Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечебно-диагностическая эндоскопия эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ^НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ.

ДЕМЕНТЬЕВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА, 1997

Работа выполнена в Московском областном научно - исследовательском клиническом институте (МОНИКИ ) им. М.Ф. Владимирского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор П.Н. Любченко; доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии РФ, Г.А. Романов.

Научный консультант:

доктор медицинских наук А.В. Новикова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Попова; доктор медицинских наук, профеесор Ю.В. Васильев.

Ведущая организация -Российская медицинскя академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится " _ 1997 г.в "_" часов на

заседании диссертационного Совета Д.001.12.01. при Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, Москва, проспект Будённого, д. 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Медицины труда РАМН.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

А.И. Халепо.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Авария на Чернобыльской АЭС ( 1986 г. ), являющаяся самой крупной катастрофой за всю историю развития атомной энергетики, поставила перед здравоохранением и медицинской наукой множество серьезных проблем. Важнейшими из них являются проблемы воздействия на организм человека так называемых малых доз ионизирующей радиации и максимальное снижение возможных неблагоприятных последствий аварии. Лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, являются весьма сложным контингентом как в диагностическом, так и в лечебном плане. Эта сложность определяется большим комплексом патогенетических факторов и их комбинаций у этих пациентов ( различные виды внешнего облучения - острое, хроническое , фракционированное, а-, р у - облучение, инкорпорация различных изотопов - йода, цезия, стронция, эмоциональный и физический стресс, погрешности в качестве и режиме питания ). Одним из наиболее частых неблагоприятных последствий у людей, пострадавших при авариях на АЭС, является формирование общего дезадаптационного синдрома (Андреева Н.Б. и соавт., 1993; Сорокина Е.И. и соавт., 1994 ), являющегося одним из важных этиологических факторов нарушений нейрональных и гормональных механизмов регуляции, развития наиболее распространённых заболеваний сердечно - сосудистой, пищеварительной систем, нарушений эндокринного и иммунного статуса ( Коваленко В.В., Руленкова В.А., 1994 ). В настоящее время в Московской области проживает 2,5 тыс участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС ( ЛПА ). По данным Любченко П.Н., Дубининой Е.Б.( 1994 ), особенностями патологии гастродуоденальной зоны у ЛПА являются: значительная частота ( около 25 %) поверхностной деструкции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, длительное, тяжёлое, постоянно рецидивирующее течение заболевания, в сочетании с латентным иммунодефицитом и вегето - сосудистой дисфункцией. Конкретные механизмы формирования патологии, её рецидивирования, недостаточной эффективности противоязвенной терапии не были изучены, не проводилось также углублённого исследования показателей местного иммунитета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ЛПА. Учитывая значительную распространённость патологии органов пищеварения среди ЛПА и наличие дополнительных факторов риска, включая канцерогенный эффект радиации, радио - и канцерофобию,

изучение клинических особенностей заболеваний гастродуоденальной зоны, функционального и морфологического состояния верхних отделов желудочно -кишечного тракта у ЛПА является актуальной проблемой, имеющей научное и практическое значение. Необходимость адекватного лечения ликвидаторов, страдающих эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью, побуждает к углублённому изучению состояния местного иммунитета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения патогенетических механизмов эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Это позволит обосновать применение новых эндоскопических методов лечения эрозий и язв гастродуоденальной зоны, таких как местная лазеротерапия. Доказано, что низкоинтенсивное лазерное излучение повышает радиоустойчивость клеток и отдельных ферментных систем, обладает выраженным радиозащитным действием ( Хохлов И.В., Беляева Ю.В. 1984; Восканян К.Ш. с соавт., 1985; Кару Т.Й. с соавт., 1989 ), оказывает корригирующее влияние на гематологические и иммунологические показатели, способствует уменьшению клинических и психологических проявлений болезни, совершенствованию адаптационных процессов ( Козлов В.И., Буйлин В.А. и др., 1993 ). Применение лазеротерапии связано с положительным действием лазерного излучения на пролиферативную активность клеток, интенсивность кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, их репаративную регенерацию ( Г.А. Романов с соавт., 1993, Ю.В. Васильев, 1986 ), направлено на сокращение сроков лечения, уменьшение числа рецидивов и профилактику онкозаболеваний у ЛПА.

Целью исследования является изучение клинико -лабораторных и иммуно-морфологических особенностей эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, обоснование применения и оценка эффективности комплексного лечения эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни с использованием эндоскопической терапии гелий - неоновым лазером.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи -изучить клинические особенности заболеваний гастродуоденальной зоны, в частности эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни;

-изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, включая гистологическое и морфометрическое исследование, а так же обсеменённость слизистой оболочки пилорическими

хеликобактерами, вирусом простого герпеса при эрозивном гастродуодените и язвенной болезни;

-изучить состояние местного иммунитета у ЛПА, страдающих эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;

-внедрить в клиническую практику методику местного эндоскопического лечения эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны у ликвидаторов с помощью гелий - неонового лазера;

-определить эффективность и изучить ближайшие и отдалённые результаты комплексного лечения ЛПА по параметрам местного иммунитета, данным морфометрического , бактериоскопического и вирусооптического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Дана клиническая характеристика заболеваний гастродуоденальной зоны у ликвидаторов за десятилетний период. На основе исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проведено углублённое изучение морфологической картины, обсеменённость её пилорическими хеликобактерами и вирусом простого герпеса.

Впервые проведена комплексная оценка состояния местного иммунитета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и оценено влияние на параметры местного иммунитета облучения слизистой оболочки ГНЛ. Установлено снижение активности первой линии защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде уменьшения содержания секреторного компонента в эпителии и уменьшения процентного содержания клеток, продуцирующих 1д А, что способствует проникновению бактериальных и вирусных антигенов в слизистую оболочку, отмечено увеличение местной продукции 1д в и 1д Е.

Сопоставлены параметры местного иммунитета и показатели обсеменённости слизистой оболочки хеликобактерами, позволяющие оценить их вклад в патогенез эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Обосновано и внедрено в клиническую практику применение гелий - неонового лазера в комплексном лечении эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны у ликвидаторов на основе изучения патогенетических механизмов их возникновения.

Показана эффективность методики местного эндоскопического лечения эрозивно - язвенных поражений гастродуоденапьной зоны у ликвидаторов с помощью ГНЛ.

Получены количественные характеристики изменения гистологической и иммуноморфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в результате проведения комплексной терапии с применением ГНЛ у ликвидаторов в отдалённом периоде и у лиц, не имевших контакта с ионизирующим облучением.

Практическая значимость. На основании материалов исследования внедрена в Московской области эндоскопическая методика при диспансеризации ликвидаторов для ранней диагностики рака верхних отделов желудочно -кишечного тракта. Эти данные приведены в учебном пособии " Особенности онкологической заболеваемости ликвидаторов и жителей территорий, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС ". ( М. - 1997. - 16 с.).

Внедрена в клиническую практику методика местного эндоскопического лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки и оценена её эффективность на основе морфометрических, иммуногистохимических, бактериоскопических и вирусооптических исследований биоптатов гастродуоденальной слизистой.

Местное эндоскопическое лечение эрозивно - язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ГНЛ позволяет обеспечить эпителизацию повреждений слизистой, что обеспечивает сохранение моторно -эвакуаторной функции органа, а также способствует сокращению сроков лечения на 10-12 дней и уменьшению числа рецидивов.

Благодаря простоте и эффективности эту методику рекомендуется использовать в сети практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота хронического эрозивного гастродуоденита у ЛПА, течение заболевания и морфологическая картина состояния слизистой оболочки имеют отличия от общепопуляционных показателей.

2. Высокая частота обсеменения Helicobacter Pylori и внедрение антигена Herpes simplex, выявленные нарушения местного иммунитета в виде снижения содержания клеток, продуцирующих lg А, повышение местной продукции lg G и lg Е могут быть патогенетическими механизмами, ответственными за повышенную готовность к поверхностной деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у ЛПА.

3. Комплексное лечение эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны с использованием ГНЛ способствует быстрому исчезновению болевого синдрома, ускоряет сроки эпителизации эрозий, однако без достаточной антигеликобактерной лекарственной терапии эрадикация бактерий и нормализация морфологической картины полностью не происходит, что предопределяет рецидивирование заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции " Медико -психологические последствия аварии на ЧАЭС " в г. Санкт - Петербурге в апреле 1996 года, обсуждены на совместной конференции научных сотрудников профпатологического, гастроэнтерологического, педиатрического,

патологанатомического, эндоскопичского отделений МОНИКИ 12 сентября 1997 года.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на страницах текста,

содержит таблиц и рисунков. Список литературы

включает источников, из них отечественных и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические наблюдения основаны на данных обследования 255 больных, находившихся в отделении профпатологии МОНИКИ, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, по роду профессиональной деятельности не связанных ранее с ионизирующим излучением. Основную группу составили лица мужского пола - 243 пациента (95,3%), обследовано женщин -12 (4,7 % ).

Возраст ликвидаторов варьировал от 28 до 63 лет. Среди обследованных преобладали лица в возрасте 30 - 49 лет ( 192 ликвидатора - 75,3 % ). Более старшие возрастные группы были малочисленны.

Большинство ликвидаторов работали на ЧАЭС в 1986 году - 187 ( 73,3 %) и подверглись внешнему ионизирующему облучению в дозе порядка 0,25 Гр. Число Л ПА, работавших в 1987 году, - 48 ( 18,8 % ), в 1988 году - 20 ( 7,5 % ). Доза облучения для работавших в 1987 - 1988 годах составила 0,1 Гр.

Особенностью данной группы обследованных является кратковременное воздействие ионизирующего излучения, так как после возвращения в Московскую область они живут на незагрязнённой радионуклидами территории и употребляют в пищу " чистые " продукты.

У 62 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки была проведена лечебная эндоскопическая лазеротерапия гелий - неоновым лазером ( ГНЛ ). На лечение отбирались пациенты, у которых медикаментозная терапия, включая широкий арсенал противоязвенных препаратов ( холинолитититики, антациды, блокаторы Нг - рецепторов гистамина, де - нол, омез ) на протяжении длительного периода времени не имела положительного результата. Особенностью течения заболевания у ЛПА являлось частое бессимптомное течение эрозивного гастродуоденита, склонность к рецидивированию. У 8 % больных эрозии локализовались в субкардиальном отделе, у 10 % - в области тела желудка, у 25 % - в антральном отделе У 30 % ликвидаторов был диагносцирован эрозивный бульбит и дуоденит, у 27 % -эрозивный гастродуоденит. Местное лечение ГНЛ проводилось и у 12 больных с длительно не заживающими гастродуоденальными язвами (у 5 - с язвой желудка и у 8 - с язвой двенадцатиперстной кишки ). Размеры язвенных дефектов варьировали от 0,3 до 2 см. Длительность язвенного анамнеза составляла от 3 - х до 5 - и лет.

Контрольную группу составили 30 ЛПА с эрозивным гастродуоденитом ( 15 пациентов с локализацией эрозий в желудке и 15 - в двенадцатиперстной кишке ) и 15 ликвидаторов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которые получали только медикаментозную терапию.

Группа сравнения состояла из 30 больных, находившихся в отделении гастроэнтерологии МОНИКИ с диагнозом " эрозивный гастродуоденит " и " язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ", не имевшие контакта с ионизирующим излучением и получавшие местное эндоскопическое лечение ГНЛ, идентичная по возрасту , полу и длительности заболевания.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным проводилась

эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией . эндоскопами фирмы " Olympus " модификаций GIF-XQ и GIF-P30 с торцевым расположением оптики и наличием инструментального канала. Для облучения эрозивной поверхности и язвенных дефектов при лечебной эндоскопии использовали в качестве источника когерентного излучения гелий - неоновый лазер типа УЛФ - 01, работающий в непрерывном режиме облучения с выходной мощностью 15-20 мВт и длиной волны 632,8 нм. Облучение проводилось с использованием монокварцевых световодов диаметром 400 мкм, введённых через инструментальный канал фиброэндоскопа.

Основным показателем лечебной дозы являлась величина плотности мощности, которая составляла 10-20 кВт/м2 и рассчитывалась по формуле:

E=P/S,

где Е - плотность мощности, кВт/м2;

Р - мощность, кВт;

S - площадь облучаемой поверхности, м2.

Воздействие лазерного излучения осуществлялось подведением световода эндоскопа к облучаемой поверхности на расстояние 0,5 - 1 см, таким образом, чтобы площадь светового пучка охватывала всю эрозивную поверхность или площадь язвенного дефекта.

В связи с тем, что фибрин и некротические массы поглощают энергию света, перед облучением ГНЛ проводилась обработка поверхности эрозий и язв путём смывания их раствором трипсина, новокаина, антибиотиков, а также скарификация цитологической щёткой.

Время экспозиции облучения ГНЛ выбиралось индивидуально в зависимости от размеров повреждений слизистой оболочки , локализации и длительности анамнеза, составляя в среднем 2 - 5мин. При обширной площади эрозивных поражений слизистой оболочки, множественных и сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки облучение проводилось последовательно на несколько участков, а время экспозиции соответственно удлинялось.

Лечение проводилось два - три раза в неделю. Курс лечения при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .составлял 3-10 сеансов (в среднем 6 ).

Проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки до начала лечения, в процессе его и после окончания курса лазеротерапии с гистологическим исследованием с целью исключения мапигнизации процесса.

Проводили гистологические, морфометрические, бакгериоскопические, вирусооптические и иммуногистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у Л ПА с эрозивным гастритом и дуоденитом ( по данным эндоскопии ) и у больных с аналогичными изменениями, находившимися в стационаре МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ( группа сравнения ). Биоптаты СО фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Для гистологического и морфометрического исследования срезы толщиной 4 - 5 мк окрашивали гематоксилином Эрлиха и эозином. Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали основываясь на современной " Сиднейской системе классификации гастрита " ( Аруин Л.И. и соавт., 1993 ). При гистологической оценке хронического дуоденита использовали классификацию, предложенную R. Whitehead ( 1985 ). При морфометрическом исследовании в биоптатах СО желудка измеряли высоту поверхностного эпителия, в биоптатах СО двенадцатиперстной кишки -высоту ворсинок ( ВВ ), глубину крипт ( ГК), толщину слизистой оболочки (ТСО ), отношение ВВ/ГК, ВВ/ТСО. Определяли процентное содержание межэпителиальных лимфоцитов ( МЭЛ ), межэпителиальных эозинофилов ( МЭЭ). В собственной пластинке слизистой оболочки желудка ( СОЖ ) и двенадцатиперстной кишки ( СОДК ) определяли клеточную плотность инфильтрата на 1 мм2 (число свободнолежащих клеток на 1 мм2 слизистой

оболочки) как в поверхностном и глубоком отделах желудка, так и в ворсинках и в межкриптальном отделе двенадцатиперстной кишки. Среди клеток инфильтрата подсчитывали количество лимфоцитов, плазматических незрелых и зрелых клеток, макрофагов, молодых и зрелых фибробластов (фиброцитов), эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов.

При изучении клеточного инфильтрата использовали классификацию А.Котье и соавт. ( 1973). При бактериоскопическом исследовании (определение Helicobacter pylori) срезы слизистой оболочки желудка окрашивали акридиновым оранжевым по L. Walters и соавт. ( 1986 ) и исследовали в люминисцентном микроскопе при увеличении 900. Подсчитывали число бактерий в поверхностной и ямочной слизи.

Для вирусооптического определения Herpes simplex ( I и II типов ) использовали прямой иммунофлюоресцентный метод с антисывороткой, меченой ФИТЦ. Выявляли специфическое свечение в эпителии СОЖ и СОДК.

В биоптатах также прямым иммунофлюоресцентным методом определяли клетки, продуцирующие lg A, Ig М, lg G и lg Е и наличие секреторного компонента ( Sc). Подсчитывали число клеток, продуцирующих иммуноглобулины этих четырех классов на 1 мм2 слизистой оболочки (по E.Savilahti, 1973).

Кислотообразующую функцию желудка исследовали методом внутрижелудочной рН - метрии.

Проводили статистическую обработку полученного материала с использованием критерия Стьюдента, принимая за достоверные различия при Р<0,05.

Объём проведённых исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объём проведённых исследований

НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ МЕТОД I

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ 410 I

ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ГНЛ 496 -

ПРИЦЕЛЬНАЯ "БИОПСИЯ СО ЖКТ 320 -

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ 320 ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИНОМ И ЭОЗИНОМ

МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ 187 ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИНОМ И ЭОЗИНОМ

ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI В СО ЖЕЛУДКА 320 ПО Ь.\Л/АЕТЕН5 И СОАВТ. ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК. ПРОДУЦИРУЮЩИХ IG А, М, G, Е 616 ПРЯМОЙ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНТНЫЙ МЕТОД ПО Е.вАУНАНТ!

ОПЕРДЕЛЕНИЁ СЕКРЕТОРНОГО SC КОМПОНЕНТА В ЭПИТЕЛИИ 187 ПРЯМОЙ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНТНЫЙ МЕТОД

ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИГЕНА HERPES SIMPLEX 187 ПРЯМОЙ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНТНЫЙ МЕТОД

ВСЕГО 3043 I

Результаты исследований.

В основу клинического анализа положены результаты комплексного обследования 255 ликвидаторов, находившихся в отделении профпатологии МОНИКИ. 131 ликвидатор был обследован дважды, 54-трижды.

Для установления диагноза основного заболевания, выявления сопутствующей патологии и осложнений использовалось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные исследования. В клинике все больные предъявляли те или иные жалобы, чаще на головную боль , плохой сон, головокружение, боли в эпигастральной области, изжогу, горечь во рту, нарушение половой функции.

Наиболее частой патологией у обследованной группы ЛПА явился хронический гастродуоденит, который встречался у 78 % ( 199 ) больных. У 84,3 % ЛПА выявлена сопутствующая патология (табл. 2 ).

Ликвидаторы были обследованы в клинике, как правило, в стадии обострения хронического гастродуоденита. Жалобы со стороны органов пищеварения предъявляли 167 ( 65,5 % ). ЛПА. При этом чаще жалобы выявлялись при активном расспросе, поскольку больные не акцентировали на них внимание.

Таблица 2.

Частота сопутствующей патологии.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОИ СИСТЕМЫ 134 62,3

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ 58 27,0

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 8 8,4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 28 13,0

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК 6 2,8

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 41 19,1

ПОЛИВАЛЕНТНАЯ АЛЛЕРГИЯ 4 1,9

Наиболее часто предъявлялись жалобы на изжогу, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, боли в эпигастрии. Большинство больных отмечало периодическое усиление болей, связанное с приёмом пищи.

Более упорный болевой синдром отмечался при обострении язвенной болезни, когда отмечались ночные и голодные боли. При язвах желудка с локализацией в верхней трети тела желудка у 2 (0,8 % ) больных боли иррадиировали за грудину и левую половину грудной клетки, симулируя стенокардию.

При осмотре язык был обложен белым налетом у 140 ( 54,9 % ) больных, вздутие живота определялось у б ( 2,4 % ), болезненность при пальпации в эпигастрии отмечали 108 ( 42,4 % ), в правом подреберье - 24 ( 9,4 % ), нарушение стула наблюдалось у 18 ( 7 % ) человек.

Повышенное кислотообразование было у 116 ЛПА (45,3%), нормальное-у 64 ( 25,5 % ), пониженное - у 47 ( 18,3 % ), ахлоргидрия - у 28 ( 10,9 % ). Высокое непрерывное кислотообразование достоверно чаще встречалось при эрозивном гастродуодените (р<0,02).

Эзофагогастродуоденскопия ( ЭГДС ) была проведена у 255 ликвидаторов. Повторные эндоскопические исследования проводились с интервалом в 6 месяцев. Данные эндоскопического обследования ЛПА представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты эндоскопического обследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ( N = 255 )

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА АБСОЛЮТНОЕ число %

НЕИЗМЕНЕННАЯ СО ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 54 21,2%

ГАСТРИТ 147 57,6%

ЯЗВА ЖЕЛУДКА 5 2,0%

РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ТЕЛА ЖЕЛУДКА 2 0,8%

РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПРИВРАТНИКА 5 2,0%

ПОЛИП ЖЕЛУДКА 1 0,4%

РАК ЖЕЛУДКА 2 0,8%

ДУОДЕНИТ 93 36,5%

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 8 3,1%

РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЛУКОВИЦЫ 2 0,8%

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ 28 11,0%

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 43 16,9%

Рисунок 1

ФОРМЫ ГАСТРИТОВ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ эндоскопии

46,2%

19,0%

5,4%

4,1%

6,1%

5,4 % - гиперпластический гастрит Эритематозный гастрит ( 78,2 % ):

6,1 % - атрофический - гастрит 46,2 % - антрум - гастрит

6,1 % - атрофически - гиперпластическийгастрит 12,9% - гастрит тела желудка 4,1 % - геморрагический гастрит 19,0% - пангастрит

Рисунок 2

Рисунок 3

ФОРМЫ ДУОДЕНИТОВ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ эндоскопии

ЧАСТОТАЭРОЗИВНОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА

50.5%

100,0%-,/'

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

J

0,0%

3.2%

50,5 % - диффузный дуоденит 39,8 % - поверхностный дуоденит 3,2 % - геморрагический дуоденит 6,4 % - атрофический дуоденит

Среди обследованных преобладал гастрит ( 57,6 % ) , в большинстве своём

эритематозный ( 78,2 % ) - рис. 1. При гастроскопии при этом наблюдалась различная степень выраженности воспалительной и сосудистой реакции, которая проявлялась в виде яркой диффузной или пятнистой гиперемии и отёка.Преимущественной локализацией этих изменений являлся антральный отдел желудка ( 46,2 % ). Эрозивный гастрит диагносцирован у 32 ЛПА - 21,7 %. Вторым по частоте патологии в группе обследованных был дуоденит - у 93 больных ( 36,37 % ) - рис. 2. У 52 ЛПА ( 55,9 % ) дуоденит был самостоятельным заболеванием, в 41 случае ( 44 % ) сочетался с гастритом.В двенадцатипрестной кишке часто наблюдались эрозии слизистой оболочки ( у 54,8 % больных дуоденитом).

Таким образом, эрозии гастродуоденальной зоны выявлены у 65 ( 32,6 % ) из 199 больных с эндоскопическими признаками изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки( рис. 3 ). Частота эрозий, исчисляемая от общего количества больных, подвергнутых ЭГДС, в нашей группе составила 25,4 %.Окончательный диагноз эрозивного гастродуоденита у данной группы ЛПА верифицировался как визуально ,так и по данным гистологических исследований. При динамическом наблюдении отмечалась склонность к рецидивированию эрозивного процесса, что может быть связано с нарушением регенераторных и трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

В группе обследованных язва желудка была выявлена у 5 ЛПА, язва двенадцатиперстной кишки - у 8 больных. В 7 случаях имелись острые , а в 5 -хронические, длительно не заживающие язвы.

Наряду с органическими поражениями гастродуоденальной зоны у 28 ЛПА отмечалась недостаточность кардии, у 43 - дуоденогастральный рефлюкс.

Эндоскопическое лечение ГНЛ проводилось 62 пациентам, страдающим хроническим эрозивным гастродуоденитом с упорным рецидивирующим течением и 12 больным с гастродуоденальными язвами.

Целью проводимого эндоскопического способа лечения ГНЛ является: достижение раннего и стойкого обезболивающего эффекта; создание наиболее благоприятных условий для ускорения заживления эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки; получение за короткие сроки более стойкой клинической ремиссии , уменьшение количества рецидивов и осложнений эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

При клинической оценке результатов лечения ГНЛ эрозий и язв гастродуоденальной зоны у ликвидаторов и в контрольной группе мы учитывали быстроту и стойкость наступления обезболивающего эффекта, сроки исчезновения диспепсических расстройств, а также улучшение общего состояния больных.

.Жалобы на боли различной интенсивности в эпигастральной области предъявляли 12 ЛПА ( 100 % ) с гастродуоденальными язвами и 45 ( 72,5 % ) больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, у остальных ( 27,5 % ) отмечалось бессимптомное течение заболевания.

Отмечено, что при применении местного лечения с использованием ГНЛ у большинства больных прекращение болевого синдрома отмечалось уже после 1 -2 сеансов ( на 2 - й - 4 - й дни ). С прекращением боли проходила и болезненность в эпигастральной области. Более замедленное уменьшение болевого синдрома наблюдалось лишь у тех больных ( 6 человек - 8,1 % ), у которых имелись сопутствующие заболевания гепато - панкреато - билиарной зоны.

Диспепсические расстройства ( тошнота, отрыжка, изжога, чувство тяжести в эпигастрии, и др.) у большинства больных стихали одновременно с болевым синдромом. С исчезновением болевого синдрома и диспепсических расстройств улучшалось общее самочувствие больных, нормализовался сон и улучшался аппетит, что является важным клиническим критерием в оценке эффективности лечения предложенным способом. У большинства больных уже на первой неделе

лечения исчезали клинические проявления заболевания несмотря на наличие ещё эрозивно- язвенного процесса. В контрольной группе стихание болевого синдрома и уменьшение диспепсических расстройств наступало через 10-12 дней с момента лечения традиционной противоязвенной терапией. Однако следует отметить, что в группе ЛПА , получавших лазеротерапию, клиническая ремиссия достигалась медленнее, в среднем, на 3 - 5 дней, чем в группе сравнения.

Динамические визуальные наблюдения в процессе лечения ГНЛ эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки в группе ЛПА позволили отметить, что заживление - эпителизация эрозий в желудке - наступало после 5-6 сеансов облучения ГНЛ (10-12 дней ) у 22 больных ( 59,4 % больных эрозивным гастритом ), эпителизация эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки происходила после 4-5 сеансов облучения (8-10 дней ) у 25 больных ( 71,4 % больных эрозивным бульбитом ), у остальных 15 больных ( 24,1 % ) заживление происходило после 7-9 сеансов (14-18 дней ), как правило это были множественные, хронические эрозии с ярко выраженным перифокальным воспалением со склонностью к слиянию. В группе сравнения, у лиц, не имевших контакта с ионизирующим излучением, эпителизация эрозий наступала после 2-4 сеансов облучения слизистой оболочки (5-8 дней ). В группе ЛПА, получавших только медикаментозное лечение, эпителизация эрозий наступала через 21 - 28 дней у 82% лиц. У 18% эрозивный процесс отличался длительным, упорным течением, нестойкая ремиссия наблюдалась через 1-1,5 мес., имелась тенденция к рецидивированию.

Сроки заживления гастродуоденальных язв зависели от их локализации, размеров, длительности язвенного анамнеза и стадии развития. В группе ЛПА, получавших лечение ГНЛ, язвы желудка заживали, в среднем, за 21 - 24 дня, язвы луковицы двенадцатиперстной кишки - за 18-20 дней. В контрольной группе ЛПА, получавших традиционную медикаментозную терапию, рубцевание язв желудка занимало 37- 40 дней, а рубцевание язв луковицы - 32 - 34 дня. В группе сравнения у лиц, не имевших контакта с радиацией и получавших лазеротерапию - 20 - 21 день и 16 -18 дней соответственно.

Динамическое наблюдение за больными, достигшими клинико эндоскопической ремиссии после проведённого местного эндоскопического лечения ГНЛ, проводилось в течение 2 - х лет. Рецидивы эрозивного гастродуоденита у ЛПА

наблюдались в 20% случаев ( у 12 человек), рецидивы язвенной болезни в 16,6 % случаев( у 2 ликвидаторов ).

При рецидивировании эпителизация эрозий достигаласть проведением 2-3 сеансов местной лазеротерапии. В контрольной группе у ликвидаторов, получавших только медикаментозную терапию, рецидивы эрозивного гастродуоденита возникли в 80 % случаев ( у 24 человек), рецидивы язвенной болезни - в 60% ( 9 больных).

Для оценки морфологических и иммуногистохимических особенностей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, подтверждения клинической и эндоскопической эффективности применения комплексной терапии с использованием ГНЛ и попытки уточнения патогенеза эрозивно - язвенных поражений проводили гистологические, морфометрические, бактериоскопические, вирусооптические и иммуногистохимические исследования биоптатов СО тела желудка, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки до и после применения комплексной терапии с использованием низкоэнергетического гелий - неонового лазера у ЛПА и в группе сравнения.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у ЛПА до лечения в 2 случаях из 15 отмечался хронический антральный гастрит умеренной степени, в 13 - выраженной степени тяжести, преобладали диффузные, глубокие изменения слизистой оболочки, во всех случаях отмечена активная фаза гастрита ( табл. 4 ).Степень выраженности антрального гастрита была более значительной в группе ликвидаторов.

После лечения снизилась степень тяжести гастрита, в 10 случаях из 15 достигнута ремиссия. Подобная динамика патологического процесса наблюдалась и в группе сравнения , у лиц не имевшим контакта с ионизирующим облучением, после лечения у них преобладал гастрит легкой степени тяжести.

Таблица 4.

Гистологические исследования биоптатов СО антрального отдела желудка больных с ХЭГ группы ЛПА до и после лечения.

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ N = 15 ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ I N = 15

СО БЕЗ ИЗМЕНЕНИИ 0 0

ХРОНИЧЕСКИЙ АНГРАЛЬНЫЙ ГАСТРИТ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 0 4

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ УМЕРЕНОИ СТЕПЕНИ 2 7

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ВЫРАЖЕННОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 13 4

УЧАСТОК РЕГЕНЕРАЦИИ ЯМОЧНОГО ЭПИТЕЛИЯ 12 2

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ 3 1

ПИМФОФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (ЛФГ) 10 8

ТКАНЕВАЯ ЭОЗИНОФИЛИЯ 4 0

ЭБОСТРЕНИЕ 15 5

ЭМИССИЯ 0 10

ЦИСПЛАЗИЯ 1-11 СТЕПЕНИ 3 2

При морфометрическом исследовании биоптатов СО антрального отдела келудка из группы ЛПА с хроническим эрозивным гастритом (ХЭГ) до лечения [ табл. 5 ) обнаружено, что все показатели, характеризующие воспаление [ количество МЭЛ, МЭЭ, клеточная плотность инфильтрата, число лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов ) эыло статистически достоверно выше, чем в неизменённой СО. Сопоставление морфометрических и бактериоскопических показателей группы 1ПА и группы сравнения до лечения обнаружило, в группе ликвидаторов «аблюдалась более выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки и )пределялось значительно большее количество Н.р. в поверхностной и ямочной :лизи. Проанализировав динамику изменения морфометрических показателей СО штрапьного отдела желудка после эндоскопического воздействия ГНЛ, оказалось, [то в исследованных группах не было полной репарации СО со снижением морфометрических показателей воспаления до нормы. Однако в группе сравнения (аннные показатели восстанавливались в большем объёме, чем в группе ЛПА рис. 4, 5, 6, 7).

Рисунок 4

Рисунок 5

МЕЖЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЛИМФОЦИТЫ (МЭЛ)

НЕИТРОФИЛЬНЫЕ ГРАНУЛОЦИТЫ

Рисунок 6

Рисунок 7

ПЛАЗМОЩЛЫ В ГЛУБОКОМ ОТДЕЛЕ

ПЛАЗМ ОЦИТЫ В ПОВЗ>ХЮСТНОМ ОТДЕЛЕ

Примечание: 1 - показатели неизменённой слизистой оболочки;

2-показатели в группе ЛПА до лечения;

3 - показатели в группе ЛПА после лечения;

4 - показатели в группе сравнения до лечения;

5 - показатели в группе сравнения после лечения.

Таблица 5

Морфомотрическио и бактериоскопические исследования биоптатов СО антрального отдела желудка у больных с ХЭГ группы ЛПА до и после

лечения ГНЛ (М ± т ).

ПОКАЗАТЕЛИ НЕИЗМЕНЁННАЯ СО N = 6 ДО ЛЕЧЕНИЯ N = 15 ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ N = 15 Р, менее

ВЫСОТА ПЭ В МКМ 32,3 ±2,1 31,34 ±0,34 32,67 ±0,62 0,01

мэл в % 10,1 ±0.7 20,91 ±0,12" 13,4 ±1,32* 0,01

мээ в % - 1,40 + 0,18* 0,82 ±0,19* 0,05

КЛЕТОЧНАЯ ПЛОТНОСТЬ ИНФИЛЬТРАТА НА 1 ММ2 7098 ±514 12195 ±517* 10056±624 * 0,05

ЛИМФОЦИТЫ 2915 ±141 5085 ±208 * 4359 ± 366 * -

ПЛАЗМОЦИТЫ В ПОВ. ОТДЕЛЕ 1234 ±152 3375 ±137 * 2648 ±261 * 0,02

ПЛАЗМОЦИТЫ В ГЛУБ. ОТДЕЛЕ 883 ±149 3008 ±176* 2056 ±204 * 0,01

МАКРОФАГИ 139 ± 36 643 ± 54 * 538 ±107 *

ФИБРОБЛАСТЫ 1428 ±93 1366 ±65 1143+48* 0,05

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ГРАНУЛОЦИТЫ 59 ±24 395 + 47 * 236 ± 52 * 0.05

НЕЙТРОФИНЬНЫЕ ГРАНУЛОЦИТЫ 12 ±14 322 ± 21 * 180 ±22* 0,01

КОЛИЧЕСТВО Н.Р. НА ПОВЕРХНОСТИ - 29,7 ±2,7 17,1 ±2,5 0,01

КОЛИЧЕСТВО Н.Р. В ЯМКАХ - 18,3 ±1,4 10,8 ±1,5 0,01

* - Р<0,05 по сравнению с неизменённой СО.

При изучении клеточного звена иммунитета в биоптатах СО желудка в исследованных группах было обнаружено достоверное резкое, увеличение ( в 3-6 раз ) количества клеток, продуцирующих иммуноглобулины 4 классов( табл. 6 ). Однако, при этом значительно уменьшалось процентное содержание клеток, продуцирующих 1д А : в 1,8 раза в группе ЛПА и в 1,5 раза в группе сравнения, а количество 1д О - продуцирующих клеток возрастало в группе ЛПА в 30 раз , в группе сравнения в 23 раза.

После лечения в группе ЛПА статистически достоверно уменьшилось число клеток, продуцирующих 1д М (701 139 против 856 152, р<0,05 ) и 1д 6 ( 627 ±24 против 783 135, р<0,01 ).

Процентное соотношение клеток, продуцирующих 1д А, у ликвидаторов увеличилось с 32 % до 35,5 %, что свидетельствовало о повышении участия первой линии защиты СО с одновременным снижением роли второй линии защиты (уменьшение числа клеток, продуцирующих !д в ).

Таблица 6.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов СО антрального отдела желудка у ЛПА с ХЭГ до и после лечения

ПОКАЗАТЕЛИ НЕИЗМЕНЕННАЯ СО N=6 (по Новиковой А.В) ДО ЛЕЧЕНИЯ N = 15 ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ N = 15 Р, менее

КЛЕТКИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ Ю А 223 ±41 1037 ±39* (32,0%)* 985 ± 25* ( 35,5% )* 0,05

КЛЕТКИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ Ю М 132 ±28 856 ± 52* (26,4% )* 701 ±39* (25,2%)* 0,05

КЛЕТКИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ Ю в 26 ±9 783 ± 35* (24,2% )* 627 ± 24* ( 22,6% )* 0,01

КЛЕТКИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ГС Е - 564 ± 42 (17,4%) 464 ±58 (16,7%) -

* - Р<0,05 по сравнению с неизмененной СО.

Последнее, очевидно, происходило в результате снижения поступления антигена в СО. О повышении роли первой линии защиты СО свидетельствовало и увеличение содержания Sc компонента в эпителиоцитах. Так, до лечения в 9 случаях из 15 содержание его было очень небольшим, после лечения в 12 случаях оно было значительным и только в 3 из 15 случаев было немного снижено. Это сочеталось с уменьшением количества Н.р. как в поверхностной, так и в ямочной слизи. До лечения в поле зрения выявлялось в поверхностной слизи 29,4 ±2,6 бактерий, после лечения - 17,1 ±2,5, р<0,01; в ямочной слизи соответственно 18,3±1,4 и 10,8± 1,5, р<0,01. Подобная динамика иммунологических показателей отмечалась и в группе сравнения. О более выраженном воздействии на слизистую оболочку желудка в группе ЛПА свидетельствовало резкое увеличение местной продукции IgG и большее количество хеликобакгерий в поверхностной и ямочной слизи. У ликвидаторов в значительно большем количестве выявлялись клетки, продуцирующие lg Е, а также чаще выявлялась тканевая эозинофилия, что можно расценивать как проявление компонентов аллергических реакций.

Специфическое свечение антигена простого герпеса в группе ЛПА до лечения определялось в 7 случаях из 15, после лечения - в 2 из 15.В группе сравнения внедрение антигена Herpes simplex наблюдалось у одного больного.

Такую же динамику патологического процесса мы выявили в СО тела желудка. Во всех случаях фундальный гастрит был связан с Helicobacter pylori. Это относится как к группе сравнения , так и к группе ЛПА. После лечения воспалительные изменения уменьшались, но полного исчезновения хеликобакгерий не происходило, что свидетельствует о необходимости добавления в терапевтический ряд антибиотиков.

Эндоскопические, морфометрические, гистологические,

иммуногистохимические и вирусооптические исследования СО двенадцатиперстной кишки показали, что эпителизация эрозий и язв , уменьшение изменений местной иммунной реакции , снижение частоты поражения герпесом и степени воспалительных изменений после лечения ГНЛ в исследованных группах наступали в большем объёме и за более короткий срок по сравнению с антральным отделом и телом желудка.Следует отметить , что в группе ЛПА , в отличие от группы сравнения, была обнаружена кишечная метаплазия в 52,6 % случаев, и значительно более было выражено склерозирование в зоне дуоденальных желез и фиброзирование в собственной пластинке ворсинок.

Таким образом, примененяя местное эндоскопическое лечение ГНЛ при эрозивно- язвенных поражениях гастродуоденальной зоны у ЛПА , отмечено положительное влияние ГНЛ на процесс заживления эрозий и язв, уменьшение воспалительных изменений в слизистой оболочке и снижение нарушений местной иммунной реакции, в результате чего частота рецидивов снижалась в 4 раза по сравнению с контрольной группой.

ВЫВОДЫ

1. При эндоскопическом обследовании 255 ликвидаторов заболевания гастродуоденальной зоны диагносцированы в 79 % случаев. Особенностью клинической картины заболеваний гастродуоденальной зоны является повышенная частота эрозивных гастродуоденитов - 25,4 % от общего числа обследованных эндоскопически и 32,6% от количества больных , страдающих гастродуоденитом, часто бессимптомное, затяжное, рецидивирующее течение заболевания, резистентность к медикаментозной терапии.

2. При эрозивном гастродуодените возникают выраженные изменения в фундальном отделе, сочетающиеся с геликобактериозом. Антральный гастрит сопровождается высокой частотой кишечной метаплазии ( 34 % ) и дисплазии 1 -2 степени ( 21 % ). Хронический дуоденит выраженной степени тяжести сочетается с желудочной метаплазией ( в 52,6 % случаев ) , что создаёт предпосылки для развития эрозивного дуоденита и язвенной болезни.

3. К характерным проявлениям местной иммунной реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ЛПА относятся снижение процентного содержания клеток, продуцирующих 1д А (до 32 % при норме 60 % ),

повышение местной продукции lg G (до 24 % при норме 15 % ) и lg Е (до 17 % при норме 10 % ). Снижение первой - основной линии защиты способствует проникновению бактериальных ( Helicobacter pylori ) и вирусных антигенов ( Herpes simplex) в слизистую оболочку.

4. В результате комплексного лечения с включением ГНЛ снижается активность воспаления при эрозивных гастродуоденитах, в большинстве случаев наступает фаза ремиссии, снижаются морфометрические показатели местного воспаления, повышается процентное содержание lg А, уменьшается количественное содержание клеток, продуцирующих lg G и lg Е. В большинстве случаев отмечается исчезновение герпетического антигена, значительно уменьшается обсеменённость Helicobacter pylori.

5. В группе ЛПА степень тяжести гастродуоденита, воспалительная реакция слизистой оболочки, обсеменённость хеликобактерами, частота внедрения герпетического антигена, а также иммунологические нарушения более выражены, чем в группе сравнения. В результате проведения комплексной терапии с использованием ГНЛ в группе сравнения раньше достигается клиническая ремиссия, а данные показатели восстанавливаются в большем объёме по сравнению с группой ЛПА.

6. Высокая терапевтическая эффективность местного применения ГНЛ при эрозивно - язвенных поражениях гастродуоденальной зоны подтверждается сокращением сроков их заживления в 1,5-2 раза, которое происходит по эпителиальному типу. Это способствует сохранению моторно - эвакуаторной функции органов и увеличению числа больных со стойким клиническим эффектом (около 80 %) в ближайшие 2 года.

7. Эндоскопия верхних отделов желудочно - кишечного тракта является методом выбора для ранней диагностики заболеваний гастродуоденальной зоны, в том числе онкологических, и должна быть внедрена повсеместно при диспансеризации ликвидаторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность эндоскопической лазеротерапии в лечении эрозивного гастродуоденита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // " Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии " II Российская неделя гастроэнтерологии. Тезисы докладов. - М., 1996. - С. 314. ( Соавт.: A.B. Новикова, П.Н.Любченко, Г А. Романов )

2. Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при язвенной болезни желудка. // Научно - практическая конференция " Язвенная болезнь желудка ". Тезисы докладов. - Краснодар - Анапа. - 1996. - С. 142 - 143. ( Соавт. Г.А. Романов, М.Т. Александров, С.Г. Терещенко, Е.М. Лукина, А.И. Лобаков, Л.Г. Моисеева, Е.В. Кравченко )

3. Морфометрические и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике лечения эрозивного гастродуоденита у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдалённом периоде. // Терапевтический архив. - 1997. - № 2. - С. 18 - 22. (Соавт. А..В. Новикова, П.Н.Любченко, Г.А.Романов, Е.Б.Широкова)

4. Лечебно - диагностическая эндоскопия гелий - неоновым лазером эрозивно -язвенных поражений гастродуоденальной зоны у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. II " Проблемы лазерной медицины ". Материалы IV Международного конгресса, посвященного 10 - ти летию Московского областного центра лазерной хирургии. - Москва - Видное. -1997. - С. 168 - 170. ( Соавт. Г.А. Романов, Е.Б. Широкова, A.B. Новикова, С.Г. Терещенко )

5. Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при эрозивно - язвенных поражениях верхнего отдела желудочно - кишечного тракта. // " Проблемы лазерной медицины ". Материалы IV Международного конгресса, посвященного 10 - ти летию Московского областного центра лазерной хирургии. - Москва - Видное. - 1997. - С. 206. ( Соавт. Г.А. Романов, С.Г.Терещенко, В.Ф. Барыбин, Л.Г.Моисеева)

6. Особенности онкологической заболеваемости ликвидаторов и жителей территорий, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС. // Учебное пособие. - Москва, МОНИКИ. - 1997. - 14 с. ( Соавт. П.Н. Любченко, A.B. Пескин, В.В. Старинский, Н.Е.Меских, Т.Г. Талалаеаа, Ю.Н. Смирнов, Л.В. Ременник, Р.Н. Тураев, Е.Б. Широкова )

7. К вопросу об излечимости эрозивного гастродуоденита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдалённом периоде. // " Проблемы излечимости в гастроэнтерологии ". Материалы научной конференции гастроэнтерологов. - Москва - Смоленск. - 1997. - С. 75 - 81. ( Соавт. Г.А. Романов, П.Н. Любченко, A.B. Новикова )