Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная диагностика и хирургическое лечение рака тела проксимального отдела желудка

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинской Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России_

На правах рукописи

052013^1071

Левкин Владимир Вениаминович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

14.01.17- Хирургия 14.01.12- Онкология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: Академик РАМН, доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор

Черноусое Александр Федорович

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение...............................................................................6

Глава 1. Современные подходы в диагностике и лечении рака желудка (обзор литературы).........................................................................20

Глава 2. Материалы и методы...................................................68

2.1. Клиническая характеристика больных...................................70

2.2. Методы исследования........................................................80

Глава 3. Современные возможности повышения эффективности

диагностики рака желудка...............................................................96

3.1. Эндоскопические флюоресцентные методики в дифференциальной диагностике заболеваний желудка....................................................96

3.1.1. Результаты эндоскопической спектральной флюоресцентной диагностики заболеваний желудка с исследованием ALA-индуцированного PPIX..........................................................................................98

3.1.2. Результаты исследования ALA-индуцированной видеофлюоресценции у больных с заболеваниями желудка....................113

3.2. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака желудка.............................................................118

3.2.1. Комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование в диагностике и установлении стадии рака желудка...............119

3.2.2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и установлении стадии рака желудка......................................................................................131

3.2.3. Интраоперационное УЗИ в установлении распространенности рака желудка..............................................................................140

3.3. Возможности динамической мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и виртуальной эндоскопии в диагностике и определении распространенности рака желудка...................................149

3.3.1. Динамическая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)......................................................................................150

3.3.2. Виртуальная компьютерная эндоскопия в первичной диагностике рака желудка..............................................................163

Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отделов желудка.....................................................................................176

4.1. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза......176

4.1.1. Вид анастомоза и частота несостоятельности....................177

4.1.2. Зависимость частоты несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза от локализации опухоли...................................189

4.1.3. Комбинированные операции и несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза..................................................................192

4.1.4. Влияние стадии заболевания, возраста пациентов на развитие несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза...........................193

4.2. Другие ранние послеоперационные осложнения.....................194

4.2.1. Острый послеоперационный панкреатит..........................195

4.2.2. Внутрибрюшные абсцессы, перитонит и другие интраабдоминальные осложнения.....................................................197

4.2.3. Осложнения с поражением дыхательной и сердечнососудистой систем........................................................................200

4.3. Летальность....................................................................201

4.4. Анализ факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений.............................................................................203

4.4.1. Сравнительный анализ осложнений в зависимости от локализации опухоли....................................................................204

4.4.2. Анализ влияния объема лимфаденэктомии.......................210

4.4.3. Влияние опыта и квалификации оперирующего хирурга......211

4.5. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии у больных раком

желудка.....................................................................................213

Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.............................................................................227

5.1. Отдаленные результаты лечения больных КЭР после гастрэктомии.......................................................................227

5.2. Отдаленные результаты лечения у больных раком тела желудка после гастрэктомии...............................................................237

5.3. Сравнительные отдаленные результаты гастрэктомий у больных

раком тела желудка и КЭР.......................................................245

Заключение........................................................................262

Выводы и практические рекомендации..................................290

Список литературы.............................................................295

Список сокращений

АД - артериальное давление

АЛК (ALA) - 5-аминолевулиновая кислота

ГЭ - гастрэктомия

ДК - коэффициент диагностической контрастности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЭР - кардиоэзофагеальный рак

ЛАЭ - лимфаденэктомия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ПЖ - поджелудочная железа

ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз

РЖ - рак желудка

РТВ - рентгентелевидение

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

СЭ - спленэктомия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование

ИОУЗИ — интраоперационное ультразвуковое исследование

ТрансУЗИ - комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование (с

водной нагрузкой и линейным датчиком)

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

ФД - флюоресцентная диагностика

ФК - фибриновый клей

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография

ASA - шкала анестезиологического риска Американского Общества

Анестезиологов

РР1Х - протопорфирин IX

Введение Актуальность темы:

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости раком желудка, прежде всего в экономически развитых странах мира, это заболевание продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре злокачественных новообразований и среди причин смерти (Чиссов В.И. 2004,2010; Давыдов М.И. 2010). В России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев РЖ, при этом около половины больных составляют лица трудоспособного возраста. Хирургический метод является основным в лечении этой нозологии.

В улучшении результатов хирургического лечения рака желудка можно выделить несколько направлений, которые реализуются на различных этапах обследования и лечения больных.

В частности, на дооперационном этапе наибольшее внимание исследователей уделено следующим вопросам:

1. Улучшение ранней диагностики рака желудка путем совершенствования имеющихся методик и разработкой и внедрением новых (в частности флюоресцентных методов диагностики опухолей, внедрения динамической мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной компьютерной эндоскопии и т.д.).

2. Совершенствование методов дооперационного стадирования рака желудка с целью выбора оптимальной тактики лечения и объема оперативного вмешательства (минимально инвазивные, стандартные или расширенные).

Интраоперационно хирургу приходится решать следующие задачи:

1. Выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства на основании данных о локализации и распространенности опухолевого процесса, полученных в процессе ревизии, что особенно важно, при локализации опухоли в кардиоэзофагеальной зоне.

2. Снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, самым грозным из которых является несостоятельность анастомозов, прежде всего эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии, путем комплекса мер профилактики этого осложнения.

В послеоперационном периоде актуальной проблемой является своевременная диагностика и лечение возникающих осложнений.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка свидетельствует о правомочности (или ошибочности) избранного диагностического алгоритма и хирургической тактики лечения.

Рассмотрим более подробно перечисленные направления.

Современное эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики занимает ведущее место в диагностике РЖ, достоинства метода хорошо известны и неоспоримы, однако его возможности небезграничны, особенно при подслизистом и внутристеночном типе роста новообразования, когда непораженная над опухолью слизистая является непреодолимым препятствием для эндоскопического исследования. Одним из наиболее перспективных методов повышения разрешающей способности гастроскопии является лазерная флюоресцентная спектроскопия. Применяют исследование, как собственной аутофлюоресценции (флюоресценции эндогенных порфиринов), так и индуцированной, путем введения специальных сенсибилизаторов. Появились сообщения о возможности визуальной оценки флюоресценции, так называемой видеофлюоресценции, с помощью специальных созданных для этих целей камер и эндоскопов. Однако опыт, накопленный в настоящее время, еще недостаточно большой, и исследования в этой области необходимо продолжать.

Ряд авторов (Горовая Н.С. 2009; Лемешко З.А. 1989, 2003, 2007) подчеркивают важность исследования полых органов, в особенности желудка, при стандартном трансабдоминальном УЗ-исследовании, поскольку именно УЗИ чаще всего является первичным инструментальным методом обследования больных с самой разнообразной патологией. К сожалению,

возможности метода ограничены, в основном, выявлением распространенных форм заболевания. Тем не менее, применение модифицированных УЗ-методик позволяет повысить разрешающие возможности метода в диагностике рака желудка, представляют безусловный интерес, в связи, с чем необходимо продолжить их дальнейшую разработку.

Среди новых методов, призванных улучшить диагностику рака желудка и установление его распространенности, следует так же отметить динамическую мультиспиральную КТ и так называемую виртуальную эндоскопию. Предварительные данные свидетельствуют, что трехмерное изображение информативнее в распознавании раннего рака желудка по сравнению с аксиальным изображением. Однако диагностические возможности метода ограничены. Имеющиеся в современной литературе сообщения на эту тему носят в основном поисковый характер. Однако быстрый прогресс КТ - техники позволяет считать исследования в этой области перспективными. Что же касается показаний к применению данного метода, то они нуждаются в дальнейщем уточнении.

Как было уже отмечено, хирургический метод является основным в лечении больных раком желудка. Улучшение результатов хирургического лечения, как непосредственных, так и отдаленных, многие исследователи напрямую связывают с возможностями точного предоперационного стадирования заболевания, основываясь на данных комплексного обследования пациентов. Это важно с точки зрения планирования объема предстоящего оперативного вмешательства. В совершенствовании хирургического лечения рака желудка в настоящее время можно выделить 2 основные тенденции. Первая - выполнение экономных и малоинвазивных оперативных вмешательств у больных ранним раком желудка. Вторая - проведение расширенных и комбинированных оперативных хирургических вмешательств на более поздних стадиях заболевания, выполнение которых следует планировать заранее, также основываясь на результатах комплексного обследования больного. Определенные надежды

связывают с проведением неоадьювантной терапии в предоперационном периоде у больных с высоким риском рецидива заболевания, т.е. у больных с индексами ТЗ и Т4 и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В связи с чем, для проведения такой терапии необходим отбор больных с распространенными формами заболевания на основании результатов предоперационного стадирования. Наконец, среди больных раком желудка необходимо выявлять нерезектабельных пациентов, чтобы не подвергать их напрасной лапаротомии, которая помимо материальных затрат, приводит к дополнительным страданиям больного, ухудшая и без того, как правило, невысокое качество жизни, сопровождается риском развития различных осложнений вплоть до летального исхода. Поэтому возможности различных методов обследования, в частности динамической МСКТ, эндо-УЗИ, комплексного трансабдоминального УЗИ и их комбинации в стадировании рака желудка нуждаются в дальнейшем уточнении.

Несмотря на значительные диагностические возможности предоперационных методов исследований (рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии) окончательным диагностическим этапом в определении распространенности рака желудка является лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. К сожалению, на этом важном диагностическом этапе хирург полагается только на визуальную и пальпаторную оценку, которая не обладает достаточной достоверностью. Необходимо отметить, что такие важные диагностические вопросы как наличие метастазов в печени, особенно глубоко расположенных в ее паренхиме, поражение лимфатического аппарата желудка, связь опухоли с поджелудочной железой (дифференциация воспалительных сращений от прорастания опухоли), а также протяженность опухолевой инфильтрации стенки желудка, инвазия опухолью магистральных сосудов брюшной полости бывает довольно сложно решить не только на дооперационном

этапе, но и при ревизии органов брюшной полости. В связи с этим актуальна дальнейшая разработка и совершенствование инструментальных интраоперационных методов исследования и, прежде всего интраоперационного ультразвукового исследования (Журавлев С.М., 1996, Горовая Н.С. 2009).

Единственным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургический. При этом приблизительно у половины пациентов локализация и распространенность опухолевого процесса диктует необходимость выполнения гастрэктомии. Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, разработку современных методов, инструментов и шовных материалов, ГЭ остается хирургическим вмешательством высокой сложности и операционного риска (Давыдов М.И. с соавт., 2004, 2005, 2008г, Сигал М.З. 1987.,Стилиди И. С. 2006, 2009, Черноусов А.Ф. с соавт., 2011, Чернявский А.А. с соавт.,2008).

Количество ранних послеоперационных осложнений остается на высоком уровне (Сигал М.З. 1987.,Стилиди И. С.2006, 2009., Черноусов А.Ф. с соавт., 2011, Чернявский А.А. с соавт., 2008.). Актуальность проблемы значительно возрастает, если гастрэктомию выполняют по поводу КЭР, поскольку при такой локализации опухолевого процесса возникает необходимость резекции нижнегрудного отдела пищевода и медиастинальной лимфаденэктомии. Важность проблемы, обусловлена также тем, что за последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка, отмечен рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области (Азимов Р.Х. и соавт., 2004; М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.И.Чиссов и соавт., 2003; DeMeester SR et al, 2006; Huang Chang-Ming et al., 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert JR et al, 2005).

В связи с тем, что у таких больных необходимо вмешательство на заднем средостении, существует повышенный риск бронхолегочных осложнений. Поэтому с точки зрения снижения частоты послеоперационных

осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения выбор оптимального доступа и объема оперативного вмешательства при локализации опухоли в этой зоне продолжают оставаться предметом оживленной научной дискуссии.

Самым грозным послеоперационным осложнением после

гастрэктомии является несостоятельность эзофагоеюноанастомоза, средняя частота развития которого в настоящее время составляет 7-8%, а смертность от этого грозного осложнения в среднем 45% (Биленко А.А. 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 2007; Fernández A. et al., 2010; Isgüder A.S. et al., 2005; Portanova M. 2010; Salminen P. et al., 2009; Zilberstein B. Et al., 2004).) Применение новых шовных материалов, лазерной и электрохирургической техники, современных сшивающих аппаратов позволила несколько снизить частоту развития несостоятельности, но дальнейшего уменьшения количества этих осложнений не происходит. Это обусловлено тем, что важную роль в развитии несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта играют не только технические аспекты формирования анастомозов, но и состояние больного, характер болезни, что в совокупности определяет те биологические условия, в которых оказывается сформированный анастомоз (Власов А.П., 1991). Исходя из этого, выделяют группу анастомозов «высокого риска» по развитию несостоятельности у больных на фоне глубоких нарушений обмена веществ, белково-дефицитных и иммунодефицитных состоян