Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и хирургическое лечение первичных неорганных забрюшинных опухолей

РГб од

2 9 ДЕ К 1497 На правах рукописи

УДК 612.111.7:577.115:615.844.6

АЛЬМЯШЕВ АЛИ ЗАКИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРНШННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 1997

Работа выполнена на кафедре онкологии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева

Научный руководитель:

действительный член АМТН, член-корр. РАЕН, заслуженный деятель науки РФ и РМ, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Атясов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Д. Карев кандидат медицинских наук доцент М.Д. Романов

Ведушдя организация: Онкологический Научный Центр РАМН

Защита состоится "__ 1997 г. на заседании диссертационного совета К 063.72.09 при Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им, Н.П. Огарева (г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Злокачественные опухоли (ОП) мягких тканей в структуре онкологической заболеваемости занимают 16-18 место, составляя от 0,5 до 2,6% всех зарегистрированных случаев злокачественных новообразований. Из них около 6,8% локализуются в забрюшинном пространстве (ЗП) и брюшной полости (МераОишвили В.М., 1992; Амирасланов Н.Т. и др., 1996; Gree-nall M. et al., 1986). Относительная редкость сарком мягких тканей (СМТ) среди других злокачественных ОП человека создает определенные .трудности в понимании принципов своевременной диагностики и адекватного лечения. Частота диагностических ошибок при СМТ остается высокой и составляет до 46,3 % (Тришкин В. А., 1996).

Несмотря на морфологическое сходство с СМТ, идентичные по строению первичные неорганные забрюшинные опухоли (ПНЗО) отличаются по гашнике, диагностике, лечению и прогнозу, что послужило поводом для выделения их в отдельную нозологическую группу (Столяров В.И., Гафон Г.И., Кайдун-Кострыба И.М., 1984; Ко-ноненко Н.Г., 1989).

ПНЗО встречаются нечасто, составляя 0,01-0,3% от всех онкологических заболеваний и отличаются значительным тканевым полиморфизмом и многокомпонентностью, наличием обширного, т.н. "опухолевого поля" (Чиссов В.И., Авербах A.M., 1993; Salvadori Bruno, 1988).

Сложность топографо-анатомического расположения ПНЗО приводит к тому, что после обнаружения новообразования при осмотре живота возникают трудности в проведении диагностики и дифференциальной диагностики между внутри- и ьнебрюшинной локали-• задней ОП (Кишковский Н.Э., Клочко П.И., 198?; Горзов П.П., 1993).

В литературе недостаточно отражены вопросы многовариантного клинического течения ПНЗО в зависимости от локализации и распространенности процесса на соседние структуры, приводящего к морфофункционаоьным изменениям органов в изменившихся топог-рафо-анатомических условиях; влияния морфологического строения ОП на дальнейший прогноз и чувствительность к лучевой терапии (ЛГ) и/или химиотерапии (XT).

Учитывая актуальность, сложность и во многом нерешенность

вопроса ранней диагностики ПНЗО, большую частоту диагностических ошибок, низкую операбельность и резектабельность, высокую послеоперационную летальность, сложность морфологической структуры ОП, очевидность стремления к более эффективному и комплексному применению существующих методов диагностики, поставлена ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить качество ранней диагностики и результаты хирургического лечения больных с ПНЗО путем выработки алгоритма обследования с использованием инвазивных и не-инвазивных методов лучевой диагностики. Основные задачи:

1. Провести анализ ошибок, встречающихся в диагностике ПНЗО.

2. Определить диагностическую ценность •существующих методов обследования.

3. Изучить морфофункциональное состояние печени и почек у больных с ПНЗО.

4. Дать сравнительную оценку методам лечения больных с ПНЗО.

5. Определить пути снижения интра- и послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении больных с ПНЗО.

6. Уточнить факторы прогноза, влияющие на выживаемость больных с ПНЗО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Проведено комплексное сравнительное, изучение 2 групп больных: с ПНЗО и с "масками", поступивших в стационар с определяемым в брюшной полости ОП образованием неясной (неуточненной) органной принадлежности, что позволило в дальнейшем планировать и осуществлять индивидуализированную диагностику и хирургическое лечение.

2. Изучены особенности гепатобилиарной и почечной дисфункции у больных с ПНЗО. При радиопортографии отмечена реорганизация (замедление скорости) кардиопортального кровообращения у больных с ПНЗО.

3. Уточнены факторы прогноза, влияющие на выживаемость больных с ПНЗО.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Показаны возможности оптимизации современных методов лучевой диагностики для точной и своевременной оценки распространенности ПНЗО (лучевая диагностическая программа). Проведена оценка степени тяжести гепатобилиарной и почечной дисфункции у больных с ПНЗО с использованием методов лучевой диагностики.

Определено клиническое значение метода радионунлидной ге-

аатобшшосцинтиграфии с 99мТс, бромезидой и сцинтиграфии почек з "Технефором-99мТс" при обследовании больных с ПНЗО.

Определены пути профилактики и лечения основных интра- . и гослеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных : ПНЗО.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: )сновные положения диссертационной работы внедрены в практику заботы хирургических отделений Мордовского республиканского экологического диспансера и Централизованной радионуклидной Моратории МЗ РМ. Материалы диссертации используются при чте-ши лекций по онкологии и хирургии, проведении практических ?анятий со студентами 3, 5 и 6 курсов медицинского факультета Дордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, при подготовке ¡рачей-интернов и клинических ординаторов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: )сновные результаты работы докладывались на заседаниях Моравских республиканских научно-практических обществ онкологов ^1996-97 гг.), хирургов (1997), рентгенологов и радиологов '1997), на ежегодных научно-практических конференциях Мордовс-:ого госуниверситета "Огаревские чтения" (1995-97 гг.), на [ервой и Второй конференциях молодых ученых МГУ им. Н.П. Ога->ева (апрель 1996-97 гг., г. Саранск). Работа и автор отмечены ;ипломом и нагрудным знаком лауреата на 90-й конференции сту-,енческого научного общества им. Н.И. ПирогоЕа и научно-иссле-овательского центра при Московской медицинской академии им. .М. Сеченова "За лучшую научную студенческую работу Минвуза Ф" на итоговой конференции "Российского конкурса научных сту-енческих работ" (26-28 апреля 1993 г., г. Суздаль).

ПУБЛИКАЦИИ:

о теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: иссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и остоит из введения, обзора литературы, главы описания материла и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения, ыводов и практических рекомендаций. В работу включено 16 таб-иц и 20 рисунков. Список литературы содержит 320 наименований из них 220 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Автор выражает глубокую благодарность проф. П.И. Шелестю-у за консультативную помощь при выполнении работы.

- 4 -

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Многовариантная клиническая картина, особенности роста и распространения ОП, большое количество ошибок у больных с ПНЗО вынуждают прибегать к комплексной диагностике.

2. Современные лучевые методы должны быть обязательными компонентами обследования больных при подозрении на ПНЗО.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет уточнить локализацию, степень распространения и морфологическую структуру (при- биопсии) патологического процесса у больных с определяемым ОП образованием неясной (неуточненной) органной принадлежности. Общедоступность и информативность позволяет считать УЗИ скрининговым, или сортировочным методом в диагностике ПНЗО. Правильный топический диагноз был установлен в 83,3% случаев.

4. Резектабельность у больных с ПНЗО низкая - 56,1%, что было обусловлено сложностью топографо-анатомических взаимоотношений ОП и окружающих органов, преобладанием злокачественных форм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Мордовском республиканском онкологическом диспансере за период с 1972 по 1997 гг. находилось на обследовании и лечении 173 больных с предварительным диагнозом "первичная неорганная забрюшинная опухоль". В основу работы положен анализ собственных наблюдений автора-(53 больных). Истории болезни, первичные учетные документы (02-27у, 025/у, 027/у, 027-1у, 030/9, 066/V, 090/у) 120 больных изучены ретроспективно.

Возрастно-половой состав. Возраст больных варьировал от 1 года до 87 лет (в ср. 51,8+0,67 года). Мужчин было 66 (38,2%) (ср. возраст 52,5±2,6 года), женщин - 107 (61,8%) (ср. возраст 56,54 ±1,72 года).

У 51 (29,5%) диагноз позднее не подтвердился (ср. возраст больных 52,0±2,2 года). Из них у 23 (45,1%) выявлена внутриб-рюшная локализация ОП. У 13 (25,5%) больных (ср. возраст 53,25±2,4 года) установлены различные воспалительные процессы органов и тканей брюшной полости и ЗП (аппендикулярный инфильтрат, воспалительный инфильтрат при перфорации толстой кишки инородным телом - костью, деструктивный панкреатит, паранефрит) . ОП и кисты ЗП органной природы были диагностированы у 9 (17,6%) больных: рак почки - 4 (ср. возраст больных - 48,0±9,1

года), рак поджелудочной железы - 2, аденома и рак надпочечника -2, киста поджелудочной железы - 1. В 6 (11,8%) случаях при дообследовании и диагностической лапаротомии выявлена первичная локализация гематосарком в ЗП (лимфосаркоыа - 3, рети-кулосаркома - 3, ср. возраст больных 54,2±9,1 года). Мужчин было 2, женщин - 4.

В 62 (35,8%) случаях диагноз ПНЗО был выставлен только на основании проведенного клинико-инструментального обследования (ср. возраст больных 59,0±2,0 года). Мужчин было 29 (46,8%), ср. возраст 57,6±3,2 года; женщин - 33 (53,2%), ср. возраст больных 60,3±2,6 года (Р>0,05). В селе проживало 33 (53,2%) пациента, в городе - 29 (46,8%).

В 60 случаях (35,9%) морфологически установлена ПНЗО (возраст больных колебался от 17 до 74-х лет, ср. возраст -50,8±1,87 года). Выявлено достоверное различие с возрастом больных, диагноз ПНЗО у которых был установлен только на основании клинико-инструментального обследования (Р<0,01).

Соотношение мужчин и женщин 1:2 . Мужчин было 20 (33,5%), ср. возраст 45,7±3,69 года. Женшда - 40 (66,7%), ср. возраст 53,4+2,1 года (Р>0,05).

Городское население преобладало над сельским - 32 (53,3%) и 28 (46,7%) соответственно.

Злокачественные ПНЗО доминировали над доброкачественными - 45 (75%) и 15 (25%).

У 17 (37,8%) мужчин (ср. возраст больных 44,5±4,2 года) и 28 (62,2%) женщин (ср. возраст 54,б±2,5 года) выявлены злокачественные ПНЗО. Разница в возрасте в указанной группе статистически достоверна (Р<0,05). У мужчин преобладали мезенхималь-ная саркома (5) и нейробластома (3), а у женщин наиболее часто среди злокачественных 0П выявлялись мезенхимальная саркома (12) и липосаркома (5).

Мужчин с доброкачественными 0П было 3 (20%) (ср. возраст 52,7±8,1 года), женщин - 12 (80%) (ср. возраст 50,6±4,3 года). У мужчин наиболее часто отмечена киста в ЗП (2), а у женщин неврилеммома-шваннома (6) и липома (2).

Длительность анамнеза у больных ПНЗО колебалась от 1-го мес. до 11 лет (в ср. - 13,2±3,3 мес.) и существенно не зависела от гистологического строения 0П (при доброкачественный ПНЗО - 21,0±13,5 мес., а при злокачественных - 11,3±2,7 мес.)

- б -

(Р>0,05) и не определяла характера проведенного лечения. Радикальные и паллиативные операции выполнены при средней продолжительности симптомов заболевания 17,6±5,1 мес., а пробные ла-паротомии, ЛТ и/или XT - 9,3±3,3 мес. (Р>0,05).

Заболевание длительно протекало мало-, асимптомно. В 8 (13,3%) случаях больные жалоб не предъявляли, а ПНЗО была обнаружена случайно при профосмотре (3), самостоятельно пациентами (4), на операции по другому поводу (1). У 2 (3,3%) больных начало заболевания было острым.

Для изучения симптоматики, особенностей клинического течения и вопросов диагностики больные были разделены на Z группы: 1) основная группа (60 больных) с морфологически подтвержденной ПНЗО; 2) контрольная группа (45 больных), поступивших с подозрением на ПНЗО, которая в последствии не подтвердилась ("маски").

Обследование начинали с тщательного изучения клинико-ана-мнестических данных. Всем больным проведена комплексная лучевая диагностика, эндоскопические и клинико-биохимические методы исследований. Цитологическое и гистологическое исследование ПНЗО произведено с фиксацией материала по обычной методике и окраской по Романовскому-Гимзе, эозином-гематоксилином.

УЗИ выполнено на эхо-камерах японских фирм "Toshiba SAL-35A" и "Aloka SSD-630" у 53 больных.

Радионуклидные методы: исследования проводили на базе Централизованной радионуклидной лаборатории МЗ РМ.

А) Для статической визуализации печени (исследования проведены совместно с Ю.П. Владимировым) использовали гепатосцин-тиграфию (ГСГ) с отечественным радиофармпрепаратом (BMI) диагностического назначения "Технефит,99мТс" (коллоидный раствор 99мТс на основе фитина)ч Обследовано 14 больных.

Б) Диагностическую динамическую радионуклидную гепатоби-лиосцинтиграфию (PIT) печени, желчного пузыря и желчеЕЫводящих путей осуществляли с использованием FMI, являющегося производным имидодиуксусной кислоты (ИДА) - Бромезида,"тТс.

Препарат готовили непосредственно перед употреблением, добавляя элюат из генератора 99мТс и стандартного набора реагентов, поставляемого предприятием "Диамед" №. Исследование проведено натощак, путем в/в введения препарата из расчета 1,1 МБк на кг массы тела у 16 больных.

Степень нарушения поглотительно-выделительной функции полигональных клеток и соответственно степень поражения паренхимы печени разделили на легкую (Тмакс. до 20 мин.), умеренную (Тмакс. 21-30 мин.) и тяжелую (Тмакс. более 30 мин.) (по Зед-генидзе Г.А., 1985).

Оценку результатов исследований проводили на отечественной гамма-камере ГКС-200 К с обработкой данных на ПЭВМ типа 1ВМ-АТ по программе' "Автоматизированные информационные медицинские системы - Сцинтипро".

В) Радионуклидные методы исследования печеночного.кровотока. Исследование кровотока печени (в/в радиопортография) состояло в определении времени появления в печени введенного РШ. Изучение кровотока печени проводили одновременно с динамической РГГ на гамма-камере ГКС-200 К у 16 больных.

Оценку морфофункционального состояния почек и мочевых путей у больных с ПНЗО проводили по результатам рентгенологического, радионуклидного и УЗ-исследований.

Экскреторную (внутривенную) урографию выполняли на 3-5, ■15 и 25-30 мин. Обследовано 32 больных. При оценке урограмм обращали внимание на 1) размер, контуры, положение почек; 2) толщину их паренхимы; 3) состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

У 56 больных выполнена стандартная радионуклидная рено-графия (РРГ) с использованием отечественного 1311-гиппурана и серийного многоканального радиографа с самопищушими приборами КПРДИ-3 с обработкой данных на ПЭВМ по программе НИО НИИ Экспериментальной и клинической терапии МЗ ГССР.

Больных обследовали в положении сидя. Препарат активностью 0,15-0,4 мкК на кг массы тела больного вводили в/в в объеме 0,5-1 мл (Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики, 1987). Оценка ренограмм проводилась с учетом формы кривой (см. типы ренографических кривых по В. Вишек, 1971) и ее сегментов.

Реносцинтиграфия (РСГ) выполнена на гамма-камере ГКС-200 К с использованием комплекса 99мТс с димеркаптоянтар-ной кислотой - "Технемек,99иТс" и оксабифором - "Техне-фор,99мТс" и обработкой данных на ПЭВМ типа 1ВМ-АТ по программе "Автоматизированные информационные медицинские системы -Сцинтипро" у 24 больных.

Ретгеноконтрастная ангиография проведена в ангиографичес-ком кабинете на базе 4-ой клинической больницы г. Саранска на аппарате "Multistar" с системой Т.О.P. Line для ангиографии и инвазивных методов лечения фирмы "Siemens" (Германия) у 2 больных.

КТ выполнена на томографе "Shimadzu SCT-4500T" (Япония) в республиканском центре компьютерной томографии на базе МСЧ N6 "Орбита" у 3 больных .

Инфракрасная термография проведена на аппзрате ТВЦ-1 "Радуга" с обработкой данных на ПЭВМ типа IBM-AT в МСЧ N6 "ОРБИТА" у 5 больных.

При поступлении в стационар и в динамике, послеоперационного периода у больных с подозрением .на ПНЗО произведено исследование лейкоцитов, эритроцитов, концентрации гемоглобина 'по Сали и скорости оседания эритроцитов по Панченкову, гема-токрита. Определяли уровень белковых фракций (электрофорез на бумаге), концентрацию протромбина и фибриногена плазмы, углеводный и пигментный обмены (сахар крови по Хагедорну-Йенсену, билирубин по Йендрадшку), остаточный азот и его компоненты, показатели минерального обмена.

Определение показателей ОКА, ЭКА и ХС+ТГ проводили в лаборатории "Экологическая онкология" на кафедре онкологии МГУ им. Н.П. Огарева (совместно с И.П. Макогон) флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ - 01 "Зонд" в соответствии с инструкциями к прилагаемым наборам реактивов ГМП Научно-исследовательского и методического внедренческого центра "Зонд".

Количественное определение общей активности ЛДГ, ' ГГТ, АлАТ, АсАТ, ЩФ, общего белка в сыворотке крови проводили методом кинетической спектрофотометрии с использованием стандартных наборов реактивов "Диаком ЛДГ", "Диаком ГГТ", "Диаком АлАТ", "Диаком АсАТ", "Диаком ЩФ" и прилагаемых инструкций А/О "Диаком-Синтзко" на биохимическом комплексе "Фотофермент-01" с термостатической кюветой при 37°С (совместно с И.П. Макогон).

Уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) и альфа-фе-топротеина (АФП) в сыворотке крови больных измеряли (совместно с Ю.П. Владимировым) согласно "Инструкции по применению набора реактивов для радиоиммунологического определения раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови человека риоРЭА-125!", разработанной Институтом биоорганической химии АН БССР и "Инс-

трукции по применению набора реактивов для иммунорадиометри-ческого анализа альфа-фетопротеина с использованием радионуклида lz5i" (MFMA-A®n-125I, УзНИИНТИ, Ташкент), а также с помощью коммерческих наборов (kit) реагентов СЕАК-М-1251 ("СIS-Internationale, Франция) и "AFPK-M-1Z5I ("CEA-IRE-So-rin", Франция-Италия) в Централизованной радионуклидной лаборатории МЗ Ш у 63 человек (15 здоровые лица).

Радиометрию образцов исследуемых и стандартных проб проводили на многоканальном гамма-автоматическом счетчике "Гамма- 800".

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней арифметической (ш). Вычисления проводили на ПЭВМ типа IBM PS AT / 486 DX-2S, с помощью интегрированного пакета программ "MEDSTAT". Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы "F0XGRAF".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ наших наблюдений показал, что основными причинами диагностических ошибок у больных с ПНЗО являются: 1) недооценка клинического значения тщательности изучения анамнеза; 2) нетипичная клиническая картина болезни; 3) недооценка данных объективного исследования; 4) неполное обследование или неправильная интерпретация полученных данных.

Одной из главных причин диагностических ошибок является недостаточность знаний о ПНЗО среди врачей хирургических специальностей.

В клинической симптоматике у больных с ПНЗО на первом месте стояли жалобы на боли в животе - у 33 (552), слабость -22 (36,7%) и наличие ОП в животе - 18 (30%). В 5 (8,3%) случаях отмечена клиника острого хирургического заболевания.

Боли чаще локализовались в мезогастрии слева от средней линии - у 32 (53,3%) больных, затем в гипогастрии - у 15 (25%) и носили тупой ноющий характер. У большинства больных с ПНЗО пальпировалась ОП в животе - 48 (80%). У 12 (20%) больных ОП обнаружена только при ректальном и/или вагинальном исследованиях. Консистенция ПНЗО чаще была плотной - у 36 (60%) больных, подеижность ОП ограничена у 22 (36,7%). У каждого 5-го

больного с ПНЗО форма ОП была округлая с бугристой поверхностью.

Больных с ПНЗО разделили на 3 группы в зависимости от клинического течения: 1) с бессимптомным течением - 8 (13,3%) (ОП выявлена случайно при самообследовании или на профосмотре - феномен ОП образования по A.A. Шайн, 1996); 2) с локальной симптоматикой - 48 (80%) (феномены ОП образования, обтурации и компрессии); 3) с общими проявлениями, с выраженной общей симптоматикой - 4 (6,7%) (клиническая картина болезни является следствием генерализации и деструкции ОП, инвазии в соседние структуры - феномены деструкции и интоксикации).

При полипозиционной экскреторной урографии смещение и/или сдавление мочеточника отмечено на 88,8% урограмм, в 33% случаев была смещена и/или ротирована почка, в 22% деформирована чашечно-лоханочная система, у 22% больных отмечена нечеткость контуров почки.

Ретроградная уретеропиелография выполнена у 2-х больных с ПНЗО, пневморетроперитонеум с ретроградной урографией -у 1-го. Во всех случаях отмечено смещение мочеточника и почки на стороне ПНЗО.

УЗИ изменило традиционный диагностический алгоритм у больных с подозрением на ПНЗО - "метод исключения" с последовательным контрастированием различных внутренних органов и позволило у 83,3% больных установить правильный диагноз.

; ПНЗО визуализировались как образования неоднородной эхо-генности. Благоприятным прогностическим признаком, по нашему мнению, служит обнаружение низкоэхогенного ОП образования с гомогенной внутренней структурой и боковой акустической тенью, свидетельствующей о наличии фиброзной капсулы. Гиперзхогенный и смешанный типы зхосигнапов считали неблагоприятным прогностическим признаком и связывали с наличием зоны некроза и мик-соматоза, кальциноза, фиброза или кистозной дегенерации ОП.

Патологическая разница температуры (~Тп) по передней поверхности тела на стороне поражения у больных с ПНЗО составила +1,125+0,119°С, по задней +1,0±0,071°С (Р>0,05).

Статистически достоверной разницы в лабораторных показателях у больных с ПНЗО и "масками" мы не наблюдали. Не установлена и связь величины основных гематологических и биохимических показателей со степенью зрелости и злокачественности ОП

у больных с ПНЗО.

Нами неподтвержден описанный в литературе факт наличия гипогликемии у больных с ПНЗО. При поступлений сахар крови составил 5,47±0,157 ммоль/л (п=3б).

Выявлено, что уровень РЭА в группе больных с "масками" достоверно выше контроля (30,42+8,3 нг/мл) (Р<0,01). Отмечено возрастание АФП и РЭА в группе больных с органным поражением ЗП, воспалительными и опухолевыми заболеваниями гепатопанкреа-тодуоденальной зоны. Достоверных изменений концентрации указанных маркеров у больных с ПНЗО не обнаружено.'

При ГСГ у 4 из 7 (57,1%) больных с ПНЗО выявлены очаговые дефекты накопления РФП.

У 62,51 обследованных больных с ПНЗО при РГГ отмечено нарушение поглотительно-выделительной функции полигональных клеток печени, которое выражалось в задержке достижения максимальной концентрации РФП в паренхиме печени (Тмакс. п.) после 12 мин. и в удлинении периода регистрации этого максимума. Только у 12,5% больных с ПНЗО выявлен в области кишечника медленный подъем активности РФП, обусловленный физиологическим выходом радионуклида в кишечник. Время начала и интенсивность поступления РФП в кишечник (Т гаш.), отражающие проходимость желчных путей, были замедлены у 62,5% больных с ПНЗО. Быстрое и интенсивное выведение радионуклида в кишечник (гипотония сфинктеров Одди и Лоткенса) выявлено у 25% больных с ПНЗО.

Внутривенная радиопортография (определение кардиопорталь-ного времени) в оценке гемоциркуляторных нарушений проведена у 8 больных с ПНЗО и у 8 с "масками" с локализацией ОП в эпи- и мезогастральной областях. По нашим данным, кардиопортальное время больных с "масками" составило 45,75±12,02 сек. (Р>0,05), у больных с ПНЗО - 48,бЗ±8,15 (Р<0,01), а Т малого круга соответственно 12,3±3,6 и 1б,5±4,02 сек. (Р<0,01). Радикальное удаление ОП, занимавшей большую часть брюшной полости, сопровождалось ускорением кардиопортального кровотока с 51 сек. до 16,7 сек. (на 67,3%) и медленным восстановлением времени пассажа радиоактивной желчи в кишечник в послеоперационном периоде (с 46 мин. до 43. мин.).

РРГ выполнена у 33 больных с ПНЗО. У 26 (79%) отмечено угнетение функционального состояния почек и снижение очищения крови от РФП, в б случаях (18,2%) временные показатели и форма

кривой не отличались от нормы (с одинаковой частотой как у больных с доброкачественными, так и злокачественными ОП) и 1 больного выявлено ускорение всех фаз ренограммы.

Качественная оценка ренограмм при ПНЗО показала преобладание "изостенурического" типа ренографической кривой со снижением в равной степени всех трех функциональных компонентов РРГ (с удлинением временных параметров, характеризующих секре-торно-экскреторную функцию почек и с пологостью и снижением крутизны РРГ) - в 39,4Z случаев. Реже встречаются обтурационный (15,2%) или афункциональный типы патологической ренограммы - (12,1%). Причем во всех случаях выявлена левосторонняя локализация процесса.

Установлено, что темпы прироста секреторной активности и убывания гиппурана в обеих группах больных ниже нормы на стороне ОП (Р<0,001) и контрлатеральной стороне. Относительное выведение на стороне ПНЗО достоверно ниже нормы (Р<0,01).

На контрлатеральной от ОП стороне высота секреторной фазы, темпы прироста секреторной активности (индекс накопления) и выведения РФП (индекс выведения), относительная накопительная активность и относительное выведение у больных с ПНЗО достоверно выше, чем на стороне поражения (Р<0,05). Относительное выведение превышает и нормальные показатели (Р<0,05). Это свидетельствует об компенсаторном увеличении функции почки на контрлатеральной от ОП стороне. Однако темп убывание гиппурана из почки также снижен относительно нормы.

Суммарно степень очищения кроЕи почками от РФП у больных с ПНЗО достоверно ниже нормы (Р<0.001).

В послеоперационном периоде у 2-х радикально оперированных больных с ПНЗО существенного улучшения секреторно-каналь-цевой и экскреторной активности не происходило (время полувыведения, индексы накопления и выведения оставались ниже контроля) .

Учитывая многообразие клинических проявлений ПНЗО, трудно рекомендовать единую схему обследования больных с подозрением на новообразование в ЗП.

По нашему мнению целесообразна следующая последовательность проведения уточняющей диагностики ПНЗО, способствующая ранней объективизации диагноза: 1) УЗИ, в т.ч. с прицельной биопсией ОП как сортировочная процедура. 2) Обзорная рентге-

нография грудной клетки, Срюшной полости и мочевых путей (нарушение подвижности и расположения одного или обеих куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, реактивный плеврит, дополнительные тени, кальцинаты, изменения положения, контуров и формы почки, асимметрия т. iliopsoas, рефлекторный сколиоз, узурация позвоночника или костей таза). 3) Экскреторная урог-рафия (смещение почки и мочеточника). В случае нарушения выделительной функции почки обязательна РРГ, ретроградная уретеро-пиелография. 4) Радионуклидные исследования печени и почек наиболее физиологичный и чувствительный метод в определении нарушений поглотительно-выделительной функции гепатобилиарной системы и секреторно-экскреторной функции каждой почки в отдельности. Применение радионуклидных методов совместно с эхографией позволяет уточнить состояние функционирующей ткани печени и почек, их макроструктуру и локализацию ОП. 5) Исследование ЖКТ. При клинике компрессии полого органа оно показано на первых этапах обследования, б) Лапароскопия с прицельной биопсией ОП.

На любом из этапов дооперационного инструментального обследования больных с подозрением на ПНЗО проводили чрезкожную пункционную биопсию ОП. Информативность "слепой" чрезкожной пункционной аспирационной биопсии без точной топической наЕи-гации конца иглы составила 27,BZ.

Ангиография и КГ - современные высокоинформативные методы, позволившие сократить сроки обследования больных, оценить локализацию, размеры и распространенность ПНЗО, определить основной источник кровоснабжения ОП, планировать объем предстоящей операции и характер возможных осложнений.

Хирургическое лечение остается основным у больных с ПНЗО. Наиболее часто выполнялся внутрибрютинный доступ (95%): срединная лапаротомия (86%), транс- и параректальный разрез - в 9% случаев. У 5Z больных использован внебрюшинный пояснич-но-подвздошный доступ.

Операбельность больных составила 95%, резектабельность -56,1%. Объем и радикальность операции были связаны с гистологическим строением ПНЗО (табл. 1).

Вес радикально удаленных ОП колебался от 84 г до 8 кг.

Преобладали ПНЗО мезодермальной природы - 37 (61,7%), преимущественно злокачественного строения - 31 (83,8%).

Хирургическое лечение больных с первичными неорганными аабрюшинными опухолями

Объем оперативного вмешательства Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

количество % количество %

Радикальная операция 18 40,0 14 93,3

Частичная резекция 4 8,9 1 6,7

Пробная лапаротомия 20 44,4 - -

Неоперированные больные 3 6,7 - -

Всего 45 15

На втором месте по частоте ОП зктодермального происхождения - 13 (21,7%), далее идут саркомы неустановленного генеза (цитологически) - 7 (11,7%) и доброкачественные кисты - 3 (5%). Соотношение мужчин и женщин в группе больных со злокачественными ПНЗО составило 1:1,65; в группе доброкачественных ОП 1:4.

Максимальный размер радикально удаленных доброкачественных ОП составил 10,241,6 см, злокачественных ПНЗО - 21,4±2,2 см (Р<0,001). Статистически достоверной разницы в размерах ПНЗО у радикально оперированных больных (1б,5±1,7 см) и получавших симптоматическое или паллиативное химиолучевое лечение (17,5±1,9 см) не получено (Р>0,05).

Метастазы ПНЗО в печень выявлены у 8, инвазия в крупные сосуды у 6, прорастание корня брыжейки тонкой или толстой кишки у 4-х, , диссеминация по брюшной полости - у 2-х, Ерастание в позвоночник - у 2, в кости таза - у 1 больного.

Интраоперационную ревизию ПНЗО заканчивали аспирационной пункционной или операционной биопсией ОП со срочным морфологическим изучением строения ОП. Информативность интраоперацион-ной пункционной биопсии составила 50%.

Комбинированные операции произведены у 8 (21,6%), преимущественно при злокачественных ПНЗО - б (75%). Нефрэктомия выполнена у 4-х больных, резекция сегмента тонкой кишки у 1, поясничной мышцы - 1, части крыла подвздошной кости - 1, правосторонняя ОЕариэктомия - 1. Одномоментное удаление 2-х органов произведено у больной 66-ти лет с полиморфноклеточной липосаркомой (нефр- и спленэктомия).

Частичное удаление новообразований также чаще выполнялось

- 15 -

при злокачественных ОП - 4 (80%) из 5.

Радикальные операции у больных с ПНЗО весьма травматичны. Непосредственный переход ОП на соседние органы потребовал расширения объема операции, что способствовало возникновению осложнений у 13 из 32 (40,6%) больных. Осложнения разделили на:

1) возникшие во время выполнения операции - интраоперационные (кровотечение, повреждение органов) у 9 (60,2%) больных;

2) развивающиеся в первые часы или дни после операции и непосредственно с ней связанные - послеоперационные, у 4-х (39,7%) больных.

Острая массивная интраоперационная кровопотеря, связанная с повреждением крупных вен, реже артерий, при мобилизации ОП (особенно при подходе к ее основанию) возникла у 8 (14%) из всех оперированных больных. Кровопотеря в среднем достигала 600±32 мл (от 200 до 1430 мл).

Непосредственно в ране выполнили прошивание и перевязку сосудов капсулы ОП у 2-х больных. Дотирование на протяжении основного ствола внутренней подвздошной Еены произвели у 1-го больного (при радикальном удалении шванномы ЗП повреждена стенка вены) и левой желудочной артерии (у больного с мезенхи-мальной саркомой). Боковой шов на НТВ и общую подвздошную вену наложен у 2-х больных с ПНЗО.

У 1 больного при пробной мобилизации ПНЗО повреждение сосудов капсулы ОП привело к развитием смешанного профузного кровотечения. Мероприятия по остановке кровотечения в ране (операция из пояснично-водвздошно-пахового доступа слева) оказались неэффективны. При лапаротомии выделены и взяты на держалки общие подвздошные сосуды на стороне поражения, на бедре выделена бедренная вена. Темп кровотечения значительно уменьшился. Окончательный гемостаз был осуществлен прошиванием сосудов капсулы ОП в ране. У другой больной, 47-ми лет, судьба оказалась драматичнее. При пробной мобилизации ПНЗО (нейроген-ная саркома) в ее основании повреждены вены крестцового сплетения и стенка левой общей подвздошной вены с развитием профузного кровотечения. Гемостатические мероприятия, наложение провизорных лигатур на общие подвздошные сосуды (артерию и вену с двух сторон), тампонирование ложа ОП ожидаемого эффекта не принесли. Больная умерла от геморрагического шока на операционном столе.

- 16 -

Тяжелая анемия в послеоперационном периоде была отмечена у 3,5% больных. В послеоперационном периоде проводили тщательный клинико-лабораторный контроль для выявления и коррекции пролонгированной гемодилюции.

Пересечение мочеточника (1), повреждение стенки мочевого пузыря (1), плевры (1) и селезенки (1) произошло при выделении наиболее глубоко расположенной части ПНЗО.

Особого внимания заслуживают повреждения мочевыводящих путей, которые разделили на: 1) ранние - ятрогенное пересечение мочеточника, травма почки и мочевого пузыря, послеоперационная атония мочевого пузыря и 2) поздние - мочевые сеищи и затеки, гидронефротическая трансформация почки при недиагнос-тированном во время операции повреждении или перевязке мочеточника.

Профилактика ранений мочеточника основывалась на: 1) обеспечении визуального наблюдения его хода во время операции, для чего после рассечения заднего листка брюшины находили мочеточник, выделяли его ■ и брали на держалки; 2) при явном вовлечении мочеточника в ОП, подтвержденном при предоперационном обследовании больного и затруднениях при интраоперационном выделении, применяли ретроградную цистоскопическую катетеризацию мочеточника до или во время операции; на катетере же восстанавливали целостность мочеточника при его повреждении.

При подозрении на повреждение мочеточника использовали внутривенное интраоперационное введение 1% метиленовой сини в 25% растворе глюкозы (20 мл) или 4-5 мл 0,4% раствора индиго-кармина.

В послеоперационном периоде наиболее информативными методами в определении анатомо-функционального состояния мочевых путей считаем УЗИ, экскреторную урографию и РРГ.

Послеоперационные осложнения возникли у 25 (43,9%) из всех оперированных больных с ПНЗО.

Механическая травма пояснично-крестцового сплетения с развитием неврологических нарушений отмечена у 2-х больных.

Кровотечение из ложа частично удаленной неЕрилеммо-мы-шванномы ЗП в раннем послеоперационном периоде возникло у 1-го больного и потребовало релапаротомии. Больной умер на операционном столе от геморрагического шока. У 2-х больных с острой массивной интраоперадионной кровопогерей в послеопера-

ционном периоде отмечены явления тяжелой постгеморрагической анемии, умеренная анемия выявлена у 5.

У 14 больных с ПНЗО наблюдались гнойно-воспалительные процессы. Послеоперационная вентральная грыжа выявлена у 1 больной после частичной резекции мезенхимальной саркомы ЗП.

Общая послеоперационная летальность - 7,0% (4).

Послеоперационная летальность среди радикально оперированных больных составила 3,1% (1). В наших наблюдениях летальности после комбинированных операций не было. Частичные резекции сопровождаются значительным ростом послеоперационных осложнений и летальности (20%). После пробной лапаротомии летальность составила 10% (2).

Смерть 2 больных была Связана с повреждением сосудов при удалении ПНЗО (профузное интраоперационное кровотечение и мае- ' сивное в раннем послеоперационном периоде). В 2-х случаях летальный исход после пробной лапаротомии с операционной биопсией наступил на фоне выраженной кахексии, анемии и интоксикации, обусловленными диссеминацией процесса по брюшной полости, кишечной непроходимостью и асцитом у больных с нейробластомой ЗП.

Дополнительное лечение получали 20 (33,3%) больных, в т.ч. комбинированное после радикальных или паллиативных резекций - 5 (13,5%). ЛТ с паллиативной целью была проведена 5 больным после пробной лапаротомии и 3 кооперированным пациентам со злокачественными ПНЗО до суммарной дозы 36-48 Гр. Кратковременный эффект в виде частичной резорбции ОП на 20-50% и даже 70% или торможением ее роста удалось достигнуть только у 3-х больных с ПНЗО после ЛТ. Полного исчезновения ОП зарегистрировано не было.

У 4-х больных с ПНЗО проведены курсы ЛТ+ХТ (у 2-х неопе-рированных больных и у 2-х после пробной лапаротомии). Трое больных с цитологически подтвержденным диагнозом ПНЗО получили только по 3 курса XT.

Местный рецидив (РЦ) ПНЗО в первые 1-6 мес. отмечен у 3-х (9,4%) больных после радикальных операций (причем у 2-х из них после радикальных комбинированных операций по поводу злокачественных ОП), бурная диссеминация после хирургического лечения диагностирована у 2-х больных (после паллиативной резекции злокачественной ПНЗО).

- 18 -

РЦ в сроки от 6 мес. до 2-х лет после радикальной операции возник у 4 (16%) Сольных. Медиана безрецидивной выживаемости после радикального хирургического лечения у прослеженных больных составила 1,5±0,58 года.

Продолженный рост СП 'и РЦ после хирургического и комбинированного лечения чаде всего возникали у больных со злокачественными ПНЗО (88,9%).

Отдаленное метастазирование преимущественно в печень и легкие выявлены у 8 из 60 (11,7%) больных с ПНЗО.

Регионарные метастазы выявлены у 2-х больных.

Нам не удалось даже в пределах однородной группы больных с ПНЗО отметить постоянные основные факторы прогноза чувствительности к ЛТ. Выявлен широкий спектр реакций на проведенное лечение: от уменьшения ОП и стабилизации процесса до быстрого прогрессирования с нарастающей печеночно-почечной недостаточностью. Индивидуальное прогнозирование'химиолучевой чувствительности ПНЗО требует дальнейшего изучения.

Больные с ПНЗО в послеоперационном периоде нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении (включая УЗ- и КТ контроль) для своевременного выявления РЦ и метастазов.

Общая выживаемость до 1 года составила 93,3%, до 3-х лет - 56,7%, до 5-ти лет - 28,3% и более 5 лет - 23,3% больных с ПНЗО.

Прослежена судьба лиц с морфологически подтвержденным диагнозом ПНЗО. Выявлены факторы, определяющие прогноз для жизни: 1) возраст больных на момент установления диагноза (возраст больных, проживших 5 и более лет достоверно ниже на момент установления диагноза возраста больных с ПНЗО, наблюдавшихся только в течение 1 года после проведенного лечения) (Р<0,05); 2) характер проведенного лечения - до 3-х лет жили после радикальной операции 78,2*0,57% больных, а после пробной лапаротомии и/или паллиативного химиолучевого лечения только 29,2±5,9%) (Р<0,05); до 5-ти лет соответственно 50,0±0% и 2,5±3,5% больных с ПНЗО (Р<0,01); более 5 лет наблюдались 44,45±7,8% больных, получивших радикальное лечение и не отмечено случаев в группе больных, перенесших пробную лапаротомию, паллиативную ХТ и/или ЛТ, симптоматическое лечение (Р<0,05); 3) гистологическая структура ОП (достоверна разница выживаемости в сроки более 5 лет больных с доброкачественными и зло-

качественными ПНЗО - соответственно 52,8±17,9% и 11,98±5,66%) (Р<0,05). Абсолютно достоверна разница в сроках жизни у боль-шх с морфологически доказанной злокачественной ПНЗО (до 3-х нет жили 55,98±12,7% больных, а более 5-ти только 11,98±5,?Х) [Р<0,01). Статистически достоверных различий в объеме и радикальности операции, выживаемости больных в зависимости от пола 1 места жительства, длительности анамнеза, локализации и размеров ПНЗО, характера ОП (мезодермальная или эктодермальная) ш получено.

ВЫВОДЫ

1. Ошибки в диагностике первичных неорганных забрюшинных >пухолей выявлены в 29,5% случаях и связаны с атипичной клини-[еской картиной, локализацией и распространенностью процесса 1а соседние структуры.

2. Рациональный подход к обследованию больного с подозре-шем на неорганную забрюшинную опухоль включает комплексную [учевуп диагностическую программу с обязательным ультразвуко-¡ым исследованием, позволившим установить правильный диагноз у ¡3,3% больных.

3. У больных с неорганными забрюшинными опухолями отмече-го снижение поглотительно-экскреторной способности гепатоци-■ов, скорости кардиопортального кровотока и пассажа желчи в аппечник, секреторно-канальцевой и экскреторной активности по-;ек как на стороне опухоли, так и на контрлатеральной стороне.

4. Радикальное удаление неорганных забрюшинных опухолей ¡опровождается частыми осложнениями (40,6%), наиболее опасным га которых является острое профузное интраоперационное кроео-ечение - 14,0%. Общая послеоперационная летальность составила %, а после радикальных операций - 3,1%.

5. Для профилактики часто возникающих рецидивов после ра-икальных операций (21,9%) у больных со злокачественными неор-анными забрюшинными опухолями следует расширить показания к омбинированному и комплексному лечению.

6. Общая трех- и пятилетняя выживаемость больных с неор-анными забрюшинными опухолями составила 56,7% и 28,3% соот-етственно. Факторами прогноза для жизни являются: Еозраст ольных на момент установления диагноза, характер проведенного ечения, гистологическая структура опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Благоприятным прогностическим признаком служит обнаружение при УЗИ низкоэхогенного опухолевого образования с гомогенной внутренней структурой и боковой акустической тенью, свидетельствующей о наличии фиброзной капсулы.

2. "Слепая" чрезкожная пункционная аспирационная биопсия в ряде случаев не позволяет определить степень зрелости и ге-нез неорганной забрюшинной опухоли. Предпочтение следует отдать чрезкожной пункщюнной биопсии под контролем УЗИ с забором материала для цитологического и/или гистологического исследований.

3. Во время операции при подозрении на повреждение мочеточника использовать внутривенное интраоперационное введение 1% метиленовой сини в 25%. растворе глюкозы (20 мл) или 4-5 мл 0,4% раствора индигокармина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Изменение функциональной активности почек при неорганных забрюшинных опухолях // XXIY Огаревские чтения: Тез. докл. науч. конф.: В 3-х ч., Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1995.ч. 2.- С. 60-61 (Соавт. Ю.П. Владимиров, М. Волкова).

2. Комплексная диагностика первичных неорганных забрюшинных опухолей // Мед. журнал Чувашии,- 1995.- N 1-2.- С. 26-27 (Соавт. П.И. Шелестюк).

3. Лучевая терапия опухолей почек /7 Актуальные проблемы радиационной медицины и гигиены (профилактика, диагностика, лечение и социальная реабилитация).- Саранск: Изд. "Красный Октябрь", 1996.- С. 171-173 (Соавт. P.C. Аширов, А.Ф. Фролов, Ю.П. Владимиров).

4. Острая массивная интраоперационная кровопотеря у больных первичными внеорганными забрюшинными опухолями // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции.- Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1996.- С. 209 (Соавт. П.И. Шелестюк, И.В. Бегоулов, М.Т. Кулаев).

5. Хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей // Тезисы докладов Первой конференции молодых ученых Мордовс-

кого государственного университета им. Н.П. Огарева.- Саранск, 1997,- С. 138.

6. Новые диагностические возможности выявления злокачественных опухолей почек и их метастазов при сцинтиграфии скелета // Тезисы докладов Первой конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Саранск.-1997,- С. 151 (Соавт. Ю.П. Владимиров, И.А. Кузьмин).

7. Развитие множественной органной патологии при первичных неорганных забрюшинных опухолях // Тезисы докладов Второй конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.- Саранск, 1997,- С. 109 (Соавт. И.П. Макогон).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Метод выявления злокачественных опухолей почек и их метастазов при сцинтиграфии скелета / Удостоверение на рацпредложение N 836 от 14.10.97 г., выданное МГУ им. Н.П. Огарева (Соавт. Ю.П. Владимиров, И.В. Бегоулов, М.Т. Кулаев).

2. Методика диагностики инфильтрации соседних органов, крупных сосудов при забрюшинных опухолях путем выполнения динамического полипозиционного ультразвукового исследования с одновременной "эхопальпацией" и пункцией опухоли под Еизуаль-ным контролем / Удостоверение на рацпредложение N 837 от 07.10.97 г., выданное МГУ им. Н.П. Огарева (Соавт. Г.В. Шамо-нина, И.В. Бегоулов).

По„пиС9нр в дячптъ -"$3. /¡/.97. Объем 1,2Ь п.л. Тирлч 100 эк;>. Зчквз № 646.

Типография Издательств* Мордовского университет» 430000 Сярянск, ул. Ов°тскяя, 24.