Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждениями поджелудочной железы
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждениями поджелудочной железы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
-г н 0,1
2 7 ПИВ 1ЯП7 На правах рукопис
ХАЛЬЗОВ Василий Лаврентьевич
ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
НОВОСИБИРСК 1996
Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ.
Научные консультанты: доктор медицинских наук,
профессор Г.И.Веронский, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Моргунов.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Г.Ц.Дамбаев доктор медицинских наук, профессор В.В.Хрячков доктор медицинских наук, профессор Г.Л.Феофилов
Ведущая организация:
Научный Центр Хирургии РАМН, г. Москва
Автореферат разослан "23" ноября 1996
Защита диссертации состоится " " 1996 в " " часов на
заседании специализированного Совета /Д084.52.03/ при Новосибирском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект,52.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Е.О.Майер
I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ■ Интерес к проблеме лечения больных с по-¡реждением поджелудочной железы обусловлен неуклонным ростом числа вольных как с закрытыми (Шалимов А.А, 1976; Вагнер Е.Я.,197с9; Филин 5.И.,1982; Лубенский Ю.М.,1983; Толстой А.Д.,(1987,1996), Кулаженков ;.А.,1992; Ерамишанцев А.К.,1994,1995) , так и проникающими ранениями 5рюшной полости (Молитвословов А.Б., 1994; Ch Frey, 1982). А также значительным числом осложнений и высокой летальностью, - 15,5 - 29,8% (Хрячков В.В. с соавт.,1990; Урман М.Г. с соавт.,1995; Афендулов С.А. ; соавт.,1995; Ch.Frey,1982), не имеющей тенденции к снижению.
Вместе с тем, большинство больных, ввиду несовершенства доопера-дионной диагностики, оперируется не по поводу повреждения железы, а в ;вязи с возникшими осложнениями. Нередки ошибки интраоперационной диагностики состояния вирсунгова протока, определения формы панкреонек-роза, его границ, тенденции развития панкреонекроза (Григорьев Е.Г. с соавт.,1990). Остаются спорными вопросы выбора хирургической тактики и методов лечения больных с повреждением поджелудочной железы, в частности, при полном поперечном разрыве поджелудочной железы. Требуют дальнейшей разработки вопросы совершенствования хирургической профилактики травматического панкреатита, вопросы доклинической диагностики хронического травматического панкреатита.
Не определены место и роль УЗИ, лапароскопии в диагностике повреждения поджелудочной железы.
Перечисленное свидетельствует об актуальности проблемы лечения больных с повреждениями поджелудочной железы и побуждает к новым исследованиям.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
На основании анализа результатов лечения больных с повреждениями поджелудочной железы, определить информативность симптомов и методов дооперационной и интраоперационной диагностики повреждений железы, разработать хирургическую тактику и наиболее эффективные методы хирургической коррекции при повреждениях поджелудочной железы, существенно снижающих посттравматические осложнения, летальность и улучшающих отдаленные результаты лечения больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить особенности клинического течения повреждений поджелудочной железы в зависимости от характера и тяжести повреждения железы.
2. Изучить клинические проявления травматического панкреатита и факторы, влияющие на тяжесть его клинического течения, обосновать выбор хирургической тактики.
3. Установить признаки скрытого повреждения главного протока поджелудочной железы.
4. Дать оценку информативности клинических и инструментальных методов диагностики повреждения поджелудочной железы и определить последовательность диагностических действий в различных клинико-хирургичес-ких ситуациях {закрытая изолированная, множественная и сочетанная травма, резаная рана поджелудочной железы) .
5. Обосновать показания к хирургическому лечению больных с повреждением поджелудочной железы, принципы выбора хирургической тактики и способы хирургической коррекции при различных повреждениях поджелудочной железы. Определить оптимальный способ завершения операции при полном поперечном разрыве.
6. В эксперименте, с помощью кондуктометрического устройства, изучить влияние морфологической формы травматического панкреатита на изменение электрических характеристик поджелудочной железы и на основе полученных результатов разработать метод диагностики очагов деструкции поджелудочной железы.
1. Разработать эффективный способ дренирования забрюшинного пространства в лечении больных с осложненным течением травматического панкреатита.
8. Использовать УЗИ, МР-томографшо для изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с различными повреждениями поджелудочной железы.
НДУЧНАЯ НОВИЗНА:
- в условиях одной клинической школы, на основе наблюдения за 20( больными с повреждением поджелудочной железы изучены причины травмы, частота, локализация и характер повреждения железы;
- впервые проведен анализ электрических характеристик поджелудочной железы в динамике развития травматического панкреатита с помощь) кондуктометра и доказана ценность предложенного нового экспресс-метод, в диагностике морфологической формы панкреонекроза, границ его распро странения и тенденции развития;
- на основе клинико-лаОораторных и инструментальных методов ис следования (лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, исследование отделяемог брюшной полости на амилазу) изучены особенности клинического течени
>авмы поджелудочной железы в зависимости от характера и тяжести по-)еждения, степени выраженности травматического панкреатита;
- доказан фазовый характер и полисиндромность клинического тече-1я травмы поджелудочной железы, выделены три типа клинического тече-1Я травматического панкреатита, доказана роль фактора времени в раз-ггии клинической картины травматического панкреатита;
- определена диагностическая значимость клинико-биохимических и 1струментальных методов исследования (УЗИ, лапародентез, лапароско-1Я, МР-томография) определены принципы выбора>инструментального мето-а диагностики травмы живота;
- впервые на достаточном клиническом материале изучено клиниче-кое течение полного поперечного разрыва поджелудочной железы;
- оценена эффективность окклюзии протока поджелудочной железы при е полном поперечном разрыве по сравнению с другими способами опера-ии;
- разработаны оптимальные принципы проведения хирургической обра-
отки повреждения поджелудочной железы и выбора хирургической тактики а основе характера и тяжести повреждения железы;
- разработана управляемая эндоскопическая ретроперитонеальная са-ация сумки малого сальника и забрюшинного пространства с возможностью роведения этапных некр- и секвестрэктомий, снизившая число релапаро-омий и гнойно-септических осложнений;
- оценены ближайшие и отдаленные результаты травмы поджелудочной :елезы с применением УЗИ, Мр-томографии;
-предложена классификация повреждений поджелудочной железы, ориентирующая хирурга в необходимости выполнения комплекса диагностиче-;ких интраоперационных исследований и выбора способа хирургической шерации .
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
- оптимизирована диагностика повреждений поджелудочной железы; зпервые описаны клинические проявления полного поперечного разрыва юджелудочной железы и предложены два диагностических симптома;
- разработан диагностический алгоритм повреждения поджелудочной келезы с использованием УЗИ, лапароцентеза, лапароскопии, а также предложен алгоритм выбора способа хирургической коррекции при полном поперечном разрыве поджелудочной железы;
- разработана методика проведения хирургической обработки повреждений поджелудочной железы, принципы выбора способа хирургической коррекции;
- разработанная методика эндоскопической санации сумки малого сальника и забрюшинного пространства, значительно сократила число гнойно-септических осложнений, а в определенных случаях и являлась альтернативой релапаротомии;
-внедрение в клиническую практику экспресс-методики измерения удельной электропроводности поджелудочной железы будет способствовать выявлению тенденции в развитии панкреонекроза, а также объективизации выбора объема хирургической коррекции;
-выявление с помощью МР-томографии доклинических признаков хронического панкреатита позволит проводить раннюю патогенетическую терапию с контролем эффективности лечения.
ВНЕДРЕНИЕ. Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры госпитальной хирургии НМИ, регистрационный номер 0193.0000094.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность больниц скорой помощи 1 и 2, ГКБ 11, Областной клинической больницы, Дорожной клинической больницы г.Новосибирска и хирургического отделения г.Куйбышева. Основные фрагменты работы, а также методическая разработка: "Диагностика и хирургическое лечение больных с повреждением поджелудочной железы", внедрены в учебный процесс (лекционный курс, практические занятия) Сибирского научно-практического центра медицины катастроф, на ФПК кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей, в Новосибирском медицинском институте на кафедрах госпитальной хирургии и общей хирургии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА. ЗАЩИТУ;
- клиническая картина травматического повреждения поджелудочной железы вариабельна и обусловлена характером травмы, тяжестью повреждения, морфофункциональными особенностями ответной реакции ацинарной ткани на травму, возникшими осложнениями, развитием травматического панкреатита. В клиническом течении изолированной травмы поджелудочной железы прослеживается "острый" период, период "напряженного ожидания", период "стабилизации или развития травматического панкреатита". Своевременная диагностика повреждения поджелудочной железы должна исходить из полисиндромности, вариабельности клинической картины травмы железы и этапности ее развития;
-выбор метода хирургического лечения должны определять тяжесть повреждения железы и развитие травматического панкреатита.. Тип клинических проявлений травматического панкреатита может быть интенсивный, •замедленный, латентный;
-метод измерения удельной электропроводности ткани поджелудочной :елезьг - объективно достоверный способ интраоперационной диагностики
'Чагов панкреонекроза, границ его распространения и тенденции разви-'ия ;
-основной целью консервативного и хирургического лечения повреж-;ений поджелудочной железы является - предупреждение развития травма-■ического панкреатита и его осложнений;
-при полном поперечном разрыве поджелудочной железы окклюзия вир-унгова протока дистальной части поджелудочной железы более эффектив-шй метод з сравнении с другими;
- методика этапной эндоскопической санации забрюшинного пространна при осложнении травматического панкреатита гнойно-некротическим [роцессом отличается малотравматичностью, эффективно предупреждает ¡азвитие таких осложнений, как прогрессирующее нагноение забрюшинной :летчатки, аррозивное кровотечение, кишечные свищи;
- МР-томография поджелудочной железы в ближайшие и отдаленные :роки после травмы железы позволяет наблюдать возникающие изменения в :оджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, селезеночной ве-ie, что способствует ранней диагностике начальных, доклинических про-тлений хронического травматического панкреатита и портальной гипер-'ензии (сужение ствола селезеночной вены, гиперспленизм) .
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационной работы доложены i обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, об-1ей хирургии, кафедры хирургии усовершенствования врачей, клинического ;тдела Института клинической лимфологии СО РАМН, кафедры физики Ново-;ибирского медицинского института 17 июня 1996 года. А также на I Меж-5Ународном конгрессе хирургов (Москва, 1995), III Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии печени" (Санкт-Петербург 1995), всероссийской конференции хирургов "Медицина катастроф" (Новоси-Зирск, 1994) , VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград,1989), пле-1уме проблемной комиссии по хирургии СО АМН СССР (Красноярск,1991), Зессии Сибирского филиала ВНЦХ АМН (Иркутск 1986-1990 годы), Межзо-1альной конференции хирургов (Тюмень, 1992) , Научно-практической конференции хирургов (Новосибирск, 1977, 1981, 1986, 1990, 1991, 1992, L995) .
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, толучены удостоверения на 7 рационализаторских предложений, издана методическая рекомендация.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 387 стр. Состоит из 10 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована: таблиц 6"7, рис. 45. Указатель литературы включает 241 отечественных и 80 работ зарубежных авторов.
II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОВШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (Хальзов В.Л.)
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. ХАРАКТЕР ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и 1. Закрытые повреждения поджелудочной железы.
2. Открытые повреждения поджелудочной железы.
- ПО ОТНОШЕНИЮ К ДРУГИМ ОРГАНАМ ЖИВОТА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
3. Изолированное повреждение поджелудочной железы.
4. Множественные повреждения поджелудочной железы.
5. Сочетанные повреждения поджелудочной железы.
II. ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
1. Ушиб поджелудочной железы:
а) без повреждения капсулы железы;
б) с повреждением капсулы железы;
в) ушиб с субкапсулярной гематомой железы;
г) ушиб с образованием парапанкреатической гематомы.
2. - Раны и ранения поджелудочной железы (закрытые рвано-ушибленные, проникающие резаные или колото-резаные):
а) без повреждения главного протока железы;
б) с повреждением главного протока;
в) полный поперечный разрыв поджелудочной железы.
3. Панкреато-дуоденальная травма:
а) с повреждением трубчатых структур (кишка, общий желчный проток, главный панкреатический проток);
б) без повреждения трубчатых структур.
4. Размозжение части или всей поджелудочной железы.
5. Отрыв части или всей поджелудочной железы.
III. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: а) головка, б) перешеек, в) тело, г)хвост IV. ХАРАКТЕР РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
I) шок, степень шока;
II) кровотечение, степень кровопотери;
III) панкреатит, степень тяжести морфологических изменений аци-нарной ткани:
1) повреждение поджелудочной железы без местных признаков травматического панкреатита;
2) повреждение поджелудочной железы с признаками неосложнен-ного травматического панкреатита;
3) осложненное течение травматического панкреатита.
IV) перитонит (панкреатогенный, инфекционный, смешанный, распространенность ) .
Предложенная классификация обязывает хирурга постоянно помнить о возможной тяжести повреждения поджелудочной железы, необходимости уточнения состояния главного протока железы, состояния стыка двенадцатиперстной кишки и железы, а также ориентирует хирурга в выборе способа хирургической коррекции повреждения.
Анализ клинического материала основан на результатах лечения 200 больных с повреждением поджелудочной железы. По характеру травмы у 143(71,5%) больных ранение железы было закрытым, у 57(23,5%) открытым.
Изолированное повреждение поджелудочной железы выявлено у 65(45,4%) больных, множественное - у 55(38,5%), и сочетанное - у 23(16,1%) больных. Проникающие ранения поджелудочной железы у 46(83,6%) больных носили множественный характер, у 9(16,4%) - сочетан-ный, в виде торакоабдоминального ранения и в 2 наблюдениях - ятроген-ного повреждения железы.
Мужчин было 164(82%), женщин-36(18%). Большинство больных(80,5%), были в возрасте от 21 года до 50 лет. Распределение больных по тяжести повреждения представлено в таблице 1.
Превалировали больные с множественными и сочетанными повреждениями поджелудочной железы - 54,6%. У каждого 5 больного с закрытым повреждением выявлен полный поперечный разрыв поджелудочной железы, у каждого 10 - панкреатодуоденальная травма.
Причины закрытого повреждения железы - удар в живот рукой, но-гой(45%), автотравма(16,5%), падение с высоты (4,5%), удар животом о рулевую колонку(3%).
При закрытой травме железы в 41,2% наблюдений повреждено было тело железы, у 28% - головка, и в 12,6% - хвост железы.
ТАБЛИЦА 1
ТЯЖЕСТЬ К ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА. ТЯЖЕСТЬ ХАРАКТЕР ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ Изолирован. Множеств. Сочетай. Всего,%% УШИБ 38(58,5%) 17(51,5%) 10(15,4%)
РВАНО-УШИБ. 13(39,4) 8(24,2) 12(36,4)
65(45,4) 33 (23,1)
рана ППРПЖ ПДТр. ВСЕГО
14(73,8) 65(45,4%)
1(3,4)
14(73,8) 16(100) 55(38,5%)
Примечание: ППРПЖ - полный поперечный разрыв поджелудочной железы. ПДТр. - панкреагодуоденальная травма.
29(20,3) 16(11,2) 23(16,1%) 143(100%
В структуре повреждения органов брюшной полости при множественном и сочетанном закрытом повреждении поджелудочной железы преобладала травма селезенки(17,9%) и печени(17,9%), тонкой(26,9%) и толстой (21, 8%) кишки, желудка(15,4%), крупных сосудов(2,6%). Повреждение почек выявлено у 25,6%, костного скелета - у 60,9% из них переломы костей - у 17,9% больных и черепно-мозговая травма у 21(26,9%) больного.
Причиной открытого повреждения железы было ножевое колото-резаное ранение с локализацией ран в теле железы(71%), хвосте(16,4%), голов-ке(12,7%). По тяжести ранения были: слепые 30(52,6%), краевые 9(15,8%), ранение капсулы железы 7(12,3%). У 6(10,5%)' больных выявленг панкреатодуоденальная травма.
- При проникающих ранениях поджелудочной железы чаще повреждало желудок(60,4%), реже - печень(43,7%), толстая или тонкая кишка(25%), селезенка(14,б%), магистральные сосуды(12,5%).
До 48 часов после операции из 200 больных умерло 20(10%) больны: от причин не связанных непосредственно с травмой поджелудочной железы Эти больные исключены из последующего анализа.
В более поздние сроки послеоперационного периода из 180 больны умерло 22(12,2%). Летальность в группе больных с изолированной травмо: составила 8,7%, с множественной и сочетанной закрытой травмой соответ ственно 18,5% и 20%.
В группе больных с проникающим ранением поджелудочной железы ле тальность составила 7%.
Всем наблюдаемым больным было проведено общеклиническое и лабораторное обследование, включающее общий и биохимический- анализ крови, >бщий анализ мочи. Функция печени изучалась путем исследования общего 5елка и белковых фракций, билирубина, мочевины, АсАТ, АлАТ; функцию юджелудочной железы - путем исследования уровня сахара крови, амилазы срови и отделяемого из брюшной полости, диастазы мочи. По показаниям зыполнены следующие методы исследования: обзорное рентгенологическое 1ССледование брюшной полости и органов грудной клетки(127), пункция Зраалшой полости(49), лапароцентез(92), лапароскопия(134), УЗИ брюшной юлости(46) , МР-томография(12), ангиографическое исследование(9), компьютерная томография(9).
В клиническом течении закрытых повреждений поджелудочной железы лы выделили три периода.
"Острый" период, продолжительностью 3-4 часа, наблюдался у 100% Зольных. Клинические его проявления обусловлены травмой железы, ушибом эеберной дуги, передней стенки живота, ушибом желудка, петель кишок, ^х брыжейки, раздражением брюшины. Для него были характерны постоянные Золи в эпигастрии и по ходу реберных дуг. В течении первых 2-6 часов юсле травмы в клинику поступили 14(21,5%) пострадавших.
Второй период клинического течения изолированного повреждения поджелудочной железы назван нами периодом "напряженного ожидания". В питературе он больше известен как период мнимого благополучия. Продолжительность его от суток до 1,5 месяцев (Ерамишанцев А.К., 1994) .
Период "напряженного ожидания" наблюдался у 59(90,8%) из 65 больных с изолированным повреждением поджелудочной железы. Характеризовался стабильностью гемодинамики, улучшением общего состояния на фоне 5езразличия к окружающему и необъяснимой тревоги, отсутствием тошкоты, рвоты. Пальпаторно определялась умеренная болезненность и легкое защитное напряжение мышц эпигастральной области. В период "напряженного эжидания" до 24 часов поступило 37(56,91) больных. Отсутствие достоверной статистической разницы, (р>0,05), в часах его продолжительности между группами наблюдения: ушиб(9,7±0,4), поперечный разрыв(10,8+1,1), рвано-ушибленная рана (12, 2±1,05), позволяет считать, что в основе.-периода "напряженного ожидания" лежат тяжесть и распространенность первичного повреждения железы, состояние герметичности протоковой системы, темп нарастания морфологических изменений в ацинарной ткани поджелудочной железы. Отсутствие периода "напряженного ожидания" у 6 больных связано с поступлением их до 6 часов с момента травмы с признаками внутрибрюшной катастрофы.
Назначение больным в этот период инфузионной терапии, как меры дезинтоксикации, способствовало значительному улучшению состояния 18(27,7%) больных и увеличению продолжительности наблюдения. Но в течении последующих 18-60 часов у больных отмечалось нарастание клинических признаков травматического панкреатита.
Третий период - "стабилизации" или развития "неосложненного или осложненного" травматического панкреатита. Нами установлено, что клинические признаки травматического панкреатита развиваются по одному из следующих трех типов: "интенсивный", "медленный", "латентный" (табл. 2) .
ТАБЛИЦА. 2
ТИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТЯЖЕСТЬ ВСЕГО ТИП КЛИН.ПРОЯВЛЕН.ТРАВМ.ПАНКР.
ПОВРЕЖДЕНИЯ Б-Х ИНТЕНСИВНЫЙ МЕДЛЕННЫЙ ЛАТЕНТНЫЙ ППРПЖ 14 8(57,1%) 3(21,4%) 2(14,3%)
Рвано-ушибл. 13 11(84,6%) 2(15,4%) рана
Ушиб 38 8(21,0%) 22(57,9%) 6(15,8%)
Всего 65*** 27(41,5%) 27(41,5%) 8(12,3%)
Примечание: *** - 3 были оперированы до развития травматического панкреатита (ППРПЖ 1, ушиб ПЖ -2) .
Клинические признаки "медленного" и "латентного" типа развития травматического панкреатита проявлялись в умеренных болях в эпигаст-рии, легком парезе желудочно-кишечного тракта, нарастании бледности кожных покровов, адинамии, повторной рвоте, сухости языка на фоне состояния средней тяжести. Оба клинических типа наблюдались у больных с ушибом, субкапсулярном очаговом разрывом железы, разрывом хвоста. Способствовало, этому также скопление геморрагической жидкости в сумке малого ;сальника, проведение инфузионной терапии в ранние сроки после травмы. Больные с "медленным" типом развития травматического панкреатита поступали через. 25,5±2,1 часа, "латентным" типом через 24,2±1,1 часа. Разница статистически недостоверна, р>0,05. Инфузионная терапия у больных с "медленным" и "латентным" типом течения травматического панкреатита у 27,7% больных привела к временной стабилизации местных и общих проявлений травматического панкреатита. -
"Интенсивный" тип клинических проявлений травматического ланкреа-ита у больных носил перитонеальный характер, что объяснялось тяжестью равмы железы, поступлением сока поджелудочной железы, крови в сумку илого сальника, свободную брюшную полость. Больные с "интенсивным" 'ипом поступали в стационар через 12,1+1,5 часа. Разница в сроках по-:тупления больных с "интенсивным" и "медленным" типом статистически (остоверна, р<0,05.
Исходные клинические признаки перитонита наблюдались у 12(18,5%) юльных, кровотечения у 11(17%), шока у 10(15,4%) больных. Объем кро-юпотери при изолированном повреждении железы от 50 мл. до 700 мл., и эедко 1,5 л. Источником являлись сосуды связок малого сальника, вены аеэосо1оп и забрюшинного пространства, рана железы.
Высоких показателей диастазы при изолированном повреждении поджелудочной железы в течении.первых 4-6 часов после травмы мы не наблюдали . Но выявленные в эти сроки высокие- цифры амилазы из отделяемого эркяшой полости являлись в 72,2% случаев подтверждением нарушения герметичности протоковой системы поджелудочной железы (Р<0,05). А спустя 10 и более часов после травмы у 44,7% пострадавших это являлось признаком развивающегося травматического панкреатита.
Из биохимических показателей, отражающих выраженность ферментной и тканевой интоксикации, наиболее информативны были уровни молекул средней массы{97,2%) , ЛКИ, лейкоцитоза(94,2%), показатели АлАТ(71,6%) , АсАТ(77,9%) .
Особенностью клинического течения сочетанной и множественной травмы поджелудочной железы(62) являлось поступление больных в первые 5,9±0,2 часа после травмы в тяжелом состоянии с клиническими признаками шока 1-ГУ степени(58,1%), кровотечения(48, 4%) , перитонита(21,0%). А также, отсутствием "периода напряженного ожидания" у 95,2%.
Отличительной особенностью закрытой панкреатодуоденальной трав-мы(16) являлось поступление больных в клинику спустя 11,6±0,5 часа после травмы. При этом, ведущими клиническими синдромами были шок(68,7%), внутрибрюшное кровотечение(50%) , перитонит(50%). Период "напряженного ожидания" наблюдался у 3(18,7%) из 16 больных.
Больные с проникающим ранением брюшной полости и повреждением поджелудочной железы поступали в стационар через 1,2±0,5 часа с клиническими признаками шока(67,3%), синдрома внутрибрюшного кровотечения (71,0%), перитонита(41,8%).
Лапароцентез выполнен у 92 больных с закрытой травмой живота с целью исключения внутрибрюшного кровотечения(80,4%) и при подозрении на повреждение поджелудочной-железы у 18(19,6%) больных. В результате, у 60(65,2%) больных выявлен гемоперитонеум, в 13(14,1%) наблюдениях получена серозно-геморрагическая жидкость с высоким содержанием ферментов (1024-8192 еВ). В 19(20,7%) наблюдениях вопрос о характере вну-трибрюшной катастрофы потребовал проведения других исследований. В частности, одновременного введения по зонду в желудок синьки в количестве 160-180 мл., что позволило диагностировать в 2 случаях разрыв желудка и в 4 - двенадцатиперстной кишки.
При проведении 134 лапароскопий повреждение поджелудочной железы выявлено у 30(21%) пострадавших. В первые 2-4 часа после травмы лапароскопическими признаками повреждения поджелудочной железы были: кровь в сумке малого сальника, подтекание ее из Винслова отверстия, напряженная гематома mesocolon. Непосредственный осмотр железы через желу-дочно-ободочную связку (8 наблюдений) с промыванием сумки малого сальника делает лапароскопический диагноз абсолютно, достоверным.
Через 6-8 часов после травмы достоверным лапароскопическим признаком повреждения поджелудочной железы являлись бляшки жирового некроза на'париетальной или висцеральной брюшине, выпот с высоким содержанием ферментов, напряженная гематома mesocolon, кровь в сумке малого сальника. Первые бляшки жирового некроза при нарушении герметичности протоковой системы железы, как показали наши экспериментальные и клинические наблюдения, появляются на mesocolon спустя 4-5 часов после травмы.
Появление фибринозных наложений на поверхности связок малого сальника, mesocolon, мутного содержимого в каналах брюшной полости -признак размозжения железы, раннего инфицирования, развития гнойного панкреатита, перитонита.
Ультразвуковое исследование брюшной полости при повреждении поджелудочной железы, в разные сроки наблюдения, проведено у 46 больных. Способ в ранние сроки информативен, особенно при повторных осмотрах больного. Важно, чтобы выполнение УЗИ - предшествовало лапароцентезу, лапароскопии.
С учетом возникших при полном поперечном разрыве поджелудочно£ железы новых анатомических отношений между аортой, гематомой сумки малого сальника, поджелудочной железой, нами для диагностики поперечного разрыва железы предложено два симптома основании;; на: 1) определении i эпигастральной области пульсирующего инфильтрата; 2) выявлении усилен-
ого звука пульсирующей аорты в эпигастральной области. Достоверность имптомов проверена при диагностике полных поперечных разрывов подже-■удочной железы у 7 больных с закрытой травмой живота.
Диагностический алгоритм при подозрении на закрытое повреждение оджелудочной железы представлен на рисунке i и 2.
Комплексная оценка анамнестических данных, с учетом клинических роявлений периодов постравматического течения, анализа результатов абораторных исследований крови, мочи, позволила диагностировать по-реждение поджелудочной железы до операции у 19(29,2%) больных с изо-ированным повреждением железы и у 7(9%) больных с множественной зарытой травмой живота.
III.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Из 200 наблюдаемых больных с повреждением поджелудочной железы ■перировано иь верхне-срединного доступа 199. В 1 наблюдении при ушибе .оджелудочной железы выздоровление наступило после лапароскопического ренирования брюшной полости. В 12 наблюдениях, ввиду проведения не-рэктомии, верхнесрединная лапаротомия была дополнена поперечным раз-езом передней стенки живота влево.
В случае торакоабдоминального ранения(9), верхнесрединная лапаро-'омия была дополнена левосторонней передне-боковой торакотомией в V ¡ежреберье.
Показания к лапаротомии при подозрении на повреждение поджелудоч-юй железы при закрытой травме мы считаем могут быть абсолютными и от-:осительными. Абсолютные показания:
1) достоверный диагноз повреждения железы или ее протока в тече-:ии первых 24 часов с момента травмы-2б(18,2%);
2)проявления внутрибрюшного кровотечения -49(34,3%),'
3) клинические признаки перитонита -33(23,1$);
4)прогрессирующее клиническое течение травматического панкреатита ' больного с травмой живота - 25(17,51).
Показания относительные - косвенные лапароскопические признаки ювреждения поджелудочной железы в первые 8-10 часов после травмы при гдовлетворительном состоянии больного-10(7%).
При проникающем ранении брюшной полости абсолютным показанием к [апаротомии считаем клинические признаки внутрибрюшного кровотече-
:Р.И'С, 1
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЖ (в первые 4-6 час. с момента травмы)
Всем больным исследуется:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Анализ мочи на диастазу.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЖ (спустя 8-10 час. после травмы)
Рис. 2
ния(71,0%), шока(67,3%), перитонита(41,8%), выпавшие в рану петля кишки, сальник. Во всех остальных случаях показана вначале лапароскопия.
Нам представляется, что внедрение в клиническую практику динамической лапароскопии в комплексе с УЗИ, МР-томографией, позволит значительно индивидуализировать показания к лапаротомии при повреждении поджелудочной железы.
С целью повышения качества интраоперационной диагностики и хирургического лечения мы разработали методику хирургической обработки повреждений поджелудочной железы, предполагающую выполнение следующих этапов:
1) широкое рассечение желудочноободочной связки с ревизией поджелудочной железы с целью установления тяжести ее повреждения, состояния главного панкреатического протока; 2) иссечение нежизнеспособных тканей как железы, так и окружающей клетчатки; 3) околораневая мобилизация поджелудочной железы с декомпрессией парапанкреатической клетчатки; 4) хирургическая коррекция повреждения поджелудочной железы; 5) дренирование сумки малого сальника и забрюшинного клетчаточного пространства.
В 64(32%) наблюдениях ревизии и хирургической коррекции предшествовала блокада парапанкреатической клетчатки раствором новокаина О,25% из области малого сальника с добавлением антибиотиков, гидрокортизона 125 мг., реже контрикала 10000-20000 ед.
Мы различаем явные и скрытые варианты повреждения главного панкреатического протока поджелудочной железы. Явное повреждение протока наблюдалось у 32(74,4%) больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы. Скрытое повреждение вирсунгова протока-11(25,6%) больных возможно при: 1) наличии скопления бляшек жирового некроза в области раны железы в первые 6 часов после травмы; 2) незначительном отеке железы, но выраженной очаговой инфильтрации окружающей клетчатки; 3) при слепых колото-резаных ранах глубиной более 0,5 см. в проекции осевой линии(ее ширина условно принята за 1,5 см.); 4) высоких цифрах амилазы в отделяемом из брюшной полости в первые 4-6 часов после травмы; 5) появлении в ранние сроки грязно-серого налета, фибринозных наложений на поверхности поджелудочной железы; 6) нарастании энзимной интоксикации в течении первых 3 суток после травмы или ушивания раны железы. Из 11 скрытых повреждений протока в 2(18,2%) наблюдениях повреждение было просмотрено (пренебрегли 2 и 6 признаком).
При выполнении II этапа хирургической обработки повреждения железы помимо иссечения нежизнеспособных тканей, считаем необходимые
скрывать и дренировать даже мелкие субкапсулярные гематомы, поскольку х образование является результатом первичного повреждения мелких про-оков, сосудов, паренхимы железы. Невскрытая субкапсулярная гематома в 2(6%) наблюдениях, способствовала прогрессированию травматического анкреатита, развитию гнойных осложнений.
Гемостаз в ране железы достигался прижатием кровоточащего участка аренхимы железы "шариком" или щадящим прицельным прошиванием атравма-ической иглой.
В отношении парапанкреатических гематом наша тактика носит актив-
ый, но не абсолютный характер. Ревизию считаем показанной при около-аневой гематоме, при появлении свежей крови из гематомы, при напря-:енной или прогрессирующей гематоме, при гематоме, содержащей сгустки рови, а также при инфицированной гематоме. Во всех остальных случаях полость гематомы из разреза в 1,5-2 см. вводилась дренажная трубка, :олость промывалась. Процедура завершалась введением в полость гемато-ы микроирригатора.
На основании интраоперационного внешнего осмотра поврежденной юджелудочной железы мы выделяем три степени тяжести морфологических :змэнений:
I степень. Больные - 74(37%), у которых при осмотре отсутствовали ¡естные признаки травматического панкреатита.
II степень. Больные - 90(45%), у которых местные признаки травмы юджелудочной железы сочетались с развитием неосложненного травматиче-:кого панкреатита (отек, геморрагический, жировой или смешанный пан-:реатит) .
III степень. Больные - 36(18%), у которых выявлены признаки ос-южненного течения травматического панкреатита (инфильтративно-[екротический, гнойный, панкреатогенный перитонит).
В I группу вошли больные с проникающими ранениями железы(34), тпибом (19) , рвано-ушибленными ранами(12), полным поперечным разрывом £елезы(5) и панкреатодуоденальной травмой(4). Особенностью этой группы шлялось то, что до 6 часов с момента травмы поступило 91,9% больных и ;реда них у 83,8% выявлялись признаки шока.
II группу составили больные с ушибом железы(37), полным попереч-1Ым разрывом (17), панкреатодуоденальной травмой(15), рвано-гспибленными ранами(7) и 14 больных с проникающим ранением поджелудоч-юй железы.
В III группу вошли 14 больных с рвано-ушибленными ранами, 10 больных с полным поперечным разрывом железы, 9 - с ушибом и панкреа-тодуоденальной травмой - 3 больных.
Таким образом, изначально, у больных с повреждением поджелудочной железы характер местных изменений являл собой очаг первичного травматического повреждения железы в сочетании с различной степенью выраженности травматического панкреатита. В этой связи выбор способа и объем хирургической коррекции очага повреждения поджелудочной железы определялся тяжестью повреждения, степенью морфологических изменений железы, развившимися осложнениями.
Цель операции у больных I группы заключалась в хирургической профилактике возникновения травматического панкреатита и его осложненных форм.
У больных II группы - лечение травматического панкреатита и создание местных условий, предрасполагающих к его неосложненному течению.
Для решения поставленной цели при ушибе, рвано-ушибленной ране поджелудочной железы, размозженные и явно нежизнеспособные ткани железы и окружающей клетчатки иссекались. С целью снижения внутриорганной тканевой компрессии поджелудочной железы, улучшения микроциркуляциии и оттока сока поджелудочной железы у 28 больных I группы и 24 больных II группы (основные группы наблюдения) проводили околораневую мобилизацию железы, парапанкреатической клетчатки путем рассечения брюшины по краю железы на протяжении 4-6 см., с последующей ревизией пальцем задней стенки железы^ парапанкреатической клетчатки, mesocolon и установкой дренажей. Непременным условием методики является фиксация дренажей по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы с последующей активной аспирацией отделяемого. Дренаж по верхнему краю железы проводили через винслово отверстие на передне-боковую поверхность живота справа. Нижний дренаж, а также дренажи из под задней стенки железы, выводили вне-брюшинно на передне-боковую поверхность живота слева. Через желудочно-ободочную связку в малый сальник вводили микроирригатор для введения санирующих растворов. Дренировали постоянно область винслова отверстия, малый таз, по показаниям - левое поддиафрагмальное пространство.
Объем операции при колото-резаных ранах поджелудочной железы заключался в остановке кровотечения, околораневой мобилизации железы у дренировании сумки малого сальника. Раны поджелудочной железы в последнее время не ушиваем. Проведенные нами экспериментальные исследования на собаках, а также клинические наблюдения, достоверно подтвер-
¡или факт учащения числа гнойно-некротических осложнений и образования :вищей поджелудочной железы после ушивания резаных ран.
Из 11 скрытых ранений панкреатического протока швы атравматиче-:кой иглой были наложены в 4 наблюдениях (краевое ранение). В 7 других
:лучаях, ввиду точечных дефектов - только дренирование области ранения.
Контрольную группу составили 2 4 больных без местных признаков травматического панкреатита и 29 больных с неосложненным течением .'ревматического панкреатита. Хирургическое лечение в контрольной груп-проводилось по общепринятой методике, где широко была распростране-1а абдоминизация, оментопанкреатопексия, не исключалось и ушивание эан, простое дренирование, введение тампонов.
Алгоритм выбора способа завершения операции при полном поперечном эазрыве поджелудочной железы представлен на рисунке 3 и 4.
Холецистостома накладывалась у 84(42%) больных в связи: с напря-кенным желчным пузырем(8), ушибом его стенки(25), панкреатодуоденаль-4 ой травмой(19), рвано-ушибленной раной головки железы, а также в слу-1ае предполагаемого осложненного течения головчатого панкреонекро-за (32) .
Объем операции при ПДТр. зависел от характера повреждения ДПК, поджелудочной железы. Субсерозная гематома (2) ревизовалась на всем протяжении путем рассечения серозного покрова ДПК с последующим ушиванием стенки кишки. В одном из наших наблюдений распространенная суС-серозная гематома недельной давности привела к развитию геморрагического некроза стенки ДПК, потребовавшего проведения обширной ее резекции .
При выявлении рваных ран ДПК(16), края их иссекались и ушивались двумя рядами швов в поперечном направлении. При оценке надежности швов ЦПК обращалось внимание на распространенность зоны ушиба кишки, тяжесть повреждения поджелудочной железы, форму травматического панкреатита, давность травмы. При малейшем сомнении в состоятельности швов, особенно при ушивании в зоне ушиба кишки, перитоните, прогрессирующем панкреатите, стенозировании кишки, надежнее ушитую ДПК отключить путем пересечения ее и ушивания культи сразу за пилорическим жомом с наложением переднего гастроэнтероанастомоза на длинной петле. Выполнение с этой целью резекции желудка следует считать ошибкой.
При панкреатодуоденальной травме наложение холецистостомы считаем показанной.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ ППРПЖ ЛАПАРОТОМИЯ
Полный поперечный разрыв ПЖ без признаков травматического панкреатита (I); Полный поперечный разрыв ПЖ с признаками неосложненного травматического панкреатита
м
(О
Свободно лежащий фрагмент ПЖ
Размозжение дистального фрагмента
Неостанавливаемое кровотечение из ткани ПЖ
Размозжение Травма Инфильтрат
всей ПЖ головки ПЖ области
разрыва
Удаление свободно лежащего фрагмента ПЖ
Дистальная панкреатэктомия
Дренирование сумки малого сальника
Без размозжения дистального фрагмента
Окклюзия протока дистального фрагмента ПЖ
Дренирование протока ПЖ при нестабильной гемодинамике
Удаление свободно лежащего фрагмента ПЖ, гемостаз, дренирование области разрыва, сумки малого сальника
Общие мероприятия:
1. Иссечение краев ПЖ;
2. Удаление нежизнеспособных тканей;
3. Гемостаз.
Рис. 3
Ркс.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ППРПЖ, ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (III ст.)
ЛАПАРОТОМИЯ
Секвестр ПЖ Гнойный Инфильтрат Гнойный .Флегмона
панкреатит области разрыва оментобурсит забркетинного пространства
Некр, секвестрэктомия,
ретроперитонеальное дренирование сумки малого
сальника, дренирование забрюшинного пространства
Отрыв общего желчного протока и панкреатического протока(3) на уровне стыка ДПК-поджелудочная железа является одним из тяжелейших осложнений травмы железы и ДПК. Надежной операцией в этом случае можно считать окклюзию протока поджелудочной железы клеевой субстанцией с наложением холецистостомы или холедохоеюноанастомоза. Эту возможность подтверждают приведенные нами два клинических случая. Панкреатодуоде-нальную резекцию при панкреатодуоденальной травме считаем показанной только в случаях, когда возможность выполнить более щадящее вмешательство исключена. Больше надежд на стабилизацию гемодинамики при тяжелой панкреатодуоденальной травме оставляет операция, заключающаяся в мобилизации головки поджелудочной железы, обвертывании ее большим сальником и подведением дренажных трубок, перчаточных резиновых полос.
У больных III группы характер исходных осложнений травматического панкреатита был следующим: у 13(36,1%) больных - гнойный панкреатит, у 23(63,9%)- инфильтративно-некротический. Перитонит у 26 больных носил смешанный характер, некроз клетчатки mesocolon выявлен у 11, левосторонний пароколит- у 5. Трое больных умерли в течении первых 48 часов после травмы в связи с разлитым перитонитом.
Цель операции у больных III группы заключалась в лечении уже возникших осложнений и хирургической профилактике развития гнойно-септических процессов. В зависимости от особенностей дренирования сумки малого сальника, забрюшинного пространства мы выделили две группы больных. В основной группе - 12 больных, дренирование производилось по разработанной нами методике. Суть которой заключалась в максимальном удалении гнойно-некротических тканей, в формировании единой полости и ретроперитонеального канала между: спереди - задней стенкой поджелудочной железы, брюшиной, покрывающей mesocolon и фасции Тольда, сзади - преренальной фасцией. Наружное отверстие формировалось на боковой поверхности живота слева, по задней аксилярной линии. В канал укладывались дренажные фиксированные трубки, емкости с сорбентом СУМС-1. В послеоперационном периоде при ушитой срединной лапаротомной ране, под контролем повторных УЗИ поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, фистулографии, производилась этапная эндоскопическая санация забрюшинной клетчатки через задне-боковой доступ. В контрольной группе лечение 21 больного проводилось по общепринятой закрытой методике .
IV.РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
У больных основной группы (I и II степень тяжести морфологических изменений поджелудочной железы), объем операции способствовал стабилизации морфологических изменений в железе, соответственно, (таблица 3), у 8 9,3%{I гр.,) и 79,2%(11 гр.,). В контрольных группах стабилизация была достигнута, соответственно, у 54,2%(1гр.,) и 38% (II гр.,). Разница статистически достоверна (р<0,05). В основной группе отсутствовали такие осложнения, как перитонит, абсцесс парапанкреатической клетчатки. В 2 раза реже (Pt=l,8) произведена была релапаротомия. Суммарная летальность в основной группе была 5,8%, в контрольной 17,0% (Pt=l, 8) .
В таблице 4 представлены результаты лечения больных III группы с осложненным течением травматического панкреатита. В основной группе, статистически достоверно (р<0,05), прогрессирующий характер развития
осложнений травматического панкреатита наблюдался в 25% наблюдений, в контрольной - у 90,5% больных. Также в контрольной группе было больше (р<0,05) и осложнений гнойно-септического характера (перитонит, некроз кишечной стенки, аррозивное кровотечение, флегмона забрюшинной клетчатки, сепсис). Релапаротомии в основной группе проведены в 2 случаях в связи с необходимостью повторной некрэктомии из области mesocolon(1) и ушивания перфорации желудка(1). 3 контрольной группе - 12 релапаро-томий. Летальность в основной группе была 8,3%, в контрольной-28,6%. Общая летальность в III группе составила 21,2%.
При изучении микробного пейзажа отделяемого сумки малого сальника, забрюшинного пространства у 58 больных II-III групп наблюдения установлена его многокомпонентность, включающая ассоциации не менее 3-х видов, как аэробов, так и анаэробов. Доминирующий вид неклостридиаль-ной флоры был представлен Bacteroides fragilio (16 из 24) и анаэробными грамположительными кокками. В контрольной группе наблюдения (30) вы-севаемость микробной флоры отмечалась на протяжении всего послеоперационного периода. В основной группе(28) при неосложненном течении к концу 2 недели у 19(67,9%) больных посев был стерильным.
Представляет определенный интерес рассмотрение результатов лечения в группе больных с полным поперечным разрывом поджелудочной желе-зы(29) и панкреатодуоденальной травмой (21). Эти результаты не рассматривались в таблице 3.
ТАБЛИЦА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ (I и II степени тяжести, )
ГРУППА НАБЛЮДЕН. ЧИСЛО Б-Х ПРОГРЕССИР. ПАНКРЕАТИТ ПЕРИТОНИТ СВИЩ ПОДЖЕЛ. КИСТА ЖЕЛЕЗЫ РЕЛАПАРО-ТОМИЯ УМЕРЛО БОЛЬНЫХ
(I) "А" 28 3 (10,7%) - 4(14,3%) 1(3,6%) 2(7,1%) 1(3,6%)
(I) "Б" 24 11(45,8%) 4(16,7) 10(41,7%) 3(12,5%) 7 (29,2%) 5(20,8%)
Pi (а-б) <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 РЪ=1,87
(II) "А" 24 5(20,8%) - 5(20,1%) 2(8,3%) 4 (16,7%) 2(8,3%)
(II) "Б" 29 18(62,1%) 4(13,8%) 5(17,2%) 3(10,3%) 6(20,7%) 4(13,8%)
Рп (а-б) <0,05 <0,05 * * * *
ВСЕГО: "А" 52 8(15,4%) - 9(17,3%) 3 (5,8%) 6(11,5%) 3(5,8%)
"Б" 53 29(54,7%) 8(15,1%) 15 (28,3%) 6(11,3%) 13(24,5%) 9(17,0%)
Примечание:
I - больные у которых, во время операции, отсутствовали местные признаки
травматического панкреатита; II - больные у которых выявлены признаки неосложненного травматического панкреатита; "А" - основная группа наблюдения; "Б" - контрольная группа; (*) - статистически не достоверно.
ТАБЛИЦА 4
ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ИСХОДНЫМ ОСЛОЖНЕННЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ (III степень тяжести, п=36)*
0 С Л 0 Ж Н Е н И Я
ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ. Число Прогрес- Перито Некроз Флегмо- Арроз. Релапо- Умерло
ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ: б-х сирующим панкреат. -нит кишки на кровот. Сепсис. ротомия
"А". Основная:
1. Ретро-перитон. 12 3 1 1 1 2 1
J дренирован. (25%) (8,3%) (8,3%) (8,3%) (16,7%) (8,7%)
"Б". Контрольн. группа:
1. Некрэкт.тампон, дрен. б 4 2 1 1 1 2 2
2. Абдоминизация, тампон. 8 8 2 4 1 1 1 5 2
3. Тампоны,дренажи 7 7 7 2 1 2 1 5 2
Всего 21 19 11 7 3 4 2 12 6
%% 90,5. 52, 4 33, 3 14,3 19,0 9,5 57, 1 28, 6
Р(А-Б) <0,05 <0, 05 <0,05 <0,05
В группе больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы после окклюзии протока(10) в раннем послеоперационном периоде у 1 больного сформировался свищ поджелудочной железы, в связи с недостаточным введением клеевой субстанции. В другом наблюдении - спаечная кишечная непроходимость, разрешенная посредством релапаротомии. Летальных исходов не было.
Из 11 больных после дистальной панкреатэктомии в послеоперационном периоде, в связи с прогрессирующим терминальным травматическим панкреатитом, в 4 наблюдениях сформировался панкреатический свищ и у 1 больного - абсцесс области культи железы.
В группе больных(8) с дренированием области поперечного разрыва железы прогрессирующее течение травматического панкреатита отмечено у 2 больных, развитие перитонита - у 2 и образование свищей поджелудочной железы- у б больных. От прогрессирующего перитонита, полиорганной недостаточности умерло 2 больных.
Таким образом, окклюзия протока дистального фрагмента, выполненная с соблюдением основных положений методики, имеет явное преимущество перед резекцией: менее травматична, сохраняет селезенку, статистически достоверно (р<0,05), способна профилактировать развитие осложнений травматического панкреатита.
В таблице 5 представлен характер осложнений, число умерших в послеоперационном периоде в группе больных с панкреатодуоденальной травмой.
Развитие перитонита(4) было связано с интраоперационной ошибкой (в 2 случаях просмотрен отрыв БДС от ДПК) и в связи с размозжением тела ПЖ, повреждением протока, разрывом магистральных венозных стволов (2 наблюдения). Образование свища ДПК(2) и ПЖ(5) связано с вышеуказанными причинами.
Релапаротомий проведено 4(19%), в связи с эвентрацией (1), несостоятельностью швов ДПК(2), перитонитом(1).
Дифференцированный подход к выбору хирургической коррекции с учетом тяжести повреждения поджелудочной железы, степени выраженности травматического панкреатита, внедрение методики декомпрессии железы и парапанкреатической клетчатки, а также методики дренирования сумки малого сальника и забрюшинного пространства, позволил наблюдать неослож-ненное течение травматического панкреатита в послеоперационном периоде у 105(58,3%) из 180 больных. Причем в I группе, из 61 больного, неос-ложненное течение травматического панкреатита наблюдалось у 40(65,5%) больных. Во II группе, из 86 - у 54(62,8%) . И в III группе, из 33
ТАБЛИЦА 5
ХАРАКТЕР
ОПЕРАЦИИ на ДПК Ушивание ран,дрн., Ушивание ран,отключ. Резекция ДПК+дуодено-еюноанастом. Всего
ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕАТО-
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ (П=21) ВСЕГО НЕ ОСЛ. ОСЛОЖНЕНИЯ
Б-Х
17
21*
ГРАВМ ПК.
7
ГНОЙНЫЙ ПК. пт.
СВИЩ РЕЛ.Умерло ПЖ ДПК
2
3
3
1
3
10 45,4
2
9,1
4
18,2
5
2
Примечание: * -
ПК)-панкреатит; (ПТ)
4 4
22,7 9,1 19 19.
1 больной умер до 48 часов с момента операции.
- перитонит.
РЕЛ. - релапаротомия.
3
2
1
1
1
1
юльных с осложненным течением травматического панкреатита стабилиза-[ия процесса отмечена у 11(33,3%).
Частота и характер гнойных осложнений зависели и от тяжести по-|ревдения поджелудочной железы. В частности, у больных с ушибом железы 'нойный панкреатит развился в 16,7% наблюдениях, у больных с рвано-тнибленными ранами - в 25,9%, у больных с полным поперечным разрывом юджелудочной железы - в 6,9% наблюдений и у больных с резаными ранами • в 14,0%.т Достоверно низкий (р<0,05) уровень гнойно-септических ос-южнений у больных с поперечным разрывом железы объясняется выполнени-¡м, в большинстве случаев, радикальной операции (окклюзии протока, остальной панкреатэктомии). Этот факт подчеркивает потенциальную шасность инфицированных очагов некроза и необходимость максимального 'даления некротических тканей при проведении повторных санаций сумки алого сальника и забрюшинного пространства. Об эффективности, этапных отоскопических санаций забрюшинной клетчатки при деструктивных пан-:реатитах свидетельствуют и последние -работы В.А.Козлова с со-1ВТ.,1989,1995; В.В.Хрячкова с соавт.,1990,1995; А.К.Ерамишанцева с :оавт.,(1995,1996); В.П.Сажина с соавт.,1995; В.К.Гостищева, с со-1ВТ., (1996) .
Проведенные нами экспериментальные исследования на собаках (4 серии опытов, по 4 собаки в каждой серии), по изучению удельной электропроводности поджелудочной железы и динамики морфологических процессов в биоптате железы в условиях острой травмы, впервые позволили установить зависимость удельной электропроводности поджелудочной железы от морфологической формы травматического панкреатита. Изменение формы панкреатита ведет к изменению уровня удельной электропроводности. Внедрение метода в клиническую практику позволит интраоперационно, атрав-матично, быстро, на основе количественных данных, определять не только форму и границы панкреонекроза, но и выявлять раннюю тенденцию его обратного или прогрессирующего развития. Выявление необратимых форм панкреонекроза будет способствовать проведению адекватной операции, снижению осложнений и улучшению результатов лечения. На основе морфологических данных подтверждена также возможность развития тяжелых осложнений при ушивании даже резаных ран ПЖ.
В таблице 6 представлена частота летальных исходов в зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы.
ТАБЛИЦА 6
ЧАСТОТА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТЯЖЕСТЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЖ
ТЯЖЕСТЬ
ПОВРЕЖДЕНИЯ I II
ППРПЖ(п=29) 5 16
Рв.ушибл.рана 6(2) 7(1)
(п=27)
Ушиб ПЖ(п=60) 17(2) 35(4)
Кол.резан.раны 29(2) 14(1) (п=43)
ПДТр.(п=21)
Всего: 180*
%%
III 8(2) 14(2)
8(2)
УМЕРЛО 2 (6,9%) 5(18,5%)
8 (13,3%) 3(7,0%)
4(1) 14(2) 3(1) 4(19,0%)
61(7) 86(8) 33(7) 22
11,5 9,3 21,2 12,2
Примечание:-*- до 48 часов после операции из 200 больных умерло 20(10%) от причин, непосредственно не связанных с повреждением поджелудочной железы.
() - в скобках число больных умерших после 48 часов.
Высокие цифры летальности у больных XII группы объясняются ослож-:ениями травматического панкреатита, где гнойно-септические процессы :грают определяющую роль (таблица 5 и 6) . Поздним поступлением больных : исходным запущенным процессом, множественным и сочетанным характером :овреждения поджелудочной железы, объясняются высокие показатели ле-'альности у больных с ушибом(13,3%) и рвано-ушибленными ранами(18,5%). .'равнение величин летальности у больных с резаными ранами(7,0%) и рва-ю-ушибленными ранами (18,5%) свидетельствует о том, что в основе их ¡азности лежит тяжесть повреждения железы при закрытой травме.
Отдаленные результаты лечения больных с повреждением поджелудоч-юй железы изучены нами у 44 больных в сроки от 3 месяцев до 20 лет с юмента проведения операции (таблица 7).
ТАБЛИЦА 7
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ И ДАВНОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ
группа ДАВНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ (в годах)
наблюден. До года до 3 до 10 до 15 ДО
I 2 2 7 2 1
II 1 3 3 5 6
III 1 4 4 1 2
ВСЕГО: 4 9 14 8 9
Цель исследования - выявление доклинических форм травматического тнкреатита с помощью современных технологий (МР-томография, УЗИ). Ре-¡ультаты проведенных исследований показали, что отдаленные результаты гаходятся в прямой зависимости от тяжести повреждения железы, характера выполненной операции, давности наблюдения (таблица 8) . "Хороший" результат установлен у 26(59,1%) обследованных, у 15(34,1%) 'удовлетворительный", у 3(6,8%) - "неудовлетворительный". Процесс нормализации состояния больных происходил постепенно, заметно активизиру-1сь через год после травмы. Только у 5(11,4%) больных- выявлено было товышение сахара крови до 9,9 ммоль/л. Во время операции им было ударно более 50% массы железы.
Исследование резервной функции инсулярного аппарата у 10 больных юсле перенесенной окклюзии протока железы бьщо проведено сотрудником слиники С.Г.Штофиным(1994). Выявленное содержание С-пептида-0,7±0,09 шоль/л, (Вук-МаШпсгосИ:, Германия), глюкагон-96,4±7,6 мг/л (Зегопо,
Франция), уровень инсулина 123,6±7,8 нмоль/л (р<0,001) свидетельствовали о достаточной компенсаторной функции поджелудочной железы.
ТАБЛИЦА 8
РЕЗУЛЬТАТЫ ОТДАЛЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
ХАРАКТЕР ГРУППА Р Е 3 У Л Ь Т А Т
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАБЛЮДЕН. хороший удовлетв. Неудовл
Ушиб I (8) 6 2 -
поджелудочной II (9) 6 3 -
железы III (9) 1 6 2
Рвано-ушибл. Рана II (6) 3 2 1
Полный попер. I (2) 2 - -
разрыв лоджел. II (3) 2 1 -
железы
Резаная рана I (4) 4 - -
поджел. железы III (3) 2 1 -
ВСЕГО К14) 12(85,7%) 2(14,3%) -
11(18) 11(61,1%) 6(33,0%) 1
111(22) 3(25,0%) 7(58,3%) 2
ИТОГО 44 26 15 3
%% 100 59,1% 34,1% 6,8%
МР-томография поджелудочной железы, в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, позволила выявить такие частности, изменение которш наблюдалось при различных состояниях поджелудочной железы. А именно; форму и размер железы, изменение ее плотности, диаметра протока, полостных образований, их размеры, характер морфологических изменений, происходящих в железе. А также, состояние окружающих тканей и органо! (селезенка, печень, почки, сосудистые структуры с измерением просвет; селезеночной и портальной вены). МР-томография поджелудочной железы I окружающей клетчатки позволяет судить о состоянии кровотока в селезеночной вене, артерии, портальной вене. В частности, с помощью МР-томографии установлено, что ранним доклиническим признаком травматического панкреатита является появление гиперинтенсивного на Т1 взвешенных изображениях сигнала, за счет -жировой инфильтрации желез: при нормальных ее размерах и контурах (Рац.предложение N 1006 от 1
преля 1996). Для начальных проявлений портальной гипертензии, которая южет развиться в связи со структурными изменениями хвоста, парапан-:реатической клетчатки, характерным ранним томографическим признаком [вляется нарушение оттока по селезеночной вене за счет сужения или ромбоза вены, гипертензии селезеночной артерии, появления окольного :ровообращения, спленомегалии . (Рац. предложение N 1007 от 19 04.96). 'аким образом, впервые выявленные не инвазивным способом доклинические [ризнаки морфологической перестройки поджелудочной железы и окружающей >е клетчатки, ставят задачу разработки направленной профилактической ;онсервативной терапии и прогноза течения хронического травматического тнкреатита в ряд актуальных проблем клинической хирургии.
ВЫВОДЫ
1. Тяжесть повреждения поджелудочной железы обусловлена характе-)ом травмы, морфофункциональными особенностями ответной реакции аци-гарной ткани на травму, развитием травматического панкреатита, возник-ювением осложнений (шок, перитонит, кровотечение). В клиническом тернии закрытой изолированной травмы поджелудочной железы следует различать: «острый» период, наблюдающийся у 100% больных, период «напряженного ожидания» - 90,8%, период «стабилизации» или развития «травматического панкреатита» - 95,3%. При множественных, сочетанных ювреждениях поджелудочной железы у 92,3% больных отсутствует период (напряженного ожидания», развитие «травматического панкреатита» наблюдается у 9% больных. Ведущими клиническими проявлениями множественной i сочетанной травмы были синдромы шока (58,1%), внутриОрюшного кровотечения (48,4%), перитонита (21%). При проникающих ранениях поджелудочной железы шок наблюдался у 67,3% больных, внутрибрюшное кровотече-öie - у 71,0% и перитонит - у 50%.
2. Выраженность патологических изменений в поджелудочной железе и 1арапанкреатической клетчатки обусловлена давностью травмы и формой травматического панкреатита. Различаем три степени тяжести морфологических изменений в поджелудочной железе:
I степень - отсутствуют местные признаки травматического панкреатита;
II степень - характерна неосложненная форма травматического панкреатита;
III степень - характерна осложненная форма травматического панкреатита .
3. Темп развития клинических признаков травматического панкреатита может быть интенсивным (41,5%), медленным (41,5%), латентным
(12,3%), который зависит от характера травмы, тяжести повреждения поджелудочной железы, давности с момента травмы, локализации очага повреждения железы, времени начала проведения интенсивной терапии с момента травмы. Интенсивный тип развития чаще наблюдался у больных с рвано-ушибленными ранами - 84,6%, и у больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы - 57,1%. Медленный тип развития чаще у больных с ушибом поджелудочной железы - 57,9%. Латентный тип чаще наблюдался у больных с ушибом поджелудочной железы - 15,8%.
4. Признаками скрытого повреждения главного панкреатического протока железы являются: а)скопление бляшек жирового некроза в области раны поджелудочной железы в первые 6-8 часов с момента травмы; б) выраженная очаговая инфильтрация окружающей клетчатки на фоне незначительного отека поджелудочной железы; в)слепое колото-резаное ранение поджелудочной железы с глубиной более 0,5 см. в пределах осевой линии;
г)высокие цифры амилазы в отделяемом из брюшной полости в ранние сроки развития клинических признаков травматического панкреатита;
д) появление в первые 6-8 часов после травмы на поверхности поджелудочной железы грязно-серого налета, фибринозных наложений; е)нарастание ферментной интоксикации в первые 3 суток до операции или после операции ушивания раны поджелудочной железы.
5. Ранняя диагностика закрытого изолированного повреждения поджелудочной железы возможна у 29,2% больных при применении разработанного диагностического алгоритма. Основу диагностики составляют данные анамнеза, периодичность развития клинических признаков повреждения железы, тип проявления травматического панкреатита, результаты УЗИ, лапароскопии и лапароцентеза. Выявление «пульсирующего инфильтрата», а также «усиления звука пульсирующей аорты» в эпигастрии при соответствующее анамнезе - достоверные ранние симптомы полного поперечного разрыва поджелудочной железы.
6. Показания к операции при травме поджелудочной железы могуз быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания: внутрибрюшное кровотечение (34,3%), перитонит (23,1%), повреждение поджелудочной железы (18,2%), прогрессирующее клиническое течение травматического панкреатита (17,5%). Относительные показания: вялотекущий травматические панкреатит, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, сомнения в достоверности диагноза (7,0%).
7. В основе выбора способа хирургической коррекции поврежденю поджелудочной железы лежат два положения: 1)тяжесть повреждения поджелудочной железы; 2)все раны, ушибы поджелудочной железы осложняют^
равматическим панкреатитом. При отсутствии местных признаков травма-ического панкреатита цель операции в хирургической и консервативной рофилактике его развития. При неосложненной форме травматического анкреатита - консервативное лечение панкреатита и хирургическая про-илактика возможных его осложнений. При осложненной форме травматиче-кого панкреатита - лечение возникших осложнений и профилактика разви-ия гнойно-септических процессов. Важнейшими элементами хирургической бработки повреждения поджелудочной железы являются: установления це-остности вирсунгова протока, выполнение околораневой мобилизации под-:елудочной железы и декомпрессии парапанкреатической клетчатки, дости-:ение местного гемостаза с минимальной травмой ацинарной ткани, адек-атное дренирование сумки малого сальника и парапанкреатической клет-:атки.
8. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы оптимальным :пособом завершения операции является окклюзия протока дистальнной ¡асти железы. Преимущество окклюзии протока в малой травматичности,
¡охранении селезенки, эндокринной функции железы, в предупреждении ¡азвития осложненной формы травматического панкреатита дистального от-(ела поджелудочной железы, а также в создании условий, способствующих юстепенному развитию компенсаторных механизмов.
9. В эксперименте на основании выявленной зависимости между уров-1ем удельной электропроводности поджелудочной железы и ее морфологиче-:ким состоянием, предложен новый нетравматичный экспресс-способ опре-(еления морфологической травматического панкреатита, границ его рас-гространения и тенденции развития. Метод основан на биофизических осо->енностях переноса носителей тока через нормальную и поврежденную ?кань.
10. Разработанный метод ретроперитонеального дренирования сумки «алого сальника и забрюшинного пространства с этапной эндоскопической
;анацией является эффективным, малотравматичным методом, достоверно ;низившим более в 2 раза развитие таких осложнений как перитонит, сеп-:ис, образование кишечных свищей, а также число релапаротомий и легальность .
11. При использовании МР-томографии поджелудочной железы и окру-кающих ее тканей и органов в ранние и отдаленные сроки наблюдения (до 20 лет с момента травмы), выявлены ранние доклинические признаки трав-датического панкреатита (появление гиперинтенсивного на Т1-взвешенных 1зображениях сигнала) и портальной гипертензии (нарушение оттока по селезеночной вене). Установлена зависимость результатов лечения боль-
ных от исходной тяжести повреждения поджелудочной железы, эффективности профилактики и лечения травматического панкреатита. «Хороших» результатов в первой группе выявлено 85,7%, во второй группе - 61,8% и I третьей группе - только 25%." Метод МР-томографии поджелудочной железь может быть рекомендован при проведении диспансерного динамического наблюдения больных в отдаленные сроки после травмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика повреждений поджелудочной железы должна основываться на анализе анамнестических данных и характере клинических проявлений с учетом этапности их развития и типе клинических проявление травматического панкреатита. Следует широко использовать данные УЗИ, лапароцентеза, лапароскопии с исследованием отделяемого брюшной полости на амилазу.
2. При подозрении на (множественное или сочетанное) повреждени< органов брюшной полости важно выявление ранних признаков, синдромо) катастрофы в брюшной полости, определяющих показания к лапаротомии. ] этой связи достаточно информативны лапароскопия, лапароцентез с исследованием отделяемого на амилазу, продолженный лапароцентез.
3. Выявление "пульсирующего инфильтрата в эпигастральной области", а .также "усиление звука пульсирующей аорты" в эпигастрии при соответствующем анамнезе - достоверные ранние симптомы полного поперечного разрыва поджелудочной железы.
- 4. При ревизии поджелудочной железы важно выяснить состояние вир сунгова протока на основе прямых и косвенных признаков, а также установление тяжести повреждения поджелудочной железы, морфологически формы травматического панкреатита и тенденцию его развития.
5. Резаные, ушибленные раны железы не ушиваются. Гемостаз в ран поджелудочной железы достигается прижатием "шарика" или путем точечно го прошивания кровоточащего участка ткани железы атравматической иг лой.
6. Выбор способа хирургической коррекции повреждения поджелудоч ной железы определяется тяжестью повреждения железы, выраженность] морфологической формы панкреатита, характером развившихся осложнений При ушибе и рваных ранах железы, проникающих ранениях объем операци заключается в местном гемостазе, околораневой мобилизации поджелудоч ной железы по верхнему и нижнему краю, с целью декомпрессии парапан креатической клетчатки с последующим дренированием околораневой зоны.
7. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы операцией лбора является окклюзия протока дистального фрагмента железы. При его !змозжении, продолжающемся кровотечении или развитии гнойно-зкротического процесса показана дистальная панкреатэктомия.
8. При выявлении гнойно-некротического процесса б сумке малого альника или парапанкреатической клетчатке целесообразно максимальное цаление некротических тканей, формирование единой полости и дрениро-ание ее фиксированными дренажами, путем создания ретроперитонеального шала и проведения в последующем повторных эндоскопических санаций Ж контролем УЗИ поджелудочной железы, фистулографии.
9. В послеоперационном периоде необходимо проведение интенсивной атоксикации с использованием в/в лазерного луча, гемосорбции, форси-эванного диуреза.
10. Внедрение в практику интраоперационного измерения удельной пектропроводности поджелудочной железы позволяет прогнозировать раз-ятие травматического панкреатита, а также предупреждать развитие
нойно-септических осложнений путем проведения адекватных санирующих пераций.
11.Применение МР-томографии в сроки от года и более с момента раЕмы улучшит диагностику доклинических форм травматического панкреа-ита, портальной гипертензии и оптимизирует направленную патсгенетиче-кую профилактирующую терапию.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Ровина А.К., Савченко В.В., Хальзов В.Л., Михеева Л.П., Алешина II.И. Анестезиологическое обеспечение больных с тяжелыми поврежде-иями органов брюшной полости./ В кн.: XIV Выездной пленум правления азахского общества хирургов. Петропавловск, 1976.г., с.114-115.
2. Хальзов В.Л., Бубликов А.П. Некоторые клинические особенности акрытой травмы живота. (В кн.: "Актуальные вопросы абдоминальной хи-ургии". Научные труды. Том.92.г. Новосибирск,1977. с.84-89.
3. Вицын Б.А., Ровина А.К., Хальзов В.Л., Савченко В.В., Михеева .П. Анестезиологическая и реанимационная помощь больным с травмой жи-ота. /В кн.: "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Научные руды Новосибирского мед.института. Том 92.1977 г. стр.113-116.
4. Хальзов В.Л., Ровина А.К., Казанцев Ю.А., Милевская М.Е. Ос-овные принципы терапии больных с повреждением поджелудочной железы. В кн.¡Тезисы докладов 1 съезда анестезиологов и реаниматологов Бело-уссии. Минск,1981 г. с.198-199.
5. Хальзов В.Л. Трудности диагностики и непосредственные результаты лечения при повреждении поджелудочной железы./ В кн.:Физиология \ патология органов пищеварения.-Новосибирск, "Наука", 1986, с.104-108.
6. Хальзов В.Л. Некоторые патогенетические и клинические особенности травматического панкреатита. /В кн.: Физиология и патология органов пищеварения.-Новосибирск, "Наука", 1986, с.108-111.
7. Хальзов В.Л. Закрытые повреждения поджелудочной железы. /I кн.¡Тезисы докладов научно-практической конференции Новосибирского Областного общества хирургов. "Актуальные вопросы клинической хирургии",
1986, Новосибирск,1986, с.98-99.
8. Хальзов В.Л. Повторные операции при закрытых повреждениях поджелудочной железы. /В кн.: . .Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов XV научной сессии СФ ВНЦХ, Иркутск,1986, т.2., с.119-120.
9. Хальзов В.Л. Диагностика и лечение полных поперечных разрыво! поджелудочной железы при закрытой травме живота. /В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладо! IV научной сессии СФ ВНЦХ, Иркутск,198 6, т.1., с.300-301.
10. Благитко Е.М., Хальзов В.Л., Юданов A.B. Пути снижения летальности при поддиафрагмальных абсцессах./В кн.: Актуальные вопрос! реконстркуктивной и восстановительной хирургии. -Тезисы докладов Ч итоговой научной сессии СФ ВНЦХ. 4.1. Иркутск.1987.- с.276-277.
11. Хальзов В.Л. Лечение закрытой панкреатодуоденальной травмы, /В кн.¡Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ. Ч.И.Иркутс!
1987. с.160/.
12. Хальзов В.Л., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Хальзов A.B. Изолированный полный поперечный разрыв поджелудочной железы, особенности клиники и хирургического лечения. /В кн.¡Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Тезисы итоговых работ ВосточноСибирского филиала СО АМН СССР. 4.II. Иркутск.1989. с.238-239.
13. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Хальзов В.Л. Сорб-ционная и хирургическая детоксикация в лечении панкреонекроза./В кн.: Детоксикация в хирургии.-Тезисы докладов Республиканского симпозиума. Махачкала, 1989. с.18-19.
14. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Хальзов В.Л., Мартынов Ю.А., Якушенко В.К. Сорбционные и хирургические методы детокси-кации в профилактике и лечении гнойных осложнений деструктивного пан-
эеатита./В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. -Тезисы жладов VII Всероссийского съезда хирургов. Ленинград, 1989. с.21-22.
15. Хальзов В.Л., Коваленко А.Е., Бромбин А.И. Лапароскопия в ди-шостике некоторых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
В кнНаучно-практическая конференция посвященная 50 - летию ОКЕ. )Воеибирск,1989 г. с.100-103.
16. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Особенности клиники, диагностики и гчения больных с сочетанными повреждениями двенадцатиперстной кишки и «желудочной железы. /В кн.:Научно-практическая конференция посвящен-!Я 50 - летию ОКБ. г.Новосибирск,1989. с.111-114.
17. Хальзов A.B., Штофин С.Г., Хальзов В.Л. Окклюзия панкреатиче-сого протока при полном поперечном разрыве поджелудочной железы. /В i.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. ;зисы докладов VI итоговой научной конференции. Иркутск,1990. с.281-¡2.
18. Хальзов В.Л. Повреждения поджелудочной железы. /В кн.¡Ошибки
осложнения при травме живота. Материалы конференции.-ззосибирск, 1990, .с.133-134./
19. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Гнойно-септические осложнения у )льных с закрытой травмой поджелудочной железы./В кн.:Ошибки и ослож-;ния при травме живота. - Материалы конференции. Новоси-фск,1990.с.135-136.
20. Ровина А.К., Хальзов В.Л., Алеыкина Н.И., Ястребов ,М.,Савинская Е.Г., Ребенкова Л.А. Комплексная интенсивная терапия ж повреждении поджелудочной железы./в кн.:0шибки и осложнения при завме живота.-Материалы конференции. Новосибирск,1990. с.137-138.
21. Благитко Е.М., Хальзов В.Л., Плешаков В.П. Травматические по-зеждения двенадцатиперстной кишки. /В кн.:Ошибки и осложнения при эавме живота.-Материалы конференции. Новосибирск 1990. с.153-154.
22. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Профилактика и лечение гнойно-гптических осложнений у больных с повреждением поджелудочной желе-j./B кн.: Материалы Пленума проблемной комиссии по хирургии, 1991. засноярск, 1991. с.24-26.
23. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Некоторые особенности развития пе-1т0нита у больных с закрытым повреждением поджелудочной- железы./В i. ."Перитонит. Материалы конференции.-Новосибирск, 1991. с.96-97.
24. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Динамика абдоминального болевого ■шдрома у больных с полным изолированным поперечным разрывом поджелу-
дочной железы./В кн.:Перитонит.-Материалы конференции. Новосибирск, 1991-с.188-190.
25. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Изолированная травма поджелудочно{ железы и травматический панкреатит./В кн.:Заболевания поджелудочной железы. -Материалы конференции, 1992. Новосибирск, 1992. с.63-65.
26. Хальзов В.Л. Панкреатические кисты и свищи у больных с изолированным разрывом поджелудочной железы./В кн.:Заболевания поджелудочной железы. Материалы конференции, 1992. Новосибирск,1992. с.197-198.
27. Хальзов В.Л., Штофин С.Г., Хальзов A.B. Панкреатические свищ, у больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы./I кн.:Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны и грыж брюшной стенки.-Тезисы докладов конференции хирургов. Тюмень,1992. с.99-101.
28. Хальзов В.Л., Подергин.А.В., Гатилов A.B., Коткина М.Н. Применение лапароскопии при открытой травме живота./В кн.¡Актуальные вопросы медицины катастроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. Новосибирск,1994. с.61-62.
29. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Выбор способа хирургического лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы./В кн.:Актуальны« вопросы медицины катастроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. Новосибирск, 1994. с.62-64.
30. Хальзов В.Л. Клинико-диагностические особенности травмы поджелудочной железы. /В кн.:Актуальные вопросы медицины катастроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. Новосибирск,1994.с. 64-65.
31. Хальзов В.Л., Подергин A.B., Коротеев Ю.Г., Ислямов Р.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота и закрытых повреждениям поджелудочной железы./В кн.:Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Материалы конференции. Новосибирсг 1995. с.37-38.
32. Хальзов В.Л., Гатилов A.B., Хальзов К.В. Восстановительные i реконструктивные операции при повреждении внепеченочных желчных протоков. /В кн.¡Заболевания внепеченочных желчных путей. Новосибирск, 1995.с.129-131.
33. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Клеевая окклюзия вирсунгова протока при полном поперечном разрыве поджелудочной железы. /В кн.¡Новые технологии в хирургической гепатологии. -Материалы III конференции хи-рургов-гепатоогов, 1995. Санкт-Петербург,1995. с.334-335.
34. Хальзов В.Л., Хальзов A.B. Хирургическое лечение повреждений эджелудочной железы осложненных травматическим панкреатитом. /В
1.¡Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва,1995. .223-225.
35. Хальзов В.Л. Лечение деструктивных форм травматического пан-эеатита. / В кн.: Современные проблемы хирургической гепатологии. Ма-гриалы IV Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Ту-а, 1996, с.185-186./
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Способ выявления ранних доклинических признаков травматическо-э панкреатита. Удостоверение N1006 от 4.XII.1995 г. Новосибирский ме-ицинский институт.
2. Способ выявления ранних доклинических признаков портальной ги-ертензии у больных с хроническим травматическим панкреатитом. Удосто-ерение N 1007 от 4 XII.1995 г. Новосибирский медицинский институт.
3. Интрасперационный способ экспресс-диагностики морфологических орм панкреатита. Удостоверение N 1013 от 22.1.1996 г. Новосибирский едицинский институт.
4. Способ динамической, эндоскопической санации забрюшинного про-транства при осложненном течении травматического панкреатита, пара-анкреа тита. Удостоверение N 1012 от 22.1.1996 г. Новосибирский меди-инский институт.
5.способ диагностики закрытого полного поперечного разрыва подже-
удочной железы. Удостоверение N 1020 от 20.05.1996 г. Новосибирский едицинский институт.
6. Способ диагностики закрытого полного поперечного разрыва под-елудочной железы. Удостоверение N 1021, от 20.05.1996. Новосибирский
.едицинский институт.
7.Способ диагностики прогрессирующего течения осложненного траз-:атического панкреатита. Удостоверение N 1022 от 20.05.1996 г. Новсси-ирский медицинский институт.