++ 9(15%) 6(20%) 3(10%) 9(30%) 2(6,7%)

+++ 21(35%) 3(10%) 0 5(16,7%) 0

і і і і 30(50%) 0 0 0 0

Необходимо отметить, что через 1 месяц после проведения терапии гепоном количество пациентов, имеющих в мазке мицелии и почкующиеся формы кандид, еще уменьшилось в отличие от группы с традиционным лечением. Данный факт позволяет говорить о пролонгированном действии препарата гепон, что является важным эффектом для предотвращения рецидивирования кандидоинфекции.

Оценка результатов определении антифунгальной чувствительности. По имеющимся в литературе данным, чувствительность к лекарственным препаратам in vitro и in vivo иногда могут не совпадать, тем не менее, во многих исследованиях показана полезность данного метода для выбора препарата при лечении орального кандидоза (Monteil R.A., Madinier I., Le Fichaux Y., 1997). В нашем исследовании противогрибковые препараты назначались индивидуально с учетом результата антифунгальной чувствительности (табл.4).

Таблица 4

Результаты определения чувствительности к противогрибковым препаратам пациентов различных возрастных групп (абс./%)

45-49 лет. 50-54 года, 55-59 лет, 60-64 года,

Препарат п= 12 п= -18 п=25 35

+ ; - + - + + : - :

Нистатин 8 4 13 5 12 13 13 22

66,6% 33,3% 72% 28% 48% 52% 37% 63%

Флуконазол 10 2 16 -> 21 4 23 12

83,3% 6,6% 89% 11% 84% 16% 66% 34%

Интраконазол 12 0 17 1 20 5 28 7

100% 95% 5% 80% 20% 80% 20%

Амфотерицин 7 5 11 7 16 9 17 18

58,3% 41,6% 61% 49% 64% 36% 48,5% 51,5%

Клотримазол 11 1 16 2 18 7 15 20

91,6% 8,3% 89% 11% 72% 28% 43% 57%

Кетоконазол 10 2 16 2 19 6 25 10

83,3% 6,6% 89% 11% 76% 24% 71% 29%

Примечание: +/- наличие или отсутствие чувствительности к препарату.

При анализе результатов мы отметили, что в различных возрастных группах преобладает чувствительность к тому или иному противогрибковому препарату: в группе 45-49 лет преобладает чувствительность к производным имидазола (клотримазол, кетоканозол), к полиеновым антибиотикам (нистатин, амфотерицин В); с увеличением возраста (особенно в группе 60-64 лет) возрастает устойчивость к полиеновым антибиотикам и производным имидазола. К противогрибковым препаратам из группы производных триазола (флуконазол) и интраконазола, который имеет сходную эффективность с флуконазолом во всех возрастных группах чувствительность сохраняется.

Иммуиоферментный анализ ротовой жидкости - определение содержания иммуноглобулинов класса Л, С, $1« А.

Определение изучаемых параметров до проведения комплексного лечения пациентов с кащшдозом полости рта позволило определить общую тенденцию: наличие кандидоинфекции приводит к статистически значимому изменению концентрации иммуноглобулинов ротовой жидкости - к повышению концентрации сывороточных и ^А (что служит подтверждением наличия инфекционного процесса в полости рта) и снижению содержания секреторного $1§А (что свидетельствует о недостаточности специфического локального гуморального иммунного ответа и является основой рецидивирования инфекционного процесса) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели местного иммунитета полости рта у пациентов с различными формами кандидоза до лечения

Показатели Практич. здоровые лица (п=20) Псевдомембранозный кандидоз (п = 21) Атрофический кандидоз : (П 31) Гиперпластич канд. (п = 8)

хронический обострение хронический обострение хронический

БІЯ А(г/л) 0,24 8±0,006 0,229±0,001 0,217±0,007 0,209±0,012 0,198±0,015 0,]88±0,013

1ёА(г/л) 0,069±0,005 0,081 ±0,001» 0,09!±0,003* 0,085±0,001* 0,098±0,004* 0,13±0,007»

1ёС(г/л) 0,042±0,007 0,079±0,004* 0,084±0,002» 0,082±0,003* 0,089±0,001 * 0,087±0,003*

Аклизоц- има (%) 37,3±1,1 28,4±1,3 25,4± 1,4 23,4±1,3 21,9±1,5 20,1±1,3

Кеб 1,09±0,02 2,39±0,02 2,48±0,03 2,82±0,03 3,04±0,01 2,89±0,02

Примечание:* - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Анализируя степень изменений концентраций иммуноглобулинов в ротовой жидкости и активность лизоцима слюны в зависимости от формы кандидоза, очевидно, что развитие неинвазивных форм атрофического и псевдомембранозного кандидоза проходит на фоне менее глубоких нарушений иммунного статуса ротовой жидкости и защитных свойств слюны, чем инвазивная форма, - гиперпластический кандидоз. Тяжесть и характер течения кандидоза полости рта также имеет свое отражение в изменении концентрации иммуноглобулинов и активности лизоцима слюны. Установлено, что чем тяжелее форма и степень кандидоза полости рта, тем выше концентрация в связи с тем, что он непосредственно участвует в защите от инфекции, и тем чаще наблюдается рецидив заболевания и меньше эффективность терапии. Обострение кандидоинфекции

приводит к резкому увеличению IgA и IgG; при этом концентрация секреторного иммуноглобулина slgA, который призван оказывать прямое фунгицидное действие, препятствовать адгезии грибов С.albicans значительно снижается. Активность лизоцима слюны также снижается (табл.6).

При наличии множества характеристик местного иммунитета, которые находятся во взаимодействии, необходимо математическое выражение сбалансированности изучаемых параметров (содержание сывороточных IgA, IgG и активность лизоцима). Таким интегрированным показателем является коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) (Н.И.Толмачева, 1987). По нашим данным, повышение значений Кеб наблюдалось при всех формах кандидоза полости рта по мере утяжеления течения; также выявлена четкая зависимость от наличия в полости рта пациентов съемных пластиночных протезов (Кеб статистически значимо выше в основной группе пациентов, р<0,05); наибольшие показатели Кеб отмечались у пациентов старшей возрастной группы 60-64 года с наличием съемных пластиночных протезов полного зубного ряда (табл.6).

Проведение комплексной терапии кандидоза полости рта с применением иммуномодулятора гепон способствовало изменению всех изучаемых параметров (табл. 7). Статистически значимо увеличилось содержание slgA у пациентов с острым псевдомембранозным и атрофическим кандидозами через месяц наблюдений (р<0,05); при хронических формах содержание slgA незначительно увеличилось, при этом значения достоверно отличались от показателей контрольной группы (р<0,05). Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня местного иммунитета является одним из условий хронического, рецидивирующего течения кандидоза полости рта.

Концентрации сывороточных IgA и IgG снижались, что свидетельствует об уменьшении воспаления слизистой оболочки полости рта; повышалась активность лизоцима слюны. При исследовании иммуноглобулинов в ротовой жидкости у пациентов с диагнозом хронический «псевдомембранозный и атрофический кандидоз», выявлена тенденция к уменьшению IgG, значения которого не отличались от значений в контрольной группе, что свидетельствует об уменьшении воспаления слизистой оболочки полости рта, причем данная тенденция сохранялась и через 6 месяцев наблюдений. Кроме того, что особенно важно, при применении в комплексной терапии гепона происходила нормализация коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета. Необходимо отметить, что в отдаленные сроки наблюдения (через 6 месяцев), значения данного показателя незначительно повышались, однако данные изменения были статистически недостоверны (р>0,05).

Таблица 7

Показатели местного иммунитета полости рта у пациентов с различными формами кандидоза через 1 месяц после проведения комплексной терапии

Показатели Практич. здоровые лица (п=20) Псевдомембранозный кандидоз(п = 21) ; Атрофический кандидоз (п=31) Гигтерштястич канд. (п - 8)

хронический обострение хронический обострение хронический

Традиционная терапия (п -30)

slg А(г/л) 0,248±0,006 0,232±0,002* 0,225±0,003* 0,223±0,003* 0,218±0,002* 0,203±0,004

IgAfr/л) 0,069±0,005 0,079±0,002 0,089±0,001* 0,083±0,001* 0,092±0,00|* 0,097±0,001*

Ig Gfr/л) 0,042±0,007 0,079±0,001* 0,084±0,002* 0,082±0,002» 0,086±0,001* 0,084±0,002*

Акт. лизоцима (%) 37,3±1,1 27,4±!,3* 25,4±1,4* 23,4± 1,3* 21,9±1,5* 20,1±1,3*

Кеб 1,09±0,02 2,39±0,12* 2,48±0,10* 2,82±0,09* 2,86±0,20* 2,89±0,22*

Терапия с применением renoua (п-30)

slg А(г/л) 0,248±0,006 0,244±0,001# 0,240±0,002# 0,233±0,001»# 0,225±0,001 *# 0,215±0,002*#

Ig А(г/л) 0,069±0,005 0,073±0,001# 0,078±0,003*# 0,079±0,00|# 0,082±0,001*# 0,085±0,001 *Н

Ig С(г/л) 0,042±0,007 0,059±0,001*# 0,062±0,002*# 0,061 ±0,002 »# 0,065±0,001*# 0,064±0,002*#

Акт. лизоцима (%) 37,3±1,1 32,4±1.1*# 31,4±1,2*# 29,2±1,3*# 28,|±|,1*# 27,5±1,4 *#

Кеб 1,09±0,02 1,67±0,12*# 1,69±0,08*# 1,76±0,20*# 1,88±0,06*# 1,82±0,21*#

Примечание:* - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р<0,05). #- показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в группе с традиционной терапией (р<0,05).

В группе пациентов, получивших традиционную терапию, коэффициент сбааднсированности факторов местного иммунитета незначительно снижался, однако через 1 и особенно 6 месяцев наблюдений Кеб оставался повышенным, что было вызвано сохраняющимися высокими значениями концентрации сывороточных IgA и IgG, и достаточно низким уровнем активности лизоцима слюны.

Иммунофермептный анализ сыворотки крови - выявление специфических антител (иммуноглобулинов G) к грибам рода Candida с целью объективной оценки иммунного статуса и неспецифической резистентности организма, прогнозирования течения заболевания и адекватности проводимой терапии у больных с кандидозной инфекцией. Специфические антитела IgG к манонопротеиновому комплексу клеточной стенки грибов рода Candida появляются не сразу, чаще всего в течение двух- трех недель заболевания.

Иммуноглобулин G обеспечивает нейтрализацию, маркирование антигенов гриба рода Candida, запускает комплимент-опосредованный цитолиз и антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность.

Полученные результаты свидетельствуют о том. что у больных кандидозом полости рта статистически значимо увеличен уровень специфического IgG в сравнении с показателями практически здоровых лиц (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Содержание специфического Ig G в сыворотке крови больных кандидозом полости

рта н практически здоровых лиц (г/л)

^-чТитр^О Диагноз \ до лечения Традиционная терапия(п=30) Гепон(п=30)

через 1 месяц через 6 месяцев через 1 месяц через 6 месяцев

Псевдомембраноз-ный канд. (обост.) 3,3±0,19* 1,8±0,2*# 2,03± 0,24*# 1,16±0,12"# 1,45 ±0,3#

Псевдомембраноз-ный канд. (хрон.) 2,6±0,22* 2,1 ±0,28» 2,2±0,23* 1,17±0,2"# 1,3 ±0,23#

Атрофический кандидоз (обост.) 4,45±0,41 * 2,57±0,33*# 3,02± 0,39» 1,4±0,25 1,8± 0,38#

Атрофический кандидоз (хрон.) 3,4 ± 0,32* 2,0± 0,21 *# 2,9±0,33*# 1,22±0,16"# 1,32 ±0,31#

Гиперпластический (хронический) 5,7±0,06* 1,3±0,17 1,44 ±0,26 0,84±0,19 1,06 ±0,26

Практически здоровые лица, п=20 0,8±0,3 0,8±0,3 0,8±0,3 0,8±0,3 0,8±0,3

Примечание: * - показатели имеют достоверное отличие со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р<0,05); "- показатели имеют достоверное отличие со значениями в группе с традиционной терапией (р<0,05); # - показатели имеют достоверное отличие со значениями до лечения (р<0,05).

При псевдомембранозном кандидозе концентрация 1§0 увеличена практически в 4 раза, при атрофическом - в 5,5 раза, а наибольшее увеличение наблюдалось при инвазивном гиперпластическом кандидозе полости рта — в 7 раз.

Через 1 месяц после комплексной стандартной терапии у пациентов I группы, получающих традиционную терапию, титр ^О снизился при всех формах кандидоза полости рта, однако показатели статистически значимо отличались от значений в группе контроля (табл. 4). У пациентов с хроническим атрофическим кандидозом концентрация ^О через 1 месяц после терапии составила 2,0± 0,21 г/л; через 6 месяцев несколько увеличилась и составила 2,9±0,33 г/л, оставаясь при этом значительно выше значений во II (гепон) и контрольной группах. Данный факт является одним из признаков проявления воспалительного процесса в тканях слизистой оболочки полости рта, обусловленного С.а/6/салу, а также персистирующего и рецидивирующего течения кандидоза (рис. 1).

Через 1 месяц терапии

Через 6 месяцев терапии

Рис. 1. Динамика изменения сывороточного специфического иммуноглобулина С у пациентов с хроническим «трофическим кандидозом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

В группе пациентов с хроническим атрофическим кандидозом, получающих иммуномодулятор гепон. концентрация в сыворотке крови через 1 месяц после проведения комплексной терапии уменьшилась статистически значимо (р<0,05) и составила 1,22±0,16 г/л, что незначительно выше показателей контрольной группы (0,8±0,3 г/л); различия между показателями статистически недостоверны (р>0,05). После 6 месяцев наблюдений у 72% пациентов концентрация иммуноглобулина незначительно увеличилась, но имела статистически достоверные отличия от значений до лечения (р<0,05).

У пациентов с хроническим псевдомембранозным кандидозом выявили аналогичные изменения в показателе титра иммуноглобулина О (рис.2).

Через 1 месяц терапии Через 6 месяцев терапии

Вох РІОІ (Эрпай^и

Ьг г

5

1 -значения контрольной группы;

2 - I группа пациентов;

3 - II группа пациентов.

Рис. 2. Динамика изменения сывороточного специфического иммуноглобулина в у пациентов с хроническим псевдомембранозным кандидозом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

При анализе результатов, полученных после курса терапии в I и II группах, можно утверждать о статистически достоверном (р<0,05) уменьшении показателя иммуноглобулина в во II группе пациентов, получающих терапию гепоном: уменьшение среднего значения, а также и максимального значения в группе. Различия в показателях II группы и практически здоровых лиц статистических различий не имеют (р>0,05).

У пациентов с диагнозом гиперпластический кандидоз, в I группе после проведенной традиционной терапии показатель иммуноглобулина в незначительно уменьшился, но статистически достоверного различия со значениями до лечения не установлено (р>0,05) (рис. 3).

Через 1 месяц терапии Через 6 месяцев терапии

1 -значения контрольной группы;

2 -1 группа пациентов; 3-11 группа пациентов.

Рис. 3. Динамика изменения сывороточного специфического иммуноглобулина G у пациентов с хроническим гиперпластнческим кандидозом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

Во II группе пациентов, применяющих гепон, уменьшилось среднее значение иммуноглобулина G; распределение 25%-75% пациентов проходило со значениями меньшими, чем у лиц I группы. При сравнении результатов I и II группы полученные показатели статистически достоверно отличаются друг от друга (р<0,05). При оценке результатов II группы и показателей группы практически здоровых лиц результаты не имеют статистически значимых различий (р>0,05).Следует отметить, что у 2 (2,2%) пациентов из всего числа обследованных до начала терапии в сыворотке крови не выявлены специфические антитела (IgG) к грибам рода Candida.

Таким образом, применение в комплексной терапии больных кандидозом полости рта со съемными пластиночными протезами, иммуномодулирующей терапии гепоном, приводит к нормализации уровня специфических антител (IgG) к грибам рода Candida в сыворотке крови; выявленная зависимость данного показателя от тяжести течения кандидоинфекции дает основание использовать его для определения тяжести течения заболевания и адекватности проводимой терапии. 20

Оценка ближаншнх н отдаленных клинических результатов комплексной терапии

кандидоза полости рта

Анализ результатов после первого курса терапии показал, что наиболее эффективным методом лечения кандидоза полости рта у пациентов с частичной или полной адентией и наличием съемных зубных протезов, является терапия с назначением иммуномодулятора гепона: у пациентов, получающих традиционное лечение, - 7 (23,3 %) нуждались в повторном курсе терапии, при этом у пациентов, применяющих гепон, - только 2 (6,6 %) пациента.

Оценка отдаленных клинических результатов комплексной терапии пациентов с кандидозом полости рта проводилась через 3,6 и 12 месяцев. В нашем исследовании мы разделяли рецидивирующую (возникающую повторно после клинического выздоровления) и персистирующую (клиника патологического процесса сохраняется длительное время с большей или меньшей степенью выраженности) формы заболевания (Затолока П.А., Доценко М.Л.,2012). В группе пациентов, комплексная терапия которых включала гепон, через 3 месяца наблюдений отмечался стабильный результат, и только 3 (10%) пациентам потребовалась повторная терапия; при этом в указанные сроки у 11 (36,6%) пациентов группы с традиционной терапией отмечался рецидив заболевания.

Через 6 месяцев повторная терапия понадобилась 4 (13,3 %) пациентам основной группы, из них 2 (33,3%) составили пациенты с диагнозом хронический атрофический кандидоз; в группе сравнения - 11 (36,6%) пациентов, из которых 6 (54,5%) составили пациенты с хроническим атрофическим кандидозом, 3 (27,3%) - с хроническим псевдомембранозным и 2 (18,2%) с гиперпластическим кандидозом.

Через 1 год рецидив кандидоинфекции наблюдался у 13 (43,3%) пациентов основной и у 23 (76,6%) пациентов группы сравнения. По нашим данным, у 3 (10 %) пациентов группы с традиционным течением развилась персистирующая форма кандидоза полости рта, представленная хроническими атрофическим и гиперпластическим кандидозами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о ключевой роли недостаточности местных механизмов иммунной защиты, нарушений в состоянии общего иммунитета в развитии рецидивирующих форм кандидоза слизистой оболочки полости рта, особенно это касается категории больных с частичной или полной адентией, имеющих в полости рта съемные пластиночные протезы. Не вызывает сомнения, что иммуномодулирующая терапия является необходимым компонентом алгоритма комплексного лечения данной категории пациентов. Результаты исследования эффективности применения иммуномодулятора гепон, позволяют рекомендовать его в качестве компонента патогенетической терапии кандидоза полости рта, а также поддерживающей терапии с целью сокращения сроков лечения и частоты рецидивов заболевания.

выводы

1. Потребность в протезировании дефектов зубных рядов среди пациентов с кандидозом полости рта в Саратове достигает 81,4%; для замещения дефектов зубных рядов в большинстве случаев используются съемные пластиночные протезы (42,7%): полного зубного ряда (18,3%) и частичные съемные пластиночные протезы (24,4%). У данной категории пациентов выявлена зависимость тяжести кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта от возраста, наличия сопутствующего заболевания, протяженности протеза и длительности его использования: наиболее тяжелая инвазивная (гиперпластическая) форма кандидоза наблюдалась у пациентов старшей возрастной группы (60-64 лет) с сахарным диабетом, при наличии съемных пластиночных протезов полного зубного ряда и использовании их более 15 лет.

2.Съемные пластиночные протезы оказывают негативное влияние на слизистую оболочку полости рта, вызывают снижение ее защитных свойств, что способствует повышению интенсивности кандидоинфекции: у 48% пациентов со съемными пластиночными протезами в полости рта, наблюдалась максимальная интенсивность кандидоза (количество кандид в мазках оценивалось ++++), у 39% пациентов - содержание кандид составило +++, и у 13% - ++; у пациентов с интактным зубным рядом только у 23% интенсивность кандидоза оценивалась как ++++; у 32% - как +++, у 25% - ++, у 20% - +.

3. Наличие кандидоинфекции в полости рта у пациентов со съемными пластиночными протезами приводит к статистически значимому изменению показателей местного иммунитета полости рта: к снижению специфического локального гуморального иммунного ответа (slgA), снижению активности лизоцима, к повышению концентрации сывороточных IgG и IgA и значений коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб).

4. Применение в комплексной терапии больных кандидозом полости рта со съемными пластиночными протезами иммуномодулирующей терапии гепоном, приводит к нормализации уровня специфических антител (IgG) к грибам рода Candida в сыворотке крови; выявленная зависимость данного показателя от тяжести течения кандидоинфекции дает основание использовать его для определения тяжести течения заболевания и адекватности проводимой терапии.

5. Применение иммуномодулятора гепона в комплексной терапии кандидоинфекции полости рта у пациентов со съемными пластиночными протезами, приводит к нормализации показателей местного иммунитета полости рта (IgG и IgA), уровня специфических антител к грибам рода Candida (IgG), снижению коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб).

6. Оценка отдаленных результатов комплексной терапии показала, что применение в комплексной терапии кандидоза полости рта у пациентов с частичной или полной адентией и наличием съемных зубных протезов иммуномодулятора гепона позволяет улучшить результаты лечения. Через 3 месяца в данной группе отмечайся стабильный результат, и только 3 (10%) пациентам потребовалась повторная терапия; при этом в указанные сроки у 11 (36,6%) пациентов группы с традиционной терапией отмечался рецидив заболевания. Через 6 месяцев повторная терапия понадобилась 4 (13,3 %) пациентам основной группы и 13 (43,3%) - группы сравнения; через 1 год - 11 (36.6%) и 23 (76,6%) пациентам соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с кандидозом полости рта рекомендуется проводить тщательное обследование на предмет выявления соматической патологии, которая, по нашему мнению, способствует персистированию кандидоинфекции в полости рта и служит основой торпидности к терапии.

2. Уровень специфических антител (IgG) к грибам рода Candida в сыворотке крови является объективным показателем тяжести течения кандидоинфекции полости рта и адекватности проводимой терапии.

3. У больных кандидозом полости рта с частичной или полной адентией, замещенной съемными пластиночными протезами, в комплексной терапии целесообразно применение иммуномодулятора гепона в виде аппликаций 0,04%-ного раствора на слизистую оболочку полости рта; экспозиция - 20 минут, количество процедур - 3 с интервалами в 3 дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панченко, А.Д. Современные методы диагностики и лечения микозов/А.Д. Панченко // Инновации в медицинском образовании и науке. Докторантские и аспирантские чтения. Выпуск I. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С.171-173.

2. Панченко, А.Д. Повышение эффективности терапевтического лечения больных кандидозом полости рта/ А.Д.Панченко, Н.В.Булкина// Журнал «Дентал Юг». - 2011. -№3. - С.8-9.

3. Панченко, А.Д. Частота встречаемости кандидоза полости рта в разной возрастной категории с различными ортопедическими конструкциями/ А.Д. Панченко, Н.В. Булкина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 71-й межрегиональной

научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2010. - С. 381-384.

4. Панченко, А.Д. Повышение эффективности лечения больных кандидозом полости рта со съемными пластиночными протезами путем применения иммунокорригирующей терапии / А.Д. Панченко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.-Саратов, 2011. - С. 446-447.

5. Панченко, А.Д. Новые аспекты проведения лечебно-профилактических мероприятий у больных кандидозом полости рта/ А.Д.Панченко, Н.В. Булкина // Саратовский научно-медпнинскнй журнал. - 2011. - Том 7, ЛИ. - С. 319-321.

6. Панченко, А.Д. Изучение взаимосвязи возраста пациентов, характера зубных протезов и формы кандидоза полости рта / А.Д. Панченко // Стоматология - наука и практика. Перспективы развития: Материалы Всерос. научно-практич. конф., посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2011. - С. 410-413.

7. Панченко, А.Д. Комплексное лечение больных кандидозом полости рта со съемными пластиночными и частично-съемными протезами с применением иммунокорригирующей терапии / А.Д.Панченко, Н.В.Булкина // Фундаментальные исследования. -2011.-№11. Часть 3. - С. 559-562.

8. Панченко, А.Д. Оценка эффективности комплексного лечения больных кандидозом полости рта с применением иммунокорригирующей терапии / Н.В.Булкина, А.Д.Панченко // Саратовский научио-медицинский журнал. - 2011. -Том 7. -№2. - С. 477-481.

9. Грибковая инфекция полости рта. Новые аспекты комплексного лечения / Н.В.Булкина, А.Д. Панченко, Ю.Л. Осипова: Методические рекомендации. - Саратов, 2012. - 56 с.

10. Панченко, А.Д. Оценка отдаленных результатов комплексного лечения больных кандидозом полости рта с применением иммунокорригирующей терапии / Н.В.Булкина, А.Д.Панченко, Н.В.Ягудина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - Л»1 (25). - С.50-58.

Список принятых сокращений

КПР - кандидоз полости рта ^ в - иммуноглобулин О ^ А - иммуноглобулин А

А - секреторный иммуноглобулин А Кеб - коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета

Подписано в печать 12.11.13 г. Объем - 1 печл. Тираж 100. Заказ № 91

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: 410071, Саратов, ул. Рабочая, 190