Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компенсаторные реакции и защита поджелудочной железы на этапах ее хирургического лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КИЕВСКИЙ НАУЧН.-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

На. правах рукопиои УДК 616.37-089.5-07

ДУБИЦКИЙ Анатолий Ефимович

КОМПЕНСАТОРНЫЕ РЕАКЦИИ И ЗАЩИТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПАХ ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 — хирургия

14.00.37 <• анестезиология, реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинский наук

Киев - 1989

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ УССР

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР, профессор Э.И.ГАЛЬПЕРИН доктор медицинских наук, профессор В.И.МАМЧИЧ доктор медицинских наук, профессор Л.П.ЧЕЖИЙ

Ведущая организация - Институт хирургии им.- А.В.Вишневского

АМН СССР

Защита диссертации состоится "_ 1989 г

в_часов_минут на заседании специализированного Совета

Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ СССР /252112, г.Киев-112, ул.Дорогожицкая,9/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей МЗ СССР.

Автореферат разослан " "_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор мед.наук

Д.В.КВЙСЕВШ

I.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост уровня цивилизации человечества сопровождается нарушениями экологии, повышением химизации окружающей среды, продуктов питания, что ведет к увеличению во всех странах мира заболеваний поджелудочной железы, требующих хирургического лечения. Исследования последних 30 лет свидетельствуют об учащении случаев рака поджелудочной железы в высокоразвиты:: странах В 2-4 раза /b.Gordis et al. , 1984} I.Meyer et al. , 1987/. Большим /б,7-67,7 остается число опасных для жизни послеоперационных панкреатогенных осложнений /В.И.Филин, 1982; А.А.Шалимов И соавт., 1988;p.Bodner , 1981;p.A.Grace , H.A.Pitt et al. , 1986/, порой переходящих в полиорганную недостаточность /в.С.Савельев и соавт., 1983; В.М.Буянов и соавт., 1986; М.В.Данилов и соавт., 1986; H.P.Schuster , 1985/. Осложнения при резекции фиб-розно измененой части поджелудочной железы при хроническом панкреатите возникают в 27,5 % случаев /A.A.Шалимов и соавт., 1987; s.Frich» 1982/» послеоперационная летальность у этих больных 4,1-10,2 % /М.И.Кузин и соавт., 1983; s.Frich , 1982/, а у больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы, - 15,4-19,5 % / S.Pedzazzoli et al., 1987/.

Разработка новых видов оперативных вмешательств, способов обработки культи железы после ее резекции требуют адекватных мер защиты оперированного органа во время операции и в послеоперационном периоде, знаний основных изменений регионарного гомео-стаза, сопровождающих операцию, и основных механизмов реадаптации в послеоперационном периоде.

Назревшая проблем пересадки поджелудочной железы диктует необходимость подобных исследований, направленных на улучшение результатов лечения.

«л 3

Т-рапия уже развившихся осложнений панкреатогенной этиология /острый панкреатит, панкреанекроз/ крайне неэффективна из-за быстрого развития у этих больных полиорганной недостаточности.

Именно поэтому важна патогенетически обоснованная защита железы на ранних этапах ее повреждения до того момента, когда нарушения ее кровообращения и функции станут необратимыми.'

Однако, до сих пор практически отсутствуют данные, характеризующие изменения органного кровотока и факторов его регулирующих в ответ на различные манипуляции, связанные с операцией. Не изучены изменения кровотока этого органа в послеоперационном периоде, характеристика которых позволяет как можно раньше установить моменты, угрожающие возможным развитием осложнений. До настоящего времени нет целостной картины изменений внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы во время операции и после нее, могущих стать причиной осложнений. Нет исследований, характеризующих в комплексе изменения кровообращения и функции поджелудочной железы на этапах хирургического лечения.'

Практически не изученной остается проблема защиты поджелудочной железы и коррегиругацей терапии на этапах хирургического лечения у больных с нарушением углеводного обмена, особенно при инсулинпродуцирующих опухолях - инсулиномах.

В связи с отсутствием данных, не выработаны рекомендация для применения тех или иных способов коррекции ранних нарушений регионарного гомеостаза.'

Разработка комплекса защитных мероприятий о учетом механизма их воздействия и индивидуальных особенностей развития процесса послеоперационной реадаптации необходима для повышения эффективности лечения.

Пель исследования! разработка методов защиты поджелудочной

железы на этапах ее хирургического лечения путем выявления повреждающих факторов и ответных компенсаторных реакций.

Задачи исследования:

1. Исследовать методом прямой реопанкреатографии динамику кровообращения поджелудочной железы с учетом исходного состояния, вида оперативного вмешательства, примененного обезболивания, инт-раоперационных приемов защиты оставшегося после операции фрагмента железы и в послеоперационном периоде. Выявить этапы наиболее выраженных изменений.

2. Проанализировать изменения экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы и углеводного гомеостаза во время операции и в послеоперационном периоде, определить влияющие на них факторы, пути профилактики и коррекции выявленных изменений.

3. Изучить влияние операционной травмы, способов обработки культи поджелудочной железы, приемов и медикаментов, применяемых для защиты железы, на уровень некоторых биологически активных веществ с целью предупреждения расстройств регионарного кровообращения в процессе лечения.

4. Выявить особенности регуляции гликемии, а также эндо- и экзокринной функций поджелудочной железы на этапах ее хирургического лечения у больных с диаметрально противоположными нарушениями углеводного обмена: сахарным диабетом и инсулиномой. На основании сравнительного анализа динамики этих показателей разработать методику программированного управления гликемией в процессе лечения у больных с инсулиномой.

5. Оценить эффективность мероприятий и отдельных видов медикаментозного воздействия при защите поджелудочной железы на этапах ее хирургического лечения, обосновать возможность выбора тех из них, которые необходимы для прэодолония конкретных ран-

- 5 -

них нарушений гомеостаза.

Научная новизна. Впервые методом прямой реопанкреатографии /а.с. № 1225521/ с использованием биохимических и радиоиммунохи-мических методов получена в процессе хирургического лечения пол-желудочной железы целостная картина динамики кровообращения, ее внешне- и внутрисекреторной функций, влияющих на них факторов. Выявлены этапы, наиболее опасные в плане развития осложнений.'

Выявлены изменения кровообращения поджелудочной железы в зависимости от объема операции, сохранения внешнесекреторной функции или окклюзии панкреатических протоков, наложения панкре-атоеюно- или холецистопанкреатоанастомоза, применения гипотермии железы или без нее.

Обнаружена двухфазность изменения регионарного кровотока после операции, когда непосредственно послеоперационная активизация кровотока сменялась ишемизацией органа к третьим послеоперационным суткам. Предложены и обоснованы коррекции этих изменений при помощи эпидурального блока, ГБО, гипотермии, медикаментозного воздействия.'

Установлено, что интраоперационная окклюзия панкреатических протоков, так же как и гипотермия оставшегося фрагмента поджелудочной железы, сопровождается обеднением регионарного кровотока, изменением активности ККС и гистамина и требует определенных видов обезболивания, а также дополнительных мер по оптимизации местного гомеостаза.

Впервые изучены изменения регионарного кровотока культя поджелудочной железы во время и после ее окклюзии в сочетазгли о эндо- и экзокринной функциями поджелудочной железы, показа: о опасное повышение ферментемии к седьмым послеоперационнь"".! утк^; предложены меры за'циты.

М 6 •«

Впервые показана взаимосвязь калликреин-кининовой системы, уровня гистамина и серотонина в крови, регионарного кровотока и функции поджелудочной железы во время операции и в послеоперационном периоде. Выявлены и охарактеризованы этапы наиболее вероятного развития осложнений.'

Представлена комплексная информация об уровне С-пэптида, инсулина и глюкагона в крови, юс взаимосвязь с уровнем гликемии, активностью амилазы и липазы и уровнем трипсина в крови, а также активности ферментов панкреатического сока на этапах операции и в послеоперационном периоде. Выявлены причины дисбаланса и предложены мероприятия по защите поджелудочной железы.

Впервые дан подробный и комплексный анализ экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, их резервов, уровня гликемии, гормонов гипофиза и коры надпочечников при операционном лечении больных с нарушением углеводного обмена /сахарный диабет/ и оперированных по поводу нарушений углеводного обмена /инсули-номы/ в исходном периоде, на этапах операции, в послеоперационном периоде. Разработана программа коррекции углеводородного го-меостаза у этих больных.

Впервые показано, что у больных с инсулином ой на фоне исход ной гиперинсулинемии, создаваемой опухолевыми клетками, коррекция гликемии при введении глюкозы осуществляется нормальными^--клетками.

Установлено, что операция на поджелудочной железе связана со значительной активизацией регионарных биологически активных веществ, оказывающих выраженное влияние не только на оперированный орган, но и на общий гомеостао. Применение только общих за-

I

щитных мэроприятий недостаточно, необходимо активное включение приемов регионарной защиты.

Показаны наиболее вероятные механизмы возникновения и пути возможного развития осложнений. Проведен анализ эффективности защитных приемов, впервые путем изучения размеров нейтрофьлов определены компенсаторные возможности организма /а.с. № 1290134/.

Впервые показаны особенности влияния комплексно применяемых защитных мероприятий /регионарная гипотермия, продленная регионарная эпидуральная блокада, энтеральное введение панкреатического сока, гипербарическая оксигенация, программированная коррекг-ция гликемии, использование контрикала и 5-фторуроцила, финопти-на, дроперидола, нитроглицерина, калимина/ на кровоток поджелудочной железы, ее внешне- и внутрисекреторную функции в плане управления ими в послеоперационном периоде. Доказана возможность улучшения результатов лечения при реализации их защитного действия на угрожаемых этапах лечения.

Практическое значение работы. Предложен оригинальный метод практически непрерывного контроля за кровообращением поджелудочной железы как при выполнении различных видов оперативных вмешательств, интраоперационных защитных мероприятий /окклюзии панкреатических протоков, гипотермии культи железы, регионарной эпидуральной блокады/, так и в послеоперационном периоде, позволяющий выявить этапы наиболее выраженных изменений и своевременно применить защитные мероприятия, прогнозировать течение послеоперационного периода.

Представленные в комплексе характеристики динамики кровообращения поджелудочной железы, факторов его определяющих, и особенностей внешне- и внутрисекреторной функции железы на этапах хирургического лечения позволяют более четко определить хирургическую тактику, выявить причины, вызывающие регионарные и обдао изменения гомеостаза, определить оптимальные пути их ликвидации. " Показана недостаточность общих мероприятий по защите орга-

низма при операциях на поджелудочной излезв, разработаны и внедрены патогенетически обоснованные метода; регионарной защиты, показано ьх влияние на регионарную гемодинамику и функцию поджелудочной жолезы.

Разработана и внедрена патогенетически обоснованная рациональная лечебная тактика, включающая по показаниям регионарную эпидуральную блокаду, регионарную гипотермию, энтеральное введении панкреатического сока, гипербарическую оксигенацию, программированную коррекцию гликемии, использование ингибиторов протео-лиза, антиметаболитов /контрикал, 5-фторуроцил/, антагонистов кальция /финоптин/, препаратов, улучшающих регионарное кровообращение - дроперидол, нитроглицерин.■

Приведенная характеристика изменений регионарного кровообращения и функции поджелудочной железы при вышеуказанных воздействиях позволяет подобрать адекватную коррекцию в каждой конкретной ситуации.

Внедрение разработанных методов профилактики осложнений и методов защиты поджелудочной железы при различных операциях на ней позволило расширить показания к оперативному лечению больных, снизить летальность и число осложнений среда оперированных больных, сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Положения, выносимые на'защиту:

1.' Разработка принципов защиты поджелудочной железы в связи с ео хирургическим лечением возможна только на фоне изучения динамики кровообращения, ее функции и влияющих на них регионарных факторов, в комплексб, на всех этапах лечения.

2. /арак-эр оперативного вмешательства, обезболивания и уровни- местных тканевых аминов и полишптидов, определяют особенности регионарной гемодинамики поджелудочной уелозы, как во время

порации, так и в послеоперационном периоде. Эти изменения могут тать причиной развития осложнений и требуют своевременной коррекции на всех этапах лечения.

3. Внешне- и внутрисекреторная функция поджелудочной железы ю время операции и в послеоперационном периоде заяисит от вида итеративного вмешательства, способа обработки культи желозы, прилгав защиты, включая обезболивание, а также от тактики послеспе-1ационного ведения.'

4. Приемы общей защиты организма при операциях на иоджелу-ючной железе не обеспечивают достаточной ее защиты, что делает гаобходимым применение местных, регионарных способов, воздейот-!ие которых более эффективно.

5. Клиническое изучение воздействия используемых для защиты годжелудочной железы приемов и медикаментов дает возможность патогенетически обоснованного их выбора и применения для коррекции вменений на ранних этапах.

Включение коррегирутацих мероприятий еще во время операции тозволяет предотвратить развитие осложнений в послеоперационном зериоде.

6.' Хирургическое лечение больных с нарушениями углеводного эбмена, особенно с инсулиномами, требует четкой программированной коррекции гликемии, учета особенностей динамики зкзо- и эндокринной активности поджелудочной железы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 310 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 12 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 294 источника, из которых 135-отечественных.' Иллюстрирована 65 таблицами и 24 рисунками.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены т: республиканской научно-практической конференции хирургов УССР

/Харьков, 1975/, всесоюзной конференции АМН СССР /Москва, 1981/, республиканской научной конференции хирургов-УССР /Харьков,1981/, республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов БССР /Минск, 1981/, республиканской конференции хирургов УССР /Запорожье, 1982/, советско-австрийском международном симпозиуме /Киев, 1984/, 1У съезда анестезиологов-реаниматологов УССР /Днепропетровск, 1984/, заседании общества анестезиологов-реаниматологов г.Киева и Киевской области /Киев, 1987/, всесоюзной научной конференции хирургов /Киев, 1988/, У республикашжом съезде анестезиологов-реаниматологов /Ворошиловград, 1988/,'

Практическая реализация результатов исследования. Разработанная лечебная тактика, методы контроля гомеостаза, комплексной защиты поджелудочной железы на этапах хирургического лечения внедрены в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ УССР, Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, Донецкой областной клинической больнице им. Калинина, Ворошиловградской областной клинической больница^ Запорожской областной клинической больнице, городских больницах 1Ш 3, 31 г. Харькова, городской больнице скорой медицинской помощи г.Днепропетровска, городских клинических больницах № 6 "Медгородок" г. Киева, № 14 им» Октябрьской революции г. Киева.

Изложенные в настоящей работе положения включены в лекционный курс и применяются при проведении практических занятий на кафедре хирургии № I Киевского института усовершенствования врачей.

Внедрение основных положений диссертации в практическое здравоохранение реализовано путем издания по республиканскому плану 'внедрения МЗ УССР 5 методических рекомендаций и I информационного письма.

.. л -

"<атш. По теме диссертации опубликована 31 научная работа в зарубежных, центральных и республиканских журналах и сборниках. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения,1

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящем исследования представлен анализ результатов комплексного обследования в исходном периоде и на этапах хирургического лечения 325 больных, которым в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии были выполнены различные операции на поджелудочной железе, с 1981 по 1988 г. /таблицы I, 2/.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

---

Количество больных

Возраст /в годах/

Пол

;мужчины ; женщины

до 20 2 2

21-30 18 14 4

31-40 92 80 12

41-50 98 88 10

51-60 84 66 18

61-70 30 21 9

старше 70 I I

Всего 325 272 53

Из представленной характеристики видно, что основную массу 2 % больных составили мужчины от 30 до 60 лет, в возрасте наибоев активной трудовой деятельности, вследствие чего вопрос о сни-ении летальности и количества послеоперационных осложнений, умонь-энии периода их пребывания в стационаре, быстрейшего восстановле-ш трудоспособности приобретает социальное значение.

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств на поджелудочной желеге

Вид оперативного вмешательства Количество больных

с опухолью |с хроническим ¡панкреатитом

Панкреатодуоденальная резекция 137 53

Циотальная резекция поджелудочной железы, из них; 45 20

со спленэктомией 36 18

- без спленэктомии 9 2

Парциальная резекция головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки 9 2

- из них по поводу инсулиномы 2

Парциальная резекция тела железы

по поводу инсулиномы 7

Продольная панкреатоеюностомия чт' 24

Энуклеация инсулином . 10 -

Всего 208 117

Основное количество операций 50,5 % составили паякреатодуо-деналыше резекции. 136 пациентам обработку культи железы проводили с сохранением внешне- и внутрисекреторной функций тканей оставшегося сегмента. Это больные с панкреатэдигеетивными анастомозами и наружным дренированием панкреатического протока. У 51 больного из отой группы бил наложен панкреатохолецистоакастомоз о наружным дренированием панкреатического протока чбрез желчный пузырь.

йще одним способом прерывания аутокатоштичзского процесса,

спсосбслуяцего развитию послеоперационных осложнений, является окклюзия панкреатических протоков оставшейся после резекции культи поджелудочной железы, такая операция выполнена у 54 п щи-ентов. Следует отметить, что у 34 больных окклюзия панкреатических протоков сочеталась с криовоздействием на ткань культи я е-лезы в конце операции и у 9 больных криовоздействие осуществлялось при наружном дренировании панкреатических протоков.

Исследуя состояние углеводного гомеостаза мы обнаружил ( его нарушение у 17,2 % больных. Особую группу в связи с редкг.-стью патологии составили 19 пациентов с опухолями гормонопро.пу-цирующих клеток поджелудочной железы - инсулиномами, среди' них 10 женщин и 9 мужчин. Энуклеация опухоли выполнена 10 больным, остальным пациентам проведена резекция участка железы, несущего опухоль.

В связи с особенностями функционального и морфологического состояния поджелудочной железы все бальные были разделены на группы: пациенты с опухолями панкреатодуоденальной зоны /64 £ от общего количества/ и больные с хроническим панкреатитом.

Для обеспечения анестезиологической защиты были использованы: нейролептанальгезия /дозы фентанила 0,005±0,001 мг/кг/час, дроперидола 0,15+0,02 мг/кг/час, закись азота с кислородом 2:1 эндотрахеальным способом/, и сочетание НЛА с эпидуральной регионарной блокадой тримекаином 0,45±0,02 мг/кг/час.

Защита поджелудочной железы не может быть эффективной бел исследований всего комплекса происходящих в ней изменений.

Наш методический подход характеризуется тем, что гемодньч-мика, внешне- и внутрисекреторная деятельность поджелудочной <о-лезы, регионарные факторы, определяющие особенности происходящих изменений как во время различных оперативных вмешательств л способов обработки культи железы, так и в послеоперационном ¡т -

риоде иселадуются в комплексе, что позволяет получить целостное представление о динамике процессов, определить этапы наиболее вире женных изменений, выявить факторы их вызывающие, разработать патогенетически обоснованные пути защиты от их повреждающего действия,'

Наиболее сложным объектом для исследований и, соответственно, мало изученным в условиях клиники является постоянно-, изменяющийся регионарный кровоток поджелудочной железы как на этапах хирургического лечения в зависимости от вида операции, способа обработки культи железы, так и в послеоперационном периоде в связи с особенностями его течения.

Предложенный нами оригинальный метод /а,с. ^ 1225521/ прямой реопанкреатографии позволяет решить эти задачи. Специальный пооеребраный электрод овальной формы размерами 1x3 см» крепится на изучаемый .участок поджелудочной железы во время операции, то-косъемный провод и страховочная тяга выводятся наружу, вместе с одним из дренажей, что позволяет извлечь электрод в любое вре?ля. Пассивный электрод подкладывается под спину больного в зоне проекции поджелудочной железы. Для регистрации реограчм используется реограф 4РГ 1М и электрокардиограф.ЭК 4Т, В основу расчета 10 параметров реопанкреатограммы, дающих разностороннюю характеристику кровообращения изучаемой зоны положены принципы 10, Т.Пушкаря. Трактовка показателей регионарного кровообращения не возможна без знания состояния центральной гемодинамики, показатели которой мы изучали так же методом биполярной реографш по методике А.Л.Маркель, Е.А.Духина,

Учитывая влияние на регионарный кровоток, изучали показатели активности калликреин-кининовой системы по К.Н.Веремеонко /1977/, уровзнь гистамина и серотонина в крови.

Для выяснения условий регуляции углеводного гомеостаза, особенно у больных с его нарушением /сахарный диабет, инсулинома/, проводился пероральный и внутривенный тесты на толерантность к глюкозе, части больным с инсулиномаш проводилась проба с голоданием.' Пациентам с нарушениями углеводного обмена и части больным без такового в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде контроль, а при необходимости и коррекция гликемии осуществлялись при помощи аппарата "Биостатор" фирмы "Miles " /США-ФРГ/.

Максимальную информацию о внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы старались получить, определяя активность й' сыворотке крови амилазы по Смит-Рое, липазы noA.w.Pcge , s.J?. Schwokowski • УР°В0НЬ трипсина радиоиммунологическим способом при помощи коммерческого набора irypsik /eis international / /ФРГ/ содержание в сыворотке крови иммунореактивных инсулина и

С-пептида, а в плазма глюкагона - с использованием стандартных

125

наборов реактивов соответственно "Рио-инс ПГ j "niA-mat "» c-peptid фирмы "Mallinckrodt " /ФРГ/, Glucagon KIT ФИРШ "Bi°-data /ФРГ/, уровень гликемии определяли ортотолуидиновым методом.'

Состояние симпатоадреналовой системы отражали так называемые "стрессовые" гормоны, их уровень определяли в плазме крови также радиоиммунологическим методом, ренин - при помощи наборов "HENK "CIS International " альдоотерон - "H-Aldok /CIS/ , АКТГ

~ "acTHK /CIS International/

Большую информацию о внешнесекреторной функции поджелудочной железы получили при определении активности ферментов в панкреатическом соке у больных как до, операции, так и в послеоперационном периоде при наружном дренировании панкреатических протоков. В панкреатическом соке определялась активность амилазы по

Вольгемут, липазы - по Г.К.Шлыгину, Л.С.Фоминой, З.Н.Павловой, трипсина - в модификации Гросоа, бикарбонаты — по Лепорскому, мотодом обратного титрования. Кроме того, определялось количество выделяемого сока, определялся в нем белок и цитоз.

Для оценки состояния больного с особым вниманием отнеслись к общему развернутому анализу крови, особенно, если в процессе лечения применяли цитостатики /5-фторуроцил, фторофур/, ингибиторы протеаз, у больных с механической желтухой регулярно определяли уровнь билирубина и его фракций - по Ендрашеку, аланино-вая и аспарагиновая трансаминазы - по методу Райтмана и Френкеля. Мочевину и остаточный азот крови определяли диацетилмоноокис-ным методом, набором реактивов ЛАХЭМ /ЧССР/, креатинин - по Gaffe. Общий белок крови определяли по биуретовой реакции, белковые фракции с помощью электрофореза в 6 % акриламидном геле. Компоненты крови средней молекулярной массы /так называемые "средние молекулы"/ спектрофотоматрическим методом при длине волны 254 и 280 нм. Используя аппарат seroleyser фирмы " Ames" /Австрия/ в крови определяли креатинин, мочевину, остаточный азот, мочевую кислоту, лактатдатадрогеназу /ДЦГ/, креатинфосфокиназу /КФК/, холестерин. Гаммэгютаминтранспептидазу /ГГТЦ/ определяли при помощи набора JIAXEMa /ЧССР/. Представитель гастроинтестинальных гормонов - гастрип определялся радиокммунологическим методом о использованием наборов "Gr&síc / CIS International»,

Кислотно-основное состояние определялось методом Аструпа по номограмме Андерсена. Определялась осмолярность крови и мочп боДГЫШХ при помощи осмометра Advaced Dit i Mali с Osmometer Model ЗДИ /США/. Электролиты б крови и моче исследовались при помощи анализатора "Clini Тес " фирм "Ames " /Австрия/ определяли удельный вес, рН, содержание бзлка, глюкозы, кетоновых тел, би-чирубина, kdobh, уробилина. С целью исследования бактериального

загрязнения осуществляли посев на питательные среда интраопера-цпонного биопсиЕного материала ткани поджелудочной железы, в послеоперационном периода - панкреатического сока, выделяемого через наружный дренаж панкреатических протоков.

У некоторых больных определяли уровень иммуноглобулинов А, М, а. До и после операции производились рентгенологические исследования органов грудной и брюшной полости /при необходимости с применением контраста/, эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. Осуществляли эндоскопическую ретроград-ар) панкреатохолангиографию при помощи эндоскопов фирмы "Олим-цус" /Япония/. Ангиографические исследования сосудов поджелудочной железы, целиакомезентерикография, катетеризация чревного ствола осуществлялись по методике БеХсИп^сг-Одтап Эхографическое исследование поджелудочной железы, а после операции ее культи, осуществлялось при помощи аппарата "ЭХО-П" и " А1ока " /Япония/.

В послеоперационном периоде части больных осуществлялись сеансы..гипербарической оксигенации в одноместной камере фирмы ВД1осег8 , при избыточном давлении 0,5-0,7 ати в течение 40-80

МИН»'

В результате окклюзии цротока поджелудочной железы, осуществляемого во время операции, развивается, так называемый обструкционный панкреатит, связанный о "перегоранием" экзокршшоЯ ткани железы. Для профилактики и лечения послеоперационного обструкционного панкреатита применялся метод гипотермического воздействия на паренхиму железы. Охлаждение угнетает активность ацинарной ткани, снижает ее внешнесекреторную функцию, уменьшая реакцию на травматическое воздействие. Для холодового воздействия использовали, криогенный аппарат "Криоэлектроника-2" отечественного производства»1

«•18 —

Наша клиническая концепция развития послеоперационных пан-креатогенных осложнений, связанных с операцией на поджелудочной железе, основывается на превалировании регионарных гемоданамиче-ских расстройств, которые в большей или меньшей степени усугубляют патобиохимические изменения, вызванные механической травмой панкреатоцитов и ведут к активизации калликреин-кияиновой системы, а следовательно, и симпато-адраналовой системы, которые, в свою очередь, в'еще большей степени воздействуют на регионарный кровоток, расстраивают функцию уже травмированного операцией пан-креатоцита, ведут к активизации воздействия липолитической и про-теолитической систем ферментов железы на ишемизированные ткани, и далее, усугубляясь, процесс разрастается как снежный ком, вызы-* вая нарушения практически во всех.системах организма.

Исследования кровообращения поджелудочной железы у пациентов контрольной группы, которым не проводилась операция на поджелудочной железе, показали, что наиболее активен кровоток в области тела и головки поджелудочной железы, менее активен /АЧЦ ниже на 21 области хвоста железы. Таким образом, паякреатодуоденальная резекция вюшчает в зону.операционной травмы наиболее активно кровоснабжаемые зоны. Следует указать, что наличие хронического воспалительного процесса в железе /больные с хроническим панкреатитом/ сопровождается ограничением интенсивности пульсирующего кровотока /АЧЦ/ в сравнении с контролем-на 31,4 %, а общего кровенаполнения органа-на 29,9 %. Все это сочетается с более высокими /на 18 %/ величинами общего периферического сопротивления сосудов исследуемой зоны. Развитие опухоли поджелудочной железы сопровождается значительно менее выраженными изменениями регионарного кровотока, активность кровотока ниже контроля на 15,2 %, общее коовекаполнение и периферическое сопротивление сосудов исследуемо,! зоны не отличается от контроля.1

Это свидетельствует о том, что диапазон изменений кровообращения в результате операции на поджелудочной железе у больных с опухолью больше и, следовательно, вероятность развития связанных с этим осложнений выше, чем у пациентов с хроническим панкреатитом.'

Непосредственно оперативное вмешательство на поджелудочной железе, ее резекция, ведет к активизации органного кровотока. Активность пульсирующего кровотока по оставшейся после резекции части поджелудочной железы после наложения всех анастомозов увеличивается у пациентов с хроническим панкреатитом на 37,5 %, у больных с опухолью поджелудочной железы-на 64 %, общее кровенаполнение так же увеличилось соответственно на 43 % и 79,3 %. Отмечено снижение и периферического сопротивления. Резерв емкостных сосудов при хроническом панкреатите в 1,8 раза меньше, чем при опухоли железы.

При сравнении с контрольной группой /где в зону операции не вовлекалась поджелудочная железа/ удалось выяснить, что величина прироста интенсивности кровотока в 5,3 раза выше, чем в контроле, а общего кровенаполнения-в 4 раза, отмечено снижение периферического сопротивления в 5,1 раза. Эти изменения, очевидно, и лежат в основе картины Начинающегося отека, пастозности культи железы, которую часто видят хирурги в конце операции и которая в ближайшем послеоперационном периоде ведет к отеку анастомоза, нарушению оттока панкреатического сока, желчи. Характерно, что у больных с хроническим панкреатитом эти изменения выражены меньше.

В чем же причина такой активизации регионарного кровотока и кровенаполнения к концу операции? Ведущее значение имеют здесь регионарные факторы: воздействие местных тканевых вазоактивтшх полипептидов и аминов, особенно обильно выделяющихся во врет операции; разрешение имеющей место во время иммобилизации и резекции

~ 20 -

железы ишемии; нарушения иннервации железы; кроме того, имеет значение и уменьшение объема железы в результате ее резекции.

Исследования показателей центральной гемодинамики свидетельствуют о том, что ударный и минутный объемы сердца к концу операции уменьшаются и активизация регионарного кровотока является результатом воздействия регионарных факторов. Одним из таких факторов являются панкреатические калликреины. Важнейшей функцией кининов является их сосудорасширяющее действие, а расширение сосудов в работающей поджелудочной железе осуществляется под действием калликреинов, активные кинины усиливают проницаемость капилляров, способствуют увеличению отека железы, нарушению местного кровообращения. Если в начале операции их величины не отличались от нормы, то к концу ее, проведенной в условиях нейролепт-анальгезии /ЕЛА/ отмечается снижение предшественников калликрои-на /прекалликреина/ на 37,1 %, Это снижение, очевидно, связано с переходом прекалликреина в калликреин. Наблюдается рост спонтанной эстеразной активности на 22,6 %, коэффициента кшшнообразова-ния-иа 100 %.

Таким образом, нами обнаружено, что уже практически к концу операции при резекции поджелудочной железы в ней наблюдается активизация кровообращения, полнокровие. Создаются реальные условия развития выраженного отека и, как следствие, нарушение микроциркуляции, функции органа, благоприятствующие развитию осложнений. Выявлены причины, их вызывающие»*

Усиление защиты зоны операции и нивелирования регионарных нарушений мы пытались добиться сочетанием нейролептанальгезии с регионарной эпидуральной блокадой. Добавление эпидуральной блокады при операции у больных с опухолью позволило создать условия, при которых явления активизации кровообращения и полнокровия органа менаа выражены за счет обеспечения более свободного оттока

- 21 -

крота л?, оперированной поджелудочной железы.

У больных с хроническим панкреатитом регионарная эпидураль-ная блокада способствует более' значительному, чем НЛА, снижению сосудистого тонуса и периферического сопротивления исследуймой зоны.- Эпидуральный блок разрешает и выявленный нами функциональный гипертонус сосудов, который сохраняв гея у этих больных при использовании только НЛА.,

Слабое воздействие эпидуральной блокады на активность афферентного кровотока и некоторая стабилизация показателей регионарной гемодинамики за счет активации оттока крови свидетельству-м1 о подавляющем непосредственном влиянии на регионарный кровот.ч местных тканевых вазоактквных веществ. В этой мысли нас утверждает и тот факт, что отличного от НЛА влияния эпидуральной блокады на показатели калликреин-кинин'овой системы мы не обнаружили, показатели активности последней к концу операции так же значительно увеличивались, создавая условия для развития осложнений.

В сложившейся ситуации возникает необходимость в применении других способов регионарной защиты.- Одним из таких мероприятий является интраоперационное охлаждение оставшегося фрагмента железы до температуры 27-24 градуса. Охлаждение ведет к замедлению метаболизма. Спонтанная эстеразная активность в этих условиях не выросла как это было без гипотермии, а снизилась на 24 %. Как положительный фактор может быть отмечено увеличение уровня ингибитора калликреина на 51,7 %, снижение коэффициента хиштнос'разо-зания на 29 %. Описанные изменения калликреин-кининовой систем! сочетались со снижением активности пульсирующего кровотока кц 62,1 %, общего полнокровия органа на 73 %, в основном, за счет ограничения притока по крупным сосудам. Характерно, что гег.хди-намические характеристики средних и мелких сосудов, и олределя-

ющих микроциркуляцию, не нарушались. В связи с этим можно реко* мендовать охлаждение не только культи железы в конце операции, но и всей железы в начале операции для снижения выброса кининов, операционной кровопотери.

Одним из хирургических методов профилактики послеоперационных осложнений является выключение во время операции внешнесекре-торной функции поджелудочной железы при помощи окклюзии панкреатических протоков. Это позволяет снизить повреждающее воздействие ферментов железы, снизить количество осложнений, связанных о наложением панкреатодигестивных анастомозов. Следует указать, что при окклюзии панкреатических протоков к концу операции не только не наблюдалось развития полнокровия, но по сравнению с исходным показатель активности кровообращения снизился на 36 %, снизилась величина общего кровенаполнения оставшегося после операции фрагмента железы на 68,8 %. Эти изменения протекали на фоне увеличения то1{уоа как крупных, так средних и мелких сосудов,- Общее сопротивление сосудов исследуемой зоны увеличилось на 22,9 %. Одновременно обнаружено повышение уровня соротонина, рост спонтанной эстеразной активности, что на фоне ншемизации органа опасно.•

Таким образом,избавляя от одних путай возможного развития ослсйшшшЩ указанная обработка культи железы создает возможность развития осложнений, связанных с ганашей культи,' Для сбалансирования гемодинамики и метаболизма при окклязиях и для защиты же-дазы ш применяли регионарную гилотер&й®, усилив общий защитный эффект ивтраопбрацаонным введением антиметаболита 5-фторуроцила.

Коиадэкс примененных мероприятий позволил защитить опериро-вшшкй орган, исключив рост величин местных вазоактивных факторов. Уровень спонтанной зствразной активности у этих больных не увеличило«, поэтому резкое замедление скорости кровотока по орадшш а мелким сосудам кол азы, вызванное окюшзиаи ее прото-

— м ~

ков но iiMfi.ro пагубных последствий.

Следует обратить внимание и на тот, ранее не отмеченный никем факт, что у больных, получавших во время операции 5-фторуро-цил, рост уровня гисташна в крови, наблюдаемый при окклюзии панкреатических протоков, был значительно менее выраяен. Его уровень на 24,5 % ниже, чем у пациентов, его не получавших. Описанный эффект так же свидетельствует о целесообразности интраопора-ционного применения этого препарата.

Предложенные пути максимально ранней профилактики осложнений позволили расширить показания к применению метода окклюзии панкреатических протков и па послеоперационный период для отсроченной окклюзии панкреатических протоков, в частности, при наружных панкреатических свищах.

Рост гликемии сопровождал операционную травму у всех больных, и в период максимального роста его величина превышала исходную в среднем на 123^8 %, в то время как растворы глюкозы этим больным не переливались. Характерно, что в контрольной группе, где операнда не сопровоядалась травмой поджелудочной' яелеэн, уровень гипзрглгосемял нягаэ я время ез максимального увеллчоиття болзо позднее.

Следует указать, что охлаждение жзлэзн в процессе операция сочетается с умзньазтшем роста гшерглякемия я свидетельствует о тем, что гипотермия органа способствует ограничению новдцептип-ной тлпульсацип из зоны операции. Защитным аффектом в бортИо с внтраоперацнонной гшюргликемпэй обладает также я эпидуральяая блокада. Последняя хотя и нз блокирует полностью роста гликемии, но ограничивает его, гликемия возрастает у этих больных в среднем на 84,4 %. Очень важно отметить, что прирост гликогст в контрольной группе /без травма поджелудочной железы/ составил в среднем 81,4 величину, практически аналогичную показателю

прироста при регионарной зпидуральной блокаде. Это свидетельствует о том, что регионарный эпидуралышй блок полностью блокирует регионарную /из панкреатодуодональной зоны/ нейроимпульсацшо, которая способствует гиперглжемии только при ИЛА. А имеющая место гипергликемия - универсальная ответная реакция на общую операционную травму. Подтверждением того, что сочетание НЛА и эпидураль-ной блокады обеспечивает достаточную антиноцицептивную защиту служит и тот факт, что при этом виде обезболивания нет достоверного роста уровня ренина и альдостерона в крови»1

Анализ эндокринной функции поджелудочной железы во врем операции показал, что у всех больных имеет место тенденция к снижению уровня инсулина в крови и становится к концу операции ниже исходного на 28,9 %. Большую роль в регуляции гликемии имеет глю-кагон, который способствует росту глюкозы в крови. Мы обнаружили, что уровень глюкагонемии к концу операции также снижается на 53,3 % и не может служить причиной интраоперационной гипергликемии. При операциях на поджелудочной железе наблюдается угнетение как оС так и -клеток островков Лангерганса.

Эпидуральная блокада, ¿ак указывалась нами выше, сопровождается менее выраженным интраоперационным ростом гликемии. Особенности же ее влияния на эндокринную функцию железы проявились в менее выраженном снижении уровня инсулинемии к концу операции, всего на 13 %, и что очень интересно -не оншсением, как это имело место при обезболивании препаратами НЛА, а ростом на 87,5 % уровня глюкагона в крови. Таким образом, эпидуральная регионарная блокада способствует сохранению во время операции нормальных физиологических соотношений, регулирующих углеводный обмен гормонов подаелудочной железы, что имеет очень большое практическое значение.

Целесообразность,переливания на фоне интраоперационной ги-

пергликемии растворов глюкозы была поставлена намя под сомненйо. Своеобразны!! глюкозотолерантный тест, проведенный наг/к во греич операции, показал, что введение глюкозы в сочетании с расчетной дозой инсулина вызывало волнообразные колебания с последующим увеличением общей гликемии . Очевидно, на фоне общего угнетения функции ¿(-клеток островков Лангерганеа, переливание глюкозы не целесообразно, поскольку усугубляет имеющийся дисбаланс. Уже существующая гипергликемия является следствием взаимодействия многих регуляторных факторов, переливание же глюкозу, дане в сочетании с инсулином, вводит механизмы регуляции "в заблуздэни:;", вызывая необоснованное увеличение напряжения комплекса регул I-торных механизмов.

Большое значение для определения хирургической тактики, особенно способа обработки культи железы, имеет динамика зкео-кринной функции поджелудочной железы во время операции. При выполнении панкреатодуоденальной резекции в условиях Ш1А внешне-секреторная функция оценивалась по уровню трипсина, амилазы и липазы в крови,< Следует указать, что к моменту ревизии поджелудочной железы /ее травмы/ отмечено быстрое и значительное увеличение его содержания в крови на 368,8 % выше исходного. В конце операции, уровень трипсина в крови остается еще на 182,5 % выше исходного. Характерно, что подобного увеличении не происходило, если операция ограничивалась только ревизией, бед трззмы поджелудочной железы.' Это обстоятельство крайне ва'хно не упускать из вида, поскольку трипсин является активизирующим началом многих ферментов.

Уровень амилаземии к концу операция у данной грутш больных. не изменился, однако отмечено достоверное увеличение на 36,9 % уровня липаземпи. Таким образом,налицо увеличение шеш-несекреторной функции поджелудочной железы во гремя операции.

Если соотнести эндо- и экзокринную функцию поджелудочной железы во время операции, то окажется, что внешнесекреторная функция к концу операции увеличивается почти в 3 раза.

Регионарная эпидуральная блокада мало влияет на динамику внешнесекроторной функции поджелудочной железы. Так, уровень трипсина в момент резекции железы на 311,3 % превосходил исход-» ннй, а к концу операции это превосходство составляло 107 Та-» ким образом, определяющим уровшь трипсинемш является безусловно выраженность механического воздействия хирурга во время операции.

Пожалуй особенностью, которая связана с видом обезболивания является более значительное увеличение липаземии на 71,4 чем при обезболивании в условиях НДА. Ббльшую выраженность активизации внешнесекреторной активности железы подтверждает и более высокий, чем в вышеописанной группе, коэффициент соотношения внешне- и внутрисекреторной активности поджелудочной железы,- Это обстоятельство надо учитывать при операции и добиваться хорошего дренирования панкреатических протоков. У больных же, которым планируется интраоперацпошая окклюзия панкреатических протоков, обезболивание целесообразно проводить морфином, учитывая его угнетающее действие на. впешнесекреторную функцию поджелудочной кедезы.

Особую группу составляют больше с исходным нарушением углеводного обмзна-это пациенты с инсуэшномаш и сахарным диабетом.

Предоперационное ночное голодание у больных" с инсулином&ми не вызывает критического сникешш гликемии. Продолжение голодания во время дневного бодрствования ведет к резкой глшсопенпп, развитию нэйроглпконенаи. Следовательно, в плане предоперационной иодготовзах эта больные могут получать нормальную адекватную прахадщкацдю, но опарцровать их необходимо утром, в первую очередь, ав откладывая оперативное вдаыатедьство на более позднее время. Следует указать, что при необходимости коррекции углевод-

ного статуса целесообразно внутривенное введение растворов глюкозы, так как это не сопровождается ростом инсулинемии, в то время как прием глюкозы через рот ведет к увеличению в 1,5 раза и так значительно превосходящего норму инсулина крови. Удалось установить, что гиперинсулинемический фон создается нерегулируемой р£Ъ

ботой опухолевых клеток, тогда как коррегирующий выброс инсулина на вводимую глюкозу осуществляется здоровыми ¿^-клетками, все ито необходимо учитывать при определении объема оперативного вмешательства. У части больных удалось выполнить энуклеацию опухоли, у других понадобилась резекция участка железы, несущей опухоль. Динамика гликемии при удалении инсулииомы не однозначна. От начала операции до момента ревизии отмечается некоторый рост гликемии, в момент ревизии железы уровень глюкозы падает, иногда очень значительно, это происходит за счет выброса в кровоток инсулина при пальпации участка, содержащего опухоль. После удаления опухоли в среднем через 9,3*2,3 глин содержание глюкозы в крова начинает нарастать, у некоторых больных так активно, что возникает необходимость во введении экзогенного инсулина. Это не удивительно, таге как после удаления опухоли уровень эндогенного инсулина снижается в крови в 2,3 раза. Снижение инсулинемии сочетается с ростом глюкагонемии в 2,4 раза. Характерно, что при энуклеации опухоли уровень глюкагонемии повышается меньше, чем при резекции железы, несущей опухоль.

Характерно, что внешнеезкреторная активность поджелудочной железы по глюкагону у больных с иясулиномаии выше, чем в остальных группах, он превышает исходный уровень больных баз диабета на 114 % я на. 67,1 % большое с диабетом. После операции, если произведена энуклеация опухоли, уровень трипсина практически но меняется, при резекции железы, то есть вэ травме, его уровень увеличивается на 94,2 %. Эта величина превышает послеоперацион-

мне есличены у больных без диабета на 46,9 %, а больных с сахар-ним диабетом-на 104 %. Следует указать, что у всех больных к концу операции отмечался рост активности в крови панкреатической липазы и а-ушгазы. Все это требует усилить ингибиторную терапию и начать ее еще во время операции путем введения 5-фторуроцила, контрикала, обеспечить хороший дренаж панкреатического сока, В ближайшем жо послеоперационном периоде необходимо организовать четк/й контроль гликемии, обеспечить программированное ведение данной категории больных, основанное на анализе динамике регулирующих гликемию гормонов. Следует отметить, что больные с инсули-нсмами страдают не только от нарушений углеводного обмена, у них' нарушены и другие виды обмена , в частности белкового, а уровень

холестерина в исходном периода на 59,7 % ниже нормы. Все это накладывает сзой отпечаток не только на скорость послеоперационной реадаптации, но и выздоровления.

Как мы убедились, интраоперационный период, хотя и невелик по продолжительности, но достаточен для формирования большого количества изменений, которые находят свое развитие в послеоперационном периоде.

Характерной чертой изменений регионарной гемодинамики в послеоперационном периоде является постепенная смена фазы активизации кровообращения и полнокровия органа фазой его ишемизации. Этот переход уже четко намечается на первые послеоперационные сутки, особенно-у больных с хроническим панкреатитом, и достигает своего апогея к третьим суткам после операции, когда активность пульсирующего кровотока на 42 %, а общее кровенаполнение органа на 29 % ниже исходного. Эти изменения определяются значительным повышением тонуса крупных, но особенно сильно-/на 44,9$/-¡федних и мелких сосудов, У пациентов, оперированных по поводу

опухоли поджелудочной железы ограничение активности кровотока еще более выражено /на 57,3 %/, хотя общее кровенаполнение органа не отличается от исходного, что свидетельствует о развитии застоя на фоне ишемизации культи органа.

Описанные изменения регионарной гемодинамики, проявляющиеся в ишешзации, могут стать критическими, повлечь за собой выраженные нарушения функции органа, развитие необратимых фатальных изменений. Вероятность подобного прогноза подтверждается и тем, что факт максимальной ишемизации органа сочетается с максимальным повышением эстеразной активности, значительным увеличением уровня гистамина и серотошша в крови. Характерно, что клинические проявления наблюдаются значительно позже, когда упущен момент возможной коррекции происходящих нарушений. Описанные изменения несколько разрешаются при традиционной терапии к седьмым суткам, но ограничение пульсирующего кровотока и повышение сопротивления сосудов кал крупного, так и среднего и мелкого калибра сохраняются.

Необходимым в данной ситуации является поиск мероприятий, позволяющих уменьшить негативные рвадаптационные изменения. Одним из таких мероприятий является про,пленный регионарный эпидураль-1Шй блок. Его применен®с целью защиты позволило значительно уменьшить гемодинамические нарушения, исключив явления ишемизации оперированного органа, показатели регионарной гемодинамики на третьи сутки после операции практически не отличаются от исходных, В связи с этим менее выражены колебания величин, характеризующих калликреин-кининовую систему, практически нет роста эстеразной активности, на 30 % выше исходного-уровень ингибитора кал-ликреина, значительно ниже-уровень сарогшшна. Это свидетельствует о значительном регионарном и общом защитном эффекта продленной регионарной эпидуральной блокады.'

Проведанная во время операции окклюзия панкреатических про* гоков а сочетании с гипотермией сопровождается развитием в первые послеоперационные сутки полнокровия органа, наиболее высоким подъемом уровня серотснина /на 161,5 %/, а на третьи и седьмые сутки-эстеразной активности крови. Максимальное повышение серо-тонина сопровождается у некоторых больных делириозным синдромом. Учитывая, что антагонистом серотониновых М-рецепторов периферических тканей /шляется морфин, то помимо морфинового наркоза, и обезболивание в послеоперационном периоде больным с окклюзией панкреатических протоков целесообразно проводить с привлечением морфина. Характерной.особенностью выключения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при ее окклюзии является тот факт, что в послеоперационном периоде не наблюдается повышения уровня гистамина, выключается патологическое воздействие этого биологически активного амина.

Высокий уровень спонтанной эстеразной активности к седьмым послеоперационным суткам свидетельствует о том, что интраопера-циояного введения 5-фторуроцила не достаточно, необходимо его введение, как и вообще ингибиторов протеолиза и на последующих этапах, хотя казалось бы, что опасность' развития осложнений, уже миновала.

Аналогичная ситуация наблюдается и у больных, которым при ПДР наложен панкреатохолецистоанастомоз^ Наиболее высокий уровень спонтанной эстеразной активности у них наблвдается так же на пятые, седьмые сутки, когда контроль за состоянием больного при благоприятном течении несколько ослабевает. На всех этих выявленных наш этапах повышенной угрозы необходимо опережающее применение дополнительных мероприятий более эффективной защиты. Согласно нашим исследованиям-это продленная регионарная эпиду-ральная блокада в сочетании с повторным введением 5-фторуроци-

ла, регионарное охлаждение поджелудочной железы введением охлажденных растворов в чревный ствол или гипотермия через желудок, использование гипербарической оксигенацаи. Использование послед-, ней позволяет снизить величину спонтанной эстеразной активности за время сеанса, например, на пятые сутки на 51,8 %,

Эффективным методом защиты■поджелудочной железы в послеоперационном периоде является ее охлаждение через чревный ствол. Эта манипуляция сопровождается снижением уровня тканевых вазоак-тивных веществ, ограничением активности регионарного кровотока» Способ целесообразно применять для борьбы с послеоперационным полнокровием, усилив эффект применения асмодиуретиков. В фазе ишемизации предварительное введение дроперидода, улучшая условия регионарного кровообращения, способствует более эффективному охлаждению.

Использование <1 -адреноблокатора дроперидола способствует, так же как и применен® нитроглицерина, значительной активизации регионарного кровообращения. Увеличивается его интенсивность на 70,2 %, общее кровенаполнение органа-на 75 %, при этом практически не изменяется величина сопротивления сосудов исследуемой зсъ> ны.' При длительном наблюдении в динамике удалось выяснить, что эффект дроперидола имеет волнообразный характер с его максимумом в первые пять минут и после тридцатой минуты.наблюдения, эффект нитроглицерина максимален от пятнадцатой до пятидесятой минуты наблюдения. Вее это необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

Комплекс лечебных мероприятий должен включать и активизацию моторной активности пищеварительного канала для оптимизации оттока панкреатического сока при панкроатодагестивнсм анастомозе и наружном дренировании протоков. После операционный ста? кишечника, как это широко известно, способствует развитию послеоперационных

осложнений» Применение же для активизации моторики церукала сопровождается ограничением активности кровотока оперированной поджелудочной железы на 47,1 %, снижается скорость кровенаполнения сосудов, увеличивается общее юс сопротивление. Длительность по* добного воздействия превышает 60 минут. Только опережающее введение дроперидола или нитроглицерина снимают описанные явления ограничения кровотока и должны быть включены в комплекс терапевтических мероприятий.'

Применение аппарата "Биостатор", осуществляющего непрерывный контроль за уровнем гликемии и,при необходимости, осуществляющий ее коррекцию, позволило нагл разработать программу послеоперационного ведения больных с нарушениями углеводного обмана /сахарный диабет, инсулиномы/. Кроме того, удалось выяснить, что у больных с окклюзией панкреатических протоков уровень гликемии стабилизируется в наиболее поздние сроки /к 7 суткам/ и все это время нуждается в коррекции.

Такая стойкая гипергликемия объясняется наиболее высокой из всех обследованных больных гиперглюкагонемией. Эта не особенность наблюдается и у пациентов с длительной желтухой в анамнезе, когда послеоперационная гипергликемия, трудно поддающаяся коррекции, сочетается с очень высокой глгокагонемиэй. Глюкагон,активизируя гликогенолиз,подавляет синтез гликогенсинтетазы, способствует поддержанию высокой гликемии. Успешным лечение здесь может быть только на фоне оптимизации функции печени.

Выключение внешяесекреторной функции поджелудочной железы сопровождается снижением уровня трипсина в крови только в первые сутки после операции, в дальнейшем его величины не отличаются от контроля и свидетельствуют о прямом, минуя кишечник, попадании его в кровоток, поскольку иного пути у него просто нет. У этих больных в течение всего периода наблюдения отмечается

болвв высокая активность амилазы в крови, все это требует более длительной ингибиторной терапии.

При дистальной резекции поджелудочной железы в первые сутки отмечается наиболее высокий уровень липазы в сыворотке крови, он в 1,6 раза вше нормы, и держится на этом уровне в течение первых пяти послеоперационных суток. Уровень амилазы начинает расти со вторых суток, превышая норму в 1,8 раза. Все эти показатели более высоки, чем при ПДР с наружным дренированием панкреатических протоков, и свидетельствуют о более значительном "уклонении" ферментов в кровь при дистальной резекции, что может быть связано с затруднением дренирования панкреатического сока у этих больных после операции и говорит о необходимости наружного дренирования протоков и в этой группе больных.

У больных, перенесших удаление инсулиномы, сохраняется гиперфункция внешнесекреторной активности поджелудочной железы, Характерно, что при энуклеации опухоли наблюдается более выраженная амилаз- и липазёмия, чем при резекции. У этих больных ноооходимо обеспечить эффективный отток панкреатического сока, иначе угроза развития осложнений более высока, чем при резекции.

.Как указываюсь ранее, повышение уровня глюкагона в крови сопровождается ростом гликемии. Аналогичная картина наблюдается при дистальной резекции поджелудочной железы, когда и послеоперационном периоде уровень гликемии выше, чем при ЦЦР. В своих исследованиях мы выяснили, что снижению уровня глюкагона з крови способствует введение 5-фторуроцила, а также эпторалыюе введение панкреатического соча. Кроме того, отмечено ентмнпе гликемии после сеанса гипербаричэокой оксигенацэдг, что может «лужть подтверждением прямого включения'глюкозы в метаболизм в условиях гкперексии. Использование ГБО во время послеоперационной ян-тенеиеной терапии позволяет быстро отабалнгирогать гликемию,

ачилаземию, однако следует учесть, что после ГБО уровень липазы ■в крови несколько увеличивается, Энтеральное введение панкреатического сока сопровождается снижением активности в крови амилазы я липазы, уровня гликемии и с успехом может применяться для борь-

I

бы с гйперферментеилой. Следует так же учитывать и тот факт, что антагонист конов кальция финоптян /верапаммл/ способствует повышению уровня инсулинемни так же как и энтералыю введенный панкреатический сок.

Воздействие на ферментативную активность панкреатического сока к частичное управление ею возможно, если учесть, что гипербарическая оксигепация снижает активность липазы, амилазы, трипсина, уровня белка в сока, повышая уровень бикарбонатов. Введение 5-фторуроцила, особенно в первые двое послеоперационных суток, сопровождается снижением активности ферментов сока в большей степени, чем при использовании контрикала.- К седьмым суткам величины' этих показателей несколько уяеличиваютсяг что свидетельствует о необходимости повторного введения антиметаболита. Также к снижению активности ферментов сока ведет энтеральное'введение панкреатического сока.

Изучение свойств панкреатического сока показало, что активность антибиотиков, в частности гентамицина, в присутствии сока 'снижается с 6 до 150 мкг/ш. Сам панкреатический сок в некоторых случаях обладает антимикробными свойствами /на стафилококк и си-нагнойкую палочку-в 60 % случаев/. Удалось установть, что антимикробные свойства сока поджелудочной железы не зависят от его Ферментативной активности, последняя даже ниже в случаях, когда сок обладает антимикробными'свойствами.

Как показали наши исследования, большое значение для определения этапности и объема операции, особенно у больных с повышенной угрозой развития послеоперационных осложнений /сахарный

диабет, наличие механической желтухи и другие/', имеет правильная оценка компенсаторных способностей организма /авторское свидетельство № 1290134/, В послеоперационном периоде пркменешв этого метода позволяет наряду с прочим оценить эффективность лечения, дать его прогноз.

Описанное ранее, а так же исследования группы больных • о вмешательством на воротной вене и других крупных сосудах во врог.м панкреатодуоденальной резекции показали, что развивающиеся после операции изменения очень индивидуальны, поэтому мы но строили какой-либо жесткой схемы применения различных приемов зашиты и способов оптимизации гемодинамики и функции железы в послеоперационном периоде, а старались дать всестороннюю характеристику вызнва-ешх этими мероприятиями изменений. Это дает широкую возможность патогенетически обоснованно их применять в той или иной конкретной ситуации.

Использование нами всего комплекса предложенных методов позволило, несмотря на расширение показаний к операциям, снизить количество осложнений с 20,1 % до 9,5 %.

ВЫВОДЫ

I. Операции на поджелудочной железе вызывают изменения регионарной гемодинамики, внешне- и внутрисекреторной ее функций,' Выраженность их зависит от объема оперативного вмешательства, способа обработки культи желэзы, вида обезболивания, влияния мест-» ных факторов.

Для предупреждения регионарных и общих нарушений гомеостаэа, могущих привести к развитию полиорганной недостаточности, необходимо четкое представление о состоянии кровообращения я функции

железы на любом этапе лечения, последовательности развития изменений, что позволит своевременно применить тот или иной метод защиты.

2. Изменения органной гемодинамики сразу после операции на поджелудочной железе проявляются увеличением активности кровотока в 5,1 раза и полнокровия оставшегося фрагмента железы в 4 раза в сравнэнии с контролем. Развитие регионарного отека, инфильтрации в сочетании с повышением в крови уровня местных тканевых аминов и полипептидов создают реальные условия для развития осложнений.

3. Расстройства.гемодинамики, рост интраоперационной гипергликемии, уровня местных тканевых аминов и полипептидов, ферментации свидетельствуют о недостаточной эффективности общих защитных мероприятий во время операции, указывает на настоятельную необходимость применения дополнительных приемов местной защиты, ограничивающих влияние регионарных факторов. Эти методы включают регионарную эпидуральную блокаду, интраоперационную окклюзию панкреатических протоков, гипотермию железы.

4. Применение во время операции гипотермии оставшегося фрагмента поджелудочной железы, особенно после окклюзии панкреатических протоков, снижает выброс местных тканевых активных веществ. Это подтверждается замедлением темпа роста интраоперационной гипергликемии, снижением спонтанной эстеразной активности на 24 %, повышением уровня ингибиторов калликреина в крови на 51,7 %. Все >то на фоне снижения общего кровенаполнения железы делает целесообразным применение местной гипотермии еще в начале операции.

Включение в комплекс ранних защитных мероприятий интраопера-цчонного введения 5-фторуроцила помимо снижения эстеразной активности позволяет снизить уровень гистамина в крови, значительно "иеличивающегося при интраоперационной окклюзии панкреатических

- 37 -

протоков, и ликвидировать условия для развития осложнений,

5. Наложение панкреатохолецистоанастомоза, как одного из способов защиты поджелудочной железы, уменьшения вероятности развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, должно сочетаться с эффективным наружным .дренированием панкреас тических протоков, поскольку примесь желчи повышает активность трипсина и липазы в соке, увеличивая угрозу развития осложнений. Значительное повышение к 5 - 7 суткам эстеразной активности крови у этих больных указывает на необходимость применения продленной эпидуральной блокады, повторного введения антиметаболитов, стимуляции моторики пищеварительного канала. Использование церукала и калимйна должно сочетаться с опережающим введением дропе-ридола.

6. Продолжение начатой во время операции гипотермии подае-лудочной железы в послеоперационном периоде с применением охлаждения через чревный ствол или желудок позволяэт добиться болзе эффективной защиты железы, снижения внешнесекреторной ее активности, ограничения воздействия регионарных тканевых факторов. Опережающее введение в этих случаях дроперидола или нитроглицерина позволяет уменьшить нарушения регионарного кровообращения, добиться более эффективного охлаждения,

7. Резкое ограничение артериального притока крови на фоне венозного застоя, особенно выраженное на 3-5 сутки после операции, сочетается с максимальным повышением эстеразной активности, высоким уровнем серотонина в крови, создаются условия максимально благоприятные для развития осложнений. Использование с целью защиты продленного эпидурального блока позволяет практи-юшш ликвидировать расстройства регионарной гемодинамики, снизить уровень местных тканевых аминов и полипептидог,.' ЗфЪектиптам средством для оптишзации регионарного кровообращения является

; - 38;

альфа-адреноблокатор - дроперидола

8.' У больных о окклюзлёй панкреатических протоков появление трипсина и амилазы в крови с последующим повышением их уровня свидетельствуют о прямом попадании, этих ферментов в кровоток через клеточную мембрану.. Наиболее шраженая активизация альфа-

и бета-клеток поджелудочной железа наблюдается к седьмым"суткам, когда значительно растет липаземия, уровень серотонина, эстераз-ная актчвнссть. К этому,моменту формируются предпосылки для выращенного повреждающего воздействия не только на поджелудочную железу. . ■■'..*'"".■'.■

'Защитные мероприятия, такие. Как регионарная гипотермия, дополнительное введение антйметаболитов, энтеральное введение панкреатического сока, осуществляют еще и профилактику развития полиорганной недостаточности.

9. Развивающийся дисбаланс уровней гормонов, регулирующих углеводный обмен, проявляющийся интраоперационной гипергликемией, делает нецелесообразным переливание растворов глюкозы'во время операции.' У пациентов с исходными нарушениями углеводного обмена /инсулинома, сахарный диабет/ как во время операции, так, особенно, после нее целесообразно использовать разработанное нами программированное управление гликемией,

10.' Частичное управление инкреторной функцией поджелудочной железы с воздействием на гликемию возможно, если учеоть, что применение эпидуральяого блока, гипербарической оксигенации, введение 5-Фторуроцила сопровождается снижением инсулинемии, тогда как применение финоптина, энтеральное введение панкреатического сока способствует росту инсулинемии. Применение двух последних Факторов способствуют снижению уровня глюкагонемии, а проведение сеанса гипербарической оксигенации ведет к увеличению его содержания в крови »•

II. Еазальная гиперинсулинемия у пациентов с инсулиномой/в 7 раз превосходящая норму/ создается нерегулируемой работой опухолевых клеток. Коррекция же инсулином относительного повышения гликемии осуществляется здоровыми бета-клетками, причем при зн-теральном введении глюкозы рост инсулинамии более значителен, чем при ее внутривенном введении. Следовательно, у этих больных гипогликемию целесообразно коррегировать внутривенным введением глюкозы. ... * ■

I2.1 У больных с хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде ишемизация органа более выражена и длится до 7 суток. Более высоки у этих больных величины активности в крови панкреатических ферментов, а при дистальной резекции поджелудочной железы отмечается'максимально высокие величины.глюкагонэмни, которые влекут за собой.стойкута. гипергликемию. Ухудшение условий . •кровообращения и оттока панкреатических ферментов делают необходимым обеспечение хорошего дренажа панкреатических протоков у всех больных с хроническим панкреатитом, ' более длительный контроль и коррекцию гликемии и очень желательным применение продленной регионарной эпидуральной блокады,'

13.' Применение разработанного комплекса защитных мероприятий как во врекн,операции /хирургический, анестезиологические/, так и в послеоперационном периода /ПРЭБ, гипербарическая оксиге-нация, знтералыюе введение панкреатического сскя, регионарная гипотермия, использование 5-фторурохр1ла, контрикала, финоптина, дроперидола, нитроглицерина/ с учетом особенностей влияния кал-дого из них на гемодинамику, экзо- и эндокринную функцию оперированной поджелудочной железы позволило; значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений,■ а летальное тьснионть с 20,1 % до 9,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАЦЙИ .

1. Для оценит состояния регионарной гемодинамики на этапах хирургического лечения и для оценки эффективности применяемых медикаментов или других приемов защиты поджелудочной железы рекомендуется применять метод реопанкреатографии.

2. Развитие полнокровия и отека оперированного органа к концу операции, сохранение этого состояния в течение первых послеоперационных суток и сочетание этих явлений с ростом показателей кал-ликреин-кининовой системы диктует, необходимость применения дополнительных мер защиты: регионарной гипотермии, применения антиметаболита б-фторуроцила, гипербарической оксигенации, эпидуральной блокады.

3. Ичтраоперационную окклюзию панкреатических протоков целесообразно проводить в условиях обезболивания морфином и сочетать с регионарной гипотермией и использованием 5-фторуроцила, препятствующего росту показателей калликреин-кининовой системы, гистами-на в крови. У этих больных в послеоперационном периоде необходимо активизировать ингибиторную терапию к 7 оуткам, когда вновь активизируются повреждающие факторы.

4. Применение интраоперационной гипотермии целесообразно в начале операции, поскольку ока,снижая активность кровотока, общее кровенаполнение железы,способствует уменьшению кровопотери, снижен; то активности калликреин-кининовой системы, гипергликемии.

б. Определение гликемии, оценка активности экзо- и эндокрин- -ной функций поджелудочной железы должны включаться в комплексную оценку состояния оперированного органа для.выявления наиболее . угрожаемых этапов лечения»

6. Учитывая тенденцию к интраоперационной гипергликемии у

больных, оперируемых на поджелудочной железе, введение им растворов глюкозы во время операции нецелесообразно.

7. Премедикация у больных с инсулиномой долит бить достаточно эффективной и оперировать их необходимо в первую очередь. Следует учитывать, что у этих больных в связи с угнетением функции нормальных клеток опухолевыми посла хирургического удаления последних может наблюдаться изменение углеводного обмена по диабетическому типу.

8. После хирургического удаления инсулиномы уровень глюкозы в крови быстрее стабилизируется после энуклеации опухоли, чем после резекции железы, несущей опухоль. Программированное управление гликемией во время операции у этих больных состой! из введения в течение первого часа операции 7000 мг глюкозы + 100 МВД инсулина, далее на наиболее активном этапе операции 1400 мЕД инсулина . В ближайшем послеопера^гонном периоде /4-5 часов/ введение инсулина в дозе 40-63 мВД/мин позволит стабилизировать уро-, вень гликемии.

Более высокий уровень внешнесекреторной активности поджелудочной железы у больных с инсулиномой после энуклеации опухоли, чем при резекции железы, несущей опухоль, требует более мощной и длительной икгибиторной терапии и обеспечения эффективного оттока панкреатического сока.

9. У больных, основное заболевание которых осложнено сахарным диабетом, после операции на поджелудочной жалезе лилаземия превышает амилаземию. Введение 70 мЕД/мин инсулина в первые послеоперационные оугки позволяет снизить уровень гликемии на

I ммоль/л. В последующие сутки темп введения инсулина для достиг кения того же эффекта /ентаение гликемии на I ммоль/л/ умельчается до 14,5 мКДЛмш. Использование ПРЭВ нозволяэг эту дозу

нести до 10,5 мЕД/мин инсулина,

10. Для более успешного лечения больных с заболеваниями поджелудочной железы, помимо-общих лечебных мероприятий необходимо воздействие на местные регионарные механизмы ауторегуляции. К таким методам относится регионарная, гипотермия, регионарная эпиду-ральная блокада, регионарная инфузионная терапия через чревный ствол.

11. Применение продленной регионарной эпидуральной блокады позволяет практически полностью избежать развития фазы шемиза-ции оперированной поджелудочной железы, характерной для 3-5 суток послеоперационного периода, добиться снижения эстеразной активности уровня серотрнина в крови.

12. Наложение панкреатохолецистоанастомоза сопровождается в послеоперационном периоде повышением активности ККС и требует хорошего дренирования панкреатических и желчных протоков, использования 5^»торуроцила.

13. Послеоперационная гипотермия поджелудочной железы может осуществляться введением холодовых растворов в чревный ствол или в желудок. Для профилактики связанных с охлаждением нарушений органной гемодинамики целесообразно опережающее введение дропери-дола или нитроглицерина, что помимо всего прочего повысит эффективность охлаждения.

14. Выявленная у больных после дистальной резекции поджелудочной железы выраженная и длительная гипергликемня сочетается с более высоким, чем в других группах, уровнем глюкагона в крови. Энтеральное введение панкреатического сока, использование антиметаболита 5-фторуроцила способствуют снижению глюкагога в крови.

15. Элементы регуляции инкреторной функции поджелудочной

железы возможны, если учесть, что элндуралышй блок, гипербарическая оксигенавдя, введение 5-фторуроцила сопровождаются снижением инсулинемии. Внутривенное введение финоптина, энтеральное панкреатического сока способствуют росту инсулина в крови.

16. При необходимости снижения активности ферментов панкреатического сока в комплекс лечения целесообразно включить гипербарическую оксигенацию, энтеральное введение панкреатического сока, внутривенное введение финоптина.'

17. Учитывая влияние самой операционной травмы на иммунный статус, угнетение иммуноглобулинов А,М, введете 5-фгоруроцила лишь незначительно усиливает это влияние. Состояние же компенсаторных возможностей организма целесообразно определять по выра»« женности гипертрофии нейтрофилов крови.

Изобретения по теме диссертации"

1. Способ диагностики послеоперационного панкреатита. Авторское свидетельство № 1225521 от 22 декабря 1995 г.

2. Способ определения комиенсаторных возможностей организма. Авторское свидетельство й 1290134 от 15 октября 1986 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние коры надпочечников у больных.с заболеваниями поджелудочной железы / Ю.В.Померанцев, Б.Н.Зубков, КН.Струменщикова //Заболевания поджелудочной железы и их лечение. Тез.докл. - 1арькоь, 1975— С.92-93. .

2. Использование эхоскопии в диагностике послеоперационных панкреатитов / В.В.Силантьев, В.М.Шевченко, 0.Н.Попов,: В.Б.Сшба, Земсков В.С.// Закрытая травма живота.-Харьков, 1981'.-С.165-166.

3. Направленная иифузйя лекарственных препаратов в ч^лвный ствол у больных, оперированных по поводу хронического пшш^еа-

r/.m I О.Н.Попов, Б.М.Шевчешсо, В.В.Скиба, В.Н.Лупашко, В.В.Си-лянгьев, В.С.Земсков // Хронический панкреатит.- Москва, I98l.~ 127-128.

4. Интенсивная терапия после радикальных операций по поводу новообразований поджелудочной железы и периампулярной зоны / О.Н. Попов, С.Е.Подпрятов, В.В.Скиба /У Клин.хирургия.-1981.II.-С. 27-30.

5. Эффективная терапия острого послеоперационного панкреатита на фоне декомпенсированного сахарного диабета / В.В.Силантьев, О.Н.Попов //клин.хирургия.-1981II.-C.7I-72.

6. К вопросу о лечсшш острых панкреатитов / В.В.Скиба, В.В. Земсков, В.М.Шевченко, О.Н.Попов, И.Н.Ошовский, Г.Н.Войгенко )) Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периодах при острых о травлениях.-Минск, 1981. - С.46-47.

7. Некоторые особенности послеоперационного лечения больных, оперированных на поджелудочной железе / О.Н.Попов, В.В.Скиба, В.В. Силантьев // Вестн.хир. им.И.И.Грекова.-1982.- I.- С.79-84.

8. Бласттраноформация лимфоцитов крови в культе при остром панкреатите /Н.А.Панченко, Ю.Б.11!вецов // Хирургия желчных путей и поджелудочной железы, 20-21 мая 1982 г. - Запорожье, 1982.-С. 141.

9. Лечение послеоперационного острого панкреатита /с.А.Шали-íub, С.Е.Подпрятов, В.В.Скиба, О.Н.Попов, И.П.Семешотин, Н.И.Ско-•шнцева I/ Там же, с. 187-188.

Ю. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита / Л.С.Земсков, В.В.Скиба, И.Н.Ошовский, А.А.Литвиненко // Вест, .дф. и;л.И,И.Грекова.-1982.-№ 4.-С. 64-67.

II. Окклюзия панкреатического протока, тактика лече!шя, .nxjjOKHGHHíi, ошибки // С.АЛНалимов, В.С.Земсков, А.И.Радзихолский, ./'..длфжц, О.Н.Ноиов, С.И.Дейнека, С.ЩЙикорич /V Клип.хирургия.

-1982.-Л 6.-С.47-50.

12. Калликреин-кининовая сиотема крови после пашсреатодуоде-нальной резекции } Л.Г.Кобец, Л.В.Кейсевич, А.А.Литвиненко, Ю.З. Лифшиц, О.Н.Попов, О.В.Скляр /7 Клин.хирургия.-1984.^№11.-С.8-Ю.

13. Влияние эпидуральной блокада на кровоток поджелудочной железы во время операции и после нее на органах панкреатодуоде« нальной зоны / С.А.Шалимов, О.Н.Попов /7 Тезисы докладов 1У съезда анестезиологов-реаниматологов УССР.- Днепропетровск,1984.

14. Локомоция лейкоцитов крови в культуре ин виво у больных о заболеваниями поджелудочной железы / Н.А.Панченко // Медицинский реферативный журнал.-1984.-Разд. ХУШ.-О* 2.-Лубл. 105.

15. Методика предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения операций на поджелудочной железе /В.И.Эубков, В.М.Шевченко, О.Н.Попов, Ю.З.Лифшиц, В.А.Деев, С.П,Кожара И Информационное письмо.-Киев, 1985. «■ 3 с.

16. Влияние эпидуральной блокада на кровоток поджелудочной железы в процессе ее хирургического лечения I С.А.Шалимов, О.Н. Попов, А.И.Кудрявцев И Вест.хир. им.И.И.Грекова.-1985.^№11.-С. 109-113.

17. Способ контактного применения раствора левамизола у хирургических больных } М.П.Пинчук )} Клин.хирурпш.-1906.-.>(■!. -¡!. 54-55.

18. Хирургическое лечение инсулином и инкреторная функция поджелудочной железы / С.П.Кожара, Ю.З.Лифшиц, Л.Ф.Мельник )) Клин .хирургия.-1987.«ч№ II. - С.25-28.

19. Вмешательство на воротной вене при резекции поджелудочной железы ) А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, И.И.Сухарев, В.Г.Крыкев-ский П Вест.хир. им.И.И.Грекова,-1987.-№ II. - С.52-56.

20. Регионарная эпидуральнап блокада как метод защиты иод-желудочной жеяеаы при хирургическом леченая новообразований вон-

креаго-дуоденальной зоны ! В.И.Зуйков, О.Н.Попов П Актуальны;; вопросы хирургии поджелудочной железы. - Киев,1988.-С.118-119.

21. Особенности инкреторной функции поджелудочной железы

у болышх о инсу.линомой ) Е.Д.фурманенко, С.П.Кожара // Терапевтический архив.-1988.-№ 8— С. 63-66.

22. Продленная регионарная эпидуральная блокада в хирургии поджелудочной железы / В.И.Зубков, О.Н.Попов, О.Л.Рыков }) У республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов.-Ворошиловград, 1988.-С.120-121.

23. Антибиотикотерапия при операциях на органах гепатопан-креатодуоденальной зоны о угрозой печеночной недостаточности / М.П.Пинчук, В.М.Шевченко, З.К.Бойченко // Там же, с. 545-546.

24. Применение в хирургической практике смеси для энтераль-ного питания "козилат" УМ.П.Пинчук )} Венгерская фармакотерапия. -1988.2.-С.63-67.

25. Гиперплазия глюкагонпродуцирующих клеток поджелудочной железы /синдром глюкагонош/ / В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, П.И. Червяк., Е. Д. Фурманенко, С.П.Кожара )) Клин.хирургия.-1988.-гё II. - С.60.

26. Энтеральное введение панкреатического сока с целью ограничения внешнесекреторной активности поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции // Клин.хирургия.-1989.-№5.-0.44-46.

Методические рекомендации

I. Комплексная терапия печеночной недостаточности у хирургических больных. - Киев, 1982. - 18 с. /соавторы: С.А.Шалимов, В.С.Земсков» А.П.Радзиховский, В.И.Зубков, В.В.Скиба, В.М.Шевченко, Е.Б.Колесников, Г.Н.Войтенко, А.И.Кудрявцев

- 47 -

2. Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита. - Киев, 1983. « 22 с. /соавторы: С.А.Шалимов, С.Е.Под-прятов, А.Й.Скопинцева, О.Н.Попов, В.В.Скиба, А.П.Коц, М.В.Сааков, А.Г.Нику, С.В.Шпит/.

3. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных, оперированных на поджелудочной железе. - Киев, 1984. 17 с. /соавторы: С.А.Шалимов, В.И.Зубков, О.Н.Попов, В.В.Силантьев, В.М. Шевченко, В.А.Деев/.

4. Методы активной детоксикации в комплексном лечении больных, оперированных на поджелудочной железе. - Киев, 1984. - 15 с, /соавторы: С.А.Шалимов, В.И.Зубков, О.Н.Попов, Ю.З.Лифшиц, В.А. Деев, В.В.Скиба, Е.Б.Колесников/.

5. Анесгезиолого-реанимационное обеспечение операций на поджелудочной железе. - Киев, 1987. - 12 с. /соавторы: В.И.Зубков, О.Н.Попов, В.М.Шевченко, В.А.Деев, А.А.Литвиненко/.