Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

МУСИН ВАЛЕРИЙ МАРАТОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится «28» «декабря» 2005 г. в 10е2 часов на заседании Диссертационного совета К208.101.02 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии (г. Тюмень, ул. Одесская, 61)

Автореферат разослан »/г, ДГ _2005 года

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович

Официальные , оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Циренович

доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич

Ученый секретарь

диссертационного совета

2146ЯХ

1СШ><£

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

3

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире в связи с ростом бытового и транспортного травматизма отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с травмами поджелудочной железы (ПЖ) Повреждения поджелудочной железы составляют 1-8% от общего числа повреждений органов брюшной полости (Данилов М В и Федоров В Д , 1995) и отличаются высокой летальностью, достигающей 73% (Шалимов А.А и соавт, 1988). В известной мере, это обусловлено поздней диагностикой, сочетанными повреждениями, а самое главное -отсутствие единых взглядов на тактику лечения Травма поджелудочной железы может быть как изолированной, так и в сочетании с повреждениями других органов

Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что закрытая травма поджелудочной железы преобладает над открытой, хотя некоторые отмечают четкую тенденцию к увеличению открытых травм живота с травмой поджелудочной железы (Козлов А Е , 1988, Вашетко Р В и соавт, 2000) Практически во всех литературных источниках, исходящих из разных клиник нашей страны и стран ближнего зарубежья, указывается на то, что большинство операций при травмах ПЖ сводятся к дренированию сальниковой сумки При полных разрывах ПЖ приходится выполнять тяжелые операции в виде резекции дистального отдела ПЖ с селезенкой, либо панкреатоеюноанастомоз с дистальным участком ПЖ. В то же время, длительная, тяжелая операция, усугубляет и без того тяжелое состояние больного Кроме того, у большинства больных оперированных по поводу травмы поджелудочной железы, возникает довольно большое число послеоперационных осложнений посттравматический панкреонекроз, ферментативный перитонит, пакреатические свищи, посттравматические кисты поджелудочной железы Поэтому была поставлена задача найти новый способ лечения травм ПЖ, путем воздействия сверхнизкими температурами Для успешного заживления раны поджелудочной железы необходимо найти способ подавления эк-зокринной функции поджелудочной железы на период заживления раны Причем в случае краевого повреждения поджелудочной железы достаточно подавить экзокринную функцию только той части клеток железы, которая находится в непосредственном окружении поврежденного участка железы В случае повреждения вирсунгова протока необходимо обеспечить подавление экзокринной функции всей поджелудочной же-

лезы.

В доступных литературных источниках описан способ лечения пан-креонекроза с применением воздействия сверхнизких температур (Гир-шин Г С 1986 Комкова Т Б 1995) При этом приведены доказательства временного подавления экзокринной функции поджелудочной железы Данные, полученные Шалимовым А А и соав (1988) свидетельствуют, что полная холодовая деструкция ткани живой поджелудочной железы возможна лишь при падении ее температуры ниже -20° по Цельсию Охлаждение всей ткани железы в температурном диапазоне от 0 до -20° приводит к образованию зон глубокой гипотермии, без формирования фокусов крионекроза В экспериментальных работах по определению оптимального времени криоалпликации, Гиршин ГС (1989) указывает, что криовоздействие на ткани поджелудочной железы следует производить с такой экспозицией воздействия криоаппликатора, которая позволяет добиться снижения температуры задней поверхности органа до -20° по Цельсию Лишь в этом случае экспериментальные животные выживают, и регенерация фокусов криоаппликации протекает в асептических условиях, не сопровождаясь лейкоцитарной инфильтрацией Оптимальной оказалась экспозиция 120 секунд воздействия криоаппликато-ром в каждой точке, при условии, что рабочая температура наконечника криоаппликатора -195°. Кроме того, четко описаны этапы формирования рубца и возможность регенерации ткани поджелудочной после воздействия холода (Пермяков Н К , Арабаджян К П , Титов Т П , 1983)

Наиболее удобным в качестве хладагента оказался жидкий азот, температура воздействия которого -196° Таким образом, предлагаемый метод лечения открытой травмы поджелудочной железы основан на том, что охлаждение тканей этого органа вызывает резкое снижение экзокринной функции, вплоть до полного временного ее выключения, что способствует быстрому заживлению поврежденной ткани железы

Цель исследования. Разработать хирургический метод лечения открытой травмы поджелудочной железы, с использованием сверхнизких температур, позволяющий добиться эффективного заживления ран поджелудочной железы

Задачи исследования:

1) Создать экспериментальную модель открытой травмы поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения

2) Разработать в эксперименте методику криоаппликации при открытой травме поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения, не используя ушивания ран

поджелудочной железы, добиваясь гемостаза с помощью сверхнизких температур

3) Макро- и микроскопически изучить результаты воздействия сверхнизких температур на ткань поджелудочной железы

4) Доказать, что криоаппликация поджелудочной железы при открытой травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте повреждения, а в случае повреждения вирсунгова протока субтотальная криоаппликация поврежденной доли поджелудочной железы ведет к подавлению экзокринной функции, исключая возможные осложнения в виде ферментативного перитонита, формирования свищей и кист

Научная новизна.

Разработан новый метод лечения открытой травмы поджелудочной железы, с использованием сверхнизких температур, позволяющий добиться эффективного заживления ран ПЖ

Впервые, для лечения открытой травмы поджелудочной железы, был использован криоаппликатор на основе никелида-титана

Впервые проведена клиническая и лабораторная оценка послеоперационного периода после лечения открытой травмы поджелудочной железы методом криоаппликации

Впервые выявлены гистологические и морфологические особенности заживления ран поджелудочной железы после лечения методом криоаппликации.

Теоретическая и практическая значимость работы.

1 Для эффективного заживления ран поджелудочной железы целесообразно использовать метод криоаппликации

2. Лечение открытой травмы поджелудочной железы воздействием сверхнизких температур целесообразно проводить криоаппликато-ром на основе никелида-титана

3 При ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока необходимо использовать метод локальной криоаппликации раны

4 При ранениях поджелудочной железы с повреждением вирсунгова протока необходима субтотальная криоаппликация ткани железы для выключения ее секреторной функции

5 Результаты морфологических исследований ткани поджелудочной железы после воздействия на нее сверхнизких температур при лечении травмы железы целесообразно использовать при научных изысканиях и в учебном процессе

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ТюмГМА, доложены на научно-практическом заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (2004) с рекомендациями апробации метода в клинике Публикации. По теме работы опубликовано 11 научных статей

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- Криоаппликация поджелудочной железы при ее травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте ее повреждения, за счет подавления экзокринной функции, вызывает стойкий гемостаз

- Криоаппликация позволяет добиться эффективного заживления ран ^ поджелудочной железы

- Криохирургические методы лечения травм ПЖ не вызывают тяжелой реакции организма, дают возможность сократить время оперативного вмешательства позволяют избежать тяжелых осложнений в виде ферментативного перитонита, посттравматического панкреатита, образования панкреатических свищей, кист

Апробация работы.

Оформлен патент РФ на изобретение на новый метод лечения открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур № 2004105358 от 24 02 2004 г

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины" (Тюмень, 2002), на Всероссийской конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции "Хирургический шов" (Тюмень, 2005) Объем и структура работы:

Диссертация, включая список литературы, изложена на 119 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций В указателе литературы приведены 111 отечественных и 57 зарубежных источников Работа иллюстрирована 59 рисунками и 4 таблицами Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии '

ТюмГМА Автор приносит глубокую благодарность заведующему кафедрой, профессору Махневу А В , научному консультанту, доценту кафед- > ры патологической анатомии ТюмГМА Молоковой О А за большую помощь оказанную на всех этапах работы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для изучения эффективности предлагаемого нами метода лечения открытой травмы поджелудочной железы была проведена серия экспериментальных операций на беспородных собаках На проведение экспериментального исследования получено положительное решение Комитета по этике при Тюменской государственной медицинской академии.

Для воздействия сверхнизкими температурами на ткани поджелудочной железы использовали криогенный аппликатор, разработанный совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете и Тюменским государственным медицинским институтом (Малеткина Т Ю с соавт Авторское свидетельство СССР Би 1616628, 1990). Криогенный аппликатор представляет собой цилиндрический рабочий наконечник (1) (рис 1) Последний выполнен в виде стержня из пористого проницаемого никелида титана с коэффициентом пор 30-70% и средним размером пор 0,01-0,25 мм и имеет сглаженную торцевую контактную поверхность (3), коэффициент шероховатости которой не менее 2,5 В одном из торцов стержня жестко закреплен держатель (2), выполненный из эбонита.

Рис 1 Криоаппликатор из никелида титана 1 - рабочий наконечник, 2 - держатель, 3 - контактная поверхность

I

Особенности выполнения рабочего наконечника придают ему функции резервуара хладагента (жидкого азота) Применяется следующим образом - устройство до ручки погружают в хладагент (жидкий азот) Пористость материала обеспечивает наполнение его в течение 2-3 с После этого контактную поверхность (3) устанавливают на область травмы и осуществляют криовоздействие до испарения хладагента из пор стержня, что проявляется образованием инея на боковой поверхно-

сти стержня При этом в начале контакта рабочей поверхности аппликатора с биологической тканью необходимо произвести 2-3 круговых движения аппаратом для предотвращения возможного эффекта прилипания Время воздействия на ткань поджелудочной железы в одной точке не должно быть более 120 секунд, в противном случае возникает пан-креонекроз (Гиршин Г С , 1986)

Эксперименты проведены на 58 беспородных взрослых собаках обоего пола весом 6-30 кг на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии Все экспериментальные животные разделены на 4 группы (табл 1)

Таблица 1

Группы экспериментальных животных_

Группа метод Количество

I Контрольная группа модель открытой травмы ПЖ без повреждения вирсунгова протока железы 9

II Контрольная группа модель открытой травмы ПЖ с повреждением вирсунгова протока 9

III Локальная криоаппликация раны ПЖ без повреждения вирсунгова протока 20

IV Субтотальная криоаппликация правой доли поджелудочной железы в опытах с повреждением вирсунгова протока 20

Всего 58

1 На 9 животных создана модель открытой травмы ПЖ без повреждения вирсунгова протока Выполнялась срединная лапаротомия, в рану выводилась правой доля поджелудочной железы Скальпелем наносилась сквозная рана длиной 1 см по краю поджелудочной железы в продольном направлении (чтобы избежать повреждения вирсунгова протока), в случае кровотечения из раны гемостаз достигался прижатием области раны салфетками, либо прошиванием кровоточащего края раны (только с гемостатической целью) (рис 2) Сама рана поджелудочной железы не ушивалась После чего брюшная полость ушивалась наглухо

2 На 9 животных второй группы смоделирована рана ПЖ с повреждением вирсунгова протока Сквозная рана наносилась скальпелем в поперечном направлении, длиной 1см, по середине правой доли ПЖ, повреждая вирсунгов проток Перед этим была изучена анатомия прото-

ковой системы поджелудочной железы собак Установлено, что главный проток ПЖ собак, как правило, проходит продольно, по середине вдоль обеих долей поджелудочной железы Для того чтобы убедиться, что вирсунгов проток при данной локализации раны был действительно поврежден, после гибели животных выполняли катетеризацию холедоха через просвет двенадцатиперстной кишки, пережимали супрадуоде-нальную часть холедоха и под давлением поршня шприца вводили ме-тиленовую синь При этом появлялось прокрашивание области раны ПЖ Кровотечение из раны останавливали прижатием салфетками, либо прошиванием одного из краев раны

3 Третья серия опытов криоапликация раны ПЖ без повреждения вирсунгова протока В третьей серии опытов также моделировалась открытая травма поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока, после чего выполнялась локальная криоаппликация поврежденного участка ПЖ с помощью криоаппликатора из пористого никели-да-титана с использованием в качестве хладагента жидкого азота Крио-воздействие осуществлялось в течение 120 сек, этого времени оказывалось достаточно для гемостаза и формирования ледяного шарика на всю толщу поджелудочной железы животного (Гиршин Г С , 1986)

4 Криоаппликация раны ПЖ с поврежденным вирсунговым протоком У 20 животных четвертой группы, после нанесения открытой травмы поджелудочной железы с повреждением вирсунгова протока, целью выключения экзокринной функции, выполнялась криоаппликация всей правой доли поджелудочной железы криоаппликатором из пористого ни-келида-титана Время экспозиции по 120 секунд в каждой из 4-5 точек

Рис 2 Проекция раны поджелудочной железы в опыте создания модели открытой раны поджелудочной железы без повреждения протока (1) и с повреждением вирсунгова протока (2)

Все животные прошли необходимый карантин, к эксперименту допускались только здоровые взрослые животные без признаков беременности Для премедикации, выполняемой внутримышечно, использовали атропин, димедрол и аминазин, дозируя препараты на 1кг массы тела Премедикация осуществлялась за 25-30 мин до начала наркоза и предназначалась для снятия у животных напряжения, агрессии и для уменьшения саливации Все операции выполнялись только под наркозом Осуществляли его путем внутримышечного введения ксилазина в дозе 0,15 мг/кг Препарат ксилазин (торговое название Ху!а) используется в ветеринарной практике для наркоза После премедикации и вводного наркоза животному выбривали шерсть на передней брюшной стенке и взвешивали его для более точного дозирования препаратов Собаку фиксировали лежа на спине к операционному столу Обработка операционного поля проводилась раствором йодоната и спирта Для поддержания необходимой глубины наркоза через каждые 25-30 минут повторяли введение ксилазина из расчета 0,7мг/кг Средняя продолжительность операции составляла 50 мин Операцию выполняли бригадой из 4 человек (хирург, ассистент, анестезиолог, операционная сестра) в операционной экспериментально-хирургического отдела ЦНИЛ с соблюдением правил асептики Тотчас после завершения операции или в конце ее животному вводили дыхательный аналептик (этимизол) С начала 2-х суток оперированные животные получали воду, с 3-х суток переводили сначала на питание кашами, а с 5 суток на обычный рацион

У каждого животного до операции и в дальнейшем через 1,3,7,14,21,60 суток осуществлялся забор крови для биохимического исследования В это исследование включено исследование амилазы, сахара крови животных с целью оценки экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы Анализ производился в биохимической лаборатории ОКБ №2 г Тюмень на биохимическом анализаторе фирмы Вактеп «Синхрон-5» (Швейцария)

После операций животных выводили из опыта для забора" материала на 1,3,7,14,21,30,60, сутки Забор материала осуществляли в одно и то же время суток, животное перед выведением из опыта не кормили Собаку вводили в наркоз внутриплевральной инъекцией ксилазина в дозе 0,15мг\кг и осуществляли эвтаназию струйным внутриплевральным введением раствора ксилазина, в дозе, заведомо превышающей Ю10о

Сроки наблюдения во всех сериях опытов были стандартны и составили 2 часа, 1-3-7-14-21-30-60 сутки Эти периоды взяты на основании закономерностей раневого процесса при криогенной травме Труп животного подвергали секции Во время секции оценивались изменения

в брюшной полости, устанавливались изменения всей брюшины (наличие ферментативного перитонита) Оценивались степень выраженности Рубцовых (спаечных) изменений, остаточных явлений, изменение тканей самой поджелудочной железы Далее производился забор материала для микроскопического исследования, обычно участок поджелудочной железы, подвергшийся травме и криовоздействию, фиксировали в 10% растворе формалина на 3 суток Во время проведения опыта проводилась оценка разработанных критериев эффективности выполненной методики.

1 Состояние экспериментального животного в ближайший послеоперационный период, наличие или отсутствия клинических признаков осложнений (кровотечения, перитонит и тд ), проявляющиеся вялостью, сонливостью, отсутствием аппетита, неадекватностью поведения животного, отсутствием реакции на внешние раздражители, двигательная активность и питание.

2 Оценка биохимических показателей крови в сроки через 1-3-7-1421-30-60 сутки

3 Критерии макроскопической оценки изменений при вскрытии животного после выведения животного из эксперимента

- присутствие признаков повторного кровотечения (наличие в брюшной полости свежей и старой крови);

- наличие или отсутствие признаков перитонита,

- выраженность или отсутствие спаечного процесса,

- состояние раны на ПЖ и выраженность рубцовых изменений,

- реакция брюшины и прилегающих органов (тонкий кишечник, большой сальник, желудок, желчный пузырь),

- наличие некроза и нагноения раны поджелудочной железы

Микроскопические исследования проводили на базе Централизованного патологоанатомического отделения ОКБ №2 г Тюмень (зав отделением, врач высшей категории Золотухин В М ), при участии врача-патологоанатома высшей категории Якимова С А и врача-патологоанатома Розбаева А А, а также, на кафедре патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии (зав кафедрой, д м н , профессор Бычков В Г ), при непосредственном участии к м н , доцента Молоковой О А По истечении сроков фиксации в формалине кусочки поджелудочной железы заливали 8 парафин Всего было изготовлено 58 парафиновых блоков Изготавливали серийные срезы толщиной 3-4 мкм Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Слинченко Подвергнуто изучению по 100 гистологических срезов на каждую окраску

На каждый препарат составлялся протокол, где были представлены визуальная характеристика зоны формирующегося рубца Выполняли микрофотографии по каждой серии опыта и каждому сроку

Статистические методы исследования. Достоверность различий оценивалась с применением t-критерия Стьюдента Значимость различий устанавливали по таблице Стьюдента Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при р £0,05, где р - % ошибок Статистическая обработка данных проводилась при помощи профессиональных компьютерных статистических пакетов Statistics for Windows 4 3 (StatSoft Inc , USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты макро- и микроскопического исследования в первой серии опытов: создание модели открытой травмы поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока. В первой серии опытов была создана контрольная группа из 9 животных, на которых моделировали открытую травму ПЖ без повреждения Вирсунгова протока Из 9 оперированных животных этой группы 5 (55,6%) погибло в сроки от 3 до 5 суток Причиной смерти явился разлитой ферментативный перитонит Во время секции в брюшной полости был выявлен геморрагический выпот, кишечник вздут, в области раны ПЖ обнаруживали некроз, вся ПЖ отечна, брюшина тусклая с множественными кровоизлияниями В группе животных, где была создана модель открытой травмы ПЖ без повреждения вирсунгова протока, из 9 животных выжили 4 (44,5%)

При выводе из эксперимента выживших животных, в зоне травмы поджелудочной железы был воспалительный инфильтрат, геморрагический выпот, в дальнейшем был выраженный спаечный процесс При микроскопии, в динамике развития формирования рубца, заживление раны поджелудочной железы шло через воспалительный процесс, что подтверждалось гистологическими исследованиями Вокруг раны формировался плотный клеточный инфильтрат, состоявший из нейтрофи-лов Однако в дальнейшем, после стихания воспалительных явлений, формирование рубца и регенерация тканей ПЖ шло по обычному пути

Результаты макро- и микроскопического исследования второй серии опытов: создание модели открытой травмы поджелудочной железы с повреждением вирсунгова протока. Во второй серии опытов была создана контрольная группа из 9 животных, на которых моделирована открытая травма ПЖ с повреждением вирсунгова протока В

этой группе погибли все 9 животных (100%) в сроки от 3 до 5 суток На секции обнаруживались признаки ферментативного перитонита с довольно большим количеством геморрагического выпота, кишечник был вздут, брюшина тусклая, выраженный отек поджелудочной железы с признаками геморрагического панкреонекроза Область раны зияла края ее были некротизированы При микроскопическом исследовании погибших на третьи сутки животных выявлялся полный ферментативный лизис долек железы В препарате на большом протяжении определялась только соединительнотканная строма, которая обнажилась после разрушения секреторной паренхимы Оставшаяся паренхима выявлялась в виде небольших островков среди отечной соединительнотканной стромы Воспалительная инфильтрация стромы была практически не выражена, определялись единичные лимфоидные элементы В области раны поджелудочной железы выявлялся поврежденный вирсунгов проток, в котором отсутствовала эпителиальная выстилка Стенка протока была отечна, коллагено-вые волокна набухшие, гомогенные В этой группе при повреждении вир-сунгова протока развивался ферментативный перитонит, приводящий к гибели экспериментальных животных Микроскопически на месте поврежденной ткани ПЖ оставалась обнажившаяся строма, как результат некроза клеток ацинусов

Результаты макро- и микроскопического исследования в третьей серии опытов: криоаппликация раны поджелудочной железы. В третьей серии опытов на 20 животных исследовались последствия лечения сверхнизкими температурами открытой травмы ПЖ без повреждения вирсунгова протока В данной группе из 20 животных выжили все. В послеоперационном периоде к концу первых суток животные ходили по клетке, пили воду, а к 3 суткам принимали обычную пищу

В микроскопической картине можно было выявить 3 зоны с разной степенью морфологических изменений

1 зона - собственно повреждения, некротические изменения в ней были выражены очень сильно В дольках имелись очаги, где структура некоторых ацинусов была полностью нарушена Они находились в состоянии коа-гуляционного некроза Отчетливо выявлялись контуры ацинусов, но ядра в секреторных клетках разрушены, цитоплазма имела интенсивный розовый цвет В межацинарной соединительной ткани просвет капилляров был расширен, в них выявлялся стаз эритроцитов, островки Лангерганса не определялись

2 зона - пограничная Деструктивные изменения в ней были выражены в меньшем объеме Четко определялись границы ацинусов, в которых многие секреторные клетки были сохранны Полнокровие стромы было выра-

жено в меньшей степени. Островки Лангерганса тоже в состоянии казеозно-го некроза

3 зона - неизмененная ткань Структура ацинусов полностью сохранилась Секреторные клетки имели четко выраженные ядра, расположенные асимметрично, зимогенные гранулы в цитоплазме сохранялись Нарушения кровообращения были умеренно выражены, в основном в виде полнокровия капилляров Островки Лангерганса не повреждены Обращает на себя внимание тот факт, что макроскопически все отмеченные зоны при микроскопии находились в пределах непосредственного воздействия криоаппли-катора

К третьим суткам послеоперационного периода выпота в брюшной полости практически не определялось, к месту ранения также подпаяны тонкий кишечник и сальник, сохранялся небольшой отек тканей ПЖ в зоне травмы и криоаппликации С этого срока развивается репаративная регенерация, проявляющаяся пролиферацией железистого компонента

К 14 суткам обнаружить саму рану ПЖ было невозможно Ее местонахождение определили только по подпаянной к месту криоаппликации брыжейке тонкой кишки и сальнику Микроскопически сохранялась выраженная воспалительная инфильтрация, клеточный состав которой был представлен лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами Сохранялись нарушения кровообращения, проявляющиеся диффузным геморрагическим пропитыванием некротических участков и полнокровием сосудов междоль-ковой соединительной ткани, даже в интакгной зоне. Регенераторные процессы выражены отчетливо Сформировался первичный соединительнотканный рубец, состоящий из длинных и коротких грубых коллагеновых волокон Первоначально рубец начал формироваться в переходной зоне, на границе с неповрежденной тканью железы Параллельно с этим активно регенерировала экзокринная паренхима На границе зоны некроза с дольками выявлялись множественные пролиферирующие эпителиальные клетки, формирующие тяжи из железистых долек в которых просвет отсутствовал Ближе к границе дольки железистые трубочки больше напоминали ацину-сы Ядра в клетках были смещены к периферии, цитоплазма большого объема, розового цвета Данное явление, по-видимому, можно расценить как дифференцировку эпителиальных клеток в секреторные с образованием типичных ацинусов В зоне повреждения оставались участки секвестрации ткани железы, пропитанные воспалительным инфильтратом Процесс образования соединительнотканного рубца в этой зоне еще продолжался Отмечены участки грануляционной ткани с мелкими кровеносными сосудами Выявлены кистозно расширенные лимфатические сосуды

На 21 сутки в брюшной полости выпот не определялся В зоне опера-

тивного вмешательства сохранялся спаечный процесс, воспалительных инфильтратов не определялось Микроскопически регенерационные процессы, как в паренхиме, так и в строме были выражены активно Пролифе-рирующий железистый эпителий появился в зоне соединительнотканного рубца Железистый эпителий протоков по-прежнему активно пролифериро-вался и образовывал железистые множественные разрастания в толще стенки Процессы формирования железистых трубочек продолжались на всем протяжении пограничной зоны Образовывались тяжи, состоящие из * желез разного диаметра, имеющих кистовидно расширенный просвет Они

1 были окружены небольшими прослойками соединительной ткани

Через 30 суток после операции регенераторные процессы в зоне повреждения и в пограничной зоне продолжали развиваться Репаративная регенерация со стороны экзокринной паренхимы и дальнейшее формирование соединительнотканного рубца были взаимосвязаны В некоторых новообразованных дольках структура ацинусов была выражена хуже Контуры новообразованной дольки прослеживались, междольковая соединительная ткань была выражена, однако секреторные клетки находились в состоянии дистрофии и некроза, так как ядра имели нечеткие границы, в некоторых клетках они были разрушены Вероятно, такие изменения обусловлены нежизнеспособностью новообразованной дольки, подвергшейся атрофии Третий вид изменений со стороны секреторных клеток заключался в том, что на границе с рубцом некоторые ацинусы были более крупных размеров, состояли из гиперхромных секреторных клеток. Эти изменения можно расценить как компенсаторную регенерационную гипертрофию, возникающую в ответ на разрушение экзокринной паренхимы В других отдаленных от зоны повреждения участках секреторные клетки были обычных размеров В эпителиальной выстилке протоков пролиферация эпителия перестала выявляться Продолжались процессы созревания соединительной ткани в рубце

Через 60 суток микроскопическая картина изменилась Железистые дольки хорошо определялись, В неповрежденной зоне они были разделены узкими прослойками соединительной ткани Регенераторных процессов со стороны паренхимы не выявлено В зоне повреждения был выявлен соедини-1 тельнотканный рубец, в составе которого определялись атрофированные

¡) дольки железы и нервные стволики Поэтому описанные изменения можно

считать остаточными изменениями

Таким образом, в эксперименте с использованием сверхнизких температур в лечении открытой травмы поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока, все животные выжили Послеоперационный период протекал относительно легко Заживление раны ПЖ шло практически без воспа-

лительных явлений клеточный воспалительный инфильтрат в зоне раны был не выражен Уже с 3 суток отмечалась регенерация ткани поджелудочной железы К 21 суткам практически сформировался соединительнотканный рубец без остаточных воспалительных изменений К концу 60 суток послеоперационного периода в поджелудочной железе выявлялись остаточные изменения, проявляющиеся формированием небольшого соединительнотканного рубца Репаративные процессы в экзокринной части паренхимы характеризовались развитием компенсаторной регенерационной гипертрофии секреторных аци-нусов на границе с рубцом "

Результаты макро- и микроскопического исследования в четвертой серии опытов: криоаппликация поджелудочной железы с поврежденным вирсунговым протоком. В четвертой серии опытов на 20 животных были исследованы последствия лечения сверхнизкими температурами открытой травмы ПЖ с повреждением вирсунгова протока Клинически у этой группы из 20 животных послеоперационный период протекал более тяжело Одно животное (5%) в послеоперационном периоде погибло через сутки после криоаппликации На секции был выявлен панкреонекроз ферментативный перитонит При анализе протокола операции выяснилось, что криоаппликация выполнена в недостаточном объеме (только в месте нанесения раны), в связи с чем, наступило указанное осложнение В дальнейшем выполнялась криоаппликация всей правой доли ПЖ, что дало хорошие результаты

У остальных животных к концу третьих суток стал появляться аппетит, однако до 5 суток животные оставались вялые, больше спали Полностью состояние нормализовалось к 7 суткам Через трое суток сохранялся выпот в брюшной полости, геморрагического характера, ткань поджелудочной железы была вишневого цвета, плотная, спаяна рыхло с кишечником, брыжейкой, сальником Микроскопически изменился характер воспалительной экссудации, он стал фибринозно-гнойным

К 14 суткам общая реакция брюшины полностью купирована, выпота не было, сохранялся конгломерат в области правой доли 'ПЖ, при разделении которого, к ране поджелудочной железы был очень плотно припаян участок сальника Сохранялся отек поджелудочной железы Микроскопически в зоне повреждения рубец менее зрелый, инфильтрирован клетками воспалительного экссудата •

К 21 суткам сохранялся выраженный спаечный процесс в зоне правой доли поджелудочной железы, однако без признаков абсцедирова-ния следов кровоизлияния практически нет Микроскопически среди фиброзной ткани выявлялся проток среднего калибра, с кистообразно расширенным просветом выстланный высоким железистым гиперхромным

эпителием Он имел выраженную соединительнотканную стенку, в которой определялись новообразованные железы Появление такого протока в соединительнотканном рубце можно рассматривать как положительное явление, свидетельствующее о восстановлении системы выводных протоков железы Рядом с этим протоком выявлялись тоже мелкие новообразованные железы в виде тяжей или гнезд Именно эти новообразованные железы можно рассматривать как источники новообразования выводных протоков железы Часть из этих желез подвергнется дифференцировке в ацинусы часть запустеет

К 30 суткам воспалительный процесс в брюшной полости не выражен, ПЖ оставалась довольно плотной, дольчатость не определялась к зоне ранения был плотно припаян сальник и петли кишечника Микроскопически впервые на этом сроке выявлялись изолированные мелкие структуры, напоминающие дольки железы, состоящие из 2-3 ацинусов окруженные тонкой прослойкой соединительной ткани Эти образования выявлялись в составе соединительнотканного рубца Структура клеток в аци-нусе соответствовала нормальной Клетки имели эксцентрично расположенные ядра, розового цвета цитоплазму, маленький просвет На 60 сутки после операции в брюшной полости обнаруживалась та же картина, что и на 30 сутки.

Таким образом, восстановительные процессы в этой серии эксперимента характеризовались развитием неполной рапаративной регенерации с формированием в области раны соединительнотканного рубца Процесс регенерации экзокринной паренхимы был выражен в меньшей степени, чем при криоаппликации раны ПЖ без повреждения вирсунгова протока При этом происходило новообразование мелких выводных протоков, способствующее восстановлению системы выводных протоков железы

На основании морфологической картины в течение восстановительного послеоперационного периода при криохирургическом лечении травм поджелудочной железы можно выявить 3 стадии

Первая стадия деструктивно-воспалительная продолжается до седьмых суток. Характеризуется развитием деструкции долек железы, выраженными нарушениями кровообращения Воспаление, начиная с третьих суток, приобрело характер острого фибринозно-гнойного, а к седьмым суткам оно перешло в подострое

Вторая стадия - восстановительных изменений развивалась с седьмых по тридцатые сутки Характеризовалась развитием регенераторных процессов и в паренхиме, и в строме В железе развивалась неполная репаратив-ная регенерация с недостаточным объемом регенераторных процессов в паренхиме и формированием соединительнотканного рубца в строме Реге-

нерация железистого компонента осуществлялась за счет пролиферации железистого эпителия с образованием трубочек на границе с разрушенной тканью железы, в междольковой строме, в стенке выводных протоков, в рубце Ранним проявлением регенераторных процессов являлось образование кистевидно расширенной полости, которая отграничивало зону деструкции

Первоначально регенераторные процессы развивались в пограничной зоне, в то время как в зоне собственно повреждения продолжали на двадцать первые сутки выявляться очаги секвестрации паренхимы По мере формирования соединительнотканного рубца в нем появлялись тяжи из пролиферирующих эпителиальных клеток, железистые трубочки С двадцать первых суток начиналась дифференцировка железистых трубочек в ацинусы За счет этого границы долек стали четкими, вокруг них восстановилась междольковая соединительная ткань Новообразованные ацинусы имели более яркую цитоплазму и более гиперхромные ядра Некоторые ацинусы по периферии долек подвергались регенерационной гипертрофии, за счет чего увеличивались их размеры, они лежали более плотно друг к другу

Соединительнотканный рубец сформировался не сразу Наиболее быстро процессы созревания и резорбции соединительнотканного матрикса рубца шли в пограничной зоне Развитие рубца в зоне собственно повреждения задерживалось за счет длительного сохранения очагов деструкции паренхимы и очаговых кровоизлияний, которые постепенно подвергались инкапсуляции К концу этого периода формировался нежный волокнистый рубец, который прослеживался на протяжении зоны повреждения и пограничных изменений Выраженного объема репаративная регенерация железистого компонента не достигала, восстановления исходного состояния железы не происходило В зоне повреждения и в пограничной зоне выявлялись атрофичные, деформированные дольки В составе соединительнотканного рубца выявлялись деформированные дольки, группы, состоящие из нескольких ацинусов, новообразованные ацинусы, подвергавшиеся атрофии В остальной части железа была не изменена Островковая ткань железы распределялась более или менее равномерно, некоторые островки Лангерганса были гиперплазированы

Третья стадия - остаточных изменений, развивалась с тридцатых по шестидесятые сутки послеоперационного периода Она характеризовалась сохранением рубцовых изменений в железе В зоне повреждения рубцовая ткань была отечна, очень нежная, рыхлая Непосредственно к рубцу примыкали атрофированные, деформированные железистые дольки В составе самого рубца выявлялись деформированные, атрофичные дольки, отдельные скопления ацинусов

К 60 суткам в обеих опытных группах выявлялись остаточные изменения, характеризующиеся формированием очагового соединительнотканного рубца непосредственно в зоне криоаппликации Регенерация железистого компонента была выражена умеренно и носила характер компенсаторной регенерационной гипертрофии, развивающейся в секреторных ацинусах на границе с рубцом В группе с повреждением вирсунгова протока были выявлены новообразованные выводные протоки, что способствовало восстановлению системы протоков в зоне повреждения Неповрежденная ткань железы была без изменений

При биохимическом исследовании крови на амилазу и сахар прослеживается реакция ПЖ на травму в виде повышения уровня амилазы и сахара крови (табл 2, 3) При использовании сверхнизких температур в лечении открытой травмы ПЖ достоверно снижаются показатели амилазы крови уже к третьим суткам, что говорит о подавлении экзокринной функции ПЖ Изменения уровня сахара крови можно расценить как реакцию на травму ПЖ, а восстановление уровня сахара крови в дальнейшем, говорит об отсутствии повреждений эндокринной функции железы

Таблица 2

Показатели амилазы крови разных групп животных_

Рана ПЖ без повреждения протока (п=9, М±б) Рана ПЖ с повреждением протока (п=9, М±б) Рана ПЖ без повреждения протока с применением криоаппликации (п=20, М±б) Рана ПЖ с повреждением протока с применением криоаппликации (п-20, М±д)

До операции 687,7+51,68 689,8+30,34 р=0,897 666,8±57,76 687,2±52,49 р=0,322

1 сутки 1021,0±48,24 1027±42,15 р=0,749 1000±24,21 1001±31,2 р=0,954

3 сутки 818,6±32,24 996,2±21,79 р=0,135 743,5±37,94 850,0±94,14 Р~0

7 сутки 818,0±55,18 - 709,1±53,0 711 ±52,3 р-0,39

14 сутки 646,5±34,58 - 625±66,1 594,1 ±147,7 р=0,441

21 сутки 650,0±50,74 645,7±44,31 618,7±151 2 р=0 481

30 сутки 650,5±59,75 - 667,7±58,26 634,8±157 7 р=0,441

60 сутки 629,0±70,39 — 667,5±62,24 637,1±165 р=0 361

Примечание достоверность различий между группами р<0,05 (норма амилазы для собак 620-720 ммоль/л)

Таблица 3

Показатели сахара крови животных_

Рана ПЖ без i Рана ПЖ с повреждения повреждени-протока (п=9 1 ем протока М+б) i (п=9, М+б) 1 1 Рана ПЖ без повреждения протока с применением криоаппликации (п=20,М±б) Рана ПЖ с повреждением протока с применением криоаппликации (п=20, М±б)

До one- , 5,944±0,45 i 5,867±0,455 рации 1 Р=0,725 5,66±0,45 5,865±0,541 Р=0,23

1 сутки 8 744±0,702 1 9,576±0,514 I Р=0,025 8,42+0,62 8,74±0,82 Р=0,206

3 сутки 7,133±2,759 | 9,711±0,713 , Р=0,042 8,16+0,51 8,695±1,016 р=0,05

7 сутки 6,3+0,58 I - 6,0+0,4 6,23±1,81 р=0,598

14 сутки ' 5,90±0,35 - 5,535±0,732 5,51±1,53 р=0,952

21 сутки 6,2925±0,84 6,115±0,363 5,93±1,45 р=0,612

30 сутки i 6,275±0,73 - 6,135±0,27 5,85+1,407 р=0,403

60 сутки 6,20±0,59 - 6,105±0,385 5,925±1,441 р=0,628

Примечание достоверность различий между группами р<0,05, (норма сахара крови для собак 5,5 -6,5 ммоль/л)

Таким образом, регенерация поджелудочной железы при ее криоап-пликации, имеет свои особенности Она занимает промежуточное положение между резекцией части железы и патологического процесса под действием химических веществ Органоспецифичным при криоаппликации является очаговый характер поражения ПЖ При этом строма погибает частично, без нарушения целостности крупных выводных протоков железы Это обстоятельство существенно влияет на степень и характер ре-паративной регенерации В большом объеме развивается регенерация железистой паренхимы За счет новообразования железистых трубочек происходит восстановление части погибших ацинусов, новообразование небольших железистых долек, восстановление мелких коллатеральных выводных протоков На месте погибшей стромы образуется нежный, рыхлый соединительнотканный рубец, в котором находятся атрофированные дольки С 60-х суток регенераторные процессы в железе полностью отсутствуют и обнаруживаются остаточные склеротические изменения в виде фиброза и атрофии железистых долек

ВЫВОДЫ

1 Создана экспериментальная модель открытой травмы поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения В опытной группе животных с открытой травмой поджелудочной железы без повреждения протока летальность составила 55 6 % а в группе с открытой травмой ПЖ с повреждением вирсунгова протока -100%

2 Разработанный метод криоаппликации при открытой травме под* желудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и

без его повреждения, позволяет получить стойкий гемостаз и снижение летальности до 100% случаев

3 Криоапликация поджелудочной железы при ее открытой травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте повреждения, а в случае повреждения вирсунгова протока субтотальная криоал-пликация всей поврежденной доли поджелудочной железы ведет к подавлению её экзокринной функции, исключая возможные осложнения в виде ферментативного перитонита, формирования свищей и кист

4 Применение криоаппликации ведет к асептическому некрозу в зоне непосредственного воздействия холода с дальнейшим образованием соединительнотканного рубца, который формируется к 21 суткам после травмы, полностью заканчивается формирование рубца к 60 суткам послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для эффективного заживления ран поджелудочной железы целесообразно применение криоаппликации поджелудочной железы

2 Лечение открытой травмы поджелудочной железы воздействием сверхнизких температур целесообразно проводить криоаппликатором на основе никелида-титана

3 При ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока необходимо использовать метод локальной криоаппликации раны

4 При ранениях поджелудочной железы с повреждением вирсунгова протока необходима субтотальная криоаппликация ткани железы для

+ выключения ее секреторной функции

5 Результаты морфологических исследований ткани поджелудоной железы после воздействия на нее сверхнизких температур при лечении травмы железы целесообразно использовать при научных изысканиях и в учебном процессе

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тактика хирургического лечения больных с травмой поджелудочной железы / А В Махнев, В.Э Шнейдер, В М. Мусин, А И Созонов //Материалы международного конгресса хирургов - Петрозаводск, 2002 -С 148-149

2 Новый способ лечения полных поперечных разрывов поджелудочной железы в эксперименте / А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А.И Созонов //Научный вестник ТГМА, 2002 - №7 - С 56

3 Некоторые аспекты применения криохирургии в панкреатологии / А В ^ Махнев, В Э Шнейдер, В.М Мусин, А И Созонов //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии Томск, 2003.-№16-С 125-127

4 Лечение открытой травмы поджелудочной железы в эксперименте с использованием сверхнизких температур / А.В Махнев, ВЭ Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов //Всероссийская конференция хирургов /Материалы под ред проф Кечерукова А И Тюмень, 2003 -С 191-192

5 Применение криодеструкции для лечения ТПЖ в эксперименте / А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов //Актуальные вопросы неотложной хирургии Сборник научных трудов М , 2003 - С 108-111

6 Новый способ лечения открытой травмы поджелудочной железы в эксперименте / А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов //Вестник РГМУ Материалы Пироговской СНК М , 2003 -С 21-24

7 Криохирургический способ лечения ТПЖ в эксперименте / А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов //Научный вестник ТГМА, 2003 - № 5-6 -С 86

8 Использование сверхнизких температур для лечения травм поджелудочной железы в эксперименте / А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов //Сборник работ VI научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» - Нягань,2004 - С 34-35

9 Некоторые аспекты применения криоаппликации в хирургии поджелудочной железы I А В Махнев, В Э Шнейдер, В М Мусин, А И Созонов// Медицинская наука и образование Урала, 2004 - № 3-4 - С 162 ~

10 Динамика патоморфологических изменений в тканях поджелудочной железы при лечении открытой травмы поджелудочной железы с приме- г нением сверхнизких температур в эксперименте / А В Махнев, В М Мусин, О А Молокова, В Э Шнейдер, А И Созонов //Медицинская наука и образование Урала, 2005 - № 1 - С 74-76

11 Предварительные результаты оценки эффективности способа лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы /А И Созонов А В Махнев, В М Мусин, И Н Сергеева, В Э Шнейдер //Медицинская наука и образование Урала, 2005 - № 1 - С 90-92

МУСИН ВАЛЕРИЙ МАРАТОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Г

Подписано в печать 22.11.2005 г. Усл. пен. л. 1,0 тираж 100 экз. Заказ 284 Отпечатано а издательском центре «АКАДЕМИЯ» Лицензия ИД М> 05351 от 10.07.2001 625023, г Тюмень, ул. Одесская, 54, к 321

42464?

РНБ Русский фонд

2006-4 26607

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия во всем мире в связи с ростом бытового и транспортного травматизма отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с травмами поджелудочной железы (ПЖ). Повреждения поджелудочной железы составляют до 8% от общего числа повреждений органов брюшной полости (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995) и отличаются высокой летальностью, достигающей 73% (Филин В.И., 1982; Шалимов A.A. и соавт., 1988; Giuliano F., 1997).

В известной мере, это обусловлено поздней диагностикой, соче-танными повреждениями, а самое главное - отсутствие единых взглядов на тактику лечения. Травма поджелудочной железы может быть как изолированной, так и в сочетании с повреждениями других органов. Повреждения органа бывают закрытыми и открытыми. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что закрытая травма поджелудочной железы преобладает над открытой, хотя некоторые из них отмечают тенденцию к увеличению открытых травм живота с травмой поджелудочной железы (Баиров А.Г., 1974; Козлов А.Е., 1988; Вашетко Р.В. и соавт., 2000).

Практически во всех литературных источниках, выходящих из разных клиник нашей страны и стран ближнего зарубежья, указывается на то, что большинство операций при травмах ПЖ сводятся к дренированию сальниковой сумки (Кулаженков С.А., 1988; Брехов Е.И., 1991). При полных разрывах ПЖ приходится выполнять тяжелые операции в виде резекции дистального отдела ПЖ с селезенкой, либо панкреатое-юноанастомоз с дистальным участком ПЖ (Раренко A.C., 1980). В то же время, длительная, тяжелая операция, усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Кроме того, у большинства больных оперированных по поводу травмы поджелудочной железы, возникает довольно большое число послеоперационных осложнений: посттравматический панкреонекроз, ферментативный перитонит, пакреатические свищи, посттравматические кисты поджелудочной железы (Соколов В.И., 1998). Поэтому была поставлена задача: найти новый способ лечения травм ГОК путем воздействия сверхнизкими температурами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать хирургический метод лечения открытой травмы поджелудочной железы с использованием сверхнизких температур, позволяющий добиться эффективного заживления ран поджелудочной железы.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1) Создать экспериментальную модель открытой травмы поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения.

2) Разработать в эксперименте методику криоаппликации при открытой травме поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения, не используя ушивания ран поджелудочной железы, добиваясь гемостаза с помощью сверхнизких температур.

3) Макро- и микроскопически изучить результаты воздействия сверхнизких температур на ткань поджелудочной железы.

4) Доказать, что криоаппликация поджелудочной железы при открытой травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте повреждения, а в случае повреждения вирсунгова протока субтотальная криоаппликация поврежденной доли поджелудочной железы ведет к подавлению экзокринной функции, исключая возможные осложнения в виде ферментативного перитонита, формирования свищей и кист.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан новый метод лечения открытой травмы поджелудочной железы с использованием сверхнизких температур, позволяющий добиться эффективного заживления ран ПЖ.

Впервые, для лечения открытой травмы поджелудочной железы, использован криоаппликатор на основе никелида-титана. Проведена клиническая и лабораторная оценка послеоперационного периода после лечения открытой травмы поджелудочной железы методом крио-аппликации.

Впервые выявлены гистологические и морфологические особенности заживления ран поджелудочной железы после лечения методом криоаппликации.

ТЕОРИТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Для эффективного заживления ран поджелудочной железы целесообразно использовать метод криоаппликации. Лечение открытой травмы поджелудочной железы воздействием сверхнизких температур целесообразно проводить криоаппликатором на основе никелида-титана.

При ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока необходимо использовать метод локальной криоаппликации раны. При ранениях поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока необходима субтотальная криоаппликация ткани железы для выключения ее секреторной функции.

Результаты морфологических исследований ткани поджелудочной железы после воздействия на неё сверхнизких температур при лечении травмы железы целесообразно использовать при научных изысканиях и в учебном процессе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- Криоаппликация поджелудочной железы при ее травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте ее повреждения, за счет подавления экзокринной функции, вызывает стойкий гемостаз.

- Криоаппликация позволяет добиться эффективного заживления ран поджелудочной железы.

- Криохирургические методы лечения травм ПЖ не вызывают тяжелой реакции организма, дают возможность сократить время оперативного вмешательства, позволяют избежать тяжелых осложнений в виде ферментативного перитонита, посттравматического панкреатита, образования панкреатических свищей, кист.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ТюмГМА, доложены на научно-практическом заседании Ассоциации хирургов Тюменской области с рекомендациями апробации метода в клинической практике (Тюмень, 2004). По теме диссертационной работы опубликовано 11 статей. Оформлен патент РФ на изобретение нового метода лечения открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур № 2004105358 от 24.02.2004г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2002), на Всероссийской конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (Тюмень, 2005).

Автор приносит глубокую благодарность заведующему кафедрой госпитальной хирургии ТюмГМА, профессору Махневу A.B. и научному консультанту, доценту кафедры патологической анатомии Молоковой O.A. за большую помощь, оказанную на всех этапах работы.

выводы

1. Создана экспериментальная модель открытой травмы поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения. В опытной группе животных с открытой травмой поджелудочной железы без повреждения протока летальность составила 55,6 %, а в группе с открытой травмой ПЖ с повреждением вирсунгова протока -100%.

2. Разработанный метод криоаппликации при открытой травме поджелудочной железы с нарушением целостности вирсунгова протока и без его повреждения, позволяет получить стойкий гемостаз и снижение летальности.

3. Криоашшикация поджелудочной железы при её открытой травме ведет к прекращению процессов аутолиза тканей ПЖ в месте повреждения, а в случае повреждения вирсунгова протока субтотальная криоаппликация всей поврежденной доли поджелудочной железы ведет к подавлению её экзокринной функции, исключая возможные осложнения в виде ферментативного перитонита, формирования свищей и кист.

4. Применение криоаппликации ведет к асептическому некрозу в зоне непосредственного воздействия холода с дальнейшим образованием соединительнотканного рубца, который формируется к 21 суткам после травмы; полностью заканчивается формирование рубца к 60 суткам послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного заживления ран поджелудочной железы целесообразно применение криоаппликации поджелудочной железы.

2. Лечение открытой травмы поджелудочной железы воздействием сверхнизких температур целесообразно проводить криоаппликато-ром на основе никелида-титана.

3. При ранениях поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока необходимо использовать метод локальной криоаппликации раны.

4. При ранениях поджелудочной железы с повреждением вирсун-гова протока необходима субтотальная криоаппликация ткани железы для выключения ее секреторной функции.

5. Результаты морфологических исследований ткани поджелудочной железы после воздействия на нее сверхнизких температур при лечении травмы железы целесообразно использовать при научных изысканиях и в учебном процессе.