Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности ультразвуковой томографии в комплексной диагностике неорганных забрюшинных опухолей

На правах рукописи

ЗИКИРЯХОДЖАЕВА ГУЛЬЧЕХРА АБДУЛЛАЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина Российской Академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. Т. Симонова доктор медицинских наук, профессор A.A. Клименков

Официальные оппоненты ■ доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния доктор медицинских наук, профессор С.О. Одинцов

Ведущая организация: Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится

2005г. в « часов

на заседании Диссертационного совета (К.001.17.01.) ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «

2004г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Ю.А. Барсуков

ms

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ультразвуковая томография является одним из ведущих диагностических методов в клинической онкологии. Особую значимость она приобретает при дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей наряду с другими современными методами (ангиография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) и другие). Несмотря на высокую информативность, к недостаткам перечисленных методов исследований, кроме инвазивности и лучевой нагрузки, многие исследователи относят невозможность их многократного применения для динамического наблюдения за пациентами (А. Чоланов, С. Крайчев, С. Иванов 1984; Ю. Степанова 2002; Н. Carty 1987; К. Hirai, N. Umesaki, Т. Sumi et al. 2001). Поэтому в последние годы внимание специалистов, занимающихся проблемами диагностики и лечения неорганных забрюшинных опухолей, все больше привлекает метод ультразвуковой томографии (УЗТ). Ультразвуковая томография отличается высокой информативностью, технической и экономической доступностью на всех этапах оказания помощи онкологическим больным (A.A. Фазылов 1980, 2001; A.M. Дусмуратов 1993, 2001; Г.Т. Синюкова 1999, 2002).

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в выявлении, дифференциальной и топической диагностике неорганных забрюшинных опухолей. На наш взгляд, это связано с отсутствием целенаправленных методологических подходов к применению УЗТ у больных неорганными забрюшинными опухолями с учетом анатомотопографического строения и возможностей распространения ультразвуковых волн в органах и тканях этой области. Кроме этого, диагностические трудности обусловлены особенностями клинического течения неорганных забрюшинных опухолей.

На современном этапе одной из нерешенных задач является определение места и роли ультразвуковой диагностики в системе комплексного обследования больных с подозрением на неорганные забрюшинные опухоли, что имеет важное научно-практическое значение.

Необходимо подчеркнуть, что значимость использования комплекса ультразвукового исследования (УЗИ), включающего в себя дуплексное сканирование и трехмерную реконструкцию изображения отмечены рядом авторов (Р.Т. Пандярова 1998; S. Ben Mouali, М. Hajri, Ben Amma et al. 2001), однако сопоставление данных УЗТ с результатами традиционных исследований при диагностике неорганных забрюшинных опухолей в литературе явно недостаточно.

В связи с выше изложенным, представляется актуальным определение значимости УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей и сопоставление данных с результатами существующих традиционных лучевых метЬдов^иагнбстшсц./^™"'

ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью диссертационной работы является оценка возможностей ультразвуковой томографии в комплексной диагностике неорганных забрюшинных опухолей. Достижение поставленной цели было реализовано путем решения следующих задач:

1. Выявить особенности ультразвуковой семиотики неорганных забрюшинных опухолей в В-режиме и при допплерографии.

2. Определить диагностическую эффективность допплерографии в оценке васкуляризации неорганных забрюшинных опухолей.

3. Изучить роль УЗТ при топической диагностике и оценке степени распространенности неорганных забрюшинных опухолей. Проанализировать причины ошибок и диагностических трудностей, возникающих при распознавании неорганных забрюшинных опухолей.

4. Сравнить диагностическую информативность различных методов исследования применяемых для выявления неорганных забрюшинных опухолей.

5. Исследовать возможность новых технологий (трехмерная реконструкция ультразвукового изображения и интраоперационная методика) при диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате проведенных исследований впервые на достаточно большом клиническом материале были определены возможности УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей, была разработана ультразвуковая семиотика для дифференциальной и топической диагностики забрюшинных опухолей. Определены ультразвуковые критерии оценки эффективности различных методов лечения неорганных забрюшинных опухолей.

Данная работа определила роль и место УЗТ среди других методов исследования, проводимых при топической и дифференциальной диагностике неорганных забрюшинного опухолей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Полученные результаты способствуют целенаправленному использованию УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей. Данная работа позволила разработать и внедрить в повседневную клиническую практику оптимальные методологические подходы к применению УЗИ. Определила возможности своевременной диагностики этой сложной локализации опухолевой патологии. Установленные

ультразвуковые критерии и оценка эффективности лечения неорганных забрюшинных опухолей позволяют правильно прогнозировать течение болезни. Результаты научных исследований определили роль и место УЗТ среди комплекса лучевых методов, применяемых при диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения и в отделении абдоминальной онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, торако-абдоминального отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии РМАПО, кафедры онкологии ММА им. И. М. Сеченова 21 сентября 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 7 диаграммами и 22 таблицами. Указатель использованной литературы содержит 145 источников, из них 60 отечественных и 85 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы клинических наблюдений 90 больных с неорганной забрюшинной опухолью (НЗО) в возрасте от 14 до 70 лет, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН на базе отделения ультразвуковой диагностики и хирургического отделения абдоминальной онкологии в период с 1997 по 2003гг.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с неорганной забрюшинной опухолью в зависимости от возраста и пола

Пол

Возраст мужчины женщины Всего

абс % абс % абс %

14-19 лет 1 1,11 1 1,11 2 2,22

20-29 лет 3 3,33 1 1,11 4 4,44

30-39 лет 2 2,22 6 в,61 8 8,89

40-49 лет 11 12,22 14 15,56 25 27,78

50-59 лет 15 16,67 17 18,89 32 35,56

60-69 лет 7 7,78 9 10,0 16 17,78

старше 70 лет 2 2,22 1 1,11 3 3,33

Всего 41 45,55 49 54,45 90 100

Как видно из данных таблицы 1 НЗО встречаются несколько чаще у женщин 54,45%, чем у мужчин 45,56%. Наиболее часто, как у мужчин, так и у женщин, НЗО выявляли в возрасте от 40 до 59 лет, что составило 63,34%. В возрастных группах от 14 до 19 лет и старше 70 лет поражение забрюшинного пространства злокачественными новообразованиями отмечено в 2,22% и 3,33% случаев соответственно.

У всех больных было получено морфологическое подтверждение диагноза, которое устанавливалось по результатам пункционных биопсий и данным морфологической верификации удаленной опухоли (диаграмма 1).

Основываясь на классификации Ь. Аскеггпап (1954 г.), которая используется в нашей клинике, все пациенты были распределены в зависимости от результатов окончательного морфологического исследования на три группы:

1. Опухоли мезодермального происхождения.

2. Опухоли нейрогенной природы.

3. Опухоли из эмбриональных остатков.

Диаграмма 1

Распределение больных с неорганной забрюшинной опухолью в зависимости от гистологического строения опухоли

опухоли опухоли опухоли из

мезодермального нейрогенной эмбриональных происхождения природы остатков

Опухоли мезодермального происхождения составили 69 пациентов (76,66%), которые в свою очередь разделены на 7 подгрупп.

A. Из жировой ткани (39 больных): липома, липосаркома.

Б. Из гладких мышц (12 больных): лейомиома, лейомиосаркома.

B. Из соединительной ткани (3 больных): фиброма, фибросаркома.

Г. Из поперечнополосатых мышц (1 больной): рабдомиосаркома.

Д. Из примитивной мезенхимы (1 больной): миксома.

Е. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (11 больных).

Ж. Лимфосаркома (2 больных).

Доброкачественные опухоли были выявлены у 5 (7,25%) пациентов, злокачественные у 64 (92,75%) больных. Среди доброкачественных чаще встречались лейомиомы 4 (5,8%), а среди злокачественных липосаркомы 39 (56,52%). Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) и лимфосаркома условно отнесены к новообразованиям мезодермального происхождения.

Опухоли нейрогенной природы - 14 пациентов (15,56%), которые разделены на 3 подгруппы.

A. Из оболочек периферических нервов (8 больных): неврилемоммы, шванномы.

Б. Из симпатической нервной системы (3 больных): нейробластомы.

B. Нейроэндокринные опухоли (3 больных): параганглиомы.

Доброкачественные опухоли были выявлены у 10 (71,43%) пациентов,

злокачественные у 4 (28,57%) больных. Среди доброкачественных чаще встречались шванномы - 7 (50,0%) случаев, а среди злокачественных встречались нейробластомы - 3 (21,43%) и 1 (7,14%) параганглиома.

Опухоли из эмбриональных остатков составили 7 пациентов (7,78%), которые разделены на 2 подгруппы.

А. Тератома (5 больных): доброкачественная тератома,

злокачественная тератома.

Б. Хордома (2 пациентов): доброкачественная хордома.

Доброкачественные опухоли были выявлены у 6 (85,71%) пациентов, злокачественные у 1 (14,29%) пациента. Среди доброкачественных чаще встречались тератомы 4 (57,14%), а среди злокачественных встречалась тератома 1 (14,29%).

Таким образом, из общего количества пациентов у большинства больных была выявлена липосаркома - 39 наблюдений, из них 20 случаев у мужчин и 19 у женщин. Злокачественная фиброзная гистиоцитома - 11 наблюдений, из них у мужчин 7 случаев, у женщин 4. Опухоли из гладкой мускулатуры чаще наблюдались у женщин - 9, чем у мужчин - 3 клинических случая. Лейомиосаркома была у 8 больных из них 3 у мужчин и 5 у женщин. Наибольшая группа исследуемых пациентов представлена злокачественными новообразованиями - 69 (76,67%) наблюдений, доброкачественные новообразования встречались у 21 (23,33%) больных.

Методы исследования забрюшинного пространства

Комплексное ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых аппаратах "Sonoline Elegra,, и "Antares,, (Siemens) с использованием мультичастотных датчиков (3,5 - 5,0 МГц) в следующей последовательности:

• ультразвуковое исследование в B-режиме с оценкой состояния внутренних органов - печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек, органов таза и забрюшинного пространства (90 наблюдений);

• дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и/или энергией отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС) сосудов брюшной полости (аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, воротной, селезёночной, верхней брыжеечной вен и нижней полой вены), почечных и подвздошных сосудов с определением стандартного количественного спектра допплеровского сдвига частот;

• дуплексное сканирование в режиме ЦДК и /или ЭОДС кровотока внутри и вокруг неорганного забрюшинного образования;

• трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения (15 наблюдений);

• интраоперационное ультразвуковое исследование неорганных забрюшинных образований и окружающих сосудистых структур (5 наблюдений).

После проведения исследования брюшной полости и забрюшинного пространства в B-режиме и дуплексного сканирования сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства по показаниям проводили трехмерную реконструкцию изображения (3D) неорганных забрюшинных опухолей для создания оптимальных срезов структур органа или сосуда в любой необходимой плоскости с оценкой их динамического движения, обеспечивая глубину и текстуру, которые отсутствуют в стандартных двухмерных изображениях. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате „ANTARES" (SIEMENS).

В настоящее время в клинической практике особую актуальность приобретает интраоперационная диагностика для выявления органной принадлежности, дополнительных узлов, связи с прилежащими органами и сосудами. В работе использованы ультразвуковые аппараты "Leopard 2001,, и "Pantera 2002,, компании В&К Medical Systems интраоперационным датчиком с частотой сканирования 7,5 МГц.

Результаты ультразвукового исследования сравнивали с данными операции и заключениями других методов исследования, таких как: РКТ, МРТ, ангиография. Проводили математическую обработку полученных результатов. Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере в рамках операционной системы Microsoft -Windows-2002 и использовали пакет статистических программ (Statistica 5.11), позволяющих с высокой точностью обрабатывать и производить анализ полученных результатов исследования.

При анализе диагностических возможностей ультразвукового метода для уточнения выявленных изменений определяли чувствительность, специфичность и точность по следующим формулам (С.А. Бальтер, Г.Т. Миронова, 1990г.):

чувствительность = ИП: (ИП + ЛО) х 100%, специфичность = ИО: (ЛП + ИО) х 100%, точность = (ИП + ИО): (ИП + ИО + ЛП + ЛО) х100%, где ИП - истинно положительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты.

Уровень достоверности различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для качественных параметров применялся точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗ У ЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были проанализированы результаты ультразвукового исследования в В-режиме 90 больных с неорганными забрюшинными новообразованиями. Из них у 69 (76,67%) пациентов были выявлены злокачественные новообразования, у 21 (23,33%) доброкачественные опухоли. Среди злокачественных опухолей 55 (61,11%) были первичные и 14 (15,56%) больных с рецидивами. Распределение больных с первичной и рецидивной опухолью в зависимости от морфологического варианта представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Распределение больных первичными и рецидивными ИЗО в зависимости от морфологического варианта

Доброкачественные первичные (п=21)

Злокачественные первичные (п=55)

Злокачественные рецидивные (п=14)

6(6

67%) 10(11,11' !«%)

11(1,11% Пз(з,зз

а,

13(14,41%)

51

56,67%)

0 10 20 30 40 50 60

ЕИМезодермального происхождения □Нейрогенной природы □ Из эмбриональных остатков

Как видно из данных диаграммы 2 в нашем исследовании достоверно чаще (р < 0.001) встречались больные с первичными опухолями (п=76 -84,44%), чем с рецидивными (п=14 - 15,56%). Достоверно чаще других морфологических вариантов (р<0,001) верифицированы опухоли мезодермального происхождения, которые выявлены у 69 (76,67%) пациентов. Из них у 5 (5,56%) определялась доброкачественная опухоль, у 64 (71,11%) злокачественная, при этом первичные были у 51 (56,67%), рецидивные у 13 (14,44%) больных. Опухоли нейрогенной природы установлены в 14 (15,56%) клинических случаях из них доброкачественные у 10 (11,11%) больных, злокачественные у 4 (4,44%) пациентов. Опухоли из эмбриональных остатков были только первичными и составили 7 (7,78%) наблюдений.

Таким образом, по нашим данным основную массу злокачественных НЗО составили опухоли мезодермального происхождения. Злокачественные опухоли нейрогенной природы и из эмбриональных остатков встречались одинаково редко. Среди доброкачественных забрюшинных новообразований преобладали опухоли нейрогенной природы. Опухоли мезодермального происхождения и из эмбриональных остатков встречались одинаково часто.

При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме для характеристики неорганных забрюшинных опухолей нами изучены следующие ультразвуковые признаки: количество опухолевых узлов, их размеры, форма опухоли, её контур, внутренняя структура и интенсивность отражений ультразвуковых волн от неё. Распределение больных с первичными и рецидивными опухолями по ультразвуковым признакам приведены в таблице 2. Из данных, приведенных в таблице 2 следует, что НЗО в большинстве случаев имели многоузловое строение - 54,44% пациентов, в 41,11% случаев опухоль была солитарной. При этом множественные узлы чаще определялись при первичной опухоли в 57,89% наблюдениях, а солитарные чаще при рецидивных новообразованиях в 64,29% клинических случаях, причем у пациетов с рецидивной опухолью достоверно чаще регистрировали солитарные образования, чем у первичных (р<0,05). Размеры новообразований колебались в различных пределах. Новообразования как первичные, так и рецидивные размерами от 10,0 до 20,0 см были выявлены у 61,45% пациентов и составили абсолютное большинство, в 12,05% случаях - свыше 20,0см. Небольшие опухоли (до 5,0 см в диаметре) выявлены только при первичных новообразованиях и всего 4,35% больных. У 34,21% больных размеры опухоли варьировали от 5,0 до 10,0см. НЗО как при первичных, так и рецидивных опухолях чаще имеют неправильную форму - в 68,89% клинических наблюдениях, реже округлую в 25,56% случаях. Контуры в большинстве случаев определялись четкие и неровные - у 51,32% пациентов. Нечеткие неровные, контуры встречались в 32,89% случаях, в меньшем количестве наблюдений встречались четкие ровные контуры -14,44% больных.

Структура НЗО отличалась разнообразием: в подавляющем большинстве опухоль была неоднородной у 95,56% пациентов и солидной -60,0% наблюдения, меньше встречалась кистозно-солидная структура -38,89% больных. Однородная структура была выявлена в первичных опухолях небольших размеров (до 5,0 см).

Таблица 2

Распределение больных с первичными и рецидивными ИЗО по ультразвуковым

УЗ-признаки Первичные опухоли (п=76) Рецидивные опухоли (п=14) Всего (п=90)

абс | % абс | % абс | %

Количество узлов

Солитарное 28 36,84 9 64,29 37 41,11

Единичные 4 5,26 - - 4 4,44

Множественные 44 57,89 5 35,71 49 54,44

Размеры образования

До 5,0см 3 4,35 - - 3 333

От 5,0 до 10,0см 24 31,58 2 14,29 26 34,21

От 10,0 до 20,0см 41 59,42 10 71,43 51 61,45

Свыше 20,0см 8 11,59 2 14,29 10 12,05

Форма образования

Округлая 19 25,0 4 28,57 23 25,56

Неправильная 52 68,42 10 71,43 62 68,89

Овальная 5 6,58 - 5 5,56

Контуры Об разования

Четкие, ровные 11 14,47 2 14,29 13 14,44

Четкие, неровные 39 51,32 7 50,0 46 51,11

Нечеткие, ровные 1 1,32 0 0 1 1,11

Нечеткие, неровные 25 32,89 5 35,71 30 3333

Однородность структуры

Однородная 4 5,26 4 4,44

Неоднородная 72 94,74 14 | 100 86 95,56

Эхогенность структуры

Пониженная 39 5132 1 7,14 40 44,44

Повышенная 15 19,74 9 64,29 24 26,67

Смешанная 22 28,95 4 28,57 26 28,89

Структура образования

Солидная 42 55,26 12 85,71 54 60,0

Кистозная 1 132 - - 1 1,11

Кистозно-солидная 33 43,42 2 14,29 35 38,89

Дополнительные включения в структуре

Наличие кальцинатов 18 23,68 7 50,0 25 27,78

Наличие фиброза 2 2,63 1 7,14 3 ззз

Участками деструкции 15 19,73 2 14,29 17 18,89

С участками повышенной и пониженной интенсивности 41 53,95 4 28,57 45 50,0

Эхогенность опухоли преимущественно была пониженной в 44,44% наблюдениях, повышенная и смешанная эхогенность встречались одинаково часто - в 26,67% и 28,89% случаях соответственно, следует отметить, что у первичных пациентов достоверно чаще (р<0,05) встречались образования пониженной плотности, а у рецидивных повышенной эхогенности. В 44,44% случаях наблюдались участки пониженной интенсивности, наличие кальцинатов которые были представлены включениями с акустической тенью, в 27,78% наблюдениях. Наличие кальцинатов достоверно чаще регистрировали у пациентов с рецидивной опухолью (р<0,05).

С целью определения возможностей допплерографии в диагностике неорганных забрюшинных опухолей и выявления особенностей характера кровотока были применены методики цветового и энергетического картирования, а также импульсно-волновая допплерография. Ультразвуковая допплерография НЗО проводилась по следующей схеме:

> исследование магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства (изменение анатомического расположения магистральных сосудов с последующей оценкой гемодинамики);

> определение сосудов, огибающих опухоль;

> определение сосудов, питающих опухоль (тип кровотока внутри опухоли и его расположение).

Для всех НЗО было характерно наличие сосудов в новообразовании. Нами произведена оценка качественных и количественных показателей кровотока. Внутриопухолевые сосуды в забрюшинных новообразованиях имеют общие для всех злокачественных образований характеристики: множественность, хаотичность расположения, обилие артерио-венозных шунтов, обуславливающих усиление кровотока внутри опухоли; стенка таких сосудов истончена из-за отсутствия гладкомышечного слоя, также характерны анастомозы и синусоидальные пространства.

На основании полученных данных о кровотоке нами было выделено 3 группы опухолей с различным видом васкуляризации:

1. Аваскулярный тип - характеризуется наличием единичного сосуда или отсутствием его.

2. Гиповаскулярный тип - наличие внутриопухолевых сосудов от 2 до 5.

3. Гиперваскулярный тип - с визуализацией более 5 сосудов.

Распределение больных с НЗО по виду васкуляризации представлено на диаграмме 3.

Как видно из данных диаграммы 3 для большинства первичных новообразований был характерен гиповаскулярный тип кровотока который выявлен в 42,11% случаях, гиперваскулярный тип у - 34,21 пациентов, в 23,68% наблюдениях выявлен аваскулярный тип кровотока.

Диаграмма 3

Распределение больных с неорганной забрюшинной опухолью по виду васкуляризации образования

35 30 25 20 15 10 5 0

-|-э 2(42,11%)

I

18(23.68%!

'■-¡■жш- 'Ш: шятт

12(85.71)

2(14,29%)

первичные (п=76)

рецидивные (п=14)

□ аваскулярная Ргиповаскулярная Игиперваскулярная

При рецидивных опухолях в подавляющем большинстве преобладал гиперваскулярный тип кровотока у - 85,71% пациентов и лишь в 14,29% случаях аваскулярный, гиповаскулярный тип не встречался. Таким образом при рецидивных опухолях достоверное преобладание гиперваскулярного типа кровотока (р<0,05), а у первичных достоверное преобладание гиповаскулярного типа (р<0,05) по сравнению с рецидивными.

Расположение кровотока по периферии опухоли регистрировали в 45,56% случае, в 32,22% наблюдениях кровоток определялся во всех отделах опухоли и в центре - у 17,78% пациентов, у 4 больных с аваскулярным типом кровотока сосуды не определялись. Из 95,56% больных, у которых определялись сосуды в опухоли, только у 35,56% пациентов была возможность диагностировать тип кровотока. Таким образом из 32 наблюдений НЗО как первичных, так и рецидивных, отмечался артериально-венозный (смешанный) тип кровотока - в 65,63% случае и у 34,38% пациентов венозный.

При определении показателей спектральной допплерографии сосудов во внутриопухолевом компоненте в зависимости от морфологического варианта опухоли нами получены данные, представленные в диаграмме 4 и 5.

Диаграмма 4

Показатели максимальной систолоической скорости кровотока в сосудах НЗО (см/сек)

14

10 -8 -6 -4 -2 - у

н

* 1

-я

лейомио ма тератом а невримо мма шванно ма лилосар кома ЗФГ ИЕС ЗФГ лейомио саркома рабдоми осарком

амсс 11,70 5,59 4,89 2,62 3,78 2,85 3,03 2,20 1,63

При исследовании гемодинамики опухолевых сосудов показатели кровотока имели большой разброс значений: максимальная систолическая скорость при доброкачественных опухолях варьировала от 2,62 до 11,7 см/сек, при злокачественных от 1,63 до 3,78 см/сек. Таким образом, скоростной показатель в доброкачественных опухолях значительно выше, чем в злокачественных.

Показатели индекса резистивности в доброкачественных и злокачественных новообразованиях не отличались друг от друга и составили: 0,25 - 1,0 см/сек. Пульсационный индекс в доброкачественных опухолях составил 0 - 2,28 см/сек., а при злокачественных 0,25 - 5,13 см/сек. Следует отметить, высокие значения ПИ при рецидивной липосаркоме (5,13 см/сек.).

Больным с предполагаемой неорганной забрюшинной опухолью проводили следующие исследования: ультразвуковую томографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ангиографию.

Диаграмма 5

Показатели индекса резистивности и пульсационного индекса в сосудах

НЗО

-•-ИР -о-ПИ

Нами проведен анализ информативности различных методов диагностики при:

□ выявлении новообразования;

□ определении органной принадлежности;

□ определении его локализации в забрюшинном пространстве (эпи,-мезо,-гипогастрии);

□ распространенности - выявление метастазов;

□ смещение органов;

□ смещение сосудов;

□ прорастание органов.

Результаты использованных методов исследования сравнивали с данными оперативного вмешательства.

Диагностика НЗО с помощью ультразвукового метода исследования в некоторых случаях представляет определенные трудности. Они связаны с особенностями роста новообразований, которые на определенной стадии развития имеют большие размеры и вызывают сдавление и деформацию паренхиматозных органов. В таких случаях ультразвуковое исследование не позволяет определить четкую границу между внеорганным образованием и паренхимой органа и выявить органную принадлежность опухоли. У некоторых больных, которым был поставлен диагноз НЗО, на самом деле

была выявлена органная принадлежность опухоли. При сравнительном анализе диагностических возможностей перечисленных методов выявлено, что при определении органной принадлежности опухоли с помощью:

ультразвуковой томографии из 90 больных истинно положительные результаты были у 86 (95,56%) пациентов, а ложно положительные у 4 (4,44%) больных.

=> результаты РКТ из 53 исследований выявили истинно положительные случаи в 52 (98,11%) наблюдениях, а ложно положительные в 1 (1,89%) клиническом случае; => МРТ - из 15 исследований истинно положительные результаты установлены у 13 (86,67%) больных, ложно положительные результаты у 1 (6,67%) пациента и в 1 (6,67%) случае ложно отрицательный результат. => АГ - из 55 исследований истинно положительные результаты были получены у 54 (98,18%) больных, ложно отрицательные у 1 (1,85%) пациента. Ложно положительных заключений не выявлено. Таким образом, точность УЗИ составили 95,56%, РКТ 98,11%, МРТ 86,67%, АГ 98,18%.

Отмечались ошибки в диагностике локализации опухоли (эпи-; мезо-; гипогастральной области) и неправильные заключения, т.е. ложно положительные результаты получены при УЗКТ у 9 (10,0%) больных, при РКТ и МРТ по 3 (5,66%) и (20,0%) случая соответственно, при АГ у 10 (22,22%) пациентов. Правильное расположение опухоли, т.е. истинно положительные результаты получены при УЗКТ в 81 (90,0%) наблюдении, при РКТ у 50 (94,34%) больных, при МРТ у 12 (80,0%) пациентов и при АГ в 45 (81,82%) случаях.

Нами отмечено, что чем больше размеры опухоли, тем больше органов вовлекается в процесс. Методом ультразвуковой томографии также возможно оценить смещение и прорастание опухоли в окружающие органы. Данные, полученные нами при оценки вовлечения или смещения соседних органов в опухолевый процесс представлены в таблице 3 и 4.

Как видно из таблицы 3 прорастание НЗО в окружающие органы при первичных опухолях отмечено в 28 случаях, а при рецидивных в 5 наблюдениях. По данным УЗИ наиболее часто при первичных опухолях отмечалось прорастание в петли кишечника 21,4%, мочевой пузырь и левую почку по 14,3% случаев соответственно. Прорастание в другие органы всречалось одинаково часто. По данным выполненных операций прорастание в петли кишечника встречалось в 21,4% случаев и составляло истинно положительные результаты УЗИ. Также истинно положительные результаты УЗИ получены при прорастании опухоли в мочевой пузырь - 14,3%, печень -10,7% и в матку - 10,7%. По данным УЗИ наиболее часто при рецидивных опухолях отмечалось прорастание в петли кишечника - 40,0%. Прорастание опухоли в поджелудочную железу, правую почку и селезенку встречалось одинаково редко по 1 (20,0%) случаю соответственно. Ложно отрицательный

и ложно положительный результаты получены в одном случае при прорастании опухоли в петли кишечника и селезенку.

Таблица 3

Распределение больных с прорастанием неорганных забрюшинных

Органы Первичные Рецидивные Всего

прорастаю щие опухоли (п=28) опухоли (п=5) (п=33)

опухолью Операция УЗИ Операция УЗИ Операция УЗИ

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Печень 3 10,7 3 10,7 - - - - 3 9,1 3 9,1

Поджелу- 2 7,1 3 10,7 1 20,0 1 20,0 3 9,1 4 12,1

дочная

железа

Правая 4 14,3 3 10,7 1 20,0 1 20,0 5 15,2 4 12,1

почка

Левая почка 5 17,9 4 14,3 - - - - 5 15,2 4 12,1

Селезенка 1 3,6 2 7,1 1 20,0 2 40,0 2 6,1 4 12,1

Петли 6 21,4 6 21,4 2 40,0 1 20,0 8 24,1 7 21,2

кишечника

Мочевой 4 14,3 4 14,3 - - - - 4 12,1 4 12,1

пузырь

Матка 3 10,7 3 10,7 - - - - 3 9,1 3 9,1

Прорастание опухоли в поджелудочную железу, правую почку по 1 (20,0%) наблюдению соответственно и составляло истинно положительные результаты.

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования в диагностике прорастания НЗО составила: 74,3%, 92,6% и 85,4% соответственно.

Анализируя данные, полученные в таблице 4, следует отметить, что одновременно у одного больного могло быть смещение нескольких органов, поэтому общее количество смещенных органов не соответствует общему количеству больных. По данным УЗИ при первичных опухолях наиболее часто отмечалось смещение печени 25,0%, правой почки и мочевого пузыря по 21,1% соответственно. Смещение поджелудочной железы и левой почки выявлено в 17,1% случаях. По данным выполненных операций наиболее часто отмечалось смещение печени 23,7% и петель кишечника - 22,4%. При рецидивных опухолях по данным УЗИ наиболее часто отмечалось смещение поджелудочной железы - 42,6% и печени - 35,7%. На операции наиболее часто встречалось смещение правой и левой почек и составило 92,9% и 78,6% соответственно.

Таким образом, в диагностике смещения органов чувствительность, специфичность и точность УЗИ составили - 74,8%, 91,6% 95,6% соответственно.

Таблица 4

Распределение больных со смещением органов неорганной __забрюшинной опухолью _

Органы смещенные опухолью Первичные опухоли Рецидивные опухоли Всего

Опе рация УЗИ Опе рация УЗИ Опе рация УЗИ

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Желудок 6 7,9 6 7,9 1 7,1 1 7,1 7 7,8 7 7,8

Печень 18 23,7 19 25,0 6 42,9 5 35,7 24 26,7 24 26,7

Желчный пузырь 1 1,3 1 1,3 - - - - 1 1,1 1 1,1

Поджелудочная железа 14 18,4 13 17,1 6 42,9 6 42,6 20 22,2 19 21,1

Правая почка 9 11,8 16 21,1 13 92,9 2 14,3 22 24,4 18 20,0

Левая почка 11 14,5 13 17,1 11 78,6 2 14,3 22 24,4 15 16,7

Селезенка 8 10,5 5 6,6 5 35,7 2 14,3 13 14,4 7 7,8

Петли кишечника 17 22,4 10 13,1 - - 3 21,4 17 18,9 13 14,4

Мочевой пузырь 15 19,7 16 21,1 9 64,3 1 7,1 24 26,7 17 18,9

По нашим данным наиболее часто опухоль располагалась между аортой и нижней полой веной в - 32,22% случаях, паракавально - в 24,44% наблюдениях, у аорты -14,44%. Расположение опухоли по отношению к другим сосудам встречалось одинаково редко. У 9,21% пациентов опухоль муфтообразно охватывала нижнюю полую вену, а в -5,56% случаях аорту, нижнюю полую вену и чревный ствол, что привело к сужению просвета и последующему изменению характера кровотока. Из 76 (84,44%) пациентов с первичными новообразованиями, в 57 (75,0%) случаях диагностировали изменение анатомического расположения близлежащих магистральных сосудов.

Из них, у 22,37% регистрировали экстровазальную компрессию магистральных сосудов, что приводило к локальному изменению скорости кровотока.

Из 15,56% наблюдений рецидивных опухолей изменение анатомического расположения близлежащих сосудов диагностировано у 71,43% пациентов. Из у 71,43% больных в 60,0% случаях регистрировали экстровазальную компрессию с локальным изменением скорости кровотока.

При первичной опухоли в большинстве выявлено смещение аорты в 47,37% случаях, совместно аорты и нижней полой вены в 11,84% наблюдениях и 9,21 нижней полой вены. Реже было выявлено сдавление крупных сосудов. При рецидивных опухолях чаще было смещение аорты в 21,43% наблюдениях, а аорты и нижней полой вены в 35,71% случаях. Сдавление аорты выявлено у 14,29% пациентов, а нижней полой вены и чревного ствола по 7,14% случаю соответственно. У рецидивных больных достоверно чаще (р = 0,05) встречалось смещение аорты и нижней полой вены. У 10,53% пациентов сосуды располагались в структуре опухоли: чревный ствол - в 1,32% случае, аорта - в 4,44% наблюдениях и нижняя полая вена - в 3,33% наблюдениях. Во всех наблюдениях диагностировали гемодинамически значимую компрессию этих сосудов.

У 2 пациентов с морфологически верифицированной рецидивной лейомиосаркомой и рецидивной ЗФГ был выявлен тромбоз нижней полой вены.

В нашем исследовании чувствительность, специфичность и точность дуплексного сканирования в диагностике сосудов- 93,7%, 85,6% и 92,6%соответственно.

Таким образом, при определении взаимоотношения НЗО с магистральными сосудами брюшной полости и забрюшинного пространства при первичных опухолях топографическое расположение магистральных сосудов изменялось в 75,0% случаях, из которых в 22,37% зарегистрировали их сдавление с локальным изменением скорости кровотока. При рецидивных опухолях изменение анатомического расположения магистральных сосудов наблюдали у 71,43% пациентов, из них у 60,0% больных диагностировали гемодинамически значимую экстравазальную компрессию сосудов.

Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения (30) -методика, позволяющая получить трехмерную информацию об исследуемых структурах на ультразвуковом диагностическом приборе. Нами было обследовано 18 пациентов с неорганными забрюшинными образованиями. Всем пациентам выполнялось исследование в В-режиме, применялось цветовое допплеровское картирование, ЭОДС, импульсную допплерографию, а также трехмерную ультразвуковую реконструкцию изображений.

Трехмерная реконструкция включала в себя:

■ исследование в В-режиме;

■ ЗБ - ангио.

При трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в В-режиме из 18 исследуемых больных наиболее точно была диагностирована структура опухоли в 11 наблюдениях. При исследовании 5 липосарком в 2 наблюдениях выявлялись гиперэхогенные структуры до 0,3 см в диаметре. В одном наблюдении опухоль имела четкий бугристый контур и точечные жидкостные включения. В двух других случаях при двухмерном

сканировании была получена многоузловая опухоль без уточнения количества узлов, при трехмерной реконструкции определялись три узла.

При исследовании 2 тератом в одном наблюдении наиболее четко, чем при двухмерном исследовании в В-режиме визуализировали капсулу опухоли, а в одном наблюдении были диагностированы гиперэхогенные включения в солидной части опухоли.

Из 4 ЗФГ в трех наблюдениях уточнено количество узлов, их контур и анэхогенные участки неправильной формы. В 7 случаях при трехмерной реконструкции образований не было получено дополнительной информации в сравнении с двухмерным изображением в В-режиме.

Определение локализации опухоли (отношение к органам и сосудам) являлось одним из критериев оценки возможностей новой методики. Трехмерная реконструкция позволила точно определить отношение опухоли к органам и сосудам в 6 наблюдениях. У 2 пациентов удалось точно определить прилегание новообразования к соседним органам и ее распространенность, это чрезвычайно важно, так как подобные образования по мере своего роста сдавливают, смещают и прорастают в окружающие органы. У 4 больных трехмерная ультразвуковая ангиография позволила оценить анатомическое расположение магистральных и внутриопухолевых сосудов. При исследовании липосаркомы удалось проследить ход брюшной аорты внутри образования и выявить ее сдавление. Изменение анатомического расположения нижней полой вены, аорты и верхней брыжеечной артерии удалось установить в 2 клинических наблюдениях. При ЗО возможна более полная оценка выраженности внутриопухолевого кровотока, за счет получения срезов опухоли, которые не видны при дуплексном сканировании. Так, при исследовании ЗФГ в режиме ЗО-ангио визуализировали множественные извитые, хаотично расположенные опухолевые сосуды у 1 больного.

Трехмерная реконструкция НЗО в 6 наблюдениях позволила получить дополнительную информацию о состоянии магистральных и внутриопухолевых сосудов. В 12 случаях данные ЗЭ совпадали с результатами дуплексного сканирования.

Нами использовалась методика интраоперационного ультразвукового исследования. Применяя интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) при операциях по поводу удаления НЗО, мы оценивали следующие признаки:

□ количество узлов;

□ оценивали размеры образования;

□ определяли узлы, трудно доступные для хирурга;

□ структуру опухоли;

□ соотношение ее с окружающими органами (прорастание или смещение);

□ взаимоотношение с магистральными сосудами с определением степени экстравазальной компрессии и/или прорастания и сопоставляли результаты с данными В-режима и дуплексного сканирования полученными на дооперационном этапе.

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили 5 пациентам со следующими морфологическими вариантами опухоли: липосаркома - 2 наблюдения; лейомиосаркома -1 наблюдение; рабдомиосаркома - 1 наблюдение; нейробластома -1 наблюдение.

При оценки структуры солидных опухолей (липосаркома, лейомиосаркома) наиболее четко видна структура образования, ее жидкостные включения, участки кальцинатов и фиброза, зоны повышенной и пониженной интенсивности. При интраоперационном ультразвуковом исследовании многоузловой липосаркомы в одном наблюдении отмечалось прорастание одного из узлов в паранефральную клетчатку слева (на протяжении 1,5 см), что не диагностировалось при ультразвуковом исследовании до операции. При ИОУЗИ рабдомиосаркомы отмечалось прорастание опухоли в предстательную железу и увеличенный измененный лимфатический узел в подвздошной области, кзади от сосудов, что не было выявлено при трансабдоминальном исследовании. При исследовании злокачественной нейробластомы под опухолевым узлом, кзади от аорты выявлены три измененных лимфоузла до 1,7 см в диаметре, которые не были выявлены до операции. В остальных 2 (40,0%) наблюдениях данные интраоперационного исследования подтвердили результаты исследования до операции о наличии, структуре, локализации и распространенности НЗО. При дуплексном сканировании злокачественной нейробластомы было подтверждено, что опухоль муфтообразно охватывает чревный ствол, а также смещает и сдавливает аорту и нижнюю полую вену. Интраоперационное исследование липосаркомы дало возможность проследить анатомическое расположение нижней полой вены проходящей внутри опухоли, что при трансабдоминальном дуплексном исследовании представляло большие трудности. В 4 наблюдениях интраоперационные данные подтвердили результаты дооперационного исследования. При ультразвуковом исследовании печени было выявлено три очаговых образования размером до 0,8 см в диаметре. При интраоперационном исследовании подтверждено наличие данных образований и были выявлены подкапсульно несколько более мелких очагов.

На основании данных, полученных в нашем исследовании, считаем, что применение ИОУЗИ при НЗО целесообразно и оправдано.

ВЫВОДЫ

1. Определен комплекс ультразвуковых признаков достоверно характерных для неорганных забрюшинных опухолей:

- для доброкачественных опухолей характерно: одноузловое образование -85,71%, округлая 33,33% или овальная форма - и 42,86%, четкие контуры -85,71%, неоднородная солидная структура - 85,71%. Размеры образований в большинстве наблюдений 47,62% варьировали от 5,0 до 10,0 см;

- для злокачественных опухолей характерно: многоузловое образование -73,91%, неправильная форма - 42,76%, неровные контуры 85,51%, неоднородная структура 98,55%, отражения повышенной и пониженной интенсивности - 36,23%, участки кальцинатов - 10,14%. Размеры образований в большинстве наблюдений 42,03% варьировали от 10 до 20 см.

2. Выявлены три типа количественной васкуляризации кровотока характерные для злокачественных опухолей (гипо- и гиперваскулярный) и доброкачественных новообразований (гипо- и аваскулярный).

3. Показано, что скоростной показатель в доброкачественных опухолях значительно выше (МСС от 2,62 до 11,7 см\сек.), чем в злокачественных (МСС от 1,63 до 3,78 см\сек.). Пульсационный индекс в доброкачественных опухолях ниже (от 0 до 2,28), чем при злокачественных (от 0,25 до 5,13). Показатели индекса резистивности в доброкачественных и злокачественных новообразованиях не отличались друг от друга.

4. Показана высокая диагностическая эффективность УЗТ при определении органной принадлежности (точность 95,56%) и локализации (эпи-, мезо- и гипогастральной области) неорганных забрюшинных опухолей (чувствительность - 99,3%, специфичность - 88,4%, точность - 94,4%).

5. Показатели диагностической эффективности УЗТ при определении степени распространенности неорганных забрюшинных опухолей на окружающие органы в среднем составили: чувствительность - 74,3%, специфичность - 92,6%, точность - 85,4%; при распространении опухоли на сосуды - чувствительность - 93,7%, специфичность - 85,6%, точность -92,6%.

6. При диагностике внеорганных забрюшинных опухолей наиболее информативны:

- при топической диагностике: точность АГ - 98,18%, РКТ - 98,11%, УЗТ - 95,56%, МРТ - 86,67%;

- при распространении на окружающие органы: точность УЗТ - 84,44%, МРТ - 80,0%, АГ - 69,09%, РКТ - 64,15%;

- при смещении органов: точность УЗТ - 96,39%, РКТ - 93,40%, АГ -89,55%, МРТ-81,67%;

- при смещении сосудов: точность MPT - 100%, УЗТ - 94,44%, РКТ -88,68%, АГ-83,64%;

- при выявлении метастазов в печень: точность МРТ - 100%, РКТ -98,11%, УЗИ - 95,56%, АГ - 92,73%;

- при выявлении метастазов в забрюшинные лимфоузлы: точность УЗТ -97,78%, МРТ - 86,67%, РКТ - 80,0%, АГ - 78,18%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая достоверность метода, неинвазивность, относительная простота выполнения, возможность повторения исследования многократно, относительная дешевизна позволяют УЗИ занимать ведущее место в диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

2. При ультразвуковом исследовании необходимо указывать не только локализацию неорганной забрюшинной опухоли, но и ее распространение на окружающие органы, ткани и магистральные сосуды.

3. Энергетическая допплерография в комплексе с 3D позволяет уточнить степень местного распространения опухоли. Данные энергетической допплерографии должны использоваться в качестве косвенных признаков опухоли.

4. На основании данных, полученных в нашем исследовании считаем, что применение интраоперационного УЗИ при неорганной забрюшинной опухоли целесообразно и оправдано.

5. Трехмерная реконструкция ультразвукового исследования позволяет увидеть образование в пространстве и определить его взаимоотношение с окружающими органами и сосудами, что дает возможность хирургу моделировать ход оперативного вмешательства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике неорганных забрюшинных опухолей // IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г.Москва, 27-30 октября 2003г., с. 140 (соавторы Г.Т.Синюкова).

2. Возможности ультразвуковой томографии и допплерографии при оценке эффективности лечения метастазов опухоли яичка в забрюшинные лимфоузлы // III съезд онкологов и радиологов СНГ, часть II, Минск 25-28 мая 2004., с.383 (соавторы Л.В.Щербинина, Г.Т.Синюкова).

3. Ультразвуковая допплерография в диагностике изменений магистральных сосудов при неорганных забрюшинных опухолях // III съезд онкологов и радиологов СНГ, часть И, Минск 25-28 мая 2004., с.274 (соавторы, Г.Т.Синюкова, A.A. Клименков, Л.В.Щербинина).

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике изменений магистральных сосудов при неорганных забрюшинных опухолях // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов, Москва, 4-6 октября 2004г., с. 128 (соавторы JT.B. Щербинина, A.A. Клименков, Г.Т. Синюкова).

5. Возможности ультразвуковой томографии и дуплексного сканирования при оценке эффективности лечения метастазов опухоли яичка в забрюшинные лимфатические узлы // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних

» органов, Москва, 4-6 октября 2004г., с. 137 (соавторы JI.B. Щербинина,

Г.Т. Синюкова).

6. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в комплексной диагностике неорганных опухолей забрюшинного пространства // Лучевые и функциональные методы исследования, материалы VIII симпозиума с международным участием „Современные методы инструментальной диагностики,, 2004г., с. 146-148 (соавторы A.A. Клименков, JI.A. Костякова, JI.B. Щербинина).

i

«

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН Подписано в печать ■} Я 11.0 Заказ Кг J 11 Тираж 100 экз

РНБ Русский фонд

2006-4 3728

/1 4 "

Ультразвуковая томография является одним из ведущих диагностических методов в клинической онкологии. Особую значимость она приобретает при дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей наряду с другими современными методами (ангиография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) и другие). Несмотря на высокую информативность, к недостаткам ангиографического и компьютерно-томографических методов исследований, кроме инвазивности и лучевой нагрузки, многие исследователи относят невозможность их многократного применения для динамического наблюдения за пациентами (А. Чоланов, С. Крайнев, С. Иванов 1984; Ю. Степанова 2002; Н. Carty 1987; К. Hirai, N. Umesaki, Т. Sumi et al. 2001). Поэтому в последние годы внимание специалистов, занимающихся проблемами диагностики и лечения забрюшинных опухолей, все больше привлекают методы ультразвуковой томографии (УЗТ). Ультразвуковая томография отличается высокой информативностью, технической и экономической доступностью на всех этапах оказания помощи онкологическим больным (A.A. Фазылов 1980, 2001; A.M. Дусмуратов 1993,2001; Г.Т. Синюкова 1999, 2002).

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в выявлении, дифференциальной и топической диагностике неорганных забрюшинных опухолей. На наш взгляд, это связано с отсутствием целенаправленных методологических подходов к применению УЗТ у больных неорганными забрюшинными опухолями с учетом анатомотопографического строения и возможностей распространения ультразвуковых волн в органах и тканях этой области.

Кроме этого, диагностические трудности обусловлены особенностями клинического течения неорганных забрюшинных опухолей.

На современном этапе одной из нерешенных задач является определение места и роли ультразвуковой диагностики в системе комплексного обследования больных с подозрением на неорганные забрюшинные опухоли, что имеет важное научно-практическое значение.

Необходимо подчеркнуть, что значимость использования комплекса ультразвукового исследования (УЗИ), включающего в себя дуплексное сканирование и трехмерную реконструкцию изображения отмечены рядом авторов (Р.Т. Пандярова 1998; S. Ben Mouali, М. Hajri, Ben Amma et al. 2001), однако сопоставление данных УЗТ с результатами традиционных исследований при диагностике неорганных забрюшинных опухолей в литературе явно недостаточно.

В связи с выше изложенным, представляется актуальным определение значимости УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей и сопоставление данных с результатами существующих традиционных лучевых методов диагностики.

Цель исследования

Целью диссертационной работы является оценка возможностей ультразвуковой томографии в комплексной диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ультразвуковой семиотики неорганных забрюшинных опухолей в В-режиме и при допплерографии.

2. Определить диагностическую эффективность допплерографии в оценке васкуляризации неорганных забрюшинных опухолей.

3. Изучить роль УЗТ при топической диагностике и оценка степени распространенности неорганных забрюшинных опухолей. Проанализировать причины ошибок диагностических трудностей, возникающих при распознавании неорганных забрюшинных опухолей.

4. Сравнить диагностическую информативность различных методов исследования применяемых для выявления неорганных забрюшинных опухолей.

5. Исследовать возможность новых технологий (трехмерная реконструкция ультразвукового изображения и интраоперационная методика) при диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

Материал и методы исследования

Целью изучения возможностей ультразвуковой томографии при диагностике неорганных забрюшинных опухолей планируется изучение клинических данных более 100 пациентов, обратившихся в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Методом исследования послужит УЗТ в различных режимах (B-режим, допплеровские, интраоперационные и др.) Значимость УЗТ будет оценена путем сопоставления данных с результатами РКТ, МРТ и других методов исследования, которые также применяются для диагностики неорганных забрюшинных опухолей.

Научная новизна работы

В результате проведенных исследований впервые на достаточно большом клиническом материале будут определены возможности УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей, будет разработана ультразвуковая семиотика для дифференциальной и топической диагностики забрюшинных опухолей. Планируется определение ультразвуковых критериев оценки эффективности различных методов лечения неорганных забрюшинных опухолей.

Данная работа определит роль и место УЗТ среди других методов исследования, проводимых при топической и дифференциальной диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

Научно-практическая значимость исследования

Ожидаемые результаты будут способствовать целенаправленному использованию УЗТ в диагностике неорганных забрюшинных опухолей. Данная работа позволит разработать и внедрить в повседневную клиническую практику оптимальные методологические подходы к применению УЗИ. Даст возможность своевременной диагностики этой сложной локализации опухолевой патологии. Установление ультразвуковых критериев и оценка эффективности лечения неорганных забрюшинных опухолей позволят правильно прогнозировать течение болезни. Результаты научных исследований определят роль и место УЗТ среди комплекса лучевых методов, применяемых при диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики, хирургического отделения абдоминальной онкологии, состоявшейся 21 сентября 2004г. в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи и 4 тезиса.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 22 таблицами и 7 диаграммами. Указатель использованной литературы содержит 145 источников, из них 60 отечественных и 85 зарубежных авторов.

Выводы

1. Определен комплекс ультразвуковых признаков достоверно характерных для неорганных забрюшинных опухолей:

- для доброкачественных опухолей характерно одноузловое строение - 18 (85,71%), округлая или овальная формы - 7 (33,33%) и 9 (42,86%), с четкими контурами - 18 (85,71%), неоднородной солидной структуры -18 (85,71%). Размеры образований в большинстве наблюдений варьировали от 5,0 до 10,0 см - 10 (47,62%).

- для злокачественных опухолей характерно многоузловое строение - 44 (73,91%), неправильная форма - 50 (42,76%), неровные контуры 59 (85,51%), неоднородная структура 68 (98,55%), с отражениями повышенной и пониженной интенсивности - 25 (36,23%), с участками кальцинатов - 7 (10,14%). Размеры образований в большинстве наблюдений варьировали от 10 до 20 см в диаметре - 29 (42,03%).

2. Определен комплекс допплерографических признаков неорганных забрюшинных опухолей, при использовании энергетического режима ЦДЕС и выявлены три типа количественной васкуляризации кровотока характерные для злокачественных и доброкачественных опухолей.

3. Данные импульсноволоновой допплерографии и показатели периферического сопротивления в внутриопухолевых сосудах показали, что скоростной показатель в доброкачественных опухолях значительно выше (МСС от 2,62 до 11,7 см\сек.), чем в злокачественных (МСС от 1,63 до 3,78 см\сек.). Пульсационный индекс в доброкачественных опухолях ниже (от 0 до 2,28 см\сек.), чем при злокачественных (от 0,25 до 5,13 см\сек.). Показатели индекса резистивности в доброкачественных и злокачественных новообразованиях не отличались друг от друга.

4. Показана высокая диагностическая эффективность УЗТ при определении органной принадлежности (точность 95,56%) и локализации неорганных забрюшинных опухолей (чувствительность - 99,3%, специфичность -88,4%, точность - 94,4%).

5. Показатели диагностической эффективности УЗТ при определении степени распространенности неорганных забрюшинных опухолей на окружающие органы в среднем составили: чувствительность - 74,3%, специфичность - 92,6%, точность - 85,4%; при распространении опухоли на сосуды, средние значения которого составили: чувствительность - 93,7%, специфичность - 85,6%, точность - 92,6%.

6. При диагностике внеорганных забрюшинных опухолей наиболее информативны:

- при топической диагностике: точность АГ - 98,18%, РКТ - 98,11%, УЗТ - 95,56%, МРТ - 86,67%;

- при распространении на окружающие органы: точность УЗТ - 84,44%, МРТ - 80,0%, АГ - 69,09%, РКТ - 64,15%;

- при смещении органов: точность УЗТ - 96,39%, РКТ - 93,40%, АГ -89,55%, МРТ-81,67%;

- при смещении сосудов: точность МРТ - 100%, УЗТ - 94,44%, РКТ -88,68%, АГ-83,64%;

- при выявлении метастазов в печень: точность МРТ - 100%, РКТ -98,11%, УЗИ - 95,56%, АГ - 92,73%;

- при выявлении метастазов в забрюшинные лимфоузлы: точность УЗТ - 97,78%, МРТ - 86,67%, РКТ - 80,0%, АГ - 78,18%.

7. Интраоперационное ультразвуковое исследование дает исчерпывающую информацию о локализации, размерах, макроструктуре опухоли и о взаимоотношении с окружающими органами а, следовательно, играет определенную роль в выборе наиболее рационального подхода объема хирургического лечения.

8. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения позволяет увидеть образование в пространстве и определить его взаимоотношение с окружающими органами и сосудами, что дает возможность хирургу моделировать ход оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Высокая достоверность метода, неинвазивность, относительная простота выполнения, возможность повторения исследования многократно, относительная дешевизна позволяют УЗИ занимать ведущее место в диагностике неорганных забрюшинных опухолей.

2. Энергетическая допплерография в комплексе с ЗБ позволяет уточнить степень местного распространения опухоли. Данные энергетической допплерографии должны использоваться в качестве косвенных признаков опухоли.

3. На основании данных, полученных в нашем исследовании считаем, что применение интраоперационного УЗИ при неорганной забрюшинной опухоли целесообразно и оправдано.

4. Трехмерная реконструкция ультразвукового исследования позволяет увидеть образование в пространстве и определить его взаимоотношение с окружающими органами и сосудами, что дает возможность хирургу моделировать ход оперативного вмешательства.