Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологические особенности течения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, оптимизация комплексного лечения с использованием гипербарической оксигенации

На правах рукописи

ПОПОВА Ирина Юрьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ, ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ

ОКСИГЕНАЦИИ

14.00.09 - педиатрия 15.00.05 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ-2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете и в Областной детской клинической больнице г. Саратова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гроздова Татьяна Юрьевна; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Степанов Сергей Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрнй Валентинович; доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится <(йг>> мая 2004 года в /1Л/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112.

4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении вопросов патогенеза, диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей [Пайков В.Л., 1998; Y. Elitsur, Z. Lawrence, 2001]. Однако актуальность данной проблемы определяется высокой распространённостью заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей, составляющей от 155-366 на 1000 детского населения [Черненков Ю.В., 1997; Абдуллаева Д.А., 2004]. По данным Н.Н. Иванис с соавт., 2003, отмечается неуклонный рост эрозивно-язвенных. поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте. Высокая частота встречаемости язвенной болезни, ранняя инвалидизация больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, переход заболевания в хроническое непрерывно-рецидивирующее течение остаются актуальными проблемами педиатрии и гастроэнтерологии, требующими своего решения. Клиническая картина хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется длительным периодом обострения, торпидностью и требует пролонгированной медикаментозной терапии [Цветкова Л.Н., 1995; ГроздоваТ.Ю., 1996].

Большая роль в формировании хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки отводится снижению протекторной функции слизистой оболочки, обладающей многофакторной защитой от патогенных воздействий. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом воспалении характеризуются постоянным нарастанием дистрофических и некробиотических изменений [Аруин Л.И., 1998]. Процесс созревания и дифференцировки железистых клеток в условиях хронического воспаления нарушается, и вырабатываемая ими слизь не может в полной мере выполнять цитопротекторную функцию [Кононов А.В., Непомнящих Г.И., 1989; С.А. Степанов, 1997]. В связи с этим необходима разработка тактики лечебного воздействия, направленной на повышение цитопротекторной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формирование адекватных адаптационных реакций организма ребенка.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) является высокоэффективным патогенетическим методом лечения в комплексной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [Ефуни С.Н., 1986; Рафиков А.М., 1990]. В работах С.Н. Ефуни [1986], В.Н. Преображенского [1990], S. Воеrеmа [1961] изучено прямое действие гипербарического кислорода, обладающего компрессионным, заместительным и гипероксическим эффектами. Доказано влияние курсового лечения ГБО на фазу дифференцировки клеток покровного эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [Погромов А.П., 1984].Однако до настоящего времени комплексные исследования, позволяющие дифференцированно подходить к назначению ГБО у детей с хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оценить влияние данного метода лечения на состояние цитопротекции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, не нашли достаточного отражения в литературе.

Таким образом, разработанный алгоритм назначения гипербарической оксигенации в комплексном лечении детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки позволил оптимизировать процесс лечения и расширил представления о механизмах воздействия ГБО на организм ребёнка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-морфологические особенности течения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте и оптимизировать комплексное лечение с использованием гипербарической оксигенации у данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-морфологические особенности формирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.

2. Оценить клинические и лабораторные показатели, определяющие показания для включения курса гипербарической оксигенации в

комплексную терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов при проведении курса гипербарической оксигенации в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить влияние гипербарической оксигенации на морфо-функциональные особенности железистого эпителия в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить влияние гипербарической оксигенации на цитопротекторную функцию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным лектиновой гистохимии.

6. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к включению гипербарической оксигенации в комплексную терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании данных клинического, эндоскопического, морфологического методов обследования установлена возможность дифференцированного подхода к назначению курса гипербарической оксигенации в комплексном лечении детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Выделены основные признаки формирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.

Впервые использован метод кислотных эритрограмм для изучения изменения резистентности мембран эритроцитов при проведении гипербарической оксигенации. Определены основные изменения углеводных компонентов гликопротеинов мембран эритроцитов при проведении гипербарической оксигенации в группах больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

С помощью метода лектиновой гистохимии впервые изучено влияние гипербарической оксигенации на цитопротекторную функцию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Представлено гистохимическое описание изменения состава слизи покровного эпителия и желез слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении курса гипербарической оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение в клиническую практику алгоритма назначения гипербарической оксигенации у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки позволило оптимизировать комплексное лечение с использованием курса гипербарической оксигенации. Дифференцированный подход к назначению курса гипербарической оксигенации, по данным эндоскопического и морфологического исследований, сократил сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, восстановления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты внедрены в работу отделений гипербарической оксигенации и гастроэнтерологического отделения Областной детской больницы г. Саратова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинико-морфологическими особенностями формирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются: длительность заболевания более 3 лет, интенсивный болевой синдром продолжительностью более 1 часа, сопровождающийся диспепсическим синдромом; наличие катарального фундального и антрального гастрита на фоне гиперплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, выявленного при эндоскопическом исследовании; диффузное воспаление слизистой оболочки и атрофия слизеобразующих желез.

2. Наиболее значимыми клиническо-лабораторными и морфологическими показателями, характеризующими необходимость включения курса

гипербарической оксигенации в комплексную терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки являются: интенсивный болевой синдром, раннее формирование гиперацидного состояния, вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки фундального отдела желудка и признаки поражения антральных желез. 3. Влияние гипербарической оксигенации на морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от степени выраженности эрозивно-язвенных поражений и характеризуется снижением активности воспаления слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, двенадцатиперстной кишки, уменьшением дистрофических процессов в покровном эпителии, усилением цитопротекторной функции слизеобразующих желез.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации доложены на конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета, 2003г., и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии педиатрического факультета, патологической анатомии СГМУ. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками. Библиография включает в себя 282 источника, из них 178 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в настоящей работе задач обследованы 106 детей в возрасте от 8 до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в

гастроэнтерологическом отделении Областной детской клинической больницы. Группы обследованных больных: 22 ребенка, больных язвенной болезнью ДПК (группа 1); 24 ребенка, больных эрозивным гастродуоденитом (группа 2); 16 детей, больных хроническим гастродуоденитом (группа 3). Данным группам больных в комплексную терапию включен курс ГБО. Контрольную группу составили 12 детей, больных язвенной болезнью ДПК (группа 1А); 14 детей, больных эрозивным гастродуоденитом (группа 2А); 18 детей с хроническим гастродуоденитом (группа ЗА), получавших стандартную терапию без курса ГБО. Анализ и характеристика особенностей течения и стадийности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК осуществлены согласно новым положениям Международной морфологической классификации гастрита (Модифицированная Сиднейская система, 1990). В качестве критериев оценки выраженности морфологических изменений слизистой оболочки использована визуально-аналоговая шкала (Рабочая группа, Хьюстон, Техас, США, 1994).

Для изучения клинических особенностей течения хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК проведен анализ анамнеза заболевания, жалоб больного, данных генеалогического анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, биохимических, морфологических, лектингистохимических, цитологических данных, показателей экспресс-рН-метрии желудочного сока.

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК проведено в отделении эндоскопии аппаратом фирмы «OLYMPUS» XP-20 по общепринятой методике при поступлении и на 21-й день от начала лечения. Кислотообразующую функцию желудка изучали по методическому пособию «Желудочное кислотообразование», Саратов, СГМУ, 1998. Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось методом экспресс рН-метрии на аппарате ИКЖ-3 с использованием микрозондов (производство г. Каменецк-Подольский). Материал для морфологического,

лектингистохимического исследований прицельно забирался при фиброгастродуоденоскопии из фундального, антрального отделов желудка и ДПК. Материал для цитологического исследования забирался из антрального отдела желудка. Для обзорного гистологического исследования применяли

окраску гематоксилин-эозином по общепринятой методике; для идентификации коллагеновых структур - окраску по Ван-Гизону; для идентификации гликопротеиновых структур - Шик-реакцию; для идентификации протеогликановых структур - окраску альциановым синим. Верификация инфицированности Helicobacter pylori производилась с помощью окраски по Романовскому-Гимзе гистологических срезов и цитологических мазков.

Для идентификации углеводных компонентов гликопротеинов слизи, продуцируемой слизистой оболочкой желудка и ДПК, использован метод, предложенный М.Д. Луциком, Е.Н. Панасюком и А.Д. Луциком (1989), адаптированный для использования в детском возрасте. Гистохимическое исследование биопсионного материала проведено с помощью растительных лектинов: LAL - лектин бобовника анагиролистного - специфичен для фукозилированных гликопротеинов; WGA - лектин зародышевой пшеницы -специфичен для сиаловых кислот; PNA — лектин арахиса - специфичен для галактозы.

Кислотную резистентность эритроцитов определяли до лечения, после 1-го, 3-го, 10-го сеансов ГБО с помощью метода кислотных эритрограмм, предложенного И.А Терсковым и И.И. Гительзоном (1959). В исследовании использовались коммерческие препараты лектинов бобовника анагиролистного (LAL) для идентификации L-фукозы; бузины черной (SNA) - для идентификации М-ацетил^-глюкозамина; конавалии мечевидной (Con A) - для идентификации маннозы.

Математическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью статистического пакета программ «MEDSTAT». Определялась классификация в случае k-нормальных многомерных совокупностей при неизвестных параметрах. С целью вычисления информативности признаков произведен расчет диагностических коэффициентов по Кульбаку.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение клинико-морфологических особенностей течения хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей проведено в зависимости от выраженности эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ДПК.

Для данной группы детей с хроническим гастродуоденитом характерны кишечные инфекции в анамнезе (50%) и пищевая диспепсия в раннем детском возрасте (12,5%), длительность заболевания менее 3 лет (87,5%), наличие слабо выраженного болевого синдрома (50%) продолжительностью 10-15 минут (75%) на фоне базальной нормацидности (43,8%) или гиперацидности (56,2%), инфицированность Helicobacter pylori 12,5%. Эндоскопически для больных хроническим гастродуоденитом были характерны признаки воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка (100%) и ДПК (87,5%). Морфологически чаще выявлялись поверхностный фундальный гастрит (62,5%), диффузный антральный гастрит (87,5%) и дуоденит (87,5%). Атрофические изменения желёз желудка и ДПК не характерны для течения хронического гастродуоденита.

В анамнезе больных эрозивным гастродуоденитом и больных язвенной болезнью ДПК чаще указывалось на раннее введение докорма (1-я группа — 54,5%, 2-я группа - 41,7%); искусственное вскармливание (р < 0.05); наличие наследственной отягощё'нности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (р < 0.05); длительность заболевания более 3 лет (45,5%) (р < 0.05). Клиническая картина заболевания характеризовалась тощаковыми болями (1-я группа - 81,8%, 2-я группа -58,3%) выраженной (1-я группа - 54,5%, 2-я группа - 25%) или умеренной (1-я группа - 18,2%, 2-я группа - 66,7%) интенсивности, продолжающимися более 1 часа (1-я группа - 36,4%, 2-я группа - 25%). Для детей 1-й и 2-й групп были характерены диспепсический синдром (1-я группа 100%, 2-я группа — 100%), гиперацидность (1-я группа - 81,8%, 2-я группа -83,3%) и высокая частота инфицированности Helicobacter pylori (1-я группа -63,6%, 2-я группа - 33,4%).

На основании проведенного анализа выделены признаки формирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ДПК в детском возрасте (табл. 1).

В комплексной терапии детей в 1-й, 2-й, 3-й группах использовался метод ГБО. Анализ клинической эффективности применения метода ГБО проведен на основании сравнения динамики клинических симптомов, эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка и

ДПК в группах, получавших комплексную терапию с использованием ГБО (1-я, 2-я, 3-я группы), и в группах, получавших стандартную терапию без использования ГБО (группы 1А, 2А, ЗА). Все больные получали терапию, согласно стандартам лечения болезней органов пищеварения, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98г., №125.

Таблица 1.

Диагностические признаки формирования эрозивно-язвенных поражений

слизистой оболочки ДПК в детском возрасте

Признак DK i

Раннее введение докорма и искусственное вскармливание 23 207,9

Длительность заболевания более 3 лет 24 326,1

Наличие заболеваний органов пищеварения у родителей 25 375,9

Интенсивный болевой синдром 10 168,2

Продолжительность болей более I часа 13 276,4

Тощаковые боли 28 889.5

Тошнота 28 889.5

Метеоризм 24 326.1

Гиперацидность 10 168,2

Катаральный фундальный гастрит 29 1184.9

Катаральный антральный гастрит 30 1498.5

Гиперплазия слизистой оболочки дуоденум 24 326.1

Атрофические изменения антральных желёз 27 735,0

Диффузное разрастание соединительной ткани 24 326,1

Инфицированность Helicobacter pylori 23 207,9

Примечание: DK - диагностический коэффициент; i - информативность признака.

Для проведения ГБО использовали одноместные отечественные барокамеры БЛКС-301м. Насыщение среды кислородом - 98-99%. Подготовка больного, правила техники безопасности, согласно инструкциям (РТМ-42-2-1-84, ОМУ 42-21-26-88). Компрессию и декомпрессию проводили со скоростью 0,1 кПа/мин. Длительность изокомпрессии - 30-35 минут при давлении 1,3 ата. Сеансы ГБО проводили ежедневно с перерывом 2 дня после 5-го сеанса (суббота, воскресенье); 1-й сеанс пробный - при 1,2 ата в течение 20 минут.

Курс состоял из 10 сеансов. Наблюдение за больными осуществлялось в течение трех недель.

Для изучения эффективности влияния ГБО на течение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК проведён анализ динамики продолжительности болевого синдрома, локальной болезненности в эпигастральной зоне, диспептических расстройств (табл. 2). В группах больных, получивших комплексное лечение с использованием ГБО, быстрее, чем при стандартном медикаментозном лечении, исчезли жалобы на боли в животе, пальпаторная болезненность в эпигастральной зоне, диспепсические расстройства.

Таблица 2

Сроки купирования болевого синдрома, локальной болезненности в эпигастральной зоне, диспепсических расстройств

Симптомы заболевания Продолжительность жалоб, дни, М+Л1

Группа 1 Группа 1А Группа 2 Группа 2А Группа 3 Группа ЗА

Жалобы на боль 10+2,2* 13+3,5 9+2,8 11+2,7 7+1,3* 10+2,0

Пальпаторная болезненность 13+3,6 15+2,6 11+3,1 14+1,7 8+2,4 11+3,4

Диспепсический синдром 6±2,9* 9+1,2 5+2,7 7+2,6 5±1,9 7+3,1

Примечание. * - показатели имеют достоверное различие с таковыми в группах без проведения ГБО

Под влиянием проводимой терапии через 21 день от начала лечения, по данным контрольной эндоскопии, определялось уменьшение активности воспаления слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка и ДПК у детей с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью ДПК, получавших курс ГБО (р<0,05). У больных хроническим гастродуоденитом, получавших курс ГБО, достоверно отмечено снижение активности воспалительной реакции в слизистой оболочке антрального отдела желудка и ДПК (р<0,05). В группах больных, получавших стандартное лечение без использования курса ГБО, уменьшение активности воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК, по данным эндоскопического исследования, было недостоверно (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и ДПК при проведении лечения

До лечения После лечения

Группы - Желудок дпк, Желудок ДПК,

йтсЬц, апЬшп, % АтсЫз, ал1плт, %

% % % %

Группа 1 72,7 100 100 27,3» 54,5* 81,8*

Группа 2 41,7 100 100 8,3» 16,7* 75*

Группа 3 25 100 87,5 25 50* 62,5*

Группа1А 75 100 100 33,3 66,7 83,3

Группа 2А 35,7 100 100 14,3 28,6 78,6

Группа ЗА 22,2 100 83,3 16,7 61,1 77,8

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие с таковыми до лечения.

Анализ морфологических заключений после проведенного лечения в группе больных с язвенной болезнью ДПК, получавших курс ГБО (группа 1), показал, что достоверно снизилась активность воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка и ДПК (р<0,05); уменьшилась частота выявления поражённых желёз фундального и антрального отделов желудка и ДПК (р<0,05). В группе детей с эрозивным гастродуоденитом, получавших курс ГБО (группа 2), достоверно снизился показатель поражения желёз фундального и антрального отделов желудка и ДПК. В группе детей с хроническим гастродуоденитом, получавших курс ГБО (группа 3), достоверно снизились активность воспаления слизистой оболочки ДПК. и признаки поражения брунеровых желёз (р<0,05).

У детей, не получавших курс ГБО (группы 1А, 2А, 3А), снижение активности воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и степени поражения желёз было недостоверно (р>0,05).

С целью изучения клинической эффективности включения курса ГБО в комплексную терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК в детском возрасте использован метод определения прогностических коэффициентов по Кульбаку (табл. 4).

Таблица 4

Алгоритм назначения ГБО в комплексном лечении у детей с

хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК

Признак ОК I

Длительность заболевания более 3 лет +26 471.4

Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ +30 1362.1

Высокая интенсивность болевого синдрома +29 1184.9

Тощаковые боли +28 889.5

Продолжительность болей более часа +24 326.1

Изжога +23 207.9

Пангастрит при эндоскопическом исследовании +29 1184.9

Дуоденит при эндоскопическом исследовании +30 1498.5

Гиперплазия слизистой облочки ДПК +24 326.1

Диффузный фундальный гастрит +24 326.1

Диффузное разрастание коллагеновых волокон +24 326.1

Атрофия пилорических желёз +29 1184.9

Д лительность заболевания до 1 года -29 1267.3

Отсутствие наследственной отягошённости -21 130.2

Болевой синдром слабой интенсивности -27 673.7

Появление болей через 10-30 минут после еды -21 130.2

Продолжительность болей в течение нескольких минут -29 1086.1

Отсутствие изжоги -27 673.7

Отсутствие фундального гастрита при эндоскопии -28 873.6

Отсутствие дуоденита при эндоскопии -21 130.2

Отсутствие гиперплазии слизистой оболочки ДПК -27 673.7

Поверхностный фундальный гастрит или отсутствие его -26 486.2

Единичные коллагеновые волокна в строме или очаговое их разрастание без деформации желёз -26 486.2

Отсутствие атрофии пилорических желёз -29 1267.3

Примечания: ОК. - диагностический коэффициент; 1 - информативность признака.

Полученный алгоритм позволяет прогнозировать клиническую эффективность курса ГБО в комплексной терапии у детей, больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК.

При суммарном диагностическом коэффициенте > 1 необходима комплексная терапия с использованием курса ГБО. При суммарном диагностическом коэффициенте < 1 необходимость включения в терапию метода ГБО отсутствует.

Изучение биохимических особенностей состояния мембран эритроцитов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК проведено с помощью метода кислотных эритрограмм.

При минимально выраженном воспалении слизистой оболочки желудка и отсутствии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ДПК снижение гемолитической стойкости эритроцитов недостоверно, сохраняется высокий уровень среднестойких эритроцитов (р<0,05). Снижено количество L-фукозы (р<0,05) и N-ацетилглюкозамина (р<0,05) в мембранах эритроцитов. У детей с эрозивным гастродуоденитом гемолитическая стойкость эритроцитов повышена по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Увеличено количество маннозы в мембранах эритроцитов (р<0,05). У детей с язвенной болезнью ДПК увеличены время полного гемолиза, время достижения максимума гемолиза; увеличено количество повышенностойких эритроцитов за счет уменьшения среднестойких; характерно уменьшение количества L-фукозы (р<0,05) в мембранах эритроцитов.

Полученные данные положены в основу прогнозирования развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ДПК. Выделение классификационных признаков проведено с помощью дискриминантного анализа:

1. Прогноз благоприятный: лектин Con А не изменяет эритрограмму, а лектины LAL и SNA стабилизируют клеточную мембрану среднестойких эритроцитов.

2. Прогноз неблагоприятный: лектин SNA дестабилизирует клеточную мембрану повышенностойких эритроцитов.

Установлено, что наиболее информативными показателями эритрограмм являются такие показатели, как время стопроцентного гемолиза и время достижения максимальной скорости гемолиза (рис. 1,2,3).

У больных хроническим гастродуоденитом после первого сеанса ГБО установлено повышение стойкости мембран эритроцитов. Имеет место увеличение количества повышенностойких эритроцитов (р<0,05) на фоне снижения уровня среднестойких (р<0,05) и пониженностойких эритроцитов. После первых сеансов ГБО у больных с хроническими гастродуоденитами происходит увеличение синтеза основных структурных компонентов мембран

эритроцитов - маннозы и ^ацетил^-глюкозамина (р<0,05). Синтез L-фукозы в мембранах эритроцитов активизируется у больных хроническими гастродуоденитами к 10-му сеансу ГБО (р<0,05), определяя повышение стабильности мембран эритроцитов (рис. 1).

«00-1 600 <

__1 1— --1 1

-1 1-- I

Исходный уровень 1сеанс Зсеане 10 сеанс

- -1100% 582 542,429 518,667

---ГШ 183,9 237,6 190,857 245,833

Рис. 1. Динамика функциональных показателей гемолитического процесса у больных хроническим гастродуоденитом при проведении курса ГБО. Примечание: Т 100% - время 100 % гемолиза/сек /, tm - время достижения максимальной скорости гемолиза/сек/

При проведении комплексного лечения с использованием ГБО у больных с эрозивным гастродуоденитом- установлено изменение морфологических свойств мембран эритроцитов, характеризующееся повышением резистентности эритроцитов к действию гемолитика за счет уменьшения уровня среднестойких эритроцитов (р<0,05). Усиление гемолитической активности после первого сеанса ГБО определяется изначальным увеличением количества пониженностойких эритроцитов (р<0,05) (рис. 2). Данные изменения характеризуют исходное снижение функциональных свойств эритроцитов и низкие возможности структурных перестроек в мембранах эритроцитов под влиянием ГБО у больных с эрозивными изменениями слизистой оболочки ДПК. Влияние ГБО характеризуется первоначальным усилением процессов гемолиза (стойкости эритроцитарных мембран) и последующим увеличением количества эритроцитов с более высокой резистентностью к действию гемолитика за счет таких компонентов, как манноза (р<0,05) и ^ацетилглюкозамин (р<0,05). Показатели эритрограмм

после инкубации эритроцитов с лектином ЬАЬ свидетельствуют об изначальном снижении в составе эритроцитов компонента Ь-фукозы, определяющего способность больных к секреции полноценной защитной слизи.

I

• • *

ЭОС —н * # ~ .__ 1 1 1-

«о I I 1

Исходный 1сеанс Зсеанс 10 сеанс

- •Т100% 601,6 342,4 641,286 603,857

—■—1т 312,5 183.« 289,714 282,714

Рис. 2. Динамика функциональных показателей гемолитического процесса у больных эрозивным гастродуоденитом при проведении курса ГБО. Примечание: Т 100%- время 100 % гемолиза/сек /, 1т - время достижения максимальной скорости гемолиза/сек/

Повышение резистентности эритроцитов у детей с язвенной болезнью ДПК после первого сеанса ГБО (р<0,05) характеризует более медленные структурные изменения свойств и исходно низкий уровень возможностей структурных перестроек мембран эритроцитов. В дальнейшем наблюдались увеличение уровня повышенностойких эритроцитов к 10-му сеансу ГБО (р<0,05), возвращение показателей эритрограмм к исходным (рис. 3). Умеренное содержание маннозы в эритроцитарных мембранах определяет начальные этапы активизации синтеза углеводных компонентов. Активизация синтеза Ы-ацетил-О-глюкозамина (р<0,05), являющегося более специализированной реакцией при формировании цитопротекторных свойств мембран эритроцитов, также имеет тенденцию к усилению. Отсутствие достоверного изменения исходного уровеня повышенностойких эритроцитов, включающих в состав мембран Ь-фукозу, у больных с язвенной болезнью ДПК при проведении ГБО свидетельствует о невозможности синтеза Ь-фукозы в мембранах эритроцитов и наличии исходного ослабления метаболических процессов, направленных на структурные перестройки эритроцитов.

™1 ж»

I - - - ' • • ■ ч ' • • - . _ _ _

«0

У»

м

Исходный 1СМНС Зсемс 10 сганс

- -Т100* 642,417 594,667 654,167 601,364

■ |Щ . 261.583 зав,ест 296/515 232,636

Рис. 3. Динамика функциональных показателей гемолитического процесса у больных язвенной болезнью ДПК при проведении курса ГБО. Примечание: Т 100%- время 100 % гемолиза/сек /, tm - время достижения максимальной скорости гемолиза/сек/

Полученные данные лектингистохимического анализа состава гликопротеинов слизистого секрета эпителиоцитов позволили дифференцированно подойти к оценке физико-химических свойств слизи. Реакции адаптации, развивающиеся у больных хроническим гастродуоденитом, предусматривают усиление секреции железистыми структурами слизи с высокими цитопротективными свойствами.

При поверхностных формах воспаления установлено усиление синтеза фукозилированных гликопротеинов мукоцитами желёз желудка и ДПК (г = 0.612). В случаях поражения железистого аппарата происходит накопление фукозилированных (г = 0 659) и сиалированных (г = 0.565) гликопротеинов (рис. 4). После проведённого комплексного лечения с включением ГБО у детей с хроническим гастродуоденитом снизилась продукция галактозосодержащих гликопротеинов (р<0,05) в клетках покровного эпителия и желёз желудка. Синтез секрета с высокими цитопротективными свойствами сохранялся на высоком уровне. В слизеобразующих структурах ДПК в результате лечения возрос синтез фукозосодержащих (р<0,05) и сиалированных (р<0,05) гликопротеинов (рис. 4).

Адаптационные процессы при прогрессировании воспаления быстро истощаются и переходят на режим компенсаторного реагирования, связанного с появлением гранулированного секрета и неполноценных гликопротеидов.

Гликопротеины, не прошедшие всех этапов гликозилирования, значительно снижают цитопротективные и буферные свойства секрета и не препятствуют попаданию кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

duodenum после лечения duodenum до лечения antrum после лечения antrum до лечения fundus после лечения fundus до лечения

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ L-fucoja (LAL) BN-acetif-glucosamin (W3AJ ПО-galactosa (РИА)

Рис. 4. Состояние слизеобразования в клетках желёз желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом до и после комплексного лечения с использованием гипербарической оксигенации.

Развитие компенсаторных реакций у детей с эрозивным гастродуоденитом приводит к уменьшению синтеза фукогликопротеидов на фоне сохраняющейся высокой продукции сиалогликопротеидов (г = 0.635). При явлениях атрофии железистых структур накапливаются фукогликопротеиды (г = 0.583), сиалогликопротеиды (г = 0.525), галактозосодержащие гликопротеиды (г = 0.530).

После курса ГБО у детей с эрозивным гастродуоденитом выявлено снижение продукции галактозосодержащей слизи (р<0,05) покровным эпителием и железами желудка на фоне увеличения синтеза сиалированных гликопротеидов (р<0,05), которые увеличивают цитопротективные и буферные свойства слизи желудка. Особенностью реакции детей с эрозивным гастродуоденитом при проведении курса гипербарической оксигенации стало увеличение продукции сиалосодержащих (р<0,05) гликопротеидов при не изменившейся продукции фукозилированных гликопротеидов (рис. 5).

Рис. 5. Слизеобразование в клетках желёз желудка и двенадцатиперстной кишки у больных эрозивным гастродуоденитом до и после комплексного лечения с использованием гипербарической оксигенации.

У детей с язвенной болезнью на фоне диффузного воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК выявлено снижение выработки фукозилированных гликопротеидов слизеобразующими структурами (рис. 6).

При этом отмечался интенсивный синтез сиалированных (г = 0.544) и галактозосодержащих гликопротеидов (г = 0.241). Изменение состава слизи в сторону преобладания менее специализированного секрета характеризует начальные процессы декомпенсации функционирования покровного эпителия, бокаловидных клеток и мукоцитов желёз. У больных язвенной болезнью желудка после курса ГБО увеличился синтез фукозилированных гликопротеидов в составе желудочной слизи (р<0,05); синтез сиалированных и галактозосодержащих гликопротеидов достоверно не изменился. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки увеличился синтез сиалированных гликопротеидов слизеобразующими структурами двенадцатиперстной кишки, но, в отличие от детей с эрозивным гастродуоденитом, изменение данного показателя не было достоверным (р>0,05).

Полученные результаты лектингистохимического исследования состава слизи после проведённого лечения свидетельствуют об уменьшении синтеза

низкоспециализированного секрета у детей с хроническим гастродуоденитом. У детей с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки увеличивается синтез фукозилированной и сиалированной слизи клетками покровного эпителия и желёз желудка. Состав слизи, вырабатываемой слизеобразующими структурами двенадцатиперстной кишки, изменяется в сторону увеличения продукции сиалосодержащих гликопротеидов.

duodenum после лечения duodenum до лечения antrum после лечения antrum до лечения fundut после лечения fundu* до лечения

0% 20% 40% 60% 80% 100%

I a L-fucosa (LAL) ■ N-aceS-glucosamn (VkGA) a D-jalaotosa (РГ№)~

Рис. 6. Состояние слизеобразования в клетках желёз желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после комплексного лечения с использованием гипербарической оксигенации.

Выявленные изменения состава слизистого секрета желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным лектингистохимического исследования, свидетельствуют о повышении цитопротекторных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении комплексного лечения с использованием курса гипербарической оксигенации.

Полученные результаты исследования клинической картины заболевания, динамики биохимических и морфологических показателей, состояния цитопротекторной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о высокой эффективности комплексного лечения и необходимости дифференцированного подхода к

назначению гипербарической оксигенации в детском возрасте. Использование гипербаричёской оксигенации способствует более быстрому снижению активности воспалительной реакции, развитию адаптационных процессов, направленных на усиление цитопротекторной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-морфологическими особенностями формирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются: длительность заболевания более 3 лет; интенсивный болевой синдром продолжительностью более 1 часа, диспепсические расстройства; эндоскопически катаральный фундальный и антральный гастрит, гиперплазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; диффузное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофические изменения желёз.

2. Установлены клинические и лабораторные показатели, характеризующие необходимость включения курса гипербарической оксигенации у больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее значимыми являются: интенсивный болевой синдром, раннее формирование гиперацидного синдрома, вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка и признаки поражения антральных желез.

3. Влияние гипербарической оксигенации на структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов характеризуется первоначальным усилением процессов гемолиза эритроцитов с последующим увеличением резистентности эритроцитов к действию гемолитика за счет усиления синтеза маннозы и ^ацетил^-глюкозамина.

4. Влияние гипербарической оксигенации на морфо-функциональное состояние железистого эпителия зависит от степени выраженности эрозивно-язвенных поражений и характеризуется снижением активности воспаления

слизистой антрального и фундального отделов желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, уменьшением атрофических процессов в пилорических (1-я группа - 1= 6.661 (р<0,05), 2-я группа - 1= 2.233 (р<0,05)) и бруннеровых железах (1-я группа - 1= 2.449 (р<0,05), 2-я группа - 1= 3.957 (р<0,05), 3-я группа -1= 2.449 (р<0,05)).

5. При воздействии гипербарической оксигенации установлено усиление цитопротекторной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющееся в зависимости от степени выраженности эрозивно- язвенных поражений усилением синтеза гликопротеинов с высоким содержанием Ь-фукозы и К-ацетил-Б-глюкозамина.

6. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к назначению курса гипербарической оксигенации у детей больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки сократил сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, восстановления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического и морфологического исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование предложенного алгоритма позволит повысить эффективность лечения и индивидуально подойти к назначению гипербарической оксигенации в комплексном лечении детей, больных хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лектинов для оценки резистентности мембран эритроцитов при гипербарической оксигенации у больных с гастродуоденальной патологией / С.Ю. Балакирева, Т.Ю. Гроздова, А.Б. Бучарская, Е.В. Иванова, И.Ю. Попова // Известия СГУ: Сборник научных трудов.- Саратов, 2001.- С. 107-111.

2. Попова И.Ю. Влияние гипербарической оксигенации на физико-химические особенности эритроцитарных мембран у детей с гастродуоденальной

патологией / И.Ю. Попова, Т.Ю. Гроздова, А.Б. Бучарская // Русский медицинский журнал. - Т. 11, №3 (175) : Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2003. — С.107-108.

3. Попова И.Ю. Прогнозирование эффективности воздействия гипербарической оксигенации на течение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью кислотных эритрограмм / И.Ю. Попова // Новое поколение СГМУ - 2003: новые рубежи : Материалы научно- практической конференции СГМУ. — Саратов, 2003. — С. 40.

4. Попова И.Ю. Использование лектиновой гистохимии для изучения процессов слизеобразования при воспалении слизистой оболочки, желудка и двенадцатиперстной кишки /И.Ю. Попова // Актуальные проблемы педиатрии. Вопросы современной педиатрии. — Т.З. - Приложение №1 : Материалы IX Конгресса педиатров России.- М., 2004.-С. 341.

5. Попова И.Ю. Использование лектиновой гистохимии для изучения слизеобразующих структур слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом, эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.Ю. Попова : Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2004. - С. 141 -143.

6. Попова И.Ю. Клинико-анамнестические и эндоскопические особенности течения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / И.Ю. Попова // Молодые учёные — здравоохранению региона : Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. — Саратов, 2004. - С. 172.

Подписано к печати 22.04.04. Усл.- печ. л. 1,0. Тираж100. Заказ559906

Отпечатано в Копировально-сервисном центре, 410600, г. Саратов, ул. Советская, 17.

¿- 87 67