Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные возможности лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка

На правах рукописи

ВЯТЧАНИН ОЛЕГ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Портной НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских наук, профессор И.А Казанцева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Котляров П.М. Доктор медицинских наук, профессор Седых С.А.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится « » « » 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 в Российском научном центре рентген орадиологии МЗ и СР РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема диагностики рака желудка, особенно верхнего его отдела не потеряла своей актуальности, несмотря на научную и практическую информацию, полученную к концу XX века. Достигнутые в последние годы результаты ряда научных исследований о значительном увеличении частоты проксимального рака желудка и необходимость переоценки его морфологических проявлений подчеркивают важность дальнейшего изучения вопросов диагностики проксимального рака желудка [Аруин Л.И. и др. 1998; Давыдов М.И. и др. 1998; Чиссов В.И. и др. 2000; Харченко В.П. и др. 1995; Hassan H.A. et al. 2001; Kocher H.M. et al. 2001; Lauren P.A. et al. 1993].

Это подтверждается и крайне неблагоприятной ситуацией с ранним выявлением рака верхнего отдела желудка (около 1% от числа опухолей желудка других локализаций) [Портной Л.М. и др. 2003; Mori Metal. 1987].

Весьма существенным моментом, указывающим на необходимость продолжения научных исследований в данном направлении, является принятая в 60 - 70гг. XX века и действующая поныне, диагностическая концепция рака верхнего отдела желудка, базирующаяся на представлении о существенном превалировании его экзофитно растущих форм (гистологически аденокарцинома кишечного типа). Существующая сегодня лучевая семиотика проксимального рака желудка при традиционном рентгенологическом исследовании, по-прежнему, опирается на поиск дополнительной тени на фоне газового пузыря желудка, как одного из основных его лучевых признаков.

Между тем, в последние годы появляется все больше работ, доказывающих преобладание диффузных и смешанных форм рака желудка в целом, рака его верхнего отдела в частности. Растущие преимущественно внутристеночно, они достаточно длительное время имеют минимальные проявления на поверхности слизистой, создавая определенные трудности для эндоскопии, тем самым, повышают роль их лучевой диагностики [Ивашкин В.Т. и др. 1993; Поддубный Б.К. и др. 2002; Портной Л.М. и др. 2000; Aabakken L. 1999; Award J.A. et al. 1990]. При первичной локализации внутристеночно растущего рака в верхнем отделе желудка диагностика нередко оказывается состоятельной только тогда, когда бластоматозная инфильтрация распространяется на пищевод.

Совершенствование диагностической техники конца прошлого века позволило в значительной степени усилить потенциал лучевой диагностики, в том числе ее традиционного рентгенологического раздела. Внедрение в практическое здравоохранение таких новых технологий как РКТ, а затем и МРТ, значительно обогатили в целом возможности лучевой диагностики в выявлении рака желудка. Однако эти методы еще очень скудно представлены в диагностике проксимального рака желудка. За редким исключением, их применение обусловлено получением дополнительной диагностической информации после гистологической верификации диагноза (выявление метастазов, уточнение распространенности процесса и т.д.) [Зубовский Г.А. 1988; Кармазановский Г.Г. 1997; Котляров П.М. и др. 1989; Седых С.А. и др. 1995; Fukuya Т. et al 1997; Lee D.H. 2000; Potente G. et al. 1994; Tsuda K. et al. 1995]. В то же время, роль и значение тради-

ционной рентгенологии, одного из разделов лучевой диагностики, в выявлении проксимального рака желудка, по-прежнему, несмотря на постоянное совершенствование технических возможностей, остаются на прежних позициях 60 - 70гг. прошлого столетия.

Таким образом, учитывая неблагополучную ныне ситуацию с ранним выявлением проксимального рака желудка, изучение и дальнейшее совершенствование потенциала его лучевой диагностики и, прежде всего, ее традиционного раздела в выявлении рака этой локализации представляется актуальным и целесообразным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель исследования - комплексное изучение современных возможностей лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка и, прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Путем сопоставления данных лучевой диагностики рака желудка с последующим морфологическим исследованием препаратов резецированных желудков за период с 1970г. по 2003 г. дать объективную оценку тем особенностям, которые отличают морфологические, диагностические, временные и статистические показатели проксимального рака желудка от опухолей, локализующихся в других его отделах.

2. На анализе сравнительных результатов лучевой диагностики рака желудка и морфологического изучения препаратов резецированных желудков, доказать необходимость коррекции ныне принятых методико-семиотических основ его лучевой диагностики и внести в

них дополнения, позволяющие значительно усилить ее диагностический потенциал в выявлении проксимального рака желудка, прежде всего, с помощью ее традиционного рентгенологического раздела.

3. На базе скорректированных методических подходов и семиотики лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка оценить его связь с опухолевым поражением нижних сегментов пищевода.

4. Изучить с современных позиций клинические проявления рака верхнего отдела желудка, которые позволят внести некоторые коррективы в его клиническую симптоматику.

5. С учетом предложенных дополнений к существующим лучевой методике и семиотике проксимального рака желудка показать возможности традиционной рентгенологии в его дифференциальной диагностике с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате комплексного анализа данных лучевых исследований больных раком верхнего отдела желудка, выполненных в отделе лучевой диагностики МОНИКИ, и морфологического изучения биопсийного и операционного материала в патологоанатомическом отделении МОНИКИ за период с 1970г. по 2003г. установлены и подтверждены следующие положения:

• произошел существенный рост рака проксимального отдела желудка с соответствующим уменьшением его дистальной локализации;

• анализ результатов лучевой диагностики рака желудка за 34-летний период показал, что ныне существующая семиотика рака

его верхнего отдела, базирующаяся на взглядах о превалировании его экзофитного роста, изменилась и опирается на два основных лучевых признака рака верхнего отдела желудка - неровность контура в фазу плотного наполнения и утолщение стенки при двойном контрастировании, характеризующих инфильтративно растущие его формы (пер-стневидноклеточные и недифференцированные раки, а также адено-карциномы с перстневидноклеточным компонентом).

Проведенные рентгеноанатомические сопоставления показали, что за очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в проксимальном отделе желудка с последующим распространением опухолевой инфильтрации на пищевод.

Предлагаемые в работе дополнения к существующим методи-ко-семиотическим основам лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка, учитывающие его преимущественно эндофитный рост, значительно увеличивают ее потенциал в диагностике рака желудка такой локализации.

Путем объективной оценки возможностей эндоскопии и современной лучевой диагностики, доказана необходимость их активного содружественного участия в выявлении рака верхнего отдела желудка. Показано, что особое внимание при этом следует уделить традиционной рентгенологии, базирующейся на предложенных мето-дико-семиотических подходах, которая также как и эндоскопия является одним из основных способов его диагностики.

В работе оценена роль и определено место новым технологиям лучевой диагностики, прежде всего РКТ в диагностике рака верх-

него отдела желудка, при этом подчеркивается важность сочетанного применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики и традиционной рентгенологии, которая остается базовой основой комплексного лучевого исследования. Показано, что РКТ требует дифференцированного подхода, опирающегося не только на результаты эндоскопии, а и на данные традиционной рентгенологии, что позволяет существенно повысить ее эффективность.

На основании сравнительного изучения клинического материала, используемого в работе, внесены определенные дополнения в представления о клинической симптоматике, характеризующей проксимальный рак желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Основным значением работы для практического здравоохранения следует считать получение объективных, конкретных рекомендаций по применению лучевых методов исследования желудка и, прежде всего, традиционной рентгенологии в диагностике рака его верхнего отдела.

Установленные в работе факты значительного увеличения частоты проксимального рака желудка, соответственно с уменьшением его дистальной локализации, и изменения пропорциональных соотношений гистологических вариантов в сторону существенного преобладания диффузных и смешанных форм, растущих преимущественно внутристеночно (эндофитно), помогут практическому врачу -лучевому диагносту с большей эффективностью выявлять карциномы этой локализации.

Определенное значение для практического здравоохранения имеют результаты исследования, позволяющие внести коррективы в существующие взгляды на клиническую симптоматику рака верхнего отдела желудка. Это будет содействовать более правильной и объективной трактовке клинических симптомов в конкретных клинических ситуациях при поражении верхнего отдела желудка и нижних сегментов пищевода, отдавая явное предпочтение выраженному превалированию исходной локализации опухоли в желудке с последующим ее распространением на пищевод.

Несомненным практическим значением работы, учитывая существующий сегодня рост применения в практическом здравоохранении РКТ, является определение четких рамок целесообразного ее использования в комплексной диагностике рака верхнего отдела желудка.

Наш небольшой опыт применения МРТ желудка в диагностике рака его верхнего отдела убедил в том, что и эта т.н. новая технология лучевой диагностики в ближайшей перспективе займет свою нишу в его уточненной диагностике.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологического отдела МОНИКИ. Полученные данные входят в курс лекций по лучевой диагностике рака желудка для врачей - лучевых диагностов на кафедре лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ.

ПУБЛИКАЦИИ

Mo материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе монография в соавторстве с Портным Л.М., Сташук Г.А. «Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты)» М.:Видар-М, 2004.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Отмечающееся в последние годы при раке желудка увеличение частоты поражения его верхнего отдела, а также значительный рост удельного веса эндофитных форм, характеризующихся преимущественно внутристеночным ростом, что убедительно доказало наше исследование на основе рентгеноанатомических сопоставлений, требуют определенной коррекции лучевой диагностики рака этой локализации.

Применение передней правой косой, задней левой косой и левой боковой проекций при традиционном рентгенологическом исследовании, РКТ в положении пациента на правом боку позволяют выявить современные ведущие лучевые признаки рака верхнего отдела желудка: неровность контура при плотном наполнении желудка и утолщение стенки при его двойном контрастировании, которые существенно расширяют возможности лучевой диагностики и позволяют выявлять его на относительно начальных стадиях развития патологического процесса. Не менее важный признак начальных проявлений рака верхнего отдела желудка - деформация радиального рисунка кардиальной розетки, выявляемая с помощью традиционной рентгенологии.

За очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике «изолированного» рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в верхнем отделе желудка с последующим вовлечением в процесс пищевода.

Основными способами диагностики рака верхнего отдела желудка в настоящее время остаются традиционный рентгенологический раздел лучевой диагностики и эндоскопия. Вместе с тем, в трудных дифференциально-диагностических ситуациях в этот комплекс должна быть включена и РКТ желудка, являющаяся одним из дополнительных к традиционной рентгенологии и эндоскопии способом его диагностики. МРТ желудка также следует рассматривать, как один из дополнительных методов уточненной диагностики рака верхнего отдела желудка, позволяющим обогатить диагностическую информацию, полученную с помощью двух основных способов его выявления - традиционной рентгенологии и эндоскопии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕТРАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 источника (55 отечественных и 107зарубежных). Содержит 4 схемы, 11 таблиц, 11 диаграмм, иллюстрирована: 124 рентгенограммами, 26 РК томограммами, 2 МРТ, 22 фотоотпечатками макропрепаратов резецированных желудков, 6 фотоотпечатками микропрепаратов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализирован клинико-морфологический материал за период с 1970 г. по 2003 г. 1438 больных раком желудка. Из них радикально прооперировано 1258 больных в остальных 180 наблюдениях опухоль признавались неоперабельной из-за глубокого прорастания в соседние органы и ткани или обширного метастазирования. Морфологический диагноз основывался на макро- и микроморфологическом исследовании препаратов резецированных желудков. В случаях неоперабельных опухолей морфологическая верификация проводилась по данным биопсии, изучения материала взятого во время паллиативной операции либо эксплоративной лапаротомии, поэтому эти наблюдения вошли только в общую оценку гистологической характеристики рака желудка.

Основной анализ базировался на изучении материала лучевых и морфологических исследований 1258 радикально прооперированных желудков по поводу рака. Из этого числа с помощью сопоставления данных лучевых и морфологических исследований поражение верхнего отдела желудка констатировано у 284 пациентов.

Принимая во внимание основное направление работы - оценку возможностей лучевой диагностики проксимального рака желудка и разработку современных ее методико-семиотических основ, больные проксимальным раком желудка условно были разделены на три группы:

I группу составили 58 больных (20,4%) с опухолевым поражением одной стенки верхнего отдела желудка (кардия, передняя стенка, свод, задняя стенка, большая кривизна).

II группа включала 181 больных (63,7%) с распространением опухоли на две стенки верхнего отдела желудка.

III группа - 45 больных (15,8%) с поражением трех и более стенок верхнего отдела желудка.

• Традиционное рентгенологическое исследование желудка проводилось на различных рентгенодиагностических аппаратах, в последние 4 года на рентгеновских стационарных комплексах РДК 50/6 и РДС/4 - «Абрис». Традиционная рентгенология желудка с методикой его плотного наполнения выполнена 1258 больным, из которых рак верхнего отдела выявлен в 284 исследованиях. С 1980г. она дополнена методикой двойного контрастирования и выполнена 887 пациентам раком желудка, из которых в 232 наблюдениях было поражение верхнего его отдела.

• Рентгенкомпьютерная томография желудка выполнена 37 больным раком верхнего отдела желудка на спиральном компьютерном томографе SOMATOM SMILE фирмы SIMENS, также оценены данные РКТ желудка, полученные на рентгеновском компьютерном томографе СТ МАХ фирмы GENERAL ELECTRIC.

• Магнитно-резонансная томография желудка выполнена 28 больным на магнитно-резонансном томографе SIGNA CONTUR 0,5 Тл фирмы GENERAL ELECTRIC.

• Эндоскопическое исследование с взятием 5 - 6 биоптатов. Проанализированы результаты всех эндоскопических исследований больных раком верхнего отдела желудка за период с 1980г. по 2003 г.

• Морфологическое исследование проведено во всех случаях. Учитывая эндофитный рост опухолей, с целью получения объектив-

ных сведений и детальной характеристики кардиоэзофагеального рака (глубина инвазии, протяженность и д.р.) при проведении морфологического исследования препаратов резецированных желудков, дополнительно к существующей стандартной морфологической методике в 75 случаях (54 препарата резецированных желудков по поводу проксимального рака, 16 препаратов удаленных желудков с поражением тела и верхнего отдела, 5 при тотальном поражении желудка) использована специально разработанная морфологами совместно с нами методика изучения внутристеночно растущих раков желудка. Она заключалась в следующем: после макроскопического описания серозной и слизистой оболочек препарата резецированного желудка и фиксации его в формалине, вырезались параллельные полоски (2 - 3) из его стенки от одного края резекции до другого шириной 3 - 4мм. Толщина их измерялась на разрезе. Для последующего микроскопического изучения полоски разрезались на фрагменты протяженностью до 1,5см., которые пронумеровывались с масштабной зарисовкой всей полоски. Таким образом, гистологическому исследованию был подвергнут весь материал из всех участков препарата резецированного желудка. После гистологического исследования, зная локализацию каждого кусочка, в схему вносилась площадь распространения опухолевого процесса, позволяющая наглядно продемонстрировать размеры внутристеночно растущей опухоли.

МЕТОДИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА РАКА ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Традиционная рентгенология Современная методика рентгенологического исследования позволяет одновременно исследовать различные отделы желудка, как при плотном наполнении, так и при двойном контрастировании, что существенно снижает лучевую нагрузку. Использование передней прямой и передней правой косой проекций в горизонтальном положении пациента помогает создать оптимальные условия плотного наполнения верхнего отдела желудка бариевой взвесью и при этом изучить стенки других отделов желудка при двойном контрастировании. В передней прямой, левой боковой проекциях в вертикальном положении пациента и в задней левой косой проекции в горизонтальном положении создаются необходимые условия для изучения верхнего отдела желудка при двойном контрастировании, а остальные его отделы в фазу плотного наполнения.

Контрастирование желудка осуществлялось мелкодисперсной бариевой взвесью для получения его плотного наполнения, с последующим приемом газообразующей смеси, позволяющей исследовать желудок при двойном контрастировании.

Принцип полипозиционности традиционного рентгенологического исследования особенно важен при необходимости уточнения состояния стенок верхнего отдела желудка, как в фазу плотного наполнения, так и при двойном контрастировании. Существенный момент методического подхода - правильный выбор проекций для производства рентгенограмм.

Для изучения стенок верхнего отдела желудка применялись, помимо общепринятых положений больного (вертикальное и горизонтальное), исследование в полувертикальном положении в задней левой косой и левой боковой проекциях. Благодаря такому методическому приему удавалось, с одной стороны, добиться наибольшей эффективности двойного контрастирования при изучении стенок верхнего отдела желудка, особенно передней, с другой стороны оценить дистальный отдел желудка при плотном наполнении.

Методика современного рентгенологического исследования желудка, сочетающая в себе элементы плотного наполнения и двойного контрастирования, обладает наибольшей разрешающей способностью при исследовании его верхнего отдела. Только с ее помощью имеется возможность детально оценить контуры, неровность которых один из основных лучевых признаков проксимального рака желудка, и зафиксировать утолщение стенки - второго основного признака современной лучевой семиотики рака верхнего отдела желудка.

Задняя левая косая и левая боковая проекции в полувертикальном положении пациента, особенно эффективны при изучении непосредственно самой кардии. Рентгеносемиотика ее бластоматоз-ной инфильтрации имеет свои особенности в современной лучевой семиотике рака верхнего отдела желудка. Речь идет о первоначальном поражении кардиоэзофагеальной розетки. Ее анатомофункцио-нальная структура в «норме» такова, что складки слизистой пищевода переходят непосредственно в складки кардии, тем самым на фоне хорошо выполненного двойного контрастирования, за счет слабовыра-женного подслизистого слоя кардиального отдела желудка, межскла-

дочные пространства остаются импрегнированными бариевой взвесью в силу чего рельеф кардиальной розетки имеет характерный радиальный рисунок. Выявление его деформации, обрыв складок слизистой, наличие небольших углублений или возвышений рельефа при рентгенологическом исследовании позволяют диагностировать поражение кардии в начальной стадии развития опухолевого процесса.

Своеобразным отображением внутристеночной инфильтрации при инфильтративно-язвенном раке является симптом кольца. Опухолевый инфильтративный вал вокруг язвенного кратера при двойном контрастировании из-за своей «хрящевой» плотности, не разглаживается и становиться виден, особенно в полувертикальном положении в левой боковой проекции.

Таким образом, предлагаемые основные лучевые семиотические признаки рака верхнего отдела желудка - неровность контура при плотном наполнении, утолщение стенки при двойном контрастировании, деформация радиального рисунка рельефа кардиальной розетки и симптом кольца позволяют выявлять эндофитные опухоли верхнего отдела желудка, что существенно повышает эффективность традиционного рентгенологического раздела лучевой диагностки в их выявлении.

Рентгеновская компьютерная томография желудка РКТ желудка проводится через 2-3 дня после традиционного рентгенологического исследования. Нативная РКТ в положении пациента на спине позволяет оценить общие размеры желудка, наружные его контуры, выявить дополнительные образования в его просвете, а также изучить состояние окружающих органов и тканей. РКТ

желудка при исследовании верхнего отдела проводится с использованием дополнительных положений пациента (на правом боку, на животе) при контрастировании бариевой взвесью, предназначенной для РКТ желудка, и раздувании газообразующей смесью, что позволяет оценить контуры и толщину его стенок, как в условиях плотного наполнения, так и двойного контрастирования.

При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка наиболее оптимальной является положение пациента на правом боку. Применение этой проекции также целесообразно и для уточнения наличия инвазии рака желудка в прилежащие анатомические структуры.

Имея возможность сравнительной оценки роли РКТ в диагностике рака желудка всех локализацией, мы пришли к убеждению о наибольшей ее эффективности в диагностике рака проксимального его отдела.

Основными РКТ-симптомами диффузного рака верхнего отдела желудка при использовании РКТ являются: утолщение стенки различной степени выраженности и нарушение эластичности (ригидность) в месте ее опухолевой инфильтрации. Как правило, при утолщении до 8 - 10мм (толщина неизмененной стенки 1,5-2,5мм, а в зоне пищеводно-желудочного перехода 5-6мм) оно равномерное с достаточно четкими внутренними контурами, что чаще выявлялось при малых формах рака верхнего отдела желудка.

Получаемая с помощью РКТ информация нередко служит своеобразным доказательством внутристеночно растущего рака при отсутствии гистологического его подтверждения. Она способна уточ-

нить и подтвердить данные традиционной рентгенологии рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод при клинико-эндоскопической симптоматике «первичного» поражения пищевода.

Магнитно-резонансная томография желудка

В отделе лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработана оптимальная методика МРТ желудка и МРТ семиотика его опухолевого поражения, которую мы использовали в своей работе.

МРТ желудка проводится натощак без специальной подготовки пациента в два этапа:

1-й этап включает в себя так называемое нативное исследование, которое проводится с толщиной среза 9 - 12мм и интервалом 1 -Змм, с обязательным получением Т1-взвешенных изображений, также целесообразно производить исследование и в режиме Т2.

2-й этап включает в себя исследование в условиях заполнения его полости контрастным препаратом для лучшего МТ-отображения стенок желудкаМы для контрастирования полости желудка использовали воду, т.к. по своим характеристикам Т2 ВИ с использованием в качестве контрастного вещества воды не уступает Т1 ВИ при применении парамагнетиков.

Основными МРТ-признаками рака желудка являются: утолщение его стенки при адекватном растяжении полости более Змм, в области пищеводно-желудочного перехода более 10мм; нарушение пятислойной структуры и изменение МР-сигнала от инфильтрированной стенки желудка.

Таким образом, оценивая результаты лучевых методов исследования в диагностике рака верхнего отдела желудка можно отметить следующее:

1. Современная методика направлена на выявление внутри-стеночно растущих опухолей.

2. Современная лучевая семиотика позволяет диагностировать проксимальный рак желудка в относительно начальных стадиях его проявления.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы были получены достаточно убедительные данные, доказывающие, что за последний, более чем 30-летний, период прошлого века произошло существенное увеличение проксимального рака желудка, причем, разделив этот период на 5-летние промежутки, отмечена неуклонная тенденция его роста.

Таблица 1

Частота локализации рака в анатомических отделах желудка (в абс. числах) за исследуемый период

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Все- %

Локализация —■ 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2003 го

Проксимальный 23 29 34 39 52 53 54 284 22,6

Дистальный 90 87 84 79 61 59 57 517 41,1

Прочая локализация 73 69 71 57 59 57 71 457 36,3

Всего 186 185 189 175 172 169 182 1258 100

Диаграмма 1

Частота локализации рака в анатомических отделах желудка (в %) за исследуемый период

0% -I-1-1-1-1-1-1-

1970-1974 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2003

^^"проксимальный " '-^дистальный "•"•прочая локализация

Как видно из таблицы Ml и диаграммы №1 за 34летний период произошло увеличение локализации карцином в проксимальном отделе желудка в 2,4раза. Частота дистального рака снижается. Количество опухолей прочих локализаций сохраняется примерно на одном уровне.

Особое внимание в своем исследовании мы уделили изучению динамики частоты трех основных гистологических вариантов рака желудка. Полученные нами результаты подтвердили литературные данные, что за последние десятилетия XX века наблюдается рост диффузных и смешанных форм рака желудка, с соответствующим уменьшением его кишечных форм [Пасечников В.Д. и др. 2002; Давыдов М.И., Тер - Ованесов М.Д. 2000; Чиссов В.И. и др. 1999; Aaron J.Binstock et al. 2001; Rodl W. 1997; Parkin P.M. 2001].

Таблица 2

Характеристика динамики гистологических вариантов рака желудка (в абс. числах) за исследуемый период

—- 1970 1974 1975 1979 1980 1984 1985 1989 1990 1994 1995 1999 2000 2003 Всего %

Перстневидноклеточный и недифференцированный 49 55 60 67 71 71 68 441 30,6

Аденокарцинома кишечного типа 145 136 112 88 81 58 53 673 46,8

Аденокарцинома с перстне-видноклеточным компонентом 19 28 30 49 63 66 69 324 22,5

Всего 213 219 202 204 215 195 190 1438 100

Диаграмма 2

Характеристика динамики гистологических вариантов рака желудка (в %) за исследуемый период

Как видно из таблицы №2 и диаграммы №2за 34летний период отмечается существенноеувеличение диффузныхи смешанныхформ рака желудка. Частота аденокарцином кишечного типа значительно снизилась.

Необходимо отметить тот факт, что на диффузные и смешанные формы рака желудка пришлось подавляющее большинство морфологических вариантов при локализации в его верхнем отделе. Высоко- и умереннодифференцированные 22

аденокарциномы кишечного типа, ранее считавшиеся основными, стали встречаться значительно реже, и это убедительно доказывает, что вся разработанная в середине прошлого века лучевая методика и семиотика, а также диагностическая концепция рака верхнего отдела желудка в целом, направленная на выявление именно этих форм, требует существенной коррекции.

Таблица 3

Частота гистологических вариантов проксимального рака желудка

Группа Перстневиднокле-точный и недифференцированный Аденокарцинома кишечного типа Аденокарцинома с перстневиднокле-точным компонентом Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 22 7,7 7 2,5 29 10,2 58 20,4

II 97 34,2 11 3,9 73 25,7 181 63,7

III 24 8,5 - - 21 7,4 45 15,9

Всего 143 50,4 18 6,4 123 43,3 284 100

Как видно из таблицы №3 в спектре морфологических вариантов проксимального рака желудка существенно преобладали пер-стиевидноклеточные и недифференцированные формы, а также аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом. Из приведенных данных видно, что доля аденокарцином кишечного типа достаточно мала, всего 18 наблюдений (6,4%).

Разделив условно больных на три группы по степени заинтересованности стенок в инфильтративном процессе, мы выяснили, что количество больных с поражением одной стенки верхнего отдела желудка (I группа) существенно уступало числу больных с поражением двух стенок и более.

Таблица 4

Частота локализации опухоли у пациентов I группы от общего числа больных раком верхнего отдела желудка

абс. %

Кардия 21 7,4

я Задняя стенка 15 5,3

= Большая кривизна 11 3,9

а ^ Свод 7 2,5

Передняя стенка 4 1,4

Всего 58 20,4

Всего II группы 181 63,7

Всего III группы 45 15,9

Диаграмма 3

Икардия □ задняя стенка Q большая кривизна

В свод □ передняя стенка В больные II группы

□ больные III группы

Как видно из таблицы №4 и диаграммы №3 поражение одной стенки верхнего отдела желудка наблюдалось сравнительно редко. Чаще в процесс были вовлечены две стенки верхнего отдела желудка. Как правило глубина инвазии в группах II и III была Т2 и более, что обусловлено преобладанием больных с далеко зашедшим процессом, так как анатомические особенности верхнего отдела желудка являются причиной как крайне позднего появления жалоб, так и трудностей инструментальной диагностики в относительно начальных периодах опухолевого роста.

Принимая во внимание существующие взаимоотношения рака верхнего отдела желудка и пищевода, мы этому вопросу в нашей работе уделили особое место. Из 284 изученных нами случаев рака верхнего отдела желудка в 227 наблюдениях (79,9%) опухолевая инфильтрация распространялась на нижние сегменты пищевода. Проводя рентгеноанатомические сопоставления, мы только в двух наблюдениях при наличии опухолевого поражения нижних сегментов пищевода констатировали его первичное поражение (при гистологическом исследовании были выявлены комплексы плоскоклеточного рака).

Диаграмма 4

Частота вовлечения в патологический процесс пищевода при раке верхнего отдела желудка

.____:___ ■

I группа II группа III группа

Ы без распространения инфильтрации на пищевод В с распространением инфильтрации на пищевод

Как видно из диаграммы №4 пищевод вовлекается в процесс достаточно часто. В основном отсутствие инвазии стенки пищевода наблюдалось в I группе, незначительное количество составили больные II группы. Только двое больных III группы не имели распространения инфильтрации на пищевод и жалоб на нарушение проходимости пищи не предъявляли.

Среди пациентов I группы жалобы на нарушение проходимости пищи предъявляли только больные, имеющие исходную локализацию опухоли в кардиальной зоне. Некоторые больные II группы (12 пациентов), с распространением опухолевой инфильтрации на пищевод, жалоб на нарушение проходимости пищи не предъявляли. Особый интерес вызвали два пациента III группы, которые не только не испытывали какие-либо субъективные ощущения связанные с нарушением проходимости пищи, а вообще не предъявляли никаких жалоб, заставляющих клинически заподозрить патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Это позволяет нам считать, что кар-диоэзофагеальный рак достаточно длительное время может протекать бессимптомно, даже при инвазии стенки пищевода. Появление дис-фагии, как правило, сочетается уже с далеко зашедшими формами рака верхнего отдела желудка.

Диаграмма 5

Частота предъявления жалоб на нарушение проходимости пищи у больных раком верхнего отдела желудка

□ предъявляли жалобы на нарушение проходимости пищи

В не предъявляли жалоб на нарушение проходимости пищи

Все выше отмеченные моменты являются лишним подтверждением необходимости пересмотра целого ряда диагностических принципов, как с клинической, так и с сугубо лучевой точки зрения.

Разработанная нами лучевая методика и семиотика проксимального рака желудка в основном направлена на выявление клини-

чески «немых» внутристеночных опухолей. Базируясь на двух ведущих лучевых признаках рака верхнего отдела желудка (неровность контура при плотном наполнении и утолщение стенки при двойном контрастировании) лучевая диагностика в ряде ситуаций опережала эндоскопию в его выявлении. Более того, именно эти признаки позволяли дифференцировать кардиоэзофагеальный рак с другой патологией имеющей с ним схожую клиническую симптоматику. Ровные контуры суженного участка пищевода, характерные для стриктур и нейромышечных заболеваний являются весьма серьезным свидетельством отсутствия бластоматозного процесса.

По результатам нашего исследования опухолевое поражение нижних сегментов пищевода, за редким исключением, было вторичным. Опухоль, как правило, исходно локализовалась в верхнем отделе желудка. Это нам дает возможность сделать вывод, что при опухолевом поражении нижних сегментов пищевода, речь идет о раке верхнего отдела желудка с распространением опухолевой инфильтрации на пищевод.

Таким образом, лучевая диагностика проксимального рака желудка, проводимая с учетом предложенной в работе коррекции ее методико-семиотических основ, позволяющих охарактеризовать контуры пищевода, верхнего отдела желудка в фазу плотного наполнения, оценить толщину стенки желудка при двойном контрастировании, наряду с эндоскопией является одним из основных способов его диагностики. В отдельных ситуациях, когда не удается гистологически верифицировать диагноз, в качестве дополнительного исследования, необходимо примененять РКТ желудка, которая позволяет более

объективно оценить результаты комплексного клинического обследования больного и подтвердить данные традиционной рентгенологии о наличии внутристеночной опухолевой инфильтрации в случаях, когда не удается верифицировать рак верхнего отдела желудка при гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время эндоскопии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное сопоставление результатов лучевого исследования и данных морфологического изучения препаратов резецированных желудков с 1970г. по 2003г. у 1258 больных раком желудка, из которых у 284 опухоль локализовалась в верхнем его отделе, подтвердило, что за этот период произошло значительное увеличение частоты проксимального рака желудка с преобладанием в морфологической структуре диффузных и смешанных форм со снижением частоты его дистальной локализации.

2. Анализ сопоставительного изучения данных лучевых и па-томорфологических исследований показал, что с целью более ранней диагностики проксимального рака желудка необходимо внесение в его рентгенологическое исследование дополнительных методических приемов и коррекция существующих лучевых признаков рака этой локализации.

3. Применение передней прямой и передней правой косой проекций в горизонтальном положении при плотном наполнении желудка, левой боковой и задней левой косой проекций в полувертикальном положении при его двойном контрастировании позволяет выявить разработанные и предложенные основные лучевые (рентгенологические) симптомы рака верхнего отдела желудка: неровность

контура при плотном наполнении и утолщение его стенки при двойном контрастировании, а также признаки поражения кардиальной розетки в виде деформации радиального рисунка рельефа ее слизистой. При этом чувствительность, специфичность и точность метода составляют соответственно 94%, 96%, 96%.

4. Базируясь на предложенных методико-семиотических принципах лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка, доказано, что при клинико-эндоскопических проявлениях опухолевого поражения нижних сегментов пищевода, речь, как правило, идет о первичном бластоматозном поражении верхнего отдела желудка с последующим вовлечением в процесс пищевода.

5. Оценка клинической симптоматики рака верхнего отдела желудка позволяет заключить, что он достаточно длительное время может протекать бессимптомно, общепринятые его клинические проявления, в частности дисфагия, появляются, как правило, в поздней стадии развития опухолевого процесса.

6. Возможности лучевой диагностики кардиоэзофагеального рака эффективны при возникновении трудностей дифференциальной диагностики с заболеваниями нижних сегментов пищевода неопухолевой природы, протекающими со сходной клинической симптоматикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вятчанип О.В. II Лучевая диагностика рака верхнего отдела желудка. - «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия». - Тезисы докладов конференции молодых ученых. - М. РНЦРР. - июнь - 2003. - С. 28 -33.

2. Вятчанин О.В., Гаганов Л.Е. II Актуальные вопросы лучевой диагностики рака желудка. - «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия». - Тезисы докладов конференции молодых ученых. - М. РНЦРР. -июнь-2003.-С. 25-27.

3. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г. А. - Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (мето-дико-семиотические и организационные аспекты). -Москва Видар-М, 2004.

4. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук ГА. II Рак желудка. Проблемы современной лучевой диагностики. -Радиология практика. - 2003. - №3. - С. 4 - 16.

5. Портной Л.М., Ивашкин В. Т., Казанцева И.А., Вятчанин О.В, Сташук Г.А., Гаганов Л.Е. II Современная лучевая диагностика рака желудка. - Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №3. - С. 22 -43.

6. Портной Л.М., Казанцева И.А., Вятчанин О.В. и др. II Рак верхнего отдела желудка: современные проблемы его диагностики. - Веста, рентгенологии и радиологии. - 2003.-№1.-С. 4 - 22.

Подписано в печать 01.12. 04 г. Тираж 100 экз. Отпечатано в МОНИКИ

»273 86

Рак желудка — одно из заболеваний, роль которого в развитии практической и теоретической онкологии XX века трудно переоценить. До 70 - 80-х г.г. прошлого века рак желудка оставался в числе явных онкологических лидеров [3,148]. Можно констатировать, что усилия по его диагностике и лечению следует отнести к одному из основных базовых источников ее современных достижений. Тем не менее, как научный, так и практическийинтерес к изучению и совершенствованию диагностических методов его выявления в определенной степени начал снижаться.

Существенную роль в этом сыграла констатация факта снижения заболеваемости раком желудка в ряде экономически развитых стран, в которых • были приняты и внедрены программы по предупреждению и раннему выявлению-злокачественных опухолей. Вместе с тем в большинстве стран рак желудка продолжает оставаться наиболее распространенным из злокачественных новообразований. В'России в общей структуре онкологических заболеваний на него приходится- 12,7%, а среднемировой показатель составляет 8,4% [52,53,136].

За последние годы XX века отмечена тенденция неуклонного и стабильного роста проксимального рака желудка, при этом аспекты его диагностики продолжают опираться на методико-семиотические подходы, разработанные в середине прошлого века.[17,132].

Другим, весьма важным признаком, указывающим на необходимость продолжения научных исследований проблемы рака желудка, является произошедшая за последние десятилетия своеобразная «рокировка» между его основными морфологическими формами. Аденокарциномы кишечного типа, ранее считавшиеся наиболее частыми, стали встречаться значительно реже. Диффузные (перстневидноклеточный и недифференцированный рак) и смешанные (аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом) формы рака желудка в настоящее время превалируют, и частота их продолжает увеличиваться [28,31,39,55,115].

Имея преимущественно внутристеночный (эндофитный) рост, с минимальными проявлениями на поверхности слизистой, диффузный рак достаточно длительное время может оставаться трудно доступным для эндоскопии и протекать практически бессимптомно [32,96,99,114]. Как правило, он диагностируется на поздних стадиях развития'заболевания, т.е. при глубокой инвазии и значительном распространении внутри стенки желудка, переходе опухолевого ^ процесса на соседние анатомические структуры, наличии метастатического поражения и выраженной клинической симптоматике [42,120]. Именно эти обстоятельства вызывают необходимость возвращения к изучению его диагностических аспектов и, прежде всего, при локализации в верхнем отделе желудка. Среди вариантов, требующих в этой связи своего детального исследования, является и оценка роли лучевой диагностики, поскольку именно верхний отдел желудка в силу своих анатомических особенностей исключает возможность применения различных дополнительных методических приемов» (рентгенпальпация, дозированная компрессия). Кроме того, преимущественно внутристеночный рост рака уменьшает значение полученной информации, базирующейся на поиске изменений рельефа слизистой [51,138,161].

В последние годы большое внимание также уделяется изучению взаимосвязи между уровнем заболеваемости карциномой желудка и степенью инфицированности населения Helicobacter pylori. Сегодня определена связь Helicobacter pylori с возникновением аденокарцином дистального отдела желудка [70,80,146]. При проксимальном раке ведущая роль отводится генетическим факторам, и какого-либо существенного влияния Helicobacter pylori на его развитие не оказывает. Более того, по мнению Blaser M.I., необоснованная эрадикация этого микроорганизма приводит к повышению заболеваемости проксимальным раком желудка [67].

Еще одним фактором, заставляющим вернуться к изучению рака верхнего отдела желудка, является увеличение частоты желудочно-интестинальной метаплазии (пищевода Баррета), которая мировым сообществом гастроэнтерологов относится к предраковым-состояниям, т.к. заболеваемость, кардиоэзофагеальным раком в этой когорте в 30 раз выше, чем во всей популяции [8,24,66].

Таким образом, если сделать ретроспективную оценку всему вышесказанному, то становится очевидным, что выводы, сделанные в конце прошлого столетия о научном и практическом состоянии проблемы диагностики рака желудка, требуют несомненной коррекции, поскольку сегодня они не отвечают современным» требованиям^ онкологии. Показатели выявления проксимального рака желудка, частота которого из года в год продолжает увеличиваться, остаются низкими, а это требует разработки новых и совершенствования «традиционных» методико-семиотических аспектов диагностики рака этой локализации.

Прежде всего, должна быть пересмотрена сформированная, к началу 70-х гг. XX века.диагностическая концепция^ выявления рака желудка, которая в» основном, опирается на результаты эндоскопии, одного из-ведущих и, несомненно, блестящих методов диагностики. Необходимость ее пересмотра особенно ярко проявляет себя применительно к раку верхнего отдела желудка. При раке, растущем преимущественно внутристеночно с минимальными проявлениями на слизистой даже в относительно начальном периоде, диагностические возможности эндоскопии, при всех ее достоинствах, достаточно, серьезно ограничены.

Также и лучевая диагностика с ныне принятыми методико-семиотическими установками не может полностью обеспечить современные требования онкологии. Если для диагностики рака дистального отдела и тела желудка лучевая семиотика, основанная на принципах изучения рельефа слизистой, еще имеет некоторое относительное значение, то для выявления проксимального рака желудка, получаемая с ее помощью информация^ оказывается явно недостаточной.

Преобладание диффузных и смешанных форм рака желудка с резким увеличением частоты первичной локализации опухоли в верхнем отделе желудка, неизбежно увеличивает интерес к проксимальному раку желудка и требует существенной коррекции всей устоявшейся схемы его диагностики.

Принимая во внимание актуальность проблемы диагностики рака верхнего отдела желудка, нами было проведено исследование, посвященное объективному и всестороннему изучению его лучевой диагностики с учетом морфологических особенностей опухоли этой локализации.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель исследования — комплексное изучение современных возможностей лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка и, прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Путем сопоставления данных лучевой диагностики рака желудка с последующим морфологическим исследованием препаратов резецированных желудков за период с 1970г. по 2003г. дать объективную оценку тем особенностям, которые отличают морфологические, диагностические, временные и статистические показатели проксимального рака желудка от опухолей, локализующихся в других его отделах.

2. На анализе сравнительных результатов лучевой диагностики рака желудка и морфологического изучения препаратов резецированных желудков, доказать необходимость коррекции ныне принятых методико-семиотических основ его лучевой диагностики и внести в них дополнения, позволяющие значительно усилить ее диагностический потенциал в выявлении проксимального рака желудка, прежде всего, с помощью ее традиционного рентгенологического раздела.

3.На базе скорректированных методических подходов и семиотики лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка оценить его связь с опухолевым поражением нижних сегментов пищевода.

4. Изучить с современных позиций клинические проявления рака верхнего отдела желудка, которые позволят внести некоторые коррективы в его клиническую симптоматику,

5. С учетом предложенных дополнений к существующим лучевой методике и семиотике проксимального рака желудка показать возможности традиционной рентгенологии в его дифференциальной диагностике с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате комплексного анализа данных лучевых исследований больных раком верхнего отдела желудка, выполненных в отделе лучевой диагностики МОНИКИ, и морфологического изучения биопсийного и операционного материала в патологоанатомическом отделении МОНИКИ за период с 1970г. по 2003г. установлены и подтверждены следующие положения: произошел существенный рост рака проксимального отдела желудка с соответствующим уменьшением его дистальной локализации; анализ результатов лучевой диагностики рака желудка за 34-летний период показал, что ныне существующая семиотика рака его верхнего отдела, базирующаяся на взглядах о превалировании его экзофитного роста, изменилась и опирается на два основных лучевых признака рака верхнего отдела желудка — неровность контура в фазу плотного наполнения и утолщение стенки при двойном контрастировании, характеризующих инфильтративно растущие его формы (перстневидноклеточные и недифференцированные раки, а также аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом).

Проведенные рентгеноанатомические сопоставления показали, что за очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в проксимальном отделе желудка с последующим распространением опухолевой инфильтрации на пищевод.

Предлагаемые в работе дополнения к существующим методико-семиотическим основам лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка, учитывающие его преимущественно эндофитный рост, значительно увеличивают ее потенциал в диагностике рака желудка такой локализации.

Путем объективной оценки возможностей эндоскопии и современной лучевой диагностики, доказана необходимость их активного содружественного участия в выявлении рака верхнего отдела желудка. Показано, что особое внимание при этом следует уделить традиционной рентгенологии, базирующейся на предложенных методико-семиотических подходах, которая также как и эндоскопия является одним из основных способов< его диагностики.

В.работе оценена роль,и определено место новым технологиям лучевой диагностики, прежде всего РКТ в диагностике рака верхнего отдела желудка, при этом подчеркивается важность сочетанного применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики и традиционной1 рентгенологии, которая остается» базовой основой комплексного лучевого исследования. Показано, что РКТ требует дифференцированного подхода, опирающегося не только на результаты эндоскопии, а и на данные традиционной рентгенологии, что позволяет существенно повысить ее эффективность.

На основании сравнительного изучения клинического материала, ис-пользуемого-в,работе, внесены определенные дополнения в-представления о. клинической симптоматике, характеризующей проксимальный рак желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основным значением работы для практического здравоохранения следует считать получение объективных, конкретных рекомендаций по применению лучевых методов исследования желудка и, прежде всего, традиционной рентгенологии в диагностике рака его верхнего отдела.

Установленные в работе факты значительного увеличения частоты проксимального рака желудка, соответственно* с уменьшением его дистальной локализации, и изменения пропорциональных соотношений гистологических вариантов в сторону существенного преобладания диффузных и смешанных форм, растущих преимущественно внутристеночно (эндофитно), помогут практическому врачу — лучевому диагносту с большей эффективностью выявлять карциномы этой локализации.

Определенное значение для практического здравоохранения имеют результаты исследования, позволяющие внести коррективы в существующие взгляды на клиническую симптоматику рака верхнего отдела желудка. Это будет содействовать более правильной и объективной трактовке клинических симптомов в конкретных клинических ситуациях при поражении верхнего отдела желудка и нижних сегментов пищевода, отдавая явное предпочтение выраженному превалированию исходной локализации опухоли в желудке с последующим ее распространением на пищевод.

Несомненным практическим значением работы, учитывая существующий сегодня рост применения в практическом здравоохранении РКТ, является определение четких рамок целесообразного ее использования в комплексной диагностике рака верхнего отдела желудка.

Наш небольшой опыт применения МРТ желудка в диагностике рака его верхнего отдела убедил в том, что и эта т.н. новая технология лучевой диагностики в ближайшей перспективе займет свою нишу в его уточненной диагностике.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Отмечающееся в последние годы при раке желудка увеличение частоты поражения его верхнего отдела, а также значительный рост удельного веса эндофитных форм, характеризующихся преимущественно внутристеночным ростом, что убедительно доказало наше исследование на основе рентгеноана-томических сопоставлений, требуют определенной коррекции лучевой диагностики рака этой локализации.

Применение передней правой косой, задней левой косой и левой боковой проекций при традиционном рентгенологическом исследовании, РКТ в положении пациента на правом боку позволяют выявить современные ведущие лучевые признаки рака верхнего отдела желудка: неровность контура при плотном наполнении желудка и утолщение стенки при его двойном контрастировании, которые существенно расширяют возможности лучевой диагностики и позволяют выявлять его на относительно начальных стадиях развития патологического процесса. Не менее важный признак начальных проявлений рака верхнего отдела желудка — деформация радиального рисунка кардиальной розетки, выявляемая с помощью традиционной рентгенологии.

За очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике «изолированного» рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в верхнем отделе желудка с последующим вовлечением в процесс пищевода.

Основными способами диагностики рака верхнего отдела желудка в настоящее время остаются традиционный рентгенологический раздел лучевой диагностики и эндоскопия. Вместе с тем, в трудных дифференциально-диагностических ситуациях в этот комплекс должна быть включена и РКТ желудка, являющаяся одним из дополнительных к традиционной рентгенологии и эндоскопии способом его диагностики. МРТ желудка также следует рассматривать, как один из дополнительных методов уточненной диагностики рака верхнего отдела желудка, позволяющих обогатить диагностическую информацию, полученную с помощью двух основных способов его выявления — традиционной рентгенологии и эндоскопии.

ВЫВОДЫ!

1. Проведенное сопоставление: результатов« лучевого исследования и данных морфологического изучения препаратов резецированных желудков с 1970г. по 2003г. у 1258 больных раком желудка; из которых у 284 опухоль» локализовалась в верхнем его отделе, подтвердило, что за этот период произошло • значительное увеличение частоты; проксимального рака желудка с: преобладанием в морфологической стрз^ктуре диффузных и смешанных форм! со снижением частоты его дистальной локализации.

2. Анализ $ сопоставительного изучения» данных лучевых и. патоморфо-логических исследований показал, что с; целью более ранней'; диагностики проксимального рака? желудка необходимо внесение в его рентгенологическое исследование дополнительных методических приемов и коррекция существующих лучевых признаков рака этой локализации.

3. Применение передней прямой? и передней; правой» косой проекций в горизонтальном: положении^ при; плотном* наполнении! желудка; левой* боковой и задней левош косой«проекций в полувертикальном положении; при его -двойном контрастировании позволяет выявить разработанные: и предложенные основные лучевые (рентгенологические) симптомы, рака верхнего отдела» желудка: неровность контура? при плотном^ наполнении и утолщение его стенки, при двойном контрастировании; а также признаки поражения карди-альной розетки? в виде; деформации? радиального рисунка рельефа, ее слизистой. При этом чувствительность, специфичность и точность метода составляют соответственно 94%,,96%, 96%.

4. Базируясь на предложенных методико-семиотических принципах лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка^ доказано,- что при клинико

138 эндоскопических проявлениях опухолевого поражения нижних сегментов пищевода, речь, как правило, идет о первичном бластоматозном поражении верхнего отдела желудка с последующим вовлечением в процесс пищевода.

5. Оценка клинической симптоматики рака верхнего отдела желудка позволяет заключить, что он достаточно длительное время может протекать бессимптомно, общепринятые его клинические проявления, в частности дис-фагия, появляются, как правило, в поздней стадии развития опухолевого процесса.

6. Возможности лучевой диагностики кардиоэзофагеального рака эффективны при возникновении трудностей дифференциальной диагностики с заболеваниями нижних сегментов пищевода неопухолевой природы, протекающими со сходной клинической симптоматикой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной целью работы было комплексное изучение современных возможностей' лучевой диагностики рака, верхнего отдела желудка и, прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела:

В нашем исследовании* мы пытались подтвердить и- обосновать следующие принципиальные положения: во-первых,, произошедшее значительное увеличение частоты проксимального рака желудка с соответствующим снижением его дистальной локализации за последние годы XX века. во-вторых, оценить в гистологической структуре рака верхнего-отдела желудка явное преобладание внутристеночно растущих его (эндофитных) форм;. Показать, что ныне существующая концепция его лучевой диагностики, базирующаяся; на выявлении аденокарцином кишечного типа, встречающихся, как показало наше исследование исключительно редко, требует сутце-ственной.коррекции.

Неуклонный рост числа рака верхнего отдела желудка, неутешительная статистика его ранней диагностики, и как следствие отдаленных результатов лечения, большой процент запущенных и неоперабельных форм, убедительно свидетельствуют, что наиболее перспективным направлением клинической гастроонкологии является дальнейшая разработка новых и совершенствование старых методов раннего выявления этой патологии, и прежде всего при применении лучевых методов исследования, учитывающих преобладание внутристеночно растущих морфологических вариантов карцином.

Главной причиной неудовлетворительных результатов диагностики, что было убедительно подтверждено результатами нашего исследования, является недооценка частоты эндофитных опухолей, которые наиболее характерны для рака верхнего отдела желудка. Отсюда вытекает необходимость коррекции всей диагностической базы проксимального рака желудка, которая' в настоящее время опирается преимущественно на данные эндоскопии, по существу придавая минимальное значение при этом лучевой диагностике.

130

Современная традиционная рентгенология, будучи в нынешних условиях своеобразным« базовым разделом лучевой-диагностики; с новыми мето-дико-семиотическими-основами, изучение которых и явилось предметом нашего исследования, имеет существенные преимущества в выявлении рака верхнего отдела желудка перед л<старой» классической рентгенологией.

Рентгенологическое- исследование желудка с предлагаемой в>. работе корректировкой методико-семиотических принципов < лучевой диагностики рака его верхнего отдела, предшествующее эндоскопии, значительно усиливает и диагностический'потенциал эндоскопии, нацеливая-эндоскописта на' исследование «проблемной» зоны проксимального отдела желудка, тем самым помогает ему выбрать оптимальный участок слизистой для взятия, био-птатов для их последующего гистологического изучения. Все это нашло подтверждение в результатах нашего исследования.

Внедрение в практическое здравоохранение такой высокой технологии лучевой диагностики-как РКТ представляет новые дополнительные возможности^ в решении проблемы диагностики рака верхнего отдела желудка. Получаемая с ее помощью диагностическая информация в определенных конкретных ситуациях существенно обогащает и дополняет данные традиционной рентгенологии и эндоскопии, что способствует правильной их интерпретации и постановке окончательного диагноза. Именно с таких позиций должна рассматриваться современная роль РКТ желудка, потому что современная РКТ семиотика.рака верхнего отдела желудка, также как и современная семиотика при традиционной рентгенологии, должна опираться на лучевые признаки диффузного (эндофитного) рака желудка. Все это нашло свое* отражение в результатах нашего исследования.

Для« достижения основной цели настоящей работы поставлены, следующие задачи:

1. Путем сопоставления данных лучевой диагностики'рака желудка с последующим морфологическим исследованием препаратов резецированных желудков за период с 1970г. по 2003г. дать объективную оценку тем особенностям, которые отличают морфологические, диагностические, временные и статистические показатели проксимального рака желудка от опухолей, локализующихся в других его отделах.

2. На анализе сравнительных результатов лучевой» диагностики рака желудка и морфологического изучения препаратов резецированных желудков, доказать необходимость коррекции ныне принятых методико-семиотических основ его лучевой диагностики и внести в них дополнения, позволяющие значительно усилить ее-диагностический потенциал в выявлении проксимального рака желудка, прежде всего, с помощью ее традиционного рентгенологического раздела.

3. На базе скорректированных методических подходов и семиотики лучевой диагностики рака, верхнего отдела желудка оценить его связь с опухолевым поражением нижних сегментов пищевода.

4. Изучить с современных позиций клинические проявления рака верхнего отдела желудка, которые позволят внести некоторые коррективы в его клиническую/ симптоматику.

5. С учетом предложенных дополнений к существующим лучевой методике и семиотике проксимального рака желудка показать возможности традиционной рентгенологии в его дифференциальной диагностике с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой.

Основной анализ рака верхнего отдела желудка базировался на рентге-номорфологическом изучении и оценке 1258 радикально прооперированных желудков по поводу рака. В результате морфологического исследования препаратов резецированных желудков; биопсийного и операционного материалов, действительное количество больных с раком верхнего отдела желудка составило 284 (22,6%), у остальных 974 больных констатировано поражение других отделов.

Из 284 случаев рака верхнего отдела? желудка количество больных с поражением одной стенки составило 58 (20,4%), двух стенокЛ8Г (63,7%), более двух стенок 45 (15,8%). Распространение инфильтрации? на пищевод встретилось в 227 (79;9%) случаев^ только 57 (20,0%) больных ее не имели.

В "морфологической; структуре: проксимального г рака желудкам преобладали« перстневидноклеточные4 и недифференцированные формы 143 (50,4%),. аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом, составили* 123 (43,3%), аденокарциномы встретились только в 18 (6,3%) случаях.

В комплекс методов? исследования, использованных при: проведении нашей работы входили:.

• Традиционное рентгенологическое исследование желудка проводилось на различных рентгенодиагностических аппаратах, в последние 4 года на рентгеновских стационарных комплексах РДК 50/6 и РДС/4 — «Абрис». Традиционная рентгенология1 желудка; с методикой его t плотного > наполнения выполнена 1258 больным, из которых рак верхнего отдела выявлен в 284 исследованиях. С 1980г. она дополнена методикой двойного контрастирования и выполнена 887 пациентам раком желудка, из которых в 232 наблюдениях было поражение верхнего его отдела.

• Рентгенкомпъютерная томография желудка выполнена: 37 больным раком верхнего отдела желудка на спиральном компьютерном; томографе SOMATOM SMILE фирмы SIMENS, также оценены данные РКТ желудка, полученные на рентгеновском компьютерном томографе CT МАХ фирмы GENERAL ELECTRIC.

• ■ Магнитно-резонансная томография желудка выполнена; 28 больным на магнитно-резонансном томографе SIGNA CONTUR 0,5 Тл фирмы GENERAL ELECTRIC.

Эндоскопическое исследование с взятием 5 — 6 биоптатов; Проанализированы результаты всех эндоскопических исследований! больных раком верхнего отдела желудка за период с 1980г. по 2003 г.

• Морфологическое исследование проведено во всех случаях.

Учитывая преобладание в1 структуре опухолей с внутристеночным ростом, с целью детальной их характеристики (глубина инвазии, протяженность и др.) при проведении морфологического исследования препаратов резецированных желудков*дополнительно к существующим традиционным морфологическим методикам была использована специально разработанная совместно с морфологами методика изучения внутристеночно растущих раков желудка.

Необходимость методико-семиотической корректировки лучевой; диагностики рака верхнего отдела« желудка, что явилось одним из основных разделов4 нашего исследования, была обусловлена результатами проведенного нами-анализа 1258 случаев рака желудка за период с 1970г. по 2003г., подтверждающих два основных момента:

1. Значительное увеличение частоты кардиоэзофагеального рака.

2. Произошедшую перестановку акцентов"в морфологии рака желудка^ в сторону явного доминирования диффузных и смешанных форм, над кишечными формами рака желудка.

Опираясь на результаты 1258 лучевых исследований больных с раком желудка, впоследствии радикально прооперированных, из которых 284 с локализацией в его верхнем отделе, были разработаны^ новые методико-семиотические принципы лучевой диагностики проксимального рака желудка, ориентированные на выявление внутристеночно растущих опухолей» (диффузных и смешанных форм рака желудка).

Принимая во внимание доказанное в работе преобладание диффузных и смешанных форм-среди морфологических вариантов проксимального рака желудка, в качестве основных его лучевых признаков следует считать неровность контура в фазу плотного наполнениями утолщение стенки желудка при двойном контрастировании, которые позволяют выявлять даже относительно начальные его проявления (в пределах 3 — 4см.). Особое место в корректировке рентгенологической семиотики занимает изучение рельефа кардиальной розетки, которая в силу анатомических особенностей^ при двойном контрастировании имеет характерный радиальный рисунок.

В* предложенной в работе схеме рентгенологического исследования, желудка, позволяющей резко усилить КПД; лучевой диагностики рака верхнего отдела-желудка состоит из двух этапов:

1 этап рентгенологического исследования включает в себя оценку состояния пищевода, тела и дистального отдела желудка, двенадцатиперстной» кишки при плотном, наполнении бариевой взвесью, а также пищевода в фазу пневморельефа и верхнего отдела желудка при, физиологическом количестве^ газа в его* своде в вертикальном положении пациента: Он помогает дать характеристику контурам1 и выявить наличие сужения просвета: пищевода, состоянию «газового» пузыря желудка, контурам, тела и дистального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.

2 этап - двойное контрастирование желудка. Он позволяет детально изучить, стенки всех отделов желудка, их толщину и эластичность, а также рельеф кардиальной розетки, как в горизонтальном; так и в вертикальном положении.

Чувствительность рентгенологического исследования с предложенной корректировкой методико-семиотических принципов составляет 94%, специфичность — 96%, точность 96%.

В работе также при корректировке методико-семиотических аспектов-лучевой, диагностики рака, верхнего отдела желудка помимо традиционной рентгенологии нашли свое место и т.н. новые технологии лучевой диагностики,проксимального рака желудка и, прежде всего РКТ:

Проведенная в нашем исследовании корректировка методики РКТ желудка, позволила нам объединить достоинства двух методик, разработанных ранее нашими коллегами в рентгенологическом отделе МОНИКИ1 и тем самым выявлять .рак проксимального отдела желудка" с большей эффективностью. Современная РКТ желудка проводится натощак в два этапа — до, и поеле введения контрастных веществ через 2-3 дня* после рентгенологического исследования:

1. Исследование желудка в нативном состоянии. Оно1 позволяло оценить общие его размеры, наружные контуры, наличие дополнительных образований! как в просвете, так и вне-желудка, а также состояние окружающих органов и тканей, их структуру, наличие в них патологических изменений. Исследование начиналось, в положении4 пациента на спине с получением аксиальных сканограмм.

2. РКТ в условиях контрастирования полости суспензией сульфата бария специально предназначенной для РКТ желудка, затем с двойным контрастированием, благодаря? приему газообразующей смеси: Сканирование осуществлялось в положении пациента на спине, на правомбоку, на животе для более детальной визуализации' имеющихся изменений стенки« желудка, а ( именно выявление ее утолщения,

Для более детальной характеристики, проксимального рака-желудка, больные с. такой локализацией опухоли, в зависимости от распространенности внутристеночной инфильтрации в пределах различных анатомических зон верхнего отдела желудка были разделены на 3 группы:

1 группа-58 (20,4%) больных с поражением.одной стенки желудка, из которых диффузный рак был выявлен у 22 (7,7%) больных, в 29 (10,2%) смешанный, представляющие значительные трудности для^эндоскопической диагностики в начальном периоде своего развития из-за минимальных изменений на поверхности слизистой. В остальных 7 (2,4%) имелись изменения на поверхности слизистой, в виде наличия экзофитного компонента опухоли;

2 группа - 181 (63,7%) случая с поражением более одной стенки желудка. Диффузный рак встретился в 97 (34,1%) случаях, смешанный в 73 (25,7%), кишечный в 11 (3,8%);

3 группа — 45 больных (15,8%) имели распространение на три стенки и более. В этой группе больных диффузный, рак был в 24 (8,4%) случаях, смешанный в 21 (7,3%).

Такое деление удобно для оценки качества диагностики при применении основных инструментальных исследований (рентгенологическое и эндоскопическое), а также для изучения лучевой семиотики и разработки методики при использовании РКТ в*качестве дополнительного метода лучевой диагностики к двум основным, хотя оно и условно.

Отдельно следует отметить, что при раке верхнего' отдела, в 227 (79,9%) случаях вовлекался патологический процесс пищевод. Сужение его просвета в 92 (39,7%) не позволяло полноценно эндоскопически исследовать желудок, в которому за исключением редких случаев (в общий анализ не вошли), первично и локализуется опухоль.

Не менее важным разделом нашего исследования явился и ряд других разделов посвященных диагностике проксимального рака желудка. Это и раздел посвященный проблеме рака верхнего отдела желудка и рака нижних сегментов пищевода; Опираясь на большой клинический материал, мы доказали, что при бластоматозном поражении нижних сегментов пищевода, даже в тех случаях, когда ни у клиницистов ни у эндоскопистов не возникает сомнений, что речь идет о первичном поражении нижних сегментов пищевода, как правило опухоль в таких ситуациях изначально локализуется в верхнем отделе желудка с последующим распространением инфильтрации на пищевод. Такая детализация имеющихся изменений* при раке была достигнута благодаря применению методико-семиотических подходов лучевой диагностики! рака верхнего отдела желудка после их корректировки. В работе также было обосновано наше видение сегодняшних взаимоотношений лучевой диагностики и эндоскопии в диагностике кардиоэзофагеального рака, согласно которому только содружественное применение этих двух основных способов его диагностики является залогом своевременного его выявления. И наконец, в работе с помощью детального анализа клинической симптоматики рака этой локализации были внесены и изложены в отдельной главе вопросы необходимых дополнений к существующей симптоматике рака верхнего отдела желудка, позволяющих ее скорректировать, согласно»современным?взглядом« на проблему проксимального рака желудка: